Endarterectomia Femoral para Doença Arterial Periférica Grave

CAPÍTULO 1

Meu nome é Anahita Dua. Eu sou um cirurgião vascular no Hospital Geral de Massachusetts e Professor Assistente de Cirurgia na Harvard Medical School. Sou diretor do nosso Centro de Doenças Arteriais Periféricas e Programa de Avaliação, Amputação e Prevenção de Membros, e diretor associado do nosso Centro de Tratamento de Feridas, diretor do nosso laboratório vascular, e o diretor do nosso diretor do nosso programa de linfedema. Hoje fiz uma endarterectomia femoral em um paciente que tinham claudicação muito grave que limitava o estilo de vida, que anteriormente havia feito uma angiografia desse lado direito que observou ter uma estenose muito significativa na artéria femoral entrando tanto na SFA que é a artéria que alimenta o aspecto anterior da perna e da profunda. Então ele estava realmente recebendo um fluxo mínimo até os dedos dos pés. As principais etapas deste procedimento específico envolvem primeiro identificação da localização da artéria, que está a meio caminho entre o osso púbico e a ASIS, e basicamente fazendo uma incisão longitudinalmente através do local, identificando a artéria femoral, em seguida, colocando pinças após heparinizar o paciente, fazendo uma incisão na artéria femoral que se estende geralmente para baixo no SFA ou no profundo, garantindo que você pegou a grande veia de cruzamento Essa é a citação, "veia de dor" que é proximal sobre a artéria femoral. Em seguida, remova toda a placa dentro dela e sutura um remendo em cima dele para que não o estreitemos quando terminarmos, removendo os grampos e garantindo que há um excelente fluxo em toda a área que você fez o patch em cima. Depois disso, alcançamos a hemostasia e fechamos a virilha em várias camadas.

CAPÍTULO 2

Vá em frente e dê a ela a faca. Ok, apenas através da pele, gosto de mantê-la o mais seca possível. Incisão. Daqui para lá. Melhor do que era. Fique bem no meio. Sim, eu estava apenas chegando a isso. Você disse que gosta de seco, então. Isso eu faço. Okey. Venha aqui. Sim. Sim, é. Bem no meio. Excelente. Observe essa veia ali mesmo. Tudo bem, vá em frente e sim, coloque essas pequenas bordas lá. Okey. Eu não sabia que você era canhoto. Eu sou. Um dos segredos mais bem guardados do MGH. Sim, perfeito lá. Podemos nós dois ter DeBakeys, por favor? E poderíamos ter dois 3-0s? E se pudéssemos, por favor, também ter dois - clipes médios e pequenos disponíveis. Okey. Outro 3-0, por favor. Sim. Adorável. Aí está. Vou pegar um meio. Ou apenas me dê um pequeno clipe, por favor. Você amarra e corta? Mmmhmm. Cinto e suspensórios. As pessoas dizem, oh, você não confia em seus nós. E eu fico tipo, bem, sim. Vamos com isso. Outro, por favor. Obrigado. É como, por que não para uma veia como essa? Sim, isso vai te causar problemas, certo? Por que não, só para ter certeza? Dois Weitaners, por favor. Agora, vou ter uma ideia aqui. Sim. E ter uma noção de exatamente onde, É como bem no meio, exatamente onde está a artéria, certo? Então vá em frente e segure ao seu lado lá, para cima, sim. Adorável. Há outra veia lá. Está vendo ali? Provavelmente parte do mesmo drama. Então, podemos chegar a isso em um segundo. Deixe isso vir para o meu lado. Adorável. Sim. Excelente. Aqui em cima, sim. Mmmhmm. Vou segurar isso ao meu lado. Pegue um pouco menos de lenço. Aí está. Sim, um pouco mais do que isso. Mais, menos! Mais, menos! Okey. Weitianer, por favor. Você tem os menores por acaso? Sim. Tenha uma sensação ali mesmo. Muito obrigado. Adorável. Eu gosto de ficar bem no meio. Então, vamos aqui, camada por camada. Camada limpa e agradável significa fechamento limpo e agradável. Vamos ver o que é isso aqui. Okey. Obrigado. Venha bem no meio aqui. Posso ter o ângulo certo novamente? Vamos levar isso para lá. Vamos ter um 2-0 desta vez, por favor. E então um clipe médio, por favor. Obrigado. Está bem. Mais um. Certo. Mais seco, por favor, para mim. Acho que podemos fazer isso com o Bovie. Sim. Então, o que eu estou fazendo aqui é realmente garantir que possamos ver o ligamento e então o que eu gosto de fazer é vir lateral para realmente conseguir o tecido fora do ligamento para obter uma boa propagação, Mas sim. Segure um pouco menos. Bem ali. Sim. Adorável. Há um vaso muito grande neste paciente em particular. Sim. Está bem aqui. Sinta, bem ali. Sente isso? E você rola com os dedos. Sim. Sim, adorável. Vamos pegar isso também, ali mesmo. Sim. Adorável. Mmmhmm. Você pode colocar a mesa para baixo? Ele cai? Uau, isso faz uma enorme diferença, obrigado! Sim, absolutamente. Eu estarei heparinizando pelo caminho, só para você saber. Quanto ele pesa? Okey. Ainda não. Mas quando chegar a hora, serão 8.000. Sim, quando chegar a hora. Ainda não. Então, vamos mudar para lá. E eu sou meio que, como estou sentindo, Estou ficando, tipo, meio que tendo uma sensação de onde precisamos estar. E é mais para mim um pouco, tipo, bem nesta área. É por isso que cortamos e amarramos. Posso tomar um seco, por favor? Eu acho que é o mesmo. Mmmhmm. Eu vejo o que você estava falando com esse barulho. Está fazendo um barulho estranho e zumbido. Sim, barulho muito engraçado. Okey. Coloque os dedos bem ali, Armani, sinta. Sente isso aí? Bem ali. E há a veia do lado lá. Posso tomar um Schnidt, por favor? Obrigado. Armani, vou trocar com você. Vá em frente e pegue o Bovie. Vem bem por cima? Ainda não, mas sim, eventualmente. Vá em frente. Não passe de ponto algum. Olá, amigo. Então veia. Sim. O que significa que a artéria está bem aqui. Adorável. Sinta. Adorável. Sim. Apenas seja gentil lá. Sim. Mantenha nossas dicas. Pouco de tecido fibrótico da angiografia que fizemos recentemente. Isso é o que está acontecendo. E então estamos indo bem devagar. Sim, mas eu fiz isso do lado oposto. Okey. Então é para cima e para cima. Portanto, não vamos encontrar como... Então não deveria ser. Não. Uma pequena placa de... Não, não deveria. Só um pouco mais de folga. Ok, espere um segundo. Sim. passar por isso. Altere o ângulo da sua câmera. Tenha uma sensação rápida. Eu posso sentir o cálcio também. Você vai querer um patch? Ah, sim, com certeza. Laço e remendo pericárdico, por favor. Qual o tamanho? Um 0,8 por 8 deve estar bem. Posso pegar isso emprestado de você por um momento? Agora vamos ter que encontrar- Vá em frente e deixe isso de lado por um segundo. Vamos ter que encontrar... A borda do ligamento? Sim. E a veia da dor quando chegar a hora. Isso é o que eu quis dizer com tirá-lo do ligamento. Sim. Dando-nos um bom quarto, algum espaço aqui. Então, tipo, é aqui que vamos colocar nosso afastador para fazer isso. Mas uma vez que chegamos aqui, e como eu disse, Você sabe, há um pouco de anatomia anormal. Mas tenha uma sensação agradável. Você pode se sentir bem bem no meio. Então descemos corretamente. Você sente isso? Você também pode sentir isso. Todo o caminho até aqui. Ok, então vamos um pouco mais distalmente. Então, sim, apenas espere aí. Só não na veia. Lá vamos nós. Vê esse cara? Sim. Esse é o nosso amigo. Vá em frente. Mesmo que, tipo, saibamos que fizemos uma angiografia, mas eu não costumo esperar isso no exterior assim. Bem, ele também tem uma placa muito ruim. Então é, tipo, classicamente inflamatório. Quero dizer, sinta isso. Apenas tenha uma sensação dessa grande rocha. Sim. Vá em frente. Você sabe, isso é muito sério. Então vá em frente. Você quer colocar o dedo aqui em cima, sentir essa pedra? E venha um pouco distal aqui. E ele tem um galho enorme que é uma garantia isso dispara, você sabe, meio que não ... E você podia ver isso no ultrassom, até. Vá em frente e tire-os. Fique mais para o seu lado lá. Sim. Adorável. Tente não estacionar nisso. Não, isso é ótimo. Você está bem. Passe por isso. Excelente. Ela está certa sobre esse Bovie ser meio esquisito. Vocês ...? Deixe-me tirar isso de você. Então eu tenho meu dedo no avião. Okey? Com o dedo no avião, posso ter uma sensação. Eu vejo onde eu quero estar porque você sabe que sempre há, tipo, E você já notou isso com esse cara. Grandes veias cruzadas. Certo? Nunca é bom. E quando você chega ao profundo, como SFA também, Há sempre uma veia que está, tipo, logo abaixo. Sim. Então eu estou apenas me abrindo, você sabe, usando todo o comprimento da minha incisão, Eu sei que vamos ser um pouco distais Porque nesse cara, como você sabe, sabemos que temos que ir um pouco distal porque... Podemos fazer uma pausa de um segundo para trocar o Bovei? Ah, sim, claro. Nós avisaremos. É muito melhor. Sim, obrigado. Obrigado. O que foi isso? Então foi o Bovie ou? Era a caixa. Era a caixa. Interessante. O topo precisa ser... Tudo bem, então deixe-me ... Você vê isso? Sim. Bem ali. Sim. Então, vamos ficar longe desse cara. Então coloque o dedo aqui. Sinta a trajetória dele até o fim. Vamos expor tudo isso. Vá em frente e sinta. E então você também, todo o caminho. Desça todo o caminho. Sim. Sente isso? Agora vamos caçar, a caçada profunda da SFA. E no caso dele, o carinha colateral também. Portanto, somos bons como nossas coisas grandes e importantes. Posso tomar um Schnidt, por favor? Sim. Obrigado. E vá em frente e pegue o Bovie. Eu gosto do Bovie. Eu acho que faz um trabalho muito bom com a dissecação, Dê-me uma dissecação de Bovie. Vá em frente e passe por isso. Apenas camada por camada. Até o ponto em que, você sabe, você precisa mudar. Sim. Lá vamos nós. E assim, para essa garantia, vamos preservá-lo? Ah, sim, absolutamente. Você sabe, eu só quero - é por isso que eu quero encontrá-lo. É muito grande também, tipo, não será um... Quero dizer, sim. Vá em frente e passe por isso. Não vai ser fácil perder. Não. Ok, vamos... Veja como esse navio é minúsculo, certo? Sim. É muito diminuto, mesmo na angio. Ok, faça-me um favor. Buzz me. Ok, pare por aí. Agora, passe por isso bem e devagar. Adorável. Você teve seu dia lá. Eu não gosto de ir muito fundo. Eu não quero colocar como um... Isso, você vê esse cara aqui? Sim. Este é um daqueles galhos enormes. Sim. Então, vamos deixá-lo em paz. Você quer que eu coloque um laço de vaso em volta deles ou? Sim, oh sim. E então há sempre um lado oposto também. Sim. Então, vamos encontrar esses dois caras. Vamos salvar os dois. Mas vamos tirar tudo antes de fazermos quaisquer grandes decisões sobre - Eu nunca tomo nada antes - Vá em frente e fique do seu lado lá. Simpático. Okey. Então, vou segurar em cima da artéria. Você segura aí. Agora lembre-se, a veia vai ficar presa, certo? Lá está ele. Oh sim. Você quer que eu mesmo pegue? É um menino travesso. Oh não. Oh não. Você é bom. Você é bom. Vá em frente. Segure isso em sua direção. Meio que caindo. Sim. Bem no meio. Bonito. Sim. Adorável. Sim, essa é a veia. Vê a veia aí? E a artéria. E esta é a artéria. Sim. E então vamos apenas tirar a veia. Nós simplesmente não queremos esse cara na nossa cara. Peguei você. Isso é bom. Vamos agora para este lado. Então você segura em cima da artéria. Adorável. E é aqui que eu tenho que ser extremamente cuidadoso, porque... Vá em frente e passe por lá. É aí que, tipo, você sabe, pode haver garantias, outros enfeites. Vá em frente e segure em sua direção. Adorável. Excelente. Ok, seque, por favor. Você precisa da endarterectomia femoral. Posso pegar isso de novo? Então, novamente, eu meio que faço a mesma coisa onde eu coloco meu dedo, tenho uma sensação. Especialmente quando eu estou meio que no passado, tipo, eu conheço a veia está atrás da minha unha lá. Então eu sou como, eu me sinto seguro. Sim. Você sabe? Não vou me dedicar a algo importante. Não estou cavando, estou apenas empurrando. Exatamente. Okey. Então esse é um. Então você vê a veia lá embaixo? E onde você vê esse calibre de embarcação fica pequeno geralmente é onde a profunda vai estar. Então é isso que vamos caçar agora. Agora, isso é muito rígido. O SFA até o fim e havia um bom caminho. Portanto, talvez tenhamos que ir um pouco mais longe. Pode ser um patch mais longo, sabe? Sim. É o que é. Mas seu grande negócio é sua profunda. Foi isso que, quando o levei para sua última angiografia, foi isso que eu, tipo, melhorei, por assim dizer. Okey. Então, agora o que eu vou fazer você fazer. Sim, exatamente. Se você pudesse segurar isso em sua direção. Bem ali. Excelente. Sim, continue segurando. Adorável. E se você pudesse segurar aí para mim. Sim, é difícil. É tão rígido, sabe? Definitivamente pode sentir o tecido cicatricial como você estava dizendo. Lá vamos nós. Então agora eu vou dar isso a você. É um pouco maior lá, no entanto. Como se fosse quase... Ainda é. Agora coloque os dedos assim e segure-os e sentir como é rígido até o fim. Sensação de cálcio. Cálcio. Oh sim, tenha uma sensação. Sinta. Você também deve sentir. Vá em frente. Portanto, o mais importante é o proximal. Você sabe? E então, bem, igualmente importante é a profunda. Então vá em frente e segure isso em sua direção. Certo. Então eu vou, sim, e puxar. Exatamente. Dê-me um bom avião. Eu gosto de dissecar Bovie. Eu gosto de segurar assim. E isso é algo que um dos meus mentores me ensinou. Então eu vou fazer isso. Mas lembre-se quando eu te digo, sempre há uma veia isso é, tipo, logo abaixo... Só um momento. Deixe-me pegar esse cara por um segundo. Há sempre um, sim, segure isso em você. Excelente. Há sempre uma veia entre o- Sim. Veja e pronto. Essa é uma das garantias ali? Eu acho que é porque eu não acho Encontramos o - Não é impossível que seja o profundo. Mas provavelmente não. Fora de um ângulo, eu esperaria. Vá em frente e puxe isso em sua direção. Excelente. Continue segurando. Adorável, adorável. Estou chegando aqui. Sim, você continua segurando. Ótimo trabalho. Está bem. Vou tirar isso de você. Sim, e você segura o- Meio que ver se a veia está bem ali. Sim, você vai até- Você não quer... Encontre-se, tipo, com o Bovie lá. Oh sim. Uau, tudo bem. Eu sei. Impressionante. Impressionado? Quero dizer, nem sempre, mas - posso ter um ângulo reto, por favor? Você tem a dupla dissector? Está no seu? Sim, me dê isso. Então é isso que eu... Eu gosto de usar isso. Este é o instrumento. Você quer um loop de navio? Sim, por favor. Maior? Você vê isso? Foi assim que eu inventei isso como residente. Sim. E a maneira que eu gosto de fazer isso é meio que se espalha. Você vê isso? Então é, tipo, bem no avião. Você viu isso? Sim. Então, agora está aberto, exatamente o avião. Certo? Gostou? Então agora eu sei - Quero dizer, você tem que ter cuidado. Mas é assim que funciona. Mas tipo, agora eu sei o local e então eu sei, Olha, provavelmente é aí que está o Deep. Mas também porque você está lá embaixo Como no navio, você sabe, há uma pequena chance você entrará em qualquer outra coisa se estiver no plano correto. Exatamente. Exatamente. E veja, então eu estou aguentando esse dissector e eu me espalhei. Então, o que é isso? Que? Desculpa? Aquele ali, saindo? Oh, há uma pequena garantia. Bem, grandes garantias. Mas sim, é por isso. Então eu tive essa ideia quando eu estava ... Muito Obrigado. De nada. Quando eu era residente fazendo um reparo de hérnia, na verdade. Eu vi alguém fazendo o cordão espermático com os dedos e está rasgando e eu pensei, Não seria bom se você tivesse apenas uma coisa em um avião? Você sabe, e você não tem muito sangramento nem nada. E então esse é um avião muito bom. Agora veja, estamos completamente, pelo menos na minha opinião. Portanto, há outro ramo lá. Então esta é a profunda. Você vê isso? Dois ramos e vamos preservar tudo. Vamos preservar isso, isso, isso e isso. Agora, algumas pessoas podem querer apenas colocar o - Posso tomar um Metz, por favor? Algumas pessoas podem querer apenas colocar um grampo na profunda. O problema no caso deste paciente em particular Queremos ser um pouco distal, certo? Sim, exatamente. Muito Obrigado. Queremos ser um pouco distais em cada embarcação para que possamos protegê-lo. Há uma daquelas pequenas veias saindo. Sim, sim. Exatamente. Vê esse cara? Esse é o cara de quem estou falando. Ele e ele. Sim. Eles são tão travessos. Sim, aí está. Excelente. Que eu tenha... Então, eu vou vir do outro lado agora, por baixo. E eu não sei se você pode ver isso, mas há um enorme- Você vê isso profundamente? Sim. Esse é o cara que, você sabe... Então, vamos ver qual é a melhor maneira de fazer isso. Posso ter um ângulo reto? Então eu não usaria o- Quero dizer, a coisa do dissector Dua é grande demais para isso. Eu não seria estúpido o suficiente para colocá-lo lá. Mas eu sinto muito. Você está bem? Sim, posso ter... Sim, vá em frente. Não, por favor. Excelente. Excelente trabalho. Sim. Então vá em frente e leve isso para você. Okey. Vou levar isso para mim. E agora, vamos ver se conseguimos entrar neste avião. Portanto, tratamos isso como duas partes separadas. Agora, lembre-se de que há uma veia lá. E sabe de uma coisa? Se você entrar na veia, você apenas- Vá em frente e coloque isso lá. Você apenas mantém a pressão. Sim, por favor. E nós vamos Potts. Então, vamos dar a volta novamente. Okey? Então, vou fazer com que você segure isso e me dê isso. Adorável. Vá em frente e me dê. Sim. Exatamente. E agora vou devolvê-lo a você. Você, aí está. Você entendeu. Adorável. Vá em frente e não puxe isso. Basta colocar um laço de vaso nele. Você se importaria de nos dar alguns laços finos de vasos, por favor? Sim, vá em frente e me dê um desses. Então, vamos colocar um aqui. E então faremos isso proximal. Ele não vai precisar de muito. E vá em frente e puxe isso. Aí está. Exatamente. Isso me dá uma bela visão disso. Obrigado. E eu vou trazer isso para mim. Espere um segundo. Eu não acho que nós. Obrigado. Obrigado. Obrigado. Está bem. Esse cara, é um caminho para baixo. Tipo, é totalmente rígido. Você sabe? Você está preocupado com uma zona de fixação distal? Exatamente. Podemos fazê-lo distalmente. E não queremos seguir a placa. Vamos ver o que ele faz. Eu sou como, eu estou bem longe. Eu sou como todo o caminho aqui. Sim. E ainda é, o deles é um local de grampo lá, como exatamente onde meu dedo está que se você olhar está bem aqui. Coloque o dedo bem ali. Não é ótimo, mas é um pouco uma zona de fixação. Quero dizer, ele é realmente... Sua profunda é realmente sua dominante. Sim. Que eu tenha outro- É por isso que não podemos perder nenhuma garantia. Posso ter outro laço de vaso fino, por favor? Obrigado. Vá em frente e leve isso para mim. Dê-me apenas a dica. Sim. Aí está. Temos que trazer esse cara aqui. Sim, exatamente. Seque, por favor. Sim, por favor. E então faremos isso proximal. Não muito apertado. Apenas o suficiente para que eu possa obter o - Sim, lá vai você, e me dê a outra extremidade lá. Coloque um estalo nisso. Tudo bem, então agora vamos para o proximal. Muito importante. Vamos pegar um apêndice, por favor. Então agora deixe-me ver. Então, aqui, há alguma placa posterior, que é como uma xícara, certo? Todo o caminho para cima. Segure assim. Se você pudesse segurá-lo ali, Armani. Então, agora o que precisamos é encontrar a veia da dor, que é - você sempre quer pegá-lo. Geralmente é cruzar. Então eu não vejo isso aqui. Mais uma vez, gosto da dissecação de Bovie. Não. Não está lá. Sim. Segure-se firme nisso. Uh-huh. Geralmente está bem em cima da artéria. Mas às vezes está nessa bagunça também. E vamos pegar essa luz. Lá vamos nós. Apenas observe a cabeça de todos. Não, você está bem. Mmmhmm. Ainda procurando, ainda procurando. Sucção, por favor. Tudo bem, isso vai ser uma grande endarterectomia. Potencialmente um pouco mais lento. Ou eu apenas faço uma coisa do tipo lado a lado. Veremos. Aí está. Veja-o. Olha como esse cara é grande, hein? Lá em cima. Sim. Mas esse é um bom marcador de onde você deveria estar. Sim. Você sabe? Ele diz a você, você sabe, onde você precisa estar. Agora, essa parte é super importante. Então eu estou embaixo disso, certo. Agora temos que passar por isso. Então, vou fazer você subir por um momento. Vamos trabalhar. Então sabemos onde ele está. Sabemos o que temos que fazer. Então, as primeiras coisas primeiro. Mmmhmm. Na verdade, não precisamos fazer nada disso para... Este é outro ramo. Lembre-se de que eu disse que sempre há dois ramos. Aí está o outro cara. Então, vamos pegar esse. Ângulo reto, por favor. Você quer ser completamente controlado. E há um ponto fraco onde eu tenho meu dedo. Okey? Então eu quero que todos vocês peguem seu dedo. Está literalmente certo, literalmente exatamente onde está a veia da dor, que é sempre o que acontece. Agora, vá em frente e coloque o dedo lá. Esse é o ponto de fixação. Deslize para cima até sentir o ponto fraco. Você sente isso? Não, exatamente. Loop de vaso pequeno. Sim, aí está. Adorável. Segure isso. Oh, bem aqui. Sim, e então vá em frente. Você entendeu? Ok, então estamos bem e muito acima. Vou levar esse Adson de volta agora, por favor. Você vai me fazer um favor aqui, Armani? Sim. Uma vez que chegamos a isso, Vá em frente e segure o que está aqui em cima. Sim, apenas segure isso. Não apertado. Apenas o suficiente para eu colocar o Adson-Beckman por perto. Aí está. Sim, fora do caminho. Exatamente certo. Lá vamos nós. Vê isso? Então isso é muito mais limpo. Muito melhor. Vamos colocar aquele, então este vem para este lado. Este é assim, e este é mais ou menos assim. Você vê esse layout? Bom. Adorável. Então agora vamos atrás dele. Em primeiro lugar, um Bovie. Então é isso que eu quis dizer com as bordas laterais. Então, se você olhar, este é o ligamento inguinal, mas isso é como tecido fibroso que pode ser aberto para lhe dar um pouco de espaço lateral para que você possa realmente entrar lá. Vou pegar esse apêndice, por favor. E agora vamos amarrar a veia da dor. Dois empates de 2 a 0 perfeitamente feitos e depois grandes clipes. Hmm. Então, primeiro eu vou ter você - Você vê como isso é bom para sua visão lá? Sim. Então fique aí. Então você se agarra a isso, eu vou amarrar meu lado então eu vou pegá-lo e você amarra o seu lado. Ângulo reto, por favor. Muito obrigado. E então, aqui em cima é onde vamos colocar nosso eventual grampo e, você sabe, e eu gosto de vir e realmente dissecar para saber que não há outros ramos. Mas eu sei que provavelmente é isso. Agora, esse vão de dor, vê como estamos bem ao redor disso? Posso pedir emprestado isso de você? Obrigado. Ok, então, para começar, vou amarrar isso. As pessoas tentam não fazer essa parte. Ah, é tão alto. Deixe para lá. Mas e se outra pessoa operar neste paciente no futuro? A expectativa seria talvez que a veia da dor se foi. Vou trocar com você em um segundo, Armani. Dê-lhe o outro lado para amarrar. Clipes médios? Grande, por favor. Ok, então. Eu peguei você, Armani. Você o segura, traze-o em sua direção. Okey. Aí está. Sim. Amarre-o. vá em frente e traga-o aqui. Sim, vá até o fim com o dedo, para que você não esteja puxando a veia em sua direção, Porque isso o rasga. Sim, aí está. Simpático. Muito bom. Bonito e apertado, ok? Agradável e apertado. Sim, passe pelo nó. Clipe grande. Um clipe grande. Você se importaria de segurar isso de novo para mim? Você segura mais ou menos assim. Outro, e então eu vou pegar dois meios. Então, meio que coloque os grandes do lado de fora, e vou colocar dois meios no meio. Continue segurando o que você tem. Dêem uma olhada agora, todos vocês. Vá em frente e enfie o dedo lá. Esse é, tipo, exatamente o nosso local de grampos. É como um marcador. Então sinta o duro e depois sinta o suave. Então, Armani, vou fazer você segurar isso para mim novamente. Posso tomar um Metz, por favor, e um DeBakey? Então, o que vou fazer agora é contornar isso, é isso. Bem aqui, ok? E então diremos que esse será o nosso local de fixação. E eu gosto de usar o grampo C. Sim, que é o... Eu vou te mostrar em um momento. Você quer que eu dê uma volta nisso ou não? Ah, sim, absolutamente. Eu sempre faço. Vou precisar de um grande loop de vaso. Para que você tenha um bom - sim. Katherine, posso ter você por favor, sucção para mim enquanto eu faço isso? Basta usar o outro, o menor. Podemos ter um grande loop de navio pronto também, por favor? Sim, acho que este é outro ramo aqui, potencialmente. Bem ali. É possível. Bem aqui. Você vê esse cara? Sim. Sim, e vou fazer um ângulo reto, por favor. Um pouco maior do que - vamos ver se isso vai funcionar. Temos algum loop de vaso maior? Queremos algo maior do que isso ou? O loop do navio, você quer dizer? Sim, acho que é isso que eles acham que você está pedindo. Oh não, não, não. Eu preciso de um ângulo reto maior. Oh, queríamos dizer um ângulo reto maior. Ah. Desculpa. Armani, se você pudesse segurar assim para mim. Ok, maior ângulo reto. Tudo bem, eu sou bom e claro em ambos os lados que é a coisa mais importante. Isso é como... Eles têm o maior. Ok, deixe-me ver. Muito Obrigado. Sim. Lá estamos. Tudo bem, laço de navio, por favor. Vou tirar uma foto. Tudo bem, vou pedir que você coloque isso aqui. E então o que eu faço é segurar os dois lados para cima para me dar meu avião novamente, que está bem ali. Vamos ver. Sim. E esse será o nosso local de fixação. Tão adorável. Então estamos prontos. Eu gosto de ter o loop do navio. Portanto, temos nosso controle proximal. Muito, muito importante. E quando chegar a hora, basicamente a história será toda esta área. Até onde vamos na SFA, teremos que ver. Espero que possamos tirar muito. Você sabe, posso ver isso? Sim, deixe-me ver o 0,8 por 8, porque eu não sei ... Nós vamos tirá-lo. Pode... Seja também... Curto. Temos algo maior que 0,8? Eu sei que ficamos mais grossos. Temos mais tempo? Nós não, certo? Então, isso é 0,8 por 8. O outro é 2 por 9. Então é mais largo. E mais. Um pouco mais. Sim, é um pouco mais longo, certo? Mas é apenas 0,9? Ou? Não. É 2 por 9. 2 por 9? Isso pode ser. Eu acho que é principalmente o comprimento, você só vai conseguir 1. Sim, o comprimento é o que eu preciso e é por isso que estou me perguntando o quanto vou tirar mais proveito disso. Existe como um grande adesivo para cardio. Eu vi isso enorme - sim, isso é, tipo, muito grande. Ou você fica assim, ou... Ou como... Eu sei o que escolheria normalmente, mas... Vou pegar o outro para ver. Sim, deixe-me ver. Estou apenas debatendo, sabe? Posso ter uma régua? Porque você pode ver que é um grande exagero, sabe? Um grande exagero. Então... Vamos ver. 3 polegadas. 3 polegadas. Há centímetros nas costas? Nós também podemos fazer isso. Você não quer convertê-lo? Quero dizer, podemos apenas... Um 8, ou você precisa de maior? Acho que talvez o 9. Isso pode ser. Sim, o 9 pode ser - só por segurança. Okey. Eu acho, o 9. Vamos fazer isso. Vamos fazer isso apenas por segurança. E então eu posso ter... Então, a outra coisa que precisamos fazer é apenas colocar um loop de vaso por aqui. Se eu pudesse ter a sucção por um momento. Você sabe, bem aqui? Então, estamos apenas limpando isso. Nada louco. Apenas limpando. Só para que, se precisarmos deslizar para baixo, seja fácil. Eu acho, você sabe, quero dizer, isso meio que se abre como nesta área. A outra opção é, você sabe, fazer o que precisamos fazer aqui e, em seguida, uma vara anterógrada do remendo funciona nesta área. Eu prefiro não colocar um monte de stents, você sabe, sabendo que eles vão nessa rigidez, especialmente em uma artéria tão pequena. Mas, vamos ver.

CAPÍTULO 3

Você se importaria de dar a ele 8.000, acho que o que eu queria, sim. Sim, você daria a ele 8.000 de heparina? E então você poderia me dizer em 3 minutos o que é um ACT, por favor. E então obteremos ACTs a cada 3 minutos para mantê-lo em um... A cada 30 minutos, certo? A cada 30 minutos, exatamente. Sim, 3 minutos primeiro, depois a cada 30 minutos. Para mantê-lo em 250, por favor. Posso ter um ângulo reto? Sim. Um pequeno, por favor. Sim. Laço de navio, por favor. Assim que ele der isso, então vamos prender e abra e vá a partir daí. Posso ter mais um Weitlaner, por favor? Acho que o influxo provavelmente está bom, francamente, mas vamos descobrir. Vá em frente e segure isso para mim. Então você sente como é é mais um dentro e para cima. Okey. Certo? Como aquele. Okey. Diga-me se você precisa fazer uma pausa. Isso é completamente bom. Vê esse cara? DeBakeys, por favor. Obrigado. Sim, bem ali. Esse cara. Você só vai tirá-lo mais tarde? Sim. É muito grande, devo dizer, na verdade. Posso ter um ângulo reto? Sim, deixe-me ter um... Eu não gosto da ideia de pegar nada, você sabe. Eu não quero, oh, desculpe. Deixe-me ter isso de você um segundo. Aí está. Como aquele. Okey? E então um laço de navio azul, por favor. E então o que eu normalmente faço com isso é que vou colocar assim. Okey. Você verá em apenas um momento o que quero dizer. Peguei você. Está bem. Adorável. Eu tenho o patch. Legal. Diga-me quando já se passaram três minutos. Vou pegar o grampo C. Qual deles? Sim, é assim. Mas você tem um que é mais apertado? Então, assim, mas mais apertado. Apertado? Sim. Realmente se parece com um C. Este é o meu grampo favorito para fazer femorais porque isso é um pouco grande, mas eu vou te mostrar o mais apertado, porque você pode colocá-lo. Não, realmente se parece com um C. É, tipo, realmente um ciclo bastante apertado. Okey. Deixe-me ver. Vá em frente e segure isso. Sim, segure firme, porque isso pode ser apenas um pouco grande demais. Vê o que eu gosto de fazer? Então eu volto. Sim, aí estamos. E então eu vou empurrar para cima. Já se passaram 3 minutos na heparina? 2.5. Vou levar dois grampos profundos, por favor. Está bem. Então. Tudo bem, estamos apertando. Deixe-me ter certeza de que é um ponto fraco, o que é. E... São dois cliques. Okey. Vou deixar por aí. E então o que eu normalmente faço é - DeBakeys para mim - Vou desfazer isso. Okey. Apenas um loop. E mantenha-o assim, para que estejamos prontos se precisarmos. Mas este é o nosso grampo, então não vamos sacudir ou mover isso. Agora desça até o fim, basicamente travando cada um destes para a mesa. Este é o próximo. Você sabe, na verdade, vá em frente e lance esse. Então, esse tipo de reviravolta. Você vê isso? Tipo, está um pouco preso aqui embaixo. Então eu vou passar por aqui, e depois tranque-o em cima. Lá vamos nós. Você vê isso? Sim. E podemos puxar isso e meio que trancá-lo lá. Apenas para a direita na coisa. Esta é a nossa grande arma. Pode até precisar de seu próprio grampo. Ver? E essa foi uma das profundas. Nós podemos fazer isso também. E eu vou pegar um grampo profundo de você, por favor. Obrigado. Na verdade, você sabe o que? Você teria as inserções de Fogarty? Dê-me o ângulo de Fogarty, porque há muito cálcio aqui. Portanto, as inserções são boas para isso. E então o que faremos é descer um pouco mais e dois grampos, ok? Deixe-me ter uma ideia. Não sinto pulso, o que é bom.

CAPÍTULO 4

Posso ter uma lâmina 11 agora? E eles são mais definidos. Obrigado. Vá em frente e pegue a sucção. Entre em um ponto fraco para começar. Potts, por favor. Faca para você aqui. Obrigado. Você viu a faca, certo? Eu devolvi isso para você lá. Sim, eu tenho. Adorável. Ooh sim, isso é muito apertado. Vocês veem? Sim. Muito apertado. Então, a chave é que você quer estar no lúmen. Sim. Que eu acredito que está aqui, mas isso está entrando na placa aqui. Então, vamos por aqui também. Realmente tenha uma noção disso. Observe como fiquei longe da profunda. Eu não comecei por aí. Sim. E agora estou descendo para a área da SFA. Sim. Sucção para mim. Basicamente, estou tentando encontrar o avião e cortar. Vamos fazer a mesma coisa aqui em cima. Então você tem que se perguntar, esse é o lúmen aqui? Você vê isso? Mmmhmm. Versus, sim. Você vê isso? Veja como isso está, tipo, anotando? Ok, então deixe-me continuar a subir e para o que seria - você quer apenas dar um pouco de um ponto onde você vai ser capaz de fazer o seu - Então, sim, sucção lá. Agora, posso ficar com o elevador Freer, por favor?

Então, todos dêem uma olhada nisso. Você sabe, você pode ver como é rígido, feio. Eca. Sim. Então, agora, a chave é que você deseja usar o Freer para empurrar a parede longe da placa versus fazer um buraco. Vou te mostrar um pouco disso. Nós dois vamos pegar Gerald, por favor. Então você tem que descobrir onde realmente está começando. Isso parece que provavelmente, você vê que há dois aviões bem ali? Sim. Provavelmente. Vou pegar um Gerald's, por favor. Acho que tenho um Gerald's no meu kit, se você olhar para o meu kit. Sim, eu acho isso. Então, estou empurrando a parede para longe. Eu sempre vou errar do lado de manter mais placa do que afinar demais a parede. Do que afinar a parede. Ah, sim, absolutamente. Essa é totalmente a resposta também. Você vê como está fazendo um pouco de um ponto aqui? Eu vou descer. É aqui que é realmente ruim. Está se prestando a isso lá, mas... E eu vou levar um DeBakeys também. Vamos mantê-los aqui. Sim, apenas pouco. Preciso de um pouco mais de rigidez para aguentar. Então você vai em frente e segura a parede para mim, muito gentil. Okey? É muito fácil de conseguir, tipo, você pode segurá-lo. Sim, está tudo bem. É muito fácil ficar apenas, tipo... Muito agressivo? Super animado e agressivo, sim, o que é, você sabe, como você deveria porque é emocionante. Também é minha personalidade ficar, você sabe, tão selvagem. Eu também. Agora me faça um favor e venha aqui. Você vê como isso é meio que ..? Exatamente. Sim. Então agora o que estou fazendo está aparecendo. Vou fazer um ângulo reto, por favor. O que eu gosto de fazer é muito parecido com o que você viu antes. Então, basicamente, a chave com isso é que você está no plano certo. É muito fácil estar na intimidade. Então, o que eu faço é muito gentil. Oh, olhe, lá estou eu. Sim. E então eu me espalhei. Okey. Certo? Sim. E eu espalhei e eu fico tipo, ok, estou no avião certo aqui. Espalhar-se, sabe? E então você se depara com ele para obter duas peças ou você apenas vê o quão longe ... Oh não, eu tento conseguir duas peças. Mas você vê neste caso particular como está me dando um pouco? Sim. Então eu estou tipo, ok. E estou empurrando a parede para longe. Estou empurrando a parede para longe. Mas eu não quero entrar nisso. Você vê como é meio que... Sim. Agora estou na área profunda. Então isso é super cuidadoso, porque lembre-se, há alguns ... Casal de ramos. Alguns ramos lá, certo? Agora, sempre podemos voltar e limpá-lo, Mas não queremos, tipo, causar problemas. Sim. Especialmente considerando que é seu fluxo dominante. Correto. Correto, correto. Então, estamos descendo. Estamos descendo. Estou apenas fazendo um avião. Fazendo um avião. Começando a me dar um pouco aqui. Você sabe o que quero dizer? Sim. Mas tipo, eu estou tentando não - Você vê, você estaria em um plano totalmente diferente Se você acabou de tentar... Sim. Então eu estou descendo. Estou descascando como uma banana, e está me dando lá. Legal. Está bem. Agora isso é super importante, porque se você entrar no avião errado aqui, você recebe uma pequena aba, sobe, obstrui seu influxo. Você terminou. Então você não quer ficar psicopata aqui, mas você precisa ser capaz de tirar o suficiente. Então, o que eu gosto de fazer - posso ter o Freer, por favor? É uma dança com o grampo aqui em cima. Então, a primeira coisa primeiro. Meio que me dê o máximo que eu puder obter de lá, Porque a ideia é que ele vai meio que descascar. Apenas sucção para mim ali mesmo, se você pudesse. Adorável. Bem ali. Sim, sim, sim. Excelente. Okey. Então, agora, o que vou fazer é soltar o grampo e ser borrifado com sangue. Coloque-o de novo. Okey. Sucção para mim. Então eu liberei um pouco mais a cada movimento, e coloquei o grampo mais alto. Essa é a chave. Veja o quanto estamos mais altos do que estávamos anteriormente? Sim. Por que? Porque eu quero chegar a um ponto em que eu levo isso e estou feliz com o influxo. Sim. Então eu vou pegar o Freer novamente, por favor. Muito obrigado. E lembre-se, essa coisa vai até o fim. Então, em algum momento, você tem que fazer uma ligação. Você sabe? Eu não vou, não posso ir até o fim. Mas eu tenho um site de grampo, o que significa que há um ponto, o que em teoria deveria ser - sim. Um ponto fraco. Certo. Está assim. Meu Deus. Vê isso? Então veja como ele fez isso, o que chamamos, entre aspas, de "plumagem"? E você pode, se tocá-lo, tocar nessa peça. Então isso é íntimo ali. Sim? Sinta aquela peça macia, macia. Sinta um pedaço macio aqui. E então, se você olhar para ele, placa presa a um pedaço de íntima. E idealmente, você sabe, esse pedaço, Quero dizer, isto é, você poderia construir uma casa com isso. Certo? Então, agora, vamos e temos que limpar. Vamos devolver isso. Devemos tirar uma foto disso para o paciente. Tenho certeza de que ele gostaria de ver. Ele é um homem muito doce.

Então agora: movimento da verdade. Certo? Vejamos o que isso vai ser. Todo mundo recua. Isso não é ruim. Okey. Dois cliques. Eu nunca enlouqueço. Um pouco de perda de sangue, não vai machucar ninguém. Apenas tome cuidado com isso. E vou tomar um pouco de solução salina de heparina, por favor. Oh, solução salina de heparina, por favor. Eu sou apenas... Desculpa? 242. 242. Você vai dar a ele mais 2000 de heparina? Eu gosto de mantê-lo em 250.

Ok, então agora, eu gosto do proximal. Mas queremos olhar para o ponto final, Certifique-se de que não é terrível, ok? Obrigado. Obrigado. E quando você usar a sucção, tenha um pouco de cuidado com Esfregando-se contra isso com muita força. Sim. Sim. Vá em frente e aspire. Qualquer pedacinho como esse, queremos tirar. Okey. Sim. Saia você, amigo. Fora você vem. Você está fora daqui. Sim. Sim. Vá em frente e aspire. E sucção, sucção, sucção. Okey. Mais disso. Posso levar isso de novo por um segundo? Algumas pessoas são realmente loucas por, tipo, Eu quero entrar nessa pequena camada. Eu quero ter certeza. Quero dizer, você não precisa fazer isso e não deve fazer isso. Você não precisa fazer isso. É porque se você diluí-lo para fora você tem um outro problema. Então, deixe-me aqui em cima. Eu só quero ver como é o meu ponto final. Então, estou olhando para o navio, certo? Então, olhando para isso, você vê, certo Armani? Sim. Posso tomar essa solução salina de heparina? Obrigado. Então, o que estou fazendo agora é atirar um pouco de fluido aqui. Vá em frente e sucção para mim. Eu só quero ver se alguma coisa está melhorando. É isso que estou vendo. Isso vai potencialmente entrar lá e... Embolizar. Sim. E eu realmente não - estou tirando essas coisas. Só você não fica excessivamente agressivo. Exatamente. Você simplesmente não precisa. Além disso, você vai atacar alguns quando fizer seu patch. Você não precisa. Quero dizer, você poderia argumentar assim - isso? Tipo, eu preciso pegar... Quero dizer, está bem preso, você sabe. Eu preciso levá-lo? Mas sim, na vida real, Quero dizer, tecnicamente esta é a parede da artéria real. Sim. Mas isso vai limitar seu fluxo? Isso vai causar problemas? Vai embolizar? Essas são as perguntas que faço antes de começar a descascar, você sabe, e causando mais problemas, certo. Todas essas coisas vão travar quando eu suturar essa coisa. Sucção, por favor. Sim. E então eu estou pegando qualquer pedaço. Você sabe, bits precisam ser eliminados. E qualquer coisa que seja bem recheada, você é apenas... Eu não mexo, sim. Tipo, ele vai ter essencialmente fluxo normal para baixo agora, especialmente se eu vou consertar isso também. Você sabe? Não é como, mas sim, você não quer nada isso vai levantar. Isso é o mais importante, Porque o sangue pode dissecar, você sabe. Veja neste avião aqui? Sim. Então sim. Vou limpar isso. Vou tirá-lo das bordas. Vê a artéria limpa por baixo? Mmmhmm. Mas olha, é bem rígido. Novamente, você sabe, como se não estivesse dando para mim. Como olhar. Veja, isso cortou a íntima ali. Isso não é o ideal. Certo? Então isso é um sinal de que, ei, me deixe em paz. Eu não preciso ser mexido. Você pode até pegar um Potts e cortá-lo. Você não precisa fazer isso como, você sabe o que quero dizer? Agora estou apenas me exibindo. Posso tomar um pouco de solução salina de heparina, por favor?

Então esse foi o proximal. Agora vamos para o distal e lidar com esse ponto final. Ok, porque isso é de novo, muito importante, certo? Entrada, saída Princípios da cirurgia vascular. Isso nem está devidamente puxado para cima, mas... Então, antes de tudo... Puxe-o para cima ou? Não vamos fazer isso ainda. O que estou fazendo primeiro é ver se temos tudo precisávamos do profundo, então vamos mexer com o SFA. Ok, então por enquanto... Estou apenas tirando esses pequenos pedaços que estão pendurados, E então veremos o que nos resta. Novamente, isso vai ser bloqueado. Apenas seja - você está bem na profundidade lá, o que é bom. Não, você está bem. Apenas segure isso ali mesmo. Eu gostei do que você estava fazendo. Lembre-se também, isso é... Sim. Vê esse pedacinho meio que flutuando? Você não quer água-viva, zona livre de águas-vivas.

Ok, agora, vá em frente e libere o que você tem. Ok, agora vamos jogar um jogo. É chamado de jogo profundo. Então vamos ver - a profundidade acende? Então, estou soltando o primeiro galho e olhe para isso. Sangra pelas costas, ok? Essa é a filial número 1. Vou colocá-lo de volta. E é por isso que gosto de fazer cada ramo porque você pode verificar... Individualmente. Você conseguiu tudo? Você sabe? Então, este é o segundo. Isso vai ficar bem. Aqui. Sim. Vá em frente e aspire. Esse não é um ramo profundo. É uma garantia. Este é o outro ramo profundo aqui. Ok, pronto? Sim. Eu tenho que lançá-lo aqui. Okey. Sucção. Você sempre dá um segundo. Sucção. Sim. Legal. Legal. Ok, então deixe isso estar. Agora, hora da SFA. E depois de verificar tudo, Você está pronto para fazer seu patch.

Okey. Vamos ver o que esse SFA faz. Liberando-o. Okey. Um pouco de sangramento nas costas. Eu gosto disso. Eu gosto disso. Isso não é ruim. Isso é da SFA aqui. Então, deixe-me ver o que acontece se eu simplesmente puxar para cima. sim, a placa posterior. Portanto, não precisamos mais usar o Fogarty. Podemos simplesmente fazer isso. Mas temos que subir, descer, subir, descer, subir, descer para garantir que nosso ponto final pareça bom. Porque ele tem na minha angiografia Fluxo muito bom, na verdade, aqui. Portanto, o perigo é quando você está colocando seu patch, você acidentalmente sutura aquele buraco fechado pensando que é o- Então eu acho que a coisa mais inteligente a fazer é, posso ter um Potts? Vou encontrar um bom ponto final. Então, sabemos que há um lúmen aqui. Então a questão é: onde está? Então, sim, espere aí. Exatamente. Eu acho que está aqui, esque. Sim. Segure isso para mim. E não queremos ir atrás disso. Sim. Agora o que eu vou fazer é dar uma olhada para ver de onde vem o sangue quando eu o libero. Ok, e é mais abaixo. É quase daqui. Sim. Sim. Ok, então continue segurando. Sim, sim, sim. Schnidt, por favor. Tudo o que você realmente precisa é que seu ponto final seja Ok, onde você está suturando, você sabe. Então, estou apenas levando isso aqui. Você é quase como everting Alguns desses flap para fora. Mmmhmm, exatamente. Porque é quase como se esse fosse o lúmen, sabe? Como aqui. Sim. Certo. Se esse é o lúmen, então tudo o que você quer fazer é basicamente, você vê como meu Schnidt está entrando? E sim. Ver? Como claramente. Então, estou retirando algumas dessas coisas. Você vê aquela pequena, tipo, rolha de lixo? É perfeito? Não. E isso pode causar mais problemas? Sim. Porque posso fechar acidentalmente o lúmen distalmente. Você sabe? Mas você também precisa ter algo você pode costurar de forma inteligente. Posso ter um Freer, por favor? Estamos quase terminando. Oh uau. Veja como está lentamente- Outro Schnidt, por favor. Agora o problema é quando eu faço isso. Quero dizer, essa coisa dura para sempre. Então você vê isso? Sim. O mesmo tipo de coisa. Eu deixei pena, certo? Mas, agora eu estraguei tudo? Você sabe? Eu estraguei nosso lúmen? Não, eu não fiz. Portanto, temos um canal. Não espero ver uma quantidade torrencial de sangramento nas costas. Não havia sangue entrando nele. Mas agora estou feliz. Eu tenho sangue que pode entrar. Eu tenho sangue que pode sair. Tenho dois pontos finais aos quais posso suturar. Profunda está aberto. SFA está aberto. As filiais estão abertas. Podemos fazer nosso patch. Veja, você sabe, mantenha nossa pressão arterial alta. Então é bom. Está em 135/35. Você não quer pressão arterial muito baixa porque você quer que a perna se perfunda, E então podemos ver quais são os próximos passos. Ok, tudo bem. Está bem.

Sim. Posso ver a heparina salina antes de fazermos isso, por favor? Obrigado. Você vai verificar para águas-vivas? Sim, cheque de água-viva. Verificação de água-viva. Algumas águas-vivas aqui. Mas eles estão apegados, então tudo bem. Posso ter um DeBakey, por favor? Novamente, você sabe, isso horrorizaria algumas pessoas. Meu Deus. O que é que está a fazer? Vai embolizar. Vai ... Quero dizer, está anexado, então. Você sabe, novamente, seu trabalho é não piorar as coisas. Temos que suturar isso, eu acho. Sim. Veja, isso está muito anexado aqui. Sim. Não vamos... Mexa demais com isso. Inteligente para mexer. Sim. Sim. Lá vamos nós. Só quero pegar, de novo, essas coisas. Entendi isso aí. Sim. Sim, sim, sim. Mas então, de outra forma apenas meio que sair desse cara ou não? Mmhmm. Oh sim. Mas você pode ver como isso seria... Fique muito tentado a continuar. Sim, e até mesmo, tipo, arrancando. Como água-viva e cera de globo ocular, o enfiamento. Essas são as melhores maneiras de, você sabe. Vamos descer aqui. Você pegaria um Gerald's? Sim. E apenas segure a borda disso em relação a você assim. Exatamente. E vou tomar um pouco mais de solução salina de heparina, por favor. Então, vou segurá-lo aqui. Sim, você faz o que está fazendo. Porque você vê, o problema com isso é se você não tomar ele totalmente para fora, você poderia descascá-lo para baixo como descascar o papel de parede. E então pode ocluir seu buraco profundo. Você sabe? Eu também suponho que seja trombogênico. Sim. Sim, é. Tudo isso vai ser suturado. Tudo vai ser suturado, e você vai suturá-lo lá. Tudo bem, vamos pegar o patch, por favor. Desculpa. Sem problemas. Talvez isso aqui. Vê isso? Para um retalho de dissecção. Às vezes, se você tem uma peça que é, tipo, Bem nos pontos finais, você também pode prendê-lo. Não temos esse problema hoje. Mas essa também é uma opção.

CAPÍTULO 5

Obrigado. Este é um nove. Ah, sim, isso é apenas um pouco - SNH também. Então, sim, isso definitivamente vai ficar bem. Ok, então as primeiras coisas primeiro. Nós o colocamos de lado. Caneta marcadora, por favor. Então, o lado liso desce, o lado áspero sobe. Eu gosto de, você sabe, apenas simplificar. Outra tesoura, por favor. Sim. Segure-o de volta aqui. Bem no meio. Sim, e estique-o em sua direção. Adorável. Você também não quer tornar isso muito patulante porque pode - pode trombose. É como ficar sentado sem fazer nada. Sim. Você sabe, isso não é bom. Por patulento, você quer dizer material redundante? Sim, sim. Tipo, você sabe, um grande, enorme grosso. Certo. Você não precisa fazer isso. Você pode pensar que quando você olha para o quão grande é esse buraco, Mas essas paredes se movem. Vá em frente e continue segurando. Sim. Devemos orientá-lo dessa maneira? Vamos usar um... Um 7-0, ou um...? Vamos fazer 5-0. Está bem. Não 5-0, o que é a coisa que Conrad costumava usar, onde era como um HS4, talvez. Foi um 5-0, mas tinha um buraco de agulha que, tipo, ou talvez eles só tenham isso onde eu, o outro lugar eu trabalho. Você tem algum outro tipo de 5-0? O que é? HS1? HS4, eu pensei que era. Ou agulha, talvez. A sutura é menor, ou maior, ou... Sim, lembra disso? Sim. Eu sempre gostei disso. Eu sempre achei isso legal. Você seguraria isso para mim? Posso ficar com a tesoura pesada agora, por favor? Sim, acho que o HS foi hemostático. Apenas segure-o assim. Obrigado. Sim, é esse. Pequenas artes e ofícios. Okey. Deixe-me dar uma olhada. Sim, há um HS7. É isso? Isso seria um 6, então? Sim, isso é bom, não é? É assim que parece. E eu vou experimentar... Rodízios extravagantes. Estes são rodízios de titânio. Posso? Sim. Ok, espere. Ok, aqui está. Obrigado. Tudo bem, então, vou precisar de um respingo em um segundo. Então Armani, coloque sua mão bem ali. Não deixe essa coisa se mover. Sim. Muito Obrigado. Adorável. Ashley, você entendeu? Não se mova. Então, apenas um ponto. Okey. Agora, Armani, pegue o patch. Okey. Sim, adorável. Derrube-o. Você pode usá-lo com... Sim, basta usar o seu. Basta derrubá-lo até o fim. Aí está. Adorável. Okey. Grande respingo para mim. Armani, apenas segure-o com seus captadores lá. Grande respingo. Grande respingo. Grande respingo. Aí está. Está bem. Sim. Okey. Lá vamos nós. Calçado, por favor. Calçado para Armani. Tudo bem, Armani. Adorável. Você pode deixar de lado o adesivo. Ótimo trabalho. Vá em frente e empurre este em sua direção. Vamos pegar esta peça. Acompanhe isso é super importante. Então, vou fazer com que você use seu... Sim, exatamente. Você está indo muito bem. Armani, troque de mãos. Aí está. Okey. E você vai e volta, vai e volta. Agora não deixe que ele se enrole na minha frente. Portanto, segure-o um pouco mais. Talvez, tipo, lá. Sim. Adorável. Apenas o suficiente para eu entrar. E eu sempre pego o primeiro 5 ou mais em 2 mordidas. Sempre, sempre. Okey? Vá em frente e solte. Agora o truque é que há uma maneira especial de garantir que estabelece muito bem. E isso está trazendo o patch 90 graus. Basta observar o grampo, sim Porque essa é a questão clássica que ... Okey. Sim, não puxe muito apertado. Mas você está indo muito bem. Quero dizer, isso é... E, novamente, estou quase, quase no meu lugar. Sim. E eu vou trazer esses 90 graus para fazê-lo deitar exatamente. Dessa forma, você não precisa fazer isso onde você está empurrando, você sabe, o loop para ter certeza está plano e está tudo acabado. Então assista novamente. Eu vou te mostrar. Portanto, mantenha o laço fora do meu rosto. Então venha todo o caminho. Sim, aí está. E torna-se cada vez menos à medida que você desce. Sim, totalmente. Então estou pronto para ir de novo. Opa, isso foi minha culpa. Não, tudo bem. Sim, espere por mim. Vou atacar algumas dessas placas. Está bem. E então eu vou trazer esses 90 graus, e está fora do ar novamente. Adorável. Segure-o novamente. Então, quando você está dizendo que 90 graus é, tipo... Para cima, em linha reta. Tipo, direto. Okey. Exatamente certo. Sim. Bom acompanhamento. Okey. Agradável e apertado. Então, o que você quer fazer é - você está puxando em relação a você assim. O que você quer fazer é - Então troque de mãos. Então agora você está com esta mão. Exatamente. Exatamente, lindo. Não muito apertado. Não muito apertado. O aperto só vem quando você... Está bem. Sim. Agora você vê como está espalhando isso para você? Sim. E então eu vou 90, vá em frente e deixe ir, 90 graus. Veja como ele se deita perfeitamente, certo? E toda vez, eu o nivelo novamente. Então você quer ter o seu - ou você pode fazer isso. Tipo, eu posso fazer isso, ou posso fazer com que meu parceiro faça isso. Obviamente, você. Então este. Tente proteger essa placa. Peguei. E não estou preocupado. Não vai estreitar. Quero dizer, essa é uma área enorme e patulenta. Mas às vezes é muito apertado, você sabe. Ou se você não recebeu placa suficiente, Você pode imaginar, você sabe, esses tipos de cenários. Você só quer obter vantagem. Sim. Tente fazer mais alguns. Nós vamos fazer você sair desse canto. Portanto, há uma filial aqui, então nossa primeira filial. Então é um pouco grosso. Essa placa está muito bem apertada. Eu quero ter certeza de que recebo o patch, e eu quero ter certeza de que tenho artéria. E, novamente, 90 graus realmente permitem que ele se deite. Lá em cima. Sim. Agradável e apertado. Agradável e apertado. Uh-huh. Calçado, por favor. Então vá em frente e me dê seu calçado, Armani. Oh não, eu vou pegar o dela. Então, Armani, vou jogar os dois primeiros em cima e então eu vou fazer você fazer o resto. Sim, e eu posso ver isso muito bem também. Também paranóia. O de sempre. Então eu chego na metade do caminho e então, você sabe, vamos continuar nos movendo down. Espere um pouco. Dê-me esse pouco... Porque por você segurando para cima Eu posso, você sabe, a barraca que... Sim, exatamente certo. Sim, você vê como é bom, claro e óbvio? Sim. Sim. Segure firme. Você vê este círculo? Você quer ir um pouco mais longe? Aí está. Na moda clássica de atendimento, Acabei de dizer que faço todas as primeiras 5 em 2 mordidas e depois fez em um, mas ... Então eu estou puxando para trás no patch para meio que achatá-lo. Sim. Puxe para cima bem apertado porque isso faz com que não vazar no final. Você poderia voar a mesa em direção a Armani, por favor? Agradável e apertado. Ah. Lá vamos nós. Aqui está. Supor. Okey. Então eu vou segurar firme para você. Se você sentir que precisa levá-lo em dois, isso é completamente bom. Então, então você ainda vem por aí. Um pouco mais perto. Um pouco mais perto. Sim. Bata nele. Sim. Perfeito. Estes são suaves. Não é? Eu sei. Incrível, certo? Sim. Não aperte. Direto para fora. Aí está. Perfeição. Muito bom trabalho. Parar. É assim que é ter meus rodízios? Isso está certo. Tudo bem, vá em frente. Perto de sua última mordida. Lá em cima? Sim. E em linha reta. Sim, e às vezes você pode levantar isso e coloque-o em sua agulha. Aí está. Supor. Bonito. Soltar. Sim. Empurre-o. Bonito. E pegue. Deixe-me dar um pouco mais. Então você tem um pouco mais para trás. Aproxime-se um pouco e incline um pouco 45 graus. Isso vai te ajudar muito. Só um pouquinho. Sim, sim. Tente isso. ACT é 237. 237. Você poderia dar 3000 de heparina, por favor? 3000? Está bem. Sim, por favor. Lá naquele groove? Sim. Pegue. Sim. Eu adoro. Bom trabalho. Mmhmm. Cuidado com essa braçadeira. Você não quer mexer. É difícil. Quero dizer, está na sua cara. Mas, você sabe. 3000 heparina. Okey. Você quer que eu viaje um pouco mais ou? Sim, você pode fazer um pouco. Só um pouquinho, no entanto. Você não quer, tipo, realmente... Especialmente, sim. E eu vou segurar isso em linha reta Então você quer apenas atravessar direto. Então você não quer inclinar tudo, você sabe Porque é assim que você faz com que seja meio uniforme. Sim. Em linha reta. Sim, direto. Então, vou sair daqui. Sim, sim, sim. Perfeito. Pode levar um pouco menos de luz na artéria. Mas tudo bem. Isso é bom. Nada vai acontecer. Okey. Tente mais perto. Sim. Bem ali. Traga-o para o outro lado. Sim. Perfeito. Esse é um ângulo estranho. É. Oh sim, é, é. Não há dúvida sobre isso. Supor. Há algo - eu acho que é apenas o - talvez seja o profundo. Tanto faz. Ok, vá em frente. Do outro lado. Okey? Sim. Mmhmm. Sim. Perfeito. Ok, continue. Eu quero que você venha gostar daqui. Essa perna está bem, mas você vê o quão longe você está no patch? Okey. Porque vai fazer isso. Vê isso crimpando? Sim. Então, assim como você está costurando esses lábios fechados. Veja os dois lados? Sim. Basta pegar as bordas porque agora você é meio que naquela área mais fina que estávamos. Perto. Perto. Aí está. Use seus captadores para levantar e colocar sua agulha. Ah. Desculpa. Sim. supor. Bonito. Solte com a mão esquerda. Sim. Porque você quer liberar a artéria o mais rápido possível, caso contrário, ele belisca. Como aquele? Sim, eu te peguei. Aqui está. Bom fundo, bom fundo, fundo, profundo, profundo, profundo, profundo. Sim, aí está. De - oh, libere sua coisa. Não rebole. Avance. Não, empurre para a frente nas costas. Aí está. Adorável. Veja, Armani, me dê este momento. Vamos apenas dar alguns tiros do meu lado para achatar Porque do meu lado, você sabe o que aconteceu? É o meu lado não está mais trancado. Vá em frente e pegue isso aqui. Okey. Sim. Segure isso. Puxe para baixo e me mostre o - e sair um pouco. Sim. Então, é mais, tipo, do outro lado. Sim. Você sabe, e então eu estou apenas nos colocando de volta em um igual... E então o que eu vou fazer é vir do meu lado Desça um pouco e depois começaremos o fundo. Okey. Então eu acho que posso seguir. Okey. Saia um pouco. Sim, mostre-me o... Como aquele. Sim. Você vê como eu posso, tipo, realmente ver onde eu preciso estar? Sim. Sim. Okey. Vá em frente e calçar isso. Sim, calçar isso. Obrigado. Heparina salina, por favor. Provavelmente vou pegar esse pedaço de coisa ali mesmo. Vá em frente. Sucção. Adorável. Agora espere aqui. Legal. Então isso é muito fácil para mim porque você já pregado de lado. Mas, você sabe, você vê como é um pouco ... Eu tomei aquele soluço. Aguente firme e um pouco mais alto. Bonito. E o que vai acontecer é quando lançarmos tudo isso... Sim, segure firme. Quando liberamos todos esses loops de vasos, Haverá um pouco de frouxidão também. Você sabe, agora, é porque está tenso. Sim. Esperar. Aquele soluçou. Sim. Durar. Aí está. Então, observe como estou puxando para fora para fazê-lo pousar assim. Sim. Mmhmm. Você entendeu? Uh-huh. Posso calçar, por favor? Muito obrigado. Precisaremos de outra sutura. Então, vamos dar uma olhada agora. Vamos dar uma olhada aqui. Vamos reajustar a luz Portanto, é meio que focado nessa área. Posso ter um Freer por um segundo? Deixe-me ver. Obrigado. E se você apenas pegasse o seu Gerald e apenas segure isso por um momento. Deixe-me ver se consigo tirar essas coisas. Quero dizer, é bonito, muito preso lá. Eu tenho que dizer. Lá vamos nós. Sim. Sucção se você não se importar. Sim, sim, sim. Sim. Quase. Talvez apenas esta última parte. Lá vamos nós. Okey. Heparina salina, por favor? Sim. Sucção. Posso fazer a sutura, por favor. Ok, então vou levar isso mais um segundo e o que eu vou fazer você fazer, Armani é apenas uma espécie de espera aqui. Agora, temos que entender a coisa toda. É muito fácil não pegar a parede, ok? É muito fácil obter vantagem, então. Vá em frente. Estou apenas tirando isso. Então, eu quero que você segure como se estivesse aí. Outra mão. Troque de mãos se puder. E eu vou primeiro verificar o comprimento aqui. Isso precisa ser cortado? Na verdade, acho que somos muito bons. Então, o mesmo tipo de história com uma única sutura. Então, eu vou te dar esse fim aqui. Você vai em frente e segura assim. Vou precisar de um esguicho em um segundo. Você acha que vamos angio? Eu não acho. Depende de como soa no final, e vamos executar PVRs Ok, legal. Se for bom. Normalmente, se eu angio, gosto de realmente colocar o fio tipo, nessa época. Sim, porque eu gosto de estar bem no lúmen. Você pode imaginar se você furar o remendo, que você pode fazer, Mas você poderia entrar naquele avião lá em cima. É meio chato, mas veremos. Isso era puramente, tipo, se não tivéssemos um bom influxo. Armani, eu vou fazer você segurar o outro lado disso aberto para mim, por favor. Sim, lá. Simpático. E eu vou segurar aqui. E lembre-se, temos que entrar até o fim. Sim. Você vê isso? Sim. Mas é aqui que temos que ter muito cuidado. Não podemos dar grandes mordidas porque você não quer chegar perto - Quer dizer, a profunda está lá, mas não acho que isso seja um problema. Eu só estou dizendo em geral, você sabe, boa higiene cirúrgica. Vá em frente e me dê um grande respingo, por favor. Vá em frente e apenas segure o patch no lugar lá com seus captadores. Veremos. Quero dizer, você sabe, últimas palavras famosas. Depende do que o angio mostra no final. Armani, se você segurar com a mão esquerda. Sim, o que você tem. Adorável. E temos que ser super cuidadosos. Seu lado é o mais importante. Você tem a profunda. Sim. Então venha por aí. Aí está. Adorável. Ok, segure isso. Faça-me um favor com seus captadores. Pegue isso para mim. Excelente. Sim, apenas suavemente. Você sabe, novamente, uma espécie de peça importante aqui. É muito fácil. Você pode imaginar suturar o outro lado. Quero dizer, vê? Esse é o lábio do outro lado lá. Otimizou sua visualização. Mmhmmm. Solte lá. Adorável. Segure isso. Oops. Mais adiante naquela época. Vá em frente e me dê isso. Então observe como eu levantei no ar. Uh-huh. E então... Pegue aquele em dois. Vá em frente e pegue a sucção com a outra mão, E me coloque bem ali, você sabe, bem aqui. Gentil. O puxão suave. Um pouco menos. Sim. Porque eu quero poder entrar aqui, sabe? Sim. E sucção para mim. Porque eu quero ter certeza de que estou conseguindo essas bordas. Vocês veem? Então, tipo, a íntima é, tipo, lá atrás. Sim. É isso que precisamos obter. Não podemos deixar de entender isso. Sim. Então, o que eu vou fazer você se você pudesse segurar. Posso comprar um Gerald's? Vou levá-lo em dois. Sim. Segure isso. Exatamente. Outra pessoa pode aspirar? Você tem isso. Sim. Em direção a você. Sim, eu posso ver o caminho de sua íntima lá embaixo. Sim. É enganoso. É, certo? Se você não conseguir isso junto com a adventícia, pode soprar na sua cara. Tipo, quando você solta seus grampos. Você tem um grande buraco lá, realmente? Ela é como, oh meu Deus. Isso é uma mordida enorme. Na verdade não, porque você está recebendo um monte de bobagem. Mas a íntima é a mais importante com a adventícia. Porque o que eu vou fazer é segurar o outro lado você sabe, assim. Sim. Você segura firme. Outra mão. Aí está. Segure firme. Mas você vê como a dissecação é tão - você sabe, uma vez que você tem tudo para fora você não está brincando - caso contrário, você está mexendo com seus grampos, você está mexendo com o seu... Eu gosto de fazer mais um. Você desce um pouco. Além, sim. Exatamente certo. Para mais ou menos... Realmente. Posso pegar uma tesoura, por favor? Segure firme. Segure firme. Uma tesoura. Segure bem e firme. Acho que este é o último. É assim que você meio que constrói em reforço lá. Mmhmm. E provavelmente também vai tirar um pouco de tensão por enquanto. Ok, se você cortar isso para mim? Eu vou dar isso a você. E se eu pudesse dar um grande mergulho, por favor. Acho que esse fluxo vem da SFA, então eu vou totalmente, você sabe. Então, vou colocar isso para nós. Estaremos de volta com o Fogarty, e então quando estivermos recebendo perto do seu fim, vamos dar descarga em tudo. Certo. O que é um bom sinal. Sim, é um ótimo sinal. Exatamente. Quero dizer, vamos ver como são seus PVRs. Sim, eles realmente parecem muito bem, pré-operatórios. Isso é porque eu, você sabe, eu o tinha inflado aqui. É por isso que ficou assim quando o abrimos. Deixe-me ver. Onde é isso? Sim, eu acho que é isso. Então, posso ter o grampo Fogarty de volta, por favor? Então, vamos fazer isso por enquanto. E posso ter o driver de agulha? Muito obrigado. Sim, eles são chiques, certo? Então, estou chegando um pouco mais distal do que você imagina. Sim. Porque eu quero obter nesse espaço real da SFA. Okey. Sim, e meio que se virando para você, tipo, 90 graus, realmente se voltando para você. Ditado... Tudo bem, farei mais um, e então você assume. Aqui está. Leve-nos para casa, é claro. Pegue, tipo, agarre-se a essa parte. Meio que segure-o. Sim. E então eu farei isso por você. Sim. Você vê isso? E você meio que quer... Sim. Do outro lado. Sim, lindo. Sim. Excelente. Sim. Parar. E então, você vê como está se alinhando para você. Chegue um pouco mais perto e não tão longe. No patch, é claro. Sim. Mas então, lá no fundo. Exatamente. Talvez. Sim, sim, sim. Sim. Um pouco mais fundo no patch. Aí está. Sim. Agora, uma vez que você está no meio, está tudo bem. É mais apenas o centro. Sim. E, você sabe, você está segurando a artéria. Sim, eu sei. Então, você ficaria surpreso quanta tensão você empurra para baixo, você sabe, sem perceber. Portanto, esteja atento a isso. Você pode fazer isso. Apenas cirurgia de tomografia computadorizada, eles não gostam. Para tocar a artéria. Mas somos muito mais tolerantes, você só precisa ser... Nossas embarcações também são um pouco maiores. Sim, sim. Sim. Sim. Supor. Bonito. Um pouco mais perto. Um pouco mais perto. Sim. Sim. Perfeito. Aí está. Então, agora o que vou fazer é segurar os dois. Sim. E então você meio que o alinha. Então, deixe-me ter isso. Sim, aí está. Basta atravessar. Bang, bang, bang. Como uma máquina de costura. Você sabe? Exceto que eu peguei minha agulha muito para trás. Não estamos perto do ACT, estamos ou? Acabei de enviar. Oh, adorável. Okey. Ótimo, ótimo, ótimo. Esse pode ser o último. Veremos. Okey. Vamos precisar de 2-0 vezes 2, Vicryl. Eu os peguei. E mais perto do último. Monocryl. Monocryl, exatamente. Dermabond? Dermabond. Tudo bem, legal. Quando você faz o quê? Desculpa. Para veiosos. Normalmente, se for um refazer, esse é um fenômeno comum. Um pouco mais perto. Ou apenas como se eles fossem - tivessem um habitus de corpo duro, estamos apenas preocupados com ... Às vezes, você sabe, nesse caso - eu Dermabond embora, você sabe, então - mais um e nós vamos dar descarga. Okey. Tem sido rubor o tempo todo o que é ótimo. Faça mais um, meio que perto de você. Ok, para nos dar espaço para o... Uh-huh. Este paciente é alérgico à aspirina? Supostamente, sim. Sim. Okey. Todo mundo ouve isso? Então ele estará no Plavix no pós-operatório. E provavelmente 2,50 Xarelto é o que farei por ele. Okey. Então, é isso que vamos fazer. Vou ter isso meio carregado. Então, o que eu normalmente faço é... Sim, apenas observe sua mão aqui, Katherine, ok? Esta é uma agulha carregada. Está bem. Vou tirar isso de você. Ok, então a primeira coisa primeiro. Vamos liberar isso. Bom? Mmhmm. Okey. Heparina salina, por favor. Bem, perdi isso. Sim. Não, estamos apenas dizendo que perdemos. Tudo bem, vamos verificar o profundo agora. Nós apenas temos que - posso ter um... Lá vamos nós. Lá estamos. Vê isso? Sim. Adorável. Ok, Katherine, eu só vou ter você gentilmente Segure isso se você não se importar. Apenas muito gentil, bem ali. Sim. Amei isso. Tudo bem, adorável. Está bem. Eu vou sair com este aqui. Mesma história. Um pouco disso. Sim. Okey. Sim. Aí está. Ok, ótimo. Katherine, posso te dar este? O mesmo tipo de coisa, apenas muito gentil. Okey? Tudo bem, agora todos recuam. Legal. Ok, isso foi influxo. E então, você não verifica isso? Não, eu normalmente não faço, Porque, sim, vai ficar tudo bem. E então observe sua mão aqui. Agulha carregada. Por favor. Ficaremos sob a mão de Katherine. Ok, Katherine, libere as profundas. Sim, apenas solte-os. Você pode simplesmente mantê-los assim. Mas Armani, você vai segurar isso para mim assim? Sim. Okey. Apenas segure todos esses caras. Eu gosto de ter um pouco de fluxo, mas não tanto que vai rasgar. Só para preenchê-lo. Eu não quero uma grande bolha de ar. Sucção aqui para mim, Armani. E segure firme o que você tem. Okey? Mmhmm. Veja, já está começando. Podemos colocar o doppler, por favor. Vamos te devolver a perna. Meu colega de anestesia Eles estão aqui? Jonathan? Qual é? Vou te dar uma perna de volta em um segundo. Vai ser uma grande queda, provavelmente. Não sei se você quer apenas... Eu vou te dar a perna de volta. Tesoura, por favor. Então, eu só quero manter a pressão arterial dele. Quero dizer, eu não dou a ele uma tonelada de coisas, mas eu só quero baixar a pressão arterial dele porque eu quero que ele não trombose. Posso dar um mergulho, por favor? Então, só para você saber, está chegando. Quer mantê-lo com a pressão arterial normal. Solte o proximal, por favor. Muito gentil. Sim. Deixe encher. Apenas deixe estar. Deixe estar, deixe estar. Acabei de tirar esses clipes. Sim, sim. Você acabou de abrir, certo? Sim. Okey. Nada mau. Vamos precisar de alguns 6-0s, por favor. Talvez não, mas veremos. E você já enviou um ACT, certo? Sim. Legal. Parece muito bom. Bem ali. Você poderia executar um - vamos dar alguns minutos e depois executaremos um PVR. Tesoura, por favor. Obrigado. Eu vou dar isso a você. Ok, então vamos lançá-los. Desculpa? ATO 254. 254. Adorável. Okey. Você disse que queria um PVR? Em apenas um momento aqui. Então, basta lançar este também. Então, alguém mais não foi libertado? Eu não acho que estou segurando nada. Okey. Posso ver isso um segundo rápido? Estou apenas olhando para cima aqui, na verdade. Você poderia obter seu apêndice? Não temos um dedo feminino. Eu continuo jogando coisas fora da mesa, desculpe. Está tudo bem. Eu acho que está bem ali. Então, o que eu gosto de fazer, antes de tudo, vamos precisar de um ponto de correção aqui, com certeza. E então, sim, vê isso lá? Okey. Então, vamos fazer isso. Sim. Segure isso para mim. Podemos consertar a luz, por favor? Okey. Adorável. Sucção para mim, Armani. Aqui. O que eu gosto de fazer. Você o prende novamente ou? Eu faço. Okey. Porque poderia rasgar de outra forma. Você ainda vai ter um pouco. Sim, você não vai até o fim. Não. E eu gosto de fazer uma figura de oito, pessoalmente. Okey. Vou precisar de um corte, por favor, em um segundo. Sim, para aliviar a pressão. Okey. Ok, tesoura, por favor. Se você pudesse cortar isso para mim. Obrigado. Vou precisar de mais um 6-0. Splash para mim. Vá em frente e saia de lá. Sucção. Saia daí. Mais um 6-0. Okey. Você quer que ele esteja lá, ou você quer que eu me mude? Deixe-me ver. Saia daí um momento. Você poderia cortar isso para mim, por favor? Vou devolver esta agulha para você. Venha aqui para o meu- Tipo, apenas pegue isso. Veja isso aqui. Pegue isso. Vou pedir 30 de protamina para este paciente em um segundo. Está bem. Vou lançar isso de novo. Ok, então aqui está o problema. Sim. Oh, me desculpe. Obrigado. Agulha para você aqui embaixo. Splash para mim. Obrigado.

Você poderia dar 30 de protamina, por favor? Sim. E eu vou ter esse TachoSil em selos do tamanho de uma postagem e o Doppler, por favor. A outra coisa que gosto de fazer é verificar meu patch com as costas de um DeBakey, sempre. Você quer, tipo, se você vir algo que borrife no seu rosto, isso acontece em manchas mais longas e, você sabe, se houver uma incompatibilidade de tamanho. Coisas assim. Então, basicamente, verificando se há um pequeno orifício ... Exatamente. Mmmhmm. Ou que você sabe que vai continuar escorrendo Continue escorrendo, continue escorrendo esse tipo de coisa. Pode criar um gotejamento lento. Exatamente. Tesoura, por favor. 30 de protamina. Obrigado. Eu vou dar isso a você. Aqui está isso para você. Muito obrigado. Vou tomar um seco. Sim, vamos tirar este. Vamos fazer isso com muito cuidado. Sucção para mim. É por isso que não gosto tanto dele. Sim. Você sabe? Então eu estou tentando... Aí está você. Vá um pouco até aqui. Sim. Isso provavelmente desaparecerá com a protamina. Apenas certifique-se de que não há nada saindo daquele canto. Mmhmm. Então... Você está basicamente desafiando. Mmhmm. Pressionando-o. Sucção para mim. E vou pegar um pedaço de Surgicel. E poderíamos fazer PVRs? Vamos fazer PVRs. Certo. Apenas um segundo. Vou pegar aquele pedaço de Surgicel primeiro, e faremos os PVRs, e ... Apenas um completo. Sim, obrigado. Vai sair em um segundo. Muito obrigado. Você me diz quando deu os 30 de protamina, totalmente. Está quase todo o caminho. Obrigado. Então, 250 ACT, que é o que esse paciente era, é um completo - Vá em frente. Você está pronto? Sim. E então vamos pegar o doppler. A protamina está na moda. Obrigado.

CAPÍTULO 6

Parece bom. Bom. Portanto, sempre verificamos os PVRs no final só para comparar, sabe? Isso parece ótimo. E posso ter o doppler, por favor?

Ok, se pudéssemos ligar o doppler, por favor. Então, SFA. Parece bom. É um pequeno galho aqui. Tem aquele pequeno galho. Agora queremos apenas sucção para mim. Queremos ouvir as profundas. Parece ótimo. Então essa é a profunda. E então este é o principal.

E eu gosto de ouvir acima do patch também, porque é onde está o seu local de grampo E é aí que o drama pode acontecer. Posso ter o apêndice? Drama ruim. Vá em frente e segure isso. Isso está muito acima. Aqui, um segundo. Ou eu posso fazer isso. Eu posso ver isso. Então esse é o nosso site de grampos. Então, estamos apenas verificando. Estou apenas subindo e estou feliz com isso. Você sabe, tipo, eu não quero um susto mais tarde hoje. Sim. Muito Obrigado.

CAPÍTULO 7

Segure isso, na verdade, apenas um momento. Bem ali. Há algo aqui. Sim, bem ali. Vê isso? Sim. Esse cara. É do... Está bem no limite. Sim, bem ali. Sim. Eu me pergunto se é um... Não, acho que isso está vindo do ramo, sabe? Vou pegar um pedaço de TachoSil, por favor. Aqui está. Obrigado. Se você pudesse cortar isso em quatro. Então eu amo essas coisas. TachoSil é um bom agente hemostático. Você deixa dentro. Você não pode molhá-lo, porque quando você molhá-lo, ele começa. Então, sim. Portanto, é uma parte amarela em direção ao sangue. Obrigado. Muito obrigado. DeBakey, por favor. Cardíaco. E trauma. Sim. Totalmente. Deixe isso aí. Obrigado. Está vendo ali? Sim. Então, o que faremos é algo assustador. DeBakeys, por favor. Sucção para mim. Algo assustador? Algo assustador. Sucção bem aqui. Parece esse cara. Sim, logo acima dele. Uma pequena garantia vazando. Nessas situações, não é preciso muito para mim apenas dizer que vou desligá-lo. Você sabe, porque eu não quero... Está vindo do lado dele. Sim. Para que se transforme em algo? Eu tenho. Sim, exatamente. 6-0, por favor. Aqui. Não, isso é bom, obrigado. Opa, desculpe. Sem problemas. Talvez não. Quero dizer, você tem que ter certeza de que está seco, sabe? Um pouco de ação aqui. Lá em cima no canto? Sim, parece que sim. Viu? Sim. Coloque um clipe nele ou? Estou pensando. Sim. Você sabe o que? Na verdade, vamos fazer dois 3-0s. Simplesmente não vale a pena. Sim. Simplesmente não vale a pena. Você sabe, ele tem um fluxo lindo. Este não é o fim de tudo, mas com certeza será se ele sangrar. Eu não acho que seja tão ruim. Quero dizer, há muitas pessoas isso provavelmente o deixaria. Nem precisamos cortá-lo. Podemos simplesmente amarrá-lo. Vou levar mais um, por favor. Sim. Você quer um clipe? Na verdade, sim. Por que não fazemos apenas um clipe. Porque não vamos cortar, então... Qual o tamanho? Médio, por favor. Obrigado. Obrigado. Nós conseguimos. Seque, por favor. Você está em alguma coisa ou ele está bem? Ele está tomando um pouco de fenilefrina, mas isso vai sair em breve. Está bem. Eu poderia, por favor, ter... Então, eu sempre verifico se há algum sangramento em algum outro lugar. Por exemplo, aqui, você sabe. Vê isso? Sim. Vindo desse cara. Você pegaria um DeBakeys para mim e apenas o agarraria. DeBakeys. O hematoma pode causar muita infecção, obviamente. Sim, apenas pegue isso. Parar. Sim. Muito bom. Porque vamos anticoagular até certo ponto, logo depois disso. Agora, fizemos alguma coisa no ligamento inguinal? Na verdade, não. Parece ótimo. Você sabe, nós não abrimos. Nós não fizemos nada com isso. Portanto, não precisamos fechá-lo. Caso contrário, você usaria 2-0 para apenas ...

CAPÍTULO 8

Posso ter um Vicryl 2-0, por favor. E, novamente, vamos pegar o apêndice para ela. E um captador para mim e um Weitlaner. Sim, como aqui. Então, é só para me dizer. Eu gosto de fechar em várias camadas, muito apertado. Tenho que tomar cuidado com essa veia. Mas eu fecho a bainha. Tesoura, por favor. E a bainha femoral. Algumas pessoas não. Acho que um dos meus sócios não fecha, certo? Alguém. Quem não fecha a bainha femoral? Abe faz. Sim, a maioria das pessoas vai. Qual é o problema, sabe? É uma coisa boa, Mas algumas pessoas não fazem isso. Eu realmente gosto. Então, deixe-me perguntar a você, Ashley, se você estava fazendo isso e você acertou a veia, o que você faz? Coloque um pouco de pressão. Coloque o dedo nele. Sim. Você tira seu ponto? Não? Você não. Deixa para lá. Isso só vai piorar as coisas. Então, basta puxá-lo, na verdade, se alguma coisa. E pare de sangrar. Depende de quão profundo você é, obviamente. Eu ia dizer, qual veia Estamos falando de você? Estamos falando de uma pequena veia cruzada Ou estamos falando sobre, tipo, femoral? - [Anahita] Não, não, não. Pequena veia cruzada. Mas mesmo assim, você sabe, depende do que você- Quero dizer, você não deve acertar o... Tipo, isso seria, eu acho que tudo é possível. Mas... Se for uma pequena veia cruzada, você deixaria ou costuraria, e - Você não vai essencialmente tamponá-lo com seu próximo ponto? Certo, exatamente. Ok, então, vou fechar isso. Vá em frente e libere o que você tem aí, Ashley. Próximo 2-0, por favor. Lá vamos nós. 4-0 Monocryl, por favor. Você quer mais um 2-0? Desculpa? Você quer mais um 2-0? Você sabe, provavelmente usaremos um 3-0 depois disso. 3-0. Tudo bem. Então, para este paciente, eu gosto de manter, especialmente com patch, em alguém que foi manipulado e outras coisas, eu gosto de manter antibióticos pelo tempo em que eles estão aqui. Então, isso vai demorar pelo menos alguns dias. Você só quer Ancef ou? Desculpa? Sim, apenas Ancef, por favor. Apenas continuando em Ancef? Exatamente. apenas mantenha-o em repouso na cama hoje. Okey. Com privilégios de banheiro ou não? Você sabe, ele terá seu Foley. Oh sim. Então, provavelmente não. Não, deixa pra lá. Vá em frente. Se você pudesse tirar isso completamente. Antibióticos da meia-noite e então... Só não 90 graus. Sim, exatamente certo. Exatamente certo. Mantenha seu - Quero dizer, ele não deveria despejar sua pressão arterial e outras coisas. Ele queria perfundir essa perna. Caso contrário, continue com os remédios. Dê a ele... Tesoura, por favor. Monocryl. Sim. Dê a ele seu Plavix hoje, com certeza. Ele não está em Plavix? Eu acho que ele está nisso. Mas eu só queria ter certeza de que você não queria que eu gostasse ... Você pode carregá-lo. Se ele estiver nele, então você pode simplesmente dar a ele o 75. Okey. Mas certifique-se de que ele receba hoje. Okey. Por favor. Sim, vou pedir. Pegue um na SRPA. Isso seria ótimo. Então, vamos deixar isso secar. Uma vez que isso seca todo o caminho, um pouco de Telfa e Tegaderm. E é isso. Terminado.

CAPÍTULO 9

Agora que tivemos um caso de muito sucesso, havia algumas coisas que eram únicas sobre este paciente em particular. Primeiro, ele tinha uma quantidade significativa de cálcio. Portanto, não estava em um único local. Foi todo o caminho desde seu ilíaco externo para baixo no profundo e no SFA. Portanto, um dos aspectos críticos desse procedimento é garantir que que você tem um bom site onde você pode prender. Então, sentimos essencialmente onde o pulso era mais forte e onde havia um ponto fraco dentro da artéria do paciente para prender o SFA, o profundo, e basicamente o ilíaco externo, porque tivemos que ir fundo a pélvis para encontrar um bom local de palmas, de que estávamos cientes ao olhar para o angiograma antes do caso. Mas, obviamente, na vida real, quando estamos fazendo isso, é sempre um pouco mais alto do que você espera. Então, muito importante, fizemos uma incisão de tal forma que não estávamos lutando para conseguir bom controle proximal. Isso é fundamental. E conseguimos mover nosso grampo essencialmente um centímetro para cima e para baixo em um ponto fraco para que tivéssemos bom controle proximal e pudemos suturar sem problemas. A outra coisa que é única neste paciente é porque ele teve artrosclerose por tanto tempo e um bloqueio nesse SFA e profunda, ele tinha vários vasos colaterais muito grandes. Eles eram de fato tão grandes que eram quase do tamanho dos ramos profundos. Então, em vez de pegar esses galhos ou, você sabe, perigosamente fazendo-os sangrar ao entrar neles, estávamos preparados para encontrar cada um, o que fizemos, e colocamos um laço de vaso ao redor de cada um e conseguimos para preservar todos, exceto um, que acabamos levando isso era muito pequeno e no aspecto proximal de sua incisão. Então, essas foram realmente as principais diferenças neste caso versus outros. Caso contrário, o paciente teve uma abordagem muito direta endarterectomia femoral e verificação de RVP bem-sucedida no final, o que é essencialmente garantir que há sangue até o tornozelo.