机器人腹会阴切除术 （APR） 与双侧股薄肌皮瓣

机器人腹会阴切除术 （APR） 重建会阴盆底是晚期直肠癌患者（尤其是转移性疾病患者）的重要外科手术。^1,2

在 APR 中使用机器人技术可以在手术过程中实现更高的精度和控制。与传统的开放手术相比，这种微创方法可减少失血，减轻术后疼痛，并加快恢复时间。^3-5 机器人辅助为外科医生提供了增强的 3D 可视化和放大功能，这在狭窄的骨盆空间工作和处理复杂的解剖结构时特别有用。通过将肿瘤切除与即刻重建相结合，该手术解决了肿瘤和功能需求，降低了并发症的风险并改善了整体结果。

本视频中介绍的患者是一名患有转移性直肠癌的 52 岁男性。最初表现为骨、肝和肺转移，他接受了化疗，经历了一些进展，随后被安排进行临床试验，结果令人印象深刻。在过去的两年里，他的病情得到了控制，但最近症状有所进展。因此，计划切除他的原发肿瘤作为姑息措施。

该视频是上述复杂外科手术的全面分步演示。它从直肠的体格检查开始，在此期间确定了局部晚期直肠肿瘤。发现肿瘤位于相当低的位置，涉及直肠前壁和右壁。随后，在软式乙状结肠镜检查期间，肿瘤被可视化，进一步确认其存在和位置。

手术过程涉及特定的端口放置和机器人对接。最初，髂前上棘和直肌被标记。术前标记结肠造口部位。绘制一条从髂前上棘顶点到锁骨中线的线以指导端口放置。端口相距约 6-8 cm，以避免限制解剖。相机端口、双极端口、剪刀端口和辅助端口相应地定位。

初始进入是使用直接光学穿刺器通路进行的，称为 Optiview 技术，涉及通过前直肌筋膜的小切口。可以看到直肌和后筋膜，确保安全进入腹腔。右下象限端口首先放置，然后是其他端口，间隔一手宽。验证了正确的体位以避免盆腔解剖过程中的碰撞。然后将机器人手臂小心地对接到各自的端口，确保安全连接和手术的最佳定位。

盆腔清扫术是通过在机器人系统上将患者置于大约 18 度的特伦德伦伯卧位来启动的。在手术区域上方产生张力，同时保留下腹神经和输尿管等关键结构。全直肠系膜切除术 （TME） 在后部进行，延伸到提肌板。在整个手术过程中采用轻柔的回缩和张力反张力技术进行精确解剖。

肠系膜下动脉 （IMA） 蒂最初保持完整，以便在解剖过程中提供腹侧张力。夹层沿左侧进行，跟随骨盆的曲线，并在 TME 原则的引导下向前进行。⁶

在解剖过程中要特别注意保持在正确的平面上，特别是在精囊和前列腺周围等具有挑战性的区域。骨盆侧壁上的副交感神经得以保留，而直肠系膜的完整性得以维持。由于平面不清晰，横向夹层通常是最具挑战性的部分，因此要谨慎处理，以避免进入直肠系膜。
在整个手术过程中，通过保持放化疗区干燥和使用仔细的解剖技术，记录并管理患者先前放化疗引起的水肿。这允许更好地可视化解剖结构。

解剖继续向骨盆底进行，努力避免过多的锥切和损害边缘。经常调整摄像机角度，并保持张力以确保清晰的解剖线。确定了盆底肌肉，证实了夹层的深度。然后处理 IMA 蒂和淋巴结，并仔细注意输尿管的位置。进行双重结扎以固定血管。

采用了各种技术来保持适当的张力并在狭窄的骨盆中创造足够的空间。这些方法包括调整机械臂和手腕的角度，以及使用连续运动来拉起和拉直解剖线。圆周运动和向上扫动运动用于平衡张力并定义无血管平面。

随着手术接近完成，重点放在到达提肌区域进行会阴清扫术。检查止血，并固定 IMA 蒂。最后，准备了一个 19 French 硅胶引流管并正确放置，固定在 S 形残端上。

结肠造口术的创建涉及小心处理以防止疝气并保持正确的方向。后筋膜至关重要，并做了一个交叉切口。肌肉出血得到控制，结肠造口术小心进行，避免了肠系膜撕裂。

确保造口正确形成，检查肠系膜是否有任何扭曲。引流管位置正确，确认止血。放置缝合线以固定结肠造口术，确保正确的灌注和定位。使用 0 Vicryl 缝合线固定引流管，优先保持 S 状结肠方向。

腹部闭合涉及确保正确密封和避免污染。造口成熟，确保了灌注良好的外观。机器人部分以对细节的一丝不苟结束，确保遵循所有步骤以获得成功的结果。最后的步骤包括确保结肠造口术的正确放置并固定所有组件，然后再移动到俯卧位进行进一步的手术。

随着机器人 APR 的进展，第二个手术团队同时进行了股薄肌皮瓣采集。这种并行方法优化了手术效率，并为手术部位的全面闭合做好了准备。

股薄肌皮瓣是从大腿内侧双侧采集的。进行术前标记，切口放置在内收肌腱下方传统两指宽的稍后方，以便直接进入股薄肌。

最初的切口是通过皮肤和皮下组织进行的。股薄肌位于大腿内侧深筋膜下方。进行了环状解剖，最初的重点是远端部分。来自内侧股骨回旋支血管的优势蒂位于距离肌肉插入处 9 cm 处，这是典型的。起源于闭孔神经的神经供应被发现位于优势蒂的近端。

在解剖过程中结扎或烧灼小椎弓根。一旦沿圆周释放，就会在肌肉周围放置一个 Penrose 引流管，以便于作。做一个二级远端切口以进入股薄肌的肌腱部分。肌肉向远端脱位并穿过近端切口。

在 APR 的机器人部分之后，在患者俯卧位的情况下进行会阴清扫术。在肛门周围做一个圆形切口，进入坐骨直肠脂肪，同时留在外括约肌外。解剖从后方朝尾骨进行，沿提肌横向进行，并仔细注意向前进行，以避免损伤前列腺和尿道。
取出标本，确保充分切除直肠系膜。目测评估 TME 的质量，并对前缘进行冰冻切片分析，以确保阴性切缘。

对于股薄肌皮瓣插入，从大腿切口到会阴缺损创建了隧道。股薄肌穿过这些隧道，定向以自然填充骨盆缺损，注意确保椎弓根不会扭结或扭曲。肌肉嵌入了可吸收缝合线，在提肌水平用健康的、未照射的组织重建了盆底吊带。
大腿近端切口分层闭合。会阴切口在肌肉上分层闭合，以闭合死腔并减轻皮肤闭合的张力。采用连续反向缝合技术进行皮肤闭合，闭合死腔和皮肤边缘外翻。闭合时，腿部闭合至中线，以确保会阴闭合处没有增加张力。鉴于所需的皮肤切除有限，这对该患者来说不是问题。此外，这就是为什么没有用皮瓣收获皮肤桨的原因。根据需要放置引流管。

与垂直腹直肌肌皮瓣 （VRAM） 皮瓣等替代方法相比，这种股薄瓣技术具有多项优势，包括避免额外的腹部切口和保留核心肌肉组织。^7,8 股薄瓣的使用提供了健康的血管化组织，以促进照射区域的愈合，有助于改善手术结果和患者康复。鉴于这部分手术可以与机器人肿瘤切除同时进行，因此总手术时间大大缩短。本视频和文章中介绍的患者恢复顺利，没有伤口愈合并发症或感染。

总之，机器人 APR 联合双侧股薄肌皮瓣重建是治疗晚期和转移性直肠癌的重要手术。它提供了一种精确的微创方法，可同时解决肿瘤切除和功能重建问题，为需要复杂肿瘤和重建手术的患者提供显著益处。该分步视频指南对于在复杂的直肠癌治疗中推进手术技术至关重要。它是各级外科医生的重要教育资源，展示了 APR 与股薄肌皮瓣重建的结合。该视频的重要性在于它能够标准化程序、展示创新技术并突出仅通过文本难以传达的关键方面。提供有关应对挑战的详细视觉指导有助于预防并发症并改善患者预后。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。