机器人腹会阴切除术 （APR） 与双侧股薄肌皮瓣

这篇视频文章演示了一名 52 岁转移性直肠癌患者的机器人腹会阴切除术 （APR） 和双侧薄薄肌皮瓣重建。该手术是作为对化疗反应良好后的潜在姑息或治愈措施进行的。关键组成部分包括机器人全直肠系膜切除术、仔细的盆腔解剖保留关键结构以及末端结肠造口术的构建。同时，采集双侧细肌瓣并将其隧道插入骨盆以重建受照射的会阴底。这种多学科方法将肿瘤切除与即时重建相结合，旨在通过微创、高效的技术优化结果并缩短恢复时间。

机器人腹会阴切除术 （APR） 重建会阴盆底是晚期直肠癌患者，尤其是转移性疾病患者的关键外科手术。^1,2

在 APR 中使用机器人技术可以在手术过程中实现更高的精度和控制。与传统的开放手术相比，这种微创方法可以减少失血量，减少术后疼痛，并缩短恢复时间。^3-5 机器人辅助为外科医生提供了增强的 3D 可视化和放大倍率，这在狭窄的骨盆空间中工作和处理复杂的解剖结构时特别有用。通过将肿瘤切除与立即重建相结合，该手术可以满足肿瘤学和功能需求，降低并发症的风险并改善整体结果。

本视频中介绍的患者是一名 52 岁男性，患有转移性直肠癌。他最初出现骨、肝和肺转移，接受了化疗，经历了一些进展，随后进行了临床试验，取得了令人印象深刻的反应。在过去的两年里，他的病情得到了控制，但最近症状有所进展。因此，计划切除他的原发肿瘤作为姑息措施。

该视频是上述复杂外科手术的全面分步演示。它从直肠的体格检查开始，在此期间发现了局部晚期直肠肿瘤。发现肿瘤位置相当低，涉及直肠前壁和右壁。随后，在软性乙状结肠镜检查中，观察到肿瘤，进一步确认了其存在和位置。

手术过程涉及特定的端口放置和机器人对接。最初，髂前上棘和直肌被标记。结肠造口部位术前有标记。从髂前上棘顶点到锁骨中线绘制一条线以指导端口放置。端口标记相距约 6-8 厘米，以避免限制解剖。相机端口、双极端口、剪刀端口和辅助端口进行了相应的位置。

最初的进入是使用直接光学套管针进入（称为 Optiview 技术）进行的，涉及穿过前直肌筋膜的小切口。直肌和后筋膜被可视化，确保安全进入腹腔。首先放置右下象限端口，然后是其他端口，间隔一手宽。验证了正确的定位以避免盆腔解剖过程中的碰撞。然后将机械臂小心地对接到各自的端口，确保手术的安全连接和最佳定位。

骨盆清扫是通过将患者定位在机器人系统上大约 18 度的特伦德伦堡环境中开始的。在手术区域上方产生张力，同时保留下腹神经和输尿管等关键结构。全直肠系膜切除术 （TME） 在后部进行，延伸至提肌板。在整个过程中采用温和的回缩和张力反张力技术进行精确解剖。

肠系膜下动脉 （IMA） 蒂最初保持完整，以在夹层期间提供腹侧张力。夹层沿着左侧进行，沿着骨盆的曲线进行，并在 TME 原理的引导下向前进行。⁶、

在解剖过程中要特别注意保持在正确的平面上，特别是在具有挑战性的区域，例如精囊和前列腺周围。骨盆侧壁上的副交感神经得以保留，同时直肠系膜的完整性得以保持。侧向夹层通常是由于平面不清晰而最具挑战性的部分，因此要谨慎进行，以避免进入直肠系膜。
在整个手术过程中，通过保持现场干燥和使用仔细的解剖技术来记录和控制患者先前放化疗引起的水肿。这允许更好地可视化解剖结构。

解剖继续向骨盆底进行，努力避免锥形过多并影响边缘。经常调整相机角度，并保持张力以确保解剖线清晰。确定了盆底肌肉，证实了夹层的深度。然后处理 IMA 蒂和淋巴结，并仔细注意输尿管的位置。进行双结扎以固定血管。

采用各种技术来保持适当的张力并在狭窄的骨盆中创造足够的空间。其中包括调整机械臂和手腕的角度，以及使用连续运动来拉起和拉直解剖线。圆周运动和向上扫动运动用于平衡张力并定义无血管平面。

随着手术接近完成，重点放在到达提肌区域进行会阴夹层。检查止血，并固定 IMA 蒂。最后，准备一个 19 法式硅胶引流管并正确放置，固定在乙状结肠残端上。

结肠造口术的创建涉及小心处理，以防止疝气并保持正确的方向。后筋膜至关重要，做了一个十字切口。肌肉出血得到控制，结肠造口术小心进行，避免肠系膜撕裂。

确保造口正确形成，检查肠系膜是否有任何扭曲。引流管位置正确，并确认止血。放置缝合线以固定结肠造口术，确保正确的灌注和定位。使用 0 Vicryl 缝合线固定引流管，优先保持乙状结肠方向。

腹部闭合涉及确保适当的密封和避免污染。造口成熟，确保外观灌注良好。机器人部分以对细节的一丝不苟结束，确保遵循所有步骤以取得成功的结果。最后步骤包括确保结肠造口术的正确放置并固定所有组件，然后再移动到俯卧位进行进一步的手术。

随着机器人 APR 的进展，第二个手术团队同时进行了薄肌皮瓣采集。这种并发方法优化了手术效率，并为手术部位的全面闭合做好了准备。

薄肌瓣从大腿内侧双侧采集。进行术前标记，将切口放置在内收肌腱下方传统两指宽稍后方，以便直接进入薄肌。

最初的切口是通过皮肤和皮下组织进行的。股薄肌位于大腿内侧深筋膜下方。进行了圆周解剖，最初侧重于远端部分。股骨内侧回旋血管的优势蒂位于距肌肉插入处 9 厘米处，这是典型的。起源于闭孔神经的神经供应被发现在优势蒂的近端。

在解剖过程中结扎或烧灼小蒂。一旦在圆周上释放，彭罗斯引流管就会被放置在肌肉周围，以便于作。做了一个第二个远端切口以进入细肌的肌腱部分。肌肉从远端拔出并穿过近端切口。

在 APR 的机器人部分之后，在患者俯卧位的情况下进行会阴清扫术。在肛门周围做一个圆形切口，进入坐骨直肠脂肪，同时留在外括约肌之外。解剖向后向尾骨，横向沿提肌，向前仔细注意，以免损伤前列腺和尿道。
取出标本，确保充分切除直肠系膜。目视评估TME质量，并对前缘进行冰冻切片分析，以确保切缘为阴性。

对于薄肌瓣插入，从大腿切口到会阴缺损处创建隧道。薄肌穿过这些隧道，定向自然填充骨盆缺损，注意确保椎弓根不会扭结或扭曲。肌肉嵌入可吸收缝合线，在提肌水平用健康的、未受照射的组织重建骨盆底吊带。
大腿近端切口分层闭合。会阴切口在肌肉上分层闭合，以关闭死腔并减轻皮肤闭合的张力。采用连续反向缝合技术进行皮肤闭合，提供死腔闭合和皮肤边缘外翻。在闭合时，将腿闭合至中线，以确保会阴闭合处不存在额外的张力。鉴于所需的皮肤切除有限，这对该患者来说不是问题。此外，这就是为什么没有用皮瓣收获皮肤桨的原因。根据需要放置排水管。

与垂直腹直肌肌皮瓣 （VRAM） 皮瓣等替代方案相比，这种薄肌皮瓣技术具有多种优势，包括避免额外的腹部切口和保留核心肌肉组织。^7,8 使用薄肌皮瓣可提供健康的血管化组织，以促进照射区域的愈合，有助于改善手术结果和患者康复。鉴于这部分手术可以与机器人肿瘤切除同时进行，因此总手术时间大大减少。本视频和文章中介绍的患者康复顺利，没有伤口愈合并发症或感染。

总之，机器人 APR 联合双侧股薄肌皮瓣重建是治疗晚期和转移性直肠癌的重要手术。它提供了一种精确的微创方法，可以解决肿瘤切除和功能重建问题，为需要复杂肿瘤和重建手术的患者提供显着的益处。该分步视频指南对于推进复杂直肠癌治疗的手术技术至关重要。它是各级外科医生的重要教育资源，展示了 APR 与薄肌皮瓣重建的结合。该视频的重要性在于它能够标准化程序，展示创新技术，并突出仅通过文本难以传达的关键方面。提供有关应对挑战的详细视觉指导有助于预防并发症并改善患者的治疗效果。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

摘要于 2025 年 7 月 15 日发表后添加，以满足索引和可访问性要求。文章内容没有做任何更改。