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  • 1. Introducción
  • 2. Preparación de Botox
  • 3. Examen anal bajo anestesia
  • 4. Inyección de Botox
  • 5. Inspección final de fisuras
  • 6. Anestésico local postoperatorio
  • 7. Observaciones postoperatorias
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Examen anal bajo anestesia e inyección de Botox para fisuras anales crónicas

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Jennifer Shearer, MD; Brooke Gurland, MD, FACS
Stanford University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy la Dra. Brooke Gurland. Soy cirujana colorrectal y trabajo en el Centro de Salud Pélvica de Stanford. Hago mucho trabajo anorrectal, y con el anorrectal, con frecuencia se ve dolor anal, fisuras anales crónicas, hemorroides y demás. Y casi todo el mundo viene diciendo que tienen una hemorroide, pero en realidad Hay muchos otros diagnósticos que podrían ser. En este caso específico, estoy cuidando a un joven caballero en sus veintes que ha tenido fisuras anales crónicas Y ha tenido varios tratamientos diferentes en el pasado. En el caso de las fisuras anales crónicas, solemos hablar de asegurándose de que los intestinos estén blandos, hacer cosas como baños de asiento, para relajar el músculo y ayudar a que la fisura sane, así como un bloqueador de los canales de calcio para aplicar en la zona anal o una nitroglicerina; Ambos ayudan Relaje el músculo liso y permita que una fisura sane. Ahora ha hecho todas esas cosas Y, sin embargo, sigue teniendo fisuras. Y en algún momento las hizo, y mejoró un poco, Y, de hecho, su fisura ha estado ocurriendo durante varios años. Así que lo ha hecho. De hecho, incluso ha hecho algo de fisioterapia del suelo pélvico Y eso es aprender la coordinación y la relajación. Así que es realmente bastante hábil en este punto en saber cómo son sus evacuaciones intestinales y hacer muchas modificaciones de conducta. Así que cuando volvió a verme después de un tiempo con un dolor persistente, en realidad sabía exactamente lo que tenía, que eran las fisuras, y ya había iniciado las cremas, que había hecho durante un cierto período de tiempo. Y luego, cuando eché un vistazo a la oficina, Pude ver que tenía fisuras anales. Y me gusta el término fisuras anales crónicas en que ha estado ocurriendo durante algún tiempo. Así como pude ver las fibras blancas del músculo del esfínter - Me está mostrando que hay algo de cronicidad. Así que mi plan para él, él tiene dos reales o, ya sabes, Tres opciones, en el sentido de que podría quedarse como está. Otra opción sería inyectarse Botox, y eso se inyecta en las fisuras reales en el esfínter interno para ayudar con la relajación y la curación. Y luego el tipo de patrón oro, o el punto al final sería algo llamado esfinterotomía interna. Y ciertamente podría haberle ofrecido eso, y ahí es donde me divido un poco del músculo del esfínter interno. Pero optamos por el bótox. Y así, y de nuevo, quería evitar cualquier tipo de de un corte de esfínter, y estoy bastante de acuerdo. Así que suelo dar 100 unidades de Botox, que podría ser bastante alto. Algunas personas que hacen esto con frecuencia pueden administrar menos dosis, pero tengo que abrir el frasco de todos modos y no he encontrado en este grupo que estoy causando alguna incontinencia. Es posible que les dé una dosis más baja si creo que tienen presiones más bajas en el esfínter o estoy preocupado. Pero en la mayoría de mis pacientes a los que ofrezco, Realmente pueden tolerar las 100 unidades. Y ya verás cuando haga el procedimiento exactamente cómo se ve eso. También porque pude ver que la mucosa estaba como cicatrizado y estaban muy separados, los bordes, A veces, y no siempre, me gusta levantar los bordes mucosos y solo aproximarnos un poco a ellos. No estoy tratando de cerrar nada. No puedo cerrar la fisura o forzarla a sanar, por así decirlo. Pero solo estaba tratando de aproximarme a los bordes para facilitar la cicatrización y el desbaste de las superficies traer un nuevo crecimiento celular y todos esos Buenas cosas para curar heridas para promover la curación. Entonces, cuando voy a hacer los pasos clave en el procedimiento, en realidad se trata de elaborar el bótox, y te mostraré cómo lo hago específicamente. Y realmente hay muchas maneras de hacerlo. Así que la elaboración del bótox, la colocación del paciente para que tengas una buena visualización de la zona. Podría hacer esto en litotomía o boca abajo. Hice la suya en litotomía, y el anestesiólogo me ama Por eso puede proteger sus vías respiratorias. Y a veces doy un bloque. En este caso, lo hicimos. Hicimos un bloqueo pudendo por adelantado solo para adormecer un poco. Y después de eso seguimos adelante y hacer la inyección en los esfínteres. En este video específico, hice un poco de anatomía. Te muestra algunas cosas en caso de que haya algún estudiante o cualquiera que no esté tan familiarizado con el canal anal. Y entonces se puede visualizar claramente la fisura. Curiosamente, tenía una y una fisura posterior. Lo más común es que las fisuras sean en la localización posterior, pero en algunas anteriores. Y las fisuras laterales son menos comunes pero puede ver en ciertos estados de enfermedad, lo que no. Muy bien, echemos un vistazo.

CAPÍTULO 2

Bien, esto es 100 de Botox. ¿Muy bien? Y así es como se ve. Bien, y parece que está vacío. Y entonces hay un poco de Botox justo en la parte inferior. Eso es lo que es. Y esencialmente lo voy a diluir con un poco de solución salina normal o mezcle esos dos. Y elijo el volumen. Voy a usar los 100 completos. Nadie sabe realmente cuál es la respuesta correcta, cuánto bótox dar, pero ha tenido fisuras anales crónicas, y voy a dar los 100 completos. Muy bien, así que voy a hacer esto. Voy a dibujar esto en mi jeringa de 1 cc que le daré. Y al mismo tiempo, lo están preparando y cubriendo, y solo estoy dando eso, y lo que eso hace, simplemente va a... Este Botox realmente concentrado ahora se está reconstituyendo. Y no me preocupo tanto por el volumen porque planeo dar las 100 unidades. Bien. Cuando el volumen es pequeño, a veces Es difícil que salga. Tengo que estar debajo del... ahí vamos. Muy bien, así que estoy dibujando los 100 completos, y voy a usar eso. ¿Bien? Bien. Luego podemos pasar al siguiente paso.

CAPÍTULO 3

Bien, solo un poco de anatomía básica. Está en posición de litotomía. Así que los genitales están aquí arriba, y sus piernas están arriba. Y aquí puedes ver, Voy a llamar a esto como un pequeño papiloma anal en la piel, ¿verdad? Es difícil decir qué es una hemorroide externa frente a la papiloma cutánea. Esto tiene una especie de apariencia flexible. Y aquí se ven algunas hemorroides internas prominentes. Y luego miras en dos posiciones. Ahora estoy mirando aquí en esta ubicación anterior Tiene un poco de fisura y también tiene uno en esta localización posterior. Así que tiene dos áreas de fisuras, y mi plan es darle un poco de bótox que cederé en las fisuras y también en los cuatro cuadrantes en realidad. Y en el surco interesfinteriano. Así que a continuación voy a hacer un examen digital. Así que voy a tomar un poco de lubricante. Muchas gracias. Muy bien. Y ya ha sido anestesiado. Le dimos un bloqueo pudendo inyectándolo en cualquiera de los dos lugares. Y está bajo una fuerte sedación. me voy a sentir aquí, haciendo un examen digital. Déjame tomar un anoscopio, por favor. Voy a echar un vistazo por dentro. Voy a tomar uno más pequeño para empezar y entonces tal vez puedas darme el que es un poco más grande. ¿Bien? Sí. Y luego podemos ajustar un poco de luz. Haz esto y tal vez debería hacer movimientos más pequeños. ¿Puedes tomar eso por mí? Gracias. ¿Y puedes darnos algo de luz aquí? Y luego tomaré un Raytec. Y quiero que coloques tu mano hacia abajo, O tal vez sostengas el anoscopio de esta manera. Y aquí, este es el músculo del esfínter interno que está expuesto, y se puede ver una especie de tiene una apariencia blanca, y esto se ha minimizado, como si no fuera realmente curativo. Ya no se va a juntar. Esto ha estado sucediendo durante mucho tiempo. Y yo simplemente manipulando Y desbastar un poco el tejido puede ayudar. Y luego voy a mirar por aquí. En realidad, voy a cambiar mi posición de esta manera Así que puedes tener una vista aquí. Y luego, desde una perspectiva anatomía, puedes ver aquí es como un hipertrofiado Un poco de papila aquí. Y la línea dentada está en algún lugar por aquí. Y luego, cuando estoy sintiendo el surco interesfinteriano, ese es el surco entre el esfínter externo y el esfínter interno. Y tienes una sensación, aquí está el esfínter interno, y mi dedo está en la ranura. Y esto es solo para darte una idea de la anatomía. Bien, y luego mantén presionado esto por un segundo, Y miremos aquí, hagamos un buen examen de él. Esta también es un área en la que no ha sanado, Y él tiene esta pequeña área aquí Como si se abriera y se cerrara, me parece. Veamos. No, eso se ve bien. Hay casi como un puntito aquí en este lugar. Bien.

CAPÍTULO 4

Empecemos. A continuación, tomaremos el Botox. Voy a empezar con el Botox a cada lado. Así que sostén esto por mí, por favor. Me pondré el bótox. Así que estas son las 100 unidades, y lo voy a dar por ambos lados. . Bien, voy a dar un poquito aquí. Y un poco aquí. Muy bien. Voy a ceder ahora a esta otra fisura. Vamos a dar aquí y aquí. Bien, y luego voy a dar En estos dos cuadrantes, aquí - Me estoy entregando al surco interesfinteriano. Así que mi dedo está en el surco, Estoy empujando el esfínter interno hacia arriba, y me estoy inyectando un poco de este lado. Y luego voy a hacer lo mismo por ese lado. En realidad, lo que quieres hacer es como que se acercan a mi lado aquí. No quiero que te lastimes la mano. Bien, haremos esto. Está bien, bien.

CAPÍTULO 5

Muy bien, así que se administra el Botox, y en muchos casos eso sería suficiente, pero como esto es tan crónico, Solo quiero limpiar los bordes y juntar un poco el tejido. A pesar de que nunca cerrarías realmente una fisura. ¿Puedo tener el Bovie, por favor? Nunca cerrarías realmente, pero esto ha estado sucediendo durante tanto tiempo, pero solo aproximándose podría ayudar solo un poquito. Solo para obtener un poco de tejido limpio a cada lado. Y luego diría lo mismo aquí en esta ubicación anterior. De nuevo, muy crónico. Solo quiero ver si puedo estimular un poco de crecimiento. Muy bien. Está bien, genial. Ahora tomaré ese Bovie por un segundo. Y solo voy a... Bien, ¿puedo tener un DeBakey? Y en realidad, los endoscopios de ano iluminados son un poco mejor para esto Y son un poco más grandes. ¿Puedo tenerlos, por favor? Bien. Tengo que ver estos iluminados. Bien. Conecta la luz. Y solo quiero estimular un poco de... Crecimiento de tejidos. Y solo voy a aproximarme. Quiero ver que los bordes se unan. Así que, de nuevo, normalmente no cierro una pequeña fisura aquí, pero esto ha estado sucediendo durante tanto tiempo, solo se necesitará un solo Chromic y solo aproximarse a ella para promover la curación más que cualquier otra cosa. Y lo levanté de los bordes y estimulé el crecimiento de un poco de tejido. Voy a tomar un 2-0 o un 3-0 Chromic, si eso está bien. Algo... Sí. Así que de alguna manera me deshice de ese pedacito de esa apariencia blanca. Solo quiero estimular el crecimiento de los tejidos. No estoy engañando nada más, no estoy lidiando con esta etiqueta. Nunca hago eso como parte de una cicatrización inicial de fisuras, como si se quejara y dijera que eso realmente le molestaba, yo no lo haría, solo causaría más dolor. Muy bien, y lo que estoy haciendo con las suturas, Solo estoy tratando de promover traer el pañuelo Un poco juntos porque están físicamente separados. Y entonces... Levantar la mucosa. Sí. Bien. Muy bien. Lo haré. Está bien, y solo estoy... Y no voy a cerrar todo el asunto de ninguna manera, de ninguna manera o forma, apenas aproximándose a esta mucosa. Bien, y luego haremos lo mismo. Echaremos un vistazo al otro lado. Es solo para acercarlos un poco más. Bien. Bien. Y ahora vamos a cambiar. Te lo voy a devolver. Bien. Y bajaremos hasta aquí. Bien, y vamos a echar un vistazo a esto. Este es un poco más pequeño. ¿Me pueden hacer una sonda, por favor? Solo quiero asegurarme, como uno de esas sondas del conducto lagrimal. ¿Puedo tener uno más pequeño? Solo quiero ver. Eso no, no hay fístula ni nada. Mira cómo tiene esto como, ¿Algún tipo de puente mucoso aquí? Ahora podría ser... Veamos. Como si tal vez fuera uno más grande, Y esto es lo único que queda. Así que no voy a hacer mucho con este. Esto es pequeño. No parece tan crónico como el otro, pero con eso estoy estimulando el crecimiento. Bien. Y luego lo que haría a continuación es solo un poco de riego. Puedes tomar esto y desenganchar aquello.

CAPÍTULO 6

Nos desharemos de la luz, por favor. Y haremos un poco de riego. Y luego le dimos: ¿cuánto local obtuvo? ¿Veinte? Bien. Así que vamos a darle un poco más de local. ¿Y por qué no sigues adelante y puedes dárselo? un bloqueo de nuevo en las dos áreas para que pueda tolerar - estamos dando un cuarto por ciento de Marcaine, Y puede tolerar un poco más. Limpia esto un poco. Sí. Toma esta succión. Ahora todo esto se ve bien. Y le daremos un poco más de local. Oh, ahí vamos. Sí. Está bien, genial. Bien. Y luego un poco más local. Y puedes demostrar lo que la técnica... ya diste algo por adelantado, Pero podríamos mostrarle a todo el mundo cómo se encuentra eso. Sigue adelante con tu técnica. Sí. Vuélvete medial. Muy bien. Aspirar. Muy bien. Y luego dar un poquito y dirigirlo hacia las otras áreas. Bien. Y luego daremos otros 10 Por otro lado, postoperatorio. Bien. Está bien, perfecto. Y es una envoltura. Vamos a limpiarlo y ya está. Gracias.

CAPÍTULO 7

Ese procedimiento posiblemente fue un poco más lento de lo que normalmente hago, y eso es porque estábamos grabando y hacer un poco de educación en torno a la zona anal. Lo hice, no solo un Botox, sino que también me levanté un poco de esos bordes mucosos y se aproximó a ellos. Lo hice solo en la ubicación posterior, no en la parte anterior. Así que no siempre es parte de mi rutina normal. Ahora, en lo que respecta al postoperatorio, Se le anima a volver y hacer los baños de asiento. Le digo que mantenga el intestino blando. Hablo sobre el uso de ibuprofeno y Tylenol para controlar el dolor. Doy un curso muy corto de narcóticos, solo para que lo tengan a mano, pero yo más o menos, Les animo a que lo eviten porque puede ser estreñimiento. Si han usado las cremas antes y no tienen ningún problema con cualquiera de los bloqueadores de los canales de calcio de nifedipina, o nitroglicerina si los tienen en casa, No tengo problemas con que lo usen. Y luego se lo hice saber a todo el mundo que vas a tener sangrado, Ya sabes, eso es normal, y tendrás dolor porque yo estimulando esa fisura Y manipularlo puede ser doloroso. Así que se necesita un mínimo, yo diría, de aproximadamente seis a ocho semanas para la curación y podría ser más largo. Y si no mejora con el bótox, y tengo la esperanza de que lo haga, pero si no lo hace, entonces hablaré con él sobre una esfinterotomía interna lateral. Gracias.