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  • 1. 소개
  • 2. 외과적 접근 및 포트 배치
  • 3. 로봇 도킹
  • 4. 노출
  • 5. 탈장낭 축소 및 지방종 박리
  • 6. 0 V-Loc 봉합사로 오른쪽 및 왼쪽 Crura 닫기
  • 7. Fundoplication
  • 8. 식도 위 십이지장 내시경 검사
  • 9. 폐쇄
  • 10. 수술 후 발언
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로봇 보조 복강경 식도주위 열공 탈장 수리(위저부주름술 및 식도위십이지장내시경 검사)

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Hannah A. Bougleux Gomes, MD1; Divyansh Agarwal, MD, PhD1; Charu Paranjape, MD, FACS1,2
1Massachusetts General Hospital/Brigham and Women's Hospital
2Newton-Wellesley Hospital

Transcription

챕터 1

저는 차루 파란자페입니다. 저는 일반 외과 및 급성 치료 외과의 과장입니다 여기 Brigham's Newton-Wellesley Hospital의 Mass General에 있습니다. 저는 또한 Mass General의 외과 의사입니다. 저는 로봇과 복강경 최소 침습 수술을 합니다 내 선택 초점으로. 오늘은 식도 탈장에 대해 알아보겠습니다. 이 환자는 두 가지 압력 증상을 모두 가지고 있습니다. 뿐만 아니라 역류 증상 큰 식도 탈장에서. 그래서 우리는 탈장 수리를 할 것입니다. 가능한 메쉬, fundoplication, 그리고 내시경 검사. 따라서 절차의 주요 단계는 다음과 같습니다. 첫째, 적절한 노출. 둘째, 우리는 가서 해부해야 합니다 가슴에 있는 주머니 전체. 그래서 그의 위장의 일부가 가슴으로 탈출되었습니다. 그래서 우리는 가슴의 주머니 전체를 해부해야 합니다. 주머니를 완전히 닫고, 그리고 그것을 복부로 가져 오십시오. 그런 다음 그 시점에서 우리는 일종의 정의 할 수 있습니다 오른쪽 CRU와 왼쪽 CRU입니다. 그리고 일반적으로 우리가 알고 있듯이 오른쪽과 왼쪽 CRUS 사이에는 큰 구멍이 없습니다. 그러나 이러한 경우에는 분명히 큰 구멍이 있습니다 위가 올라갔습니다. 그래서 주머니를 줄인 후 결함을 닫습니다. 그런 다음 위저부주름술을 합니다. 이 경우 우리는 할 것입니다 식도 주위의 360도 위저부주름술. 그리고 마지막 부분은 내시경 검사입니다 모든 것이 좋아 보이는지 확인합니다. 로봇에는 특정 foregut 수술의 주요 이점, 특히 환자가 비만인 경우. 둘째, 탈장낭이 정말 크다면, 그것은 당신에게 더 나은 관점, 더 나은 시각화를 제공합니다. 그리고 복강경으로 다른 각도 조금 어려울 수 있습니다. 현장의 시각화 그리고 해부 분야는 로봇적으로 우수합니다. 로봇에는 손목 악기가 있습니다. 그래서 우리는 가슴까지 올라갈 수 있습니다 더 작은 공간을 통해 특정 기동을 수행합니다. 우리가 일반적으로 손목 움직임으로 복강경 수술을 하지 마십시오. 내가 찾은 주요 이점 중 하나는 이 경우 환자가 중심 비만 또는 현저한 비만, 이 경우, 환자는 복강 내 상당한 지방을 가지고 있으며, 로봇 비전과 계측, 또 다른 종류의 추가 이점을 제공합니다. 그리고 마지막으로, 로봇처럼, 나는 우리가 훨씬 더 강하게 크루라를 닫을 수 있다고 생각합니다 우리는 모든 것을 정의한 후에 깊이 물어뜯을 수 있기 때문에, 로봇으로 훨씬 더 강력한 수리가 가능합니다 때로는 복강경으로보다. 엔도 스티치로 할 때는, 우리는 때때로 크루라를 부분적으로 한 입 베어 물기도 합니다. 그리고 그것은 약간 약한 수리의 원인이 될 수 있습니다.

챕터 2

제가 말했듯이 중요한 것 중 하나는 나는 항상 이것을 본다. 예. 15 종류 이상이면, 로봇의 장점은 로봇은 팔이 길기 때문에... 내가 원한다면 당신은 여전히 여기에 갈 수 있습니다. 그러나 복강경 검사로는 어려워집니다. 그래서 당신은 올라가야합니다. 그래서 전형적으로, 당신은 갈 것입니다 ... 내 말은, 여기는 15에 가깝습니다. 그래서 우리는 그것을 여기로 보낼 수 있습니다. 그리고 일반적으로 여기에 한 손가락 너비가 필요합니다. 그리고 나서, 우리는... 어쩌면 당신은 이런 식으로 속임수를 조금 좋아하고 싶을 수도 있습니다. 그래서 그렇게. 그런 다음 여기에서 일반적으로 이 거리를 나눕니다 그리고 이런 식으로 조금 가십시오. 여기처럼 어딘가 괜찮습니까? 그리고 나서, 이것은 간 견인기에 대한 우리의 다섯 가지가 될 것입니다. 좋습니다? 칼을 가져 가라. 좋아, 여기. 나는 두 개의 S 견인기와 두 개의 슈니트를 가져갈 것입니다. 제발, 고맙습니다. 베기. 베기. 79%. 감사합니다. 대. 칼을 내려. 가져가. 우리는 근막으로 내려갈 수 있습니다. 여기 근막이 있습니다. 청소하면 그가 칼을 가져갈 것입니다. 바로 거기에 근막을 절개하십시오. 그리고 나서, 나는 일반적으로 이것을 발전시킵니다. 그는 당신에게 칼날을 줄 것입니다. 내가 가질 수 있니? 나는 여기서 긴장을 풀고 있습니다. 예, 레이어가 하나 더 있습니다. 나는 또 다른 Schnidt, Metz 또는 ... 예, 메츠는 훌륭할 것입니다. 그리고 또 다른 Schnidt 또는... 좋아, 그리고 나는 투관침을 가져갈 것이다, 가스를 켤 것이다. 역 T-215를 가질 수 있습니까? 그래서 저는 항상 직접 개방 하산 기술을 좋아합니다. 사람마다 선호도가 다르지만... 발쪽으로 미끄러 져야합니까? 더 낮아지기 위해, 아니면 당신은... 네, 좋을 것 같아요. 측면을 먼저하고 싶다면. 예, 어쩌면 더 많을 수도 있습니다. 어서, 당신은 그것을 할 수 있습니다. 그러나 우리는 아직 완전한 기압을 가지고 있지 않습니다. 그리고 이것도 하세요. 그래서 어쩌면 조금 더 높은 속임수를 쓸 수도 있습니다. 자, 이제 들어가면, 당신은 그것을 향해 지시해야합니다. 일단 들어가면, 그래서 일단 복막이 움푹 들어간 곳이면, 그런 다음 당신은 그것을 향해 지시하고 싶습니다 환자의 왼쪽 어깨. 그래서 당신이 들어올 때, 그리고 지금... 맞아, 이제 방향을 바꾸겠습니다. 옳다, 향해, 옳다. 훌륭합니다, 그 검은 선까지, 그렇습니다. 그리고 이것도 마찬가지입니다. 네, 먼저 똑바로 내려가세요. 그리고 일단 시작하면... 예, 이제 방향을 바꾸십시오. 그러니 그 긴장을 유지하고 수정하십시오. 나는 너에게 이것을 줄 것이다. 측면 포트에 넣을 것입니다. 이거 봐, 여기. 그래. 그리고 이쪽을 보세요. 이게 너한테 좋은거야, 바로 여기? 예? 좋아, 간 견인기. 그래서, 우리가 기다리고 있기 때문에, 공백기에 접근하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 제가 지금 언급하고 싶은 두 가지 주요 사항. 그래서 하나는 오른쪽을 먼저하는 것을 좋아합니다. 환자의 오른쪽. 예. 그래서 저는 오른쪽 첫 번째 사람입니다. 그래서 먼저 간위 인대를 열었습니다. 그래. 올바른 crus를 식별하십시오. 그런 다음 오른쪽 crus를 따라 정점까지 가십시오. 그런 다음 왼쪽 crus 아래로, 그런 다음 오른쪽 왼쪽 Crus의 교차점으로 돌아옵니다. 예. 어떤 사람들은 다른 방식으로 그것을합니다. 당신에 대한 권리를 해부하고... 네, 제가 먼저 옳습니다. 예. 예. 어떤 사람들은 그 반대입니다. 그들은 짧은 위trics를 먼저합니다. 그들은 왼쪽 crus를 식별합니다. 그런 다음 위로 올라가면 오른쪽으로 내려갑니다. 상관없어요. 그것은 궁극적으로 같은 해부입니다. 그래서 그것이 첫 번째입니다. 두 번째, 제가 들었던 최고의 비유 중 하나는, 그리고 나는 그것을 계속 따랐습니다. 그래서 저의 교제에서 저는 그 비유를 들었습니다. 이 큰 식도였는데, 이건 이건, 그래서 그들을 큰 우산처럼 상상해보십시오 그것은 가슴에 열려 있습니다. 예. 그래? 그래서 우산에는 스포크가 있을 것입니다. 우산 안에 물건이 들어갈 수 있도록. 그리고 가서 스포크에만 집중한다면, 당신은 다른 잘못된 비행기에 있을 것입니다. 그래서 아이디어는 우산 밖에있는 것입니다. 가슴 안으로 들어가서 우산을 완전히 닫고, 그리고 그것을 내려 놓으십시오. 예. 좋아, 본질적으로, TAPP 수리와 유사한 개념 우리가 실제로 다음에 할 것입니다 그것은 우리를 향한 주머니입니다. 그리고 자루가 완전히 해부되는 한, 알다시피, 당신은 주머니를 소비할 수도 있고 하지 않을 수도 있습니다. 주머니는 탈장 수리의 강도가 아닙니다. 예, 그 아래에 메쉬가 필요합니다. 예, 수리가 필요합니다. 완전히 반대편에 있지, 그렇지? 그래서 이 경우에는 그것이 원칙입니다. 그래서 여기서 보여드리겠습니다. 올바른 crus를 식별하면, 아주 좋은 비행기가 있습니다. 로봇으로 훨씬 더 잘 볼 수 있습니다. 그것은 CRUS와 SAC 사이에 있습니다. 그래서 당신은 그 비행기 안에 들어가고 싶어합니다. 수영의 평영과 거의 같습니다. 이렇게 해라, 완전히 그렇게 해라. 그리고 나서, 알다시피... 그리고 때로는 매우 큰 식도에서, 조각으로 해야 합니다. 다른 말로하면, 당신은 오른쪽을 할 수 있습니다. 그런 다음 왼쪽으로 가서 그쪽으로하십시오. 그런 다음 두 가지를 함께 연결합니다. 그런 다음 식도 뒤쪽으로 가십시오. 대동맥을 확인하고, 저기 모든 것을 청소하고, 그리고 나서 그것을 내려 놓으십시오. 우리는 로봇으로 사타구니 탈장을했습니다. 그리고 나는 어느 정도 상상할 수 있습니다 ... 우리는 집중하고 있었다... 우린 우산 안에 있는 것 같았어, 그게 말이 된다면, 그리고 기본적으로 주머니를 잘라냅니다. 정확하게. 예. 정확하게. 그래서 당신은... 비행기를 찾으십시오. 맞는. 예. 그리고 그것이 제가 이 가르침의 요점이라고 생각하는 곳입니다 당신이 보게 될 것입니다, 그것은 매우 중요합니다 당신이 안에 있다면, 당신이 말했듯이, 당신은 알고 있습니다. 당신은 일반적으로 길을 잃은 것과 같습니다. 그런 다음 몇 분 동안 노력하고 있습니다 물건이 어디에 있는지 찾기 위해. 그래서 그 대신에, 당신은... 처음부터 당신은 우산 밖에서처럼되고 싶습니다. 네 네. 기술적 차이, 식도 대 슬라이딩 틈새, 따라서 열공 탈장에는 네 가지 유형이 있습니다. 슬라이딩하는 유형 1이 있습니다. 유형 2이므로 유형 1과 유형 2의 차이 GE 접합부가 있는 곳입니다. 그래서 전형적으로, 순수한 타입에서, G 접합은 다이어프램 위에 있습니다. 그래? - [남성] 네. 유형 2, GE 접합은 다이어프램 아래에 있으며, 그러나 위 부분은 횡격막 위에 있습니다. 그래서 GE 접합은 아래에 있습니다. 그러나 위장의 나머지 부분은 이와 같습니다. 아마 이것에서 볼 수 있습니다. 그리고 대부분의 경우, 여러 번, 이 유형 3은 둘 다 ... 1 더하기 2의 조합이잖아요? 가슴 속에는 상당한 양의 위가 있고, GE 교차점도 마찬가지입니다. 그런 다음 4를 입력합니다. 당신은 유형 3과 같은 것에 대해 생각합니다. 그러나 그것은 추가적인 복부 내용물을 가지고 있습니다. 그래서 당신은 결장을 가질 수 있습니다. 간, 췌장이 있을 수 있습니다. 그래서 그것이 어떻게 위로 가는지보십시오. 그래서 당신은 당신의 악기가 들어오기를 원합니다. 그런 다음 아래로 밀어 넣습니다. 맞아요, 맞아요. 네, 완벽합니다. 좋아, 그게 우리가 필요했던 거야. 알았어, 좋아. 엄청 크죠? 예, 견인기? 예. 그래. 톰, 우리는 왼쪽 엽을 들어 올리고 있습니다 아래에 이 견인기가 있는 간의. 이건 좋지 않아. 레이저 라인을 내시경 포트로 끕니다.

챕터 3

좋아, 그래서 많이 있습니다 여기에 omentum의 큰 덩어리가 있습니다.

챕터 4

그래서 나는 간위를 열고, 그런 다음 이쪽에서 작은 주머니로 들어갑니다. 그리고 가르침 중 하나는 올바른 CRU를 식별하려고 합니다. 그래서 올바른 crus가 있습니다. 올바른 crus를 식별하면... 그래서 여기서 잘라낼 수 있겠죠? 그러나 아니요, 그것은 옳거나 이상적인 비행기가 아닙니다. 당신은 여기에 있고 싶어합니다. 그리고 내가 의미하는 바는 당신이 원한다는 것입니다 Crus에 바로 머물기 위해, 그래서... 그 견인기인가... 그렇게 될 수 있습니까? 네, 제가 잡을게요. 그래. 그래서 다시, 나는 crus가 어디에 있는지 확인하려고 노력하고 있습니다. 그리고 머물려고 노력하고. . . 다시 말하지만, 조금만 기울일 수 있다면... 예. 그래서 하나의 가르침, 또 다른 가르침, 거위가 아닌 crus에 머물러 있습니다. 여기 비행기가 있습니다. 당신이 이것을보고 있는지 모르겠습니다. 네. 나는 실제로 탈장낭 밖에 있습니다. 하지만 자르지 않고 종격동 안으로 들어가는 것... 다른 하나는 근육을 자르지 않는 것입니다. 그래서 이 근육은 우리의 힘입니다. 그것이 우리가 고칠 것입니다. 그래서, 당신은 그것을 잘라서는 안됩니다. 근육이 절단될 때, 분명히 재발 가능성이 더 높습니다. 그 사실 때문에. 그래서 나는 그 위장에 신경 쓰지 않습니다 안으로 들어가고 있잖아요? 보시다시피 저는 주머니 밖에 머물고 있습니다. 이것을 조금 우울하게 할 수 있습니까?

챕터 5

그래서 여기에 올바른 crus가 있습니다, 그렇죠? 나는 이것을 아주 조금, 조금만 여기에서 가져갈 것입니다. 그래서 저는 이것을 바로 사용할 것입니다. 저 주머니 보이시죠? 네, 탈장... 네, 맞습니다. 여기 비행기가 있습니다. 그리고 전형적으로... 일반적으로 지방종이 있습니다 그것은 이와 같은 더 큰 주머니와 관련이 있습니다. 패티 먹을래? 예, 또한 흡입이 있습니까? 예. 물론. 바로 그 길에, 죄송합니다. 문제 없어요. 다시 철회하시겠습니까? 좋습니다. 아니, 괜찮은 것 같아요. 그러나 나는 반대편으로 갈 것입니다. 그래서 여기 가슴에 많은 위가 올라갑니다. 그래, 잡을 수만 있다면... 네 감사해요. 그래서 돌아가서 여기서 우리가 멈추는 곳이 있습니다. 그래서 저는 먼저 정점을 향해 갈 것입니다. 내가 주머니 밖에 있는지 확인하십시오. 그리고 그렇게 할 때, 나는 왼쪽 crus를 보기 시작할 것입니다. 왜냐면 왼쪽 크루스가 저기, 바로 저기에 있으니까요. 그래서 제가 그것을 보면서, 저는 시작할 것입니다 다시 내려 간다 내가 원하는 것과 같은 원리로 왼쪽 crus를 보존하려면 왼쪽 crus를 자르지 말고 이것을 왼쪽 crus와 분리하십시오. 그래서 나는 그 사이에 갈 수 있습니다. 감사합니다. 비행기를 보기 시작하면 이해가 될 것입니다. 보시다시피 여기 주머니가 있습니다. 저거 봤어? 네. 그리고 여기 지방종이 있습니다. 그것을 많이, 조금보십시오. 주머니에서, 당신은 의미합니까? 예, 일반적으로 이렇게 두드러집니다. 그래서 당신이 언급 한 이유 중 하나 유형 2가 더 이상 표시되지 않습니다 사람들이 길을 잃었다고 생각하기 때문입니다 상위 GI를 수행하는 기술. 그래서 상부 GI가 좋은 곳은 거의 없습니다. 그래서, 당신은 그 해부학을 결코 볼 수 없습니다. 당신은 그것을 우울하게 할 수 있습니다. 네 감사해요. 당신은 그것을 잡을 수 있습니다, 감사합니다. 제가 방금 한 이 한 가지는, 나는 조금 후에 배웠다. 많은 클러치, 클러치를 많이해야합니다. 손이 편안하도록. 그렇지 않으면 어깨가 아프기 시작합니다. 다시 기본으로 돌아가죠? 이것은 왼쪽 crus입니다. 그래서 당신은 계속 정의하고 싶습니다 왼쪽 크러스를 자르지 않고. 내 다른 손이 어디 있는지 보자. 여기 있다. 조금 더 역 T가 도움이 될 것이라고 생각하십니까? 네 물론이죠. 18도 역 T를 가질 수 있습니까? 예. 감사합니다. 테이블 모션을 위한 준비. 그래서 그것이 crus가 있는 곳입니다, 이것이 전부입니다. 이들은 모두 짧은 위입니다. 그래서 당신은 할 수 있습니다 - 기술적으로, 당신은 이 모든 것을 내려놓아야 합니다. 그래서 우리는 여기 어딘가에서 시작할 수 있습니다. 그래서 당신은 내가 여기서 작은 주머니를 여는 것을 봅니다. 그렇게 왼손을 조금 앞으로 내밀겠습니다. 그래서 이들은 짧은 위병입니다. 그래서 우리는 같은 차원에 들어가고 있습니다. 이것은 일종의 식도 부분이었습니다 열공 탈장, 위를 볼 수 있는 곳 거기서 일종의 꼬임이 있었다. 캐서린인지 모르겠습니다. 이 위장을 이렇게 조금 누를 수 있습니다. 좋아, 나와자. 네, 바로 여기에 있습니다. 이제 우리는 반대편으로 조금 갈 것입니다 내가 안드레에게 말한 것처럼 점들을 연결하기 위해, 때때로 당신이 여기에서해야 할 일, 그런 다음 여기로 돌아갑니다. 흡입이 필요합니다. 이 지방종이 보이시나요? 그래서 가르침은 당신이이 지방종을 줄이는 것입니다 그리고 모든 것이 당신과 함께 올 것입니다. 그리고 무엇이든 자르고 싶을 때마다, 당신이 CRU에 있는지 확인하십시오. 여기 이 지방종의 확장이 있습니다. 당신이 그것을 시작하면, 당신은 당신이 반대편에 있다는 것을 알게 될 것입니다. 이제 왼쪽 crus를 완전히 정의해야 합니다. 그리고 이런 식으로 진행되는 것이 없는지 확인하십시오. 흡입, 예. 나는 이것을 조금 높일 것입니다. 여기 왼쪽 crus가 있습니다. 이것은 왼쪽 crus입니다. 그래서 식도. 그것이 모호한 것입니다. 사실 패티를 먹을게요. 당신은 이것을 가지고 신선한 것을 줄 수 있습니다. 좋아, 들어올 수 있다면 그리고 바로 여기에서 이 지방을 우울하게 하십시오. 네 감사해요. 그래. 이제 어느 정도 이해가 되실 수 있습니다. 이것은 왼쪽 crus, 오른쪽 crus입니다. 우리는 여전히 완전히 고정해야합니다. 그것은 식도이지만 우리는 이쪽에 가깝습니다. 그리고 우리는 다른 쪽에서 조금 할 것입니다. 그런 다음 측정하겠습니다. GE 교차로가 어디에 있는지 알아보겠습니다. 우리는 또한 vagi를 명확하게 볼 것입니다. 그래서 우리는 조금 반대편으로 갈 것입니다. 네, 감사합니다. 내가 그걸 잡기를 원해... 예. 네, 이 사람을 보세요. 우리는 그것이 완전히 감소되었는지 확인해야 합니다. 다시 말하지만, 나는 단지 정의하려고 노력하고 있습니다 ... 그는 뚱뚱한 뚱뚱한 사람입니다. 이것은 그 주머니의 마지막 조각입니다. 그리고 나는 그것을 crus에서 바로 자르고 있습니다. 예, 약간의 흡입. 좋아, 그리고 우리는 다시 반대편으로 갈 것이다. 좋아, 그럼 흡입 좀 해도 될까? 따라서 비만에는 두 가지 유형이 있습니다. 이 사람은 복강 내 비만이 있습니다. 그래서 당신은 단지 omentum이 얼마인지 알 수 있습니다 그리고 모든 것이 그것으로 가득 차 있습니다. 여기서 조금 청소해야 할 것 같아요. 그러면 우리는 미주 신경을 보게 될 것입니다. 그런 다음 열공 탈장을 닫기 시작합니다. 좋아, 꽤 괜찮아 보인다. 이것은 꽤 좋아 보인다. 좋아, 그래서 이건... 대동맥이 바로 거기에 있을 것입니다. 사실, 보시다시피 그것이 내려오는 부분입니다. 바로 거기에 대동맥이 있습니다. 그래서 모호함은 보통 바로 거기에 있습니다. 그것은 후부 미주입니다, 여러분, 바로 거기에 있습니다. 안드레가 여기 있니? 예. 그래서 바로 거기에 후방 미주가 있습니다. 그리고... 여기 전방 미주가 있습니다. 저기, 저거 보이시죠? 바로 여기, 이게 앞쪽 미주신경이야, 알았지? 그래서 우리는 둘 다 모호하지 않습니다. 나는 더 선명하고 싶다. 그래서 아마도 흡입, 관개, 관개, 흡입 조합. 네, 조금만 관개하지 않으시겠습니까? 그리고 네, 그렇습니다. 알겠어요. 좋습니다. 좋다. 그러니 그걸 억누르고 봉합사를 주고 싶다면... 당신은 사용할 수 있습니다 ... 니들 드라이버를 사용할 수 있습니다. 아, 0 V-Loc이니까...

챕터 6

그래서, 안드레, 다른 것은 하나, 둘... 그래서 GE 교차로가 여기에 있고 2시 반 정도입니다. 그래서 우리는 이것의 두 가지 길이를 가지고 있습니다. 이것은 약 3cm입니다. 그래서 우리는 충분한 식도를 얻었습니다. 예. 그래서 저는 이것으로 이것으로 우리는 그 crus를 충분히 한 입 베어 물 수 있습니다. 아시다시피, 복강경으로, 전형적으로, 특히 엔도 클로즈(Endo Close)와 엔도 스티치(Endo Stitch)는 당신은 부분적으로 물기를 끝냅니다. 그리고 그것은 분명히 연구되지 않았습니다. 그러나 나는 그것이 아마도 훨씬 더 높은 재발로 이어질 것이라고 생각합니다. 그래서 이것을 닫을 때, 그 중 하나는... 내 조언 중 하나는 crus를 너무 많이 당기지 말라는 것입니다. 그러나 이것을 조일 때 Crus를 밀어내는 것입니다. 그래서 이것을 조일 때, Crus를 당기지 말고 밀어내십시오. 그러니 턱을 조금 벌리고, 그리고 이것을 밀어 붙이십시오 자리 비움. 저거 봤어? 그렇게 하면 실제로 몸에서 꺼내지 않습니다. 나는 아마 다른 것을 가져갈 것이다. 그래서 나는 그것을 잠그려고 노력할 것입니다. 그래서 나는 수평 매트리스를 좋아한다. 나는 그들이 단순한 것보다 강하다고 생각한다. 그리고 나는 오른쪽 crus에 매듭을 짓기 위해 노력했습니다 다시 말하지만, 나는 올바른 crus가 더 똑바르다고 생각하기 때문입니다 왼쪽보다 더 많은 힘을 가지고 있습니다 해부학에서만. 바늘 홀더 없이 봉합하기가 약간 까다롭습니다. 왼쪽에. 내가 당기지 않고 어떻게 많이 회전하는지 보십니까? 그래서 개복 수술처럼, 그것은 많은 회전입니다, 오히려... 복강경 검사에서 분명히, 우리는... 우리는 손목 동작이 없습니다. 그래서, 당신은 당기는 경향이 있습니다. 좋아, 그럼 하나 더. 이 작업을 너무 빡빡하게 하고 싶지는 않습니다. 아직 열지 않았다면 열지 마십시오. 좋아, 네가 필요하면 우리만 알아. 네. 좋아, 안드레, 그냥 돌아가고 싶어. 그래서 너무 빡빡하게 만들지 않겠습니다. 어쩌면 그냥, 나는 하나부터 시작할 것입니다. 그러나 당신은 단지 돌아올 수 있습니다. 그래서 넘어가겠습니다. 그래. 좋아, 그러니까 그냥 가줬으면 좋겠어 처음부터 끝까지 잠근 다음 잠급니다. 포핸드를 할 수 있습니다. 알았어, 가지고 있니? 네, 허락하지 않습니다... 그래서 왼쪽을 바꾸십시오. 스왑하고 스왑 버튼을 누르기만 하면 됩니다. 잘 했어요. 그래서 나는 당신의 왼손으로 이것을 잡을 것입니다. 개복 수술처럼 위로 당깁니다 당겨, 네. 그리고 지금, 그 아래에, 완전히, 양측. 반쯤 가면서 어떻게 지내는지 보죠? 그래, 끝까지 원해? 예, 당신은 거기에 있고 싶어합니다. 알았어요. 예, 좋습니다. 그러니 놓아주세요. 그리고 잠그고 잠급니다. 그러니 가세요, 네, 완벽합니다. 아니, 당신은 그렇게하고 싶지 않습니다. 당신은 예, 완벽을 찢고 싶지 않습니다. 천천히, 멋지고 쉽습니다. 그런 다음 아래로 당깁니다. 내가 하던 것처럼 이걸 그냥 당기는 대신, 그렇지? 그래서 당신은 원합니다 - 그렇습니다. 그리고 당신이 생각할 때까지 몇 번하십시오 멋지고 빡빡합니다. 너의 땅을 파지 마라, 너의 왼손은... 오, 조심해, 조심해, 조심해, 조심해, 조심해. 좋아, 좋아, 완벽해. 좋아, 그녀는 그것을 잘라낼 것이다. 그러니 왼손을 조심하세요, IVC가 바로 거기에 있습니다. 그래, 그냥 느껴볼게. 단 1초, 1초. 네, 기분이 좋습니다. 조금 더 높은. 좋아, 이거 가져갈 수 있어. 이 사람을 데려 갈 수 있습니다. 바늘 밖으로. 좋습니다.

챕터 7

이제 얼마나 많은지 알고 싶습니다 이 안저 중 모바일입니다. 그렇게... 프랑스인들이 하는 대로 가면, 6cm를 측정하면 1, 2, 3이 완벽합니다. 한 땀 꿰맬게요. 이 루프를 만들면 나중에 쉽게 잡을 수 있습니다. 좋아, 그녀는 이걸 더 가깝게 잘라낼 거야. 바늘 뒤로. 54 Bougie가 있습니까? 예. 그래. 그래서 우리는 이 손을 여기에 놓을 것입니다. 그리고 이것을 놓아주세요. 이 지방을 잡을 수 있다면. 내 손을 보자. 다시 해보자, 나는 행복하지 않다. 그래. 잠깐만요, 네. 좋아, 이제 이 녀석을 저 녀석에게 먹여야 해. 그래. 그래서 나는 이것을, 이 모든 것을 억누를 것입니다. 여기 우리 배가 이쪽에 있잖아요? 그래서, 이거, 이거... 좋아, 놓아도 돼.

그리고 지금, 우리는 구두 닦이를합니다. 그래서 무슨 일이 일어나는지... 간 견벽을 조금만 들어 올릴 수 있습니까? 그래서 이것은 주머니의 나머지 부분입니다, 그렇죠? 그녀는 잠깐 동안 그것을 붙잡을 것입니다. 우리는 당신이 올바른 fundoplication을 할 수 있도록하고 싶습니다. 그리고 내가 그렇게 말할 때, 당신은 조심해야합니다. 어떤 fundoplication처럼, 안저의 어느 부분을 위저부에 넣을지. 예를 들어, 여기서 하고 싶은 유혹을 받을 수 있습니다. 예. 있잖아요? 당신이 볼 수 있기 때문에 ... 오른쪽? 그러나 이것은 잘못된 일이 될 것입니다. 왜인지 알아요? 진짜가 아래에 있기 때문입니다. 그래서 그녀는 실제로 이 배를 참을 것입니다. 이 배를 참을 수 있습니까? 물론. 네, 그런 것 같습니다... 그리고 접습니다. 그것은 정말 느슨한 포장과 같을 것입니다. 아니 아니요. 잘못된 포장이 될 것입니다. 느슨하지 않고 잘못되었습니다. 왜인지 알아요? 답이 여기에 있기 때문입니다. 저것 보세요. 예. 이것은 당신이 감싸고 싶은 진짜 안저입니다. 예. 오른쪽? 그래서, 그렇지 않으면, 이 녀석을 감쌌겠지? 예. 예. 그리고 그것은- 나는 그 실수를 여러 번 보았다. 자, 이제 그렇다면, 나는 이것을 놓아 줄 것이다. 그리고 나는 이것을 바로 잡을 것입니다. 이것은 모든 주머니입니다. 그냥 그렇게 우울하게 만들겠죠? 그래서 이렇게. 그리고 그거 봤어? 네. 그래서 이것은 기금입니다 - 이것은 구두닦이입니다. 예. 그리고 우리는 여기서 그것을 할 것입니다. 느슨하게 할 수 있습니다. 아시다시피, 360 대 부분. 그의 압력계를 보았습니까? 나는 그것이 지극히 정상적이라는 것을 알았다. 맞아요, 그래서 우리는 본질적으로 할 수 있습니다 완전하죠? 랩, 그렇습니다. 그래서, 그 전에, 나는 통과 할 것입니다 부기 다운, 그렇지? 그래서 우리는 - 당신은 지금 통제할 것입니다. 그리고 당신은 당신이 이것을 가지고 있는지 확인할 것입니다. 그리고 나는 이 녀석을 놓아줄 것이다 그것이 Bougie가 올 곳이기 때문입니다. 그를 평평하게 할 수 있습니까? 침대를 평평하게 하시겠습니까? 네. 나는 54 Bougie를 가져갈 것이다. 좋습니다. 포트 위치를 확인하고 환자 간격을 확인하십시오. 당신은 통제권을 가지고 있습니다. 그래서 당신은 당신의 통제를 유지할 것입니다. 테이블 모션을 위한 준비. 그 수준입니다, 감사합니다. 감사합니다. 좋아, 내려오는 걸 볼 수 있을 거야. omentum의 종류가 방해가됩니다. 모니터를 당신 쪽으로 향하게 할 수 있습니까? 네, 할 수 있습니다. 완벽합니다. 그래. 좋아, 좋아. 자, 이제 기본적으로 봉합을 할 것입니다. 그래서 그녀는 나에게 바늘을 줄 것입니다. 환자 클리어런스를 확인하십시오. 그리고 이것은, 안드레, 이것을 봉합할 때 너무 빡빡할 필요는 없습니다. 그래서 나는 하나를 넣을 것이고 당신은 두 번째를 할 수 있습니다. 그리고 세 번째, 세 번째가 필요한지 여부에 따라 다릅니다. 당신은 또한 일반적으로 후방으로 pexy를 수행하므로 우리는 할 수 있습니다 ... 감사합니다. 그래서 그녀가 하는 일은 매우 중요한 부분입니다 여기서 sac는 버퍼로 완전히 사용됩니다. 예. 그래서 주머니가 내려갔습니다. 그래서 여기, 우리가 TAPP에서하는 것처럼, 나는 주머니를 그 사이에 완충제로 사용합니다. 하지만 주머니를 반드시 소비할 필요는 없습니다. 그리고 놓아주세요. 나는 이것을 내려 놓을 것이다. 그래서 전형적으로, 그리고 나는 당신이 이 봉합을 알고 있다는 것을 압니다. 그러나 일반적으로 꼬리의 반대쪽 팔을 사용하여 돌아 다니는 곳입니다 그리고 이렇게 가십시오. 그리고 나서, 알다시피... 이제 꼬리가 그쪽에 있습니다. 그래서 나는 실제로 다른 방법으로 할 것입니다. 그래서 이런 식이니까 여기서 사용해볼게요. 이쪽으로 돌아 가면 바로 거기에있을 것입니다. 가위. 너 나왔어? 감사합니다. 얼마나 더 원하십니까? 하나 더. 좋아, 네가 그를 위해 이걸 참을 수 있다면. 그냥 이렇습니다. 이것은 모두 주머니입니다, 예, 완벽합니다. 좋아, 네가 통제할 수 있니? 네, 이걸 얻을 수 있다면 여기로 가겠습니다. 네, 완벽합니다. 그래, 완벽해, 바로 거기, 큰... 그러니 원한다면 배를 잡아라. 클러치를 사용하는지 확인하십시오. 예. 원하는 경우 확대하십시오. 그러나 목표물을 당신에게 가져오지 마십시오. 당신은 목표물을 향해 움직입니다. 그래서 당신은 지금 움켜 쥐고 있습니다 당신의 턱에 다른 무언가. 맞는. 예. 좋다. 당기는 것이 아니라 회전하는 것이 맞습니다. 회전이 많이, 맞습니다. 새로고침. 그리고 나서, 나는 이것 아래로 들어가서, 아시다시피, 여기에 약간의 세로살이 있습니다. 이거 봐, 여기 있니? 어느? 네. 예. 그래서 나는 단지 당신을 옮길 것입니다 ... 당신은 그것을 잡을 필요가 없습니다. 당신은 실제로, 당신은 이 지방을 움켜쥔다 그리고 그것을 아래로 밀어서 볼 수 있습니다. 그리고 그 전체 장막 눈물 아래로 가십시오. 예. 네, 여기를 향해. 거기쪽으로 맞습니다. 네. 완벽. 예, 계속 회전하면 나옵니다. 카메라를 조정합니다. 잘 했어요. 당기는 것이 아니라 회전합니다. 네. 이것이 개복 수술이라고 상상해보십시오. 당신의 움직임은 다음과 같아야 합니다. 개복 수술 동작. 3, 4 노트를 묶으십시오. 4 개, 적어도 4 개, 그 이상은 아닙니다. 그래. 그래서, 맞습니다. 이 녀석을 뒤집어라, 그래, 이놈. 네, 그렇습니다. 그런 식으로, 맞아요. 그래. 내가 말했듯이, 그것은 매우 빡빡 할 필요가 없습니다. 그냥 가져 가라. 그래서 이제 나는 나 자신을 위해 더 큰 루프를 줄 것입니다. 그러니 조금만 축소하십시오. 잘 했어요. 오래 잡아, 너는... 네, 맞습니다. 예, 이제 그렇게 하면 바로 거기에 있을 것입니다. 맞아요. 좋아, 빡빡, 빡빡, 빡빡. 좋아, 좋다. 두 개 더. 네, 그렇습니다. 네. 하나 더. 좋아, 알았어. 나는 둘 다 잘라낼 것이므로 둘 다 잡아라. 네, 여기 있습니다. 좋습니다. 바늘 뒤로. 그녀에게 줘. 잠깐 가져가겠습니다. 좋아, 하나 더 가져갈게. 하나 더? 네. 그래서 나는 뒤에서 펙시를 할 것입니다. 이것은 필요하지 않지만 또 다른 것입니다 ... 그래서 왼쪽이나 오른쪽에서 할 수 있습니다. 여기서 할 수 있으니... 미안해요? 내가 뭔가를 잡기를 원하니? 아니, 나는 우리가 좋다고 생각한다. 좋아, 이걸 잘라낼 수 있어. 완벽한, 바늘 뒤로. 그 후에 바늘 홀더를 가져갈 수 있습니다. 그를 평평하게 해 주시겠습니까? 바늘 밖으로. 그리고 나는 EGD에 대한 준비가 될 것입니다. 내가 너에게 통제권을 줄게. 그러니 한 번만 토글하고, 행상하고, 그래서 당신은 다른 사람을 통제 할 수 있습니다. 그러면 테이블 모션을 위한 준비가 됩니다. 그 20, 30cc를 넣을 수 있습니까? GE 접합부에 있는 우리 솔루션의? 예. 감사합니다.

챕터 8

우리의 흡입은 약간 약합니다. 저는 참고로 식도 중간에 있습니다. 여전히 약하다. 좋아, 나는 하부 식도에 있다. 이것은 GE 교차점입니다. 내 애완 동물 오줌 당신이 - 지금 나는 랩에 있습니다 - 그래서 그것은 위장으로 곧장 들어가야합니다. 위를 찾는 데 어려움이 있다면, 즉, 랩이 올바르지 않습니다. 여기 위가 있습니다. 그래서 지금은 레트로 플러싱입니다. 그래서 수술 전 영상을 보면, 거기에 큰 거대한 구멍이 있다는 것을 알 수 있습니다. 이제 이 랩으로 대체되고 있습니다 우리가 그것을 볼 것입니다. 그래서 범위 주위에서, 당신은 이 랩을 보게 될 것입니다. 그것은 fundoplication입니다. 그래서 이것은 좋아 보인다. 나는 복고풍 플렉스를 풀겠습니다. 한 번 더 보려고 할게요 그것이 위장에 들어가는 각도, 왜냐면 그것이 연하 곤란이 일어나는 곳이기 때문입니다. 있는 경우. 완전히 숨이 막혔습니까? 것 같습니다. 조금 얻었다. 어쩌면 정상에 있을지도 몰라. 도킹을 해제하고 돌아올 수 있습니다. 나는 그것의 뒷면을 흡입 할 것이다. 좋아, 고마워.

챕터 9

톰, 이걸 못 봤다면, 이것을 엔도 클로즈(Endo Close)라고 합니다. 그래서 외부에서 닫는 대신, 내부에서 닫을 수 있는 기술이 있습니다. 흐름을 높게 돌려 줄 수 있니, 마리셀? 예. 예. 그래스퍼를 가질 수 있습니까? 예, 그는 움켜 쥐고 잡을 것입니다. 자, 이건 구멍이 뚫려 있습니다, 이 원뿔. 그래서 우리는 이것의 양쪽에 갈 것입니다. 잘 했어요. 좋아요, 그건 한쪽입니다. 그리고 이것은 반대편입니다. 여기는 좋은 기술이므로 그럴 필요가 없습니다. 특히 더 큰 개인에서. 그리고 당신은 이것을 할 수 있습니다. 그냥 감싸서 가져갈게요. 포장하십시오. 하나, 네, 여기 있습니다. 자, 당신이 그것을 할 때, 둘 사이에 오십시오. 둘 사이에, 예, 완벽합니다. 굉장한. 대. 나는 바늘에 현지인을 데려 갈 것이다. 나는 Toradol로 괜찮습니다. 그래서 이 녀석의 수술 후 0일차의 식단은 분명합니다. 따라서 실제로 5 아니오 : 탄산 음료, 카페인, 껌, 빨대, 젤로.

그들이주는 첫 번째 것 맑은 액체를 쓸 때 젤로입니다. 그리고 그 젤로는 무게가 없습니다. 그리고 그것은 일종의 GE 교차로에 있습니다. 그 환자들에게는 매우 짜증납니다. 그래서 껌, 빨대, 젤로. 빨대와 껌은 aerophagia를 유발합니다. 그래서, 당신은 뱃속에... 팽창? 맞는. PPS, 우리는 우리가 볼 때 그것을 벗습니다 사무실에서 그. 좋아, 그리고 그는 약, 약에 대해 괜찮습니까? 네, 그가 취할 수 있는 모든 것, 많이 걷는다. 그들은 오늘 MiraLax의 예정된 복용량을 얻습니다. 그리고 내일 아침에 예정된 복용량. 이제 그는 정말로 집에 가고 싶어합니다. 내일은 그렇습니다. 아니, 오늘 밤. 오늘 밤, 알았어. 볼 거에요. 볼 거에요. 나는 우리가 보게 될 것이라고 그에게 말했다. 그러나 집에서 그는 MiraLax를 계속합니다 그가 가기 시작할 때까지, 그렇습니다. 자, 역할을 바꿔보겠습니다. 당신은 현지인을 데려 갈 것입니다. 그래서 나는 여기에서 할 것입니다. 오, 어느 것, 이거? 예. 그래. 그래서 그것은 복막 전입니다. 조금만 돌아오고 싶어요. 따라서 횡단이 부딪히는 것을 보아야 합니다. 예. 그게 더 나은가요? 나는 말할 수 없다, lemme... 그래서 나는 당신이 너무 피상적이라고 생각합니다. 감사합니다. 따라서 다른 점을 선택하십시오. 이 지점 또는 이 지점을 선택합니다. 네, 바로 거기서 선택하죠? 그래서 실제로 의도적으로 오십시오 거기 복막 전 공간으로, 그러니 이걸 조금만 움직여보세요. 예. 그게 바로 나야. 네, 그렇습니다. 설마. 여기서 하나 보여드리겠습니다. 나는 그것을하고 싶지 않지만, 이것이 요점이라고 가정 해 봅시다. 그것이 횡단이라는 것을 알 수 있습니다 바로 여기, 그렇지? 예. 그래서, 당신은 의도적으로... 내가 들어올 것이고, 당신은 바로 거기에 주사를 맞을 것입니다. 어서, 그래서 그것은 거의 복막 전이 될 것입니다, 그렇죠? 그래서 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 이제 다시 올게요. 네, 저기, 바로 저기요. 그리고, 당신은 그 범프를보고 싶어합니다. 그래서 실제로, 당신은 내 손가락을 밀고 있습니다. 나는 그것을 밀어 붙이고 싶지 않다. 그래서 이렇게 가면 거기에있을 것입니다. 당신은 바로 거기로 돌아올 것입니다. 저 범프가 보이시나요? 예. 초음파에서는 같은 범프가 보입니다. 모든 것이 바로 거기에 있습니다. 예. 좋아, 여기 하나 더. 좋아, 완벽해. 그래서 거기에 절반을 얻은 다음 여기에서 절반을 사용할 것입니다. 그래서 혼합물의 190, 즉 85... 또는 95 ... 네, 완벽합니다. 대. 거기에 절반, 그리고 우리는 근막에서 직접 절반을 사용할 것입니다. 좋아, 당신은 그 포트를 꺼낼 수 있습니다. 당신이 떠날 수 있는 것들... 그래, 여기에 바늘을 꽂아, 그래. 여기 보여줘. 완벽해, 알았어, 가져갈 수 있어. 스코프를 꺼내기만 하면 됩니다. 그래, 뉴모를 치지겠지? 그래서 저는 스코프를 꺼내고 싶습니다. 봐요. 그에게 바느질, 나에게 지혈제. 사실, 그 전에 여기에 현지인을 주입하십시오. 22. 좋습니다. 감사합니다. 그래서, 바늘 홀더. 그래서 바늘을 다시 장전하기만 하면 됩니다. 그리고 그냥 모든 것을 아래로 가십시오 한 번 더 묶으면 됩니다. 완벽 해, 고마워. 그래서 이 모든 것의 중심에 단 하나. 이 경우 두 가지 중단이 필요할 수 있습니다. 다른 것들은 단지 - 하나는 피하의 중심에 있습니다. 그리고 Steri-Sstrips가 나머지를 수행합니다. 디브리핑, 네. 그래서 로봇 식도 열공 탈장 수리 메시, fundoplication 및 EGD 없이. EBL 최소, 견본 없음. 현지의 190 개 모두와 걱정 없음. 감사합니다. 감사합니다.

챕터 10

그래서 이 사건에는 몇 가지 측면이 있습니다. 일반적인 경우와 약간 다릅니다. 첫 번째, 이 경우에서 보았듯이, 간 좌엽 평균보다 약간 컸습니다. 그래서 우리는 약간 더 큰 것을 사용해야 했습니다. 간을 수축시키는 간 견인기, 공백기를 멋지게 드러낼 수 있도록. 그래서 이것은 우리가 다른 환자들에게서 발견합니다 우리가 때때로 조정해야 하는 것, 간의 크기에 따라 다릅니다. 둘째,이 경우, 우리는 환자가 유의한 복강 내 지방의 양. 그래서 우리는 그것을 밀어붙여야 했습니다 뚱뚱하거나 철회하십시오. 어시스트 포트가 있으면 도움이 됩니다. 그래서 이 경우 우리는 하나의 지원 포트를 가지고 있었습니다. 어시스턴트가 일종의 후퇴를 할 수 있었던 곳 추가 레이어가 있는 추가 기기로 우리가 수축할 수 있는 omentum 또는 팽창된 위의. 이것이 또 다른 중요한 차이점이었습니다. 그 외에는 환자가 상당히 큰 식도. 그래서 주머니 전체를 해부하고, 미주 신경을 식별하는 것이 중요합니다. 그리고 우리는 문제없이 그것을 할 수있었습니다.