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  • 1. Introducción
  • 2. Revise los patrones de flujo sanguíneo de la resonancia magnética mamaria, si están disponibles
  • 3. Marcar la piel para IMP
  • 4. Incisión en la piel de la mastectomía con preservación del pezón
  • 5. Inyectar tumescencia
  • 6. Levantar los colgajos subcutáneos de la mastectomía
  • 7. Biopsia debajo del pezón
  • 8. Extirpación de la fascia pectoral y el tejido mamario
  • 9. Preservación de la perforante mamaria interna (IMP)
  • 10. PECs y Bloques Serratus
  • 11. Observaciones postoperatorias
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Mastectomía con preservación del pezón con perforante mamaria interna (IMP-NSM) para reducir las complicaciones isquémicas

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Mardi R. Karin, MD; Arash Momeni, MD; Candice N. Thompson, MD
Stanford University School of Medicine

Main Text

Las mastectomías con preservación del pezón (NSM, por sus siglas en inglés) con reconstrucción mamaria se realizan comúnmente tanto para el tratamiento del cáncer de mama como para las mastectomías profilácticas para reducir el riesgo y tienen resultados estéticos superiores en comparación con la mastectomía total o la mastectomía con preservación de la piel. La preservación del Complejo Areolar del Pezón (NAC) da como resultado una apariencia estética más natural de la mama reconstruida, así como una mayor satisfacción de la paciente, como lo indica la mejora del bienestar psicosocial y sexual en comparación con la mastectomía total. La preservación del suministro vascular es de suma importancia para la viabilidad del colgajo cutáneo de NAC y mastectomía después de la cirugía, ya que las complicaciones isquémicas postoperatorias pueden socavar significativamente los resultados estéticos.

Este informe describe una técnica quirúrgica contemporánea de NSM desarrollada por el autor principal (MK), para preservar el suministro vascular dominante de NAC y disminuir las complicaciones isquémicas postoperatorias. Un total de 114 NSM fueron realizados entre 2018 y 2020 por el autor principal. Sobre la base de la resonancia magnética preoperatoria de mama con visualización de contraste del suministro vascular al NAC, se encontró que los vasos perforantes mamarios internos (IMP) que salen del músculo pectoral mayor en el borde esternal proporcionan el suministro de sangre dominante al NAC en el 92% y pudieron conservarse en el 89% de los casos.

La técnica quirúrgica de mastectomía con preservación del pezón con perforante mamaria interna (IMP-NSM) se desarrolló para preservar este importante suministro de sangre de la IMP al NAC, lo que resultó en una disminución de las complicaciones isquémicas postoperatorias. Tras la implementación de esta técnica quirúrgica, la necrosis de NAC que requirió la extirpación de NAC se produjo en el 0,9% de los casos, y la necrosis cutánea de la mastectomía que requirió reintervención en el 1,8% de los casos, lo que resultó en una preservación exitosa de la NAC en la mayoría de las pacientes. Además, debido a la ubicación anatómica constante del suministro vascular de la IMP al NAC, este suministro vascular crítico se puede preservar de forma rutinaria incluso sin resonancia magnética preoperatoria, mejorando así los resultados clínicos. La técnica quirúrgica IMP-NSM se describe en detalle en este informe con un ejemplo de caso.

Perforante mamaria interna; mastectomía con preservación del pezón, isquemia de mastectomía con preservación del pezón, necrosis de mastectomía con preservación del pezón; perfusión; Complejo areolar pezón.

La mastectomía con preservación del pezón (NSM, por sus siglas en inglés) con reconstrucción mamaria inmediata da como resultado una mejor apariencia de la mama reconstruida y una mayor satisfacción de la paciente en comparación con la mastectomía total. De 1 a 6 años Aunque se ha descrito que las técnicas de NSM preservan todo el complejo de la piel de la mama y la areola del pezón (NAC), las complicaciones isquémicas postoperatorias (es decir, necrosis) que requieren reoperación y extirpación de la piel necrótica o NAC representan una complicación significativa comúnmente reportada con NSM convencional, que no preserva específicamente el suministro de sangre al NAC. De 7 a 10 años Por lo tanto, los métodos específicos para preservar el suministro de sangre a la NAC y a la piel de la mastectomía pueden disminuir las complicaciones isquémicas y mejorar significativamente los resultados de las pacientes.

El desarrollo de la técnica quirúrgica de mastectomía con preservación del pezón con perforante mamaria interna (IMP-NSM) por parte de Karin se basa en un patrón vascular consistente y preserva el suministro de sangre dominante al NAC, que se origina en los vasos IMP que salen del músculo pectoral mayor en el borde esternal en la mayoría de las pacientes (Figura 1). La preservación de este eje vascular resultará predeciblemente en una disminución de las complicaciones isquémicas. 1, 1113 Además, con la preservación de la IMP, las ramas sensoriales cutáneas anteriores (ACB) asociadas de los nervios intercostales (CIE), que viajan con los vasos de la IMP y proporcionan sensibilidad a la mama medial y a la NAC, a menudo se observan y conservan (Figura 2), lo que es prometedor para preservar la sensibilidad en mayor grado que siguiendo las técnicas convencionales de mastectomía. 14 Los pasos importantes de la IMP-NSM, incluida la disección retroareolar, la biopsia subpezón, los colgajos de mastectomía y la disección para la preservación de la IMP, se describen en detalle en este informe con un ejemplo de caso. 15 y 16

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Figura 1La RM MIP muestra los MI que viajan hacia el NAC, por encima del pezón (izquierda) y a nivel del pezón (derecha).

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Figura 2. Ejemplos de haz neurovascular IMP con arteria, vena y ACB del nervio sensitivo en el 3er CSI conservado en el colgajo de mastectomía durante el IMP-NSM.

Mujer posmenopáusica de 58 años de edad que presentó carcinoma ductal invasivo de grado 3 de mama derecha detectado mediante mamografía, receptor de estrógeno (RE) negativo, receptor de progesterona (PR) negativo y HER2 positivo, con Ki67 de 70-80%, lo que indica una tasa de proliferación muy rápida. La mamografía de detección demostró asimetría mamaria derecha con calcificaciones asociadas. La mamografía diagnóstica con ecografía (US) mostró una masa sospechosa de 0,9 cm a las 6:00, a 8 cm del pezón (cmfn). Una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía confirmó los resultados anteriores. Debido a los antecedentes familiares de cáncer de mama (madre a los 78 años y hermana a los 50) y padre con cáncer de próstata, se obtuvo un panel de pruebas genéticas para cáncer de mama hereditario que resultó negativo.

Se realizó una resonancia magnética de mama para la estadificación, que demostró el cáncer conocido comprobado por biopsia, que mide 1,8 cm a las 6:00, y los hallazgos son sospechosos de enfermedad multifocal, incluidas otras anomalías sospechosas a las 6:00 y una anomalía muy sospechosa de 1,3 cm a las 3:00. No hay ganglios linfáticos palpables o anormales en las imágenes. El estadio clínico inicial fue cT1c (multifocal) N0.

El paciente estaba generalmente sano, con un IMC de 30,2 kg/m2 y ASA clase 3. Dejó de fumar 6 años antes de la cirugía y tenía un historial de tabaquismo de 3,75 paquetes-año.

Los hallazgos del examen físico incluyeron sostén preoperatorio talla 38C con ptosis grado 2. El cáncer de mama derecho conocido era palpable como una masa firme e irregular de aproximadamente 2 cm justo superior al pliegue inframamario (IMF), cerca de la piel suprayacente, y sensibilidad a la mama derecha a las 6:00, 2,5 cmfn con firmeza, posible hinchazón de biopsia con aguja frente a masa. El NAC derecho parecía normal, el pezón izquierdo estaba parcialmente invertido, sin secreción bilateral. No hay ganglios linfáticos palpables.

La resonancia magnética de mama con contraste obtenida para la estadificación demostró un cáncer de mama derecho conocido de 1,8 cm a las 6:00, 9 cmfn cerca de la piel de la IMF, 2 masas pequeñas sospechosas adicionales 2,3 cm más arriba, un área sospechosa de 1,3 cm a las 3:00 y ningún ganglios linfáticos sospechosos.

Las imágenes de la RM de mama MIP (proyección de intensidad máxima), un formato común que promedia múltiples cortes, visualizaron claramente el suministro de sangre dominante al NAC (Figura 1). Los MI bilaterales dominantes, emanados del músculo pectoral mayor a lo largo del borde esternal en el 2º y/o 3º espacio intercostal (CSI). A partir de entonces, los vasos se extendieron anteriormente en el tejido subcutáneo de la mama y terminaron cerca del NAC.

La PET, realizada tras el diagnóstico postoperatorio de metástasis ganglionares, no mostró metástasis a distancia.

El paciente fue evaluado por oncología médica con respecto a las opciones de quimioterapia neoadyuvante vs. adyuvante con tratamiento dirigido a HER2 y, según el estadio clínico inicial, se recomendó la cirugía en primer lugar. El tratamiento sistémico estándar fue una combinación de quimioterapia y terapia dirigida a HER2. Debido a la heterogeneidad de la enfermedad HER2, la quimioterapia trataría las partes de la enfermedad que no eran positivas para HER2.

A la paciente se le ofreció tratamiento de conservación mamaria, así como mastectomía (preservación del pezón) con reconstrucción inmediata.

Con base en los hallazgos de las imágenes y en un fuerte historial familiar de cáncer de mama, decidió proceder con mastectomías bilaterales y deseaba un enfoque que no conservara el pezón con reconstrucción mamaria inmediata.

Las opciones reconstructivas ofrecidas fueron la reconstrucción basada en implantes, así como la reconstrucción autóloga. Tras una exhaustiva discusión, el paciente optó por la reconstrucción autóloga bilateral con colgajos abdominales libres.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico incluían la extirpación del cáncer con márgenes claros. Esto se logró mediante IMP-NSM bilateral, biopsia de ganglio linfático centinela axilar (BGLC) y disección completa de ganglios linfáticos axilares (DGLA) realizada para la macrometástasis de BGLC y varios ganglios linfáticos palpables sospechosos intraoperatoriamente. El estadio patológico final fue pT2N3a (cáncer en 15/26 LN's). Recibió ddAC-Taxol y Herceptin adyuvantes, y radioterapia adyuvante (RT) (50 Gy durante 5 semanas), tratando la mama derecha reconstruida y todos los ganglios regionales mediante una técnica de radioterapia conformada 3D.

La biopsia del subpezón derecho se leyó como benigna intraoperatoriamente; sin embargo, la anatomía patológica final mostró carcinoma en los espacios linfovasculares y en la base del pezón. Por lo tanto, posteriormente se extirpó el pezón derecho, convirtiendo el procedimiento en una mastectomía conservadora de la areola derecha (ASM) (Figura 3). Desarrolló necrosis areolar parcial en la parte inferior y necrosis cutánea en la mastectomía inferior superior a la IMF en la bilateral (presumiblemente relacionada con la retracción), que se curó con el cuidado local de la herida. Para la hipopigmentación areolar inferior, se le ofreció hacer coincidir el color circundante con un tatuaje areolar, pero ella se negó por estar satisfecha con la apariencia. Esto demuestra el aspecto estético después de la ASM y la NSM, con la reconstrucción mamaria inmediata, que da como resultado un contorno mamario natural, que es superior a lo que se puede lograr con las mastectomías totales.

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Figura 3. Izquierda: Disección del IMP-NSM que demuestra la IMP conservada, correspondiente a la resonancia magnética anterior en la Figura 1. Derecha: Foto postoperatoria a los 3 meses después de la reconstrucción mamaria bilateral con IMP-NSM y colgajo abdominal libre inmediato con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal derecho con preservación del músculo derecho (MS-TRAM) y colgajo de perforante epigástrica inferior inferior profunda izquierda (DIEP). Escisión posterior del pezón derecho por cáncer en biopsia subpezón, y cicatrización después de la conversión a ASM derecha, y necrosis areolar/cutánea parcial inferior.

La técnica quirúrgica IMP-NSM para preservar el importante suministro de sangre de NAC, se ha publicado previamente incluyendo los principales pasos importantes. 1, 11, 12 La resonancia magnética de mama con contraste, si se obtiene para la estadificación preoperatoria, puede demostrar claramente el suministro de sangre NAC, que se visualiza mejor en las imágenes MIP. Esto muestra que el suministro de sangre NAC dominante se origina típicamente en el IMP bilateralmente, generalmente en el 2º o 3º CSI a lo largo del borde esternal (Figura 1).

Los CSI 2º-4º están marcados en la piel, 1 cm lateral al borde esternal, indicando las áreas comunes donde se identifican los principales vasos IMP y se conservan anteriores al músculo pectoral mayor. La técnica IMP-NSM se puede realizar sin resonancia magnética mamaria, marcando estas localizaciones habituales con una posterior disección cuidadosa en esas zonas; sin embargo, si están disponibles, las imágenes de resonancia magnética de mama pueden proporcionar información útil sobre el suministro de sangre IMP y anticipar la ubicación en el momento de la cirugía. El IMP-NSM se define como la preservación del suministro de sangre dominante del IMP al NAC; sin embargo, la técnica ha evolucionado para incluir la preservación de pequeños vasos IMP no dominantes adicionales visualizados a lo largo del borde esternal, lo que puede contribuir al suministro vascular, además de las ramas sensoriales asociadas a la NACA. (Figuras 1 y 2).

Las incisiones en la piel se realizan con mayor frecuencia a lo largo del FMI, y en este caso incluyeron la extirpación de la piel que recubre el cáncer de mama derecho más grande cerca de la piel a las 6:00 en el FMI. A través de la incisión cutánea, se inyecta una solución de tumescencia diluida de bajo volumen en el tejido subcutáneo que recubre el tejido mamario (lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000, 20 cc diluido en 200 cc NS). 17 y 18 Los colgajos subcutáneos IMP-NSM se elevan sobre el tejido mamario mediante una combinación de cauterización, disección roma y afilada. Esto se ve facilitado por la hidrodisección de tumescencia anterior. Además, la tumescencia expande el ancho del tejido subcutáneo, lo que facilita la disección de los colgajos de mastectomía con un grosor óptimo constante y evita la lesión del suministro vascular al tejido subcutáneo y la piel, disminuyendo así las complicaciones isquémicas.

La disección subareolar que recubre el tejido mamario suele estar muy cerca de la piel, ya que el tejido subcutáneo es mucho más delgado. Por lo tanto, las tijeras Metzenbaum se utilizan para la disección roma y afilada, y generalmente se evita la cauterización para evitar el daño térmico al plexo vascular subdérmico. El haz ductal que va al pezón se identifica circunferencialmente con disección roma (Figura 4), se divide directamente debajo de la dermis del pezón con la de Metzenbaum, y se retira aproximadamente 0,5-1 cm de longitud, marcando el margen anterior final debajo de la dermis del pezón con una sutura. La biopsia del subpezón se envía a anatomía patológica para su evaluación intraoperatoria, para asegurar que el pezón está libre de cualquier patología maligna.

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Figura 4. Biopsia subpezón-haz ductal que irriga el pezón circunferencialmente. División del tejido ductal con Metzenbaums, directamente debajo de la dermis.

El paso crítico para la IMP-NSM es una disección muy cuidadosa y suave con preservación de la IMP cerca del borde esternal, generalmente en el 2º y 3º ICS, donde la IMP dominante suele perforar el músculo pectoral mayor y luego se extiende a los tejidos subcutáneos (Figura 3). A menudo se observan vasos sanguíneos IMP más pequeños en otros CSI y se conservan si se identifican. La tumescencia facilita esta disección, y con una suave extensión con pinza, el tejido mamario se separa fácilmente del tejido subcutáneo que contiene el IMP, con preservación del IMP (Figuras 2 y 3). La disección para preservar el PIM dominante se facilita con la visualización del 2º-3º CSI cerca del borde esternal, generalmente después de que se haya completado la disección restante de la mastectomía.

Los bloqueos regionales de pectorales colocados por el cirujano (PECS, por sus siglas en inglés) generalmente se inyectan bajo visualización directa. La bupivacaína con epinefrina se inyecta de la siguiente manera: PECS1 (10 cc debajo de la fascia entre el pectoral mayor y el menor), PECS2 (10 cc debajo de la fascia entre el pectoral menor y el serrato) y 10 cc, o el resto, como un bloque plano de serrato debajo de la fascia de serrato expuesta y el bloque de campo.

En este reporte se describe la técnica quirúrgica IMP-NSM, desarrollada específicamente para disminuir las complicaciones isquémicas mediante la preservación de la importante IMP, que proporciona el suministro sanguíneo dominante a la NAC en un 92% según la RM de mama. 1 En las descripciones previas se observó un suministro sanguíneo de NAC dominante en la mayoría de los pacientes, además de contribuciones de la arteria torácica lateral. 19 Amanti afirmó que la preservación de las ramas cutáneas de la IMP es de suma importancia para la viabilidad de la NAC con NSM. 20 Es importante destacar que, según los patrones de suministro de sangre de la RM de mama, el IMP contribuye al suministro vascular de NAC, incluso si no es el suministro de sangre dominante y, por lo tanto, se intenta la preservación en todos los IMP-NSM para ayudar a prevenir la necrosis. A pesar de los informes que enfatizan la importancia de la preservación de la IMP, hasta nuestra técnica y resultados de IMP-NSM recientemente publicados, la literatura se caracteriza por una escasez de estudios que informen la tasa de éxito específica de la preservación de la IMP y su impacto en las complicaciones isquémicas. 1, 12, 13 

La IMP-NSM requiere un margen claro en el pezón similar a cualquier NSM, y la principal contraindicación es el cáncer que afecta al pezón o la necesidad de extirpar el pezón para obtener márgenes limpios. 21 Por lo tanto, la técnica IMP-NSM incluye una biopsia subpezón para su evaluación intraoperatoria con sección congelada o preparación por raspado. Si la patología demuestra cáncer en el margen de la biopsia del subpezón, se realiza la escisión del pezón y el procedimiento se convierte en una ASM (Figura 2). Incluso después de la escisión del pezón, la apariencia estética de la ASM, que conserva la forma y la pigmentación de la piel areolar, es superior a la extirpación de NAC. Las contraindicaciones extremadamente raras para la preservación de la PMI incluyen angiosarcoma o filodios malignos si se requiere una escisión amplia cerca de la PMI para los márgenes, que se presentan en < 1 % de los pacientes.

Las opciones de localización de la incisión IMP-NSM son similares a las de la NSM convencional, siendo la IMF la más común, seguida de incisiones radiales o verticales con extensiones periareolares, según sea necesario. 1, 13 Sin embargo, las incisiones periareolares se evitan si es posible debido a la mayor incidencia de necrosis de NAC. 22 y 23 Las incisiones peritumorales pueden incorporarse a la incisión de la mastectomía o planificarse para resecar la piel que recubre el cáncer para obtener márgenes limpios. Las incisiones verticales pueden ser una buena opción estética y práctica para las pacientes con ptosis, que no se han sometido a una mamoplastia de reducción, o que utilizan la cicatriz vertical o IMF previa después de reducciones mamarias anteriores. 1, 12, 13 Las incisiones verticales de mastopexia se realizan con menor frecuencia, en el 5% de los IMP-NSM, como opción para corregir la ptosis, que incluye la desepitelización periareolar para elevar el NAC de forma más superior. 1, 13 La decisión final con respecto a la ubicación de la incisión se basa en la ubicación del cáncer para el mejor abordaje oncológico. Las consideraciones adicionales son las cicatrices previas y una discusión con el cirujano plástico para garantizar el mejor resultado estético.

En el caso de ptosis o macromastia significativas que no permitan la NSM inicial debido a la ubicación del pezón, se puede ofrecer inicialmente una mastopexia inicial o una reducción mamaria, combinada con una tumorectomía si está indicada, para preparar la forma y la posición del pezón de la mama para una futura NSM (Figura 5). 1, 2326 Hemos demostrado que este abordaje permite con éxito la preservación del pezón en pacientes con ptosis, macromastia u obesidad con IMC medio = 35, a los que no se les ofrecía previamente de forma rutinaria NSM. 23 y 25 Para la mastopexia o reducción de senos antes de la NSM, el principio clave para prevenir el colgajo de piel o la necrosis de NAC, según Spear, es mantener la "dermis periareolar intacta para preservar el máximo suministro de sangre NAC cutánea". 24 IMP-NSM preserva el suministro máximo de sangre NAC en función de los patrones de flujo sanguíneo de la RMN, que pueden ser especialmente importantes después de una reducción mamaria previa u otra cirugía mamaria. Por lo tanto, la mastopexia inicial o la reducción oncoplástica de la mama, con o sin tumorectomía, seguida de IMP-NSM con reconstrucción mamaria, facilita la preservación exitosa del pezón para mamas muy grandes o ptósicas que de otro modo no serían candidatas para NSM.

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Figura 5. De izquierda a derecha: A) Foto preoperatoria con ptosis marcada. Desea NSM bilateral para la mutación del gen BRCA2. B) Después de la mamoplastia de reducción, primera etapa, para NSM planificada 3 meses después. C) Postoperatorio, 6 meses después de la IMP-NSM bilateral con reconstrucción autóloga inmediata con colgajos abdominales libres. La paciente tiene una ligera sensación de tacto desde el borde esternal medialmente durante 5 cm en la mama derecha y 8 cm en la mama izquierda, lo que indica la preservación del nervio sensitivo de los ACB de los CIE.

La localización del cáncer cerca de la piel que requiere la escisión de la piel o las cicatrices mamarias previas no son contraindicaciones para la IMP-NSM. Sin embargo, el uso de cicatrices de lumpectomía previamente irradiadas para la NSM se ha asociado con un aumento de la necrosis cutánea de la mastectomía y anteriormente no se recomendaba; sin embargo, con IMP-NSM, se ha realizado con éxito sin complicaciones isquémicas. 27 Para las pacientes con cicatrices mamarias previas que son pequeñas o están más lejos de la NAC, y no se espera que causen isquemia NAC, la IMP-NSM se realiza de forma rutinaria sin un procedimiento previo de demora. En la figura 6 se muestra una paciente con una cicatriz previa de tumorectomía en el cuadrante interno superior y resultados después de una IMP-NSM bilateral en monoetapa con reconstrucción mamaria con colgajo libre abdominal, sin complicaciones isquémicas. Por lo tanto, la mayoría de las cicatrices mamarias previas alejadas de la NAC no requieren un procedimiento de retraso del pezón antes de la IMP-NSM.

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Figura 6. De izquierda a derecha: A) Resonancia magnética preoperatoria de mama MIP que demuestra el suministro de sangre de la IMP al NAC. B) Foto preoperatoria que demuestre la cicatriz previa de la tumorectomía en el cuadrante superior interno y el sitio del cáncer marcado. Se recomendaron mastectomías totales bilaterales en un hospital externo debido a la ptosis; sin embargo, el paciente deseaba la preservación de la NAC. C) Foto postoperatoria a los 3 meses después de la IMP-NSM bilateral (incisión vertical) con colgajos abdominales libres bilaterales.

Se realiza un procedimiento de retardo del pezón, que consiste en la elevación de todo el NAC con biopsia sub-pezón, posiblemente con tumorectomía, antes de la IMP-NSM para indicaciones específicas con un aumento anticipado del riesgo de necrosis (Tabla 1). Estos incluyen razones oncológicas, como en casos de anomalías en las imágenes muy cerca del pezón. Otras indicaciones son la necesidad anticipada de una escisión subcutánea para obtener márgenes limpios, la necesidad de incisiones periareolares que interrumpan el suministro de sangre al NAC, incisiones de mastectomía por mastopexia planificada o RT previa. Se ha demostrado que un procedimiento de dos etapas con retraso del pezón antes de la NSM mejora la NAC y la viabilidad del pezón después de la NSM al disminuir las complicaciones de la necrosis. 28 y 29  Un procedimiento en dos etapas, con tumorectomía inicial y procedimiento de demora, es oncológicamente seguro y la mayoría de los pacientes se someten a la NSM completa, sin enfermedad invasiva residual en la patología final. 30 Sin embargo, aparte de las indicaciones anteriores, el IMP-NSM estándar, generalmente con IMF, incisiones radiales o verticales, no requiere un procedimiento rutinario de retardo del pezón; sin embargo, se asocia con una tasa de necrosis postoperatoria muy baja que requiere la eliminación de NAC en solo el 0,9% de los casos. 13 Aparte de las razones oncológicas anteriores, nuestras principales indicaciones para el procedimiento de retraso del pezón para la IMP-NSM son las cicatrices o incisiones mamarias previas que se espera que causen isquemia significativa, o RT previa, similar a las indicaciones descritas por Guliano et al.28 Sin embargo, al preservar la vasculatura dominante, la IMP-NSM se realiza sin la necesidad de una cirugía adicional de retraso del pezón en la mayoría de las pacientes.

Tabla 1: Indicaciones para el procedimiento inicial de retardo del pezón con biopsia subpezón antes de la IMP-NSM.

Indicaciones para el procedimiento de retardo del pezón con biopsia subpezón (Nipple Delay-bx)
Comentarios
Anomalías en las imágenes < 1 cm del pezón
Considere la posibilidad de realizar una biopsia sub-pezón durante la IMP-NSM frente a la biopsia del pezón-retardo-bx

Problemas oncológicos (es decir, cáncer cerca de la piel en un área grande)

Considerar primero la tumorectomía con posible escisión de la piel para evaluar los márgenes, seguida de una IMP-NSM diferida
Anticipar un aumento significativo del riesgo de isquemia debido a una mastectomía, una incisión en la piel o cicatrices previasConsidere la posibilidad de retrasar el pezón antes de la IMP-NSM para la incisión de mastectomía tipo mastopexia o algunas incisiones periareolares grandes necesarias.
RT previa de mama entera
Se recomienda realizar el retardo del pezón-bx

Retraso del pezón-Bx: Procedimiento de retraso del pezón con disección retroareolar y biopsia subpezón realizado de manera similar a la disección NSM, generalmente con elevación del colgajo de mastectomía justo fuera del NAC antes de NSM.

El suministro de sangre dominante de IMP NAC generalmente emana en el 2º o 3º CSI a lo largo del borde esternal y se conserva durante el IMP-NSM. Además, los vasos IMP más pequeños a menudo se identifican y conservan durante la cirugía en el 4º-5º CSI que contribuyen al suministro de sangre a la piel de la mastectomía y/o al NAC. 31 La disección en el 4º CSI cerca del borde esternal es especialmente importante, basándose en un reciente meta-análisis de NAC e inervación mamaria realizado por Tuinder et al, que demuestra que el nervio sensorial cutáneo anterior que sale del borde esternal y la rama cutánea lateral del 4º CIE son los más importantes que hay que preservar durante la cirugía mamaria. ya que estos suministran la mayor superficie de piel mamaria y NAC. 14 Es importante destacar que estos ACB de la 3ª y 4ª CIE se observan a menudo saliendo por el borde esternal como un haz neurovascular con la PMI y, por lo tanto, pueden conservarse durante la IMP-NSM (Figuras 3 y 5). En la actualidad, la técnica IMP-NSM incluye la disección a lo largo del borde esternal en todos los CSI expuestos durante la mastectomía para la preservación de los vasos IMP y los nervios sensoriales asociados para la preservación sensorial.

Los resultados tras el procedimiento IMP-NSM han sido muy favorables para los pacientes sometidos a reconstrucción autóloga (Figura 5) o reconstrucción basada en implantes (Figura 7). Como se publicó anteriormente, después de la IMP-NSM, las tasas de necrosis del pezón o de la piel fueron bajas, y la mayoría se curó sin cirugía adicional. 1 Por lo tanto, la angiografía por fluorescencia con verde de indocianina para evaluar la perfusión con colgajo de mastectomía para la escisión intraoperatoria no se utiliza de forma rutinaria para la IMP-NSM, ya que la escisión de la necrosis posoperatoria es poco frecuente con la preservación del suministro de sangre. 32 El uso de la solución de tumescencia no solo ayuda a desarrollar los planos tisulares correctos, sino que también minimiza la pérdida de sangre. Los bloqueos PEC colocados por el cirujano dan como resultado un control efectivo del dolor y una marcada reducción resultante en la necesidad de ingesta de narcóticos.

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Figura 7. Izquierda) Foto preoperatoria. Derecha) Postoperatorio después de la IMP-NSM bilateral y la reconstrucción prepectoral por etapas basada en implantes. La paciente refiere cierta sensación de tacto ligero de la mama medial, incluida la sensación del pezón bilateralmente, lo que indica preservación sensorial de los ACB de los CIE.

Los estudios futuros podrían evaluar si los patrones de flujo sanguíneo de la resonancia magnética de mama podrían ser útiles en la planificación quirúrgica para el tipo de incisión o ayudar a determinar las indicaciones para los procedimientos de retraso del pezón en pacientes con mayor riesgo de necrosis. La selección de los pacientes apropiados que se beneficiarían de un procedimiento de retraso del pezón antes de la IMP-NSM, y el efecto de los diferentes tipos de patrones de flujo sanguíneo de la RMN en la decisión sobre la colocación de la incisión, siguen siendo áreas en las que los estudios futuros podrían ser muy informativos. Además, el IMP-NSM parece preservar la sensibilidad en la mama medial basándose en los nervios sensoriales cutáneos anteriores observados en la cirugía que se conservan con el haz neurovascular IMP, y los resultados preliminares que indican la sensibilidad preservada correspondiente, que se está estudiando más a fondo para evaluar el efecto sobre la preservación sensorial.

La IMP-NSM representa una importante técnica quirúrgica actualizada para preservar intencionalmente la IMP y se puede realizar fácilmente para disminuir las complicaciones isquémicas. A las pacientes con ptosis o macromastia significativa que de otro modo no serían candidatas para NSM, se les ofrece mastopexia inicial o reducción mamaria, seguida de IMP-NSM con reconstrucción para mejorar la estética asociada con la preservación del pezón. La preservación de los vasos IMP cerca del borde esternal mejora el suministro vascular de la NAC y de la piel, lo que resulta en complicaciones isquémicas muy bajas y excelentes resultados clínicos, con el beneficio adicional de la preservación de los nervios sensoriales asociados. Por lo tanto, la IMP-NSM se puede realizar de forma rutinaria para mejorar los resultados clínicos.

Todas las pacientes se sometieron a un seguimiento postoperatorio inicial por parte del oncólogo cirujano de mama cada 3 a 6 meses, y a un seguimiento adicional con el cirujano plástico.

No se necesita ningún equipo especial que no sean instrumentos quirúrgicos de rutina para NSM.

No hay divulgaciones relevantes.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

El video se actualizó el 20/10/23 para agregar la imagen de pantalla dividida durante el capítulo 9 del IMP, y para una etiqueta adicional al final para el bloque PECs 2.

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Karin MR, Momeni A, Thompson CN. Mastectomía con preservación del pezón con perforante mamaria interna (IMP-NSM) para reducir las complicaciones isquémicas. J Med Insight. 2023; 2023(365). doi:10.24296/jomi/365.