Bilateral Gracilis Kas Flepleri ile Robotik Abdominoperineal Rezeksiyon (APR)

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Todd Francone. Newton-Wellesley'de kolorektal cerrahi şefiyim ve Mass General Hospital'da kadrolu cerrahım ve robotik cerrahi direktörüyüm. Ve burada Mass General Hospital'dan plastik cerrahımız Dr. Tomczyk ile birlikteyim. Ve bugün perine bölgesinin bilateral gracilis flep rekonstrüksiyonu ile robotik abdominoperineal rezeksiyon gerçekleştireceğiz. Hasta, başlangıçta kemik, karaciğer ve akciğer metastazı ile başvuran, başlangıçta kemoterapi gören ve hastalığında bir miktar ilerleme olan ve daha sonra klinik araştırmaya alınan ve inanılmaz bir yanıt alan metastatik rektum kanseri olan 52 yaşında bir hastadır. Ve son iki yıldır kontrol altında ve son zamanlarda semptomlarında bir miktar ilerleme görüldü ve bu nedenle burada, kemoterapisi çok iyi olduğu için tedavi edici olmasa da palyatif bir rezeksiyon olarak birincil tümörünü rezeke etmeye çalışıyoruz. Dolayısıyla bugünün planı birleşik bir yaklaşım sergilemek. Bu vakaları genellikle robotun yerleştirilmesi ve transabdominal bir yaklaşım gerçekleştirilmesi konusunda çok rutin bir şekilde başlatıyoruz. Pelvik diseksiyonumuzu ayarladığımızda Dr. Tomczyk gracilis fleplerini harekete geçirmeye başlayacak ve biz de aynı anda çalışacağız. Greftlerini harekete geçirmeyi bitirdiğinde genellikle stomamızı oluşturuyoruz. Yani prosedürün transabdominal kısmı için temel adımlar, periton boşluğuna bakmak, iyi bir pozlama elde etmek, sigmoid kolona bakmak, ne kadar fazlalık olduğunu ve son kolostomi oluşturmak için ne yapmamız gerektiğini görmektir. IMA pedikülünü tanımlayacağız, iyi bir avasküler düzleme gireceğiz ve bu bizim için TME'nin veya kutsal düzlemin başlangıcıdır. Bu özel hasta için, ameliyat öncesi MRG'de ön duvar boyunca yakın bir sınır vardı. Bu yüzden bu uçağın biraz yok olmasını veya zorlu olmasını bekliyoruz. TME diseksiyonunu başlattığımızda, bunu levatora kadar indireceğiz. Ve genellikle bu diseksiyonlarda koni yapmamaya çalışıyoruz, bu nedenle levatoru distal rektal duvarın ucuna bağlı tutmaya çalışacağız. Ve bunlar transabdominal rezeksiyonun önemli kısımlarıdır. Perineal diseksiyonumuz için bazı önemli şeyler, kuyruk sokumu kemiği, iskiyal tüberoziteler ve ayrıca skrotumun tabanı ile anal sınır arasındaki orta nokta gibi yer işaretlerimizi tanımladığımızdan emin olmaktır. Ve bir kez bu diseksiyona girdiğimizde, koni yapmadığımızdan emin olmak ve sonra öne doğru çok yavaş gitmek. Bu konuda zaman ayırmanız çok önemlidir çünkü radyasyon almış olsun ya da olmasın bu hastalar için iyi bir uçak yoktur. Ve böylece çok öne doğru diseksiyon yaparken üretraya çok kolay zarar verebilirsiniz. Ve sonra kanatlar için ipuçları, Dr. Tomczyk. Elbette, Dr. Francone'un dediği gibi, ben Ellie Tomczyk, Mass General'daki plastik cerrahlardan biriyim ve zamanımın çoğunu burada, Newton-Wellesley'de geçiriyorum. Bugünün amacı, cilt ve yumuşak doku zaten ışınlanmış olduğu için sahaya bir miktar sağlıklı doku getirmekti. Bu yüzden bunun çok ötesine geçmek istedik. Literatürde, bu vakalar için rekonstrüksiyon için gerçekten yaygın bir kaynak olarak karın kasları kullanılarak yaygın olarak kullanılan birçok şey tanımlanmıştır. Ancak uyluğun medial derin bölmesinde uzanan dar bir kas olan gracilis flebini kullanarak çok daha fazlasını yapıyoruz. Medial tibiaya inen pubisten başlayarak, profundadan sağlanan baskın bir pedikül olan proksimal bir kan kaynağına sahiptir ve daha sonra distalde çok sayıda segmental, minör pedikül bulunur. Pedikülün yaklaşık bir ila iki santimetre proksimalinde bulunan obturator sinir tarafından innerve edilir. Ve böylece bu kanat çok yönlüdür. Serbest flep olarak kullanılabilir, vücudun diğer bölgelerinde motorlu serbest flep olarak kullanabilirsiniz çünkü çok dar bir pısırık kas türüdür, rutin olarak iki taraflı gracilis flepleri toplayacağız. İşlevsel açıdan bakıldığında hastalarımız için büyük bir fark yaratmıyor. İnşaat işçileri bile sorunsuz bir şekilde çalışmaya geri döndü. Ve pelvisteki kusuru doldurmak için gerçekten iki kasın büyük kısmına ihtiyacınız var. Yani amaç gerçekten bu kasları kaldırmak, onları pelvise döndürmek ve pelvik tabanı yeniden yapılandırmak ve ardından derideki yumuşak dokuyu öncelikle üst kısmı kapatmak için kullanmaktır. Açıkçası, eğer bu konuda herhangi bir gerginlik varsa, bunu daha çok ilerletme flebi olarak döndürmek için bazı ek kesiler yapılabilir. Ama benim için amaç, cildin birincil olarak kapanmasını sağlamak. Gracilis kanadı, benim tipik tercihim olmayan bir deri kürekle hasat edilebilir. Bir deri kürek ihtiyacım olursa, biraz zayıf olma eğilimindedir ve her zaman harika olmaz ve çok büyük olamaz. Bu yüzden gerçekten endişeleniyorsam, muhtemelen farklı bir kanat seçerdim. Anahtar noktalar, proksimal tibianın medial yönü olan kasık kemiğini bulmaktır. Bu ikisi arasına bir çekül çizgisi çizebilirsiniz. Hatta addüktörün tendonunu palpe edebilirsiniz ve tipik olarak insizyonunuzu yaptığınız yerin yaklaşık iki ila üç parmak genişliği gerisindedir. Bunun tipik varyasyonlarını göstereceğim. Kesiğimi biraz daha arkaya koymayı seviyorum, böylece doğrudan kasın üzerine iniyorum. Pedikülün kendisi tipik olarak kasın proksimal girişinden yaklaşık altı ila 12 santimetre uzakta flebe girer. İşte bu noktada buna kilitlenmeniz gerekiyor. Çoğu durumda yaklaşık dokuz santimetredir ve açıkçası pedikül ne kadar proksimal olursa o kadar iyidir çünkü dönme yayının o kasın olduğu yer burasıdır. Kası tanımlamak için uyluğun medial bölmesinin derin fasyasını diseksiyon yapmak, kasın çevresini çevrelemek istiyorsunuz ve sonra bunun tendinöz girişini bulmak için dizin distalinden aşağı doğru bir karşı kesi yapıyorum, gerçekten dikiş atacak tendona sahip olmak için kasın tüm uzunluğunu elde etmeye çalışmak istiyorsunuz. Genelde bacaklarımı katmanlar halinde kapatırım. 15 yuvarlak bir dren koydum ve sonra PDS ve Monocryl ile kapattım ve bacakları bir ACE sargısına sarıyorum. Örnek çıktıktan sonra perineye deri altı bir tünel oluşturuyorum, pedikülde herhangi bir gerginlik veya bükülme olmadan bu kası döndürmeye özen gösteriyorum. Deri altı tünelimin yaklaşık üç parmak genişliğinde olmasını seviyorum. Bu şekilde yine, kas veya pedikül üzerinde herhangi bir gerginlik veya daralma yapmazsınız. Ve Vicryl ile yerleştiriyorum ve ardından üstteki katmanları PDS dikişleriyle kapatıyorum.

2. BÖLÜM

Pekala, günaydın. Yani burada başlamak üzereyiz. Her hasta gibi biz de fizik muayenemizi yapacağız. Bu, klinik deneyler altında kontrol altına alınan, çoklu metastatik hastalığı olan, ilerlemiş - lokal olarak ilerlemiş bir rektum kanseridir. Bu nedenle abdominoperineal rezeksiyon yapmadan önce tümörün kendisiyle ilgili anatomimizi anlamak istiyoruz. Bu yüzden rektal muayene yapacağız ve onunki açıkça oldukça düşük, bu yüzden abdominoperineal rezeksiyon yapıyoruz ve esas olarak ön rektal duvarın çoğunluğunu ve sağ rektal duvarı içeriyor. Dolayısıyla perineal diseksiyonumuzu yaparken bunları bilmek önemlidir. Sol taraf ve arka taraf kendilerini özgür hissediyor ve hareketli hissediyorlar. Ön duvar biraz sabit hissediyor ve prostat sınırının yakın olduğunu biliyoruz, bu yüzden onu yüzüstü pozisyonda yapacağız. Bu yüzden karın prosedürümüz bittikten sonra onu çevireceğiz. Burada onun tümörünü görebilirsiniz. Bu yüzden CO2 kullanacağız, böylece minimal invaziv hale geldiğimizde gaz dağılacak. Ve burada gördüğünüz gibi, geride kalan tümörü kaldı. Oldukça düşük. İşte levator plakasının üst kısmı ve sonra onu aşağı indireceğiz. Tam dentat çizgide görebilirsiniz. Ve bu onun anüsü. Ve sonra size liman yerleşimimizi göstereceğim. Bacaklar litotomi pozisyonunda çünkü iki taraflı gracilis flep rekonstrüksiyonu yapacağız. Bu nedenle, robotik bir APR için bağlantı noktası yerleştirmeyi yaptığımızda, genellikle dört bağlantı noktası ve bir asisttir. Yani yaptığımız ilk şey ön superior iliak dikenlerimizi hissetmek ve rektus kasını işaretleyeceğiz. Burada ameliyat öncesi kolostomi için işaretlendiğini görebiliyorum. Ve bunu bir nevi yan kısma taşıyacağız. Ve çoğu zaman bunu, bağlantı noktalarını en aza indirmek için kolostomi alanımız olarak bu bağlantı noktalarından birini kullanmaya çalışacağız. Bu yüzden AS omurgasının tepesinden orta klaviküler çizgiye kadar bir çizgi çizeceğiz. Bu, liman yerleşimlerimize rehberlik etmemize yardımcı oluyor. Yani bu bizim kolumuz dört, bir el genişliğinde olacak, burada göbek deliğine kadar getireceğiz. Ve sonra yaklaşık altı santimetre arayla yapmaya çalışacağız. Ve bunu dahil etmek zor olabilir. Bu yüzden onu ortaya çıkaracağız. İncelememizi sınırlamamayı tercih ediyoruz. Yani bu dördüncü kol olacak. Bu bizim kamera bağlantı noktamız olacak. Bu bir bipolar olacak, bu bir Cardiere olacak, bu bizim makasımız. Ve sonra pelvik diseksiyonumuzda bize yardımcı olacak bir destek portu var. Yani yine, bunu buraya indirmeye çalışabiliriz ama o zaman pelviste kümeleniriz. Başucunda bazı çarpışmalar yaşardık. Ve size karşı dürüst olmak gerekirse, iyi bir pelvik diseksiyon yapmak için maruziyetinizden ödün vermem. Bu yüzden fazladan bir bağlantı noktanız olduğu gerçeğini kabul edin.

BÖLÜM 3

Pekala, ilk önce başlayacağız, limanlarımızı zaten bir tür rehberlik olarak yaptık, ancak ne zaman kendimi doğru noktaya getirdiğimden emin olmak için her zaman başka bir his alıyorum. Ve böylece bazen noktayı göremezsiniz. İşte kamera girişimizi buradan alacağız. Bağlantı noktamızı buraya indirmeyi seviyoruz, böylece destek bağlantı noktamız çok güzel oluyor ve pelvise erişimi oluyor ve bu da onu aşağı düşürüyor, böylece çarpışma olmuyor. Ve bu, daha aşağıya indirdiğinizde genellikle sakral burunla ilgili herhangi bir sorun yaşamayacaktır. Çok geniş indirirseniz, sağ pelvik yan duvara çarparsınız. Yani çok lateral gitmek istemezsiniz ve çok aşağı veya kaudal gitmek istemezsiniz çünkü o zaman ön diseksiyonunuzda sorun yaşayabilirsiniz. Yani genellikle iki yukarı, iki üst bunun için standart bir pozisyondur, tıpkı alçak anterior rezeksiyon yapıyorsanız zımbalama portu gibi. Bu yüzden bu şekilde devam edeceğiz ve sonra orada sadece bazı rehberlerimiz olacak. İnsüflasyon ve pnömoperitoneumumuzu aldığımızda portlarımızı her zaman yeniden yapacağız. Bu yüzden bir Optiview tekniği ile gireceğiz. Burada küçük bir kesi yapacağım, kesi. Ve sonra normal bir laparoskopik Optiview noktası kullanın. Yani buradaki anahtar, bağlantı noktasının buradaki işi yapmasına izin vermektir. Aşağıya doğru rehberlik edeceğimizi göreceksiniz, henüz yukarı çıkmıyoruz. Ön rektus fasyasından aşağıya doğru rehberlik edeceğiz. Bunu burada göreceksiniz. Sonra rektus kasını göreceksiniz. Ve arka fasyayı gördüğümüzde karın duvarını yukarı çekeceğiz. Ve sonra bunu gördüğümüzde, arka fasyaydan, o ucundan girdiğimizde, elimizi aşağı kaydıracağız, böylece arkaya doğru RP'ye veya herhangi bir kritik yapıya doğru ilerlemeyeceğiz. Ve sonra burada doğrudan görüş altında erişim kazandığımızı görebilirsiniz. Şişiriyoruz. Sonra kameramızı tekrar takacağız, bağlantı noktamızı biraz geriye kaydıracağız ve sonra altını kontrol edip hiçbir şeye zarar vermediğimizden emin olacağız. Ve sonra koyacağım ilk bağlantı noktası her zaman sağ alt kadran bağlantı noktamdır. Bu yüzden küçük periton yapacağız. Burada pnömo ile görebilirsiniz, biraz daha fazla alan elde ediyoruz ve burada küçük bir TAP bloğu yapacağım. Akıl hocam, annenin görebileceği bir kabarıklık yap derdi. Bu şekilde enjeksiyonu nereye koyduğunuzu bilirsiniz, böylece bağlantı noktanızı yerleştirmeye gittiğinizde kaybolmazsınız. Ve bu sekiz milimetrelik bir robotik bağlantı noktası olacak. Düşük anterior rezeksiyon yapıyor olsaydık, bu zımba için 12 milimetrelik bir port olurdu. Her şey rehber altında ilerliyor. Bir kavrayıcı alacağız. Bu yüzden anatomimize hızlıca bir göz atacağız. İlk adım her zaman omentumu enine kolonun üzerine koyun. Ve bir APR ile, tipik olarak herhangi bir dalak eğme mobilizasyonu yapmayacağız. Pelvik kenara yanal bağlantıları sol pelvik kenara indireceğiz. Ancak genellikle çok fazla şey yapmamıza gerek yoktur. Bu yüzden sadece ne tür bir kolonumuz olduğunu görmeye çalışıyoruz. Ve güzel bir gereksiz iki nokta üst üste işareti var. Pekala, benim için biraz Trendelenburg alabilir miyiz lütfen? Yaklaşık 20 dereceye gidelim. Işıkları kısmak mı yoksa açık bırakmak mı istiyorsunuz? Onları bir süreliğine açık bırakabilirsiniz. Bu çok iyi. Yani bu sadece ince bağırsağı yoldan çekmeye yardımcı olmak için. Güzel bir anatomisi olduğunu görebilirsiniz ve robot kenetlendiğinde bunun üzerinden geçeceğiz. Pekala, işte pelvisimiz burada. Yani buna sahip olduğumuzda, diğer bağlantı noktalarımızı koyabiliriz. Belki sadece bir el mesafesinde. Tam burada sıralandığı yer. Sadece çok fazla mücadele olacağını düşünüyorum, değil mi? Evet, yani tam oraya koyabiliriz. Sağ? Yan tarafta, hemen yanında. Bilmiyorum, öyle olacak - evet, biraz sıkı. Evet. Hadi buraya gidelim. Pekala, o zaman sadece yardım portumuzu koyacağız. Bu, kamera bağlantı noktamız ile sağ alt kadran bağlantı noktamız arasında üçgenlenecek. Biraz yanal kaymalı olmalı. Yani pelvisi incelerken, kameramızı her hareket ettirdiğimizde asistanın elleri ezilmiyor. Bu aynı zamanda total kolektomi için güzel bir port yerleşimidir çünkü bu robotik bir port olabilir. Gövdenin üst kısmına ve ardından gövdenin alt kısmına erişimimiz var, bu en üstte olduğumuzda yardımcı olacaktır. Asistan port, pelvisteyken yardımcıdır. Ve sonra, valfsiz bir jet insüflasyonu olan ve pnömo kaybı olmadan alet değişimine ve iğne değişimine izin veren AirSeal insüflasyonumuza geçeceğiz. Kamera bağlantı noktamızı robotik olarak yerleştirin. Ve sonra bana doğru biraz eğilebilir miyiz ve siz de biraz Trendelenburg'u çıkarabilirsiniz. Eğim ile bu iyi. Bakalım bu yardımcı olacak mı? Bu yaklaşık 15 mi? 17 belki? Evet, güzel, tamam. Robotu sol kalçanın üzerine getireceğiz, dik bir şekilde gelelim. Bu, cerrahın bacaklar arasında flep yapımı yapan bir plastik cerraha daha fazla alan yaratır, transanal bir kısım yaptığımızda, başka bir cerrah aynı anda TA TMA gibi çalışabilir. Bu yüzden nimeti pelvisimize doğru döndüreceğiz ve sonra kolları biraz geniş açacağız, böylece aşağıda çalışacak biraz yeri olacak. Önce içerideki bağlantı noktalarıyla başlayın. Sonra dışa doğru çalışın. Genellikle pelvisi hedef almayız. Önce ellerinizi bırakın, içeri yönlendirin. Ekranın sağ üst köşesindeki sarı çubuğu görebilirsiniz. Kenetlenmemiz genellikle yaklaşık iki dakika sürer.

4. BÖLÜM

Pekala, hadi buraya yerleşelim. Anatomimize ilk bir göz atın. Burada yaygın iliakları burada görebilirsiniz. Üreterin, sağ üreterin iliak üzerinden geçerek pelvise doğru uzandığını görebilirsiniz. Henüz sol tarafı göremeyeceğim. Bazen yapabilirsin, onu bulmamız gerekecek. İşte sakral bir burun. Sol iliak venin bir ipucunu görebilirsiniz. Bu yüzden yapacağımız ilk şey, sol pelvik siperliği harekete geçirmek, böylece pelvisten iyi bir geri çekilme elde edebiliriz. Bu yüzden birinci kolu ve ikinci kolu kullanacağız. Ve bu kısmı parçalara ayırırken her zaman güzel hızlı hareketler deriz, beyaz çizginin içinde kalırız, bu sizi doğru düzlemde tutar ve RP'ye girmekten kaçınır. Ve sonra sık sık destek portumuzu hareket ettiriyoruz. Bize iyi bir gerilim vermek, gerilime karşı koymak, iyi çalışma ilkelerine bağlı kalmak için bu dördüncü kolu gerçekten kullanın. Orada görebilirsiniz, o beyaz uçağın yanlış tarafındayım bile. Böylece o RP'ye girmeye başladığınızı görebilirsiniz. Yani onu bu tarafta yeniden gruplandırıyoruz ve beyazın o tarafında kaldığınızda, bunun sizi doğru düzleme götürdüğünü görebilirsiniz. Gördün mü? Nasıl geri çekildiğinize dikkat edin. Emin olun - robot her zaman kazanır, geri çekilme yaralanması yaşamak istemezsiniz. Yani eğer vücut bir şey tutuyorsa ve robot bir şey tutuyorsa, robot kazanacaktır. Yapının yırtılmasına neden olursunuz. Yani pelvisi hedeflemeye başladığımızda, Dr. Tomczyk diseksiyonuna başlayabilir. Sen burada sadece o beyazın içinde kalmaya çalışıyorsun. Üreteriniz buradan geçecek. Üreterinize girmek istemezsiniz, diseksiyon yaparken noktayı geçmek ve korumak istediğiniz yapılara zarar vermek istemezsiniz. Yani yine, o beyaz çizginin yanında kalmak sizi doğru düzleme götürecektir. Bunu buradan alıyorum, sadece bu pelvik siperliği incelemeye devam ediyorum. Her zaman sol kolumu hareket ettiriyorum, diseksiyonu kolaylaştırmak için kendime iyi bir gerginlik veriyorum. Bunlar sadece ek eklerdir, şimdi pelvik siperliğimiz biraz netleştiğini görebilirsiniz. O beyaz çizgide kalarak biraz daha fazlasını yapabiliriz. Buradaki önemli yapıları kaldırıyoruz. İçeride ol. Pekala, genellikle bu oldukça iyidir. Güzel bir gereksiz sigmoid kolonu var, bu yüzden onu ortaya çıkarabilmeliyiz. Ve o güzel ve zayıf. Dolayısıyla bu, kolostomi oluşumumuz için yeterince harekete geçirilmelidir. Yani buraya geleceğiz, mediolateral ile başlayacağız, anatomimizi inceleyeceğiz, üreterimizi tanımladığımızdan emin olacağız. Bu yüzden yapmak istediğimiz ilk şey, alt mezenterik arter arkımızı tanımlamaya çalışmaktır, bu da mezenterinizi gerginleştirmek anlamına gelir. Kolonu pelvisten çıkarmak, buradaki kemerin tanımlanmasına yardımcı olur. Bakalım daha iyi bir görüş elde edebilecek miyiz? Yani bir nevi yukarı ve aşağı getiriyorum. Burası açısından bize bunu verebilir. Bunu burada görebilirsiniz. Yani bu bizim - başlamak isteyebileceğimiz yer gibi görünüyor. Aynen böyle. Ardından, hava sızdırmazlığının veya pnömo'nun diseksiyonun bir kısmını yapmasına izin vereceksiniz. Ve bunu yaptığımızda, sadece nazikçe süpürün. Açılı olduğunu unutmayın, bu yüzden dümdüz kazmak istemezsiniz. Diseksiyon yaparken bu şekilde açı vermek istersiniz. Sadece penceremizi genişleteceğiz, yakın duracağız, pelvik erektil ve idrar innervasyonumuzu etkileyebilecek hipogastrik sinirlerimizi almamaya dikkat edeceğiz. Ve burada aradığımız şey üreterimiz. Bu yüzden bunu tanımlayana kadar enerjimizi sınırlamaya çalışın. Burada sadece penceremi açtığımı görebilirsiniz, böylece iyi bir pozlamaya sahip olurum ve o üreter pelvik diseksiyon sırasında size gizlice yaklaşabilir. Bu yüzden nerede olduğunu bilmek güzel. Ve burada bir şeyler olabilir. Görelim. Sadece bu şeyleri süpürüyorum. ve üreter seyredecek ve orada vermiküle olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden burada gerginliğimizi ayarlayacağız. Bunu gördüğümüzde, o uçağı almak istiyoruz ve sistematik olarak aşağı doğru süpürmek istiyoruz, böylece hem proksimal olarak aşağıda olduğundan emin oluyoruz. Ve sonra kaudal olarak da. Yani sadece bu ekleri serbest bırakmak, onu bırakmak. Arkadaşlar, arkadaşlara yardım etmek, sadece kendimize iyi bir gerilim sağlamak, gerilime karşı koymak. Her zaman uyum sağlıyor. Güzel bir kuru alan tutun. Anatominizi görselleştirmenize yardımcı olacaktır. Görünüşe göre diğer tarafta olabiliriz, ama yine de yapacağız, amaç o üreteri pelvise doğru ilerlerken aşağı indirmek. Yani bunu gösterebiliriz. Yine, işte üreterimiz. Burada olacak. Tam orada. Aşağı inecek ve sonra pelvik yan duvara doğru ilerleyecek. Yani bunu ters çevirecek olursam, neredeyse temelde bu diseksiyona ulaştığımızı ve ikisini birbirine bağlayacağımızı görebilirsiniz. Nerede olduğumuzu burada görebilirsiniz. Burada yakın kalmak. O yan duvardan uzak durmaya çalışın, burada ikinizi birbirine bağlayın. Asla noktayı geçmeyin. Çok ince. Bu yüzden neyi parçalara ayırdığınıza dikkat edin. Yapılar her zaman yukarı çekilebilir. Ve bunu biraz serbest bırakın, ama çok fazla değil. Tamam. Bakın orada bizim uçağımız var. Şimdi pelvik diseksiyonumuza başlayacağız. Bunu buraya çevireceğiz ki yolumuzdan çekilsin. Hasta robotik sistemde yaklaşık 18 derece Trendelenburg'da. Buradaki püf noktası, çalıştığınız yerin hemen üzerinde kendinize gerginlik vermektir. Göreceksiniz, hedefimi yakalayacağım, orada bana güzel bir gerilim verecek. Bu yüzden kendimi aşağı indirmek için bu kolu kullanacağım. Burada uçakta kalacağız. Tümörü burada değil. Sadece ona sarılacağız. Mezorektal fasya ile presakral fasya arasındaki o güzel areolar düzlemi elde edin. Rektal tarafta kalırsanız, hipogastrik sinirleri aşağı indirebileceğinizi göreceksiniz. Ve bunları birazdan size göstereceğim. Güzel areolar düzleme bakın. Buraya inerseniz ve siniriniz bu şekilde yükselirse, sinirlerinizi keseceksiniz. Yani burada onları aşağı itmek istiyorsunuz. Üreteri aşağı indir. Burada görebilirsiniz, sadece verin, her zaman kendime gerginlik verin. Bazen doku biraz verdiği için görmekte güçlük çekiyorsanız, burada her zaman 30'luk bir kameraya geçebilirsiniz. Bu şeyleri aşağı indirmenize yardım edin. Bu yüzden 30 düşüşe geçeceğiz. Sarah'nın işaret ettiği iliak damarı görebilirsiniz. Sarah böyle yapılardan uzak durmamı seviyor. Yani yine, eğer burada faaliyet gösteriyorsak, benim gerilimim doğrudan bunun üzerinde olmak istiyor. Tamam, yine, işte güzel uçak burada. Burada hipogastrik sinirlerin bir ipucunu görebilirsiniz. Solda net bir şekilde görülmüyor ama belki de orada. Ama bu tam burada, onu görebilirsiniz, buraya indiğini görebilirsiniz ve o yan duvara doğru gelecek. Şimdi yavaş yavaş diseksiyon yapacağız, güzel bir TME diseksiyonu yapacağız. Her zaman arkadan başlarız. Gidebildiğimiz kadar ileri gidiyoruz. Onun için - muhtemelen levator plakalarında duracağız. Burada sinirlerinin gerildiğini görüyorum. Belki de kendime yeterince gerginlik vermiyorum. Bu yüzden bu şeyleri bırakacağım. Bu sinirlerin yatıştığına inanıyorum. Sadece pelvisin eğrisini görebilirsiniz. İşte yan duvarınız burada. Biz sağ taraftan yaptığımızda her şeyi bu tarafta yapmaya çalışmanıza gerek yok, sola gideceksiniz. Sadece baskıyı sürdürmeye çalışıyoruz ve önce arka ve sağ tarafımızı çalıştıracağız. İşte burada... Yine. Nazik geri çekilme. Süper hızlı gitmeye gerek yok. Burada mezorektumu kucaklıyorsunuz ve sola doğru hareket ettiğimizde burada göreceksiniz, kameraya çarpabilir. Çerçeve kaydırma yapacaksınız, bunu hareket ettireceksiniz, böylece solda daha fazla yer açacaksınız, incelikli, sırf uçakların nerede geliştiğini görmek için bu tarafa doğru iteceksiniz. Kendinize bu gerilimi vermek için birinci kolunuzu kullanın, gerilime karşı koyun ve sonra diseksiyona devam edin, asla noktayı geçmeyin, bir daha asla çerçeve kayması. Ve sonra bu geri çekilme yukarı ve sonra medialdir ve yan duvarınızın nerede olduğunu belirlemenize yardımcı olabilir. IMA pedikülünü almadığımı fark edeceksiniz. Onu içeride tutmayı seviyorum. Diseksiyonumu yaparken benim için iyi bir nihai gerginlik sağlıyor. Hemen ardından buraya bakayım. Biraz ödem görebilirsiniz. Hasta, tümörü için kemoterapinin yanı sıra kemo radyoterapisi de aldı. Yani bunda bir miktar ödem görebilirsiniz. Yine, kameranız yan taraftaysa, bu size biraz farklı bir görünüm sağlar. Yani sol tarafı gerçekten çok iyi görebiliyorsunuz. Göreceksiniz ki bu şekilde süpüreceğim, uçağın sol tarafını gerçekten geliştireceğim. Ve bu tümör burada değil ama güzel bir avasküler diseksiyon yapmak güzel. Sarah tarafından güzel bir yanal geri çekilme. Görelim. Sadece buradaki eğriyi takip ederek, burada bu eğriyi takip edeceğimizi görebilirsiniz. İşte peritoneal yansımanız ve sonunda önce öne doğru gideceğiz. Ve - posterior'u daha fazla yapamayana kadar sol tarafı yapmayacağız. Bu yüzden geri çekilmemi biraz azaltacağım. Buraya geldiğimizde, burada daha iyi bir geri çekilme görebiliriz. Sonunda Vulgar'ın fasyasını göreceğimiz orta sakruma ulaşacağız, böylece görmeye başlayabilirsiniz ve burada yüksekte kalmak ve sakrumun kendisine yönlendirilmemek istiyoruz. Levator'u görmeye başladığımızda, o noktaya geldiğimizi biliyoruz. Silindirik bir APR yapmak istiyoruz. Bakın, burada kendime her zaman gerginlik veriyorum. Tüm bu diseksiyonu sol tarafta yapmaya çalışmak daha az önemli çünkü çok yakında oraya gideceğiz. Biraz daha az gerilim. Bu yüzden biraz yukarı çekeceğiz. Kameranızı oraya götürün. Bazen biraz fazla yaklaşırsınız, çok fazla ödem atarsınız. Yine, tarlanızı güzel ve kuru tutmaya çalışın. Arkaya doğru sağa gidebileceğimiz yerin sınırı budur. Ne zaman anterior yapsak, asistanımız rektumumuzu doğrudan başa doğru uzatıyor. Evet. Ve sonra birlikte çalışacağımız iki kolumuz var. Bunu benim için emebilir miyiz ve bir kamerayı temizleyeyim. Yani yine, bu şekilde düz bir şekilde tutarak, birçok insan ön düzleme nereden başlayacağı konusunda zorlanabilir, derin bir pelvisi var. Burada Douglas'ın bu tür bir kesesinin ana hatlarının çizildiği yer olduğunu görebilirsiniz. Kalmak istiyoruz - fasya arasındaki o düzleme girmek ve buradaki protez pleksusu, sinir pleksusunu korumak için. Yani burada yine biraz derin bir şekilde özetliyorum. Bu tümör daha düşük. Tümörün konumuna bağlı olarak, her zaman çekinebilir, biraz daha yükseğe çıkabilirsiniz. Hasta bu konuda eğitilmelidir. Ve sinir fonksiyon bozukluğu riski. Bunu bir kez indirdiğimizde, yavaş gideceğiz. Burada iyi bir uçak almaya çalışın. Temizle... Sadece biraz yukarı çık. Bu uçağı tam orada görmeye başlayabilirsiniz. Ve gerginlik olmadan çalışıyorum, değil mi? Bu yüzden burada geri çekilmemi ayarladığımda, o uçakları görmeme yardım et. Gerçekten seminal vezikülleri görmek istemiyorum, değil mi? Seminal vezikülleri gördünüz, biraz fazla önde veya ventralsiniz. Ve yandan ne kadar çok serbest bırakırsanız, o kadar fazla maruz kalırsınız. Yani yavaş gidiyorum, makasın ucu her zaman aşağıda. Burada biraz yapacağız ve siz henüz sol tarafı yapmadığımızı söylüyorsunuz. Evet, genellikle önce bunu yaparız çünkü bazen bu, sol tarafı aşağı indirmeye yardımcı olur. Bahşiş yerine Cardiere'ı kullanmayı seviyorum. Daha küçük, daha çok yönlü olduğunu görebilirsiniz. Daha az hacimli. Ve her durum için aynı aletleri kullanıyorum - sağ, sol, APR. Yani burada sadece kalmaya çalışırken görebilirsiniz - burada çok fazla ödem var. Aşağı doğru açı vermek. Pekala, bence burada iyi bir düzlemdeyiz. Bazen bu düşüşün biraz fazla düştüğünü görebilirsiniz. Ve sanırım bu bizim uçağımız, bu yüzden o şişmanları geri alacağız. Tam orada seminal vezikül görüyorsunuz. Ve burada güzel eklerimiz olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden bunu burada bir fermuar gibi serbest bırakacağım, aşağı inip yukarı doğru hareket edeceğim ve bu uçağınızı serbest bırakacak. Ortadan başlarsanız hiçbir şey olmaz, değil mi? Yani bu sinirleri almak ve bu parasempatik sinirleri sağ yan duvarda korumak istiyorsunuz. Yani oradaki uçağı takip ediyorum. Gördün mü? Tamam, soldan başlayacağız. Yani Sarah bunu burada solda tutacak. O dumanın tahliye edilmesine izin vereceğiz. Resmimizi daha iyi görün. Kamerayı temizleyebilir miyiz Sarah? Tamam, burada taraflar yapacağız. Böylece asistanınız sağ omzuna doğru çekiyor. Burada kendimize yanal gerginlik vereceğimizi görüyorsunuz, üreterimiz aşağıda olmalı. İşte iliakımız, üreterimiz burada bir yerde olmalı. Yani bu bazen dar bir alan olabiliyor. Bileklerimi aşağı doğru eğeceğimi ve birinci kolumuzun yukarı açılı olacağını göreceksiniz. Bu bana çalışmam için alan sağlıyor ve böylece burada çarpışmam. Yani bir el her zaman hareket ediyor ve dümdüz aşağı doğru gidiyor. Buraya geldiğimde, bunun hala yapılması gerektiğini görebilirsiniz. Bu yüzden yukarı çekip çıkacağım. Diseksiyonumu düzeltecek. Yapmak istemediğiniz şey, bu şekilde hareket etmektir, bu genellikle o mezorektuma gireceğiniz ve asistanınız tarafından yeterince gerginlik olmadığı anlamına gelir. Yani her zaman yukarı çıkıyor ve tekrar yukarı doğru süpürüyor. Burada kendime daha fazla gerilim veriyorum. Yani böyle süpürmek. Anterior diseksiyonumuzla nerede buluşmak istediğimize dair noktamızı burada görebilirsiniz. Burada güzel bir avasküler düzlemimiz olduğunu görebilirsiniz. Bunu sürekli aşağı hareket ettiriyorum ve bileğimi aşağı çeviriyorum. Bu bana diğer kolumu bu şekilde indirmem için yeterli alan sağlıyor. Burada incelememizle tanışacağımızı görebilirsiniz. Şimdi burada dikkatli olun, o mezorektumun bir kısmını soymak istemezsiniz. Bu yüzden kameramızı biraz döndüreceğiz. Sadece bu şişmanı aldığımızdan emin olacağım. Numunenizle birlikte kalır. Gerçekten bunu hedefleyin. Çok ince. Burada kendimize biraz daha geri çekileceğiz. Lateral diseksiyon genellikle en zor kısımdır, bazen net bir düzlem yoktur. Parasempatik sinirlerinizin medialinde olduğunuzdan emin olmak istiyorsunuz ancak mezorektumunuza girmek istemiyorsunuz. Yani yine yavaş ilerliyoruz ve tam da bu noktada dairesel çalışmaya başlıyoruz. Sarah, biraz daha kafasına doğru çek. Evet, bu benim için bunu eşitleyecek. Yine, seminal vezikül. Bazen bu bölgede bir uçağımı kaybettim. Aslında iyi gittiğimizi düşünüyorum. Sarah'yı bırakabilirsin. Yani bunu bir kez yaptığımızda, genellikle arkaya geri döneriz, bu örneği bu şekilde süpürürüz. Orada küçük bir geri çekilme yaralanması var. Bu yüzden buna dikkat etmek istiyorum. Tamam, o zaman tekrar arkaya gideceğiz, biraz zaman görebilir ve başka bir diseksiyon yapabilirsiniz. Burayı hedefleyeceğiz. Ve sakral burnumuzdan uzak durun. Bu presakral kanamaya girmekten kaçının. Diseksiyonun artık arttığını görmeye başladım. Çok fazla ödem. Sarah o emmeyi yüzümden uzak tutarak iyi bir iş çıkarıyor. Bazen duvara indiğimiz ödemin o doğal fasyal düzlemi serbest bırakmadığını görüyorsunuz. Buraya bakın ve bu adamın bize böyle güzel bir geri çekilme sağlayacağını ve sonra bunun bir kısmını yayınlayacağımızı koyduk. Ve radyasyon alanının olduğu yere geldikçe işlerin biraz daha sıkıştığını görebilirsiniz. Yani yukarı ve dışarı. Uçak iyi görünmüyorsa, yavaşça farklı bir bölümüne gidin. Geliştirin, diseksiyonunuzun geri kalanını geliştirmenize yardımcı olacaktır. Perineal diseksiyonumuzu yaparken girebileceğimiz bir alana sahip olmak için levatorun başladığı yere gerçekten inmek istiyoruz. Yani kameramı temiz tutuyorsun, arkadaşlarım arkadaşlara yardım ediyor. Ve yine, sadece... Burada bir çukur kazmak, değil mi? Bir kamerayı temizleyebilir miyim? Radyasyondan kaynaklanan çok fazla ödem var. Yine biraz ön yapacağız, sadece yolumuza devam edeceğiz. Biraz geri çekilme yaralanması. Bu yüzden Sarah burayı tut, bize biraz gerginlik verecek kadar düz bir şekilde dışarı çekin, böylece her çalıştırmaya çalıştığımızda numune yüzümüze düşmez. Yani burada görebiliriz. Yani burada önde, sadece... Her iki tarafta da birer taneye ihtiyacımız olacak. Dr. Tomczyk. Zaten bir tarafla işiniz neredeyse bitti mi? Kaslarım çıktı ama kapatmam gerekiyor. Harika görünüyor, güzel bir kası var. Ama kesinlikle iki taneye ihtiyacı olacak. Beklendiği gibi. Genişleyeceğim. Geniş mi gideceksin? Ah evet. Oh harika, sadece cildinizi genişletmeyin. Büyük ol ya da eve git. Tamam. Eh, kesinlikle iki tane alıyor. Onlara ihtiyacı var. Sarah bana bunu söylememi söyledi. Ve önde, önden gidebildiğiniz kadar uzağa gidebilir ve o düzlemi takip edebilirseniz, bu harikadır çünkü bu genellikle aşağıdan yapılması en zor kısımdır. Ve burada açımı değiştireceğim, böylece daha çok görüş alanı olacak, sadece kamerayı kendime vereceğim. Ve ilerledikçe bu uçağın biraz daha sertleşmesini beklerdim çünkü biraz daha öne veya ventrale doğru utangaç olacağım çünkü tümörünün daha önde olduğunu biliyorum. Yani yapmak istemediğim şey yanlış düzleme girip tümörüme girmek. Bu diseksiyonla cinsel işlevinde bir miktar kayıp yaşayacağını biliyor. Sadece prostatı görmeye çalışıyorum. Bu yağın yükseldiğini göreyim, onu aşağı indireceğim. Robotik platformun güzel yanı, ihtiyacınız olduğunda kameranızı gerçekten oraya sokabilmenizdir. Prostatı tam burada görmeye başlayabilirsiniz. Seminal veziküller. Prostatın arka duvarı. Yine güzel uçak. Sadece normalden biraz daha yakından sarılıyorum. Bir kamerayı temizleyeceğiz. Evet. Bu yüzden burada tekrar kendimize biraz geri çekileceğiz. Orada o seminal vezikülü görebilirsiniz. Bunu aşağı çekeceğiz. Kameramı biraz döndüreceğim ve sonra o uçağı takip etmek için fermuarı tekrar çevireceğim. Tüm yol boyunca doğru düzlemde kaldığınızdan emin olun. Bileğimi buraya düşürdüğümü ve bunu kaybetmeye başladığını görebiliyorum. Yine, sadece çalışmaya devam edin. Bence bir APR'nin en zor kısmı ne zaman duracağını bulmak. Çok fazla koni yapmak istemezsiniz. Tümörü çok düşük. Anal kanalın içindedir, bu yüzden biraz koni yaparsak marjımızdan ödün vermeyiz. Ancak yine de burada marjınızı koruyarak iyi bir onkolojik diseksiyon yaptığınızdan gerçekten emin olmak istiyorsunuz. İşte burada, kamerayı biraz dışarı çıkarın. Sarah'nın bana hatırlatmayı sevdiği gibi yakınlaştırmayı bile kullanabilirsiniz. Yakınlaştırma düğmesi var mı Sarah? Aslında bir yakınlaştırma düğmesi var. Bunu bilmiyordum. Bu iyi, bırakabilirsin. Oraya iniyoruz. Yani yine, arka ve sağ taraf, ben tutuyorum, sol taraf ön, asistanınız tutuyor. Buraya geleceğiz, kameramızı çekeceğiz, bize küçük bir ön diseksiyon yapacağız. Anterior yaptığınız yere indiğinizde, muhtemelen çok yakında levator'unuza ineceksiniz. Ve bu uçağın öncekinden çok daha net olduğunu görebilirsiniz. Ve bu, çevresel olarak yaptığınız tüm özgürleşmeler gibi, işler biraz daha kolay gelişmeye başlıyor. Bu yüzden kendime iyi bir gerilim veriyorum, burada gerilime karşı koyuyorum. Ve yine, bazı insanlar bahşiş vermeyi sever. Sanırım IMA'nın hala sağlam olduğu gerçeğini takdir edebilirsiniz. Yani bunun sağladığı bir miktar gerilim elde edersiniz. Ve bu sadece kişisel bir tercih. Pek çok insan onu böler ve sonra doğrudan pelvisten dışarı çeker. Bence bu, uçakların bakımını biraz daha iyi yapmaya yardımcı oluyor. Anatomiyi görselleştirmeme yardımcı oluyor. Yönümü koru. Bunu pelvisten dışarı çektiğinizde bazen çok fazla dışarı çekebilirsiniz. Orada belki kas görmeye başlayabilirsiniz. Gerçekten, görmek istiyorum... Bakın, kendime biraz daha gerginlik vermek için kolumu hafifçe ayarladım. Presakral fasyasının yukarı çekildiğini görün. O mezorektumda kaldığınızdan ve o presakral damarlara girmediğinizden emin olmak istersiniz. Bu felaket olabilir. Hemen oraya bakın. Dışarıda kal. Şu damarların nasıl yukarı çekildiğini gördün mü Sarah? evet. Bu yüzden acele etmeyeceğiz. Noktayı geçmeyin. Yani tekrar ediyorum, henüz pelvik tabana geldiğimizi düşünmüyorum. Burada güzel, dar bir pelvisi var. Bu yüzden yolumuza devam ediyoruz. Kazara bırakın. Normalde böyle bir kamerayla çalışırdım. Ama hadi - temizleyebilir miyiz? Hangi zımbayı istediğini biliyor musun? Yeşil güzel mi yoksa mavi mi? Mavi iyi. 45 mi yoksa 60 mı istiyorsun? -Hepsinin bu olduğundan emin olmak için 60 yapalım... Mavi? evet. Sarah, enstrümanını buraya getirip bana biraz yanal geri çekme verebilir misin? Ve yine, yan duvardaki o eğriyi takip ederek. Tamam, bu Sarah'yı alabilir misin? Önce sol tarafa gidelim, evet. Yine, bunun içinde kalmak. Bu fermuar gerçekten bunun açılmasına yardımcı oluyor. Pekala, doğrudan Sarah, evet. Bu yüzden her zaman ellerin güzel ve rahat olduğundan emin olmak istersiniz ve bunlar burada daha küçük hareketlerdir. Bazen sadece bileğinizi kullanabilirsiniz. Ve buraya inmek güzel. Ama ödem gerçekten... Bu ön kısmın biraz daha sıkışmış olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden burada çekineceğiz. Yakınlaştırmayı deneyelim. Bunu iki kez yaptım, bakalım faydası olacak mı? Görünüşe göre o pelvik tabana iniyoruz. Kası görebilirsin. Sanırım o bölgeye iniyoruz. Biraz daha öne çıkıp çıkamayacağımı görmek istiyorum. Bu Sarah'yı alacağım. Burada pelvik tabanı görebilirsiniz. Yani bu sakrum gibi geliyor. Kuyruk sokumu kemiği tam burada. Biraz daha gidebilir ve sonra durabilir. Aslında kasları yukarı çekiliyor. Onu görebilirsin. Anlaşıldı. Yani burada bunun bir pelvik taban kasının yukarı çekilmesi gibi olduğunu düşünüyoruz. Görebilmeniz için kendimi almaya çalışıyorum. Burada çok sıkışıp kaldı. Görelim. Onlara tüm radyasyonu aldığını söyledin, değil mi? Evet. Demek burada levator'dan geçtiniz. Levator'dan geçiyor. Bir kamerayı temizleyeceğim. Böylece levatordan nereye gittiğimizi görebilirsiniz, ki bu aslında oldukça güzel. Diseksiyonumuza girmemizi engeller. Aslında bunun aynı alana kadar indiğinden emin olacağız. Ne kadar dar bir pelvis, görmeme izin ver. Sadece bu diseksiyonun güzel bir şekilde sıralandığından emin olmak istiyorum. Sarah'yı yakalayabilir misin? Evet, sadece nazikçe dışarı çıkın. Diseksiyonun oldukça sıkıştığı yerin burası olduğunu görebilirsiniz. Her iki tarafta da nereye gitmeniz gerektiğini görebilmek güzel. Sarah'yı sola doğru çekin. Tamam, tamam. Muhtemelen gideceğimiz yer bu. Başlangıçta genellikle koyacağımız 12 bağlantı noktasını koyalım, bir tane elde etmek için 12 bağlantı noktası - mini bir turumuz da olacak. Evet, yani bu... Pekala, bir kap kapatıcı ve bir kamerayı temizleyeceğim. Pekala, bu Sarah, orayı emebilir misin? Yani mini kucak başlığı pelvise yerleştirilecek ve bu, perineal diseksiyonumuzu yaparken rehberimiz olacak. Ve bunu arayacağız. Yani her şeyi oraya koymak istiyorsun. Güzel kuru diseksiyon. Pekala, gittiğimiz yerden bazı geri çekilme yaralanmalarını görebilirsiniz. Tamam, makası geri alacağım. Şimdi IMA pedikülümüzü alacağız. Bununla birlikte gelen lenf düğümlerimizden bazılarını alacağız. Bu yüzden IMA pedikülünü sol koliğimizin distalinden alacağız. Gemi kapatıcıyı şimdi alabilir miyim? Yani sol koliğiniz tam burada olmalı. Gördün mü? Muhtemelen tam oraya gelecek. Yani bu onun dışında. Gerginliğinizi gemiden alın. İki katına çıkacağız. Bunu yapmadan önce üreterinizin aşağı indiğinden emin olmak istersiniz. Tam orada olacak. Ve işte burada. Bir endoloop mu istiyorsun? Buraya bakalım. Bir endoloop yapmak için yeterince temizlenmemiştir, bu yüzden... Ve eğer bunu pekiştirecek olsaydım, sanırım bir dikiş atardım. Ve bu sadece sigmoidal bir dal mı? Evet. Şu anda aldığın şey tam orada mı? Doğru. Ve sonra IMV. Pekala, bir bakayım ve göreyim. Bu güzel, sağlıklı bir bağırsağa benziyor, değil mi? Distal sigmoid, bunun gibi bir şey. Onaylamak için indosiyanin yeşili mi yapacak, yoksa hayır mı? Evet, yapacağız. En kısa sürede... Önce onu alacağım, sonra kontrol edip göreceğim. Muhtemelen biraz gidebilirsin. Gündeme getirecek çok şeyi var. Yani orta sigmoid kolonun o kısmını seçeceğiz. Bu, gemi mühürleyicimizi kullanarak burada düz bir atış olacak. Bu yüzden yine üreterimizin yerini kontrol ettik. Yakında ICG'yi gerçekleştireceğiz. Yine, RP'nizin düşük olduğundan emin olun. Gördün mü? Çünkü bunu yapmazsanız ve RP'nize rastlarsanız, üreterinize zarar verebilirsiniz. Pekala, burada bu yağı arka duvar seviyesine kadar alacağız. Bunu orada görebilirsiniz. Zımbalamaya hazırlanıyor. Evet, ICG'yi verelim ve makası alayım. Yani burada, gündeme getirdiğimiz şeyin iyi bir şekilde perfüze olacağından emin olmak için kontrol ediyoruz, çok fazla fazlalığımız var. Ulaşmalı. O güzel ve zayıf. Bu yüzden karın duvarına kadar uzanmalıdır. Ve burada görebilirsiniz... Güzel geçiş. Güzel, hadi bunu burada temizleyelim. Buradaki vuruşlarımda çok agresif değilim. Pedikülümüz güzel ve kuru görünüyor. Pekala, o zımbamız var. 19 Fransız Blake drenajına da ihtiyacımız olacak. Yani burada zımbalayıcıya izin vereceğiz ve bu şekilde açı vereceğiz. Zımbamızı altına kaydırın. Hadi alalım, işte başlıyoruz. Pekala, yeşilin nerede olduğunu görelim. 60 yeşil yük - kolon için 60 mavi, 60 mavi yük. Rektum için yeşil yükler. Bunu düzeltin. Makası alacağım. Tamam Sarah, bunu al, oradaki kısma ulaştığından emin ol. Daha fazla inceleme yapmamıza gerek yok, evet. Burada kolayca ulaştığını görebilirsiniz. Tamam, hemostazımızı kontrol edeceğiz. Her şey yolunda görünüyor. Evet, IMA pedikülümüz var. Drenajı kesmemizi mi istiyorsun? Evet, sadece drenajı koyacağız. Kesilmesini ister misin? Hayır, aşağıdan kırpacağız. Bunun etrafında bir endoloop isteyip istemediğimizi düşünmeye çalışıyorum. Sadece yeterince temizlenmedi. Yine de oldukça iyi görünüyor, tamam. Pekala, kolostomi yapmaya hazırlanıyoruz. Ve sonra bir kez - başucuna gideceğiz, kolostomimizi yaratacağız. Dr. Tomczyk greftlerini harekete geçirmeyi bitirdiğinde, yüzüstü pozisyona geçeceğiz. Bu yüzden pelviste bir dren olmasını seviyoruz. Bu yüzden sigmoid güdük zımba hattımıza bir dikiş atacağız ve sonra o portu çıkaracağız. Boyalı olması umurunda mı? Hayır. Pekala, Vicryl'i alacağım. Bu yüzden karnı tamamen kapattığımız için dren yerleştirmeyi ve sonra yüzüstü gitmeyi seviyoruz. Bunu sigmoid kütüğümüze veya sigmoid zımba hattımıza bağlayacağız. Ve sonra numuneyi aşağıdan çektiğimizde, dren pelvise doğru çekilecek, yani... İyi, iyi ısırık. Teşekkür ederim Sarah. Teşekkürler Sarah. Sarah bunu benim için tutuyordu çünkü diğer kolum artık çekildi çünkü drenaj yeri orası. Burada çok güzel büyük ısırıklar var. Pekala, burada çok önemli olan şey şu ki bu yalan - Sarah'yı biraz dışarı çekin. Böylece aşağı çekilecek. Pelviste keseceğiz. Gemi mühürleyiciyi alacağım. Bunun biraz böyle yalan söylemesini istiyorum. Ve sigmoid kolonunuzun bu tarafında olmasını istiyorsunuz. Hazır mısın? Evet, şundan emin olun - bunların hepsi buradan sızıyor. Durun, geri kalan her şey güzel ve kuru görünüyor. Hey, sadece kolostomi güzel oturduğundan emin olmak istiyorum ve bunu Brooke yapabileceksin. Bu yüzden yönlerimizi kontrol etmeliyiz. Yani onu bu şekilde tutacak, tamam, o tarafta kaldığından emin olun ve bu bizim robotik kısmımız. Anlaşıldı. Stoma için yapmayı sevdiğimiz şey sadece bunu almak ve buradaki kenarı eğimlendirerek bir dermis sırtına sahip olalım. Bazen zorsa, sadece deriyi kesmek için bir bıçak alırız. Bıçağın arkası, onu dümdüz eğeceğiz ve bu size orada bir dermis kenarı veriyor. Kocher'i geri alacağız ve buradaki yağın bir kısmını çıkaracağız. Düz aşağı, yağı biraz çıkarın. Biraz daha kolaylaştırıyor. Çok fazla değil, çünkü o zaman stoma etrafındaki desteği kaybedersiniz. Sadece dümdüz aşağı. Başka bir DeBakey Dümdüz burada. Baltalamayın. Evet, hemen aşağı in. Biraz koni yapsanız bile. Bunun yerine S-ekartörleriniz var mı yoksa yok mu, harika. Bunu geçeceğiz, tamam. Yani güzel bir dikey kesi yapacağız. Çok büyük yapmak istemezsin, hayır. Koterinizle bunu sol elinizle bu şekilde tutun. Sadece yayılmayın, sadece kendinize rehberlik edin. Cilt kenarını genişletmek istemiyoruz. O yüzden sadece böyle yap. Bu tarafa gel. Biraz daha. Şimdi - cilt - bir Kelly'ye sahip olacağız, büyük Kelly. Bu yüzden rektus kasımızdan küçük bir çapraz kesi yapıyoruz, bu S-ekartörü yerleştirecek. Bir bademcik al, bir bademcik daha al. Arka fasyamızı ortaya çıkaracak. Tersini yakalayacak. Ve bu fasyada da benzer bir çapraz kesi yapacağız. Artık pnömoperitoneumumuz var, bu yüzden altındaki ince bağırsağa zarar verme konusunda daha az endişelenmemiz gerekiyor. Evet, diğer tarafa inin. Bunu güzel ve geniş yapmak istiyorsun. Ön rektus fasyası gerçekten çok geniş yapmak istemediğiniz yerdir çünkü bu size fıtık verir, değil mi? O zaman devam et. Koterin küçük çaprazı. Sadece serbest bırakın. Evet, işte bu, burada da aynı. Evet, bu iyi. Tamam, yani... Burada sadece kolostomimizi oluşturuyoruz. Ön rektus fasyasında çapraz kesi yaptık. Burada küçük kas kanaması var. Bu yüzden stomamızı çıkarmadan önce bunu kontrol altında tuttuğumuzdan emin olmak istiyoruz. Tamam, bir Babcock'um olacak. İşte burada kolostomimizi burada gerçekleştireceğiz. Zımba hattını görüyor musunuz? O yüzden bunu ortaya çıkar, bekle. Bu yüzden yönümüzü korumak ve sadece dışarı kaydırmak istiyoruz. Amaç mezenterinizi çıkarırken yırtmak değil, değil mi? Havayı kapatabilir miyiz lütfen. Enstrümanımı geri almamı mı istiyorsun, yoksa...? Evet, bir saniye. Yakalanmaması için bunu at nalı gibi kullanın. Yani yapmak istemiyorsun, herkes onu büyüt diyor ama çok büyük yapmak istemiyorsun çünkü fıtık olmak istemiyorsun. Bakın, bunu buradan çıkarıyoruz, ve tam orada mesentary'nizi yırtabilirsiniz. Bu şeyi ön sınır boyunca kaydıralım ve sonra bu tarafa gelelim. Bunu gündeme getiriyor ve yakalanmıyor, güzel çıkıyor. Bu yüzden kolostomilerimizi Brooke ediyoruz. Bu yüzden derinin üzerinde olmasını istiyoruz. İyi seviye. Ve bunu yaptıktan sonra gidiyoruz, havayı tekrar açabilir miyiz? Kontrol edeceğimiz iki şey, drenajın kolostominin yanlış tarafına gelmediğinden emin olun. Ve sonra mezenterimizin olduğundan emin olun, bu nedir? İstiyoruz, evet. Hiçbir şeyin kanamadığından emin olun. Yani bir drenaj var. Bir kavrayıcım olacak. Burada görüyorsunuz, mesentary çarpık değil. Güzel ve düz görünüyor. Hiçbir şey kanamıyor, iyi görünüyor. Gazı kapatın, tüm gazı dışarı bırakın. Yüzüstü yattığımızda, bir üstte bölünmek ister misin? Onun neyi sevdiğine bağlı, ben genellikle sevmem. Sadece proksimal uyluklara da erişmem gerekiyor. Yine S-ekartörleri. 0 Vicryl alacağım. Yani normalde bunu dikiş atıcı ile yaparız ama unuttuk. Yani sadece sekiz rakamı koyun, görebilirsiniz. O çok zayıf. Evet, sekiz rakamı. Çekin, evet, sorun değil. Dümdüz karşıya geçin. Pekala, bundan sonra kaplamayı yapacağız. Bu yüzden kontaminasyon nedeniyle kolostomi olgunlaştırmadan önce kesileri kapatıyoruz. Bugün robotta oldukça hızlıydın. O güzel ve zayıf. evet. Sanırım levatordan bile geçtik. Zaten, bu harika. Robotla alçalmanıza bayılıyorum. Diseksiyonun gerçekten temiz, güzel ve temiz olduğunu düşünüyorum ve biraz içeri girmemize yardımcı oluyor. evet. Gerçekten ince bir pelvik tabanı vardı, bu yüzden hoşunuza gitmedi - çok hızlı bir şekilde biraz koni yapmaya başladık sanırım. İşte bu yüzden levatordan geçtik. Prostattan tekrar marj almanız gerekiyor mu, yoksa...? Sanırım prostatla biraz uğraşmamız gerekiyor çünkü gerçekten sıkışmış ve ödemliydi ve dayandığı yer orasıydı, bu yüzden onu bir nevi bıraktım. Yine de oldukça düşüküz. Tamam, biraz donmuş alacak mıyız? Belki. Tamam. Göreceğiz. Bir iğne var. Dermabond'u ele alalım. Bir drenaj süngeri ve Tegaderm alacağız. Lütfen bir sünger alın veya bir kucak alın. Tamam, peki - tamam. Amaç kolonu dışarı çekmeye devam etmek değil. Brooke'u güzelce yapabilmek istiyoruz. Adsons'ı alacağız. Yapacağımız ilk şey buradaki kısmı kırpmak. Sen bunu alacaksın, ben de bademcik alacağım. Yani sadece epi-planer'ı yeniden kırpıyorum. Mükemmel zamanlama. Bekleyin. Beni araştırıyor, evet. Brookes'un güzel olması için bunu biraz inceltiyoruz. DeBakey'leri geri alabilir miyim? Teşekkürler. Sadece bunun nasıl gideceğine dair bir fikir ediniyorum. İşte temel çizgimiz burada. Bu yüzden bunu bu şekilde aşağı kaydırmak istiyorum, böylece bu aslında, arka kısım, Brooke için en zor kısım mezenterik tarafın arka tarafı. Yani sadece ne yapacağımızı görmeye çalışıyoruz. Evet, zımba hattınızı çıkarın. O yüzden rahatla. Şimdi karşınıza çıkın, bu sırtı takip edin. Buradaki sırtı görüyor musun? Evet. Pekala, 3-0 Vicryl. Bu yüzden kanamaması için her zaman serozayı alın. Büyük ısırık, evet, iyi ısırık. Bir - Brooke yapacağız. Bu yüzden tam orada seromüsküler bir ısırık alacağız. Tam cilt seviyesinde, tam burada. Doğrudan dermise gidin. Evet. Çıt. Bir tane daha alacağım lütfen. Önce bunu artıralım. Evet, tamam, yani forehand senin için böyle olurdu, değil mi? Tam burada. Sadece seroza, evet, güzel. Onun için saat üç mü yoksa altı mı? Evet. O halde içeri çekin ve kolonun yan tarafını tutacağız. Bunu sıraya koymaya çalışacağız. Yani tam burada. Güzel ısırık. Saat altıyı biraz geçe aşağı indirin. Evet, evet. Geri. Bana dikiş at, aynı şey. Buraya bir göz atacağım. Güzel ısırık, yukarı çek. Burada bu duvarı arıyorum. Diğerleriyle aynı seviyede olacağız. Bunu düzeltebiliriz, burada iyi bir ısırık alabilir ve rahatlayabiliriz. Ve onu biraz aşağı kaydıracağım ve o dermis Snap'i alacağım lütfen. İğne geri, bunu içeri sokmalıyım. Bana bir dikiş daha. Burada iyi ısırık. Bazen bunlar sadece basit olana yerleştirilir. Bunu yukarıda tutun ve bazen buradaki duvarı kenara çekip bu şekilde yıkabiliriz. Snap, küçük bir stoma yapmak istemezsin, onu güzel ve büyük yapmak istersin. Bu stomaları kolayca keselemelerini sağlayın. Bu yüzden karın duvarıyla aynı hizada yapmak bazen zorlaştırır. Özellikle kilo verirlerse veya alırlarsa vücut habitusları zamanla değişirse. Bu yüzden güzel bir Brooked stoması yapmak, vücut alışkanlıklarında meydana gelebilecek doğal değişiklikleri hafifletmeye gerçekten yardımcı olur. Yani burada Brooke'a gitmenin bir yolu yok. Bu yüzden sadece güzel ve basit bir ısırık alacağız. Tüm bu dermisi alın, iyi bir satın alma alın. İğne geri, çıtçıt. Yani bu ikisinin arasına biraz koyacak. Brooked olacaklar, güzel ısırık. Evet, eğer sen Brooke yapabilirsen, ben de Brooke yapıyorum. Bir çırpıda daha. Bir dikiş daha lütfen. Gündeme getirin. İyi. Dikiş lütfen. Pekala, iğne geri döndü. O dikişi alabilir miyim lütfen? Sonra onu bağlayacağız ve bu şekilde aşağı indireceğiz. Deri boyunca aşağı indirin, evet. Muhtemelen iyi olmalıyız. Birden çok kez kullanabiliriz. Burada sana yardım edeyim. Bunu sıkıştıracağım. Bir saniye. Bunu içeri sokun, evet. Bu mezorektal yağın bir kısmı. Evet, bu tarafa gel. Evet, bağla. Ve biz sadece kendi yolumuza devam ediyoruz. Mezokolon'u en sona bıraktığımızı görebilirsiniz. Çünkü bağladıkça daha güzel kalacak. Bunu sonuna kadar indirin. Bu biraz hava düğümü var. Evet, bu iyi. Yani bunu gerçekten düşürmek istemezsiniz. Mukokutanöz bileşkenin yaklaşık olduğundan emin olmak istersiniz. Mezorektum oraya sıkıştığında biraz daha topaklandığınızı ve sonra herkesin fıtığınız olduğunu söylediğini düşünebiliyor musunuz? Fıtığınız yok. Temel olarak kolostominizin iyi perfüze kalmasına yardımcı oluyorsunuz. Buradaki küçük deliği doldurun. Gerçekten deriden kaçınmaya çalışın. Etrafta güzel bir Brooke bulabilsinler diye bu şekilde sıkıştırıyoruz. Daha az Brooked kısmının mezokolon kısmı olduğunu görebilirsiniz, ancak yine de güzel bir Brooke elde edersiniz. Göbek deliğinizin hemen yanında olduğunda gerçekten önemlidir. O yüzden sadece iki basit koyun, hepsi sizin. Yani genellikle burada sadece bir tane. İki saat olduysa, ki sanırım öyle, aileyi arayabilir miyiz? Birisi bunu yapmak için dışarı çıktı. Oh, tamam, harika, teşekkürler. Pekala, bakalım. Bunları keselim, tam burada, hemen oraya gidelim. Sadece hareket ettirin, iğnenizi alın ve kapmak yerine ısırığı alın, sadece güzel bir ısırık alın. Evet. Sadece dümdüz karşıya geçin. İyi. Evet. Güzel, etli stoma. Önce ısırığı al. O yüzden bırak bunu. Isırığı al, kaldır, kaldır. Evet. Bu yüzden sahip olduğumuzdan emin olun - nserozanızı kaldırın. Evet, şimdi hemen içeri gel ve dermisi al. Bu iyi. Evet, ısırığın böyle olduğunu düşün. Bu iğne sürücüsü mü? Bir çırpıda görünüyor. Buraya bir göz atalım. Oldukça iyi. İyi, hadi devam edelim. Tamam, çevirmeye hazırlanıyoruz. Bu iyi görünüyor.

5. BÖLÜM

Bu yüzden gracilis kanadımız için işaretlerimizi yapacağız. Büyük bir raphe ile pubis üzerine buraya girer ve sonra buraya, kaval kemiğine girer. Uyluğun medial bölmesi boyunca hissedebilir ve addüktörün tendinöz girişini hissedebilirsiniz. Ve oradan buna, medial kaval kemiğinden kaval kemiği platosuna kadar bir işaret yaparsanız, oraya bir erik çizgisi çizebilirsiniz. Aslında o addüktör tendonu hissetme eğilimindeyim. Birkaç parmak genişliği aşağıya iniyorsunuz ve kesi yerinizin olması gereken yer burası. Bu gerçekten zayıf bir hasta, bu yüzden gracilis'ini gerçekten hissedebiliyorsunuz. Burada parmaklarımın arasına alabiliyorum. Geleneksel olarak işaret, addüktör tendonun iki parmak genişliğinde yapılır. Benimkini biraz daha arkaya düşürmeyi seviyorum, bu yüzden kasın üzerine iniyorum. Bu yüzden kası bu şekilde hissedebildiğimde, tam ortasına gitmeyi seviyorum. Sonunda tendona erişmek için distalde ikinci bir kesi yapacağız, böylece onu çıkarabiliriz. Ama bunu biraz sonra yapma eğilimindeyim. Pedikül açısından, profundadan bir delicidir ve genellikle burada bulunan kasın yerleştirilmesinden yaklaşık dokuz santimetre uzaktadır, ancak altı ila 12 santimetre arasında herhangi bir yerde olabilir. Bu yüzden bunu her zaman zihnimde işaretlemeyi severim, böylece diseksiyonumda nerede çok dikkatli olmam gerektiğini ve o perforatörün nereden geldiğini bilirim. Bu, flebimizin baskın kan kaynağı olacak. Bu kapak çok yönlüdür. Serbest klape olarak da kullanılabilir ve motorlu olabilir. Sinir, obturator sinirin dışındadır ve baskın pedikülün sadece birkaç santimetre proksimalinden gelir. Ve muhtemelen göreceğiz, ama bugün kesmeyeceğim için her zaman aramaya gitmiyorum. Buradaki cilt süper sarkık olabilir. Bu nedenle, kesiğin her iki tarafından aşağı inerken kendinizi sabit tutmanız gerçekten önemlidir çünkü gerçekten kolayca olmak istemediğiniz bir düzleme girebilir veya kasın çok altına inebilirsiniz. Kas, medial uyluğun derin fasyasının hemen altında bulunur. Ve ben Bovie-ing yaparken fark ederseniz, tam altımda seğiriyor ve bahse girerim hemen aşağı iniyoruz, umarım gracilis'in üzerine. Benim tercih ettiğim yaklaşım mümkünse kasın üzerine inmek. Yani burada gracilis'in ya da gracilis kası olduğunu varsaydığımız şeyin tam tepesindeyiz. Doğru konumda. Evet, bunun aslında gracilis olduğunu ve sadece ön yüzey veya medial yüzey üzerinden açıldığımı birçok kez doğrulayacağız. Pedikülün kendisi derin düzlemde çalışıyor, bu yüzden şu anda yaptığım her şeyin tamamen güvenli olduğunu biliyorum ki bu önemli. Buna bir ekartör koyabilir misiniz lütfen? Ben senin gerçekten gelip böyle tutmanı sağlayacağım. Yani yine pedikülün olacağını düşündüğüm yerin uzağındayım. Bu yüzden burada kendi yolumda çalışırken çok güvendeyim, sadece kasın etrafından dolaşmaya çalışıyorum. Burada sadece çok ince ekler var. Tam burada, sadece vızıldamaya özen göstereceğimiz küçük pediküllerden birini görebilirsiniz. Bazıları bunları bağlayacak, bazıları kırpacak. Yine, bu daha çok buraya gelen küçük bir pedikül gibi görünüyor. Ama yapmayı sevdiğim şey aslında distale doğru eğilip her şeyi serbest bırakmak ve sonra pedikülün etrafında yolumu bulmak. Diğer alternatif ise hemen gelip pedikülü bulması ama ben her şeyi görebilmeyi seviyorum. Bu yüzden kasın etrafından dolaştığımda, onu distal bağlantılarından serbest bıraktığımda, pedikülü doğrudan görselleştirme altında daha güvenli bir şekilde tanımlayabileceğimi görüyorum. Hemen aşağıda addüktör magnus var. Yani burada her şeyi serbest bırakacağız. Tamamen güvenli, bu sadece fasyal bağlantılar. Yani şu anda kasın sınırını hissetmek için parmaklarımı kullanıyorum. Eki distal olarak bulmak için bunu kullanacağım. Bunu biraz hareket ettireceğim - tamamen benim yolumda. Teşekkür ederim. Kasın çevresine geldiğimde, sadece yardımcı olması için etrafına bir Penrose atacağım. Bu yüzden parmaklarımı kullanıyorum, altlarındaki kasları hissedebiliyorum. Pekala, kalemi alabilir miyim lütfen? Bu yüzden yapacağım ikincil kesiğimi işaretliyorum, bunu iki kesi halinde yapmayı seviyorum çünkü olaydan sonra yeniden yönlendirmek daha kolay ve çok uzun bir kesi yok. Bazı insanlar bu kesiyi enine yönlendirir. Bunun kendim için daha kolay erişim olduğunu düşünüyorum. Anahtar, bacak bu pozisyondayken kasın oldukça arkaya doğru kaydığını hatırlamaktır. Onları ameliyat öncesi alanda işaretlerseniz, ameliyathaneye geldiğiniz andan itibaren tamamen yanlış bir işaret olacaktır, bu yüzden her zaman beklerim ve bu hastaları istediğimiz yere yerleştirildikten sonra ameliyathane masasında işaretlerim. Çünkü bu medial uyluk insanlarda oldukça sarkık olma eğilimindedir. Sadece deri altı tabakasından geçiyor. Burada neyin kanaydığına bir bakayım. Bir pikap alabilir miyim lütfen? Bir - hayır, bir snap alabilir miyim lütfen? Ya da bir... Bir tane daha alacağım. Yani bu muhtemelen safen damarıdır, eğer onu tanımlarsanız ve kurtarabilirseniz, harika. Açıkçası safen damarını kurtarmak zorunda değilsiniz. Açıkçası kalp cerrahisinde her zaman kullanılıyor ve biz onu her zaman feda ediyoruz. Önemli olan, az önce yaptığım gibi yaralarsanız, sorunu çözmektir. Herhangi bir bağımız var mı Bianca? Vicryl kravatına ihtiyacım olacak lütfen. 2-0 gibi. Ellerinin arkasından geleceğim, teşekkür ederim. Ne zaman serbest bırakabileceğini sana söyleyeceğim. Tamam, devam et, çok teşekkür ederim. Bakın, bugün başka kimseye ihtiyacımız yok. Birbirimize sahibiz. Solak olmanın sorunları. Ya da sadece kötü makaslar. Eh, onlar da ellerini korumadılar. Bu yüzden 3-0 Vicryl bağlarına ihtiyacım olacak. Mükemmel, çıkabilirsin. Teşekkür ederim. Teşekkürler dostum. Lisa'nın bir 3-0'a daha ihtiyacı olacak. Teşekkür ederim, teşekkür ederim. Jenny, orada bir Bovie var mı? Mavi bir tane mi? Bu yüzden kas boyunca doğru düzleme girmeye çalışıyorum ve sonra kasın tendinöz yerleşimini bulmaya çalışıyorum ve sonra aslında doğru kası tanımladığımızı ve istemediğimiz bir şeyi tutmadığımızı doğrulayacağız. Bu yüzden parmaklarımla birlikte bu tünelde kas boyunca hissediyorum, sonuna kadar gittiğimden emin oluyorum, böylece onu kesiğin proksimal kısmına kolayca geçirebileceğiz ve sonunda onu yerine döndürebileceğiz. Oh bu harika, çok iyisin. Şimdi kasın üzerine inerken bu derin fasyayı açacağım. Evet, devam et ve bunu oraya koy, teşekkürler Bianca. Böylece, gracilis kasının distal kısmı olduğunu tahmin ettiğim şeyi belirledim. Aşağı iner ve burada görebileceğiniz bir tendon oluşturur, ancak geri dönüşü olmayan herhangi bir hata yapmadan önce her zaman herhangi bir şeyi üç kez kontrol etmek istersiniz. Yaptığım şey, gracilis'imi kesiğin proksimal kısmında, gracilis'i de kesiğin distal kısmında buldum. Ve ben çekerken, aynı kası hareket ettirdiğini görebilirsiniz. Yani burada distal tarafımdaki kasın proksimal taraftaki kasın tamamen aynısı olduğundan eminiz. Her yerde oldukça özgür hissettiriyor. Şimdi kası çıkarmaya başlamak için hamlemizi yapacağız. Bu yüzden ekartörümüzü distale yerleştireceğiz. Amaç, bu konuda mümkün olduğunca fazla uzunluk elde etmektir. Ayrıca tendinöz kısım gerçekten faydalıdır çünkü gerçekten güzel bir dikiş alır. Oysa çoğu zaman kasın kendisi de dikiş tutmaz. Bu güzel, güzel tendonu burada görebiliriz. Oldukça havalı, değil mi? Bunu biraz daha derine indirebilir misin sence? Bunda olduğu gibi. Yaptığın şey mükemmel. Evet, teşekkür ederim. Yani oradaki kası çıkaracağız ve burada kolayca kesiğin proksimal kısmına geliyor. Açıkçası kesmediğim küçük bir bölümüm var. Penrose çıkıyor ve bununla çıkıyor. Burada kanama yok. Her şey güvenli görünüyor, her şey mutlu görünüyor. Şimdi yapacağımız şey, dikkatimizi proksimal kısma çevireceğiz ve buradaki pedikülü aramaya başlayacağız. O ekartörü takabilir misin? Teşekkürler Bianca. Açıkçası bizim için pedikül ne kadar yakın olursa o kadar iyidir çünkü bu bizim dönme yayımızdır ve ben sadece buraya bir göz atıp bir şeyler aramaya çalışıyorum. Henüz ikna edici bir şey göremiyorum, ancak bu kasın derin yönü üzerinde çalışacak, bu yüzden onu çıkarmayı seviyorum, böylece yukarı çıkarken doğrudan ona bakabilirim. Bu yüzden buraya baktığımda kalın bir şerit fark ediyorum, çoğu zaman kalın bir şerit yakınlarda bir pedikül olduğunu gösteren bir işarettir. Bu yüzden gidip öğreneceğiz. Neredesin küçük adam? Sanırım tam burada. Şuraya bakın, kesinlikle bir pedikül gibi görünüyor. Daha doğrudan geldiğini görmek isterim. Aramaya devam edelim. İşte başlıyoruz. Bu tarafa gelirken, tam buraya bakın. Bu yüzden yavaş yavaş yükselmeye çalışıyorum. Ve görebiliyorum... Tam burada, pedikül geliyor gibi görünüyor. İşte burada magnus var. İşte Bianca'nın bizim için geri çektiği addüktör. Teşekkür ederim. Yani eğer hissedersem, o pedikülden gelen güzel ve güçlü bir nabzı hissedebiliyorum ki bu her zaman gerçekten güven vericidir. O zaman yapmak istediğimiz şey, kasımızın istediğimiz gibi sırasını alması ve mümkün olduğu kadar fazla uzunluk elde edebilmem için bunun etrafında bir nevi serbest kalmak, böylece onu nihayetinde buraya, perineye doğru döndürebilirim. Açıkçası sıkışıp kalacağımız yer burası. Her şeyi tamamen izole etmemeye çalışıyorum çünkü o pedikülü çok fazla çekebilirsiniz. Oysa pedikülün etrafında biraz ataşman bırakırsam, sonuçta daha güvenli olduğunu düşünüyorum. Ve burada pedikülün kasta gördüğümüz o kalın şeridin içine girdiğini görebilirsiniz, bu da beni pediküle geldiğimiz konusunda uyardı. Diğer önemli şey ise bakmak, nerede olacağını düşündüğüm yeri işaretlediğimi görebilirsiniz ve bu doğrudan bizim çizgilerimizin içinde, ki bu oldukça havalı. Anatomi harika. Bunu tekrar tutabilir misin lütfen? Görebiliyor musun Bianca? Tam burada. Nabzına bak. Şuraya bak, harika değil mi? Çok. Merhaba kızım. Ve kaslarımızın pembe olduğunu görebilirsiniz. Mutlu, süper iyi perfüze edilmiş. Yani pedikülümüzün orada olduğunu biliyoruz. Buradaki her şeyi almak tamamen güvenlidir. Ve yine, bu sadece kası daha iyi pozisyona döndürmemize izin verecek. Ve bunun perineye doğru gitmesi için yavaşça bir tünel oluşturmaya başlayacağım, çünkü eninde sonunda burada yerine kayacak. Bu yüzden deri altı bir tünel oluşturuyorum. Bunu genellikle parmaklarım deri altı yağdan içeri girerek çok açık bir şekilde yapabilirim. Ve sonra Bovie'mi amaca yardımcı olması için kullanıyorum. Ve sonunda tüneli kusurun kendisinden tamamlayacağız. Dr. Francone numuneyi çıkardıktan sonra. Harika görünüyor. Orada oldukça iyi bir dönüş yayı var. Bundan oldukça memnunum. Gerçekten çok daha fazla şey yapmamız gerektiğini düşünmüyorum çünkü yapamam, buna gerçekten bağlıyım. Ve yine, onu serbest bırakmak ve tüm bunları tamamen ayırmak istemiyorum çünkü pedikülü çok fazla çekmemek istiyorum. Diğer bir şey de, sinirleri kazmaya gitmeyeceğim. Kasın mümkün olduğunca fazla hacim koruması için bunları innerve etmeyi seviyorum. Şimdi yapacağımız şey hemostazı kontrol etmek. Bu uyluğa bir dren koyacağız ve kapatmaya başlayacağız. Ve sonra dikkatimizi karşı uyluğa çevireceğiz. Genel olarak, bunlar için iki kas kullanmayı seviyorum çünkü gracilis oldukça cılız bir kas. Ve bu hemen hemen herkeste, hatta büyük sporcularda bile böyledir, bu yüzden onu aldığınızda pek çok insan tarafından gözden kaçırılmaz. Ama bence o pelvik tabanı gerçekten yeniden yaratmak için yeterli kütleye ihtiyacınız var ve bunlardan ikisine sahip olmak buna gerçekten izin veriyor. Bunu yaptığımızda o safeni gördüğüme ve onu sıkıştırıp bağladığıma sevindim. 15 Schnidt yapıp boşaltalım. Bakalım bunu size gösterebilecek miyim? Karanlık bir delik gibi. İpuçlarımı görebiliyor musun, mükemmel. Sen bir yıldızsın. Teşekkürler dostum. Tamam, anladım. Bir saniyeniz olduğunda bir drenaj dikişi alacağım ve drenajı biraz kesmek için ağır bir makas alacağım. Çok teşekkür ederim. 15, her uylukta bir tane olacak. Dr. Tomczyk, bir tarafla işiniz neredeyse bitti mi? Kaslarım çıktı ama kapatmam gerekiyor. Harika görünüyor. Güzel bir kası var ama kesinlikle iki kasa ihtiyacı olacak. Beklendiği gibi. Genişleyeceğim. Geniş mi gideceksin? Ah evet. Oh harika, sadece cildinizi genişletmeyin. Büyük ol ya da eve git. Kesinlikle iki tane alıyor. Onlara ihtiyacı var. PDS'yi alabilir miyim? 3-0'ınız var mı? Sadece kaslarımı proksimal uyluğa sokacağım. Kesinin proksimal kısmını açık bırakacağız. Teşekkürler. Böylece tünelimi oluşturmak için kullanabilirim. Bu yüzden burada daha derin bir katmanı, bir tür derin fasyal katmanı PDS ile kapatmayı seviyorum. Ve sonra cildi kapatmak için 3-0 Monocryl kullanacağım. Yani üç katmanlı bir kapatma. Burada, bu bacakların arasında küçük boşluklarda çalışıyorum. Tanrım, kollarımı zar zor hareket ettirebiliyorum. Adson alabilir miyim? Aslında bunu burada tutabilirim ama bir Adson ve bir Monocryl alabilir miyim lütfen? Bunu kesmemi ister misin? Seviyorum - oldukça uzun bırakıyorum çünkü onu kaldırıp pantolonunun cebine sokabileceği kadar uzun istiyorum. Muhtemelen biraz kesilebilir, ama ben sadece, bilirsiniz, buraya kadar uzanacak kadar uzun olmasını istiyorum, böylece pantolon cebine tıkıştırabilirim. Drenajı biraz geri çekebilir misin, teşekkürler. Bu yüzden klasik nemli turu ve Ioban'ı proksimalde yapacağız. Sanırım bunları daha önce birlikte yaptık, sırf yapabilelim diye, çünkü o ters dönecek. Evet. Ve sonra onu kaldıracağım. Şimdi bunu giydirmek isteyecek misin? Evet yapabiliriz. Hemen şimdi ve sonra bunu nemli kucağın... Evet, distal falan yapıştırabiliriz. Tamam. Uygun mudur? Elbette. Ve ampulü gidere koyacağız. Muhtemelen tutmayacak, tutmayacak, ama onu kapalı bir sistem olarak tutmakta sorun yok. Sizce IV Tegaderm... Tipik olarak ortam daha iyi çalışır. İki tane alabiliriz, çünkü diğer taraf için de buna ihtiyacımız var. Bunlardan bir tane daha ihtiyacım olacak lütfen. Teşekkürler dostum. Dermabond yaparsam sorun olur mu? Ah evet. Aslında oldukça gevşek. Hatta bir zımba bile koyabiliriz ve sadece Ioban ve sünger koyamazdık. Sanki bunu gömebilirmişim gibi, anladın mı? Tamam. Bunu yapabilirim. Eğer istersen. Evet, bunu yapabiliriz. Tamam. Çok gevşek ve orada kas için yer var, bu yüzden iyiyiz. Tamam. Çoğu zaman sığdıramıyorum. Teşekkür ederim. Bunu sana verdiğimde o zımbayı senden çalacağım. O kısmı açık bıraktım, sadece proksimal kısmı çünkü o zaman tüneli o taraftan bitirmek için uzanabilirim. Geri kalanı tamamen kapalı. O zaman bunu bu tarafta da yapacağım. Yani her iki tarafı da yapacağız. Sol taraf zaten hasat edildi, bu yüzden aynı anatomiyi bulacağız. İşte addüktörün tendinöz yerleştirilmesi. Bunu uyluğun medial tarafı boyunca hissedebilirsiniz. Kaval kemiği. Yani oraya bir çekül çizgisi çizdiyseniz ve bunun altına iki parmak genişliği yaptıysanız, bu kesiği koymak için yaygın bir yerdir. Yine, zayıf, hissedebiliyorum, gracilis'ini parmaklarımın arasında tutabiliyorum. Gracilis'in tepesine biraz daha inmeyi seviyorum. Sadece benim için daha kolay olduğunu görüyorum. Bu yüzden kesiğimi tam orada yapacağım, bu da geleneksel olarak tarif edilenden biraz daha arkada. Muhtemelen üç parmak genişliğindedir. Bu yüzden tekrar onaylıyorum, doğru yerde olduğumuzu gerçekten güzel bir şekilde hissedebiliyorum. Yani bunun gibi bir şey. Tünelimin süper süper uzun olmaması için yeterince yakın getirmeyi seviyorum. Sadece kolaylaştırıyor. Daha sonra ikincil kesiyi birazdan planlayacağız. Yine, bulacağız - pedikülün nerede olacağını düşündüğümü işaretlemeyi seviyorum. Yani altı ila 12 santimetre arasında, en yaygın olarak dokuz civarında. Bu yüzden bana son derece uyanık ve son derece dikkatli olmam gereken yerler açısından önemli noktalar veriyor. Teşekkür ederim. Yine, kesi gerçekten sarkık, bu yüzden parmaklarımı kullanarak kendimi merkezde tutuyorum, böylece parmağımı bu düzleme sokabiliyorum ve bunu çok güvenli bir şekilde açabiliyorum. Burada gracilis kasımızın tam olarak olmasını beklediğimiz pozisyonda göründüğünü görüyoruz. Burada muhtemelen küçük bir pedikül gibi görünen şeyi görebilirsiniz. Aslında etkileyici derecede büyük. Yani normalde distalden başlarım ve kası çıkarırım, yukarı çeviririm. Sadece, buradaki pedikül oldukça büyük olduğu için çok uzak. Baskın pedikül bu olsaydı, özellikle 'tipik olarak pediküller bir yandan diğer yana benzer olduğu için' bunu son derece sıra dışı bulurdum. Ama almadan önce tamamen güvende olduğumuzdan emin olmak istiyorum. Bu yüzden buraya biraz bakacağız. Sadece küçük bir dürtme yapıp göreceğiz. Tamam, bunu tutabilir misin? Muhtemelen alabilirsin, evet, teşekkürler. Bu büyük bir baskın minör pediküldü, dominant değil, büyük bir minör pediküldü. Bu yüzden bunları bulup bağlamak iyidir. Aşağı iniyor, o tendinous yerleştirmenin nerede olduğunu hissetmeye çalışıyorum. O Penrose'u tekrar alabilir miyim lütfen? Bu yüzden yine, etrafına bir Penrose koymayı seviyorum. Sadece bunun kas olduğunu doğruladığınızda yardımcı olur. Parmağınızı dolaştırmak çok kolay ama bazen onu yükseltmenize yardımcı oluyor. Etrafındaki tüm flim flam'ı çıkardığınızdan emin olun. Açıkçası burada oldukça dar bir alanda çalışıyoruz, bu yüzden tüm enstrümanlarımızı bir nevi klipsledik. Ama bence anahtar, bana yardım edebilecek kendi önlüğüme sahip olmak. Bu yüzden yavaş yavaş deri altı yağdan aşağı doğru ilerliyorum ve medial bacağın daha derin düzlemine giriyorum. Ve derin fasyaya ineceğiz ve oradan geçeceğiz. Ve gracilis'in distal kısmını tanımlamamıza yardımcı olun. Anlaşıldı. Kas süper mutlu, güzel ve pembe görünüyor. Bunu seviyorum. Yine, burada gerçekten ne kadar almak istediğimize karar veriyoruz. Bu ekstra bağlılığın bir kısmını bırakmayı seviyorum. Kas aşağı doğru dönecek. Zaten burası bizim pivot noktamız. Biraz daha serbest bırakabiliriz ama çok çılgınca bir şey yapmayacağım çünkü risk şu ki, eğer onu serbest bırakırsanız ve pedikül tarafından zar zor asılı kalırsa ve onu içeri çekerseniz ve ben pediküle bakmıyorum, o pedikülü avülse edebilirsiniz. Yani bu aslında benim için bir tür güvenlik ağı. Bu küçük ekstra ataşmanlar bu pedikülü destekliyor. Yine, burada kendimi iyi hissetmeye çalışıyorum. Tam burada deri altı bir tünel var, yaratmaya çalışıyorum. Sadece biraz daha serbest bırakıp bırakamayacağımı göreceğim. Pekala, üzgünüm Bianca. Kusursuz. Bu pedikülü profunda'ya kadar takip edebilirsiniz, ki bunu yapmayacağız. İşte pedikülümüz geliyor. Ve eğer tam buraya bakarsak, siz de buraya bakarsınız. Bu senin sinirin, işte burada. Gördün mü? Onunla birlikte çalışan küçük damarı görün. Ama sinir obturatörün hemen oradadır. Yani pedikülün yaklaşık bir ila iki santimetre proksimalindedir. Yine, anatomi yerinde. Tam olarak olması gereken yerde. Bu yüzden bundan oldukça memnunum. Temelde bunu elimizden geldiğince parçalara ayırdık. Tünelimizi burada biraz başlattık ve şimdi biraz hemostaz yapacağız ve drenajımızı takıp kapatacağız ve sonra numunenin çıkmasını bekleyeceğiz. Hastayı ters çevirecekler ve sonra kaslarımızı yerine döndüreceğiz. Ağır makas lütfen. Ve bir drenaj dikişi lütfen. Geçen sefer yaptığın şeyi yapıp oradaki gibi yapabilir misin? Gerçekten yardımcı oldu. Boş zamanlarınızda PDS alacağım. Ah evet, yine, sadece daha derin katmanı kapatacağım. Fasyayı tekrar bir araya getirin. Şans eseri başka bir PDS'niz var mı? Kelimenin tam anlamıyla bir dikişe daha ihtiyacım var. Üzgünüm, teşekkür ederim. Bunun için? Gerçekten 2-0 Vicryl ve 3-0 PDS alabilir miyim? Evet, 2-0 Vic, bir SH gibi ve muhtemelen üç veya dört adet 3-0 PDS gibi. Evet, burada bana verdiğin şey mükemmeldi. Başka bir Monocryl alabilir miyim lütfen? Umarım insanlar aynı anda çalışmamızın ne kadar harika olduğunu fark ederler. Bu havalı. Bakın siz ne yapıyorsunuz, biz burada ne yapıyoruz. Sanki böyle yapıyorsun. Dünyayı değiştiriyoruz. hayır, bence sadece beklemeliyiz. Bu konuda hepsini bir kerede derleyeceğiz. Ama drenaj pansumanı yapabiliriz sanırım. Ve sonra bu işi bitirir bitirmez Ioban'ımızı buraya, her iki tarafa da koyacağız. Bugün robotta oldukça hızlıydın. O güzel ve zayıf. evet. Sanırım levatordan bile geçtik. Zaten, bu harika. Robotla alçalmanıza bayılıyorum. Sadece diseksiyonun gerçekten temiz olduğunu düşünüyorum. Güzel ve temiz ve biraz içeri girmemize yardımcı oluyor. evet. Prostatın ona tekrar marj alması gerekiyor mu? Sanırım prostat, yapmamız gereken biraz şey var çünkü gerçekten sıkışmış ve ödemliydi ve işte bu noktaya dayanıyordu... Tamam. Bunu bir nevi bıraktım, yine de oldukça düşüktük. Tamam. Sence biraz donmuş alacak mıyız?

6. BÖLÜM

Tamam. Tamam, devam et, kapat. Çanta ipi. Sadece çanta ipi anüsü kapattı. Evet, tam etrafta. Sadece anal sınıra yakın durun. Kapanmayacak değil mi? O yüzden biraz geriye gidin, aşağı inin. Gazlı bez sünger alabilir miyim? İğne ile parmağını izlemek. İğne sürücüsü orada. Makasın var mı? Pekala, yapacağımız ilk şey yer işaretlerimizi yapmak olacak. Yani sorun, robotik olarak gördüğümüz gibi çok dar bir pelvise sahip. İşte onun iskiyal tüberkülozları burada. Burada. Kuyruk sokumu kemiği burada. Ve sonra perinesi, yarı yolda. Tam burada olduğu gibi olacak. Bunun gibi bir şey olacak. Bazı insanlar eliptik bir kesi yapar. Genelde sadece dairesel bir kesi yaparım. Bir çeşit oval mi? Evet, peki bir daire. Yani bunu yaparken hedefimiz, doğrudan geri dönmeniz için aşağı inmediğimizden emin olmaktır, değil mi? Bu yüzden sütununuzu aşağıya doğru hedeflemek istemiyoruz, rektum bir sütun gibidir. Aşağı inmek ve sadece alt q boyunca ilerlemek istemezsiniz, aşağı inmek istersiniz. Doğru, sana rehberlik edeceğim. O halde buradan kesimle başlayın. Etrafı takip et. Dürüst olmak gerekirse, aldığı tüm radyasyona rağmen cildi oldukça iyi görünüyor. evet. Kanamayı durdurun. Bu şekilde aşağı inebilirsin. Burada genişliyoruz çünkü tümörünün tamamı anal kanalında. Yani sadece yağa geliyoruz. Dümdüz aşağı inin, dümdüz git. Öyle değil, düz. Amaç iskiorektal yağa girmektir. Yani buradaki dış sfinkteri görüyor musun? Bunun dışında olmalısın. Serbest bırak. Buraya nişan almamayı unutmayın. Yani burada yoksa prostata düşeceksin. Tamam, Lone Star'ı alabilir miyiz? Buraya kendinden tutuculu bir ekartör kurun. Arkasını sana yaptıracağım. Ön diseksiyonu yapacağım çünkü öyle görünüyor ki - onu karşıma koyacağız. Bir Allis kelepçesi alın. Kendimize bir fikir vermek için Allis kelepçesini kullanacağız. Hadi bakalım. Ah, tam burada. Görmeliyiz, iskiorektal fasyaya girmek istiyoruz. Yağa bakın, yağ bu rengi farklı bir renge çevirecek, evet. Daha çok parlak ve küresel gibi olacak, evet. Tam burada. Evet. Bakın yağ değişiyor. O çok zayıf. Burada her zaman iskiyal tüberozitesini hissedebiliyordunuz. Burada kal. Burada kal. Durun, bu şekilde geri dönecek, değil mi? Hissedin, onun kuyruk sokumunu, tam oradaki kuyruk sokumunu hedefleyeceğiz. Yani önce anokoksigeal bağınızdan geçmelisiniz, değil mi? Yani tam oradaki gibi kas tellerini göreceksiniz. Böyle. Böyle. Rektal duvarı hedefliyorsunuz. Buyrun. Rektal duvarı hedeflemek istemezsiniz, koni yapmak istemezsiniz, değil mi? Burada da aynı şey. Bunu benim için bekleteceksin. Eğer bunu hayal ediyorsam, bir koni hayal ediyorum ve doğrudan buraya ineceğim, buradaki kasın dışında kalacağım ve işte ishiorectal yağa geçiş olacağını göreceğim. Ve delinecek alt rektal damarlarınız olacak - buradan tutun. Bana metalle dokunmuyorsun. Anladığını sanmıyorum. Bunun burada nasıl ortaya çıktığını görüyor musun? Bu yağı serbest bırakmak ve Ischiorectal fasya yağında olmak ve dümdüz aşağı inmek istiyorsunuz. Ve ön diseksiyon yapmayın. Genellikle ön diseksiyonu en sona bırakırız. İşte bu tüberkülozu görebilirsiniz. Oh çok dar. Ve sonra tüberkülozun tam içine geliyorsunuz. Evet, ön kısım daha çok bir yargıdır. Önde iyi bir düzlem yok. Başka bir Allis. Bu yüzden acele etmemelisiniz. Ve yapmak istemediğiniz şey - enine perine kaslarının dorsalinde kalmak istiyorsunuz, değil mi? Yani eğer bu anal sınırsa, elimizde - görebilirsiniz ki... Yani bu kas liflerinin bir nevi düşmesini mi istiyorsunuz? Her zaman Foley kateterini hissediyorum, yine, çok dar. İşte onun tüberkülozu. Öne, laterale. Buraya dümdüz inin, daha geniş. Bu kan damarları sinir bozucu olacak, değil mi? Çok çabuk geri çekilirler. Dokun, bu yöne doğru, anladım. Anlaşıldı. Yani burada kuyruk sokumu kemiği var, ucu hissedin ve ucun iç kısmına doğru nişan alın. Devam et. Dümdüz geri döndü. Bekleyin. Düz geri. Bak, ben böyle aşağı bile değilim. Geniş kalmak istiyorum. Genellikle levator kaslarını, rektumu bölmeye başlarsınız. Çok ters bir kuyruk sokumu kemiği var. Yaptığımız şey, Allis kelepçesini buraya çekmek ve onu kendimize doğru çekmek, ve bu da bu kası burada bölmemize yardımcı olacak. Kendimizi görmeye başlamalıyız... Görüyorsunuz, oradaki periton boşluğuna hava attık. Bakın, süngerimiz var. Güzel, o yüzden bunu alayım, bunu benim için uzat. Başka bir Allis kelepçesi. Bunu yavaşça bu şekilde geri çekin. Ve sonra yolumuza devam ediyoruz. Sadece yağı o levatora indirmek istiyorsun. Diseksiyonumuzu eşit bir şekilde karşılayın. İşte onun tüberkülozu. Hisset. Geri çekilmenizi sağlayın. O yağı benim için tut. Burada da aynı şey. Tüberkülozunu hissedin, evet. Pekala, bu kas, değil mi? Yani bir noktada işaret parmağımızı hareket ettirebiliriz, böylece çok fazla koni yapmamış oluruz. Yani parmağımızı oraya biraz sokmak var. Bunu benim için böyle tutacaksın. Ve bu levatoru böleceğiz. Ve yine bunun bir kısmını pelvik taban boyunca yapıyoruz, değil mi? Öyle... Tam orada? Evet, devam et. Bovie bahşişinizi değiştirmemin bir sakıncası var mı? Emin. Bunu benim için orada tut. Bovie tam burada. Deaver'ınızı biraz hareket ettirin, yedekleyin. Tam orada. Yani, bu yolda. Yani geniş gitmek istiyorsun. Levatorda geniş olmak istiyoruz ve levatorda koni yapmak istemiyoruz, değil mi? Yani tam orada görebilirsiniz. Acele etme. Kas değil mi? Evet. Yani parmak levatorun arkasında, süper levator. Levator'u ona doğru çekiyor ve ön kısma gelene kadar onu burada doğrudan görüş altında bölüyor. Ve diseksiyonun en zor kısmı ön kısım olacak çünkü rektöretral kasları, rektumu ve prostatı destekleyen U askısının bir kısmını bölmeniz gerekiyor. Yani bir noktada bir tane deneyeceğiz, bunların hepsinin hemostatik olduğundan emin olmak istiyoruz. İşte orada kalan kucak pedi, bir tane daha alacağım. Evet, tur atın. Tur bitti ve bunu çıkarıp çıkaramayacağımıza bakacağız ve bize biraz yer açmak için onu dışarı taşıyacağız. Görebilmek için çıkarıyoruz, yine de burada yapacak işlerimiz varmış gibi hissediyoruz ve dışarıda kalıyoruz. Bunu yapmak için kalmanın nedeni, mümkün olduğunca iyi bir TME elde etmektir. TME kısmı bitti, değil mi? İşin zor kısmı bu. Kasın bölünmesi. Emme kullanın. Tut şunu. Bovie onu. Tam burada. Önce beni bovie. Burada. Bu çok iyi. Prostatın yanına gelmemeye dikkat etmelisiniz. Size bu anatomiyi göstereceğiz. Yani burada, size fazla yer vermiyor. Yani burada sadece rektumun ön duvarına ve prostatın arka duvarına maruz kalmamızı sağlayacak olan örneği dışarı çıkarmaya çalışıyoruz. Yani bizim drenajımız var. Makas. Yani bu drenajı keseceğiz. Pekala, işte burada daha zorlu olan kısım. Yani bu ön duvar, üst rektum burada yaşadığımız retraksiyon yaralanmasını görebilirsiniz. Bu peritoneal yansımadır ve işte daha önce yaptığımız diseksiyon ve şimdi bu rektoüretral kasları indirmemiz gerekiyor. Bu yüzden soracağım - toplayıcıyı tutmayı unutmayın, bir Deaver alabilir miyim? Deaver lütfen, tekrar. Ve amaç şu ki, bu lifler - bunu alayım. Will, zor. Önde düzlem yok. Yani yine, prostatın bizi yola sürükleyecek tarafına gitmek istemiyormuşuz gibi. Amacınız bölmek değil - soğanlı üretraya girmek istemezsiniz. Bu yüzden rektumun ön duvarını bulmaya çalışıyoruz ve burada zaman ayırıyoruz. Ve prostatın arka duvarına bakın. Tam orada. Evet, temiz bir tur atabilir miyim? Evet. Gerçekten potansiyel alan yok, değil mi? Uçak yok. Ve o çok dar, değil mi? Yani sadece - kenarda nasıl gittiğinizi görmelisiniz. Prostatın yan tarafını kesiyorsunuz. Bunu yapmayın çünkü kanamaya girebilirsiniz. Yani bu alanı kurutuyoruz. Ve bu bizim endişelendiğimiz marj. Bu yüzden önce bu tarafta çalışacağım. Ve baştan çıkarılmak istemezsiniz, bu yüzden o zarımsı üretraya girmek istemezsiniz. Yani ben sadece prostat, serçe parmak diseksiyonu arasındaki kenarı izliyorum. Orada biraz areola düzlemi gibi görünüyor ama çok belirgin değil. Sadece burada olması gerekiyor, gördün mü? İşte tam orada. Bu prostatın tarafıdır. Kesinlikle orada olmak istemiyoruz. Sadece bununla dikkatli bir şekilde zaman ayırın. Görüyorsunuz, burada. Pekala, bu şekilde geleceğiz ve sonra... Damar çevresindeki bu doğal eğriyi takip etmek. Dinlenmek. Transvers perine kaslarının dorsal olmasını hedefliyoruz. Orada bazı kas lifleri. Güzel, şu kasları hemen oraya götür. Tam burada. Evet, bu şekilde hedefleyin. Bunu benim için yoldan çek. Buradaki kaslar, buradaki kas lifleri aşağı iniyor. Ve bazen kas lifleri ile prostatın kendisi ve rektum duvarı arasında ayrım yapmak zordur. Bu yüzden sadece acele etmemelisiniz. Evet, gerçekten yoldan çıkabilirsiniz ve anüsünüzü kapatmışsınızdır, bu yüzden parmağınızı oraya koyup nerede olduğunuzu hissedemezsiniz, değil mi? Yani her iki taraftan da vurmanız gerekiyor. Evet. Bu diseksiyon gibi çok fazla açık sözlü yapmamaya çalışın çünkü onu yırtar. Yani sadece rektum ile prostat arasındaki kas liflerini indiriyoruz. Ve yine, ön tarafta iyi bir düzlem olmadığı gibi, diseksiyonların en zor kısımlarından biridir. Çok derine inmek istemezsiniz çünkü bulber üretraya çarpacaksınız. Ve membranöz üretra, bir yaralanmaya girebilirsiniz. Bu kenardan dolayı prostatın ön kısmına doğru biraz daha ilerliyoruz. Bu kas lifi, farkı orada görebilirsiniz, değil mi? Bu yüzden sürekli hissediyorum. Nasıl hissettiriyor? İyi hissettiriyor. Yani öne doğru sıkışmış. Olacağını düşündüğün yer. evet. Her zaman aşağı inebileceği ve üretrayı doğru şekilde alabileceğiniz alandır. Bu yüzden bu sırada acele etmemeliyiz. Elbette. Sadece kas arıyorum, değil mi? Kas arıyorum. Biz sadece nerede olduğunu görmeye çalışıyoruz... Bir iplikle asılı. Uçağa alışmak için bunlardan kaç tanesi gerekiyor? Bilmiyorum, hala merak ediyorum. Sadece Foley kateteri için hissediyorum. Hissetmediğimden emin ol. Anlaşıldı. İşte burada görebileceğiniz örneğimiz. TME diseksiyonu güzeldi ve mezorektum sağlamdı. İşte hala örneğine yapışmış olan levator kası. Ve işte şişman, çok dardı, yani o şişman oraya ait. Ama levator aslında hala rektumun distal kısmına yapışmış durumda, istediğimiz de buydu. Sonra önden prostata biraz sarıldık. Yani burada sadece bu alanın donmuş bir bölümünü yapacağız ve sonra işimiz bitecek. Peki bir Metz alabilir miyim? Dondurulmuş örnek? Evet donmuş, ön kenar. Anatomiyi göstereceğiz. Sana bir tane daha vereceğim. Posterior? Hayır, sadece ön, aynı şey. Hepsi bir arada mı gidiyor? Evet, evet. Hayır, pas geçebilirsin. Mürekkepleyeceğim, bu yüzden henüz göndermeyin, ama siz verebilirsiniz. İşte onunki, evet. Bu onun enine perine kasları. Gördün mü? Ve bunu geçtikten sonra kamerayı göstereceğim ama... Güzel ve yumuşak hissettiriyor. Bunu hisset, evet. Evet kötü görünmüyor. Tamam, işte kuyruk sokumu kemiğimiz. Burada genişlediğimizi görebilirsiniz. Levator burada ve burada iskiyal tüberoziteyi kucaklıyor ve bu yüzden iyi bir diseksiyon yaptığımızı düşündük. İşte prostatın arka duvarı. Bunu burada ve nasıl düşmeye başladığını görebilirsiniz. Bu, membranöz üretranıza girebileceğiniz alandır. Ve prostattan rektuma giden kaslar bu bölgenin tamamındadır ve uzunlamasına kaslar vardır. Yani burada duyduğunuz U askısının bir kısmı ve aslında buradaki bu alan en zorlu kısımlardan biri çünkü hastanın kemoradyoterapi görmesinin yanı sıra net bir düzlem de yok. Bu yüzden sadece acele etmemelisiniz. Tam burada bulunan enine perine kaslarını geçip dorsalda kalmak istediğimizi görebilirsiniz. Ama yine de, öne doğru kaymaya başlarsanız, her şey elin açısıyla ilgilidir. Rektumun etrafından silindirik bir şekilde geçmek istiyorsunuz ve bu şekilde nişan almak istemiyorsunuz, çünkü bu şekilde hafifçe nişan alsanız bile aşağı dalıp üretrayı alabilirsiniz ve sonra birdenbire Foley kateterine bakıyorsunuz. Öyle... Anlaşıldı. Yani iyi ve hemostatikiz. Frozenlerimizi beklerken Dr. Tomczyk'in gelmesini sağlayacağız... Donmuş olanı beklerken tünel açmaya başlamamın bir sakıncası var mı? Evet. Ve sonra, biz... Kuru. Ve sonra bir drenaj... Bir Rus'unuz var mı? Ah evet, işte burada. Dren tam orada durmalıdır, normalde, bazen yeterli omentum varsa, onu pelvise koyar ve pelvisi doldururuz. Ama çok fazla omentumu yoktu, bu yüzden bunu yapmayacağız. Buradaki iskiorektal yağ.

7. BÖLÜM

Pekala, yapacağımız şey bu tünelleri yapmaya çalışmak. Ben başlattım ve yapacağız, eğer elinizi buraya koyarsanız, bunu daha önce bir kez birlikte yapmamış mıydık? Sahip olduğumuzu sanmıyorum. Tamam, yaptığımızı sanıyordum. Yani gitmemiz gereken yer burası. evet. Yani yapabileceğiniz şey, burada başladım. Solak olmadığını biliyorum ama eğer o elini sokabilirsen ve sonra Bovie'ni alıp parmaklarının üzerine gitmeye başlayabilirsen. İşte senin Bovie'n, dostum. Daha kısa bir Bovie bahşişi alabilir miyim lütfen. Bu yüzden kaslarımızı kusura geçirmek için burayı tünel haline getireceğiz. Amaç aslında kasla bu derin alanı kapatmaktır çünkü bu sağlıklı, yayılmayan bir dokudur. Ve sonra üstteki yumuşak dokuyu kapatacağız. Yani sadece noktaları birleştiriyoruz. Ve sonuçta bu tünelin en az üç parmak genişliğinde olmasını istersiniz çünkü kasın bükülmesini istemezsiniz. Ve çok şeyi açıkça da yapabilirsiniz. Başlamak için Bovie'yi kullanın ve sonra gerçekten iki elinizi de kullanın. İkisini de koyun. Evet, şimdi parmağımdayım. Mükemmel, başladığımda güzel. Ben çok hızlıyım. O kadar iyisin. Bu iyi, evet, plastiğin içinde döndüm. Bakın, bu harika. Güzel. Bir tür fasya var, biliyorsunuz fasya biraz sıkı, bu yüzden sanırım bununla işimiz olacak... Evet, içi sıkı, bu yüzden... Biraz uzatıp uzatamayacağıma bakacağım ama onun için oldukça sıkı. İki parmağımı güzelce alabiliyorum. İşte başlıyoruz. Ve sen de dediğin gibi senin için üç parmak. Evet, üç parmağımı yaptım. Flep, kaç parmak genişliğine bağlıdır. Kucak kanadı yapıyor olsaydım, normalde dört parmak genişliğinde yaparım çünkü bu çok daha büyük bir kanat çırpıcıdır. Ama bu konuda deri küreğim olmadığı için bu kasın küçük olduğunu biliyorsun, değil mi? O zaman anahtar, onu getirdiğinizde, bükülmediğinden emin olmak istemenizdir. Öyleyse neden bir Allis kelepçesi almıyorsun ve buradan aşağıya geleceksin. Sana izin vereceğim... Pekala, bu ipucu. Sadece kaslarımın yönüne bakmak istiyorum. Bu yüzden onu döndüreceğiz, böylece bu şekilde içeri girsin. Bu yüzden onu koruyacağız. Bu çok doğal bir rotasyondur. Devam et, üzgünüm. Bazen bununla kolayca üstesinden gelemezsek, tendinöz kısmı kapıyorsunuz, harika. Sonuna her zaman bir dikiş atabilirsiniz ve bu güzel ve kolay bir şekilde gelir ama çok fazla kas kaybedersiniz, değil mi? Çoğunluğu burada oturuyor. Bu yüzden iki tanesine ihtiyacınız var. Ama yine de oturuyor ve onu biraz daha çekeceğiz ve buna dikilecek ama çoğunu kaybediyorsunuz. evet. Her zaman hayal kırıklığı yaratıyor. Pekala, şimdi diğer taraftaki tünelimizi yapalım. Tünel çok büyükse, dikişler yırtılırsa kas hemen dışarı kayabilir. İşte bu yüzden bükülmemesi için yeterince büyük yapmakla, pedikül üzerinde baskı yapmamak arasındaki ince çizgi gibidir. İki parmağım... Bunun benimki üç tane olduğunu düşünüyorsun. Sanırım, belki de tam olarak değil. Pek sanmıyorum. Parmağımın yarısını nasıl sığdıracağımı bilmiyorum. Hayır, sorun değil. Senin üç kişi bile olsa, iyisin. Bu yüzden hala burada aynı fasyal gerginliği hissediyorum. Yani yaptığım şey, onu uyum sağlaması için nazikçe esnetiyorum ve şimdi üç parmağım içeri giriyor. Güzel. Yani bu harika hissettiriyor. Öyleyse neden Allis'inizi almıyorsunuz? Ve sonra tekrar kas oryantasyonumuzu kontrol edeceğiz. Yani işler böyle yürüyor. Bu yüzden bu şekilde döndüreceğiz, bu yüzden çok doğal bir dönüş olacak. Devam et, mükemmel. Yani bunlar güzel bir şekilde yerleşecek. Genelde onları biraz geçiyorum ya da bir şeyler yapıyorum ve bu boşluğu nasıl dolduracaklarını göreceksiniz. Yani şimdi yerlerine çekildiler. Bakılması gereken anahtar, kasın ne kadar pembe olduğunu görmektir. Açıkçası hiç de nekroz edilmiş gibi görünmüyor. Bu çok büyük, iyi ve mutlular. Buradan ne kadar kolay geri dönmek istediklerini görebilirsiniz. Ama biraz çekebilirsin. Sanırım yapacağımız şey o marjı beklemek. Neden bu proksimal kesileri kapatmıyoruz? Bu yüzden bunu sizin için yapacağım, böylece görebilirsiniz, şimdilik dikiş dikmesi daha rahat olsun diye. Mükemmel. Bir Adson alabilir miyiz lütfen? Bir veya iki derin şey yapabilir misin? Bilirsiniz, derin fasya tam burada kenarı görüyor. Yani bir veya iki derin dikiş atacaksınız ve sonra 3-0 Monocryl ile derin bir dermal yapacaksınız ve sonra sadece o kısa küçük koşucuyu yapacaksınız. Bu yüzden siz almadan önce mümkün olduğunca kapatmaya çalışıyorum çünkü bunu yüzüstü pozisyonda dikmek zor. Bazen onları çevirmiyoruz. Ancak erkekler için, özellikle de ön kenara yakın olduğunuz bir ön tümör olduğunda, rezeksiyonu yüzüstü yapmak daha kolaydır. Ve bu Dr. Francone'un tercihi, ki bunu daha önce hiç bu şekilde yapmamıştım. Yani tünellerimi yaratırken bile her şey biraz geriye doğru gidiyor, bu yüzden onu zihnimde tersine çevirmem gerekiyor. Ama bu kısmı daha da zorlaştırıyor, bunu dikmek çok garip gibi. Ve sonra görebiliyorsanız kendi tarafınızda da bir tane yapacaksınız. Bunun üzerinde bir makas var. Süslü plastik sürücülerimi biliyorsun, biliyorum. Daha verimli. Her zaman istemeden başımızı belaya sokarlar. Proksimal kesileri kapatıyoruz çünkü şu anda donmuş bir yerde bekliyoruz. Kası yerleştirmek istemiyorum, o zaman daha fazlasını alması gerekiyor. Ama ileriye doğru ilerleme kaydetmeyi seviyorum. Etrafta durup beklemekten nefret ediyorum. Tünelimizi çoktan yaptık. Sanırım biraz yağa yakalandı. Sorun değil. Derin dermalinizle düzeltebilirsiniz. Bunun için endişelenmiyorum, sonunda iyi görünecek. Bianca, 3-0 Monocryl'i alabilir miyiz lütfen. Bu sadece düz. Bu yüzden derin dermal yapın, iki veya üç tane yapın ve sonra bir koşucu yapacaksınız çünkü koşucum tam orada bitiyor. Anladım. Biraz dermis alın, sanırım daha çok yağ dokusundasınız. Buyrun. Bu biraz daha iyi görünüyor. Evet, sadece... O zayıf. Dermisi çok ince ve uyluğu gerçekten sarkık gibi, bu yüzden köpek kulağınız olmasın diye onu tutmaya çalışıyorum. Evet. Ben burada bir tane daha yapardım ve sonra koşucunuza başladığınızda burada bir tane yapabilirsiniz. Ama bunu ikiye bölmek gibi bir şey koyardım. Bence işin püf noktası bu, insanlara bunu öğretmiyoruz ama şimdi tıp öğrencilerine öğrettiğim şey bu, dermisi çekmeniz gerekiyor. Çok daha kolay. Bir klipsimiz var mı, otomatik mi yoksa en kolayı mı? Bize bakan dev bir damar var, tamamen kanayacak. Bu tarafta da aynı damara girmiş olmalısın. çünkü burada bir sürü Bovie var. Şu anda sadece numuneyi alıyorlar. Hayır, negatif çıktı. Oh olumsuz, vay be, iyisin. Harika, bir Vicryl alabilir miyim? Biraz... Oh, sana yardım etmemi mi istiyorsun? Bianca'yı boşver, bir saniye beklemem gerekiyor. Muhtaçım. Evet, muhtaç. Dikiş atabilmek istiyor, anlıyor musun? Bizi eskisi gibi yapmıyorlar. Üzgünüm, döndürmeye çalışıyorum. Bu yolda. Bunu bitirebiliriz ve sonra o ayağı yaparız. Çünkü o zamana kadar bunu aradan çıkarabiliriz. Elini ona vurmaya devam etmeyeceksin. Çünkü kas yapısını bir kez aldığımızda, tüm bunlar ortaya çıkıyor. Bunu ayarlamak istediniz mi? Henüz değil. Kası yerleştirmek istiyorum ve sonra yapacağız. Çünkü şu anda bana kas için poz veriyor. Ve sonra yumuşak doku. Kapatmam gerekiyor. Üzgünüm, diğerini yolundan çekiyordum. Yatağın yüksekliğini biraz azaltabilir miyiz? Bunun için üzgünüm. Yani kasların nasıl oturmak istediğini göreceğiz. Bir Vicryl alabilir miyim lütfen? Bu tutamaçların ne işe yaradığını bilmiyorum. Hiçbir şey yapmayı düşünmüyoruz. Muhtemelen hiçbir şey, eğer sorun olmazsa bunlardan bazılarını atacağım. Sadece bana mı öyle geliyor? Bu benim işim, biliyorum. Plastik cerrah olmanın rahatlığına alışın. Biz sadece kendi kendimize yetiyoruz. Ortalığı karıştırmıyoruz. Biliyorum. Bu yüzden nasıl göründüğünü görmek için onları tutturmaya başlıyorum. Her zaman geri alabilirsin, değil mi? Bu yüzden bir kasa bir dikiş attım. Üzerinde herhangi bir gerilim yok. Harika görünüyor, üzgünüm. Bu yüzden bir nevi konuyu ele alacağım. Yani ikisini de yere mi koydun? evet. Yani bu sadece bir tanesi, aslında bu bir kas. Ben de baktım, evet bu oldukça iyi görünüyor, eğer bunu buraya koyarsam ve sonra yapıp yapamayacağıma bakarsam, onları bir araya getirmek istiyorum dedim. Bir araya getirdin, evet. Evet, mesele şu ki, kaslara gerçekten bir ton dikiş atamazsınız, değil mi? Pek iyi tutmuyor, ama bu güzel. Bir nevi orada oturuyor. Sırf bir sürü sıvı olmasın diye. Bu doğru. O deliği kapatıyor ve sonra tüm bunları üstte kapatıyoruz. Doğru, doğru, doğru. Yani bize pelvik tabanın askısını yeniden yaratmak için güzel ve sağlıklı bir doku veriyor. Açıkçası bu gerçekten dinamik bir askı değil, ama... APR için buna başka alternatifler var mı? Kesinlikle, insanların en yaygın kullandığı şeyin rektus abdominis kasını kullanan bir VRAM olduğunu düşünüyorum. Bununla ilgili güzel olan şey, bununla büyük bir deri kürek elde etmenizdir. Ayrıca eğik olarak da yönlendirebilirsiniz. Buna eğik yönelimli rektus abdominis ORAM denir. Sen burada ele al. Evet. Ve onu alt epigastrik bölgeye bağlı tutarsınız. Ve tünel açıyorsun. Sonra tünel açarsınız. Intra. Karın içi, tamam. Evet, sonra buraya açın. Kesinlikle çok, çok daha hantal bir kanat olduğunu görüyorum. Daha büyük kaslarınız var, harika ve güvenilir bir deri küreğiniz var. Anladım. Ama dikkat ederseniz, bunun için deri bir kürek ihtiyacım yok. Evet, çünkü yeterince var. Çünkü yeterince derisi var. Ancak bazen derinin büyük bir bölümünü almak zorunda kalırlar. Anal kanser gibi... evet. Ya da Paget'inki gibi ya da başka bir şey olup olmadığı. Ve bu durumda gerçekten ihtiyacınız var ya da eğer onların da bir parçası olması gerekiyorsa, diğer sürücüyü Bianca'ya geri getirebilir miyim? Ve eğer vajinanın bir kısmını almak zorunda kalırlarsa, bununla vajinayı yeniden yüzeye çıkarabilirsiniz. Aslında başlangıçta eğitim aldığım şeyin çoğu bunu yapmaktı. Her şeyin dezavantajları var, değil mi? Bunun dezavantajı şu ki, büyük bir karın kesisinden kaçınmak için bu büyük robotik ameliyatı yaptık ve sonra büyük bir karın kesisi yapıyorsunuz, bu da gerçekten acıtıyor. Yani bu durumda önce karın içi kolon kısımlarını yaparsınız, sonra işinizi yaparsınız. Karnına bırak. Sonra çeviriyoruz. Evet, bununla ilgili diğer sorun da rektus kasını kaybetmek çok önemli, değil mi? Bu büyük bir işlevsel eksiklik. Tek taraflı. Evet tek taraflı. Bunun daha da riskli olduğunu varsayıyorum. Evet, yani iyiler ama kesinlikle işlevsel bir kusur. evet. Oysa bununla, gracilis'inizi gerçekten özlemiyorsunuz. Bunun dezavantajı, cılız bir kanat olmasıdır. Gracilis kası olan bir deri kürek alabilirsiniz, ancak bu çok güvenilmez ve zordur - bunu sadece bir veya iki kez yaptım çünkü bundan hoşlanmıyorum. Gerçekten bir deri küreğe ihtiyacım varsa, farklı bir ameliyat yapmam gerekiyor. Ama bu bir nevi, Dr. Francone bu tekniği tercih ediyor çünkü benim büyük bir göbek kesisi yapmamdan hoşlanmıyor. Rektus kasının robotik hasadını gerçekten yapan bazı insanlar var. Yani sadece kas yaparsanız, deri küreği yapmazsanız, onu robotik olarak hasat edebilirsiniz. Doğru, karın zarını kesiyorsun. Sağ. Kası görüyorsunuz, tepeden geçebiliyorsunuz. Gemiyi bağlayın, aşağı bırakın. Bunu gerçekten yapmak istiyorum. Todd bunu benimle yapacağını söyledi. Biraz alıyor musun? Robotu nasıl kullanacağımı bilmiyorum ama o kullanıyor, böylece ona nereye gideceğini söyleyebileyim diye düşüneceğiz. Bunu yapmak için ellerini kullanabilir, biliyorsun, göreceğiz. O senin robotun olacak. O benim robotum olacak, evet. Robotu çalıştıran bir robotunuz olacak. Evet kesinlikle. Ama birlikte başarabileceğimizi düşünüyorum. Evet, bu harika. Bunun hakkında konuştuk, yine, hala bu kas kaybının fonksiyonel açığına sahipsiniz, ancak bu çok, çok daha hantal bir kas. Doğru, doğru, evet. Kolostominin karşı tarafını mı tutuyorsun? Evet kesinlikle. Ve bu diğer bir şey. Yani genellikle pelvik temize çıkma için kullanılıyor, değil mi? Ama bunları yaptığınızda ürostomi de yaptırırsınız. Ve böylece iki ostomi var. Aynı tarafta. Ve onları istiflemeniz gerekiyor. İnsanların yapmaktan hoşlanmadığı şeyler. Çünkü yine tıpta her şey. Özellikle ameliyatta her şeyin bir değiş tokuşu vardır. Hiçbir şey bedava değil. Doğru, hiçbir şey bedava değil. Yani sadece biraz dikiş atmak. Bence bu oldukça iyi görünüyor. evet. İyi pozisyonda sağlıklı kas. Bunu burada ağır bir his gibi alıyorlar. Bu gerçekten normal, zamanla daha iyi oluyor. İçlerindeki o ağırlık, şöyle hissedecekler: Ah, oturmalıyım, baskı yapmayı sevmeliyim çünkü bu tür bir şey olduğunda ağır geliyor, bu şekilde balonlaşacak. Bunlardan birini Dr. Francone ile yaptım ve hasta anastomoz sorunu ya da başka bir şey ve kolostomi ile ilgili bir şey nedeniyle ameliyathaneye geri dönmek zorunda kaldı ve belli ki karnını şişirmek zorunda kaldı. Doğru, çünkü laparoskopik muayene yaptı ve ben oldukça endişeliydim çünkü karnınızı şişirirseniz, insüflasyonunuzu sürdürmek için buna güvenirsiniz. evet. Ve tuttu, sadece dört gün sonraydı ve tuttu ve ben de aman tanrım dedim. Çok, çok stresliydi. Biliyorum ama benim için stresliydi. Bahse girerim. Özellikle kontrol etmek için ameliyathaneye gelmeyi seviyorum. Yani önemli olan bu kası zorlamamam, değil mi? Sanki orada zar zor uzanıyormuşum gibi. Doğru, doğru. Ve ben yavaşça, evet, alacağım. Teşekkürler Bianca, sadece yerine yapıştırıyorum. Buraya birkaç tane daha koyacağım. Sadece orada olsun diye. Bunu istiyorsun... Ah evet, bunu istiyorum. Bu sadece solak kesmiyor. İşte bu. Birisi perdelerin altına gizlice girebilir mi? Bir tane daha ister misin? İyi hissettiriyor. Bence sorun değil. O halde o - hadi bunların hepsini çıkaralım. Üzerinde bant var. Eğer altına gizlice girip onu serbest bırakabilirsek. Anlaşıldı. Farkı görün çünkü açıkçası bunu kapatamazsınız. Evet hayır. Yani o zaman öncelikle kapanacak. 2-0 PDS Loady'yi doğru alabilir miyiz lütfen.

8. BÖLÜM

Pekala, o zaman başlayacaksın, burada daha derin bir düzlemde bir şeyin bir araya getirilmesini istiyorum, tamam mı? Scarpa'nın mı? Evet. Yol boyunca biraz Scarpa alın, lütfen efendim. Bu mükemmel. 2-0'lar mı? evet. 3-0 istedin. Hayır, ben de 3-0 istiyorum. Tamam, kaç tane 2-0'ın var? Bende sadece bir tane var. Bunlardan sadece birkaçına ihtiyacımız olduğunu göreceğiz. Bir katman gibi ve sonra 3-0'lık iki katman yapacağız. Aklında olan şey buydu, değil mi? Evet, bu mükemmel görünüyor. Bu harika görünüyor. Finans sektöründe. Sakıncası yoksa aşağıda bir tane daha ve belki burada da bir tane daha yapabilir misin? evet. 3-0 PDS'yi doğru yükleyebilir misiniz lütfen. Pekala, şimdi bununla temelde derin bir dermal yapacaksınız. Harika görünüyor. Evet, bunu sıraya koy. Dermabond yapmak ister misin? Hayır, sadece uyluklar. Aslında muhtemelen buradan yapabiliriz. Temizleyeceğiz. Sadece iki Dermabond. Her uyluk için bir tane. Bunu, perineyi Dermabonding yapmıyoruz. Hala buradaki proksimal uyluğu kapatmamız gerekiyor. Bu bölgeye, hatta cilde bile her zaman eriyen dikişler koyarım. Ve onları deri dikişleri gibi yerleştireceğiz. Sanki ipekmiş gibi, naylon ya da Prolene'miş gibi çünkü o zaman çıkarılmalarını istemiyorlarsa çıkarılmalarına gerek kalmıyor. Eninde sonunda kendi başlarına gidecekler. Çünkü burası dikiş almak için çok hassas bir bölge. Ama yine de PDS kullanıyorum çünkü gerçekten uzun sürüyor. Şimdi altı ay falan, değil mi? Bundan biraz daha erken gibi, dört gibi. Bunu geçmişte Vicryl ile yapmıştım ve Vicryl'in çok hızlı gittiğini gördüm. Bu yüzden yaklaşık altı hafta PDS yapıyorum, mükemmel görünüyorlar ve dikiş onları rahatsız ediyor. Deri dikişini klinikte alacağım. Güzel. Ama umursamıyorlarsa onu içeride bırakıyoruz. Ne düşünüyorsun? Bunun harika göründüğünü düşünüyorum. Başka bir PDS alabilir miyiz, 3-0 lütfen? Anlaşıldı. Ben bunun bir kısmını yapacağım, gerisini sen yapacaksın. Evet, sorun değil. Pekala, bu dikiş görevlilerimden birinin gördüğü gibi birçok yerden bir şeyler getiriyor. İşte bu, UMass'tan katıldığım kişilerden biri, bu dikişi yapıyor, buna ters koşu diyor. Dikişin amacı, ölü alanın kapatılmasını, cilt kenarlarının ters çevrilmesini sağlamak ve asla ters vuruş yapmak zorunda kalmamaktır. Tek şey süslü bir kırbaç dikişi. Yani ilk olarak gideceğiniz şey, biraz genişsiniz ve yapabileceğiniz şey, eğer gerçekten ihtiyacınız varsa, gerçekten derine inebilirsiniz. Yani bunlar are aslında ampütasyon bölgeleri için gerçekten iyi. Çünkü derinlere inebilir ve bir amfinin sonundaki o ölü alanı kapatabilirsiniz. Yani bu sadece bir kırbaç dikişi. Sağ. Bunları burada kısa bölümler halinde yapıyorum, böylece biriyle ilgili bir sorununuz varsa, her şey bu değil. Burada bir koşucu istemiyorum, burada üç koşucuyu seviyorum. Yine, güzel, derin geniş dikiş alıyorum. Muhtemelen bir tane daha yapacağız ve sonra, çünkü bunu bölümlere ayırıyoruz. O kadar derin ve geniş ki, ölü uzayı bu şekilde aşağı indiriyor. Ve sonra geri dönüş sürecinin başlatılmasına yardımcı olur. Ve şimdi onu kilitleyeceğiz. Şimdi gideceğim ikinci yol, yani hepsi forehand. Forehand'e devam edeceğim ama bu tarafa geri koşuyorum. Ama geniş olmak yerine, bu şekilde cilt kenarına daha yakın duracağım. Ve gerçekten kilitleneceksiniz, nasıl mükemmel bir şekilde göründüğünü göreceksiniz, çünkü bu cilt kenarlarının mükemmel görünmediğini görebilirsiniz. Yuvarlandı. Bir nevi farklı düzlemlerdeler. Bunu çok sıkı yaparsanız, herhangi bir kırbaç dikişinde olduğu gibi iskemiye neden olabilirsiniz. Doğru, doğru, doğru. Bu yüzden çok sıkı yapmayın. Ama sadece biraz... Ve ayakkabı bağına benziyor, ben şahsen dikişin görünüşünü seviyorum çünkü gerçekten süslü görünüyor. Evet evet. Diyelim ki buraya bir dikiş attım ve bu kenarların mükemmel bir şekilde sıralandığını düşünmedim. Ne yapabilirsin biliyor musun? Buraya ikincisini koyabilirsiniz. Henüz bir sonrakine atlamanız gerektiğini söyleyen hiçbir şey yok. Çok yönlüdür. Çünkü amaç sadece iyi görünmesini sağlamak. Cilt kenarlarının mükemmel görünmesini istiyorsunuz. Yani bunu yapabilirsiniz. Ve sonra buraya gideceğim. Ben de diyorum ki, bu yüzden çok aşağı inme yolunda. Dönüş yolunda yaklaşın, o deri kenarlarını alın ve sonra bir düğüm olur. Anlaşıldı. Ve bu kadar. Bayıldım. Yani şunu yapacaksınız - sanırım buna bir düğüm attım, sorun değil. İşte burada, geri almak mı istiyorsun? Evet, tam burada anladım. Ama bakın nasıl bir şey... Bir nevi gevşek tutuyorsun. Evet, tam olarak şişebilir. Öyleyse bunun ne kadar gevşek olduğunu görün. Ve sonra biraz dışarı çekmeyi bile sevebilirsiniz. Ama iyi görünüyorlar. Bu yüzden bir sonrakini yapmanı istiyorum. Bu, yine, bacak veya parmak gibi amfi siteleri için harikadır. Ve bu gerçekten çok iyi, eğer birisinde büyük bir cilt kanseri kaptıysanız ve onu kapatmak için biraz yardıma ihtiyacınız varsa, bununla gerçekten bir şeyler elde edebilirsiniz. Bu çılgınca. Harika bir dikiş, değil mi? Güzel görünmüyor mu? Beğendim, evet. Hadi bakalım. Evet kesinlikle. Her ihtimale karşı, çünkü artık senin için daha kısa. Tamam dostum. Bu yüzden burayı beğenmek için yapardım ve sonra üçüncüsünü yaparız. Aslında oldukça iyi görünüyor. Her şeyi yapabilirsin. Yine de yeterli dikişiniz olmayabilir. Evet, sanırım... Üçünde yapacağız. Yine, bu şekilde bir sorun varsa ayrılırlar. Uzun bir koşucu yapmayı sevmiyorum. Beni tedirgin ediyor ama bin knot olmasını da sevmiyorum. Hastalar bundan nefret ediyor. Pekala, şimdi geri çevirirdim. O yüzden bu tarafa gel, evet. Sadece biraz daha sıkı. Bunlar biraz gevşek. İşte, bu daha iyi. Evet, bu iyi. Bu dikişi kullanmaya başlayacaksınız. O çılgın plastik cerrahın yaptığı o çılgın dikiş neydi diye soracaksınız. Sonra karşıya geçersin, çok hoş değil mi? Güzel görünüyor. Harika görünüyor. Ama aynı zamanda yapması gereken şeyde de süper etkilidir. Çünkü ölü alanı kapatır. Cildi gerçekten iyi bir şekilde ters çeviriyor ve sürekli forehand dikiş yapıyorsunuz. çünkü bence doğal olarak koşan bir kırbaç dikişi, insanlar kenarları pek iyi açmıyorlar. Gerçekten, çok fazla kıvrılıyorlar. Evet, öyle. Ve sonra bu iyi iyileşmiyor. İyileşmek için bunun sönüp gitmesi gerekiyor. Evet, berbat görünüyor çünkü çok depresif bir yara izi ve bu yüzden ne kadar çok tiksinti yaşarsanız, gerçekten daha iyi görünüyorlar. Üzgünüm, kesmemi mi istiyorsun? Üzgünüm. Harika, değil mi? İşin güzel yanı, bu konuda herhangi bir gerilim olmadığını da fark ediyorsunuz, değil mi? Bu harika hissettiriyor. Bu gerçekten güzel bir şekilde bir araya geliyor. Ve bu cildin doğru olduğunu unutmayın. Bu cilt yayılır. Biliyorum, evet. Bu yüzden her zaman endişelendiğiniz cildi bilirsiniz ama en kötü senaryo için bunların hepsinin bozulduğunu söylerim. Altında sağlıklı kaslar var. Granülleşecek, iyileşecek. Sağlıklı kas, yayılmayan dokuyu yara yatağına getirmenin tüm amacı budur. Doğru, doğru, evet. Plastiklerin yaptığı budur. Boşluğu dolduruyoruz, bu tür sorunları çözüyoruz. Buraya bu şekilde gidebilirsin yoksa...? Sadece yapacağım. Evet, neden olmasın. Çevirmeden önce mühürlemeyi tercih ederim. Distal kesi zaten ikincisi gibi yapıştırılmıştır. Peki, bu hastalardan birine baktınız mı? Hiç. Tamam, yani hiçbir şey, dürüst olmak gerekirse, çoğu şey Francone'a göre. Ama benim için en önemli şey, bu hastaların bir oturma protokolünü takip etmesi gerektiğidir. Bütün amaç, bilirsiniz, bir nevi kası yenilemek gibisiniz. Yani bugün yatak istirahatinde ve yarın ayağa kalkıp yürüyebilir ama oturamaz. Böylece ayakta durabilir, yürüyebilir ve uzanabilir, sırt üstü yatabilir. Yan yatabilir, umurumda değil ama yarın oturmak yok. Anladım. Ve bu Cuma. Sonra Cumartesi günü oturmaya başlayacak. Ve günde üç kez 15 dakika, Pazar günü günde üç kez 30 dakika olacak ve sonra bir saate ulaşana kadar 15 dakika artacak. Bir saate geldiklerinde, bu doğaçlama olur. Yani bunun dört günü. Yani bu toplam beş günlük bir şey. Doğru, oturmak yok, 15, 30, 45, bir saat ve sonra her neyse. Çoğu zaman, sanki bundan önce taburcu edilebilirler, ancak çoğu zaman ileus alırlar ve yine de buradadırlar. Drenlerim genellikle yaklaşık bir hafta içeride kalır. Tamam. Yani zaten var, önümüzdeki Perşembe için bir randevusu var. Anladım. Her ihtimale karşı, onları oraya çekebiliriz. İki günden 30'dan az. Bacaklarına ACE sargısı yaptıracak. Ve bunlar açık kalıyor, yani o yürürken muhtemelen aşağı kayacak ve hemşireler onu yeniden sarabilir ve sonra ben burada sadece ABD ve file külot yapıyorum. Bir tomar ABD gibi mi yoksa hayır mı? Hayır, sadece bir ABD, tomar yok.

9. BÖLÜM

Bilateral gracilis flepleri ile robotik abdominoperineal rezeksiyonu yeni tamamladık. Transabdominal perspektiften bakıldığında işlerin planlandığı gibi gittiğini düşündüm. Güzel bir TME uçağı görebiliyordunuz. Robotik bir bakış açısıyla, kısa, hızlı hareketleri gerçekten öğretmeyi ve bize iyi bir pozlama sağlamak için dördüncü robotik kolu gerçekten kullanmayı seviyoruz ve siz gerçekten başucundaki asistanınızı kullanıyorsunuz ve size iyi bir pozlama sağlamak için TME düzleminin etrafında çevresel olarak hareket ediyorsunuz. Uçağı biraz kaybetmeye başladığınızda, sonra farklı bir bölüme geçtiğinizde ve sonunda daha distale doğru hareket ettiğinizde uçakların açılmaya devam ettiğini görebilirsiniz. Anteriorda, sanırım çok distal aşağı inmeyi başardık ve prostat ile ön rektum arasında iyi bir düzlem gördük, bunun özellikle zor bir diseksiyon olacağını düşündük, MRG'si göz önüne alındığında, tümörün prostat boyunca bir dayanağını gösterdi. Ama diseksiyonun belirli bir kısmının iyi gittiğini düşündüm. Levator'u bile bölmeyi başardık. Pelvik tabanı biraz üzerimize geldi. Gördüğünüz gibi çok dar bir pelvisi var. Ve kuyruk sokumu kemiği ve sonra levatoru. Bu yüzden muhtemelen bir santimetre kadar bir süre için koni yaptık. Ama levatoru bölmeyi başardık ve bu diseksiyonu başlattık, bu da bize aşağıdan yardımcı oluyor. Kolostomi güzeldi, Brooked ve yükseldi ve yaşam kalitesi açısından onun için en iyi şey bu olacak. Perineal diseksiyondan, sanırım greft diseksiyonunuzdan her şey harika görünüyordu. Güzel hantal kas. Evet, çok mutluydum. Kaslar tam beklediğim gibiydi. Bu çok zayıf bir adam. Bilirsiniz, kasın kendisi dar ve zayıftı, bu yüzden en başından iki tane yapmam gerektiğini biliyordum. Ve bu, ilk tarafı incelediğimde doğrulandı. Ama şanslıyım ki pediküller biraz daha proksimal taraftaydı ve bu gerçekten yardımcı oldu. Böylece kasın daha fazlasını ihtiyacım olan alana döndürebildim. Bilirsin, her zaman biraz cansızdır. Tüm bu kaslara sahip olduğunuzu hissediyorsunuz ama bunların çoğu aslında tünelde oturuyor. Kapattığınız asıl kusura giren yalnızca en uzak yöndür. Ama çok güzel döndü. Çok fazla uzunluğum vardı, daha sonra deliğin güzel bir şekilde kapanmasını sağlamak için üst üste binebileceğim çok fazla fazlalığım vardı. Sol tarafta, distal kısımda, bu kasın olduğu yer boyunca uzanan safen içine girdim ve bu bilinen bir şey. Sadece iki ucunu buldum, sıkıştırdım ve bağladım. Sağ tarafta bile karşılaşmadım ama bunun orada olduğunu bilmek güzel. Açıkçası safen damarını her zaman feda ediyoruz ve bu çok da önemli değil, sadece onu tanımladığınızda onunla ilgilenmeniz gerekiyor, böylece ileride sorun yaşamazsınız. Ama evet, işlerin nasıl göründüğünden çok memnun kaldım. Tam olarak beklediğim şeye sahipti. Çok güzel bir anatomisi vardı ve bu işimi çok kolaylaştırıyor. Ve bence cildi ve perine bölgesindeki yumuşak dokusu harika görünüyordu. Bu oldukça şaşırtıcı çünkü çok fazla radyasyon aldı. Ama sanırım son radyasyonundan biraz zaman ayırmanın faydası oldu. Ama her şey güzel ve yumuşaktı ve gerçekten güzel bir şekilde bir araya geldiler, bu da yardımcı olacak ve umarım iyileşme sorunları yaşamaz. Evet, perineal diseksiyonla şunu anlamanın önemli olduğunu düşünüyorum, tipik olarak Dr. Tomczykk'in dikmesi için herhangi bir levator bırakmıyoruz, çünkü orada olmamızın onkolojik nedeni ve sınırlar nedeniyle genişliyoruz. Perineal diseksiyon iyi geçti. İyi simge yapılarımız vardı. Yine, çok dar bir pelvisi vardı, bu da potansiyel olarak yaklaşık olarak tahmin etmeyi kolaylaştırıyor. Ve gracilis kas flepleri böyle dar bir pelvis için iyidir. Yani bu işe yaradı. Hastayı yüzüstü pozisyona getirdik. Ve bu, özellikle rektal duvarın ön tarafı ve prostatın arka duvarı boyunca yakın sınırları olan hastalar için önemlidir. Çünkü tam önünüzde duruyor. Litotomi pozisyonundaysanız, bacakların arasına sıkışmaya ve yukarı bakıp bu marjı oluşturmaya çalışma eğilimindesiniz. Yani eğilimli olmanın gerçek faydası bu. Buna razı bir plastik cerrahın olması güzel, çünkü yaralarını geçici olarak kapattıklarını görebilirsiniz. Steril kaldığından emin olmaları gerekiyor, ancak onkolojik açıdan bakıldığında bu ön tümörlere gerçekten yardımcı oluyor. Genel olarak prosedürün bu kısmının gerçekten iyi gittiğini düşündüm. Donmuş bölümü negatifti ve iyi bir onkolojik prosedürün yanı sıra iyi bir kapanış geçirdiğini düşünüyorum. Bu yaklaşımın ve gracilis flep kapatmanın en iyi yanlarından biri, hastanın minimal invaziv yaklaşımdan faydalanmasını sağlayabilmemizdir. Çünkü kolostomisine ek olarak dört ya da beş küçük kesi olduğunu görebiliyordunuz. Yani tüm bu hastalar, gelişmiş bir iyileşme protokolüne ve flep rekonstrüksiyonu nedeniyle gerçekten çok az modifikasyona tabi tutuluyor çünkü ertesi gün, aynı gün yataktan kalkıp hareket ediyorlar. Yani bu, VRAM'ler gibi diğer daha büyük, daha hacimli kanatlardan farklıdır ve büyük kesiler yapma eğilimindedirler. Tüm bu kasları alıyorlar ve bu hasta için buna hiçbir şekilde ihtiyaç duyulmadığını görebilirsiniz. Dolayısıyla bu yaklaşımın faydası buydu ve aynı anda çalışıyor olmamız gerçekten zamanı azaltıyor. Ameliyat süresinin yaklaşık dört saat olduğunu düşünüyorum. Tipik iyileşme nedir? Tüm minimal invaziv hastalarımız gelişmiş bir iyileşme protokolüne devam ediyor. Ortalama olarak, iki ila üç gün arasında buradalar. Genellikle ostomi ile hastaların üç gün kalma olasılığı daha yüksektir. Ancak tüm minimal invaziv prosedürler için hastalarımızın yaklaşık %80'i ikinci gün, yaklaşık %10'u ise birinci gün eve gidecek. Yani bu, bir yaklaşımla ilgili olarak yaptığımız yaklaşımın avantajlarından biri, aynı anda çalışarak ameliyat süresini kısaltıyoruz, bu yüzden daha verimli olma eğilimindeyiz. Ve ikincisi, gracilis flepleri ile çok, daha az hastalıklı bir flep olduğunu söyleyebilirim. VRAM'e kıyasla daha az hacimli, değil mi? Yani tekrar ediyorum, bunlar çok daha büyük kesiler. Yine, bu, hastaların bu gelişmiş iyileşme protokolüne gerçekten bağlı kalmalarını sağlar.