机器人腹会阴切除术 （APR） 与双侧股薄肌皮瓣

第一章

大家好，我是 Todd Francone 博士。我是 Newton-Wellesley 的结直肠外科主任，也是麻省总医院的外科医生和机器人外科主任。我和 Tomczyk 医生一起在这里，他是麻省总医院的整形外科医生。今天，我们将进行机器人腹会阴切除术，双侧会阴股薄瓣重建。该患者是一名 52 岁的转移性直肠癌患者，最初表现为骨、肝和肺转移，最初接受了化疗，病情有所进展，然后被安排进行临床试验，并取得了惊人的反应。他在过去两年中一直得到控制，最近他的症状出现了一些进展，因此我们在这里尝试切除他的原发肿瘤作为姑息性切除，如果不是根治性切除的话，因为他的化疗效果很好。所以今天的计划是采取一种综合方法。我们通常非常常规地开始这些案例，即对接机器人，执行经腹入路。一旦我们建立了盆腔清扫术，Tomczyk 医生就会开始活动她的股薄瓣，我们将同时工作。当她完成移动移植物时，我们通常正在构建我们的造口。因此，对于手术的经腹部分，关键步骤是进入，观察腹膜腔，获得良好的暴露，观察乙状结肠，看看有多少冗余，以及我们需要做什么来创建末端结肠造口术。我们将识别 IMA 蒂，进入良好的无血管平面，这就是 TME 的启动，或者说是我们的神圣平面。对于这位特殊患者，他在术前 MRI 上沿前壁有一个紧密的边缘。所以我们预计这个时空会有点被抹杀或具有挑战性。一旦我们开始进行 TME 解剖，我们将一直到提肌。我们通常尽量不对这些夹层进行锥形检查，因此我们会尽量将提肌固定在直肠远端壁的末端。这些是经腹切除术的关键部分。会解剖的一些关键点是确保我们确定我们的标志，即尾骨、坐骨结节以及阴囊底部和肛缘之间的中间点。一旦我们进入解剖，确保我们没有锥入，然后向前移动得非常慢。花点时间做这件事很关键，因为无论这些患者是否接受过放疗，都没有适合他们的飞机。因此，当解剖时，你很容易损伤尿道。然后是皮瓣的提示，Tomczyk 博士。当然，就像 Francone 医生说的，我是 Ellie Tomczyk，我是麻省总医院的整形外科医生之一，我在 Newton-Wellesley 度过了很多时间。今天的目标是将一些健康的组织带入田间，因为皮肤和软组织已经被照射过。所以我们想超越这一点。文献中描述了很多常用的腹部肌肉作为这些病例重建的常见来源。但我们一直在使用股薄肌皮瓣做更多工作，股薄肌皮瓣是一块狭窄的肌肉，在大腿内侧深室上运行。从插入胫骨内侧的耻骨开始，它有一个近端血液供应，这是由深部供应的优势蒂，然后在远端有多个节段性的小蒂。它由闭孔神经支配，闭孔神经位于椎弓根近端约 1 到 2 厘米处。因此，这款翻盖超级百搭。它可以用作游离皮瓣，您可以在身体的其他部位将其用作电动游离皮瓣，因为它是一种非常狭窄的软弱肌肉，我们通常会收获双侧股薄瓣。从功能的角度来看，这对我们的患者没有太大影响。即使是建筑工人也毫无问题地恢复工作。你真的需要两块肌肉来填充骨盆的缺损。所以目标实际上是抬高这些肌肉，将它们旋转到骨盆中，重建骨盆底，然后希望利用皮肤中的软组织主要在顶部闭合。显然，如果上面有任何张力，可以做一些额外的切口来更多地旋转它作为前进皮瓣。但对我来说，目标是实现皮肤的初步闭合。gracilis flap 可以用皮桨收获，这不是我的典型选择。如果我需要一个皮肤桨，它往往有点脆弱，而且并不总是很好，而且它不能很大。所以如果我真的担心，我可能会选择不同的翻板。关键的标志是找到耻骨，即胫骨近端的内侧。您可以在这两者之间画一条铅垂线。您甚至可以触诊内收肌的肌腱，通常在其后方约 2 到 3 个指宽处是切开的地方。我将指出我的典型变体。我喜欢把我的切口稍微往后一点，这样我就可以直接落到肌肉上。椎弓根本身通常插入距肌肉近端插入处约 6 至 12 厘米的皮瓣中。所以这就是你应该参与其中的地方。大多数情况下，它大约在 9 厘米左右，显然，椎弓根越近端越好，因为那是肌肉的旋转弧度所在。你想通过大腿内侧隔室的深筋膜向下解剖以识别肌肉，在肌肉周围做一个圆周，然后我在膝盖远端做一个反向切口，找到它的肌腱插入处，你真的想尝试获得肌肉的整个长度，这样你就可以缝合肌腱。我通常会分层闭合双腿。我放入 15 发引流管，然后用 PDS 和 Monocryl 关闭，然后用 ACE 包裹住腿。一旦标本取出，我就会在会阴中创建一个皮下隧道，注意旋转该肌肉，不要使椎弓根出现任何紧张或扭结。我喜欢我的皮下隧道大约有三指宽。同样，您不会对肌肉或椎弓根施加任何紧张或任何收缩。然后我用 Vicryl 插入它，然后用 PDS 缝合线闭合顶部的层。

第 2 章

好了，早上好。所以我们即将从这里开始。像每个患者一样，我们要进行体检。这是一种晚期 - 局部晚期直肠癌，具有多种转移性疾病，已在临床试验中得到控制。因此，在我们进行腹会阴切除术之前，我们想了解肿瘤本身的解剖结构。所以我们会做一个直肠检查，他的检查明显很低，这就是我们进行腹会阴切除术的原因，它主要涉及大部分直肠前壁和右直肠壁。因此，当我们进行会阴解剖时，了解这些很重要。左侧和后部感觉自由，感觉可移动。前壁感觉有点固定，我们知道他的前列腺边缘很近，这就是为什么我们将让他处于俯卧位。所以，我们将在腹部手术完成后翻转他。你可以看到这是他的肿瘤。因此，我们将使用 CO2，这样气体就会在我们进行微创时消散。你可以在这里看到，他留下的残余肿瘤。它相当低。所以这是提肌板的顶部，然后我们把它放下来。您可以在齿状线处看到它。那就是他的肛门。然后，我将向您展示我们的端口位置。腿部处于截石位置，因为我们要进行双侧股薄肌皮瓣重建。因此，当我们为机器人 APR 进行端口放置时，通常是四个端口和一个辅助端口。所以我们做的第一件事是感觉我们的髂前上棘，然后我们就会划出直肌。可以看到他在这里被术前标记为结肠造口术。我们要把它移到外侧部分。通常，我们会尝试将其用作我们的 - 这些端口之一作为我们的结肠造口部位，以尽量减少端口。所以我们将从 AS 脊柱的顶点到锁骨中线画一条线。这有助于我们指导我们的港口放置。所以这将是我们的手臂四，一手宽，我们在这里要到他的肚脐。然后我们将尝试相距约 6 厘米。而要整合这一点可能很困难。所以我们就把它拿出来。我们宁愿不限制我们的剖析。所以这将是第四组。这将是我们的相机端口。这将是一个双极，这将是一个 Cardiere，这是我们的剪刀。然后是一个辅助端口来帮助我们进行盆腔解剖。所以，我们可以尝试将其降低到这里，但那样我们就会聚集在骨盆中。我们会在床边发生一些碰撞。老实说，为了做好盆腔清扫术，我不会在你的暴露上妥协。因此，只需接受您有一个额外端口的事实。

第 3 章

好了，我们先开始吧，我们已经在某种指导下完成了我们的移植，但每当我总是换个感觉，只是为了确保我把自己放在正确的位置。所以有时你看不到那个地方。这就是我们要获取摄像机入口的地方。我们喜欢把我们的输液口放在这里，这样我们的辅助输液口就非常好了，可以接触到骨盆，这样就可以放下它，这样就不会发生碰撞。当你把骶海角放得更低时，这通常不会对它有任何问题。如果你把它拉得太宽，你会撞到右骨盆侧壁。所以你不想太外侧，也不想太下或尾部，因为那样你的前门夹层可能会遇到问题。所以通常两个向上，两个向上是一个非常标准的位置，就像你做低位前切除术时的吻合端口一样。所以我们保持这种状态，然后我们在那里会有一些指南。当我们出现吹气和气腹时，我们总是会重做我们的端口。因此，我们将使用 Optiview 技术。我在这里做一个小切口，切口。然后使用常规的腹腔镜 Optiview 穴位。所以这里的关键是让 port 在这里做工作。你会看到我们会引导你走过来，我们还没有拉上去。我们将向下引导穿过前直筋膜。所以你会在这里看到。然后你会看到直肌。一旦我们看到后筋膜，我们就会从腹壁上拉起。然后，一旦我们看到它，通过后筋膜，它的尖端进入，我们就会把手向下滑动，这样我们就不会从后面进入 RP 或任何关键结构。然后你可以看到，我们在这里获得了 Direct Vision 的访问权限。我们在吹嘘。然后我们将相机放回原处，将端口向后滑动一点，然后检查下方，确保我们没有受伤。然后我要输入的第一个端口始终是我的右下象限端口。所以我们将做小腹膜。你可以看到这里用 pneumo，我们得到了更多的空间，我将在这里做一个小的 TAP 块。我的导师曾经说过，做一个妈可以看到的轮子。这样您就知道将注射剂放在哪里，这样当您去注射端口时，您就不会迷路。这将是一个 8 毫米的机器人端口。如果我们进行低位前切除术，这将是一个用于吻合器的 12 毫米端口。一切都在指导下进行。我们来抓一个。所以我们只是快速了解一下我们的解剖结构。第一步总是将网膜放在横结肠上方。使用 APR，我们通常不会进行任何脾曲动员。我们将从骨盆边缘的外侧附件取下到左骨盆边缘。但通常我们不需要做太多事情。所以我们只是想看看我们得到了什么样的结肠。而且他有一个很好的冗余冒号。好吧，我们能帮我买点特伦德伦堡吗？让我们去大约 20 度。您想要关灯还是开着灯？你可以让它们开着一会儿。很好。所以，这只是为了帮助小肠摆脱困境。你可以看到他的解剖结构很好，当机器人对接时，我们会仔细介绍。好了，这是我们的骨盆。因此，一旦我们有了这些，我们就可以把其他端口放进去。我只是分开了手掌。它就在这里排队。我只是觉得这也会很艰难，对吧？是的，我的意思是我们可以把它放在那里。右？在旁边，就在它旁边。我不知道，会是这样——是的，有点紧。是的。让我们走出去。好了，我们就把我们的辅助端口放进去。这将在我们的相机端口和右下象限端口之间进行三角测量。它必须有点横向偏移。因此，当我们解剖骨盆时，每次我们移动相机时，助手的手都不会被压碎。这也是全结肠切除术的一个很好的端口放置，因为这可能是一个机器人端口。我们可以接触到躯干的顶部，然后是躯干的底部，当我们在顶部时，这将是辅助。当我们在骨盆上时，辅助端口是辅助。然后我们将切换到 AirSeal 吹气，这是一种无阀射流吹气，允许更换器械和更换针头，而不会损失气气。将我们的相机端口放入 robotic 中。然后我们能不能稍微偏向我，你可以去掉一点特伦德伦伯格。倾斜很好。让我们看看这是否有帮助。大约是 15 岁吗？也许是 17 岁？是的，很好，好的。因此，我们将机器人放在左臀部上方，垂直排列。这为外科医生在双腿之间创造了更多空间，要么由整形外科医生进行皮瓣构建，当我们进行经肛门部分时，另一位外科医生可以像 TA TMA 一样同时工作。因此，我们将 boon 旋转到我们的骨盆，然后将手臂伸出一点，这样她或他就可以在下面有一些空间来工作。首先从内部的端口开始。然后向外锻炼。我们通常不以骨盆为目标。先放下你的手，引导它进去。您可以看到屏幕右上角的黄色条。我们的停靠通常需要大约两分钟。

第 4 章

好了，我们就在这里坐下吧。只需初步看一眼我们的解剖结构即可。你可以在这里看到 髂总管 这里.你可以看到输尿管，右输尿管穿过髂骨向下延伸到骨盆。暂时无法看到左侧。有时你可以，我们必须找到它。这是一个神圣的海角。你可以看到左髂静脉的迹象。所以我们要做的第一件事就是从左骨盆边缘活动起来，这样我们就可以从骨盆中很好地回缩。因此，我们将使用第一臂和第二臂。当我们解剖这部分时，我们总是说漂亮的快速动作，我们保持在白线的内侧，这将使您保持在正确的平面上并避免进入 RP。然后我们经常移动我们的辅助端口。真正利用第四个手臂给我们良好的张力，反张力，坚持良好作的原则。你可以看到，我甚至在那个白色平面的错误一侧。所以你可以看到你开始进入那个 RP。所以我们只是在这边重新组合它，你可以看到当你停留在白色的那一侧时，它会引导你进入正确的平面。看到了吗？小心你如何缩回。确保 - 机器人永远是赢的，您不想有缩回受伤。因此，如果身体拿着什么东西，而机器人拿着什么，那么机器人就会获胜。你会撕裂结构。因此，一旦我们进入 - 瞄准骨盆，那么 Tomczyk 医生就可以开始她的解剖了。你在这里只是想留在白色的内侧。你的输尿管会穿过这里。你不想进入你的输尿管，你不想在解剖和伤害你想要保留的结构时越过点。所以，再一次，保持在那条白线的一侧会让你进入正确的平面。从这里开始，继续在这里解剖这个骨盆边缘。总是移动左臂，给自己很好的张力以促进解剖。这些只是您现在可以看到的附加附件，我们的骨盆边缘有些清晰。我们可以做得更多一点，保持在那条白线上。从这里的重要结构中起飞。在里面。好吧，所以通常这很好。他有一个很好的冗余乙状结肠，所以我们应该能够把它找出来。而且他又好又瘦。因此，这应该为我们的结肠造口术创建提供足够的动员。所以我们要来到这里，我们从内外侧开始，解剖结构下来，确保我们确定了输尿管。所以我们要做的第一件事是尝试识别我们的肠系膜下动脉弓，这意味着要使肠系膜处于张力状态。将结肠从骨盆中取出有助于识别这里的这个弓形。让我们看看我们是否可以获得更好的视图。所以只是把它调高到起落。就这里而言，可能会给我们带来这个。你可以在这里看到这一点。所以这看起来像我们的 - 我们可能想要开始的地方。就这样。然后，您将让空气密封或气密系统进行一些解剖。当我们这样做时，只需轻轻扫一扫。请记住，他是有角度的，所以你不想直接向下挖。当你解剖时，你想像这样倾斜。我们只是要把窗户拉得更大，保持靠近，小心不要触及我们的下腹神经，这会影响我们的骨盆勃起和泌尿神经支配。我们在这里寻找的是我们的输尿管。因此，在我们确定这一点之前，请尝试限制我们的能量。你可以看到这里只是打开我的窗户，这样我就可以有很好的曝光，而且输尿管可以在盆腔解剖过程中偷偷接近你。所以知道它在哪里是件好事。而且这里可能就有什么东西。我看看。只是把这些东西扫下来。输尿管会走行，你可以看到它在那里波动。所以我们在这里调整我们的注意力。一旦我们看到这一点，我们就想拿那个平面，我们想系统地扫过它，这样我们就要确保它大致向下，然后是尾部向下。所以只需释放这些附件，将其放下。朋友，帮助朋友，只是让自己好好紧张，对抗紧张。一直在调整。保持一个良好的干燥田地。它将帮助您可视化您的解剖结构。看起来我们可能在另一侧，但我们会再次，目标是在输尿管进入骨盆时将其向下移动。所以我们可以证明这一点。同样，这是我们的输尿管。它会在这里。就在那儿。它会向下头，然后进入骨盆侧壁。所以，如果我把这个翻转过来，你可以看到我们几乎基本上达到了那个剖分，我们将两者联系起来。你可以在这里看到我们所在的位置。待在这里。尽量远离那个侧壁，在这里连接你的两个。永远不要越过重点。非常瘦。所以要小心你正在剖析的东西。结构总是可以被拉起的。并稍微释放它，但不要太多。好。看，我们的飞机在那儿。所以现在我们要开始盆腔清扫术。我们要在这里翻转一下，这样它就不会妨碍我们了。患者在机器人系统上处于大约 18 度的特伦德伦伯卧位。这里的诀窍是让你的紧张感就在你作的地方上方。所以你会看到，我会抓住 - 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第 5 章

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第 6 章

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第 7 章

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第 8 章

好了，你要开始了，我想把这个更深层次的东西汇集在一起，好的。Scarpa's？是的。请一路买点 Scarpa's，先生。太完美了。2-0？是的。还是 3-0？不，我也想要 3-0。好吧，你有多少个 2-0？我只有那个。我们将看到我们只需要其中的几个。比如一层，然后我们要做两层 3-0。这就是你的想法，对吧？是的，这看起来很完美。那看起来很棒。她从事金融工作。如果你不介意的话，你能不能在这里再做一个。是的。你能加载一个 3-0 的 PDS 吗？好了，现在你基本上要用它做一个深层真皮。它看起来很棒。是的，我准备好了。你想做 Dermabond 吗？不，只是大腿。实际上，我们可能可以从这里开始。我们会清理它。只有两个 Dermabonds。每条大腿一个。我们不是 Dermabonding，会阴。我们仍然需要在这里关闭这个近端的大腿。我总是在这个区域放可溶解的缝合线，甚至在皮肤上。我们要把它们像皮肤缝合线一样放进去。就像它是丝绸、尼龙或 Prolene，因为如果他们不想去除它们，就不必去除它们。他们最终会自行消失。因为这是一个非常敏感的区域，需要拆线。但我仍然使用 PDS，因为它持续很长时间。现在大概有六个月了，对吧？就像比那早一点，比如 4 天。我过去曾用 Vicryl 做过，我发现 Vijol 消失得太快了。所以我做了大约六周的 PDS，它们看起来很完美，缝合很困扰它们。我会在诊所把皮肤缝线拿出来。好。但如果他们不在乎，我们就把它留在里面。你觉得怎么样？觉得这看起来很棒。我们能不能再来一次 PDS，一个 3-0 的比分？好吧。我来做这部分，然后你来做剩下的事情。是的，这很好。好了，所以这个针法我的一个主治医生看到从很多地方带来了东西。这是我在麻省大学的一位主治医师做这种针法，他称之为反向。缝合的重点是闭合死腔，外翻皮肤边缘，并且永远不必反手。它只是一针花哨的鞭子针法。所以你要去的第一个点，你有点宽，你可以做的是，如果你真的需要，你可以变得非常深入。所以这些实际上非常适合截肢部位。因为你可以深入并关闭放大器末端的死角。所以这只是一个鞭子针。右。我在这里以简短的片段进行这些，以便如果你 h如果一个人有问题，那并不是全部。我不希望这里有一个跑步者，我确实喜欢这里有三个跑步者。所以再说一次，我只是得到了很好的、深的宽针。我们可能还会再做一个，然后，因为我们会把它分成几个部分。如此深广，就像那样把死区带进来。然后它帮助启动外翻过程。现在我们要锁定它。所以现在我要走的第二条路，所以都是正手。我要继续正手，但我要以这种方式向后跑。但我不会很宽，而是像这样更靠近皮肤边缘。你真的要锁定，看看它是什么完美的，因为你可以看到这些蒙皮边缘看起来并不完美。它被卷进来了。他们处于不同的层面。如果你做得太紧，你会导致缺血，就像任何鞭子针一样。对，对，对。所以不要也这样做，太紧。但只是一点点......它看起来像一条鞋带，我个人喜欢针脚的样子，因为它看起来真的很花哨。是的。假设我在这里缝了一针，但我认为这些边缘没有完美地对齐。你知道你能做什么吗？你可以在这里放第二个。目前还没有任何东西说您必须跳到下一个。它用途广泛。只是因为目标只是让它看起来不错。您希望蒙皮边缘看起来完美。所以你可以这样做。然后我要去这里。所以我是说，所以它正在下降。在回来的路上关闭，得到那些皮肤边缘，然后就打了一个结。好吧。就是这样。我喜欢。所以你要做 - 我想我在里面打了一个结，没关系。就在那里，你想撤销它吗？是的，我就在这里找到了。但看看它是什么样的......你保持松散。是的，它确实会膨胀。所以看看这有多松散。然后你甚至可以把它拉出来一点。但他们看起来还不错。所以我希望你做下一个。所以，它再次非常适合 amp 网站，比如在腿上或手指上。这真的很好，比如如果你在某人身上摘下了大皮肤癌，你需要一点帮助来闭合它，你真的可以把事情搞定。这太疯狂了。这是很酷的针脚，对吧？是不是很漂亮呢？我喜欢它，是的。给你。是的，没错。以防万一，因为现在对你来说更短了。好吧，我的朋友。所以我会在这里点赞，然后我们再做第三个。其实他看起来还不错。你可以做整个事情。不过，您可能没有足够的缝合线。是的，我认为我们会有......我们将分三期完成。同样，如果出现问题，它们就会分开。我不喜欢做一个长跑。这让我很紧张，但我也不喜欢一千节。患者讨厌这样。好吧，我现在就把它调回去。所以，从这边来，是的。只是稍微紧一点。这些有点松散。好了，那就更好了。是的，这很好。您将开始使用这种针法。你会想，那个疯狂的整形外科医生做了什么疯狂的针脚。然后你打领带，那不是很酷吗？它看起来很漂亮。它看起来很棒。但它在需要做的事情上也非常有效。因为它关闭了死角。它很好地外翻了皮肤，而且你一直在做正手缝合。因为我认为自然而然地，人们不会很好地处理边缘。他们真的，他们经常蜷缩在一起。他们确实如此，是的。然后它就是不能很好地愈合。那必须像脱落一样才能治愈。是的，它看起来很糟糕，因为它们是一个非常凹陷的疤痕，所以你得到的外翻越多，真的，它们看起来就越好。对不起，你想让我剪掉吗？哦，对不起。这很酷，对吧。好消息是你也注意到这上面没有紧张感，对吧？这感觉很棒。这真的很好地结合在一起。请记住，这款皮肤是 - 正确的。此皮肤被辐射。我知道，是的。所以我并不总是，你知道你担心的皮肤，但说在最坏的情况下，这一切都崩溃了。他下面有健康的肌肉。他会颗粒化，他会愈合。这就是将健康的肌肉、非辐射组织带入伤口床的全部意义所在。对，对，是的。这就是塑料的作用。我们填补漏洞，解决这类问题。你可以像那样直接去这里，或者......？我就是要去做。是的，为什么不呢。我宁愿在我们翻转之前把它密封起来。远端切口已经像第二个切口一样粘住了。那么，您是否照顾过其中一位患者？从不。好吧，所以没什么，老实说，大部分东西都是 Francone 的。但对我来说最重要的是，这些患者必须遵循久坐方案。整个目标是让，你知道的，你有点像锻炼肌肉。所以今天他卧床休息，然后明天他可以起床走动，但不能坐着。所以他可以站着，他可以走路，他可以躺下，他可以仰卧。他可以侧躺，我不在乎，但明天不能坐着。明白了。那天是星期五。所以周六他会开始坐着。每天 3 次，每次 15 分钟，周日每天 3 次，每次 30 分钟，然后增加 15 分钟，直到达到 1 小时。一旦他们到了一小时，它就是即兴表演。所以这是四天。所以总共需要五天时间。是的，不久坐，每小时 15、30、45 小时，然后就随便吧。很多时候，就像他们可以在此之前出院，但他们经常会患上肠梗阻，但无论如何他们仍然在这里。我的引流管通常会停留大约一周。好。所以我已经有，他已经预约了下周四。明白了。以防万一，我们可以把他们拉出来。少于两天的 30 次。他的腿上要有 ACE 包裹。这些都戴着，所以当他走路时，它可能会滑下来，护士可以重新包装它，然后我就在这里做 ABD 和网眼内裤。喜欢一团 ABD 还是没有？不，只是一个 ABD，没有 wad。

第 9 章

我们刚刚完成了双侧股薄肌皮瓣的机器人腹会阴切除术。所以从经腹的角度来看，我认为事情按计划进行。你可以看到一个漂亮的 TME 平面。从机器人的角度来看，我们喜欢真正教授短而快速的动作，并真正利用第四个机械臂为我们提供良好的曝光率，而你真的利用床边的助手，在TME平面上绕圈移动，给你带来良好的曝光率。你可以看到，当你开始稍微失去飞机，然后移动到不同的部分，然后最终当你向更远的地方移动时，飞机会继续打开。在前部，我认为我们能够深入到非常远的地方，我们在前列腺和直肠前部之间看到一个很好的平面，考虑到他的 MRI 显示肿瘤沿着前列腺的基台，我们认为这将是一个特别困难的解剖。但我认为解剖的那一部分进行得很顺利。我们甚至能够分开提肌。他的骨盆底在我们身上稍微隆起。你可以看到他的骨盆非常狭窄。还有他的尾骨，然后是他的提肌。所以我们可能已经缩进了大约一厘米。但我们能够分开提肌并开始解剖，这从下面对我们有帮助。我认为结肠造口术很好，Brooked 而且升高了，从生活质量的角度来看，这对他来说是最好的事情。从会解剖，我猜从你的移植物解剖来看，一切看起来都很好。漂亮的笨重肌肉。是的，我非常高兴。肌肉和我预期的一模一样。这是一个非常精干的家伙。你知道，肌肉本身又窄又瘦，这就是为什么我马上就知道我需要做两个。当我剖析第一面时，这一点得到了证实。但对我来说幸运的是，椎弓根在近端更近一点，这真的很有帮助。这样我就可以将更多的肌肉旋转到我需要的场地中。你知道，它总是有点乏味。你觉得你有这么多肌肉，但实际上大部分肌肉都位于隧道中。只有最远的方面才会进入您要闭合的实际缺陷。但它旋转得很漂亮。我有足够的长度，我有很多冗余，然后我可以重叠以创建一个漂亮的孔闭合。在左侧，在远端，我确实进入了大隐骨，它正好沿着这块肌肉所在的地方运行，这是一个已知的东西。我只是找到两端，夹住它并系好。我什至没有在右侧遇到它，但很高兴知道它在那里运行。显然，我们一直在牺牲大隐静脉，这没什么大不了的，只是当你发现它时，你需要照顾它，这样你就不会在以后遇到问题。但是，是的，我对事情的样子非常满意。他完全符合我的预期。他的解剖结构很漂亮，这让我的工作轻松多了。我认为他的皮肤和会阴处的软组织看起来很棒。这很令人惊讶，因为他受到了很多辐射。但我认为从他最后一次放疗中抽出一些时间是有帮助的。但事情很好，很柔软，他们真的很好地结合在一起，这会有所帮助，希望他不会有康复问题。是的，我认为重要的是要意识到，对于会解剖，通常我们不会留下任何提肌供 Tomczykk 医生缝合，因为边缘和肿瘤学原因，我们在那里的原因会变宽。会阴清扫术进行得很顺利。我们有很好的地标。同样，他的骨盆非常狭窄，这确实更容易接近。股薄肌皮瓣对像这样狭窄的骨盆有好处。所以这很成功。我们将患者翻转到俯卧位。这对于沿直肠壁前部和前列腺后壁边缘狭窄的患者尤其重要。因为它就在你面前。如果您处于截石术位置，您往往会尝试在两腿之间抽筋，并试图抬头查看并建立这个边缘。所以这就是俯卧位的真正好处。有一位同意这一点的整形外科医生真是太好了，因为你可以看到他们暂时缝合伤口。他们必须确保它保持无菌状态，但从肿瘤学的角度来看，它确实有助于治疗这些前部肿瘤。所以总的来说，我认为这部分手术进行得非常顺利。他的冰冻切片呈阴性，我认为他接受了良好的肿瘤手术和良好的闭合。这种方法和使用股薄瓣闭合术的一大优点是，我们能够让患者从微创方法中受益。因为你可以看到，除了结肠造口术之外，他还有四五个小切口。因此，所有这些患者都接受了增强恢复方案，并且由于皮瓣重建而进行了非常小的修改，因为他们第二天就可以起床了，当天四处走动。因此，这与 VRAM 等其他更大、更笨重的皮瓣不同，它们往往会做大切口。他们拿走了所有这些肌肉，你可以看到这个病人根本不需要这些。所以这就是这种方法的好处，再加上我们同时作的事实确实减少了时间。我认为手术时间大约是四个小时。典型的恢复情况如何？我们所有的微创患者都接受了增强康复方案。平均而言，他们在这里停留两到三天。通常进行造口术后，患者更有可能住院 3 天。但是，我们所有微创手术的患者中约有 80% 将在第二天回家，大约 10% 的患者将在第一天回家。这就是我们所做方法的优势之一，我们通过同时作来减少手术时间，因此我们往往更有效率。第二，有了 gracilis 皮瓣，我想说，这是一个病态程度要低得多的皮瓣。与 VRAM 相比，它体积更小，对吧？所以，那些是更大的切口。所以，这让患者能够真正坚持这种增强恢复方案。