机器人腹会阴切除术 （APR） 与双侧股薄肌皮瓣

第一章

大家好，我是托德·弗兰科内博士。我是牛顿-韦尔斯利医院的结直肠外科主任，麻省总医院的外科医生和机器人手术主任。我和 Tomczyk 医生一起来到这里，他是麻省总医院的整形外科医生。今天我们将进行机器人腹会阴切除术和双侧会薄肌瓣重建。患者是一名 52 岁的转移性直肠癌患者，最初表现为骨、肝和肺转移，最初接受化疗并出现一些疾病进展，然后被置于临床试验中并取得了惊人的反应。在过去的两年里，他一直得到控制，最近他的症状出现了一些进展，因此我们在这里试图切除他的原发肿瘤，作为姑息性切除，如果不是治愈性切除的话，因为他的化疗效果很好。所以今天的计划是采取综合方法。我们通常非常常规地开始这些案例，涉及对接机器人，执行经腹方法。一旦我们准备好盆腔解剖，Tomczyk 医生就会开始动员她的薄肌皮瓣，我们将同时工作。当她完成移植物的动员时，我们通常正在建造造口。因此，对于手术的经腹部分，关键步骤是进入，查看腹膜腔，获得良好的曝光，查看乙状结肠，了解有多少冗余以及我们需要做什么来创建末端结肠造口术。我们将识别 IMA 蒂，进入一个良好的无血管平面，这就是 TME 或神圣平面的开始。对于这位特殊的患者，在术前 MRI 上，他的前壁边缘很近。所以我们预计这架飞机会有点被摧毁或具有挑战性。一旦我们开始进行 TME 解剖，我们就会一直到提肌。我们通常尽量不要对这些夹层进行锥形检查，因此我们会尝试将提肌连接到直肠远端壁的末端。这些是经腹切除术的关键部分。会阴清层的一些关键因素是确保我们识别我们的标志，即尾骨、坐骨结节，以及阴囊底部和肛缘之间的中点。一旦我们进入解剖阶段，确保我们不会锥形进入，然后向前走得非常慢。在这方面花点时间是至关重要的，因为无论这些患者是否接受过放射治疗，都没有合适的飞机。因此，在解剖太靠前时，您很容易伤害尿道。然后是皮瓣的提示，Tomczyk 博士。当然，就像弗兰康博士说的那样，我是艾莉·汤姆奇克，我是麻省总医院的整形外科医生之一，我花了很多时间在牛顿-韦尔斯利。今天的目标是将一些健康组织带入现场，因为皮肤和软组织已经被照射过。所以我们想超越这一点。文献中描述了很多通常使用腹部肌肉作为这些病例重建的真正常见来源的东西。但我们在使用薄肌皮瓣方面做了更多的事情，这是一块在大腿内侧深层室上延伸的狭窄肌肉。从耻骨开始，向下插入胫骨内侧，它有一个近端血液供应，这是一个由深部供应的主要蒂，然后它在其远端有多个节段的小蒂。它由闭孔神经支配，闭孔神经位于蒂近端约一到两厘米处。因此，这个翻盖是超级通用的。它可以用作游离皮瓣，您可以在身体其他部位将其用作电动游离皮瓣，因为它是一种非常狭窄的弱肌，我们通常会收获双侧薄肌皮瓣。从功能的角度来看，这对我们的患者没有太大影响。即使是建筑工人也没有问题地恢复工作。而且你真的需要两块肌肉中的大部分来填补骨盆的缺损。因此，我们的目标实际上是抬高这些肌肉，将它们旋转到骨盆中，并重建骨盆底，然后希望利用皮肤中的软组织主要闭合顶部。显然，如果上面有任何张力，可以做一些额外的切口，将其旋转更多地作为推进皮瓣。但我的目标是对皮肤进行初步闭合。薄薄皮瓣可以用皮桨收获，这不是我典型的首选。如果我需要一个皮肤桨，它往往有点脆弱，而且它并不总是做得很好，而且它不能很大。所以如果我真的担心，我可能会选择不同的襟翼。关键标志是找到耻骨，即胫骨近端的内侧。您可以在这两者之间画一条铅垂线。您甚至可以触诊内收肌的肌腱，通常在后方大约两到三个手指宽处进行切口。我将指出我的典型变体。我喜欢把切口往后面一点，这样我就直接落在肌肉上。蒂本身通常在距离肌肉近端插入处约 6 至 12 厘米处插入皮瓣。所以这就是你应该被锁定的地方。大多数情况下，大约是 9 厘米，显然，椎弓根越近端越好，因为那是你那块肌肉的旋转弧线所在。你想通过大腿内侧隔室的深筋膜向下解剖以识别肌肉，绕着肌肉，然后我在膝盖远端做一个反切口，找到它的肌腱插入，你真的想尝试获得肌肉的整个长度，这样你就有那根肌腱可以缝合。我通常分层闭合双腿。我放入一个 15 圆引流管，然后用 PDS 和 Monocryl 闭合，然后用 ACE 包裹腿。标本取出后，我会在会创建一条皮下隧道，注意旋转该肌肉，而不会使椎弓根发生任何紧张或扭结。我喜欢我的皮下隧道大约有三指宽。同样，您不会对肌肉或椎弓根施加任何紧张或收缩。我用 Vicryl 插入它，然后用 PDS 缝合线将顶部的层闭合起来。

第二章

好吧，早上好。所以我们即将从这里开始。像每个患者一样，我们要进行身体检查。这是一种晚期-局部晚期直肠癌，伴有多发性转移性疾病，已在临床试验中得到控制。因此，在我们进行腹会阴切除术之前，我们想了解我们与肿瘤本身的解剖结构。所以我们要做一个直肠检查，他的水平显然很低，这就是我们进行腹会阴切除术的原因，它主要涉及大部分直肠前壁和右直肠壁。因此，当我们进行会阴清扫时，了解这些很重要。左侧和后部感觉自由，感觉活动。前壁感觉有点固定，我们知道他的前列腺边缘很近，这就是为什么我们要让他处于俯卧位。所以我们会在腹部手术完成后翻转他。你可以看到这是他的肿瘤。因此，我们将使用二氧化碳，以便在我们进行微创时气体会消散。你可以在这里看到，他留下的残留肿瘤。它很低。所以这是它的顶部在提肌板处，然后我们将它放下来。你可以在齿状线处看到它。那是他的肛门。然后我将向您展示我们的端口位置。腿处于截石位置，因为我们要进行双侧薄肌皮瓣重建。因此，当我们为机器人 APR 进行端口放置时，通常是四个端口和一个辅助。因此，我们做的第一件事是感受我们的髂前上棘，然后我们会标记出直肌。可以看到他在这里术前被标记为结肠造口术。我们将把它转移到侧面部分。通常，我们会尝试将其用作我们的 - 其中一个端口作为我们的结肠造口部位，以尽量减少端口。因此，我们将从 AS 脊柱顶点到锁骨中线画一条线。这有助于我们指导我们的端口放置。所以这将是我们的四只手臂，一只手宽，我们将在这里带到他的肚脐。然后我们将尝试相距约六厘米。而且可能很难将其纳入其中。所以我们就把它拿出来。我们宁愿不限制我们的解剖。所以这将是第四臂。这将是我们的相机端口。这将是双极，这将是 Cardiere，这是我们的剪刀。然后这里有一个辅助端口，可以帮助我们进行骨盆解剖。所以再说一遍，就像我们可以尝试把它带到这里一样，但那样我们就会聚集在骨盆里。我们会在床边发生一些碰撞。老实说，为了做好骨盆解剖，我不会在你的暴露上妥协。因此，只需接受您有一个额外端口的事实即可。

第 3 章

好吧，我们首先要开始，我们已经在某种指导下完成了移植，但每当我总是采取另一种感觉，以确保我让自己处于正确的位置。所以有时你看不到这个地方。所以这就是我们要进入相机的地方。我们喜欢把我们的端口放到这里，这样我们的辅助端口非常好，可以接触到骨盆，这样它就会下降，这样就不会发生碰撞。当你把骶骨海角放低时，这通常不会对骶骨海角有任何问题。如果你把它放得太宽，你会撞到右侧骨盆侧壁。所以你不想太横向，也不想太下或太尾 部，因为那样你的前夹层可能会遇到问题。因此，通常两上、两上是非常标准的位置，就像您进行低位前切除术时的吻合端口一样。所以我们保持这种状态，然后我们就会在那里有一些指南。当我们吹气和气腹时，我们总是会重做我们的端口。因此，我们将使用 Optiview 技术。我在这里做一个小切口，切口。然后使用常规的腹腔镜 Optiview 点。所以这里的关键是让端口在这里完成工作。你会看到我们将引导下来，我们还没有拉起。我们将引导下穿过前直肌筋膜。所以你会在这里看到这一点。然后你会看到直肌。一旦我们看到后筋膜，我们就会从腹壁上拉起。然后一旦我们看到这一点，通过后筋膜进入，它的尖端，我们就会将手向下滑动，这样我们就不会进入后部，进入 RP 或任何关键结构。然后你可以看到，我们已经获得了直接视觉下的访问权限。我们正在喘气。然后我们将相机放回原处，将端口向后滑动一点，然后检查下方并确保我们没有伤害任何东西。然后我要放入的第一个端口始终是我的右下象限端口。所以我们会做小腹膜检查。你可以在这里看到气动，我们得到了更多的空间，我将在这里做一个小的 TAP 块。我的导师曾经说过，做一个妈能看到的风团。这样你就知道你在哪里注射，这样当你去放置端口时，你就不会迷路。这将是一个八毫米的机器人端口。如果我们要进行低位前切除术，这将是吻合器的 12 毫米端口。一切都在指导下进行。我们来抓一把。所以我们只是要快速浏览一下我们的解剖结构。第一步是 始终将大网膜放在横结肠上方。对于 APR，我们通常不会进行任何脾屈动员。我们将取下骨盆边缘的侧向附件到左侧骨盆边缘。但通常我们不需要做太多。所以我们只是想看看我们得到了什么样的结肠。他有一个漂亮的多余结肠。好吧，我们可以给我买一些特伦德伦堡吗？让我们去 20 度左右。你想关灯还是开着灯？你可以让它们开着一会儿。很好。所以这只是为了帮助小肠摆脱困境。你可以看到他有一个很好的解剖结构，当机器人对接时，我们会检查一下。好吧，这是我们的骨盆。因此，一旦我们有了这些，我们就可以将其他端口放入其中。也许只是相距一只手。它就在这里排成一排。我只是认为这会太过了——挣扎，对吧？是的，我的意思是我们可以把它放在那里。右？在旁边，就在它旁边。我不知道，会是这样——是的，有点紧。是的。我们就出去吧。好吧，所以我们就把我们的辅助端口放进去。这将在我们的相机端口和右下象限端口之间进行三角测量。它必须有点横向偏移。因此，当我们在解剖骨盆时，每次移动相机时，助手的手都不会被压碎。这也是全结肠切除术的一个很好的端口放置，因为这可以是一个机器人端口。我们可以接触到躯干的顶部，然后是躯干的底部，这将是我们在顶部时的辅助。当我们在骨盆上时，辅助端口是辅助。然后我们将改用 AirSeal 吹气，这是一种无阀喷射吹气，允许器械交换和针头交换而不会损失气动。将我们的相机端口放入机器人中。然后我们可以向我倾斜一点，你可以去掉一点特伦德伦堡。倾斜很好。让我们看看这是否有帮助。大约是 15 个吗？也许是 17 岁？是的，很好，好吧。因此，我们将机器人放在左臀部上方，垂直。这为两腿之间的外科医生创造了更多的空间，或者整形外科医生进行皮瓣结构，当我们进行经肛门部分时，另一位外科医生可以同时工作，就像 TA TMA 一样。因此，我们将把恩赐旋转到骨盆上，然后将手臂伸出一点宽，这样她或她就有一些空间在下面工作。首先从内部的端口开始。然后向外工作。我们通常不会以骨盆为目标。先放下你的手，引导它进去。您可以看到右上角屏幕的黄色条。我们的对接通常需要大约两分钟。

第4章

好吧，让我们就坐在这里吧。只需初步看一眼我们的解剖结构。你可以在这里看到髂总肌。您可以看到输尿管，右输尿管穿过髂骨向下延伸到骨盆。暂时还看不到左侧。有时你可以，我们必须找到它。这是一个神圣海角。你可以看到左髂静脉的痕迹。所以我们要做的第一件事就是从左骨盆边缘移动起来，这样我们就可以很好地从骨盆中回缩出来。所以我们将使用第一臂和第二臂。当我们剖析这部分时，我们总是说快速移动，我们留在白线的内侧，这样你就会保持在正确的平面上，避免进入 RP。然后我们经常移动我们的辅助端口。真正利用第四只手臂给我们良好的张力，反抗紧张，坚持良好作的原则。你可以看到，我什至站在了那架白色平面的错误一侧。所以你可以看到你开始进入那个 RP。所以我们只是在这一侧重新组合它，你可以看到当你停留在白色的那一侧时，它会引导你进入正确的平面。看到了吗？小心缩回的方式。确保 - 机器人总是赢，你不想有回缩伤害。因此，如果身体拿着什么东西，而机器人拿着什么东西，机器人就会赢。你会得到结构撕裂。因此，一旦我们进入 - 瞄准骨盆，那么 Tomczyk 博士就可以开始她的解剖。你在这里只是想留在那个白色的内侧。你的输尿管会穿过这里。你不想进入你的输尿管，你不想在解剖时超过点并伤害你想要保留的结构。所以同样，留在白线的一侧会让你进入正确的平面。在这里捡起它，继续解剖这里的骨盆边缘。总是移动左臂，给自己良好的张力以促进解剖。这些只是额外的附件，您现在可以看到我们的骨盆边缘有些清晰。我们可以在白线上做更多的事情。从这里的重要结构上飞来。在里面。好吧，所以通常这很好。他有一个很好的多余乙状结肠，所以我们应该能够把它拿出来。而且他又好又瘦。因此，这应该为我们的结肠造口术创建动员到足够的数量。所以我们要来到这里，我们将从内侧开始，确定我们的解剖结构，确保我们识别我们的输尿管。因此，我们要做的第一件事是尝试识别我们的肠系膜下动脉弓，这意味着让您的肠系膜处于紧张状态。将结肠从骨盆中取出有助于识别这里的牙弓。让我们看看我们是否能获得更好的视野。所以只是把它带上和下去。就这里而言，可能会给我们带来这一点。你可以在这里看到这一点。所以这看起来就像我们的——我们可能想从哪里开始。就这样。然后，您将让空气密封或气动进行一些解剖。当我们这样做时，只需轻轻地扫过。请记住，他是有角度的，所以你不想直接向下挖。当你解剖时，你想像这样向上倾斜。我们只是要把窗户变宽，保持靠近，小心不要让我们的下腹神经受到影响，这会影响我们的骨盆勃起和泌尿神经支配。我们在这里寻找的是我们的输尿管。因此，在我们确定这一点之前，请尝试限制我们的精力。你可以看到，我只是打开了我的窗户，这样我就可以很好地接触，并且输尿管可以在骨盆解剖过程中偷偷靠近你。所以知道它在哪里是件好事。这里可能有什么东西。我看看。只是把这些东西扫下来。输尿管会流淌，你可以看到它在那里蠕虫化。所以我们在这里调整一下我们的紧张程度。一旦我们看到这一点，我们就想把那个平面带走，我们想系统地把它扫下来，这样我们就确保它在近端都向下。然后尾部也是如此。所以只需释放这些附件，放下它。朋友，帮助朋友，让自己好紧张，反紧张。总是在调整。保持一个漂亮的干燥场地。它将帮助您可视化您的解剖结构。看起来我们可能在另一侧，但我们会再次这样做，目标是在输尿管进入骨盆时将其放下。所以我们可以证明这一点。同样，这是我们的输尿管。它会在这里。就在那儿。它会向下，然后进入骨盆侧壁。因此，如果我把这个翻过来，你可以看到我们几乎基本上达到了解剖，我们将两者联系起来。你可以在这里看到我们所在的位置。留在这里。尽量远离那个侧壁，在这里连接你们的两者。永远不要超过点。很薄。所以要小心你正在剖析的内容。结构总是可以被拉起。并释放一点，但不要太多。好。看看那里有我们的飞机。所以现在我们要开始骨盆解剖。我们将在这里翻转它，这样它就不碍事了。患者在机器人系统上处于约 18 度的特伦德伦堡温度。这里的诀窍是让你在作位置上方给自己带来紧张感。所以你会看到，我会抓住——我的目标，这会给我带来很好的紧张感。所以我会在这里用这只手臂让自己下来。我们将留在飞机上。他的肿瘤不在这里。我们只是要拥抱它。在直肠系膜筋膜和骶前筋膜之间获得漂亮的乳晕平面。如果你留在直肠一侧，你会发现你将能够将那些下腹神经放下。我稍后会向你指出它们。看到漂亮的乳晕平面。如果你走到这里，你的神经像这样上升，你就会横切你的神经。所以你想在这里把他们推倒。把输尿管放下来。你可以看到这里，只是给予，总是给自己紧张。有时，如果您因为组织有点倾斜而看不清东西，您可以随时在这里切换到 30 向上的相机。帮助自己把这些东西记下来。所以我们将切换到 30 下降。你可以看到莎拉指出的髂静脉。莎拉喜欢我远离这样的结构。所以再说一遍，如果我们在这里运作，我的紧张感希望直接高于它。好吧，再说一遍，这是一架漂亮的飞机。你可以在这里看到一丝下腹神经。在左边看不清，但也许在那里。但就在这里，你可以看到它，你可以看到它下来，它会沿着那个侧壁来。所以，现在我们要慢慢地向下解剖，做一个很好的 TME 解剖。我们总是从后面开始。我们尽可能地走得更远。对他来说，我们将停在提肌板上。我看到他的神经在这里被拉了进来。我可能没有给自己足够的紧张感。所以我要把这些东西放下来。我相信这些神经会下降。你只能看到骨盆的曲线。这是你的侧壁。当我们从右侧做时，你不必尝试在这一侧做所有事情，你会走左边。我们确实尽量保持压力，我们会先锻炼我们的后侧和右侧。所以在这里......再。轻柔缩回。无需超快。你在这里拥抱直肠系膜，当我们向左移动时，你会看到这里，它可能会击中相机。你要移动帧，移动它，这样你就会在左侧获得更多空间，微妙地，以这种方式推动，只是为了看看飞机的发展方向。用你的手臂给自己那种张力，抵消紧张，然后你继续向下解剖，永远不要超过点，再次移帧。然后这种回缩是向上的，然后是内侧的，它可以帮助勾勒出你的侧壁的位置。你会注意到我没有拿 IMA 蒂。我喜欢把它留在里面。当我进行解剖时，它为我提供了良好的最终张力。让我看到下面的这里。你可以看到一些水肿。患者接受了化疗和化疗，并针对他的肿瘤进行了放化疗。所以你可以看到一些水肿。同样，如果您的相机偏向一侧，这会给您带来略有不同的视野。所以你可以清楚地看到左侧。你会看到我会像那样扫地，真正发展我的飞机左侧。这个肿瘤不在这里，但做一个很好的无血管夹层很好。莎拉的侧向回缩很好。我看看。只需沿着这条曲线，你可以看到我们将沿着这条曲线走。这是您的腹膜反射，然后最终我们将先向前进行。我们不会做左侧，直到我们不能再做后面。所以我要把我的撤回放低一点。当我们来到这里时，我们可以看到更好的收缩。最终，我们将到达骶骨中部，在那里我们将看到 Vulgar 筋膜，这样你就可以开始看到，我们想保持在这里的高处，而不是被引导到骶骨本身。当我们开始看到提肌时，我们就知道我们已经到了那个地步。我们想做一个圆柱形的 APR。看，这里总是让自己紧张。尝试在左侧进行所有这些解剖并不那么重要，因为我们很快就会去那里。紧张感稍微减轻一点。所以我们要拉一点。把你的相机放在那里。有时你离得太近了，水肿很多。同样，尽量保持你的场地良好干燥。这就是我们可以向后进入右翼的极限。每当我们做前部手术时，我们都会让我们的助手将直肠笔直伸向头部。是的。然后我们有两个手臂可以工作。我们能帮我把它吸出来吗，我会把相机拿干净。所以再说一次，像这样笔直地保持它，所以很多人可能会纠结于从哪里开始前平面，他的骨盆很深。你可以看到这里是这种道格拉斯袋的轮廓。我们想留下来--进入筋膜之间的那个平面，为了保留我们的假体神经丛，神经丛。所以这里只是概述一下，再次有点深入。这个肿瘤较低。根据肿瘤的位置，你总是可以回避，走高一点。应该对患者进行这方面的教育。以及神经功能障碍的风险。一旦我们把这个放下来，我们就会慢慢来。试着在这里买一架好飞机。清理我的......在这里稍微上一点。你可以开始在那里看到这架飞机。而且我没有紧张感地运作，对吧？因此，在调整此处的缩回时，请帮助我看到那些平面。真的不想看到精囊，对吧？你已经看到了精囊，你稍微太前或太腹了。而且你从侧面释放的越多，你得到的曝光就越多。所以只要慢慢走，剪刀尖总是向下的。我们会在这里做一点，你说好吧，我们还没有做左侧。是的，通常我们会先这样做，因为有时这会有助于让左侧朝下。我喜欢使用 Cardiere 而不是小费。你可以看到它更小，更通用。它体积较小。我对每种情况都使用相同的工具——右、左、APR。所以在这里你可以看到只是试图留下来 - 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第五章

所以我们要为我们的薄肌皮瓣做标记。它用一个大中缝插入耻骨，然后插入胫骨。您可以沿着大腿内侧隔室感觉到内收肌的肌腱插入。如果你从那里到这里做一个标记，到胫骨内侧到胫骨平台，你可以在那里画一条梅花线。我倾向于真正感觉到内收肌腱。你在下面走几指宽，这就是你的切口应该在的位置。这是一个非常瘦的病人，所以你真的可以感觉到他的细微。我可以在这里用手指夹住它。传统上，该标记是在内收肌腱下方两指宽处制作的。我喜欢把我的腿放到后面一点，这样我就直接落在肌肉上。所以当我能感觉到这样的肌肉时，我喜欢直接走到它的中心。我们最终将在远端做第二个切口以进入肌腱，以便我们可以将其拔出。但我倾向于晚一点。就蒂而言，它是深部的穿支，通常距离肌肉插入处约 9 厘米，肌肉位于此处，但也可以是 6 到 12 厘米。所以我总是喜欢在脑海中标记这一点，这样我就知道在解剖时应该非常小心的地方，并知道穿孔器从哪里进来。这将是我们皮瓣的主要血液供应。这款翻盖用途广泛。它也可以用作自由翻盖，并且可以电动化。该神经离开闭孔神经，距离优势蒂仅几厘米。我们可能会看到它，但我并不总是去寻找它，因为我今天不会剪掉它。这里的皮肤可能超级松软。因此，当你从切口的每一侧下降时，保持自己稳定非常重要，因为你真的很容易进入一个你不想进入的平面，或者远低于肌肉。肌肉位于大腿内侧深筋膜的正下方。如果你注意到我在 Bovie-ing 时，它就在我下方抽搐，我敢打赌我们会直接下来，希望能越过 gracilis。这是我首选的方法是，如果可能的话，直接锻炼肌肉。所以在这里，我们就在薄肌的顶部，或者我们假设是薄肌。它处于正确的位置。我们将多次确认，是的，这实际上是薄肌，我只是在前表面或内侧表面打开。椎弓根本身在深层运行，所以我知道我现在所做的一切都是完全安全的，这很重要。你能把牵开器放进去吗？我要让你真的来就这样坚持下去。所以再说一遍，我位于我认为椎弓根将要在的位置的远端。所以我在这里非常安全地按照自己的方式工作，只是试图绕过肌肉。这里的附件非常薄。在这里你可以看到一个小蒂，我们只会注意嗡嗡作响。有些人会把它们绑起来，有些人会把它们夹起来。同样，这看起来更像是一个小蒂进入这里。但我喜欢做的是实际上向远端向下，释放所有东西，然后我找到绕过蒂的方式。另一种选择是他马上上来找到蒂，但我希望能够看到一切。所以我发现，一旦我绕过肌肉，将其从远端附着物中释放出来，那么我就可以在直接可视化下更安全地识别椎弓根。就在下面，您有大内收肌。所以我们要释放这里的所有东西。完全安全，这只是筋膜附件。所以现在我只是用手指沿着肌肉的边界感受一下。我将用它来找到远端的附着物。只是要稍微移动一下——完全妨碍我的方式。谢谢。一旦我绕过肌肉，我就会在它周围扔一个彭罗斯来提供帮助。所以我用手指，我能感觉到它们下面的肌肉。好吧，我可以把记号笔拿来吗？所以我正在标记我要做的第二个切口，我喜欢分两个切口做这件事，因为这样更容易在事后重新定位，而且没有一个很长的切口。有些人将这个切口横向定向。我只是发现这对我自己来说更容易访问。关键是要记住，当腿处于这个位置时，肌肉会向后滑落。如果你在术前区域标记它们，从你到达手术室开始，这将是一个完全不正确的标记，这就是为什么我总是等待并在手术室桌子上标记这些患者，一旦他们已经定位到我们想要的位置。因为这个大腿内侧在人们身上往往非常松软。它只是通过皮下层。让我看看这里流血的东西。我可以取货吗？我可以得到一个 - 不，我可以得到一张快照吗？或者一个......我再拿一个。所以这可能是隐静脉，如果你识别它并能拯救它，那就太好了。显然，您不必保留隐静脉。显然，它一直在心脏手术中使用，而我们一直在牺牲它。关键是，如果你真的像我刚才一样伤害了它，就解决它。我们有什么联系吗，比安卡？我需要一条 Vicryl 领带。就像 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第6章

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第7章

好吧，我们要做的是尝试建造这些隧道。我已经开始了，我们要这样做，如果你把手伸进来，我们以前不是一起做过一次吗？我认为我们没有。好吧，我以为我们做到了。所以这就是我们需要去的地方。是的。所以你能做的是，我已经从这里开始了。我知道你不是左撇子，但如果你能把那只手放进去，然后拿起你的 Bovie，开始用你的手指向右移动。这是你的博维，我的朋友。请问我能有一个更短的 Bovie 小费吗？所以我们只是要把它做成隧道，让我们的肌肉进入缺损处。我们的目标实际上是用肌肉关闭这个更深的空间，因为它是健康的非辐射组织。然后我们将关闭顶部的软组织。所以我们只是把这些点连接起来。然后最终你希望隧道的宽度至少有三指宽左右，因为你不希望肌肉扭结。你也可以直言不讳地做很多事情。并使用 Bovie 开始，然后真正使用双手。把它们都放进去。是的，我现在在我的手指上。完美，当我开始它时很好。我就是这么快。你就是那么好。很好，是的，我确实在塑料中旋转。看，这太棒了。好。有一种像筋膜一样的筋膜，你知道那里的筋膜有点紧，所以我认为我们必须与......是的，它很紧，所以我可以......我会看看我是否可以稍微拉伸一下，但这对他来说很紧。我能很好地得到两根手指。我们开始了。你喜欢你说的三根手指。是的，我做了三根手指。这取决于襟翼，多少指宽。如果我做一个膝瓣，我通常会做四个手指宽，因为它是一个更大的皮瓣。但因为我没有皮桨，所以你知道这块肌肉很小，对吧？所以关键是当你把它通过时，你要确保它没有扭结。那么你为什么不买一个 Allis 夹子，然后你就会从这里下来。我让你......好吧，这就是提示。我只想看看我肌肉的方向。所以我们要旋转它，让它像这样滑入。所以我们要保留它。这是一个非常自然的轮换。对不起，继续吧。有时，如果我们不能轻易地通过它，你就会抓住肌腱部分，太好了。你总是可以在它的末端缝一针，这很好，很容易，但你会失去很多肌肉，对吧？其中大部分都坐在这里。这就是为什么你需要其中两个。但它仍然坐下来，我们会再拉一点，它会缝合到这里，但你会失去很多。是的。总是令人失望。好吧，现在让我们在另一边做我们的隧道。如果隧道太大，如果缝线撕裂，肌肉可能会立即滑回。所以这就是为什么它就像让它足够大，不扭结，不对蒂施加压力之间的一线。我的两根手指......你认为这是我的三个。我想，也许不完全是。我不这么认为。我只是不知道如何适合我的一半手指。不，没关系。哪怕是你的三个，你也没事。所以我仍然在这里感到同样的筋膜紧绷感。所以我正在做的是，我只是轻轻地拉伸它，以便它适应，现在我有三根手指。好。所以感觉很棒。那么你为什么不抓住你的艾莉丝呢？然后，我们将再次检查我们的肌肉方向。事情就是这样进行的。所以我们将以这种方式旋转它，这样就是一个非常自然的转折。来吧，完美。所以这些会很好地嵌入。我通常会稍微交叉它们或做点什么，你会看到它们将如何填补这个空白。所以现在他们被拉到了适当的位置。要看的关键是看肌肉有多粉红色。显然，它看起来根本没有坏死。这很重要，他们很好，很快乐。你可以看到他们想从这里溜回来是多么容易。但你可以拉很多。我认为我们会做的是等待这个边际。我们为什么不关闭这些近端切口呢？所以我要为你做这个，这样你就可以看到，只是为了让他现在缝纫更舒服。真棒。我们可以买一个 Adson 吗？你能只做一两个深的吗？你知道，深筋膜就在这里看到了边缘。所以你要缝一两根深缝线，然后你要用 3-0 Monocryl 做深层真皮缝合，然后你就会做那个短小的跑步者。这就是为什么我试图在你得到之前尽可能地闭合，因为在俯卧位很难缝制。有时我们不会翻转它们。但对于男性来说，尤其是当它是靠近前缘的前肿瘤时，俯卧切除会更容易。这是弗兰科内医生的偏好，我以前从未这样做过。因此，即使像创建我的隧道一样，一切都有点倒退，所以我只需要在脑海中翻转它。但它使这部分变得更加困难，就像缝制这个超级尴尬一样。然后，如果你能看到它，你也会在你身边做一个。这上面有一把剪刀。你知道我花哨的塑料司机，我知道。它更有效。他们总是在不经意间给我们带来麻烦。我们只是关闭近端切口，因为我们现在正在等待冰冻。我不想插入肌肉，然后他必须承受更多。但我喜欢向前迈进。我讨厌站在那里等待。我们已经修建了隧道。我觉得只是有点被脂肪夹住了。没关系。你可以用你的深层真皮修复它。我不担心，最后会很好看。比安卡，我们可以得到 3-0 的 Monocryl 吗，拜托。这只是直截了当的。所以做深层真皮，做两三个，然后你就会做一个跑步，因为我的跑步就在那里结束。明白了。用一些真皮，我认为你只是更多地在脂肪组织中。给你。这看起来好一点。是的，他只是......他很瘦。他的真皮非常薄，他的大腿真的很松软，所以我只是想保留它，这样你就不会有狗耳朵了。是的。我会在这里再做一个，然后当你开始跑步时，你可以在这里做一个。但我会把一个比如把它分成两半。我认为这就是诀窍，我们不教人们这些，但这就是我现在教医学生的，你必须把真皮拉开。这要容易得多。我们有剪辑或自动或任何最简单的方法。就像一条巨大的静脉盯着我们，完全会流血。你一定在这边也陷入了同样的境地。因为这里有所有这些博维。他们现在只是在捡标本。不，结果是阴性的。哦，这是负面的，唷，你很好。太好了，我可以买一个 Vicryl 吗？我需要旋转它才能制作一点......哦，你想让我帮你吗？别管比安卡，我得等一会儿。我很需要。是的，有需要。他希望能够看到缝合，你知道吗？他们不会让我们和以前一样。抱歉，尝试旋转它。这妨碍了。我们可以完成这一场比赛，然后我们再做那一段。因为到那时我们可以摆脱它。你不会一直用手敲击它。因为一旦我们有了肌肉，这一切都出来了。你想设置它吗？还没有。我想插入肌肉，然后我们就去做。因为它现在让我接触了肌肉。然后是软组织。我需要关闭。对不起，我正在抓住你的另一条。我们可以把床的高度放低一点吗？对不起。所以我们要看看肌肉想要坐姿。请问我可以买一个 Vicryl 吗？我不知道这些手柄有什么作用。我们不想做任何事情。可能没什么，如果可以的话，我会扔进去一些。难道只有我一个人吗？我知道，这是我的事情。习惯成为整形外科医生的便利。我们只是自给自足。我们不会乱来。我知道。所以我只是开始粘住它们，看看它看起来如何。你总是可以撤消它，对吧？所以我在一块肌肉上缝了一针。它没有紧张感。它看起来很棒，抱歉。所以我只是要继续下去。所以你把他们两个都放下了？是的。所以这只是一块，实际上这是一块肌肉。所以我只是看了看，我想是的，这看起来不错，如果我把它放在这里，然后我看看我是否可以，我想把它们放在一起。你放在一起，是的。是的，问题是你真的不能在肌肉上缝很多针，对吧。它只是保持得不是很好，但这很好。它只是坐在那里。只是为了没有一堆液体。没错。它正在关闭那个洞，然后我们在顶部关闭所有这些。对，对，对。因此，它为我们提供了一些很好的健康组织来重建骨盆底的吊带。显然它并不是真正的动态吊带，但是......对于 APR 还有其他替代方案吗？当然，我认为人们最常用的是使用腹直肌的 VRAM。这样做的好处是你会得到一个巨大的皮肤桨。您也可以倾斜地定向它。它被称为 ORAM，一种倾斜方向的腹直肌。你在这里接受它。是的。你把它附着在上腹部下。然后你把它挖开。然后你挖隧道。腹腔内。腹腔内，还可以。是的，然后把它弹出来。我看到它绝对是一个体积大得多的襟翼。你有更大的肌肉，你有一个非常可靠的皮肤桨。明白了。但如果你注意到的话，我不需要皮肤桨来做这个。是的，因为他已经够多了。因为他有足够的皮肤。但有时他们必须取一大块皮肤。就像肛门癌一样......是的。或者，如果他们有像佩吉特一样或其他事情发生。在这种情况下，你真的需要，或者如果他们必须参与其中，我能让另一位司机回来比安卡吗？因此，如果他们必须切除阴道的一部分，您可以用它重新表面化阴道。实际上，我最初训练的大部分内容都是这样做的。凡事都有缺点，对吧？所以这样做的缺点是，我们只是做了这个大型机器人手术，以避免腹部大切口，然后你做一个大腹部切口，这也很痛。所以在这种情况下，你会先做腹腔内结肠部分，然后再做你的事情。把它放在肚子里。然后我们翻转。是的，另一个问题是失去直肌是一件大事，对吧？这是一个很大的功能缺陷。单方面。是的，单方面。我认为这更不稳定。是的，我的意思是它们很好，但这绝对是一个功能缺陷。是的。而有了这个，你真的不会错过你的 gracilis。这样做的缺点是它是一个微不足道的襟翼。你可以用薄肌做皮肤桨，但它非常不可靠而且很难——我只做过一两次，因为我不喜欢它。如果我真的需要皮桨，我必须做不同的手术。但这有点像，弗兰康医生更喜欢这种技术，因为他不喜欢我做一个大肚子切口。有些人实际上对直肌进行机器人采集。因此，如果您只做肌肉，不做皮肤桨，您可以用机器人收获它。对，你切开腹膜。右。你看到肌肉，你可以从顶部穿过它。结扎血管，将其放下。我真的很想这样做。托德说他会和我一起做。你得到了一些吗？我们会想，好吧，我不知道如何使用机器人，但他会这样做，所以我可以告诉他该去哪里。他可以用手来做到这一点，你知道，我们拭目以待。他将成为你的机器人。他将成为我的机器人，是的。您将有一个机器人运行机器人。是的，没错。但我认为我们可以一起做到。是的，这太神奇了。所以我们已经讨论过，你仍然有肌肉损失的功能缺陷，但它是一块体积大得多的肌肉。对，对，是的。你选择结肠造口术的对面？是的，没错。这是另一件事。所以它通常用于骨盆无罪，对吧？但是当你做这些时，你也会得到最终尿路造口术。所以你有两个造口。在同一边。而且你必须把它们堆叠起来。人们不喜欢做这些事情。因为同样，医学上的一切。尤其是外科手术中的一切都需要权衡。没有什么是免费的。没错，没有什么是免费的。所以只需缝一些针。我认为这看起来不错。是的。健康的肌肉处于良好的位置。他们在这里有一种沉重的感觉。这真的很正常，随着时间的推移会变得更好。那种沉重感，他们会觉得，哦，我必须坐着，我必须喜欢施加压力，因为当这种压力时，它会以这种方式膨胀起来，感觉很重。我和弗兰康医生一起做了其中一次手术，病人因为吻合口问题或其他原因，以及结肠造口术，不得不回到手术室，而且他显然必须给腹部充气。是的，因为他做了腹腔镜检查，我很担心，因为如果你给腹部充气，你就会依靠它来保持吹气。是的。它坚持了下来，只过了四天，它就坚持了下来，我想，天哪。压力非常非常大。我知道，但这对我来说压力很大。我敢打赌。我喜欢专门进入手术室检查它。所以关键是我不会对这块肌肉施加任何压力，对吧。就像勉强躺在那里一样。对，对。我只是慢慢地，是的，我会接受的。谢谢比安卡，只是把它固定到位。我将在这里再放一些。只是让它在那里。你想要那个......哦，是的，我确实想要那个。这个就是不切左撇子。这是这个。有人可以潜入窗帘下吗？你还想要一个吗？感觉还不错。我觉得没关系。所以他——让我们把这些都拿出来。他身上有胶带。如果我们能潜入并释放它。好吧。看到区别，因为显然你无法关闭。是的，不是。所以它主要会关闭。我们能得到一个 2-0 PDS 加载右翼吗？

第8章

好吧，所以你要开始了，我想要在这个更深层次的层面上把一些东西放在一起，好吧。斯卡帕的？是的。请先生，一路买点斯卡帕。这太完美了。2-0 秒？是的。你要求 3-0。不，我也想要 3-0。好吧，你有多少个 2-0？我只有那个。我们会发现我们只需要其中的一些。比如一层，然后我们将做两层 3-0。这就是你的想法，对吧？是的，这看起来很完美。这看起来很棒。她从事金融工作。如果你不介意的话，你能在这里再做一个吗，也许在这里也再做一个。是的。请你加载一个 3-0 PDS 右翼吗？好吧，现在你基本上要做深层真皮一样的事情。它看起来很棒。是的，把它排成一排。你想做 Dermabond 吗？不，只是大腿。实际上，我们可能可以从这里开始。我们会清理它。只有两个 Dermabonds。每条大腿一个。我们不是在皮肤粘合这个，会。我们仍然需要在这里关闭这条大腿近端。我总是在这个区域放置可溶解的缝合线，甚至在皮肤上。我们会把它们像缝合皮肤一样放进去。比如它是丝绸，或者它是尼龙或 Prolene，因为如果他们不想去除它们，就不必去除它们。他们最终会自己离开。因为这是一个非常敏感的缝合区域。但我仍然使用 PDS，因为它可以使用很长时间。现在就像六个月了，对吧？就像比这早一点，比如四点。我过去曾用 Vicryl 做过，但我发现 Vicryl 消失得太快了。所以我做了大约六周的 PDS，他们看起来很完美，而且缝合线困扰着他们。我会在诊所缝线。好。但如果他们不在乎，我们就把它留在原地。你觉得怎么样？觉得这看起来很棒。我们可以再得到一个 PDS，请 3-0 吗？好吧。我将做其中的一部分，然后您将做剩下的事情。是的，没关系。好吧，所以我的一位与会者看到的这个针法带来了来自很多地方的东西。这是我在麻省大学的一位与会者做这种针法，他称之为跑步反向。缝合的重点是闭合死角，外翻皮肤边缘，并且永远不必反手。它只是一个花哨的鞭针。所以你要去的第一个点，你有点宽，你能做的是，如果你真的需要，你可以深入。所以这些 are 实际上非常适合截肢部位。因为你可以深入并关闭放大器末端的死角。所以这只是一个鞭针。右。我在这里分简短地做这些，这样如果你对一个有问题，它不是全部。我不想要一个跑步者在这里，我确实喜欢这里的三个跑步者。所以再说一遍，我只是得到了很好的、深宽的针迹。我们可能会再做一个，然后，因为我们要把它分成几个部分。如此之深和宽，这就把死角带到了那里。然后它有助于启动外翻过程。现在我们要锁定它。所以现在我要走的第二条路，所以这都是正手。我将继续正手，但我以这种方式向后跑。但我不会像这样靠近皮肤边缘，而不是宽。你真的会锁定，看看它看起来如何完美，因为你可以看到这些皮肤边缘看起来并不完美。它已经滚了进来。他们有点在不同的层面上。如果这样做太紧，可能会导致缺血，就像任何鞭针一样。对，对，对。所以也不要这样做，太紧。但只是一点点......它看起来像一条鞋带，我个人喜欢针迹的样子，因为它看起来真的很花哨。是的。如果说我在这里缝了一针，我认为这些边缘没有完美对齐。你知道你能做什么吗？你可以在这里放第二个。目前还没有任何内容表明您必须跳到下一个。它用途广泛。只是因为我们的目标只是让它看起来不错。您希望皮肤边缘看起来完美。所以你可以这样做。然后我要去这里。所以我是说，所以它已经走得很远了。在回来的路上关闭，得到那些皮肤边缘，然后就打了一个结。好吧。就是这样。我喜欢。所以你要做——我想我在里面打了一个结，没关系。就在那里，你想撤消它吗？是的，我在这里得到了。但看看它是什么样子......你保持松散。是的，它可以膨胀，确切地说。所以看看它有多松散。然后你甚至可以把它拉出来一点。但他们看起来还不错。所以我希望你做下一个。同样，这对于放大器站点非常有用，例如在腿上或手指上。这真的很好，比如如果你给某人切除了大皮肤癌，你需要一点帮助来关闭它，你真的可以用这个把东西放在一起。这太疯狂了。这是一个很酷的针法，对吧？看起来不漂亮吗？我喜欢它，是的。给你。是的，没错。以防万一，因为现在对你来说更短了。好吧，我的朋友。所以我会喜欢这里，然后我们会做第三个。其实他看起来还不错。你可以做整件事。不过，您可能没有足够的缝合线。是的，我认为我们将拥有......我们将分三分钟完成。同样，这样，如果出现问题，他们就会分开。我不喜欢做一个长跑。这让我很紧张，但我也不喜欢有一千节。患者讨厌这样。好吧，我现在就把它转回来。所以来这边，是的。只是稍微紧一点。这些有点松散。好了，这样更好。是的，这很好。您将开始使用这种针迹。你会想，那个疯狂的整形外科医生做的那根疯狂的针是什么。然后你绑过去，那不是很酷吗？它看起来很漂亮。看起来很棒。但它在需要做的事情上也非常有效，因为它关闭了死角。它很好地使皮肤外翻，而且你一直在做正手缝合。因为我认为自然而然地，连鞭针迹，人们的边缘不是很好。他们真的，他们蜷缩了很多。他们确实如此，是的。然后就不能很好地愈合了。那必须喜欢脱落才能治愈。是的，它看起来很糟糕，因为它们是一个非常压抑的疤痕，所以你得到的外翻越多，它们看起来真的更好。对不起，你要我剪？哦，对不起。这很酷，对吧。好消息是你也注意到这没有紧张感，对吧？这感觉很棒。这非常好。请记住，这款皮肤是 - 对的。这种皮肤是辐射的。我知道，是的。所以我并不总是，你知道你担心的皮肤，但说在最坏的情况下，这一切都会崩溃。他下面有健康的肌肉。他会肉芽化，他会痊愈。这就是将健康的肌肉、非辐射组织带入伤口床的全部意义所在。对，对，是的。这就是塑料的作用。我们填补漏洞，解决此类问题。你可以像那样直接走到这里，或者......？我只是要去做。是的，为什么不呢。我宁愿在翻转之前将其密封。远端切口已经像第二个切口一样粘在一起。那么，你照顾过其中一位患者吗？从不。好吧，所以没什么，老实说，大部分东西都是根据弗兰科内的。但对我来说最重要的是这些患者必须遵循坐着的规程。整个目标是获得，你知道，你有点像修复肌肉。所以今天他卧床休息，然后明天他可以起床走动，但不能坐着。所以他可以站立，他可以走路，他可以躺下，他可以仰卧。他可以侧卧，我不在乎，但明天不能坐着。明白了。那是星期五。所以周六他会开始坐着。每天三次，每次 15 分钟，然后周日每天三次，每次 30 分钟，然后增加 15 分钟，直到达到一个小时。一旦他们达到一个小时，它就是即兴表演。所以这是四天。所以总共五天的事情。是的，不坐，15 小时、30 小时、45 小时，然后就这样了。通常，他们可以在那之前出院，但他们经常得肠梗阻，但无论如何他们仍然在这里。我的引流管通常会停留一周左右。好。所以我已经有了，他已经预约了下周四。明白了。以防万一，我们可以把他们拉出来。不到 30 天。他要在腿上贴上 ACE 包裹。这些会一直保持不变，所以当他走路时，它可能会滑落，护士可以重新包裹它，然后我在这里做 ABD 和网眼内裤。喜欢一沓 ABD 还是不喜欢？不，只是一个 ABD，没有一团。

第9章

我们刚刚完成了双侧薄肌皮瓣的机器人腹会阴切除术。因此，从经腹的角度来看，我认为事情按计划进行。你可以看到一架漂亮的 TME 飞机。从机器人的角度来看，我们喜欢真正教短而快速的动作，并真正利用第四个机械臂为我们提供良好的曝光，你真正利用床边的助手，只是在TME平面上圆周移动，给你良好的曝光。你可以看到，当你开始失去平面时，然后只是移动到另一个部分，然后最终当你向更远端移动时，平面就会继续打开。在前面，我认为我们能够非常远端，我们看到前列腺和直肠前部之间有一个很好的平面，考虑到他的 MRI，我们认为这将是一个特别困难的解剖，显示肿瘤沿着前列腺有一个基台。但我认为解剖的特定部分进行得很顺利。我们甚至能够分开提肌。他的骨盆底有点压在我们身上。你可以看到，他的骨盆很窄。还有他的尾骨，然后是他的提肌。所以我们可能围了大约一厘米。但我们能够分开提肌并开始解剖，这对我们有帮助。我认为结肠造口术很好，而且很舒服，而且抬高了，从生活质量的角度来看，这对他来说是最好的事情。从会阴解剖来看，我猜从你的移植物解剖来看，一切看起来都很棒。漂亮的笨重肌肉。是的，我非常高兴。肌肉和我预想的完全一样。这是一个非常瘦的家伙。你知道，肌肉本身又窄又瘦，这就是为什么我马上就知道我需要做两块。当我剖析第一面时，这一点得到了证实。但对我来说幸运的是，蒂在近端更近一点，这真的很有帮助。这样我就可以将更多的肌肉旋转到我需要的场地。你知道，它总是有点乏善可陈。你觉得你拥有所有这些肌肉，但其中大部分实际上都在隧道里。它只是最远端的方面才会进入您要关闭的实际缺陷。但它旋转得很漂亮。我有足够的长度，我有很多冗余，然后我可以重叠这些冗余以形成一个很好的洞闭合。在左侧，在远端部分，我确实进入了隐肌，它正好沿着这块肌肉所在的地方延伸，这是众所周知的事情。我只是找到两端，夹住它并绑起来。我什至没有在右侧遇到它，但很高兴知道它在那里运行。显然，我们一直在牺牲隐静脉，这没什么大不了的，只是当你识别出它时，你需要照顾它，这样你就不会在路上遇到问题。但是，是的，我对事情的外观非常满意。他完全符合我的预期。他有漂亮的解剖结构，这让我的工作变得容易多了。我认为他的皮肤和会的软组织看起来很棒。这很令人惊讶，因为他受到了很多辐射。但我认为从他最后一次放疗中得到一些时间会有所帮助。但事情很好，很柔软，它们结合得非常好，这会有所帮助，希望他不会有愈合问题。是的，我认为重要的是要意识到会阴夹层，通常我们不会留下任何提肌供 Tomczykk 医生缝合，因为我们在那里的边缘和肿瘤原因导致我们变宽。会阴清扫术进行得很顺利。我们有很好的地标。同样，他的骨盆非常窄，这确实更容易进行潜在的近似。而薄肌皮瓣对像这样狭窄的骨盆有好处。所以这成功了。我们将患者翻转到俯卧位。这对于直肠壁前侧和前列腺后壁边缘较近的患者尤为重要。因为它就在你面前。如果您处于截石位置，您往往会尝试在两腿之间局促，并试图抬头并建立这个边缘。所以这才是俯卧的真正好处。很高兴有一位同意这一点的整形外科医生，因为你可以看到他们暂时闭合伤口。他们必须确保它保持无菌状态，但从肿瘤学的角度来看，它确实有助于治疗这些前部肿瘤。所以总的来说，我认为这部分程序进行得非常顺利。他的冷冻切片是阴性的，我认为他接受了良好的肿瘤手术和良好的闭合。这种方法和使用薄肌皮瓣闭合术最好的事情之一是，我们能够做到一种，患者将受益于微创方法。因为你可以看到他除了结肠造口术之外还有四五个小切口。因此，所有这些患者都接受了增强的恢复方案，并且由于皮瓣重建而进行了极少的修改，因为他们第二天就起床了，同一天走动。因此，这与其他更大、更笨重的襟翼（如 VRAM）不同，它们往往会做大切口。他们拿走了所有这些肌肉，你看不出这个病人不需要这些肌肉。因此，这是这种方法的好处，加上我们同时运营的事实确实减少了时间。我认为手术时间大约是四个小时。典型的恢复情况是什么？我们所有的微创患者都采用增强的康复方案。平均而言，他们在这里停留两到三天。通常使用造口术，患者更有可能停留三天。但我们所有微创手术的患者中，大约 80% 会在第二天回家，大约 10% 的患者会在第一天回家。因此，这是我们所采用的方法的优势之一，我们通过同时作来减少手术时间，因此我们往往会提高效率。第二，对于薄肌皮瓣，我想说，这是一个不那么病态的皮瓣。与 VRAM 相比，它的体积更小，对吧？所以同样，这些切口要大得多。因此，这再次使患者能够真正坚持增强的康复方案。