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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण और बंदरगाहों का प्लेसमेंट
  • 3. रोबोट डॉकिंग
  • 4. एक्सपोज़र
  • 5. हर्निया थैली में कमी और लिपोमा विच्छेदन।
  • 6. 0 वी-लॉक सीवन के साथ दाएं और बाएं क्रूरा को बंद करें
  • 7. फंडोप्लिकेशन
  • 8. एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी
  • 9. बंद करना
  • 10. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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रोबोटिक-असिस्टेड लैप्रोस्कोपिक पैराओसोफेगल हियाटल हर्निया की मरम्मत के साथ फंडोप्लिकेशन और एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी

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Hannah A. Bougleux Gomes, MD1; Divyansh Agarwal, MD, PhD1; Charu Paranjape, MD, FACS1,2
1Massachusetts General Hospital/Brigham and Women's Hospital
2Newton-Wellesley Hospital

Transcription

अध्याय 1

मैं चारु परांजपे हूं। मैं जनरल सर्जरी और तीव्र देखभाल सर्जरी का प्रमुख हूं। यहां मास जनरल, ब्रिघम के न्यूटन-वेलेस्ली अस्पताल में। मैं मास जनरल में एक सर्जन भी हूं। मैं रोबोटिक और लैप्रोस्कोपिक मिनिमल इनवेसिव सर्जरी करता हूं। मेरे वैकल्पिक फोकस के रूप में। आज, हम एक पैरासोफेगल हर्निया का एक मामला करने जा रहे हैं। इस रोगी को दोनों दबाव के लक्षण हैं, साथ ही रिफ्लक्स के लक्षण एक बड़े पैरासोफेगल हर्निया से। तो हम हर्निया की मरम्मत करने जा रहे हैं, संभव जाल, एक फंडोप्लिकेशन, और फिर एक एंडोस्कोपी। तो प्रक्रिया के प्रमुख चरण हैं, नंबर एक, उचित प्रदर्शन। दूसरी बात, हमें जाकर विश्लेषण करना होगा। पूरी थैली जो छाती में ऊपर है। इसलिए उसके पेट का हिस्सा छाती में हर्नियेटेड हो गया है। इसलिए हमें छाती में पूरी थैली को विच्छेदित करना होगा, थैली को पूरी तरह से बंद कर दें, और इसे पेट में नीचे लाएं। फिर उस बिंदु पर, हम परिभाषित करने में सक्षम हैं। दाएं क्रूस और बाएं क्रूस। और आम तौर पर, जैसा कि हम जानते हैं, दाएं और बाएं क्रूस के बीच कोई बड़ा उद्घाटन नहीं है। लेकिन इन मामलों में, जाहिर है कि एक बड़ा छेद है। जिसके माध्यम से पेट ऊपर चला गया है। इसलिए थैली को कम करने के बाद, हम दोष को बंद कर देते हैं, फिर हम एक फंडोप्लिकेशन करते हैं। इस मामले में, हम करने जा रहे हैं अन्नप्रणाली के चारों ओर एक 360 डिग्री फंडोप्लिकेशन। और फिर, अंतिम भाग एंडोस्कोपी कर रहा है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि सब कुछ अच्छा दिखता है। रोबोटिक रूप से, वहाँ निश्चित हैं फोरगट सर्जरी में मुख्य लाभ, खासकर अगर रोगी मोटापे से ग्रस्त हैं। नंबर दो, अगर हर्निया की थैलियां वास्तव में बड़ी हैं, यह आपको एक बेहतर परिप्रेक्ष्य, बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन देता है, और विभिन्न कोण जो लैप्रोस्कोपिक रूप से थोड़ा मुश्किल हो सकता है। फ़ील्ड का विज़ुअलाइज़ेशन और विच्छेदन का क्षेत्र रोबोटिक रूप से बेहतर है। रोबोटिक रूप से, हमारे पास कलाई वाले उपकरण हैं। और इसलिए, हम छाती में ऊपर जा सकते थे। छोटे स्थानों के माध्यम से और कुछ पैंतरेबाज़ी करें कलाई आंदोलन के साथ जो हम आम तौर पर होते हैं लैप्रोस्कोपिक रूप से न लें। प्रमुख लाभों में से एक जो मुझे मिलता है इन मामलों में यदि रोगी के पास है केंद्रीय मोटापा या महत्वपूर्ण मोटापा, जो इस मामले में, रोगी के पेट के भीतर महत्वपूर्ण वसा होती है, रोबोटिक दृष्टि, साथ ही इंस्ट्रूमेंटेशन, एक और प्रकार का अतिरिक्त लाभ देता है। और अंत में, लेकिन कम से कम नहीं, रोबोटिक रूप से, मुझे लगता है कि हम क्रूरा को और अधिक मजबूत तरीके से बंद कर सकते हैं। क्योंकि हम सब कुछ परिभाषित करने के बाद गहरे काटने ले सकते हैं, ताकि यह रोबोटिक रूप से एक बहुत मजबूत मरम्मत हो कभी-कभी लैप्रोस्कोपिक रूप से। जब हम एंडो स्टिच के साथ कर रहे हैं, हम कभी-कभी क्रूरा का आंशिक रूप से काटते हैं। और यह थोड़ा कमजोर मरम्मत के लिए जिम्मेदार हो सकता है।

अध्याय 2

तो जैसा कि मैंने कहा, प्रमुख चीजों में से एक है मैं हमेशा इसे देखता हूं। हाँ। यदि यह 15 से अधिक है, रोबोट का लाभ यह है कि रोबोट के पास लंबे हाथ हैं, इसलिए यह ... अगर मैं चाहूं तो आप अभी भी यहां जा सकते हैं। लेकिन लैप्रोस्कोपिक रूप से, यह मुश्किल हो जाता है। इसलिए आपको ऊपर जाना होगा। तो आम तौर पर, आप जाएंगे ... मेरा मतलब है, यह यहां 15 के करीब है। इसलिए हम इसे यहां तक ले जा सकते हैं। और आमतौर पर, आप यहां एक उंगली चौड़ाई चाहते हैं। और फिर, हम जा रहे हैं ... हो सकता है कि आप इस तरह से धोखा देना थोड़ा पसंद करना चाहते हों, तो ऐसे ही। और फिर, यहां, आम तौर पर आप इस दूरी को विभाजित करते हैं। और थोड़ा इस तरह से चलें। क्या यह कहीं ठीक है? और फिर, यह यकृत को वापस लाने के लिए हमारे पांच होंगे। बिलकुल ठीक? चाकू ले लो। ठीक है, यहाँ. मैं दो एस रिट्रैक्टर और कुछ श्नाइडले लूंगा, कृपया, धन्यवाद। चीरा। चीरा। 79%. धन्यवाद। शानदार। चाकू नीचे। इसे ले लो। हम प्रावरणी तक जा सकते हैं। तो यहाँ प्रावरणी है. उसे साफ करो, वह चाकू ले लेगा। बस प्रावरणी को वहीं शामिल करें, बहुत अच्छा। और फिर, मैं आमतौर पर इसे आगे बढ़ाता हूं। वह आपको ब्लेड दे देगा। क्या मुझे यह मिल सकता है? मैं यहां सिर्फ तनाव जारी कर रहा हूं। हाँ, वहाँ एक और परत है. मैं एक और श्निड लूंगा, या तो एक मेट्ज़ या ... हाँ, एक मेट्ज़ महान होगा। और एक और श्निड या ... बहुत बढ़िया, और मैं ट्रोकार, गैस ले जाऊंगा। कृपया, क्या मुझे रिवर्स टी -215 मिल सकता है? इसलिए मैं हमेशा अंदर जाने के लिए सीधी खुली हसन तकनीक पसंद करता हूं। हर किसी की अलग-अलग पसंद होती है, लेकिन ... क्या आपको इसे पैरों की ओर फिसलने की आवश्यकता है? नीचे जाने के लिए, या आप ... हाँ, यह बहुत अच्छा होगा, यदि आप पहले पार्श्व करना चाहते हैं। हाँ, शायद और भी अधिक। आगे बढ़ो, आप यह कर सकते हैं। लेकिन हमारे पास अभी तक पूर्ण न्यूमो नहीं है। और फिर, यह भी करें। तो शायद थोड़ा ऊपर धोखा दें, और हाँ। ठीक है, तो अब जब तुम अंदर जाओ, आपको उस ओर निर्देशित करना होगा ... एक बार जब आप अंदर आते हैं, तो एक बार जब पेरिटोनियम एक तरह से इंडेंटेड हो जाता है, फिर आप इसे इस ओर निर्देशित करना चाहते हैं रोगी का बायां कंधा। जैसे ही आप अंदर आते हैं, और अब ... सही है, इसलिए अब मैं दिशा बदल दूंगा, सही, सही, सही। बहुत बढ़िया, बस उस काली रेखा तक, हाँ। और यह एक, एक ही बात, हाँ। हाँ, तो पहले सीधे नीचे। और फिर, एक बार जब यह शुरू होता है ... हाँ, अब दिशा बदलें। तो उस तनाव को जारी रखें, और फिर सही करें। मैं आपको यह देने जा रहा हूँ। आप इसे पार्श्व बंदरगाह में रखने जा रहे हैं। इसे यहां देखें। ठीक। और फिर, यहाँ देखो। क्या यह आपके लिए अच्छा है, यहीं? हाँ? ठीक है, जिगर को वापस लाना। जब से हम इंतजार कर रहे हैं, अंतराल से संपर्क करने के विभिन्न तरीके हैं। दो मुख्य बातें जिनका मैं अभी उल्लेख करना चाहता हूं। तो एक यह है कि मुझे पहले सही पक्ष करना पसंद है, रोगी का दाहिना हिस्सा। हाँ। तो मैं एक दाईं ओर पहला आदमी हूं। इसलिए मैं पहले हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट को खोलूंगा। ठीक। सही क्रूस की पहचान करें। और फिर, शीर्ष तक जाने के लिए सही क्रूस के साथ चलें, और फिर बाएं क्रूस के नीचे, और फिर दाएं बाएं क्रूस के जंक्शन पर वापस आएं। हाँ। कुछ लोग इसे दूसरे तरीके से करते हैं। अपने प्रति अधिकार का विश्लेषण करें, और फिर ... हाँ, मैं पहले सही करता हूँ। हाँ। हाँ। कुछ लोग दूसरे तरीके से करते हैं। वे पहले लघु गैस्ट्रिक करते हैं। वे बाएं क्रूस की पहचान करते हैं, और फिर ऊपर जाओ, और फिर वे दाईं ओर नीचे जाएंगे। कोई फर्क नहीं पड़ता, आप जानते हैं, यह अंततः एक ही विच्छेदन है। तो यह नंबर एक है। नंबर दो, सबसे अच्छी उपमाओं में से एक जो मैंने सुनी है, और मैंने इसका पालन किया। और इसलिए, मेरी संगति में मैंने उस सादृश्य को सुना, यह था कि यह बड़ा पेरोसोफेगल, जो यह है, तो उन्हें एक बड़ी छतरी की तरह कल्पना करो यह छाती में खुला है। हाँ। ठीक? और इसलिए, छाता में तीलियां होंगी, आप जानते हैं, छाते के अंदर ताकि चीजें अंदर जा रही हों। और यदि आप जाते हैं और सिर्फ स्पोक्स पर ध्यान केंद्रित करते हैं, आप एक अलग और गलत विमान में होंगे। तो विचार छतरी के बाहर होने का है, छाती के अंदर जाओ, छाता पूरी तरह से बंद करो, और इसे नीचे लाओ। हाँ। ठीक है, तो अनिवार्य रूप से, टीएपीपी मरम्मत के समान अवधारणा जो हम वास्तव में आगे करने जा रहे हैं यह पूरी तरह से हमारी ओर है। और जब तक बोरी पूरी तरह से विच्छेदित है, आप जानते हैं, आप थैली का उत्पादन कर सकते हैं या नहीं भी कर सकते हैं। थैली किसी भी हर्निया की मरम्मत की ताकत नहीं है। हां, आप इसके नीचे जाल चाहते हैं। हाँ, तो मरम्मत होनी चाहिए पूरी तरह से दूसरी तरफ, है ना? तो इस मामले में, यह सिद्धांत है। तो मैं आपको यहाँ दिखाता हूँ। जब आप सही क्रूस की पहचान करते हैं, एक बहुत अच्छा विमान है, जो फिर से, रोबोटिक रूप से आप बहुत बेहतर देख सकते हैं, यह क्रूस और थैली के बीच है। तो आप उस विमान में अंदर तक रहना चाहते हैं, लगभग तैराकी के स्तन स्ट्रोक की तरह। ऐसे ही जाओ, पूरी तरह से ऐसा करो, और फिर आओ, आप जानते हैं ... और कभी-कभी बहुत बड़े पैरासोफेजल्स में, आपको इसे टुकड़ों में करना होगा। तो दूसरे शब्दों में, आप सही पक्ष करते हैं, फिर आप बाईं ओर जाते हैं, उस तरफ करते हैं, फिर आप दोनों को एक साथ जोड़ते हैं। फिर अन्नप्रणाली के पीछे पीछे जाएं, महाधमनी की पहचान करें, वहां सब कुछ साफ करें, और फिर इसे नीचे लाओ, इसलिए ... हमने रोबोटिक रूप से एक इंगुइनल हर्निया किया। और मैं कल्पना कर सकता हूं ... हम ध्यान केंद्रित कर रहे थे ... हम छाते के अंदर जैसे थे, अगर यह समझ में आता है, और मूल रूप से सिर्फ थैली के माध्यम से काटें। वास्तव में। हाँ। वास्तव में। तो आप करेंगे ... विमान का पता लगाएं। जी हाँ। हाँ। और यही वह जगह है जहां मुझे लगता है कि यह शिक्षण बिंदु है। जो आप देखेंगे, यह बहुत महत्वपूर्ण है कि यदि आप अंदर हैं, तो जैसा कि आपने कहा, आप जानते हैं, आप आम तौर पर खोए हुए होते हैं। और फिर, आप कई मिनट की कोशिश कर रहे हैं। बस यह पता लगाने के लिए कि चीजें कहां हैं। तो इसके बजाय, आप बनना चाहते हैं ... शुरू से ही, आप छाते के बाहर की तरह बनना चाहते हैं। हाँ हाँ। तकनीकी अंतर, पेरासोफेगल बनाम स्लाइडिंग अंतराल, इसलिए चार प्रकार के हियाटल हर्निया हैं। टाइप वन है, जो स्लाइड िंग है। टाइप दो, इसलिए टाइप वन और टाइप टू में अंतर वह जगह है जहां जीई जंक्शन है। तो आम तौर पर, एक शुद्ध प्रकार में, जी जंक्शन डायाफ्राम के ऊपर है। ठीक? - [पुरुष] हाँ। टाइप दो, जीई जंक्शन डायाफ्राम के नीचे है, लेकिन पेट का हिस्सा डायाफ्राम के ऊपर होता है। तो जीई जंक्शन नीचे है, लेकिन बाकी पेट इस तरह का होता है। आप शायद इसमें देखेंगे, और जो अधिकांश मामलों में होता है, कई बार, यह प्रकार तीन है, जहां दोनों ... यह वन प्लस टू का संयोजन है, है ना? छाती में पेट की इतनी महत्वपूर्ण मात्रा ऊपर है, और साथ ही जीई जंक्शन भी है। और फिर टाइप चार, आप टाइप तीन की तरह सोचते हैं, लेकिन इसमें अतिरिक्त पेट सामग्री है। तो आप, आपके पास बृहदान्त्र हो सकता है। आपको यकृत, अग्न्याशय हो सकता है। तो देखें कि यह इससे कैसे ऊपर जाता है। तो आप चाहते हैं कि आपका उपकरण अंदर आए, इसे पकड़ो, और फिर इसे नीचे धकेलें। सही है, यह स्नैप है, हाँ। हाँ, बिल्कुल सही. अच्छा, यही वह है जो हमें चाहिए था। ठीक है, अच्छा. यह बहुत बड़ा है, है ना? हाँ, पीछे हटने वाला? हाँ। ठीक। तो टॉम, हम बाएं लोब उठा रहे हैं। जिगर को नीचे की ओर मोड़ने के साथ जोड़ना। यह अच्छा नहीं है. लेजर लाइन को एंडोस्कोप पोर्ट पर खींचें।

अध्याय 3

ठीक है, इसलिए बहुत कुछ है। यहां ओमेंटम के बड़े हिस्से हैं।

अध्याय 4

तो मैं हेपेटोगैस्ट्रिक खोलता हूं, फिर इस तरफ से कम थैली दर्ज करें। और शिक्षा में से एक यह है कि आप सही क्रूस की पहचान करना चाहते हैं। तो वहाँ सही क्रूस है. एक बार जब आप सही क्रूस की पहचान कर लेते हैं ... तो मैं इसे यहां काट सकता हूं, है ना? लेकिन नहीं, यह सही या आदर्श विमान नहीं होगा। आप यहां रहना चाहते हैं। और इससे मेरा मतलब यह है कि आप चाहते हैं क्रूस पर सही रहने के लिए, इसलिए ... क्या यह वापस आ रहा है... क्या ऐसा हो सकता है? हाँ, मैं इसे पकड़ लूँगा। ठीक। तो फिर, मैं यह पहचानने की कोशिश कर रहा हूं कि क्रूस कहां है, और रहने की कोशिश कर रहा हूं ... फिर, अगर आप इसे थोड़ा सा झुका सकते हैं ... हाँ। तो एक शिक्षण, दूसरा शिक्षण, क्रूस पर रहना है, हंस पर नहीं। तो यहाँ विमान है। मुझे नहीं पता कि आप इसे देख रहे हैं या नहीं। हाँ। जो मैं वास्तव में हर्निया थैली के बाहर हूं, लेकिन बिना काटे मीडियास्टिनम के अंदर जाना... यह दूसरी बात है कि मांसपेशियों में कटौती के बिना। इसलिए यह मांसपेशी हमारी ताकत है। यही वह है जिसे हम ठीक करने जा रहे हैं। और इसलिए, आपको इसमें कटौती नहीं करनी चाहिए। यह दिखाने के लिए अध्ययन किए गए हैं कि जब मांसपेशियों को काटा जाता है, पुनरावृत्ति की अधिक संभावना है, जाहिर है, इस तथ्य के कारण। इसलिए मैं उस पेट से भी परेशान नहीं हूं। यह अंदर जा रहा है, है ना? मैं थैली के बाहर रह रहा हूं, अगर आप देख सकते हैं। क्या आपके लिए इसे थोड़ा सा दबाना संभव है?

अध्याय 5

तो यहाँ सही क्रूस है, है ना? मैं इसे बस थोड़ा सा लेने जा रहा हूं, थोड़ा सा। तो मैं इसे वहीं इस्तेमाल करने जा रहा हूं। उस थैली को देखें? हाँ, हर्निया ... हाँ, सही है. तो यहाँ विमान है। और आमतौर पर ... आमतौर पर, एक लिपोमा होगा। यह इस तरह की बड़ी थैलियों के साथ जुड़ा हुआ है। क्या आप एक पैटी चाहते हैं? हाँ, और यह भी, क्या आपके पास चूषण है? हाँ। पक्का। ठीक रास्ते में, क्षमा करें। कोई बात नहीं। फिर से पीछे हटें? यह अच्छा है। नहीं, मुझे लगता है कि हम ठीक हैं, लेकिन मैं दूसरी तरफ जा रहा हूं। तो यहां छाती में बहुत पेट ऊपर जा रहा है। हाँ, अगर आप पकड़ सकते हैं ... हाँ जी, धन्यवाद। तो वापस जाओ, यहाँ हम कहाँ रुकते हैं, है ना? तो मैं जा रहा हूं और पहले शीर्ष की ओर जा रहा हूं, सुनिश्चित करें कि मैं थैली के बाहर हूं। और जैसे ही मैं ऐसा करता हूं, मैं बाएं क्रूस को देखना शुरू कर दूंगा, 'क्योंकि बाएं क्रूस वहीं के आसपास है, वहीं है। जैसा कि मैं इसे देखता हूं, मैं शुरू करने जा रहा हूं। फिर से नीचे जा रहा है उसी सिद्धांत के साथ जो मैं चाहता हूं बाएं क्रूस को संरक्षित करने के लिए, बाएं क्रूस को नहीं काटा, फिर भी इसे बाएं क्रूस से अलग करें, इसलिए मैं बीच में जा सकता हूं। धन्यवाद। एक बार जब आप विमान देखना शुरू कर देंगे तो यह समझ में आएगा। तो यहां थैली है, जैसा कि आप देख सकते हैं। यह देखो? हाँ। और यहाँ लिपोमा है। इसे बहुत देखें, थोड़ा सा। थैली में, आपका मतलब है? हाँ, आमतौर पर वे इस प्रमुख हैं। तो आपके द्वारा उल्लिखित कारणों में से एक आप अब टाइप टू नहीं देखते हैं ऐसा इसलिए है क्योंकि मुझे लगता है कि लोग हार गए हैं ऊपरी जीआई करने की कला। तो बहुत कम स्थान एक अच्छा ऊपरी जीआई करते हैं, आप जानते हैं? और इसलिए, आप उस शरीर रचना को कभी नहीं देखते हैं। आप इसे दबा सकते हैं। हाँ जी, धन्यवाद। आप इसे पकड़ सकते हैं, धन्यवाद। यह एक चीज जो मैंने अभी की है, मैंने थोड़ी देर बाद सीखा। बहुत सारे झुके हुए, आपको बहुत कुछ करना चाहिए, ताकि आपके हाथ आरामदायक रहें। अन्यथा, आपके कंधे दर्द करना शुरू कर देते हैं। तो फिर, मूल बातें पर वापस आते हैं, है ना? यह वाम क्रूस है। तो आप परिभाषित करना जारी रखना चाहते हैं इसे काटे बिना बाएं क्रूस को छोड़ दें। देखते हैं मेरा दूसरा हाथ कहां है। यह रहा। आपको लगता है कि थोड़ा और रिवर्स टी मदद करेगा? हाँ अवश्य। क्या मुझे 18 डिग्री रिवर्स टी पसंद आ सकता है? हाँ। धन्यवाद। टेबल गति के लिए तैयार। तो यही वह जगह है जहां क्रूस है, यह सब है - ये सभी लघु गैस्ट्रिक हैं। तो आप कर सकते हैं - तकनीकी रूप से, आपको यह सब नीचे ले जाना होगा, तो हम यहां कहीं से शुरू कर सकते हैं। तो आप मुझे यहां छोटी थैली खोलते हुए देखते हैं। मैं अपने बाएं हाथ को थोड़ा आगे बढ़ाने जा रहा हूं, इस तरह। तो ये लघु गैस्ट्रिक हैं। हम उसी विमान में सवार हो रहे हैं। यह उस का पैरासोफेगल हिस्सा था। हियाटल हर्निया, जहां आप पेट देखेंगे वहां एक तरह से तोड़-मरोड़ कर पेश किया गया था। मुझे नहीं पता कि कैथरीन, आप इस पेट को इस तरह थोड़ा दबा सकते हैं। ठीक है, चलो बाहर आते हैं। हाँ, यह वहाँ है, यहीं। इसलिए अब, हम दूसरी तरफ थोड़ा आगे बढ़ेंगे। डॉट्स को जोड़ने के लिए जैसे मैं आंद्रे को बता रहा था, कभी-कभी आपको यहां करना पड़ता है, फिर वहां, फिर यहां वापस। चूषण की जरूरत है। तो इस लिपोमा को देखें? तो शिक्षण यह है कि आप इस लिपोमा को कम करें। और सब कुछ तुम्हारे साथ आ जाएगा। और जब भी आप कुछ भी काटना चाहते हैं, सुनिश्चित करें कि आप क्रूस पर हैं। तो यहां इस लिपोमा का विस्तार है। जैसे ही आप ऐसा करना शुरू करते हैं, आप देखेंगे कि आप दूसरी तरफ जा रहे हैं। तो अब, मुझे बाएं क्रूस को पूरी तरह से परिभाषित करना होगा, और सुनिश्चित करें कि इस तरह से कुछ भी नहीं चल रहा है, है ना? सक्शन, हाँ. मैं बस इसे थोड़ा ऊपर उठाने जा रहा हूं। तो यहाँ बाएं क्रूस है। यह वाम क्रूस है। तो अन्नप्रणाली। यही यहां का वेगस है। मैं वास्तव में एक पैटी लूंगा। आप इसे ले सकते हैं और मुझे एक नया दे सकते हैं। ठीक है, अगर आप अंदर आ सकते हैं और इस वसा को यहीं दबा दें। हाँ जी, धन्यवाद। ठीक। तो आप अब कुछ समझ बनाना शुरू कर सकते हैं, है ना? यह बाएं क्रूस, दाएं क्रूस है। हमें अभी भी पूरी तरह से गतिहीन होना है - यह अन्नप्रणाली है, लेकिन हम इस तरफ करीब हैं। और हम इसे दूसरी तरफ थोड़ा सा करेंगे। फिर हम मापेंगे। हम देखेंगे कि जीई जंक्शन कहां है। हम वागी को भी स्पष्ट रूप से देखेंगे। इसलिए हम थोड़ी दूसरी तरफ जाने वाले हैं। हाँ, अच्छा, धन्यवाद. चाहते हैं कि मैं इसे पकड़ लूं ... हाँ। हाँ, तो इस आदमी को देखो, हमें बस यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि यह पूरी तरह से कम हो जाए। फिर से, इसलिए मैं सिर्फ परिभाषित करने की कोशिश कर रहा हूं ... उसे बहुत अधिक वसा मिल गई है। यह उस थैली के अंतिम टुकड़े की तरह है। और मैं इसे क्रूस पर काट रहा हूं। हाँ, थोड़ा चूषण। ठीक है, और हम फिर से दूसरी तरफ जा रहे हैं। ठीक है, तो क्या मुझे कुछ चूषण मिल सकता है? इसलिए मोटापा दो प्रकार का होता है। इस आदमी को इंट्रा-पेट का मोटापा है। तो आप देख सकते हैं कि सिर्फ ओमेंटम कितना है। और सब कुछ बस इससे भरा है, हर जगह। मुझे लगता है कि हमें इसे यहां थोड़ा साफ करने की जरूरत है। फिर हम वेगस नसों को देखेंगे। और फिर, हम हियाटल हर्निया को बंद करना शुरू कर देंगे। ठीक है, यह बहुत सभ्य लग रहा है। यह काफी अच्छा लग रहा है. ठीक है, तो यह है ... महाधमनी वहीं होने जा रही है। वास्तव में, यह वह हिस्सा है जो नीचे आ रहा है, जैसा कि आप देख सकते हैं। यह वहीं महाधमनी है। तो वेगस आमतौर पर वहीं होता है, यह देखें? यह पश्चवर्ती योनि है, हर कोई, वहीं। आंद्रे यहाँ है? हाँ। तो यह वहीं पश्चवर्ती योनि है। और।।। यहां पूर्वकाल वेगस है, वहीं। वहीं, इसे देखें? यहीं, तो यह पूर्ववर्ती वेगस है, ठीक है? इसलिए हमारे पास दोनों वेगस बरकरार हैं। मैं एक स्पष्ट व्यक्ति की तरह होना पसंद करूंगा ... तो शायद चूषण, सिंचाई, सिंचाई, चूषण संयोजन। हां, आप थोड़ी सिंचाई क्यों नहीं करते। और फिर, हाँ। अच्छा तो ये बात है। बिलकुल ठीक। अच्छा। इसलिए अगर आप इसे दबाना चाहते हैं और मुझे सीवन देना चाहते हैं ... आप इसका उपयोग कर सकते हैं ... मैं सुई ड्राइवर का उपयोग कर सकता हूं। ओह, यह एक 0 वी-लॉक है, इसलिए ...

अध्याय 6

तो, आंद्रे, दूसरी बात एक, दो है ... तो जीई जंक्शन यहां है, और ढाई की तरह, है ना? इसलिए हमारे पास इसकी ढाई लंबाई है। यह लगभग 3 सेमी है। इसलिए हमें पर्याप्त अन्नप्रणाली मिली। हाँ। तो मुझे इस तथ्य से प्यार है कि इसके साथ, हम उस क्रूस का पूरा अच्छा काट सकते हैं। आप जानते हैं, लैप्रोस्कोपिक रूप से, आमतौर पर, विशेष रूप से एंडो क्लोज और एंडो स्टिच के साथ, आप आंशिक रूप से काटते हैं। और यह स्पष्ट रूप से अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन मुझे लगता है कि शायद इससे बहुत अधिक पुनरावृत्ति होती है। जब मैं इसे बंद करता हूं, एक बात यह है कि ... मेरी सलाह में से एक यह होगा कि क्रूस पर इतना जोर न खींचें, लेकिन जैसे ही आप इसे कसते हैं, क्रूस को दूर धकेलना। तो जब आप इसे कसते हैं, क्रूस को खींचने की कोशिश न करें, बल्कि इसे दूर धकेल ें। इसलिए जबड़ों को थोड़ा सा खोल दें, और फिर इसे धक्का देना दूर। यह देखो? इस तरह मैं वास्तव में इसे शरीर से बाहर नहीं निकाल रहा हूं। मैं शायद एक और ले लूँगा, इसलिए मैं इसे लॉक करने की कोशिश करूंगा। इसलिए मुझे क्षैतिज गद्दे पसंद हैं। मुझे लगता है कि वे सरल से अधिक मजबूत हैं। और मैंने सही क्रूस पर शादी करने की कोशिश की। क्योंकि, फिर से, मुझे लगता है कि सही क्रूस सीधा है। और बाईं ओर की तुलना में अधिक ताकत है क्योंकि सिर्फ शरीर रचना विज्ञान से। सुई धारक के बिना सीवन करना थोड़ा मुश्किल है। बाईं ओर। देखें कि मैं खींचने के बजाय बहुत अधिक कैसे घूम रहा हूं? तो खुली सर्जरी की तरह, यह बहुत रोटेशन है, बजाय ... लैप्रोस्कोपिक रूप से, जाहिर है, हमें ... हमारे पास कलाई की गति नहीं है। और इसलिए, आप खींचना चाहते हैं। ठीक है, शायद एक और। आप इसे कभी भी बहुत तंग नहीं करना चाहते हैं। यदि आपने इसे नहीं खोला है, तो इसे न खोलें। ठीक है, बस हम जानते हैं कि आपको इसकी आवश्यकता है या नहीं। हाँ। ठीक है, आंद्रे, आप बस वापस जाना चाहते हैं। इसलिए मैं इसे बहुत तंग नहीं करने जा रहा हूं। शायद, मैं एक के साथ शुरू करने जा रहा हूं। लेकिन फिर आप बस वापस आ सकते हैं। इसलिए मैं जाने वाला हूं। ठीक। ठीक है, इसलिए मैं चाहता हूं कि आप बस चले जाएं। इसके माध्यम से और उसके माध्यम से, और फिर इसे लॉक करें। आप सिर्फ एक फोरहैंड कर सकते हैं। ठीक है, आपके पास यह है? हाँ, यह मुझे अनुमति नहीं दे रहा है ... इसलिए बाईं ओर स्वैप करें। आप बस स्वैप करें, स्वैप बटन दबाएं। तुम वहाँ जाओ। तो मैं इसे अपने बाएं हाथ से पकड़ लूंगा। इसे ऊपर खींचें, बिल्कुल खुली सर्जरी की तरह। इसे ऊपर खींचो, हाँ। और अब, इसके तहत, पूरी तरह से, दोनों पक्ष। देखें कि आप आधे रास्ते पर कैसे जा रहे हैं, है ना? हाँ, आप इसे हर तरह से चाहते हैं? हाँ, आप वहाँ रहना चाहते हैं। अब समझ में आया। हाँ, अच्छा, सही। तो जाने दो। और इसे लॉक करें, लॉक करें। तो जाओ, हाँ, बिल्कुल सही। नहीं, आप ऐसा नहीं करना चाहते हैं। आप इसे फाड़ना नहीं चाहते हैं, हाँ, सही। धीमा, अच्छा और आसान। और फिर, नीचे खींचो। जैसे इसे खींचने के बजाय, जैसा कि मैं कर रहा था, है ना? तो आप चाहते हैं, - हाँ। और ऐसा कुछ बार करें जब तक आप सोचते नहीं हैं। यह अच्छा और तंग है। अपने अंदर खुदाई मत करो, तुम्हारा बायां हाथ है ... ओह, सावधान, यार, सावधान, सावधान, सावधान, सावधान। ठीक है, यह अच्छा है, सही है। ठीक है, वह इसे काटने जा रहा है। तो अपने बाएं हाथ को देखें, आईवीसी वहीं है। हाँ, मैं बस इसे महसूस करने जा रहा हूँ। सिर्फ एक सेकंड, एक सेकंड। हाँ, अच्छा लग रहा है. थोड़ा ऊपर। ठीक है, आप इसे ले सकते हैं। आप इस आदमी को ले सकते हैं। सुई बाहर। बिलकुल ठीक।

अध्याय 7

तो अब, आप देखना चाहते हैं कि कितना इस फंडस में से मोबाइल है, है ना? इसलिए।।। यदि आप देखते हैं कि फ्रांसीसी इसे कैसे करते हैं, 6 सेमी मापें - एक, दो, और तीन, यह सही है। मैं एक सिलाई लूंगा। इस लूप को बनाना, ताकि बाद में पकड़ना आसान हो। ठीक है, वह बस इसे और करीब लाने जा रही है। सुई वापस। क्या हमारे पास 54 बोगी है? हाँ। ठीक। इसलिए, हम इस हाथ को यहां रखने जा रहे हैं। और फिर इसे जाने दें। यदि आप इस वसा को पकड़ सकते हैं। मुझे अपना हाथ देखने दो। चलो इसे फिर से करते हैं, मैं खुश नहीं हूं। ठीक। इसे पकड़ो, हाँ। ठीक है, तो अब मुझे इस आदमी को उस आदमी को खिलाना होगा। ठीक। तो मैं इसे पकड़ने जा रहा हूं, यह सब बात नीचे, हाँ। यहाँ इस तरफ हमारा पेट है, है ना? तो, यह , यह ... ठीक है, आप जाने दे सकते हैं।

और अब, हम जूते की चमक करते हैं। तो क्या होता है ... क्या हम उस जिगर को थोड़ा सा उठा सकते हैं? तो यह बाकी थैली है, है ना? वह इसे एक सेकंड के लिए पकड़ने जा रहा है। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप सही फंडोप्लिकेशन करें। और जब मैं ऐसा कहता हूं, तो आपको सावधान रहना होगा, किस तरह से फंडोप्लिकेशन, फंडस का कौन सा हिस्सा आप फंडोप्लिकेट करते हैं। तो उदाहरण के लिए, मुझे यहां करने के लिए लुभाया जा सकता है। हाँ। तुम्हें मालूम है? क्योंकि आप देख सकते हैं ... दाएँ? लेकिन ऐसा करना गलत होगा। तुम जानते हो क्यों? क्योंकि असली बात नीचे है। तो वह वास्तव में इस पेट को पकड़ने जा रहा है। क्या आप इस पेट को पकड़ सकते हैं? पक्का। हाँ, यह ऐसा दिखता है ... और इसे मोड़ें। यह वास्तव में ढीली लपेट की तरह होगा जैसा दिखता है। नहीं नहीं। यह गलत लपेट होगा। ढीला, गलत नहीं। तुम जानते हो क्यों? क्योंकि जवाब यहाँ है। उस के ओर देखो। हाँ। यह असली फंडस है जिसे आप लपेटना चाहते हैं। हाँ। दाएँ? और इसलिए, अन्यथा, आपने इस आदमी को लपेट लिया होगा, है ना? हाँ। हाँ। और वह है - मैंने कई बार यह गलती देखी है। तो, अब ऐसा है, मैं इसे छोड़ दूंगा। और मैं इसे सीधा करने जा रहा हूं। यह सब थैली है। मैं बस इसे इस तरह दबाने जा रहा हूं, है ना? तो इस तरह. और यह देखो? हाँ। तो ये है वो फंड - यह जूते की चमक है। हाँ। और हम इसे यहां करेंगे। आप इसे ढीले की तरह कर सकते हैं, आप जानते हैं, 360 बनाम आंशिक। क्या आपने उनकी मैनोमेट्री देखी है? मैंने देखा कि यह पूरी तरह से सामान्य था। सही है, इसलिए हम अनिवार्य रूप से कर सकते हैं एक पूर्ण, है ना? एक रैप, हाँ। तो, इससे पहले, मैं पास होने जा रहा हूं। एक बूगी नीचे, है ना? तो हम रखने जा रहे हैं - अब आप नियंत्रण लेने जा रहे हैं। और आप यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि आपके पास यह है। और मैं इस आदमी को छोड़ने जा रहा हूँ। क्योंकि यही वह जगह है जहां बोगी आने वाला है। क्या हम उसे समतल कर सकते हैं? बिस्तर को समतल करें? हाँ। मैं 54 बोगी लूंगा। बिलकुल ठीक। पोर्ट की स्थिति की जांच करें और रोगी निकासी की जांच करें। आपके पास नियंत्रण है, इसलिए आप अपना नियंत्रण रखने जा रहे हैं। टेबल गति के लिए तैयार। यह स्तर है, धन्यवाद। धन्यवाद। ठीक है, आपको इसे नीचे आते हुए देखना चाहिए। ओमेंटम रास्ते में है। क्या मैं मॉनिटर को आपकी ओर बढ़ा सकता हूं? आप जा सकते हैं, हाँ, आप वहां जा सकते हैं। बिल्कुल सही, हाँ. ठीक। ठीक है, महान. ठीक है, इसलिए अब, हम मूल रूप से अपना व्याख्यान करने जा रहे हैं। तो वह मुझे एक सिलाई देने जा रही है। रोगी की मंजूरी की जांच करें। और यह, आंद्रे, जब आप इसे सिकोड़ते हैं तो यह सुपर टाइट होने की आवश्यकता नहीं है। तो मैं एक डाल ूंगा, और आप दूसरा कर सकते हैं, और फिर तीसरा एक, यह निर्भर करता है कि आपको तीसरे की आवश्यकता है। आप आम तौर पर पीछे की ओर एक पेक्सी भी करते हैं, इसलिए हम ... धन्यवाद। तो यह, वह जो करती है वह एक बहुत ही महत्वपूर्ण हिस्सा है। जहां थैली पूरी तरह से एक बफर के रूप में उपयोग की जाती है। हाँ। तो थैली नीचे है। तो यहां, जैसे हम टीएपीपी में करेंगे, मैं बीच में थैली को बफर के रूप में उपयोग करता हूं, लेकिन मुझे थैली को आवश्यक रूप से आबकारी करने की आवश्यकता नहीं है। और जाने दो। मैं इसे छोड़ने जा रहा हूं। तो आम तौर पर, और मुझे पता है कि आप इस व्याख्यान को जानते हैं, लेकिन आमतौर पर, पूंछ के विपरीत तरफ। यही वह जगह है जहां आप चारों ओर जाने के लिए अपनी बांह का उपयोग करेंगे। और ऐसे ही जाओ। और फिर, आप जानते हैं ... तो अब, पूंछ उस तरफ है। मैं वास्तव में दूसरे तरीके से करूंगा। तो यह इस तरह से है, इसलिए मैं इसे यहां उपयोग करने जा रहा हूं, इस तरह से चारों ओर जाएं, और फिर यह वहां होने जा रहा है। कैंची। क्या आप बाहर हैं? धन्यवाद। आप और कितने चाहते हैं? एक और. ठीक है, अगर आप इसे उसके लिए पकड़ सकते हैं। बस यही, हाँ। यह सब पवित्र है, हाँ, एकदम सही। ठीक है, आपके पास नियंत्रण है? तो हाँ, मैं यहाँ जाना पसंद करूंगा, अगर आप इसे प्राप्त कर सकते हैं। हाँ, बिल्कुल सही. हाँ, बिल्कुल सही, वहाँ, बड़ा ... इसलिए अगर आप चाहें तो पेट पकड़ लें। और सुनिश्चित करें कि आप क्लच का उपयोग करते हैं। हाँ। और यदि आप चाहें तो ज़ूम इन करें। लेकिन लक्ष्य को अपनी ओर न लाएं। आप लक्ष्य की ओर बढ़ते हैं। तो आप अभी पकड़ रहे हैं आपके जबड़े में कुछ और है। जी हाँ। हाँ। अच्छा। खींचने के बजाय रोटेशन, सही। बहुत रोटेशन, सही है। फिर से भरना। और फिर, मैं बस इसके तहत जाऊंगा और, आप जानते हैं, यहां एक छोटी सी सेरसल चीज है। इसे देखें, यहीं? जो? ओह हाँ। हाँ। तो मैं बस तुम्हारा हिलना चाहता हूं ... आपको इसे पकड़ने की जरूरत नहीं है। आप वास्तव में, आप इस वसा को पकड़ते हैं। और इसे नीचे धकेलें, ताकि आप इसे देख सकें। और बस उस पूरे सेरसल आंसू के नीचे जाओ। हाँ। हाँ, यहाँ की ओर। वहां की ओर, सही है। हाँ। पूर्ण। हां, घूमते रहो, यह बाहर आ जाएगा। अपना कैमरा समायोजित करें। तुम वहाँ जाओ। खींचने के बजाय रोटेशन। हाँ। कल्पना कीजिए कि यह खुली सर्जरी है, आप जानते हैं। बस आपकी गति ऐसी होनी चाहिए। आपकी खुली सर्जरी गति। बस तीन, चार गांठें बांधें। चार, कम से कम चार, यदि अधिक नहीं। ठीक। तो, सही है। इस आदमी को पलटें, हाँ, यह एक। यह, हाँ. इस तरह, सही है, हाँ। ठीक। जैसा कि मैंने कहा, यह सुपर टाइट होने की जरूरत नहीं है। बस इसे ले लो. इसलिए अब मैं अपने लिए एक बड़ा लूप दूंगा। तो बस थोड़ा सा ज़ूम आउट करें। तुम वहाँ जाओ। इसे लंबे समय तक पकड़ो, आप ... हाँ, सही है. हां, अब जब आप ऐसा करेंगे, तो यह वहीं होगा। ठीक है, वहीं। ठीक है, तंग, तंग, तंग। अच्छा, यह अच्छा है. दो और। अच्छा, हाँ. हाँ। एक और. अच्छा, ठीक है. मैं दोनों को काट दूंगा, इसलिए दोनों को पकड़ ो। हाँ, वहाँ तुम जाओ. बिलकुल ठीक। सुई वापस। उसे दे दो। मैं इसे एक सेकंड के लिए लेने जा रहा हूं। ठीक है, मैं एक और ले लूँगा। एक और? हाँ। तो मैं सिर्फ पीठ में एक पेक्सी करने जा रहा हूं। इसकी आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह सिर्फ एक और है ... तो आप इसे बाईं या दाईं ओर कर सकते हैं, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। आप इसे यहां कर सकते हैं, इसलिए ... क्षमा करें? क्या आप चाहते हैं कि मैं कुछ पकड़ूं? नहीं, मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ठीक है, आप इसे काट सकते हैं। एकदम सही, सुई वापस। आप उसके बाद मेरी सुई धारक ले सकते हैं। कृपया, क्या आप उसे चपटा कर देंगे? सुई बाहर। और मैं ईजीडी के लिए तैयार रहूंगा। मैं आपको नियंत्रण देने जा रहा हूं। तो बस एक बार टॉगल करें, बेचें, तो आपके पास दूसरे पर नियंत्रण है। फिर यह टेबल मोशन के लिए तैयार हो जाएगा। क्या हम उस 20, 30 सीसी में से कुछ डाल सकते हैं? जीई जंक्शन पर हमारे समाधान के बारे में? हाँ। धन्यवाद।

अध्याय 8

हमारा सक्शन थोड़ा कमजोर है। मैं मध्य अन्नप्रणाली में हूं, बस एफवाईआई। अभी भी कमजोर। ठीक है, मैं निचले अन्नप्रणाली में हूँ। यह जीई जंक्शन है। मेरा पालतू पेशाब करता है जब आप - अब मैं लपेट में हूं - इसलिए इसे सीधे पेट में जाना चाहिए। यदि आपको पेट खोजने में परेशानी होती है, इसका मतलब है कि रैप सही नहीं है। तो यहाँ पेट है। तो अब मैं रेट्रो फ्लशिंग कर रहा हूं। इसलिए यदि आप प्रीऑपरेटिव छवियों को देखते हैं, आप देखेंगे कि वहां एक बड़े विशाल छेद की तरह है। अब, इसे इस रैप द्वारा प्रतिस्थापित किया जा रहा है। कि हम इसे देखने जा रहे हैं। तो दायरे के चारों ओर, आप इस रैप को देखने जा रहे हैं, जो कि निधि है। तो यह अच्छा लग रहा है. मैं अन-रेट्रो फ्लेक्स करने जा रहा हूं। मैं इसे सिर्फ देखने के लिए एक और बार करने जा रहा हूं। यह पेट में कैसे प्रवेश करता है, 'क्योंकि यही वह जगह है जहां डिस्पैगिया प्रकार होता है, यदि कोई है। क्या यह पूरी तरह से कमजोर है? यह ऐसा दिखता है। थोड़ा सा मिला। शायद ऊपर, ठीक है। हम वापस आ सकते हैं, वापस आ सकते हैं। मैं इसके पिछले हिस्से को चूस लूंगा। महान, धन्यवाद.

अध्याय 9

तो टॉम, अगर आपने इसे नहीं देखा है, इसे एंडो क्लोज कहा जाता है। इसलिए इसे बाहर से बंद करने के बजाय, एक तकनीक है जहां हम इसे अंदर से बंद कर सकते हैं। कृपया, क्या आप प्रवाह को उच्च में बदल सकते हैं? हाँ। हाँ। क्या मुझे एक मास्टर मिल सकता है? हाँ, वह एक पकड़ लेगा। तो, इसमें छेद हैं, यह शंकु। और इसलिए, हम इसके दोनों तरफ जाने जा रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, तो यह एक पक्ष है। और यह दूसरा पक्ष है। यह यहां एक अच्छी तकनीक है, इसलिए आपको इसकी आवश्यकता नहीं है, खासकर बड़े लोगों में। और आप यह कर सकते हैं। बस इसे चारों ओर लपेटें और मैं इसे प्राप्त करूंगा। इसे लपेटें, हाँ। एक और, हाँ, वहाँ तुम जाओ। अब, जब आप ऐसा करते हैं, तो बस दोनों के बीच आते हैं। दोनों के बीच, हाँ, सही, हाँ। ग़जब का। शानदार। कृपया, मैं स्थानीय लोगों को सुई पर ले जाऊंगा। मैं टोराडोल के साथ ठीक हूँ. तो इस आदमी के पोस्ट-ऑप डे 0 में आहार, यह स्पष्ट है। वास्तव में 5 नहीं के साथ: कार्बोनेटेड पेय पदार्थ, कैफीन, च्यूइंग गम, स्ट्रॉ और जेलो।

पहली चीज जो वे देते हैं जब आप स्पष्ट तरल पदार्थ लिखते हैं तो जेलो होता है। और यह कि जेलो का कोई वजन नहीं है, और यह जीई जंक्शन पर बैठता है। यह उन रोगियों के लिए बहुत परेशान करने वाला है। तो च्यूइंग गम, स्ट्रॉ और जेलो। स्ट्रॉ और च्यूइंग गम एरोफैगिया का कारण बनते हैं। और इसलिए, आप नहीं चाहते कि पेट में हो ... परेशान? जी हाँ। पीपीएस, जब हम देखते हैं तो हम इसे हटा देते हैं वह कार्यालय में। ठीक है, और वह गोलियों, दवा के लिए ठीक है? हाँ, सब कुछ वह ले सकता है, बहुत चलना। उन्हें आज मीरालैक्स की एक निर्धारित खुराक मिलती है, और फिर कल सुबह एक निर्धारित खुराक। अब वह सच में घर जाना चाहता है। कल, हाँ। नहीं, आज रात। आज रात, ठीक है। हम देखेंगे। हम देखेंगे। मैंने उनसे कहा कि हम देखेंगे। लेकिन घर पर, वह मीरालैक्स जारी रखता है। जब तक वह जाना शुरू नहीं करता, हाँ। ठीक है, हम भूमिकाएं बदलने जा रहे हैं। आप स्थानीय यात्रा करने जा रहे हैं। तो मैं यहाँ पसंद करूंगा, हाँ। ओह, कौन सा, यह एक? हाँ। ठीक। तो यह प्रीपेरिटोनियल है। आप बस थोड़ी सी वापसी करना चाहते हैं। इसलिए आपको ट्रांसवर्सल को टकराते हुए देखना होगा। हाँ। क्या यह बेहतर है? मैं नहीं बता सकता, लेम ... तो मुझे लगता है कि आप बहुत सतही हो सकते हैं। धन्यवाद। इसलिए एक और बिंदु चुनें। इस बिंदु को चुनें, मान लें, या इस बिंदु को। हाँ, इसे वहीं चुनें, है ना? तो वास्तव में जानबूझकर आते हैं वहां प्रीपरिटोनियल स्पेस में, तो इसे बस थोड़ा सा इस तरह से स्थानांतरित करें। हाँ। वह मैं वहीं हूं। तो, हाँ. ज़रुरी नहीं। यहाँ, मैं आपको एक दिखाता हूँ। मैं ऐसा नहीं करना चाहता, लेकिन मान लें कि यह एक मुद्दा है। आप देख सकते हैं कि यह ट्रांसवर्सल है। यहीं, है ना? हाँ। तो, आप जानबूझकर चाहते हैं ... मैं अंदर आने वाला हूं, और आप आगे बढ़ें और वहीं इंजेक्शन लगाएं। आगे बढ़ो, तो यह लगभग प्रीपेरिटोनियल होने जा रहा है, है ना? तो आप इसे देख सकते हैं। अब, मैं वापस आने जा रहा हूं। हाँ, वहाँ, यहीं। और, आप उस टक्कर को देखना चाहते हैं। तो वास्तव में, आप मेरी उंगली को धक्का दे रहे हैं। मैं इसे आगे नहीं बढ़ाना चाहता। इसलिए यदि आप इस तरह जाते हैं, तो यह वहां होगा। तुम वहीं वापस आ जाओगे। उस टक्कर को देखें? हाँ। अल्ट्रासाउंड में, आप एक ही टक्कर देखते हैं, यह सब, वहीं। हाँ। ठीक है, यहाँ एक और। ठीक है, एकदम सही। तो आधा वहां पहुंचें, और फिर हम यहां आधे का उपयोग करेंगे। तो मिश्रण का 190, जो कि 85 है... या उनमें से 95... हाँ, बिल्कुल सही. शानदार। आधा वहां, और फिर हम प्रावरणी पर सीधे आधे का उपयोग करेंगे। ठीक है, आप उन बंदरगाहों को बाहर ले जा सकते हैं। जिन्हें आप छोड़ सकते हैं ... हाँ, सुई यहाँ रखो, हाँ। मुझे यहाँ दिखाओ। बिल्कुल सही, ठीक है, आप इसे ले सकते हैं। बस गुंजाइश को बाहर निकालें। हाँ, न्यूमो को बाहर मारो, है ना? इसलिए मैं सिर्फ गुंजाइश को बाहर निकालना चाहता हूं। अच्छा। उसे सिलाई करो, मेरे लिए बहुत धन्यवाद। दरअसल, इससे पहले यहां लोकल को इंजेक्शन लगा लें। 22. बिलकुल ठीक। धन्यवाद। तो, एक सुई धारक। तो आप बस सुई को फिर से लोड करते हैं, और बस पूरी बात के तहत जाओ एक और बार और बस इसे बांध दो, हाँ। बिल्कुल सही, धन्यवाद. तो इन सभी के केंद्र में सिर्फ एक। इसके लिए आपको दो व्यवधान की आवश्यकता हो सकती है। अन्य सिर्फ - एक सिर्फ सबक्यूटिकुलर के केंद्र में। और स्टेरी-स्ट्रिप्स बाकी काम करते हैं। संक्षेप में, हाँ। तो रोबोट पैरासोफेगल हिटल हर्निया की मरम्मत जाल, फंडोप्लिकेशन और ईजीडी के बिना। ईबीएल न्यूनतम, कोई नमूना नहीं। सभी 190 स्थानीय, और कोई चिंता नहीं। धन्यवाद। धन्यवाद।

अध्याय 10

तो इस मामले के कई पहलू हैं, जो सामान्य मामलों की तुलना में थोड़ा अलग हैं। नंबर एक, जैसा कि हमने इस मामले में देखा, जिगर का बायां लोब औसत से थोड़ा बड़ा था। और इसलिए, हमें थोड़ा बड़ा उपयोग करना पड़ा। लीवर को वापस लेने के लिए लिवर को वापस लाना, ताकि हम अंतराल को अच्छी तरह से उजागर कर सकें। और इसलिए, यह हम विभिन्न रोगियों में पाते हैं। कि हमें कभी-कभी समायोजित करना पड़ता है, जिगर के आकार पर निर्भर करता है। दूसरे, इस मामले में, हमने पाया कि रोगी के पास महत्वपूर्ण था पेट के अंदर वसा की मात्रा। और इसलिए, हमें या तो इसे आगे बढ़ाना पड़ा। वसा को दूर करें या इसे वापस ले लें। एक सहायता पोर्ट होने से मदद मिलती है। और इसलिए, इस मामले में हमारे पास एक सहायता पोर्ट था, जहां सहायक पीछे हटने में सक्षम था एक अतिरिक्त उपकरण के साथ जो अतिरिक्त परत है ओमेंटम, या अव्यवस्थित पेट, जिसे हम वापस ले सकते हैं। तो यह एक और महत्वपूर्ण अंतर था। इसके अलावा, रोगी के पास था एक काफी बड़ा पैरासोफेगल। और इसलिए, पूरी थैली को विच्छेदित करना, योनि तंत्रिका की पहचान करना महत्वपूर्ण है। और हम बिना किसी समस्या के ऐसा करने में सक्षम थे।