麻醉下肛管检查及注射肉毒杆菌毒素治疗慢性肛裂

大多数人将肛门疼痛与痔疮联系起来。然而，有许多情况会导致肛门疼痛和出血，体格检查有助于区分这些诊断：肛裂、痔疮或感染。肛裂是肛门皮的浅表撕裂。肛裂的临床诊断依据是病史和体格检查，仔细铺开肛门，直接观察粘膜破裂和暴露的括约肌纤维。肛门内括约肌张力增加可通过减少流向粘膜的血流来抑制肛裂愈合。保守治疗包括大便软化剂和温水坐浴，以避免硬便对裂缝造成创伤，并用温水放松括约肌。在肛缘局部使用硝酸盐或钙通道阻滞剂可扩张和放松括约肌内肌以促进愈合。或者，将肉毒杆菌毒素 A 注射到肛裂和括约肌间沟中可麻痹括约肌，减少肌肉痉挛并支持肛裂的愈合。对于这些保守治疗失败的个体，考虑外侧内括约肌切开术。该手术涉及分割括约肌内肌，但大便失禁的风险很小。我们介绍了有慢性肛裂病史的年轻成年男性的病例，他的药物治疗失败。检查发现肛后裂，并注射甲级肉毒杆菌毒素 A 以松弛肛括约肌。

肛裂是齿状线远端肛门皮肤的浅表撕裂。^1、3 裂缝形成继发于便秘、腹泻或损伤相关的肛管创伤。³ 裂隙会引起肛门疼痛、痉挛和出血，主要 （约 75%） 位于后中线。¹ 肛裂可以是急性或慢性的，定义为持续超过 6 周。¹ 肛裂的发病率最常见于年轻或中年患者，男性和女性的可能性相同。¹ 在美国，每年诊断出超过 250,000 例新病例。³

男性，20 多岁，有慢性肛裂病史，肛门疼痛和出血。该患者之前接受过保守药物治疗，包括前两年的局部钙通道阻滞剂和盆底物理治疗。他的肠道症状起伏不定，最初通过改变生活方式、放松技巧和外用乳膏得到改善。他表现为肛裂急性加重，伴有疼痛和出血。

肛裂是直肠检查时明显的肛门皮肤连续性的可见分离。慢性肛裂还可能表现为肛门肥大、相关的皮赘或肛裂底部肛门内括约肌暴露。⁴ 括约肌张力增加可能会限制门诊的检查。¹

肛裂的病程会产生一个正反馈回路，加剧症状并导致病变的慢性化。² 例如，疼痛会增加肛门括约肌的张力，从而限制血液流向肛裂。因此，这种有限的血流限制了病变的愈合，并加剧了裂隙的疼痛和慢性化。

急性肛裂可能可以通过保守的非手术治疗来控制。^1,4 本课程包括使用大便软化剂、充足的水分和膳食纤维。³ 这些措施对一半的急性肛裂患者有效。慢性肛裂的其他疗法包括坐浴、局部硝酸盐或钙通道阻滞剂，可解决一半的慢性肛裂。^1,2,3 当盆底肌张力较高时，也建议使用提肌放松技术和盆底物理治疗。⁴ 这些疗法的目标是针对导致裂隙形成的潜在病理，例如便秘、劳损或腹泻，并允许通过括约肌松弛来愈合，从而增加流向裂隙的血流量。

甲型肉毒杆菌毒素注射液是保守治疗失败患者的一种选择。³ 毒素在少量无菌盐水中重构。我们使用 1 cc 生理盐水配制 100 单位。将 A 型肉毒杆菌毒素注射到肛裂和内括约肌中。⁴ 该程序可以在办公室或手术室进行，并为经历严重肛门疼痛的患者提供镇静剂。注射的浓度、剂量和注射的具体位置取决于外科医生。缺乏描述技术和支持有效性的高质量研究。病理生理学是 A 型嗜毒杆菌毒素可引起肛门内括约肌暂时麻痹，降低肛门括约肌张力，并通过增加流向肛裂的血流量来促进愈合。¹ 该手术的并发症很低，但已报道以下情况：大便急迫和尿失禁、血肿、直肠炎和注射部位感染。

最后，难治性慢性肛裂的手术治疗包括外侧内括约肌切开术 （LIS）、内括约肌的桡侧暴露和分裂以及肛门扩张。^2,4 虽然 LIS 解决肛裂的成功率超过 90%，但相对于上述程序，它的尿失禁发生率增加。^1,2,3

在非典型位置（例如外侧）发现的肛裂值得特别考虑，包括克罗恩病。^3,5 克罗恩病患者在考虑肛门直肠病变的手术干预之前，应该优化炎症的医学管理。^1,3 患者可能会出现继发于性传播感染（包括衣原体、淋病或梅毒）的肛裂。⁶ HIV 感染者患 AIDS 相关溃疡或溃疡性单纯疱疹病毒的风险增加，这可能与肛裂难以区分。^1,3 未愈合的病变也可能提示肿瘤过程，必须排除。

患者是一名年轻的成年男性，有慢性肛裂病史，尽管进行了长时间的保守药物治疗，但疼痛和出血症状加重。患者接受肉毒杆菌毒素注射，以降低肛门括约肌张力并促进裂隙愈合。通过将 1 cc 可注射盐水注射到 100 单位的小瓶中来重构肉毒杆菌毒素 A。将 100 个单位注射到裂隙的两侧和左右两侧的括约肌间沟中，以松弛括约肌。

患者以截石或俯卧位定位提供了极好的肛门直肠病理暴露，在本视频中，我们选择了使用 Yellofin 马镫的截石定位。通过识别左右两侧的坐骨结节并内侧注射 0.25% 布比卡因以浸润神经束，进行阻滞以控制术后疼痛。通常，裂隙不会缝合，但如果粘膜边缘回缩并形成疤痕，则形成粘膜瓣并松散地接近边缘可以促进愈合。

• Onobotulinumtoxin A 在无菌盐水中重构。在这种情况下，使用 100 单位在 1 cc 生理盐水中稀释。
• 不同尺寸的肛门镜，便于观察肛管。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。