Bilateral Gracilis Kas Flepleri ile Robotik Abdominoperineal Rezeksiyon (APR)

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Todd Francone. Newton-Wellesley'de kolorektal cerrahi şefiyim ve Mass General Hospital'da personel cerrahı ve robotik cerrahi direktörüyüm. Ve ben burada Dr. Tomczyk ile birlikteyim, kendisi Mass General Hospital'dan plastik cerrahımız. Ve bugün robotik abdominoperineal rezeksiyon ve bilateral gracilis flep perine rekonstrüksiyonu yapacağız. Metastatik rektum kanserli 52 yaşında olan hasta, başlangıçta kemik, karaciğer ve akciğer metastazı ile başvuran ve başlangıçta kemoterapi gören ve bir miktar hastalık ilerlemesi geçiren ve daha sonra klinik bir araştırmaya yerleştirilen ve inanılmaz bir yanıt alan bir hastadır. Ve son iki yıldır kontrol altında ve son zamanlarda semptomlarında bir miktar ilerleme oldu ve bu nedenle burada kemoterapisiyle çok iyi gittiği için primer tümörünü küratif rezeksiyon olmasa da palyatif bir rezeksiyon olarak incelemeye çalışıyoruz. Bu yüzden bugünün planı, birleşik bir yaklaşım yapmaktır. Bu vakaları genellikle robotun yerleştirilmesi ve transabdominal bir yaklaşım gerçekleştirme konusunda çok rutin bir şekilde başlatırız. Ve pelvik diseksiyonumuzu bir şekilde ayarladığımızda, Dr. Tomczyk gracilis fleplerini harekete geçirmeye başlayacak ve aynı anda çalışacağız. Ve greftlerini harekete geçirmeyi bitirdiğinde, tipik olarak stomamızı inşa ediyoruz. Bu yüzden prosedürün transabdominal kısmı için, kilit adımlar devreye girmek, periton boşluğuna bir göz atmak, iyi bir pozlama elde etmek, sigmoid kolona bir göz atmak, ne kadar fazlalık olduğunu görmek ve bir son kolostomi oluşturmak için ne yapmamız gerektiğini görmek. IMA pedikülünü tanımlayacağız, iyi bir avasküler düzleme gireceğiz ve bu bizim için TME'nin veya kutsal düzlemin başlangıcıdır. Bu özel hasta için, preoperatif MRG'de ön duvar boyunca yakın bir marj vardı. Bu yüzden bu uçağın biraz yok olmasını veya zorlu olmasını bekliyoruz. TME diseksiyonunu başlattığımızda, bunu levatora kadar indireceğiz. Ve genellikle bu diseksiyonlarda bir koni yapmamaya çalışırız, bu yüzden levatörü distal rektal duvarın ucuna bağlı tutmaya çalışacağız. Ve bunlar transabdominal rezeksiyonun önemli kısımlarıdır. Perineal diseksiyonumuz için bazı önemli şeyler, kuyruk sokumu kemiği, iskiyal tüberoziteler ve skrotumun tabanı ile anal tepe arasındaki orta nokta olan yer işaretlerimizi tanımladığımızdan emin olmaktır. Ve bir kez bu diseksiyona girdiğimizde, koni yapmadığımızdan emin olmak ve sonra öne doğru çok yavaş gitmek. Bu konuda zaman ayırmanız çok önemlidir, çünkü radyasyon almış olsun ya da olmasın bu hastalar için iyi bir uçak yoktur. Ve böylece, diseksiyon yaparken üretrayı çok kolay bir şekilde yaralayabilirsiniz, çok öne doğru gider. Ve sonra flepler için ipuçları, Dr. Tomczyk. Tabii, Dr. Francone'un dediği gibi, ben Ellie Tomczyk, Mass General'deki plastik cerrahlardan biriyim ve zamanımın çoğunu burada, Newton-Wellesley'de geçiriyorum. Bugünün amacı, cilt ve yumuşak doku zaten ışınlanmış olduğu için sahaya bazı sağlıklı dokular getirmekti. Bu yüzden bunun çok ötesine geçmek istedik. Literatürde, bu vakalar için rekonstrüksiyon için gerçekten yaygın bir kaynak olarak karın kasları kullanılarak yaygın olarak kullanılan birçok şey vardır. Ancak, uyluğun medial derin bölmesinde çalışan dar bir kas olan gracilis flebini kullanarak çok daha fazlasını yapıyoruz. Medial tibiaya inen pubisten başlayarak, profundadan sağlanan baskın bir pedikül olan proksimal bir kan kaynağına sahiptir ve daha sonra distal olarak çok sayıda segmental, minör pediküle sahiptir. Pedikülün yaklaşık bir ila iki santimetre proksimalinde bulunan obturator sinir tarafından innerve edilir. Ve bu nedenle bu kanat çok yönlüdür. Serbest flep olarak kullanılabilir, vücudun diğer bölgelerinde motorlu serbest flep olarak da kullanabilirsiniz çünkü çok dar bir tür pısırık kastır, rutin olarak bilateral gracilis flepleri alacağız. İşlevsel açıdan bakıldığında, hastalarımız için büyük bir fark yaratmıyor. İnşaat işçileri bile çalışmaya geri döndü, sorun yok. Ve pelvisteki kusuru doldurmak için gerçekten iki kasın büyük bir kısmına ihtiyacınız var. Yani amaç gerçekten bu kasları yükseltmek, onları leğen kemiğine döndürmek ve pelvik tabanı yeniden yapılandırmak, ve daha sonra umarım derideki yumuşak dokuyu öncelikle üst kısmı kapatmak için kullanmaktır. Açıkçası, bu konuda herhangi bir gerginlik varsa, bunu daha çok bir ilerleme flebi olarak döndürmek için bazı ek kesiler yapılabilir. Ama benim için amaç, cildin birincil olarak kapanmasını sağlamak. Gracilis flebi, benim tipik tercihim olmayan bir deri küreği ile hasat edilebilir. Bir deri küreğe ihtiyacım olursa, biraz zayıf olma eğilimindedir ve her zaman harika olmaz ve çok büyük olamaz. Bu yüzden gerçekten endişeleniyorsam, muhtemelen farklı bir kanat seçerdim. Önemli yer işaretleri, proksimal tibianın medial yönü olan kasık kemiğini bulmaktır. Bu ikisi arasına bir çekül çizgisi çizebilirsiniz. Addüktörün tendonunu bile palpe edebilirsiniz ve tipik olarak insizyonunuzu yaptığınız yerin yaklaşık iki ila üç parmak genişliğinde posteriorudur. Bunun tipik varyasyonlarını biraz belirteceğim. Kesiğimi biraz daha arkaya koymayı seviyorum, bu yüzden doğrudan kasın üzerine geliyorum. Pedikülün kendisi tipik olarak kasın proksimal yerleştirilmesinden yaklaşık altı ila 12 santimetre uzakta flebe yerleştirilir. Ve işte bu noktada bir nevi içine girmelisiniz. Çoğu durumda, yaklaşık dokuz santimetredir ve açıkçası pedikül ne kadar proksimal olursa, o kadar iyidir çünkü o kasın dönme yayının olduğu yer burasıdır. Kası tanımlamak için uyluğun medial bölmesinin derin fasyasından aşağıya doğru incelemek istiyorsunuz, kasın etrafından çevresel olarak geçin ve sonra bunun tendinöz girişini bulmak için dizden distal olarak aşağı doğru bir karşı kesi yapıyorum, gerçekten kasın tüm uzunluğunu elde etmeye çalışmak istiyorsunuz, böylece dikilecek tendonunuz olur. Genelde bacaklarımı katmanlar halinde kapatırım. 15 yuvarlak bir drenaj koydum ve sonra PDS ve Monocryl ile kapatıyorum ve bacakları bir ACE sargısına sarıyorum. Örnek çıktıktan sonra perine içine deri altı bir tünel oluşturuyorum, bu kası pedikülde herhangi bir gerginlik veya bükülme olmadan döndürmeye özen gösteriyorum. Deri altı tünelimin yaklaşık üç parmak genişliğinde olmasını seviyorum. Bu şekilde, kas veya pedikül üzerinde herhangi bir gerginlik veya daralma uygulamazsınız. Ve onu Vicryl ile yerleştiriyorum ve sonra üst kısımdaki katmanları PDS dikişlerle kapatıyorum.

2. BÖLÜM

Tamam, günaydın. Yani burada başlamak üzereyiz. Her hasta gibi biz de fizik muayenemizi yapacağız. Bu, klinik çalışmalar altında kontrol altında olan çoklu metastatik hastalığı olan ileri - lokal olarak ilerlemiş bir rektum kanseridir. Bu yüzden abdominoperineal rezeksiyon yapmadan önce, tümörün kendisi ile ilgili anatomimizi anlamak istiyoruz. Bu yüzden bir rektal muayene yapacağız ve onunki açıkça oldukça düşük, bu yüzden abdominoperineal rezeksiyon yapıyoruz ve esas olarak ön rektal duvarın çoğunluğunu ve sağ rektal duvarı içeriyor. Bu yüzden perineal diseksiyonumuzu yaparken bunları bilmek önemlidir. Sol taraf ve arka taraf kendilerini özgür hissederler ve hareketli hissederler. Ön duvar biraz sabit hissediyor ve yakın bir prostat sınırına sahip olduğunu biliyoruz, bu yüzden onu yüzüstü pozisyonda yapacağız. Bu yüzden karın prosedürümüz bittikten sonra onu çevireceğiz. Burada onun tümörünü görebilirsiniz. Bu yüzden CO2 kullanacağız, böylece minimum invaziv hale geldiğimizde gaz dağılacak. Ve burada gördüğünüz gibi, geride kalan tümörü kalıntısı. Oldukça düşük. İşte levator plakasının üst kısmı ve sonra onu aşağı indireceğiz. Bunu dentat çizgisinde görebilirsiniz. Ve işte oradaki anüsü. Ve sonra size liman yerleşimimizi göstereceğim. Bacaklar litotomi pozisyonunda çünkü bilateral gracilis flep rekonstrüksiyonu yapacağız. Bu nedenle, robotik bir APR için bağlantı noktası yerleşimini yaptığımızda, bu genellikle dört bağlantı noktası ve bir destektir. Bu yüzden ilk yaptığımız şey anterior superior iliak omurgalarımızı hissetmek ve rektus kasını işaretleyeceğiz. Burada ameliyat öncesi kolostomi için işaretlendiğini görebilirim. Ve bunu bir nevi yan kısma taşıyacağız. Ve çoğu zaman bunu bizim için kullanmaya çalışacağız - bu bağlantı noktalarından birini, bağlantı noktalarını en aza indirmek için kolostomi alanımız olarak kullanacağız. Bu yüzden AS omurgasının tepesinden orta klaviküler çizgiye doğru bir çizgi çizeceğiz. Bu, liman yerleşimlerimize bir nevi rehberlik etmemize yardımcı oluyor. Yani bu bizim kolumuz dört, bir el genişliğinde olacak, burada göbek deliğine kadar getireceğiz. Ve sonra yaklaşık altı santimetre arayla yapmaya çalışacağız. Ve bunu dahil etmek zor olabilir. Bu yüzden sadece ortaya çıkaracağız. Diseksiyonumuzu sınırlamayı tercih etmiyoruz. Yani bu dördüncü kol olacak. Bu bizim kamera bağlantı noktamız olacak. Bu bir bipolar olacak, bu bir Cardiere olacak, bu bizim makasımız. Ve sonra pelvik diseksiyonumuzda bize yardımcı olacak bir destek portu burada. Yani yine, bunu buraya indirmeye çalışabiliriz, ama o zaman pelviste kümelenmiş oluruz. Yatağın başında bazı çarpışmalar olurdu. Ve dürüst olmak gerekirse, iyi bir pelvik diseksiyon yapmak için maruz kalmaktan ödün vermem. Bu yüzden fazladan bir bağlantı noktanız olduğu gerçeğini kabul edin.

BÖLÜM 3

Pekala, bu yüzden daha yeni başlayacağız, bir tür rehberlik olarak limanlarımızı zaten yaptık, ama ne zaman kendimi doğru yere getirdiğimden emin olmak için her zaman başka bir his alıyorum. Ve böylece artı bazen noktayı göremezsiniz. İşte bu noktada kamera girişimizi alacağız. Bağlantı noktamızı buraya indirmeyi seviyoruz, böylece yardım bağlantı noktamız çok güzel ve pelvise erişimi var ve bu onu aşağı indiriyor, böylece çarpışma olmuyor. Ve bu genellikle onu daha aşağıya indirdiğinizde sakral burun ile ilgili herhangi bir sorun yaşamaz. Çok geniş bir şekilde indirirseniz, sağ pelvik yan duvara çarparsınız. Bu yüzden çok lateral gitmek istemezsiniz ve çok aşağı ya da caudle gitmek istemezsiniz çünkü o zaman anterior diseksiyonunuzla ilgili sorun yaşayabilirsiniz. Bu yüzden genellikle iki yukarı, iki üst bunun için standart bir pozisyondur, düşük bir anterior rezeksiyon yapıyorsanız bir zımbalama portu gibi. Bu yüzden bu şekilde tutuyoruz ve sonra orada sadece bazı rehberlerimiz olacak. İnsüflasyon ve pnömoperitoneumumuz olduğunda portlarımızı her zaman yeniden yapacağız. Bu yüzden bir Optiview tekniği ile konuya gireceğiz. Burada küçük bir kesi yapacağım, kesi. Ve sonra normal bir laparoskopik Optiview noktası kullanın. Yani buradaki anahtar, limanın buradaki işi yapmasına izin vermektir. Göreceksiniz ki aşağıya doğru yol alacağız, henüz yukarı çekmiyoruz. Anterior rektus fasyasından aşağıya doğru rehberlik edeceğiz. Bunu burada göreceksiniz. Sonra rektus kasını göreceksiniz. Ve o arka fasyayı gördüğümüzde, karın duvarından yukarı çekeceğiz. Ve sonra bunu gördüğümüzde, o arka fasyadan, onun o ucundan girdiğimizde, elimizi aşağı kaydıracağız, böylece RP'ye veya herhangi bir kritik yapıya arkadan girmemiş olacağız. Ve sonra burada doğrudan görüş altında erişim sağladığımızı görebilirsiniz. Şişiriyoruz. Sonra kameramızı tekrar takacağız, portumuzu biraz geriye kaydıracağız ve sonra sadece altını kontrol edeceğiz ve herhangi bir şeye zarar vermediğimizden emin olacağız. Ve sonra ilk koyacağım bağlantı noktası her zaman sağ alt kadran bağlantı noktam olur. Bu yüzden küçük peritoneal yapacağız. Burada pnömo ile görebilirsiniz, biraz daha fazla alan elde ediyoruz ve burada küçük bir TAP bloğu yapacağım. Akıl hocam derdi ki, annenin görebileceği bir tekerlek yap. Bu şekilde enjeksiyonu nereye koyduğunuzu bilirsiniz, böylece portunuzu koymaya gittiğinizde kaybolmazsınız. Ve bu sekiz milimetrelik bir robotik liman olacak. Düşük bir anterior rezeksiyon yapıyor olsaydık, bu zımba için 12 milimetrelik bir port olurdu. Her şey rehber altında gidiyor. Bir kavrayıcı alacağız. Bu yüzden anatomimize hızlıca bir göz atacağız. İlk adım her zaman omentumu enine kolonun üzerine koymaktır. Ve bir APR ile, tipik olarak herhangi bir splenic fleksure mobilizasyonu yapmayız. Pelvik siperliğe giden yanal ataşmanları sol pelvik siperliğe indireceğiz. Ancak genellikle çok fazla şey yapmamıza gerek yok. Bu yüzden sadece ne tür bir kolonumuz olduğunu görmeye çalışıyoruz. Ve güzel bir gereksiz iki nokta üst üste var. Pekala, benim için biraz Trendelenburg alabilir miyiz lütfen? Yaklaşık 20 dereceye gidelim. Işıkları söndürmek mi yoksa açık bırakmak mı istiyorsun? Onları bir süreliğine açık bırakabilirsiniz. Bu çok iyi. Yani bu sadece ince bağırsağı yoldan çıkarmaya yardımcı olmak için. Güzel bir anatomiye sahip olduğunu görebilirsiniz ve robot kenetlendiğinde bunun üzerinden geçeceğiz. Pekala, işte leğen kemiğimiz burada. Bunu elde ettikten sonra, diğer limanlarımızı da koyabiliriz. Sadece ellerini ayıralım. Bir nevi burada sıralanıyor. Sadece bunun da olacağını düşünüyorum - mücadele, değil mi? Evet, demek istediğim, onu tam oraya koyabiliriz. Sağ? Yan tarafta, hemen yanında. Bilmiyorum, öyle olacak - evet, biraz sıkı. Evet. Hadi buradan çıkalım. Pekala, bu yüzden sadece yardım portumuzu takacağız. Bu, kamera portumuz ile sağ alt kadran portumuz arasında üçgen olacak. Biraz yanal olarak dengelenmeli. Yani leğen kemiğini incelerken, kameramızı her hareket ettirdiğimizde asistanın elleri ezilmiyor. Bu aynı zamanda total kolektomi için güzel bir port yerleşimidir çünkü bu robotik bir port olabilir. Gövdenin üst kısmına ve ardından gövdenin alt kısmına erişimimiz var, bu, en üstte olduğumuzda yardımcı olacaktır. Yardımcı port, pelvis üzerindeyken yardımcıdır. Ardından, valfsiz bir jet insuflasyonu olan ve pnömo kaybı olmadan alet değişimine ve iğne değişimine izin veren AirSeal insüflasyonumuza geçeceğiz. Kamera bağlantı noktamızı robotik hale getirin. Ve sonra bana doğru biraz eğilebilir miyiz ve biraz Trendelenburg çıkarabilir misin? Eğim ile bu iyi. Bakalım bu yardımcı olacak mı? Bu yaklaşık 15 mi? 17 Belki? Evet, güzel, tamam. Robotu sol kalçanın üzerine getireceğiz, dik olarak gelelim. Bu, cerrahın bacakları arasında flep yapımı yapan bir plastik cerraha daha fazla alan yaratır, transanal bir kısım yaptığımızda, başka bir cerrah aynı anda TA TMA gibi çalışarak çalışabilir. Bu yüzden nimeti leğen kemiğimize doğru döndüreceğiz ve sonra kolları biraz geniş açacağız, böylece aşağıda çalışmak için biraz yeri olacak. Önce iç kısımdaki bağlantı noktalarıyla başlayın. Sonra dışa doğru çalışın. Tipik olarak pelviste hedef almayız. Önce ellerinizi bırakın, içeri yönlendirin. Sarı çubuğu, sağ üst ekranda görebilirsiniz. Yerleştirme işlemimiz genellikle yaklaşık iki dakika sürer.

4. BÖLÜM

Pekala, hadi burada konumlanalım. Anatomimize ilk bakışınızı atın. Burada yaygın iliakları burada görebilirsiniz. Üreterin, sağ üreterin iliak üzerinden geçerek leğen kemiğine doğru uzandığını görebilirsiniz. Henüz sol tarafı göremiyorum. Bazen yapabilirsin, bunu bulmamız gerekecek. İşte bir sakral burun. Sol iliak venin bir ipucunu görebilirsiniz. Bu yüzden yapacağımız ilk şey, sol pelvik siperliği harekete geçirmek, böylece pelvisten iyi bir geri çekilme elde edebiliriz. Bu yüzden birinci kolu ve ikinci kolu kullanacağız. Ve bu kısmı incelerken her zaman güzel hızlı hareketler deriz, beyaz çizginin içinde kalırız, bu sizi doğru düzlemde tutar ve RP'ye girmekten kaçınır. Ve sonra sık sık yardım portumuzu hareket ettiriyoruz. Bize iyi bir gerginlik sağlamak, gerginliğe karşı koymak, iyi çalışma ilkelerine bağlı kalmak için bu dördüncü kolu gerçekten kullanın. Orada görebilirsiniz, ben bile o beyaz düzlemin yanlış tarafındayım. Böylece o RP'ye girmeye başladığınızı görebilirsiniz. Bu yüzden onu bu tarafta yeniden gruplandırıyoruz ve beyazın o tarafında kaldığınızda, sizi doğru düzleme götürdüğünü görebilirsiniz. Gördün mü? Nasıl geri çekildiğinize dikkat edin. Emin olun - robot her zaman kazanır, geri çekilme yaralanması yaşamak istemezsiniz. Yani eğer vücut bir şey tutuyorsa ve robot bir şey tutuyorsa, robot kazanacak. Yapının yırtılması olacak. Bu yüzden bir kez - pelvisi hedefleyin, ardından Dr. Tomczyk diseksiyonuna başlayabilir. Sen sadece o beyazın içinde kalmaya çalışıyorsun. Üreterinizi buradan geçireceksiniz. Üreterinize girmek istemezsiniz, korumak istediğiniz yapıları diseksiyon ve yaralama sırasında o noktayı geçmek istemezsiniz. Yani yine, o beyaz çizginin yanında kalmak sizi doğru düzleme götürecektir. Bunu buradan alıyorum, sadece bu pelvik siperliği burada incelemeye devam ediyorum. Her zaman o sol kolu hareket ettirerek, diseksiyonu kolaylaştırmak için kendime iyi bir gerginlik veriyorum. Bunlar sadece ek ataşmanlar, şimdi görebilirsiniz, pelvik siperliğimiz biraz net. O beyaz çizgide kalarak biraz daha fazlasını yapabilirdik. Buradaki önemli yapıları kaldırıyoruz. İçeride olun. Pekala, bu genellikle oldukça iyidir. Güzel, gereksiz bir sigmoid kolon var, bu yüzden onu ortaya çıkarabilmeliyiz. Ve o güzel ve zayıf. Dolayısıyla bu, kolostomi oluşturmamız için yeterince harekete geçirilmelidir. Buraya geleceğiz, mediolateral bir sistemle başlayacağız, anatomimizi inceleyeceğiz, üreterimizi belirlediğimizden emin olacağız. Bu yüzden yapmak istediğimiz ilk şey, inferior mezenterik arter arkımızı tanımlamaya çalışmaktır, bu da mezenterinizi gerginliğe sokmak anlamına gelir. Bu kolonu pelvisten çıkarmak, bu kemeri burada tanımlamaya yardımcı olur. Bakalım daha iyi bir görüntü elde edebilecek miyiz? Yani sadece bir nevi yukarı ve aşağı getiriyorum. Burası açısından, bize bunu verebilir. Bunu burada görebilirsiniz. Yani bu bizim gibi görünüyor - başlamak isteyebileceğimiz yer. Aynen böyle. Sonra hava sızdırmazlığının veya pnömo'nun diseksiyonun bir kısmını yapmasına izin vereceksiniz. Ve bunu yaptığımızda, sadece nazikçe süpürün. Açılı olduğunu unutmayın, bu yüzden dümdüz kazmak istemezsiniz. Diseksiyon yaparken bu şekilde açı yapmak istersiniz. Sadece penceremizi genişleteceğiz, yakın duracağız, pelvik erektil ve idrar innervasyonumuzu etkileyebilecek hipogastrik sinirlerimizi almamaya dikkat edeceğiz. Ve burada aradığımız şey üreterimiz. Bu yüzden, bunu belirleyene kadar enerjimizi sınırlamaya çalışın. Burada sadece penceremi açık tutarak iyi bir pozlama elde ettiğimi ve bu pelvik diseksiyon sırasında üreterin size gizlice yaklaşabileceğini görebilirsiniz. Bu yüzden nerede olduğunu bilmek güzel. Ve burada bir şeyler doğru olabilir. Bakalım. Sadece bu şeyleri süpürüyorum. Ve üreter rota gösterecek ve orada uçtuğunu görebilirsiniz. Bu yüzden dikkatimizi burada ayarlayacağız. Bunu gördüğümüzde, o uçağı almak istiyoruz ve onu sistematik olarak süpürmek istiyoruz, böylece hem yaklaşık olarak hem de kaudal olarak aşağıda olduğundan emin oluyoruz. O yüzden sadece o takıntıları serbest bırakın, onu bırakın. Arkadaşlar, arkadaşlara yardım etmek, sadece kendimize iyi bir gerginlik elde etmek, gerginliğe karşı koymak. Her zaman ayarlıyor. Güzel bir kuru alan tutun. Anatominizi görselleştirmenize yardımcı olacaktır. Görünüşe göre diğer taraftayız, ama yine de yapacağız, amaç o üreteri pelvise doğru giderken aşağı indirmek. Yani bunu gösterebiliriz. Yine, işte üreterimiz. Burada olacak. Tam orada. Aşağı inecek ve sonra pelvik yan duvara doğru ilerleyecek. Eğer bunu ters çevirecek olsaydım, neredeyse temelde bu diseksiyona ulaştığımızı görebilirsiniz ve sadece ikisini birleştireceğiz. Nerede olduğumuzu tam burada görebilirsiniz. Buraya yakın kalmak. O yan duvardan uzak durmaya çalışın, burada ikinizi birbirine bağlayın. Asla noktayı geçmeyin. Çok ince. Bu yüzden neyi parçalara ayırdığınıza dikkat edin. Yapılar her zaman yukarı çekilebilir. Ve bunu biraz serbest bırakın, ama çok fazla değil. Tamam. Bakın, orada bizim uçağımız var. Şimdi pelvik diseksiyonumuza başlayacağız. Bunu burada ters çevireceğiz ki yolumuzdan çekilsin. Hasta robotik sistemde yaklaşık 18 derece Trendelenburg derecede. Buradaki püf noktası, faaliyet gösterdiğiniz yerin hemen üzerinde kendinize gerginlik kazandırmaktır. Göreceksiniz, yakalayacağım - hedefimi, orada bana güzel bir gerginlik verecek. Bu yüzden bu kolu burada kendimi aşağı çekmek için kullanacağım. Burada uçakta kalacağız. Tümörü burada değil. Sadece ona sarılacağız. Rektal fasya ile presakral fasya arasındaki o güzel areolar düzlemi alın. Rektal tarafta kalırsanız, bu hipogastrik sinirleri aşağı indirebileceğinizi göreceksiniz. Ve bunları size birazdan göstereceğim. Güzel areolar düzlemi görün. Buraya inerseniz ve siniriniz bu şekilde yükselirse, sinirlerinizi aşacaksınız. Yani burada onları aşağı itmek istiyorsun. O üreteri aşağı indirin. Burada görebilirsiniz, sadece ver, her zaman kendime gerginlik veriyorum. Bazen doku biraz verdiği için görmekte zorlanıyorsanız, burada her zaman 30'luk bir kameraya geçebilirsiniz. Bu şeyleri aşağı indirmek için kendinize yardım edin. Bu yüzden 30'a geçeceğiz. Sarah'nın işaret ettiği iliak damarı görebilirsiniz. Sarah böyle yapılardan uzak durmamı seviyor. Yani yine, eğer burada faaliyet gösteriyorsak, gerginliğim doğrudan bunun üzerinde olmak istiyor. Tamam, tekrar söylüyorum, işte güzel uçak burada. Burada hipogastrik sinirlerin bir ipucunu görebilirsiniz. Solda net olarak görülmüyor ama belki orada. Ama bu tam burada, onu görebilirsiniz, buradan aşağı indiğini görebilirsiniz ve o yan duvara doğru gelecek. Şimdi, yavaş yavaş diseksiyon yapacağız, güzel bir TME diseksiyonu yapacağız. Her zaman arkadan başlarız. Elimizden geldiğince ileri gidiyoruz. Onun için, muhtemelen levator plakalarında duracağız. Burada sinirlerinin gerildiğini görüyorum ve belki de kendime yeterince gerginlik vermiyor. Bu yüzden bu şeyleri bir kenara bırakacağım. Bu sinirlerin indiğine inanıyorum. Sadece pelvisin eğrisini görebilirsiniz. İşte yan duvarınız burada. Bu taraftaki her şeyi yapmaya çalışmanıza gerek yok, biz bunu sağ taraftan yaptığımızda, sola gideceksiniz. Sadece baskıyı korumaya çalışıyoruz ve önce arka ve sağ tarafımızı çalıştıracağız. İşte burada... Yine. Nazik geri çekme. Süper hızlı gitmeye gerek yok. Burada o mezorektuma sarılıyorsun ve burada sola doğru hareket ettiğimizde göreceksin, kameraya çarpabilir. Çerçeve kayması yapacaksınız, bunu hareket ettireceksiniz, böylece solda daha fazla yer elde edeceksiniz, ince, sadece düzlemlerin nerede geliştiğini görmek için bu tarafa iteceksiniz. Kendinize bu gerginliği vermek için kolunuzu kullanın, gerginliğe karşı koy ve sonra diseksiyona devam edin, asla noktayı geçmeyin, tekrar çerçeve kayması. Ve sonra bu geri çekilme yukarı ve sonra medialdir ve yan duvarınızın nerede olduğunu belirlemeye yardımcı olabilir. IMA pedikülünü almadığımı fark edeceksiniz. Onu içimde tutmayı seviyorum. Diseksiyonumu yaparken benim için iyi bir nihai gerginlik sağlıyor. Hemen ardından buraya bakın. Biraz ödem görebilirsiniz. Hasta tümörü için kemoterapi ve kemoradyoterapi aldı. Yani bunun bir miktar ödemini görebilirsiniz. Yine, kameranız yan taraftaysa, bu size biraz farklı bir görünüm sağlar. Yani sol tarafı gerçekten çok iyi görebilirsiniz. Göreceksiniz ki bu şekilde süpüreceğim, uçağın sol tarafını gerçekten geliştireceğim. Ve bu tümör burada değil, ama güzel bir avasküler diseksiyon yapmak güzel. Sarah tarafından güzel yanal geri çekilme. Bakalım. Buradaki eğriyi takip ederek, burada bu eğriyi takip edeceğimizi görebilirsiniz. İşte sizin peritoneal yansımanız ve sonunda önce öne doğru gideceğiz. Sonra - posterior'u daha fazla yapamayacak duruma gelene kadar sol tarafı yapacağız. Bu yüzden geri çekilme hakkımı biraz azaltacağım. Buraya geldiğimizde, burada daha iyi bir geri çekilme görebiliriz. Sonunda Vulgar'ın fasyasını göreceğimiz o orta sakruma ulaşacağız, böylece görmeye başlayabilirsiniz ve burada yüksekte kalmak ve sakrumun kendisine yönlendirilmek istemiyoruz. Levator'u görmeye başladığımızda, o noktaya geldiğimizi biliyoruz. Silindirik bir APR yapmak istiyoruz. Bakın, burada her zaman kendime gerginlik veriyorum. Tüm bu diseksiyonu sol tarafta yapmaya çalışmak daha az önemli çünkü çok yakında oraya gideceğiz. Biraz daha az gerginlik. Bu yüzden biraz yukarı çekeceğiz. Kameranızı aşağıya indirin. Bazen biraz fazla yaklaşıyorsunuz, çok fazla ödem oluyor. Yine, tarlanızı güzel ve kuru tutmaya çalışın. Bu, arkada sağa gidebileceğimiz yerin sınırıdır. Ne zaman anterior yapsak, asistanımızın rektumumuzu doğrudan başa doğru tutmasını sağlarız. Evet. Ve sonra çalışmak için iki kolumuz var. Bunu benim için çıkarabilir miyiz ve bir kamerayı temizleyeceğim. Yine, bu şekilde düz bir şekilde tutarak, birçok insan ön düzlemi nereden başlatacağı konusunda mücadele edebilir, derin bir pelvisi var. Burada gördüğünüz gibi, Douglas'ın bu tür bir kesesinin ana hatları burada. Kalmak istiyoruz - fasya arasındaki o düzleme girmek ve protez pleksusumuzu burada korumak için, sinir pleksus. Yani burada sadece ana hatlarını çiziyorum, yine biraz derin. Bu tümör daha düşük. Tümörün konumuna bağlı olarak, her zaman utangaç olabilir, biraz daha yükseğe çıkabilirsiniz. Hasta bu konuda eğitilmelidir. Ve sinir fonksiyon bozukluğu riski. Bunu bir kez indirdiğimizde, sadece yavaş gideceğiz. Burada iyi bir uçak almaya çalışın. Temizle benim... Sadece biraz buraya gel. Bu uçağı tam orada görmeye başlayabilirsiniz. Ve gerginlik olmadan çalışıyorum, değil mi? Bu yüzden burada geri çekmemi ayarlarken, o uçakları görmeme yardım edin. Gerçekten seminal vezikülleri görmek istemiyorum, değil mi? Seminal vezikülleri gördünüz, biraz fazla anterior veya ventralsiniz. Ve yandan ne kadar çok serbest bırakırsanız, o kadar fazla pozlama elde edersiniz. Yani sadece yavaş gidersek, makasın ucu her zaman aşağıdadır. Burada biraz yapacağız ve siz diyorsunuz ki henüz sol tarafı yapmadık. Evet, genellikle bunu önce yaparız çünkü bazen bu, sol tarafı aşağı indirmeye yardımcı olur. Bahşiş vermek yerine Cardiere'i kullanmayı seviyorum. Daha küçük, daha çok yönlü olduğunu görebilirsiniz. Daha az hacimli. Ve her durum için aynı enstrümanları kullanıyorum - sağ, sol, APR. Yani burada sadece kalmaya çalışırken görebilirsiniz - burada çok fazla ödem var. Onu aşağı doğru açılandırmak. Pekala, burada iyi bir düzlemde olduğumuzu düşünüyorum. Bazen bu düşüşün biraz fazla düşük olduğunu görebilirsiniz. Ve sanırım bu bizim buradaki uçağımız, bu yüzden o yağı geri alacağız. Orada seminal damarı görüyorsunuz. Ve burada gördüğünüz gibi burada güzel eklerimiz var. Bu yüzden bunu bir fermuar gibi serbest bırakacağım, aşağı inip yukarı doğru kulaç atacağım ve bu uçağınızı serbest bırakacak. Ortadan başlarsanız hiçbir şey olmaz, değil mi? Yani bu sinirleri almak ve bu parasempatik sinirleri sağ lateral yan duvarda korumak istiyorsunuz. Yani sadece oradaki uçağı takip ediyorum. Gördün mü? Tamam, soldan başlayacağız. Yani Sarah bunu burada sola doğru uzatacak. O dumanın tahliye edilmesine izin vereceğiz. Resmimizi daha iyi elde edin. Bir fotoğraf makinesini temizleyebilir miyiz Sarah? Tamam, burada taraflar yapacağız. Böylece asistanınız sağ omzuna doğru çekilir. Burada gördüğünüz gibi kendimize yanal gerilim vereceğiz, üreterimiz aşağıda olmalı. İşte bizim iliakımız, üreter burada bir yerlerde olmalı. Yani, bu bazen dar bir alan olabilir. Bileklerimi aşağı doğru açacağımı ve kolumuzun bir kolunun açılı olacağını göreceksiniz. Bu bana hareket etmem için alan sağlıyor ve böylece burada çarpışmam. Yani bir el her zaman hareket ediyor ve sadece dümdüz aşağı gidiyor. Buraya indiğimde, bunun hala yapılması gerektiğini görebilirsiniz. Bu yüzden yukarı çekip çıkaracağım. Diseksiyonumu düzeltecek. Yapmak istemediğiniz şey, genellikle o mezorektuma gireceğiniz ve asistanınız tarafından yeterince gerginlik olmadığı anlamına gelen bu şekilde seyretmektir. Bu yüzden her zaman yukarı çıkıyor ve tekrar yukarı doğru süpürüyor. Burada kendime daha fazla gerginlik veriyorum. Yani böyle süpürüyor. Anterior diseksiyonumuzla tanışmak istediğimiz noktayı burada görebilirsiniz. Burada güzel bir avasküler düzlemimiz olduğunu görebilirsiniz. Bunu sürekli aşağı hareket ettiriyorum ve bileğimi aşağı çeviriyorum. Bu bana diğer kolu bu şekilde indirmek için yeterli alan sağlıyor. Gördüğünüz gibi burada diseksiyonumuzla buluşacağız. Şimdi burada dikkatli olun, o mezorektumun bir kısmını soymak istemezsiniz. Bu yüzden kameramızı biraz döndüreceğiz. Sadece bu yağı aldığımızdan emin olacağım. Numunenizle birlikte kalır. Gerçekten bunu hedefleyin. Çok ince. Burada kendimize biraz daha geri çekilme vereceğiz. Lateral diseksiyon genellikle en zor kısımdır, bazen net bir düzlem yoktur. Parasempatik sinirlerinize medial olduğunuzdan emin olmak istiyorsunuz, ancak mezorektumunuza girmek istemiyorsunuz. Yani yine, sadece yavaş gidiyoruz ve tam bu noktada dairesel yapmaya başlıyoruz. Sarah, biraz daha kafasına doğru çek. Evet, bu benim için bunu eşitleyecek. Yine, seminal vezikül. Bazen bu bölgede bir uçağımı kaybettim. Aslında iyi olduğumuzu düşünüyorum. Sarah'yı bırakabilirsin. Bunu bir kez yaptığımızda, tipik olarak geriye geri döneceğiz, bu örneği bu şekilde süpüreceğiz. Orada küçük bir geri çekilme yaralanması var. Bu yüzden buna dikkat etmek istiyorum. Tamam, tekrar arkaya gideceğiz, sadece biraz zaman görebilir ve başka bir diseksiyon yapabilirsiniz. Burada yukarıyı hedefleyeceğiz. Ve kutsal burnumuzdan uzak durun. Bu presakral kanamaya girmekten kaçının. Diseksiyonun şimdi yükseldiğini görmeye başladım. Çok fazla ödem. O emişi yüzümden uzak tutarak iyi bir iş çıkardığımı söylüyorum. Görüyorsunuz, bazen duvara iniyoruz, o doğal fasyal düzlemi serbest bırakmıyor. Buraya bakın ve bu adamı koyduk, bize böyle güzel bir geri çekme yapacak ve sonra bunun bir kısmını serbest bırakacağız. Ve gördüğünüz gibi, radyasyon alanının olduğu yere geldikçe işler biraz daha takılıp kalıyor. Yani yukarı ve dışarı. Uçak iyi görünmüyorsa, sadece farklı bir yerine gidin. Geliştirin, diseksiyonunuzun geri kalanını geliştirmenize yardımcı olacaktır. Gerçekten levatörün başladığı yere inmek istiyoruz, böylece perineal diseksiyonumuzu yaptığımızda girebileceğimiz bir alanımız olacak. Yani kameramı temiz tutuyorsun, arkadaşlar arkadaşlara yardım ediyor. Ve sonra sadece... Burada bir çukur kazmak, değil mi? Bir kamerayı temiz alabilir miyim? Radyasyondan çok fazla ödem var. Tekrar biraz ön kısım yapacağız, sadece yolumuza devam edeceğiz. Biraz geri çekilme yaralanması. Bu yüzden Sarah burayı tut, bize biraz gerginlik verecek kadar düz bir şekilde dışarı çekin, böylece her çalıştırmaya çalıştığımızda numune yüzümüze düşmez. Yani burada görebiliriz. Yani burada önden, biz sadece... Her iki tarafta da bir taneye ihtiyacımız olacak. Dr. Tomczyk. Neredeyse bir tarafla işiniz bitti mi? Kaslarım çıktı ama kapatmam gerekiyor. Harika görünüyor, güzel bir kası var. Ama kesinlikle iki taneye ihtiyacı olacak. Beklendiği gibi. Geniş gideceğim. Geniş gidecek misin? Ah evet. Oh harika, sadece cildi genişletme. Büyük git ya da eve git. Tamam, kesinlikle iki tane alıyor. Onlara ihtiyacı var. Sarah'nın bana söylememi söylediği şey buydu. Ve önde, önden gidebildiğiniz kadar uzağa gidebilir ve o düzlemi takip edebilirseniz, bu harikadır çünkü bu genellikle aşağıdan yapılması en zor kısımdır. Ve burada sadece açımı değiştireceğim, böylece daha çok kafa kafaya görüneceğim, sadece kendime kamerayı vereceğim. Ve ilerledikçe bu düzlemin biraz daha sertleşmesini beklerdim çünkü biraz daha anterior veya ventral olarak çekineceğim çünkü tümörünün daha önde olduğunu biliyorum. Bu yüzden yapmak istemediğim şey yanlış uçağa binmek ve tümörüme girmek. Bu diseksiyonla bir miktar cinsel işlev kaybı yaşayacağını biliyor. Sadece prostatı görmeye çalışıyorum. Bu yağın geldiğini göreyim, onu aşağı indireceğim. Robotik platformla ilgili güzel olan şey, ihtiyaç duyduğunuzda kameranızı gerçekten oraya götürüyor olmanızdır. Prostatı tam burada görmeye başlayabilirsiniz. Seminal veziküller. Prostatın arka duvarı. Yine güzel bir uçak. Sadece normalden biraz daha yakın sarılmak. Bir kamerayı temiz alacağız. Evet. Bu yüzden yine burada kendimize biraz geri çekilme hakkı vereceğiz. Orada o seminal damarı görebilirsiniz. Bunu yıkacağız. Kameramı biraz döndüreceğim ve sonra tekrar o fermuarı kullanarak o düzlemi takip edeceğim. Tüm yol boyunca doğru düzlemde kaldığınızdan emin olun ve bileğimi buraya düşürdüğünüzü ve onu ne zaman kaybetmeye başladığınızı görün. Yine, sadece çalışmaya devam edin. Bence bir APR'nin en zor kısmı ne zaman duracağını bulmak. Çok fazla koni yapmak istemezsiniz. Tümörü çok düşük. Anal kanalın içinde, bu yüzden birazcık koni yaparsak marjımızdan ödün vermeyiz. Ama yine de, burada marjınızı koruyarak iyi bir onkolojik diseksiyon yaptığınızdan emin olmak istersiniz. İşte burada, o kamerayı biraz dışarı çıkarın. Sarah'nın bana hatırlatmayı sevdiği gibi yakınlaştırmayı bile kullanabilirsiniz. Yakınlaştırma düğmesi var mı Sarah? Aslında bir yakınlaştırma düğmesi var. Bunu bilmiyordum. Bu iyi, bırakabilirsin. Oraya iniyoruz. Yine, arka ve sağ taraf, ben tutuyorum, sol taraf önde, asistanınız tutuyor. Buraya geleceğiz, kameramızı çekeceğiz ve bize küçük bir anterior diseksiyon yapacağız. Ön yaptığınız yere indiğinizde, muhtemelen çok yakında levatorunuza ineceksiniz. Ve bu uçağın öncekinden çok daha net olduğunu görebilirsiniz. Ve bu, çevresel olarak yaptığınız tüm serbest bırakma gibi, işler biraz daha kolay gelişmeye başlar. Bu yüzden kendime iyi bir gerginlik veriyorum, burada bununla gerginliğe karşı koyuyorum. Ve yine, bazı insanlar bahşiş vermeyi sever. Sanırım IMA gibi hala sağlam olduğu gerçeğini takdir edebilir. Yani bununla sağlanan bir miktar gerginlik elde edersiniz. Ve bu sadece kişisel bir tercih. Pek çok insan onu böler ve sonra sadece pelvisten dışarı doğru çeker. Bence bu, uçakların bakımını biraz daha iyi yapmaya yardımcı oluyor. Anatomiyi görselleştirmeme yardımcı oluyor. Yönümü koru. Bunu sadece pelvisten dışarı çektiğinizde, bazen çok fazla çekebilirsiniz. Orada belki kas görmeye başlayabilirsiniz. Gerçekten, görmek istiyorum... Bakın, kendime biraz daha fazla gerginlik vermek için kolumu biraz düzelttim. Presakral fasyasının yukarı çekildiğini görün. O mezorektumda kaldığınızdan ve bu presakral damarlara girmediğinizden emin olmak istersiniz. Bu felaket olabilir. Tam oraya bakın. Dışarıda kal. O damarların nasıl çekildiğini gördün mü Sarah? evet. Bu yüzden sadece zamanınızı alacağız. Noktayı geçmeyin. Yani yine, henüz pelvik tabanda olduğumuzu sanmıyorum. Burada güzel, dar bir leğen kemiği var. Bu yüzden yolumuza devam ediyoruz. Kazara bırak. Normalde böyle bir kamerayla çalışırdım. Ama hadi - temizleyebilir miyiz? Hangi zımbayı istediğini biliyor musun? Yeşil güzel mi mavi mi? Mavi iyi. 45 mi yoksa 60 mı istiyorsun? -Hepsi olduğundan emin olmak için 60 yapalım... Mavi? evet. Sarah, enstrümanını buraya getirip bana biraz yanal geri çekme verebilir misin? Ve yine, sadece yan duvardaki o eğriyi takip ederek. Tamam, bu Sarah'yı alabilir misin? Önce sol tarafa gidelim, evet. Yine, bunun içinde kalmak. Bu fermuar gerçekten onu açmaya yardımcı oluyor. Pekala, doğrudan Sarah, evet. Bu yüzden her zaman ellerin güzel ve rahat olduğundan emin olmak istersiniz ve bunlar burada daha küçük hareketlerdir. Bazen sadece bileğinizi kullanabilirsiniz. Ve buraya inmek güzel. Ama ödem gerçekten... Bu ön kısmın biraz daha sıkışmış olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden burada çekineceğiz. Yakınlaştırmayı deneyelim. İki kez yaptım, bakalım yardımcı olacak mı? Görünüşe göre o pelvik tabana iniyoruz. Kası görebilirsin. Sanırım o bölgeye iniyoruz. Biraz daha öne çıkıp çıkamayacağımı görmek istiyorum. Bu Sarah'yı alacağım. Burada pelvik tabanı görebilirsiniz. Yani bu sakrum gibi geliyor. Kuyruk sokumu kemikleri tam burada. Biraz daha gidebilir ve sonra durabilir. Aslında kasları yukarı çekiliyor. Bunu görebilirsiniz. Anlaşıldı. Yani burada bunun bir pelvik taban kasının yukarı çekilmesi gibi olduğunu düşünüyoruz. Görebilmeniz için kendimi yakalamaya çalışıyorum. Burada çok sıkışmış durumda. Bakalım. Onlara tüm radyasyonu aldığını söyledin, değil mi? Evet. Demek burada levatordan geçtiniz. Levator'dan geçiyor. Bir kamerayı temiz alacağım. Yani levatordan nereye gittiğimizi görebilirsiniz, ki bu aslında oldukça güzel. Diseksiyonumuza devam etmemizi engeller. Aslında bunun aynı alana kadar indiğinden emin olacağız. Çok dar bir pelvis, görüyor musun? Sadece bu diseksiyonun güzel bir şekilde hizalandığından emin olmak istiyorum. Sarah'yı yakalayabilir misin? Evet, sadece nazikçe dışarı. Gördüğünüz gibi, diseksiyonun oldukça takıldığı yer burası. Her iki tarafta da nereye gitmeniz gerektiğini görebilmeniz güzel. Sola çek Sarah. Tamam, tamam. Muhtemelen gideceğimiz yere kadar bu kadar. Başlangıçta koyacağımız 12 portu koyalım, bir tane almak için 12 portu da takalım - ayrıca bir mini turumuz olacak. Evet, yani bu olacak... Pekala, bir kap kapatıcı ve bir kamera temizleyeceğim. Pekala, öyleyse bu, Sarah, oraya girebilir misin? Böylece mini tur başlığı pelvise yerleştirilecek ve perineal diseksiyonumuzu yaparken bu bizim rehberimiz olacak. Ve bunun için bakacağız. Yani her şeyi oraya koymak istiyorsun. Güzel kuru diseksiyon. Pekala, gittiğimiz yerden bazı geri çekilme yaralanmalarını görebilirsiniz. Pekala, makası geri alacağım. Şimdi IMA pedikülümüzü alacağız. Bununla birlikte gelen lenf düğümlerimizden bazılarını alacağız. Bu yüzden IMA pedikülünü sol koliğimizin distalini alacağız. Gemi mühürleyiciyi şimdi alabilir miyim? Bu yüzden sol koliğinizi almak tam burada olmalı. Gördün mü? Muhtemelen tam orada gelecek. Yani bu onun için distal. Gerginliğinizi gemiden alın. İki katı yapacağız. Bunu yapmadan önce üreterinizin kapalı olduğundan emin olmak istersiniz. Tam orada olacak. Bir endoloop mu? Bir endoloop ister misin? Sadece burada görelim. Bir endoloop yapmak için yeterince temizlenmemiş, bu yüzden... Ve eğer bunu pekiştirecek olsaydım, sanırım bir dikiş atardım. Ve bu sadece sigmoidal bir dal mı? Evet. Şu anda çektiğin şey tam orada mı? Doğru. Ve sonra IMV. Pekala, sadece bir göz atıp görmeliyim. Bu güzel, sağlıklı bir çıkışa benziyor, distal sigmoid, bunun gibi bir şey. Onaylamak için indosiyanin yeşili yapacak mısınız, yoksa hayır mı? Evet, yapacağız. En kısa sürede... Önce alacağım, sonra kontrol edip göreceğim. Muhtemelen biraz gidebilirsin. Getireceği çok şey var. Bu yüzden orta sigmoid kolonun o kısmını seçeceğiz. Bu, gemi mühürleyicimizi kullanarak burada düz bir atış olacak. Bu yüzden yine üreterimizin yerini kontrol ettik. Yakında ICG'yi gerçekleştireceğiz. Yine, RP'nizin kapalı olduğundan emin olun. Gördün mü? Çünkü bunu yapmazsanız ve RP'nize rastlarsanız, üreterinizi yaralayabilirsiniz. Pekala, burada bu yağı sadece arka duvarın seviyesine kadar çıkaracağız. Bunu orada görebilirsiniz. Zımbalamaya hazırlanıyor. Evet, ICG'yi verelim ve makası alacağım. Yani burada, sadece ortaya çıkardığımız şeyin iyi bir şekilde perfüze edileceğinden emin olmak için kontrol ediyoruz, bol miktarda fazlalığımız var. Ulaşmalı. O iyi ve zayıf. Bu yüzden karın duvarına güzel bir şekilde ulaşmalıdır. Ve burada görebilirsiniz... Güzel geçiş. Güzel, hadi bunu burada temizleyelim. Buradaki vuruşlarımda çok agresif değilim. Pedikülümüz güzel ve kuru görünüyor. Pekala, o zımbayı aldık. 19 Fransız Blake tahliyesine de ihtiyacımız olacak. Yani burada zımbayı bırakacağız ve sadece bu şekilde açı vereceğiz. Zımbamızı altına kaydırın. Hadi alalım, işte başlıyoruz. Pekala, yeşilin nerede olduğunu görelim. 60 yeşil yük - kolon için 60 mavi, 60 mavi yük. Rektum için yeşil yükler. Bunu düzeltin. Makası alacağım. Tamam Sarah, sadece bunu al, oradaki kısma kadar ulaştığından emin ol. Daha fazla diseksiyon yapmamıza gerek yok, evet. Burada kolayca ulaştığını görebilirsiniz. Tamam, sadece hemostazımızı kontrol edeceğiz. Her şey yolunda görünüyor. Evet, işte IMA pedikülümüz. Kanalizasyonu kesmemizi mi istiyorsunuz? Evet, sadece kanalizasyonu koyacağız. Kırpılmasını ister misin? Hayır, aşağıdan kırpacağız. Bunun etrafında bir endoloop isteyip istemediğimizi düşünmeye çalışıyorum. Sadece yeterince temizlenmedi. Yine de oldukça iyi görünüyor, tamam. Pekala, alacağız - kolostomi yapmaya hazırlanıyoruz. Ve sonra bir kez - başucuna gideceğiz, kolostomimizi yaratacağız. Dr. Tomczyk greftlerini harekete geçirmeyi bitirdikten sonra, yüzüstü pozisyona geçeceğiz. Bu yüzden pelviste bir drenaj olmasını seviyoruz. Bu yüzden sigmoid güdük zımba hattımıza bir dikiş atacağız ve sonra bu portu çıkaracağız. Boyalı olup olmadığı umurunda mı? Hayır. Pekala, Vicryl'i alacağım. Bu yüzden karnı tamamen kapattığımız için dren koymayı ve sonra yüzüstü gitmeyi seviyoruz. Bunu sigmoid kütüğümüze veya sigmoid zımba hattımıza bağlayacağız. Ve sonra numuneyi aşağıdan çektiğimizde, dren pelvise doğru çekilecektir, bu yüzden... İyi, iyi ısırık. Teşekkür ederim Sarah. Teşekkürler Sarah. Yani Sarah bunu benim için tutuyordu çünkü diğer kolum şimdi çıkarıldı çünkü drenaj yeri orası. Burada çok güzel büyük ısırıklar. Pekala, burada çok önemli olan şey bu yalan söylüyor - biraz Sarah'yı çek. Bu yüzden aşağı çekilecek. Onu pelviste keseceğiz. Gemi mühürleyiciyi alacağım. Bunun biraz böyle yalan söylemesini istiyorum. Ve sigmoid kolonunuzun bu tarafta olmasını istiyorsunuz. Hazır mısın? Evet, bundan emin olun - bunların hepsi buradan bir tür sızıyor. Bekle, diğer her şey güzel ve kuru görünüyor. Hey, sadece kolostominin güzel oturduğundan emin olmak istiyorum ve onu Brooke edebileceksiniz. Bu yüzden yönelimlerimizi kontrol etmeliyiz. Yani onu bu şekilde tutacak, tamam, o tarafında kaldığından emin ol, ve bu bizim robotik kısmımız. Anlaşıldı. Stoma için yapmayı sevdiğimiz şey, sadece bunu alın ve burada kenarı eğim vereceğiz, böylece bir dermis sırtına sahip olacağız. Bazen zorsa, sadece deriyi kesmek için bir bıçak alırız. Bıçağın arkası, onu dümdüz eğeceğiz ve size orada bir dermis kenarı veriyor. Kocher'ı geri alacağız ve buradaki yağın bir kısmını alacağız. Dümdüz aşağı, yağı biraz çekirdekten çıkarın. Biraz daha kolaylaştırır. Çok fazla değil, çünkü o zaman stoma etrafındaki desteği kaybedersiniz. Sadece dümdüz aşağı. Başka bir DeBakey: Dümdüz, tam burada, böyle. Baltalamayın. Evet, doğruca aşağı gel. Biraz koni yapsanız bile. Bunun yerine S-ekartörleriniz var mı yoksa hayır, harika. Bunu geçeceğiz, tamam. Bu yüzden sadece güzel bir dikey kesi yapacağız. Çok büyük yapmak istemezsin, hayır. Seninle, bunu sol elinle bu şekilde tut. Sadece yayılmayın, sadece kendinize rehberlik edin. Cilt kenarını daha geniş yapmak istemiyoruz. Öyleyse sadece böyle yap. Bu tarafa gel. Biraz daha. Şimdi gidiyoruz - cildin bir Kelly'si var, büyük Kelly. Biz de burada rektus kasımızın tam içinden küçük bir çapraz kesi yapıyoruz, bu S-ekartörü yerleştirecek. Bir bademcik al, başka bir bademcik al. Arka fasyamızı ortaya çıkaracak. Tam tersini tutacak. Ve bu fasyada da benzer bir çapraz kesi yapacağız. Şimdi pnömoperitoneum var, bu yüzden altındaki ince bağırsağı yaralama konusunda daha az endişelenmemiz gerekiyor. Evet, diğer tarafa git. Bunu güzel ve geniş yapmak istiyorsun. Anterior rektus fasyası, gerçekten çok geniş yapmak istemediğiniz yerdir çünkü bu size bir fıtık verecektir. Doğru, öyleyse devam et. Koter ile küçük haç. Sadece serbest bırakın. Evet, tam orada, işte bu, burada da aynı. Evet, bu iyi. Tamam, öyleyse... Burada sadece kolostomi oluşturuyoruz. Ön rektus fasyasında çapraz bir kesi yaptık. Burada küçük kas kanaması var. Bu yüzden stomamızı çıkarmadan önce bunu kontrol altında tuttuğumuzdan emin olmak istiyoruz. Tamam, başka bir Babcock. İşte burada sadece kolostomimizi burada teslim edeceğiz. Zımba hattını görüyor musunuz? O yüzden sadece onu ortaya çıkarın, bekleyin. Bu yüzden yönelimimizi korumak ve sadece dışarı kaydırmak istiyoruz. Amaç, mezenterinizi çıkarırken yırtmak değil, değil mi? Havayı kapatabilir miyiz lütfen. Enstrümanımı geri almamı istiyorsun, ya da...? Evet, bir saniye. Yakalanmaması için bunu at nalı gibi kullanın. Yani yapmak istemezsiniz, herkes tamam ki büyüt der, ama çok büyük yapmak istemezsiniz çünkü fıtık olmak istemezsiniz. Bakın, burada bunu çıkarıyoruz ve tam orada mesentary'nizi yırtabilirsiniz. Bu şeyi ön sınır boyunca kaydıralım ve sonra bu tarafa gelelim. Bunu gündeme getiriyor. Yakalanırsın, güzel çıkar. Bu yüzden kolostomilerimizi Brooke ediyoruz. Bu yüzden onu derinin üzerinde bulundurmak istiyoruz. İyi seviye. Ve sonra bunu bir kez yaptığımızda, havayı tekrar açabilir miyiz? Kontrol edeceğimiz iki şey, drenin kolostomi tarafından yanlış tarafa gelmediğinden emin olun. Ve sonra mezenterimizin olduğundan emin olun, bu nedir? İstiyoruz, evet. Hiçbir şeyin kanamadığından emin olun. Yani bir drenaj var. Bir kavrayıcım olacak. Görüyorsunuz, burada mesentary bükülmüş değil. Güzel ve düz görünüyor. Hiçbir şey kanamıyor, iyi görünüyor. Gazı kapatın, tüm gazı dışarı atın. Yüzüstü yattığımızda, bir üste bölmek ister misiniz? Neyi sevdiğine bağlı, genellikle sevmem. Sadece proksimal uyluklara da erişmem gerekiyor. Yine S-ekartörler. 0 Vicryl alacağım. Yani normalde bunu bir dikiş atan kişiyle yaparız ama unuttuk. Bu yüzden sadece sekiz rakamını koyun ve görün. O çok zayıf. Evet, sekiz rakamı. Çekin, evet, sorun değil. Dümdüz karşıya geçin. Pekala, bundan sonra cildi yapacağız. Bu yüzden kontaminasyon nedeniyle kolostomimizi olgunlaştırmadan önce kesileri kapatıyoruz. Bugün robot konusunda oldukça hızlıydınız. O iyi ve zayıf. evet. Sanırım levatordan bile geçtik. Zaten, bu harika. Robotla alçaldığınızda onu seviyorum. Sadece diseksiyonun gerçekten temiz, güzel ve temiz olduğunu düşünüyorum ve biraz içeri girmemize yardımcı oluyor. evet. Gerçekten ince bir pelvik tabanı vardı, bu yüzden biraz hoşunuza gitmedi - sanırım çok hızlı bir şekilde biraz koni yapmaya başladık. Ve işte bu yüzden levatordan geçtik. Prostattan tekrar marj almanız gerekiyor mu, yoksa...? Sanırım prostat biraz yapmamız gerekiyor çünkü gerçekten biraz sıkışmış ve ödemliydi ve bitişikti olduğu yer orasıydı, bu yüzden onu biraz bıraktım. Yine de oldukça düşüküz. Tamam, biraz donmuş alacak mıyız? Belki. Tamam. Göreceğiz. İşte bir iğne. Dermabond'u alın. Bir drenaj süngeri ve Tegaderm alacağız. Lütfen bir sünger alın ya da bir kucak atın. Tamam, öyleyse - tamam. Amaç, kolonu dışarı çekmeye devam etmek değildir. Onu güzel bir şekilde Brooke yapabilmek istiyoruz. Adsons'ı alacağız. Yapacağımız ilk şey burada sadece bir kısmı kırpmak. Sen bunu alacaksın, ben bir bademcik alacağım. Bu yüzden sadece epi-planyayı yeniden kırpın. Mükemmel zamanlama. Bekleyin. Beni yokluyor, evet. Bunu biraz inceltiyoruz ki Brookes güzel olsun. Teşekkürler. Sadece bunun nasıl gideceğine dair bir fikir ediniyorum. İşte buradaki temel hattımız. Bu yüzden bunu bu şekilde aşağı kaydırmak istiyorum, böylece bu aslında arka kısımlar, Brooke için en zor kısım mezenterik tarafın arka tarafı. Bu yüzden sadece ne yapacağımızı görmeye çalışıyoruz. Evet, zımba hattınızı çıkarın. Bu yüzden rahatla. Şimdi rastla, bu sırtı takip edin. Buradaki bu sırtı görüyor musun? Evet. Tamam, yani 3-0 Vicryl. Bu yüzden her zaman serosa'yı alın, böylece kanamaz. Büyük ısırık, evet, iyi ısırık. Bir şey yapacağız - Brooke bunu. Şimdi tam orada bir seromüsküler ısırık alacağız. Tam cilt seviyesinde, tam burada. Doğruca dermisine git. Evet. Çıt. Bir tane daha alacağım lütfen. Önce bunu yukarı sürelim. Evet, tamam, forehand sizin için böyle olurdu değil mi? Tam burada. Sadece serosa, evet, iyi. Onun için saat üç mü yoksa altı mı? Evet. Bu yüzden çekin ve o kolonun yan tarafını tutacağız. Bunu sıraya koymaya çalışacağız. Yani tam burada. Güzel ısırık. Saat altıyı biraz geçe indir. Evet, evet. Geri. Bana dikiş, aynı şey. Buraya bir göz atacağım. Güzel ısırık, yukarı çek. Bu duvarı burada arıyorum. Sadece diğerleriyle aynı seviyede olun. Bunu kesebiliriz, burada iyi bir ısırık ve rahatlayabiliriz. Ve onu biraz aşağı kaydıracağım ve o dermis Snap'i alacağım lütfen. Geriye doğru iğne, onu batırmalıyım. Bana bir dikiş daha. Burada iyi ısırık. Bazen bunlar sadece basite yerleştirilir. Bunu yukarıda tutun ve bazen buradaki duvarı kenara çekip bu şekilde yıkabiliriz. Bir çırpıda, küçük bir stoma yapmak istemezsiniz, onu güzel ve büyük yapmak istersiniz. Bu stomaları kolayca poşetlemelerini sağlayın. Bu yüzden karın duvarına aynı hizada olmasını sağlamak bazen zorlaştırır. Özellikle vücut alışkanlıkları zamanla değişirse, kilo verirler veya alırlarsa. Bu yüzden güzel bir Brooked stoması yapmak, vücut alışkanlıklarında meydana gelebilecek herhangi bir doğal değişikliği hafifletmeye gerçekten yardımcı olur. Yani burada Brooke'a gitmenin bir yolu yok. Bu yüzden sadece güzel ve basit bir ısırık atacağız. Tüm o dermisi alın, iyi bir satın alma elde edin. İğne geri, çıtçıt. Yani bu ikisinin arasına biraz koyacak. Brooked olacaklar, güzel bir ısırık. Evet, eğer sen Brooke yapabilirsen, ben de Brooke yapıyorum. Bir çırpıda daha. Bir dikiş daha lütfen. Onu gündeme getir. İyi. Sütür lütfen. Pekala, iğne sırt. O dikişi alabilir miyim lütfen? Onu bağlayacak ve bu şekilde indirecek. Deri boyunca aşağı indirin, evet. Muhtemelen iyi olmalıyız. Birden çok kez kullanabiliriz. Sana burada yardım etmeme izin ver. Bunu içine sokacağım. Bir saniye. Bunu içine sokun, evet. Bu mezorektal yağın bir kısmı. Evet, bu tarafa gel. Evet, bağla. Ve biz sadece yolumuza devam ediyoruz. Gördüğünüz gibi soldaki mezokolonu en sona bırakıyoruz, çünkü onu öylece sıkıştırıyoruz. Çünkü bağladıkça daha güzel kalacak. Bunu sonuna kadar indirin. Orada biraz hava düğümü var. Evet, bu iyi. Yani bunu gerçekten hayal kırıklığına uğratmak istemezsiniz. Mukokutanöz bileşkenin yaklaşık olduğundan emin olmak istersiniz. Düşünebiliyor musunuz, mezorektum oraya biraz sıkıştığında biraz daha yumruluyorsunuz ve sonra herkes sizin fıtık olduğunuzu söylüyor. Fıtığınız yok. Temel olarak kolostomi'nizin iyi perfüze kalmasına yardımcı oluyorsunuz. Buradaki küçük deliği doldurun. Gerçekten ciltten kaçınmaya çalışın. Etrafta güzel bir Brooke bulsunlar diye bu şekilde sıkıştırıyoruz. Daha az Brooked olan kısmın mezokolon kısmı olduğunu görebilirsiniz, ancak yine de güzel bir Brooke elde edersiniz. Göbek deliğinizin hemen yanında olduğunda gerçekten önemlidir. Bu yüzden sadece iki basit şey koyun, hepsi sizin. Yani genellikle burada sadece bir tane. Eğer iki saat olduysa, ki sanırım oldu, aileyi arayabilir miyiz? Birisi bunu yapmak için dışarı çıktı. Oh, tamam, harika, teşekkürler. Tamam, görelim. Bunları keselim, tam burada, hemen oraya gidelim. Sadece hareket ettirin, iğnenizi alın ve kapmak yerine ısırığı alın, sadece güzel bir ısırık alın. Evet. Sadece dümdüz karşıya geç. İyi. Evet. Güzel, etli stoma. Sadece önce ısırığı al. Öyleyse bırak bunları. Isırığı al, kaldır, kaldır. Evet. Bu yüzden sahip olduğumuzdan emin olun - şimdi serosa'nızı kaldırın. Evet, şimdi doğrudan içeri gelin ve sadece dermisi alın. Bu iyi. Evet, inceK: Bu sadece ısırık şeklidir. Bu iğne sürücüsü mü? Bir çırpıda görünüyor. Buraya bir göz atalım. Oldukça iyi. Bu iyi, hadi bunun için gidelim. Tamam, çevirmeye hazırlanıyoruz. Bu iyi görünüyor.

5. BÖLÜM

Bu yüzden gracilis flap'ımız için izlerimizi bırakacağız. Buraya pubis üzerine büyük bir raphe ile girer ve sonra buraya kaval kemiği üzerine girer. Uyluğun medial bölmesi boyunca hissedebilir ve addüktörün tendinöz girişini hissedebilirsiniz. Ve oradan buna, medial tibiaya ve tibial platoya bir işaret yaparsanız, oraya bir erik çizgisi çizebilirsiniz. Aslında o adduktor tendonu hissetme eğilimindeyim. Birkaç parmak genişliğinde aşağıya iniyorsunuz ve kesiğinizin olması gereken yer burası. Bu gerçekten zayıf bir hasta, bu yüzden gracilis'ini gerçekten hissedebilirsiniz. Burada parmaklarımın arasına alabilirim. Geleneksel olarak işaret, adduktor tendonun iki parmak genişliğinde yapılır. Benimkini biraz daha arkaya düşürmeyi seviyorum, bu yüzden hemen kasın üzerine geliyorum. Yani kası bu şekilde hissedebildiğim zaman, tam ortasına gitmeyi seviyorum. Sonunda tendona erişmek için distal olarak ikinci bir kesi yapacağız, böylece onu çıkarabiliriz. Ama bunu biraz sonra yapma eğilimindeyim. Pedikül açısından, profunda'dan bir delicidir ve genellikle kasın yerleştirilmesinden yaklaşık dokuz santimetre uzaklıktadır, ki bu buradadır, ancak altı ila 12 santimetre arasında herhangi bir yerde olabilir. Bu yüzden bunu her zaman aklımda işaretlemeyi severim, böylece diseksiyonumda nerede çok dikkatli olacağımı ve o perforatörün nereden geldiğini bilirim. Bu, flebimizin baskın kan kaynağı olacak. Bu kanat çok yönlüdür. Serbest kanat olarak da kullanılabilir ve motorlu olabilir. Sinir, obturator sinirin dışındadır ve baskın pedikülün sadece birkaç santimetre proksimalinde gelir. Ve muhtemelen göreceğiz, ama bugün kesmeyeceğim için her zaman onu aramaya gitmem. Buradaki cilt süper sarkık olabilir. Bu nedenle, insizyonun her iki tarafından aşağı inerken kendinizi sabit tutmanız gerçekten önemlidir, çünkü olmak istemediğiniz bir düzleme gerçekten kolayca girebilir veya kasın çok altına inebilirsiniz. Kas, medial uyluğun derin fasyasının hemen altında bulunur. Ve eğer fark ederseniz, Bovie-ing yaparken, tam altımda seğiriyor ve bahse girerim hemen aşağı iniyoruz, umarım gracilis'in üzerine. Benim tercih ettiğim yaklaşım bu, mümkünse doğrudan kasın üzerine inmek. İşte burada grasilis'in tam üstündeyiz ya da gracilis kası olduğunu varsayıyoruz. Doğru konumda. Evet, bu aslında gracilis ve ben sadece ön yüzey veya medial yüzey üzerinde açılıyorum diye defalarca teyit edeceğiz. Pedikülün kendisi derin düzlemde çalışıyor, bu yüzden şu anda yaptığım her şeyin tamamen güvenli olduğunu biliyorum, bu önemli. Buna bir ekartör koyabilir misiniz lütfen? Senin gerçekten gelmeni ve böyle tutmanı sağlayacağım. Yani yine, pedikülün nerede olacağını düşündüğüm konusunda kararsızım. Bu yüzden burada çok güvendeyim, kendi yoluma çalışıyorum, sadece kasın etrafından dolaşmaya çalışıyorum. Burada sadece çok ince ataşmanlar var. Tam burada, sadece vızıldamaya özen göstereceğimiz küçük pediküllerden birini görebilirsiniz. Kimileri bunları bağlayacak, kimileri bunları kesecek. Yine, bu daha çok buraya gelen küçük bir pedikül gibi görünüyor. Ama yapmayı sevdiğim şey aslında distal olarak aşağı inmek ve her şeyi serbest bırakmak ve sonra pedikülün etrafında yolumu buluyorum. Diğer alternatif ise hemen gelip pedikülü bulması ama ben her şeyi görebilmek hoşuma gidiyor. Bu yüzden, kasın etrafından dolaştığımda, onu distal eklerinden serbest bıraktığımda, doğrudan görselleştirme altında pedikülü daha güvenli bir şekilde tanımlayabileceğimi fark ettim. Hemen altında addüktör magnus var. Yani burada her şeyi serbest bırakacağız. Tamamen güvenli, bu sadece fasyal ekler. Yani şu anda sadece parmaklarımı kasın sınırını hissetmek için kullanıyorum. Eki distal olarak bulmak için bunu kullanacağım. Sadece bunu biraz hareket ettireceğim - tamamen benim yolumda. Teşekkür ederim. Kasın etrafını dolaştıktan sonra, sadece yardım etmek için etrafına bir Penrose atacağım. Bu yüzden parmaklarımı kullanıyorum, hemen altındaki kası hissedebiliyorum. Pekala, kalemi alabilir miyim lütfen? Bu yüzden yapacağım ikincil kesiği işaretliyorum, bunu iki keside yapmayı seviyorum çünkü olaydan sonra yeniden yönlendirmek daha kolay ve çok uzun bir kesi yok. Bazı insanlar bu kesiyi enine yönlendirir. Bunun kendim için daha kolay erişim olduğunu düşünüyorum. Önemli olan, bacak bu pozisyonda olduğunda, kasın oldukça arkaya doğru kaydığını hatırlamaktır. Onları ameliyat öncesi alanda işaretlerseniz, ameliyathaneye geldiğiniz andan itibaren tamamen yanlış bir işaret olacaktır, bu yüzden bu hastaları her zaman beklerim ve ameliyathane masasında istediğimiz yere yerleştirildiklerinde işaretlerim. Çünkü bu medial uyluk insanlarda oldukça sarkık olma eğilimindedir. Sadece deri altı tabakasından geçiyor. Burada neyin kanadığını görmeme izin ver. Bir teslim alma alabilir miyim lütfen? Bir tane alabilir miyim - hayır, bir çırpıda alabilir miyim lütfen? Ya da bir... Bir tane daha alacağım. Yani bu muhtemelen safen damarı, eğer onu tanımlarsanız ve kurtarabilirseniz, harika. Açıkçası safen damarını kurtarmak zorunda değilsiniz. Açıkçası kalp cerrahisinde her zaman kullanılıyor ve biz her zaman onu feda ediyoruz. Önemli olan, az önce yaptığım gibi onu yaralarsanız, onu ele almaktır. Herhangi bir bağımız var mı Bianca? Bir Vicryl kravatına ihtiyacım olacak lütfen. 2-0 gibi. Ellerinin arkasından geleceğim, teşekkür ederim. Ne zaman serbest bırakabileceğinizi size söyleyeceğim. Tamam, devam edin, çok teşekkür ederim. Bakın, bugün başka kimseye ihtiyacımız yok. Birbirimize sahibiz. Solak olmanın sorunları. Ya da sadece kötü bir makas. Eh, onlar da ellerini örtmediler. Bu yüzden 3-0'lık Vicryl beraberliklerine ihtiyacım olacak. Mükemmel, çıkabilirsiniz. Teşekkür ederim. Teşekkürler dostum. Lisa'nın bir 3-0'a daha ihtiyacı olacak. Teşekkür ederim, teşekkür ederim. Jenny, orada bir Bovie kılıfı var mı? Bu yüzden sadece kas boyunca doğru düzleme girmeye çalışıyorum ve sonra kasın hassasiyetini, yerleştirilmesini bulmaya çalışıyorum ve sonra aslında doğru kası tanımladığımızı ve istemediğimiz bir şeyi tutmadığımızı doğrulayacağız. Bu yüzden parmaklarımla bu tünelde kasın tam yanında hissediyorum, tüm yolu aldığımdan emin oluyorum, böylece onu insizyonun proksimal kısmına kolayca geçirebilir ve nihayetinde yerine döndürebiliriz. Oh bu harika, çok iyisin. Şimdi kasın üzerine inerken bu derin fasyayı açacağım. Evet, devam et ve onu oraya koy, teşekkürler Bianca. Bu yüzden, gracilis kasının distal kısmı olduğunu tahmin ettiğim şeyi belirledim. Aşağı iner ve burada görebileceğiniz bir tendon oluşturur, ancak geri dönüşü olmayan hatalar yapmadan önce her zaman herhangi bir şeyi üç kez kontrol etmek istersiniz. Yaptığım şey, kesiğin proksimal kısmında grasilisimi bulmak, kesiğin distal kısmında grasilis. Ve ben çektiğimde, aynı kası hareket ettirdiğini görebilirsiniz. Kesin olarak biliyoruz ki, benim distal tarafımdaki bu kas, proksimal taraftakiyle tamamen aynı kas. Her yerde oldukça özgür hissettiriyor. Şimdi kası çıkarmaya başlamak için hamlemizi yapacağız. Bu yüzden ekartörümüzü distal olarak koyacağız. Amaç, bu konuda mümkün olduğunca fazla uzunluk elde etmektir. Ve ayrıca tendonöz kısım gerçekten yardımcı oluyor çünkü gerçekten güzel bir dikiş alıyor. Oysa çoğu zaman kasın kendisi de dikiş tutmaz. Bu güzel, çok güzel tendonu burada görebiliriz. Oldukça havalı, değil mi? Orada - bunu biraz daha derine indirebilir misin, sence? Bu konuda olduğu gibi. Yaptığın şey mükemmel. Evet teşekkür ederim. Bu yüzden oradaki kası çıkaracağız ve burada kolayca insizyonun proksimal kısmına geliyor. Açıkçası kesmediğim küçük bir bölümüm var. Penrose çıkıyor ve bununla çıkıyor. Burada kanama yok. Her şey güvenli görünüyor, her şey mutlu görünüyor. Şimdi yapacağımız şey, dikkatimizi proksimal kısma çevireceğiz ve burada pedikülü aramaya başlayacağız. O ekartörü takabilir misin? Teşekkürler Bianca. Açıkçası bizim için, pedikül ne kadar proksimal olursa o kadar iyi çünkü bu bizim rotasyon yayınız ve ben sadece buraya bir göz atmaya ve bir şeyler aramaya çalışıyorum. Henüz ikna edici bir şey görmüyorum, ama bu kasın derin yönü üzerinde çalışacak, bu yüzden onu çıkarmayı seviyorum, böylece yukarı çıkarken doğrudan ona bakabilirim. Bu yüzden buraya baktığımda şişman bir şerit fark ediyorum, çoğu zaman şişman bir şerit yakınlarda bir pedikül olduğunun açık bir işaretidir. Bu yüzden gidip öğreneceğiz. Neredesin küçük adam? Bence tam burada. Tam oraya bakın, kesinlikle bir pedikül gibi görünüyor. Daha doğrudan geldiğini görmek isterim. Aramaya devam edelim. İşte başlıyoruz. Bu tarafa geldiğimizde, tam buraya bakın. Bu yüzden yavaş yavaş yukarı çıkmaya çalışıyorum. Ve görebiliyorum... Tam burada, pedikül geliyor gibi görünüyor. İşte burada magnus var. İşte Bianca'nın bizim için geri çektiği addüktör burada. Teşekkür ederim. Yani eğer hissedersem, o pedikülden gelen güzel ve güçlü bir nabız hissedebilirim, bu her zaman gerçekten güven vericidir. O zaman yapmak istediğimiz şey, kaslarımızın istediğimiz gibi dönmesi ve mümkün olduğunca fazla uzunluk elde edebilmemiz için onu perine bölgesine doğru döndürmek. Açıkçası bu noktada takılıp kalacağız. Her şeyi tamamen izole etmemeye çalışıyorum çünkü o pedikülü çok fazla çekebilirsiniz. Oysa pedikülün etrafında biraz ataşman bırakırsam, sonuçta daha güvenli olduğunu düşünüyorum. Ve burada pedikülün kasta gördüğümüz o yağ şeridinin içine girdiğini görebilirsiniz, bu da beni pediküle geldiğimiz konusunda uyaran şeydi. Diğer önemli şey ise bakmak, nerede olacağını düşündüğümü nerede işaretlediğimi görebilirsiniz ve bu doğrudan bizim çizgilerimizin içinde, ki bu oldukça havalı. Anatomi harika. Bunu tekrar tutabilir misin lütfen? Görebiliyor musun Bianca? Tam burada. Nabzına bak. Şuraya bak, harika değil mi? Çok. Merhaba kızım. Ve kasımızın pembe olduğunu görebilirsiniz. Mutlu, çok iyi perfüze edilmiş. Yani pedikülümüzün orada olduğunu biliyoruz. Buradaki her şeyi almak tamamen güvenlidir. Ve yine, sadece kasları daha iyi pozisyona döndürmemize izin verecek. Ve bunun perine bölgesine doğru gitmesi için nazikçe bir tünel oluşturmaya başlayacağım, çünkü eninde sonunda buraya geri dönecek. Bu yüzden deri altından bir tünel oluşturuyorum. Bunu sık sık parmaklarımla deri altı yağından çok açık bir şekilde yapabilirim. Ve sonra Bovie'mi amaca yardım etmek için kullanıyorum. Ve nihayetinde tüneli kusurun kendisinden tamamlayacağız. Bir kere Dr. Francone numuneyi çıkardı. Harika görünüyor. Orada oldukça iyi bir dönüş yayı var. Bundan oldukça memnunum. Gerçekten bir ton daha yapmamız gerektiğini düşünmüyorum çünkü yapamam, buna gerçekten bağlıyım. Ve yine, onu serbest bırakmak ve hepsini tamamen ayırmak istemiyorum çünkü pedikülü çok fazla çekmek istemiyorum. Diğer bir şey ise, sinir için kazmaya gitmeyeceğim. Kasın mümkün olduğu kadar fazla kütleyi koruması için bunları innerve etmeyi seviyorum. Şimdi yapacağımız şey hemostazı kontrol etmek. Bu uyluğa bir dren koyacağız ve kapatmaya başlayacağız. Ve sonra dikkatimizi kontralateral uyluğa çevireceğiz. Genel olarak, bunlar için iki kas kullanmayı seviyorum çünkü gracilis oldukça cılız bir kas. Ve bu hemen hemen herkeste, hatta büyük sporcularda bile böyledir, bu yüzden onu aldığınızda birçok insan tarafından kaçırılmaz. Ama bence o pelvik tabanı gerçekten yeniden yaratmak için yeterli kütleye ihtiyacınız var ve bunlardan ikisine sahip olmak gerçekten buna izin veriyor. İyi ki o safeni gördüğümüzde gördüm ve onu sıkıştırıp bağladık. 15 Schnidt yapalım ve boşaltalım. Bunu size gösterebilir miyim ee. Karanlık bir delik gibi. İpuçlarımı görebiliyor musun, mükemmel. Sen bir yıldızsın. Teşekkürler dostum. Tamam, anladım. Bir saniyeniz olduğunda bir drenaj dikişi alacağım ve drenajı biraz kesmek için ağır bir makas alacağım. Çok teşekkür ederim. Bu bir 15, her uylukta bir tane olacak. Dr. Tomczyk, neredeyse bir tarafla işiniz bitti mi? Kaslarım çıktı ama kapatmam gerekiyor. Harika görünüyor. Güzel bir kası var ama kesinlikle iki kası olacak. Beklendiği gibi. Geniş gideceğim. Geniş gidecek misin? Ah evet. Oh harika, sadece cildi genişletme. Büyük git ya da eve git. Eh, kesinlikle iki tane alıyor. Onlara ihtiyacı var. PDS'yi alabilir miyim? 3-0'ınız var mı? Sadece kasımı proksimal uyluğun içine sokacağım. Kesinin proksimal kısmını açık bırakacağız. Teşekkürler. Böylece tünelimi oluşturmak için kullanabilirim. Bu yüzden burada daha derin bir katmanı kapatmayı seviyorum, bir tür derin fasyal katmanı bir PDS ile. Ve sonra cildi kapatmak için 3-0 Monocryl kullanacağım. Yani üç katmanlı bir kapanış. Burada, bu bacakların arasındaki küçük alanlarda çalışıyorum. Aman Tanrım, kollarımı zar zor hareket ettirebiliyorum. Adson alabilir miyim? Aslında bunu burada tutabilirim, ama bir Adson ve bir Monocryl alabilir miyim lütfen? Bunu kesmemi ister misin? Severim - oldukça uzun süre bırakırım çünkü onu getirip pantolonunun cebine koyabileceği kadar uzun süre istiyorum. Muhtemelen biraz kesilebilirdi, ama ben sadece, bilirsiniz, buraya kadar ulaşacak kadar uzun olmasını istiyorum, böylece bir pantolon cebine sokulabilirim. Drenajı biraz geri çekebilir misin, teşekkürler. Bu yüzden klasik nemli turu ve Ioban'ı yakın bir şekilde yapacağız. Sanırım bunları daha önce birlikte yaptık, sadece yapabilelim diye, çünkü ters çevrilecek. Evet. Ve sonra onu indireceğim. Şimdi bunu giydirmek isteyecek misin? Evet yapabiliriz. Şu anda ve sonra bunu nemli turla yapın... Evet, distal olarak yapıştırabiliriz falan. Tamam. Uygun mudur? Elbette. Ve ampulü kanalizasyona koyacağız. Muhtemelen tutmayacak, tutmayacak, ama sadece kapalı bir sistem olarak tutmak sorun değil. Sizce bir IV Tegaderm mi? Tipik olarak ortam daha iyi çalışır. İkisini alabiliriz çünkü diğer taraf için de buna ihtiyacımız var. Bunlardan birine daha ihtiyacım olacak lütfen. Teşekkürler arkadaşım. Dermabond yaparsam sorun olur mu? Ah evet. Aslında oldukça gevşek. Hatta bir zımba bile koyabiliriz ve sadece Ioban ve sünger yok. Sanki bunu gömebilirim, anladın mı? Tamam. Bunu yapabilirim. Evet, bunu yapabiliriz. Tamam. O çok gevşek ve orada kas için yer var, bu yüzden iyiyiz. Tamam. Çoğu zaman sığdıramıyorum. Teşekkür ederim. Sana bunu verdiğimde o zımbayı senden çalacağım. Sadece o kısmı açık bıraktım, sadece proksimal kısmı çünkü o zaman tüneli o taraftan bitirmek için uzanabilirim. Gerisi tamamen kapalı. O zaman bunu bu tarafta da yapacağım. Bu yüzden her iki tarafı da yapacağız. Sol taraf zaten hasat edildi, bu yüzden aynı anatomiyi bulacağız. İşte addüktörün tendinöz yerleştirilmesi. Bu doğrultuda, uyluğun medial yönü boyunca hissedebilirsiniz. Kaval kemiği. Yani oraya bir çekül çizgisi çizdiyseniz ve bunun altına iki parmak genişliği yaptıysanız, bu kesiği koymak için yaygın bir yerdir. Yine, o zayıf, hissedebiliyorum, aslında gracilis'ini parmaklarımın arasında tutabiliyorum. Gracilis'in üzerine biraz daha fazla inmeyi denemeyi seviyorum. Sadece benim için daha kolay olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden kesiğimi tam orada yapacağım, bu geleneksel olarak tarif edilenden biraz daha arkada. Muhtemelen üç ya da daha fazla parmak genişliğindedir. Bu yüzden tekrar onaylıyorum, doğru yerde olduğumuzu gerçekten güzel bir şekilde hissedebiliyorum. Yani bunun gibi bir şey. Vtünelim çok uzun olmayacak kadar yakına getirmeyi seviyorum. Sadece kolaylaştırır. Ve sonra bu ikincil kesiyi birazdan planlayacağız. Yani yine, bulacağız - pedikülün nerede olacağını düşündüğümü işaretlemeyi seviyorum. Yani altı ila 12 santimetre arasında, en yaygın olarak dokuz civarında. Bu yüzden bana son derece uyanık ve son derece dikkatli olmam gereken yerler açısından önemli noktalar veriyor. Teşekkür ederim. Yine, kesi gerçekten sarkık, bu yüzden kendimi merkezde tutmak için parmaklarımı kullanıyorum, böylece parmağımı bu düzleme sokabilir ve bunu çok güvenli bir şekilde açabilirim. Yani burada gracilis kasımıza benzeyen şeyi tam olarak beklediğimiz pozisyonda görüyoruz. Burada muhtemelen küçük bir pedikül gibi görünen şeyi görebilirsiniz. Aslında etkileyici derecede büyük. Normalde distal olarak başlarım ve kası çıkarırım, yukarı çeviririm. Sadece, bu pedikül burada oldukça büyük olduğu için, çok uzak. Baskın pedikül bu olsaydı, bunu son derece olağandışı bulurdum, özellikle de tipik olarak pediküller bir yandan diğer yana benzer olduğu için. Ama almadan önce tamamen güvende olduğumuzdan emin olmak istiyorum. Bu yüzden burada biraz yukarıya bakacağız. Sadece biraz dürtme ve görmeye gideceğiz. Pekala, bunu tutabilir misin? Muhtemelen alabilirsin, evet, teşekkürler. Bu büyük baskın bir minör pediküldü, baskın değil, ama büyük bir minör pediküldü. Bu yüzden bunları bulmak ve bağlamak iyidir. Aşağı iniyorum, o inatçı yerleştirmenin nerede olduğunu hissetmeye çalışıyorum. O Penrose'u tekrar alabilir miyim lütfen? Bu yüzden yine, etrafına bir Penrose koymayı seviyorum. Sadece bunun kas olduğunu onayladığınızda yardımcı olur. Parmağınızı dolaştırmak çok kolaydır ama bazen onu yükseltmenize yardımcı olur. Etrafındaki tüm flim alevi çıkardığınızdan emin olun. Açıkçası burada oldukça dar bir alanda çalışıyoruz, bu yüzden tüm enstrümanlarımızı bir şekilde klipsledik. Ama bence anahtar, bana yardım edebilecek kendi önlüğüme sahip olmak. Bu yüzden yavaş yavaş deri altı yağından aşağı doğru ilerliyorum, medial bacağın daha derin düzlemine giriyorum. Ve derin fasyaya ineceğiz ve bunun üzerinden geçeceğiz. Ve gracilis'in distal kısmını tanımlamamıza yardımcı olun. Anlaşıldı. Kas süper mutlu, güzel ve pembe görünüyor. Bunu seviyoruz, yine, burada gerçekten ne kadar almak istediğimize karar veriyoruz. Bu ekstra ekin bir kısmını bırakmayı seviyorum. Kas aşağı doğru dönecek. Zaten bu bizim pivot noktamız. Biraz daha serbest bırakabiliriz ama çok çılgınca bir şey yapmayacağım çünkü risk şu ki, eğer onu serbest bırakırsanız ve pedikül tarafından zar zor asılıyorsa ve onu içeri çekerseniz ve ben pediküle bakmıyorum, o pedikülü avulse edebilirsiniz. Yani bu aslında benim için bir tür güvenlik ağı. Bu küçük ekstra ataşmanlar o pedikülü destekliyor. Yani yine, burada sadece hissetmeye çalışıyorum. Burası bir deri altı tüneli, yaratmaya çalışıyorum. Sadece biraz daha serbest bırakıp bırakamayacağımı göreceğim. Tamam, üzgünüm Bianca. Kusursuz. Bu pedikülü profunda'ya kadar takip edebilirsiniz, ki bunu yapmayacağız. İşte pedikülümüz devreye giriyor. Ve eğer tam buraya bakarsak, siz de tam buraya bakarsınız. Bu senin sinirin, işte tam burada. Gördün mü? Onunla birlikte çalışan küçük damarı görün. Ama sinir tam orada, obturatörün dışında. Yani pedikülün yaklaşık bir ila iki santimetre proksimalinde. Yine, anatomi yerinde. Tam da olması gereken yerde. Bu yüzden bundan oldukça memnunum. Temelde bunu elimizden geldiğince parçalara ayırdık. Tünelimize burada biraz başladık ve şimdi biraz hemostaz yapacağız ve giderimizi koyup kapatacağız ve sonra numunenin çıkmasını bekleyeceğiz. Hastayı ters çevirecekler ve sonra kaslarımızı yerine döndüreceğiz. Ağır makas lütfen. Ve bir tahliye dikişi lütfen. Geçen sefer yaptığın şeyi yapabilir misin ve oradaki gibi yapabilir misin? Gerçekten çok yardımcı oldu. Boş zamanlarınızda bir PDS alacağım. Ah evet, yine, sadece daha derin katmanı kapatacağım. Ön panoyu tekrar bir araya getirin. Şans eseri başka bir PDS'niz var mı? Kelimenin tam anlamıyla bir dikişe daha ihtiyacım var. Üzgünüm, teşekkür ederim. Bunun için? İsterdim, gerçekten 2-0 Vicryl ve 3-0 PDS gibi bir skor alabilir miyim? Evet, 2-0 Vic, bir SH gibi ve muhtemelen üç veya dört 3-0 PDS gibi. Evet, burada bana verdiğin şey mükemmeldi. Başka bir Monocryl alabilir miyim lütfen? Umarım insanlar aynı anda çalıştığımızın ne kadar harika olduğunu fark ederler. Bu harika. Bakın siz ne yapıyorsunuz, biz burada ne yapıyoruz. Tıpkı böyle yaptığın gibi. Dünyayı değiştiriyoruz. hayır, bence sadece beklemeliyiz. Bu konuda hepsini bir kerede Dermabond yapacağız. Ama dren pansumanını yapabiliriz sanırım. Ve sonra, bununla işim biter bitmez Ioban'ımızı her iki tarafa da koyacağız. Bugün robot konusunda oldukça hızlıydınız. O iyi ve zayıf. evet. Sanırım levatordan bile geçtik. Zaten, bu harika. Robotla alçaldığınızda onu seviyorum. Sadece diseksiyonun gerçekten temiz olduğunu düşünüyorum. Güzel ve temiz ve biraz içeri girmemize yardımcı oluyor. evet. Ona tekrar prostat tarafından marj almak zorunda mısınız? Sanırım prostat, biraz yapmamız gerekiyor çünkü gerçekten biraz sıkışmış ve ödemliydi ve işte bu yüzden bitişikti... Tamam. Onu biraz bıraktım, yine de oldukça düşüktük. Tamam. Sizce biraz donmuş alacak mıyız?

6. BÖLÜM

Tamam. Tamam, devam et, kapat. Çanta ipi. Sadece anüsü kapalı bir şekilde iple çekin. Evet, tam etrafta. Sadece anal sınıra yakın durun. Kapanmayacak, değil mi? Bu yüzden biraz geri çekilin, aşağı inin. Gazlı bez sünger alabilir miyim? İğne ile parmağınızı izlemek. İğne sürücüsü orada. Makasın var mı? Pekala, ilk yapacağımız şey yer işaretlerimizi yapmak. Yani sorun, robotik olarak gördüğümüz gibi çok dar bir leğen kemiği var. İşte burada onun iskiyal tüberoziteleri var. Burada. Kuyruk sokumu kemiği burada. Ve sonra perinesi, ortada. Burası gibi olacak. Böyle bir şey olacak. Bazı insanlar eliptik bir kesi yapar. Genelde sadece dairesel bir kesi yaparım. Bir çeşit oval mi? Evet, peki, bir daire. Yani bunu yaparken amacımız, doğrudan geri dönmeniz için koni aşağı inmediğimizden emin olmaktır, değil mi? Bu yüzden kolonunuzu aşağı doğru hedeflemek istemiyoruz, rektum bir kolon gibidir. Aşağı inmek istemezsiniz ve sadece alt q boyunca bir tür parkur izlemek istersiniz, aşağı inmek istersiniz. Doğru, sana rehberlik edeceğim. Bu yüzden buradan kesimle başlayın. Etrafı takip edin. Dürüst olmak gerekirse, cildi aldığı tüm radyasyona rağmen oldukça iyi görünüyor. evet. Kanamayı durdurun. Bu şekilde aşağı inebilirsin. Burada genişliyoruz çünkü tümörünün tamamı anal kanalında. Yani sadece yağa ulaşıyoruz. Dümdüz aşağı git, dümdüz. Öyle değil, doğrusu. Amaç iskiorektal yağa girmektir. Yani şu dış dolaşım cihazını görüyor musunuz? Bunun dışında olmalısın. Serbest bırakın. Buraya nişan almamayı unutma. Yani burada ya da başka bir şekilde prostatta sona ereceksin. Tamam, yalnız yıldıza sahip olabilir miyiz? Burada kendi kendini tutan bir ekartör kurun. Arkasını sana yaptıracağım. Anterior diseksiyonu yapacağım çünkü öyle görünüyor - sadece karşıma koyacağız. Bir Allis kelepçesi alın. Kendimize bir fikir vermek için Allis kelepçesini kullanacağız. Hadi bakalım. Oh, tam burada. Görmeliyiz, iskiorektal fasyaya girmek istiyoruz. Yağa bakın, yağ bu rengi farklı bir renge dönüştürecek, evet. Daha çok parlak ve küresel gibi olacak, evet. Tam burada. Evet. Bakın yağ değişiyor. O çok zayıf. Burada her zaman onun iskiyal tüberozitesini hissedebilirdiniz. Burada kal. Burada kal. Bir dakika, böyle geri dönecek, değil mi? Bu yüzden onun kuyruk sokumunu, kuyruk sokumunu tam orada hedefleyeceğiz. Yani önce anokoksigeal ligamentinizden geçmelisiniz, değil mi? Yani tam oradaki gibi kas tellerini göreceksiniz. Böyle. Böyle. Rektal duvarı hedefliyorsunuz. Buyrun. Rektal duvarı hedeflemek istemezsiniz, içeri girmek istemezsiniz, değil mi? Burada da aynı şey. Bunu benim için tutacaksın. Eğer bunu hayal ediyorsam, bir koni hayal ediyorum ve doğrudan buraya ineceğim, buradaki kasın dışında kalacağım ve burada ishiorektal yağa geçişin olacağını göreceğim. Ve delinecek alt rektal damarlara sahip olacaksınız - burayı yakalayın. Bana metalle dokunmuyorsun. Anladığını sanmıyorum. Bunun burada nasıl yükseldiğini görüyor musunuz? Bu yağı serbest bırakmak ve Ischiorectal fasya yağında olmak ve doğrudan aşağı inmek istiyorsunuz. Ve anterior diseksiyon yapmayın. Genellikle anterior diseksiyonu en son bırakırız. Burada gördüğünüz gibi bu tüberozite. Oh çok dar. Ve sonra tüberkülozun tam içine geliyorsunuz. Evet, ön kısım daha çok bir yargıdır. Önde iyi bir uçak yok. Başka bir Allis. Bu yüzden zaman ayırmanız gerekiyor. Ve yapmak istemediğiniz şey - enine perinei kaslarına dorsal kalmak istiyorsunuz, değil mi? Yani eğer bu anal sınırsa, elimizdeki - gördüğünüz gibi... Yani bu kas liflerinin bir şekilde düşmesini mi istiyorsunuz? Her zaman Foley kateteri için hissediyorum, yine, çok dar. İşte tam oradaki tüberkülozu. Anterior, lateral. Dümdüz buraya, daha geniş bir alana gidin. Bu kan damarları sinir bozucu olacak, ha? Çok hızlı bir şekilde geri çekilirler. Şuna dokunun, bu yöne doğru, anladım. Anlaşıldı. İşte burada kuyruk sokumu kemiği var, ucunu hissediyor ve ucun tam içine nişan alıyorsunuz. Devam et. Dümdüz geri döndü. Bekleyin. Dümdüz geri. Bakın, ben böyle bile değilim. Geniş kalmak istiyorum. Genellikle levator kaslarını, rektumu bölmeye başlarsınız. Çok içe dönük bir kuyruk sokumu kemiği var. Yaptığımız şey, Allis kelepçesini buraya almak ve onu kendimize doğru çekmek, bu da bu kası burada bölmemize yardımcı olacak. Kendimizi görmeye başlamalıyız... Görüyorsunuz, oradaki periton boşluğuna hava attık. Bakın, işte bizim süngerimiz. Güzel, öyleyse bunu alayım, bunu benim için uzat. Başka bir Allis kelepçesi. Sadece bunu nazikçe bu şekilde geri çekin. Ve sonra yolumuza devam ediyoruz. O levator için sadece yağı indirmek istiyorsun. Diseksiyonumuzu eşit bir şekilde geçirin. İşte onun tüberozitesi. Hissedin. Geri çekme işleminizi alın. O yağı benim için uzat. Burada da aynı şey. Tüberozitesini hissedin, evet. Pekala, demek bu kas, değil mi? Yani bir noktada işaret parmağımızı dolaştırabiliriz, böylece çok fazla koni yapmamış oluruz. Yani orada biraz parmağımızı içeri sokuyoruz. Bunu benim için böyle tutacaksın. Ve bu levatoru böleceğiz. Ve yine bunun bir kısmını pelvik taban boyunca yapıyoruz, değil mi? Öyle... Tam orada? Evet, devam et. Bovie'nizi değiştirmemin bir sakıncası var mı? Emin. Onu benim için orada tut. Bovie tam burada. Bovie'nizi biraz hareket ettirin, hemen orada yedekleyin. Yani, bu şekilde. Yani geniş gitmek istiyorsun. Levator'da geniş olmak istiyoruz ve levator'a bağlanmak istemiyoruz, değil mi? Yani tam orada görebilirsiniz. Acele etme. Kas değil mi? Evet. Yani parmak levatörün arkasında, bu süper levator. Levatörü ona doğru çekiyor ve ön kısma gelene kadar burada doğrudan görüş altında bölüyor. Ve sonra diseksiyonun daha zor kısmı ön kısım olacak çünkü rektum ve prostatı destekleyen U-askının bir parçası olan rektoüretral kasları bölmeniz gerekiyor. Bu yüzden bir noktada bir tane deneyeceğiz, bunların hepsinin hemostatik olduğundan emin olmak istiyoruz. İşte orada kalan kucak pedi, bir tane daha alacağım. Evet, tur at. Tur bitti ve bunu çıkarıp çıkaramayacağımızı göreceğiz ve bize biraz yer açmak için onu bir nevi dışarı çıkaracağız. Onu görebilmemiz için çıkarıyoruz, hala burada yapmamız gereken bazı işler varmış gibi hissediyoruz ve dışarıda kalıyoruz. Bunu yapmak için kalmanın nedeni, mümkün olduğunca iyi bir TME elde etmektir TME kısmı bitti, değil mi? Zor olan kısım bu. Kası bölmek. Emme kullanın. Tut şunu. Bovie onu. Tam burada. Önce beni besle. Buraya kadar. Bu çok iyi. Prostatın yanından geçmemeye dikkat etmelisin. Şimdi size bu anatomiyi göstereceğiz. Yani burada, size fazla yer vermiyor. Yani burada sadece bu örneği çevirmeye çalışıyoruz, bu da bize rektumun ön duvarına ve prostatın arka duvarına maruz kalmamızı sağlayacak. Yani bizim tahliyemiz var. Makas. Bu yüzden bu tahliyeyi keseceğiz. Pekala, işte burada daha zor olan kısım. İşte bu ön duvar, üst rektum burada sahip olduğumuz geri çekilme yaralanmasını görebilirsiniz. Bu peritoneal yansıma ve işte daha önce yaptığımız diseksiyon ve şimdi bu rektoüretral kasları sökmemiz gerekiyor. Bu yüzden soracağım - ekartörü tutmayı unutmayın, bir Deaver alabilir miyim? Deaver lütfen, tekrar. Ve amaç şu ki bu lifler - bunu alayım. İrade, zor. Önde bir düzlem yok. Yani yine, prostatın bizi yola götürecek tarafına geçmek istemiyormuşuz gibi. Amacınız bölmek değil - soğanlı üretraya girmek istemezsiniz. Bu yüzden rektumun ön duvarını bulmaya çalışıyoruz ve burada sadece zamanımızı ayırıyoruz. Ve prostatın arka duvarına bakın. Tam orada. Evet, temiz bir tur atabilir miyim? Evet. Gerçekten potansiyel bir alan yok, değil mi? Uçak yok. Ve o çok dar, değil mi? Yani sadece - yan tarafta nasıl ilerlediğinizi görmelisiniz. Prostatın yan tarafında diseksiyon yapıyorsunuz. Bunu yapmayın çünkü kanamaya girebilirsiniz. Yani sadece bu alanı kurutuyoruz. Ve bu bizim endişelendiğimiz marj. Bu yüzden, önce bu taraf üzerinde çalışacağım. Ve baştan çıkarılmak istemezsiniz, bu yüzden o zarlı üretraya girmek istemezsiniz. Yani ben sadece prostat arasındaki kenarı, serçe parmak diseksiyonunu izliyorum. Orada biraz areola düzlemi gibi görünüyor ama çok belirgin değil. Sadece burada olması gerekiyor, görüyor musun? Yani tam orada. Bu prostatın tarafıdır. Kesinlikle orada olmak istemiyoruz. Sadece bununla dikkatli bir şekilde zaman ayırarak. Görüyorsunuz, burada. Tamam, bu şekilde geleceğiz ve sonra... Vasküler etrafındaki bu doğal eğriyi takip ederek. Geri. Transvers perine kaslarına dorsal olmayı hedefliyoruz. Orada biraz kas var. Güzel, o kasları hemen oraya götür. Tam burada. Evet, bu şekilde hedefleyin. Sadece bunu benim için yoldan çek. Buradaki kaslar, buradaki kas lifleri alınır. Kas lifleri ve bazen kas lifleri ile prostatın kendisi ve rektum duvarı arasında ayrım yapmak zordur. Bu yüzden sadece zaman ayırmanız gerekiyor. Evet, gerçekten yoldan çıkabilirsin ve anüsünü kapattın, bu yüzden parmağını oraya koyup nerede olduğunu hissedemezsin, değil mi? Yani sadece her iki taraftan da vurmanız gerekiyor. Evet. Bu diseksiyon için çok fazla künt yapmamaya çalışın. Yani sadece rektum ve prostat arasındaki kas liflerini alıyoruz. Ve yine, anteriorda iyi bir düzlem olmadığı gibi, diseksiyonların en zor kısımlarından biridir. Çok derine inmek istemezsiniz çünkü bulbar üretraya çarpacaksınız. Ve membranöz üretra bir yaralanmaya neden olabilir. Bu marj nedeniyle prostata doğru biraz daha ileri gidiyoruz. Bu kas lifi, farkı orada görebilirsiniz, değil mi? Bu yüzden sürekli hissediyorum. Nasıl hissettiriyor? İyi hissettiriyor. Yani öne doğru takılmış. Olacağını düşündüğün yerde. evet. Her zaman aşağı inebileceği ve üretrayı doğru bir şekilde alabileceğiniz alandır. Bu yüzden bu sırada sadece zaman ayırmalıyız. Elbette. Sadece kas arıyorum, değil mi? Kası arıyorum. Sadece nerede olduğunu görmeye çalışıyoruz... Uçağa alışmak için bunlardan kaç tanesi gerekiyor? Bilmiyorum, hala merak ediyorum. Sadece Foley kateteri için hissediyorum. Hissetmediğimden emin ol. Anlaşıldı. İşte burada bizim örneğimiz, burada görebilirsiniz. TME diseksiyonu güzeldi ve mezorektum sağlamdı. Bakın, işte hala örneğine yapışmış olan levator kası. Ve işte şişman, çok dardı, bu yüzden yağ oraya ait. Ama levator aslında hala rektumun distal kısmına yapışmış durumda, istediğimiz de buydu. Sonra önden prostata biraz sarıldık. Bu yüzden burada sadece bu alanın donmuş bir bölümünü yapacağız ve sonra işimiz bitmeli. Peki bir Metz alabilir miyim? evet. Donmuş? Evet donmuş, ön kenar. Anatomiyi göstereceğiz. Sana bir tane daha vereceğim. Başka ön kenar boşluğu var mı? Hayır, sadece ön, aynı şey. Hepsi bir araya geliyor mu? Evet, evet. Hayır, geçiştirebilirsin. Mürekkeple yazacağım, bu yüzden henüz göndermeyin, ama siz geçirebilirsiniz. İşte onun, evet. Bu onun enine perinei kasları. Gördün mü? Ve bunu geçtikten sonra kameraya göstereceğim ama... Güzel ve yumuşak hissettiriyor. Bunu hisset, evet. Evet, fena görünmüyor. Tamam, işte kuyruk sokumu kemiğimiz. Burada geniş bir alana yaydığımızı görebilirsiniz. Levator burada ve burada iskiyal tüberoziteyi kucaklıyor ve bu yüzden iyi bir diseksiyon geçirdiğimizi düşündük. İşte prostatın arka duvarı. Bunu burada ve nasıl düşmeye başladığını görebilirsiniz. Bu, zaröz üretranıza girebileceğiniz alandır. Ve sonra prostattan rektuma giden kaslar bu alan boyunca ve uzunlamasına kaslar var. Yani burada duyduğunuz o U askısının bir parçası, ve aslında, buradaki bu alan en zorlu kısımlardan biri çünkü hastanın kemoradyoterapi gördüğü gerçeğine ek olarak net bir düzlem yok. Bu yüzden sadece zaman ayırmanız gerekiyor. Gördüğünüz gibi tam burada bulunan transvers perine kaslarını geçip dorsal demek istedik. Ama yine de, öne doğru kaymaya başlarsanız, her şey elin açısıyla ilgilidir. Rektumun etrafından silindirik bir şekilde gelmek istersiniz ve bu şekilde nişan almak istemezsiniz, çünkü bu şekilde hafifçe nişan alarak bile aşağı dalabilir ve o üretrayı alabilirsiniz ve sonra birdenbire Foley kateterine bakıyorsunuz. Öyle... Anlaşıldı. Yani biz iyi ve hemostatiz. Dr. Tomczyk'in içeri girmesini sağlayacağız, biz sadece donmuş halimizi beklerken... Donmuş olanı beklerken tünel açmaya başlamamın bir sakıncası var mı? Evet. Ve sonra, biz olana kadar içeri girmeyeceğim... Kuru. Kanalizasyon... Rusça var mı? Ah evet, işte burada. Drenaj tam orada oturmalıdır, normalde, bazen yeterli omentumları varsa, onu pelvise koyar ve pelvisi doldururuz. Ama çok fazla momentumu yoktu, bu yüzden bunu yapmayacağız. İskiorektal yağ burada.

7. BÖLÜM

Pekala, yapacağımız şey bu tünelleri yapmaya çalışmak. Ben başlattım ve yapacağız, eğer elinizi buraya koyarsanız, bunu daha önce bir kez birlikte yapmadık mı? Sanırım sahibiz. Tamam, yaptığımızı düşündüm. Yani gitmemiz gereken yer biraz da burası. evet. Yapabileceğiniz şey, ben burada başlattım. Solak olmadığınızı biliyorum ama eğer o elinizi koyabilir ve sonra Bovie'nizi alıp parmaklarınızın üzerinde sağa gitmeye başlayabilirseniz. İşte senin Bovie'n dostum. Daha kısa bir Bovie ipucu alabilir miyim lütfen. Bu yüzden bunu kaslarımızın defekte geçmesini sağlayacak bir tünel haline getireceğiz. Amaç, bu derin boşluğu kas ile kapatmaktır, çünkü bu sağlıklı, yayılmamış bir dokudur. Ve sonra üstteki yumuşak dokuyu kapatacağız. Yani biz sadece noktaları birleştiriyoruz. Ve nihayetinde, bu tünelin en az üç parmak genişliğinde olmasını istersiniz çünkü kasın bükülmesini istemezsiniz. Ve açıkça da çok şey yapabilirsiniz. Ve başlamak için Bovie'yi kullanın ve sonra gerçekten iki elinizi de kullanın. İkisini de içine koyun. Evet, şimdi parmağımdayım. Mükemmel, başladığımda güzel. Ben sadece çok hızlıyım. Sen o kadar iyisin. Bu iyi, evet, plastikten döndüm. Bakın, bu harika. Güzel. Bir tür fasya gibi bir şey var, biliyorsunuz fasyanın orada biraz sıkı olduğunu biliyorsunuz, bu yüzden bunun şununla ilgisi olacağını düşünüyorum... Evet, içinde sıkı var, bu yüzden yapabilirim... Biraz uzatabilir miyim göreceğim ama onun için oldukça sıkı. İki parmağımı güzel bir şekilde alabiliyorum. İşte başlıyoruz. Ve sen gibi, senin için üç parmak dedin. Evet, üç parmağımı yaptım. Flep, kaç parmak genişliğine bağlıdır. Eğer bir tur kanadı yapıyor olsaydım, normalde dört parmak genişliğinde yaparım çünkü çok daha büyük bir kanattır. Ama bu konuda deri küreğim olmadığı için, bu kasın küçük olduğunu biliyorsun, değil mi? O zaman anahtar, onu getirdiğinizde, bükülmediğinden emin olmak istemenizdir. Öyleyse neden bir Allis kelepçesi almıyorsunuz ve buradan aşağı ineceksiniz. Sana izin vereceğim... Pekala, bu ipucu. Sadece kasımın yönüne bakmak istiyorum. Bu yüzden onu bu şekilde kayacak şekilde döndüreceğiz. Bu yüzden onu koruyacağız. Bu çok doğal bir rotasyondur. Devam et, üzgünüm. Bazen bununla kolayca üstesinden gelemezsek, zayıf kısmı kapıyorsunuz, harika. Ucuna her zaman bir dikiş atabilirsiniz ve bu güzel ve kolay gelir ama çok fazla kas kaybedersiniz, değil mi? Çoğunluğu burada oturuyor. Bu yüzden ikisine ihtiyacınız var. Ama yine de oturuyor ve onu biraz daha çekeceğiz ve bunun içine dikilecek ama çok şey kaybediyorsunuz. evet. Her zaman hayal kırıklığı yaratıyor. Pekala, şimdi diğer taraftaki tünelimizi yapalım. Tünel çok büyükse, dikişler yırtılırsa kas hemen dışarı kayabilir. İşte bu yüzden, onu bükülmeyecek kadar büyük yapmak, pedikül üzerindeki baskı olmaması arasındaki bu ince çizgi gibi. Parmağımın ikisi... Sence bu benim üç çocuğum. Bence, belki de tam olarak değil. Pek sanmıyorum. Parmağımın yarısını nasıl sığdıracağımı bilmiyorum. Hayır, sorun değil. Üçünüz olsa bile, sorun değil. Bu yüzden hala burada aynı fasiyal gerginliği hissediyorum. Yani yaptığım şey, sadece nazikçe germek, böylece uyum sağlamak ve şimdi üç parmağım var. Güzel. Bu harika bir duygu. Öyleyse neden Allis'inizi almıyorsunuz? Ve sonra tekrar kas yönelimimizi kontrol edeceğiz. İşte bu böyle gidiyor. Bu yüzden bu şekilde döndüreceğiz, bu yüzden bu çok doğal bir dönüş. Devam et, mükemmel. Yani bunlar güzel bir şekilde içeri girecek. Genelde onları biraz geçerim ya da bir şeyler yaparım ve bu boşluğu nasıl dolduracaklarını göreceksiniz. Yani şimdi yerlerine çekiliyorlar. Bakılması gereken anahtar, kasın ne kadar pembe olduğunu görmektir. Açıkçası hiç nekroze edilmiş gibi görünmüyor. Bu çok büyük, iyi ve mutlular. Buradan ne kadar kolay geri kaymak istediklerini görebilirsiniz. Ama biraz çekebilirsin. Sanırım yapacağımız şey, bu marjda beklemek. Bu proksimal kesileri neden kapatmıyoruz. Bu yüzden bunu sizin için yapacağım ki görebilesiniz, sadece şimdilik onun için dikmesi daha rahat olsun diye. Mükemmel. Bir Adson alabilir miyiz lütfen? Sadece bir veya iki derin gibi yapabilir misin? Biliyorsunuz, buradaki derin fasyalar kenarı görüyor. Yani bir veya iki derin dikiş atacaksınız ve sonra 3-0 Monocryl ile derin bir dermal yapacaksınız ve sonra sadece o kısa küçük koşucuyu yapacaksınız. Bu yüzden siz almadan önce mümkün olduğunca kapatmaya çalışıyorum, çünkü bunu yüzüstü pozisyonda dikmek zor. Bazen onları çevirmiyoruz. Ancak erkekler için, özellikle ön kenarda yakın olduğunuz bir ön tümör olduğunda, rezeksiyonu yüzüstü yapmak daha kolaydır. Ve bu Dr. Francone'un tercihi, ki ben bunu daha önce hiç bu şekilde yapmamıştım. Yani tünellerimi yaratırken bile, her şey biraz geriye gidiyor, bu yüzden sadece zihnimde çevirmem gerekiyor. Ama bu kısmı daha da zorlaştırıyor, bunu dikmek çok garip gibi. Ve sonra, eğer görebiliyorsanız, kendi tarafınızda da bir tane yapacaksınız. Bunun üzerinde bir makas var. Süslü plastik sürücülerimi biliyorsun, biliyorum. Daha verimli. Her zaman istemeden başımızı belaya sokarlar. Sadece proksimal kesileri kapatıyoruz çünkü şu anda donmuş bekliyoruz. Kasları yerleştirmek istemiyorum, o zaman daha fazlasını almak zorunda kalıyor. Ama ilerlemeyi seviyorum. Etrafta durup beklemekten nefret ediyorum. Tünelimizi zaten yaptık. Sanırım sadece biraz yağa yakalanmış. Sorun değil. Derin dermalinizle düzeltebilirsiniz. Bunun için endişelenmiyorum, sonunda iyi görünecek. Bianca, 3-0 Monocryl'i alabilir miyiz lütfen. Bu sadece düz. Bu yüzden derin dermal yapın, iki veya üç tane gibi yapın ve sonra bir koşucu yapacaksınız çünkü koşucum tam orada bitiyor. Anladım. Biraz dermis alın, sanırım sadece daha fazla yağ dokusundasınız. Buyrun. Bu biraz daha iyi görünüyor. Evet, o sadece... O zayıf. O çok ince bir dermis ve uyluk gerçekten sarkık gibi, bu yüzden sadece bir köpek kulağına sahip olmamanız için onu tutmaya çalışıyorum. Evet. Burada bir tane daha yapardım ve sonra koşucunuza başladığınızda burada bir tane yapabilirsiniz. Ama bunu ikiye bölmek gibi bir tane koyardım. Bence işin püf noktası bu, insanlara bunu öğretmiyoruz ama şimdi tıp öğrencilerine öğrettiğim şey bu, dermisi uzaklaştırmanız gerektiği. Çok daha kolay. Bir klibimiz var mı, otomatik mi yoksa en kolayı mı? Bize bakan dev bir damar var, tamamen kanayacak. Bu tarafta da aynı damara girmiş olmalısınız. Çünkü burada bütün bu Bovie var. Şu anda sadece örneği alıyorlar. Negatif çıktı. Oh bu olumsuz, vay canına, iyisin. Harika, bir Vicryl alabilir miyim? Biraz yapmak için döndürmem gerekiyor... Oh, sana yardım etmemi mi istiyorsun? Bianca'yı boşver, bir saniye beklemem gerekiyor. İhtiyacım var. Evet, muhtaç. Bir dikiş görebilmek istiyor, biliyor musun? Üzgünüm, döndürmeye çalışıyorum. Bu yolda. Sadece bunu bitirebiliriz ve sonra o ayağı yapacağız. Çünkü o zamana kadar bunu aradan çıkarabiliriz. Elini üzerine vurmaya devam etmeyeceksin. Çünkü kas içerisini bir kez aldığımızda, tüm bunlar ortaya çıkıyor. Bunu ayarlamak istediniz mi? Henüz değil. Kası yerleştirmek istiyorum ve sonra yapacağız. Çünkü şu anda bana kas için maruz kalma şansı veriyor. Ve sonra yumuşak doku. Kapatmam gerekiyor. Üzgünüm, bu diğerini senin yolundan alıyordum. Yatağın yüksekliğini bir süreliğine geri koyabilir miyiz? Bunun için üzgünüm. Bu yüzden sadece kasların nasıl oturmak istediğini göreceğiz. Bir Vicryl alabilir miyim lütfen? Bu kulpların ne işe yaradığını bilmiyorum. Hiçbir şey yapmayı düşünmüyoruz. Muhtemelen hiçbir şey, sorun olmazsa bunlardan bazılarını atacağım. Sadece ben miyim? Bu benim işimde, biliyorum. Plastik cerrah olmanın rahatlığına alışın. Biz sadece kendi kendimize yetiyoruz. Ortalıkta dolaşmıyoruz. Biliyorum. Bu yüzden nasıl göründüğünü görmek için onları takip etmeye başladım. Her zaman geri alabilirsin, değil mi? Bu yüzden bir kasa bir dikiş attım. Üzerinde herhangi bir gerginlik yok. Harika görünüyor, üzgünüm. Bu yüzden sadece bir şekilde devam ettireceğim. Yani ikisini de bıraktın mı? evet. Yani bu sadece bir tanesi, aslında bu bir kas. Ben de sadece baktım, evet bu oldukça iyi görünüyor, eğer bunu buraya koyarsam ve sonra yapabilir miyim diye göreceğim, onları bir araya getirmek istiyorum. Bir araya getirdiniz, evet. Evet, mesele şu ki, kaslara gerçekten bir ton dikiş atamazsınız, değil mi? Sadece çok iyi tutmuyor, ama bu güzel. Sadece orada oturuyor gibi. Sadece bir sürü sıvı olmaması için, sadece bir tür gibi. Doğru. O deliği kapatıyor ve sonra tüm bunları üstüne kapatıyoruz. Doğru, doğru, doğru. Bu bize pelvik tabanın askısını yeniden oluşturmak için güzel ve sağlıklı bir doku veriyor. Açıkçası bu gerçekten dinamik bir askı değil, ama... Bir APR için bunun başka alternatifleri var mı? Kesinlikle, insanların en yaygın olarak kullandığı şeyin rektus abdominis kasını kullanan bir VRAM olduğunu düşünüyorum. Bununla ilgili güzel olan şey, bununla büyük bir cilt kürek elde etmenizdir. Ayrıca eğik olarak da yönlendirebilirsiniz. Buna ORAM denir, eğik yönelimli bir rektus abdominis. Sen buraya al. Evet. Ve onu alt epigastrik olana bağlı tutarsınız. Ve onu tünel açıyorsunuz. Sonra onu tünellersiniz. Intra. Karın içi, tamam. Evet, ve sonra buraya çıkarın. Kesinlikle çok, çok daha hantal bir kanat olduğunu görüyorum. Daha büyük kasınız var, harika ve güvenilir bir cilt küreğiniz var. Anladım. Ama dikkat ettiyseniz, bunun için deri küreğine ihtiyacım yok. Evet, çünkü yeterince var. Çünkü yeterince derisi var. Ama bazen derinin büyük bir bölümünü almak zorunda kalırlar. Anal kanser gibi... evet. Ya da Paget'inki gibi ya da başka bir şey oluyorsa. Ve bu durumda gerçekten ihtiyacınız olan ya da bunun bir parçası olmaları gerekiyorsa, diğer sürücü Bianca'yı geri alabilir miyim? Ve eğer vajinanın bir parçası olmak zorunda kalırlarsa, bununla vajinayı yeniden yüzeye çıkarabilirsiniz. Aslında başlangıçta eğitim aldığım şeylerin çoğu bunu yapmaktı. Her şeyin olumsuz yönleri var, değil mi? Yani bunun dezavantajı, büyük bir karın kesisinden kaçınmak için bu büyük robotik ameliyatı yaptık ve sonra büyük bir karın kesisi yapıyorsunuz, bu da gerçekten acıtıyor. Yani bu durumda önce karın içi kolon kısımlarını yaparsınız, sonra kendi işinizi yaparsınız. Karnına bırak. Sonra çeviriyoruz. Evet, bununla ilgili diğer sorun da rektus kasını kaybetmek çok önemli, değil mi? Bu büyük bir işlevsel eksiklik. Tek taraflı. Evet, tek taraflı. Bu daha da tuhaf olduğunu varsayıyorum. Evet, yani iyiler ama kesinlikle işlevsel bir kusur. evet. Oysa bununla, gracilis'inizi gerçekten özlemiyorsunuz. Bunun dezavantajı, cılız bir kanat olmasıdır. Gracilis kası olan bir deri küreği alabilirsiniz, ancak bu çok güvenilmez ve zor - bunu sadece bir veya iki kez yaptım çünkü sevmedim. Gerçekten bir deri küreğine ihtiyacım varsa, farklı bir ameliyat yapmam gerekiyor. Ama bu bir nevi, Dr. Francone bu tekniği tercih ediyor çünkü benim büyük bir göbek kesisi yapmamdan hoşlanmıyor. Rektus kasının robotik olarak toplanmasını gerçekten yapan bazı insanlar var. Yani sadece kası yaparsanız, deri kürek çekmezseniz, onu robotik olarak hasat edebilirsiniz. Doğru, sen peritonun içindesin. Sağ. Kası görüyorsunuz, tepeden içinden geçebilirsiniz. Gemiyi bağlayın, aşağı bırakın. Bunu gerçekten yapmak istiyorum. Todd bunu benimle yapacağını söyledi. Biraz alıyor musun? Düşüneceğiz, robotu nasıl kullanacağımı bilmiyorum ama o kullanıyor, böylece ona nereye gideceğini söyleyebilirim. Bunu yapmak için ellerini kullanabilir, bilirsiniz, göreceğiz. O senin robotun olacak. O benim robotum olacak, evet. Robotu çalıştıran bir robotu olacak. Evet kesinlikle. Ama birlikte başarabileceğimizi düşünüyorum. Evet, bu harika. Bunun hakkında konuştuk, yine, hala bu kas kaybının işlevsel eksikliğine sahipsiniz, ama bu çok, çok daha hantal bir kas. Doğru, doğru, evet. Kolostomi'nizin karşısındaki tarafı mı tutuyorsunuz? Evet kesinlikle. Ve bu başka bir şey. Bu yüzden genellikle pelvik ekzonerasyonlar için kullanılır, değil mi? Ama bunları yaptığınızda, siz de bir son ürostomi elde edersiniz. Ve böylece iki ostomiye sahip olursunuz. Aynı tarafta. Ve onları istiflemelisin. Hangi insanlar yapmaktan hoşlanmaz. Çünkü yine, tıpta her şey. Özellikle cerrahideki her şeyin bir değiş tokuşu vardır. Hiçbir şey bedava değildir. Doğru, hiçbir şey bedava değil. Bu yüzden sadece biraz dikiş atmak. Bence bu oldukça iyi görünüyor. evet. İyi pozisyonda sağlıklı kas. Bunu burada ağır bir his gibi alıyorlar. Bu gerçekten normal, zamanla daha iyi hale geliyor. İçindeki bu ağırlık, oh oturmam gerekiyor, baskı yapmayı sevmem gerekiyor gibi hissedecekler çünkü bu tür bir şekilde balon patlayacağı zaman ağır geliyor. Bunlardan birini Dr. Francone ile yaptım ve hasta bir anastomoz sorunu ya da başka bir şey nedeniyle ameliyathaneye geri dönmek zorunda kaldı ve kolostomi ile ilgili bir şey ve açıkça göbeğini şişirmek zorunda kaldı. Doğru, çünkü laparoskopik bir şey yaptı ve ben oldukça endişeliydim çünkü eğer karnınızı şişirirseniz, şişkinliğinizi tutmak için buna güveniyorsunuz. evet. Ve tuttu, sadece dört gün sonraydı ve tuttu ve ben, aman tanrım gibiydim. Çok, çok stresliydi. Biliyorum ama benim için stresliydi. Bahse girerim. Özellikle kontrol etmek için ameliyathaneye gelmeyi seviyorum. Yani kilit nokta, bu kası hiç zorlamam, değil mi? Orada zar zor yatmak gibi. Doğru, doğru. Ve ben sadece yavaşça, evet, alacağım. Teşekkürler Bianca, sadece yerine oturtuyorsun. Buraya birkaç tane daha koyacağım. Sadece orada olsun diye. Bunu istiyorsun... Ah evet, bunu istiyorum. Bu sadece solağı kesmiyor. İşte bu. Birisi perdelerin altına gizlice girebilir mi? Bir tane daha ister misin? İyi hissettiriyor. Bence sorun değil. Öyleyse o - hadi tüm bunları çıkaralım. Üzerinde bant var. Eğer gizlice altına girip serbest bırakabilirsek. Anlaşıldı. Farkı görün çünkü açıkçası bunu kapatamazsınız. Evet, hayır. Yani o zaman öncelikle kapanacak. 2-0 PDS Yüklendi alabilir miyiz lütfen.

8. BÖLÜM

Pekala, başlayacaksınız, burada daha derin bir düzlemde bir şeyin bir araya getirilmesini istiyorum, tamam. Scarpa'nın mı? Evet. Sonuna kadar biraz Scarpa alın lütfen, efendim. Bu mükemmel. 2-0'lar mı? evet. Yoksa 3-0'lar mı? Hayır, ben de 3-0'lar istiyorum. Tamam, kaç tane 2-0'ınız var? Bende sadece o tane var. Bunlardan sadece birkaçına ihtiyacımız olduğunu göreceğiz. Bir katman gibi ve sonra iki kat 3-0 yapacağız. Aklındaki şey buydu, değil mi? Evet, bu mükemmel görünüyor. Bu harika görünüyor. Finans sektöründe. Sakıncası yoksa burada bir tane daha yapabilir misin ve belki burada da bir tane daha yapabilir misin? evet. 3-0 PDS'yi doğru yükleyebilir misiniz lütfen. Pekala, şimdi bununla temelde derin bir dermal gibi yapacaksınız. Harika görünüyor. Evet, bunu sıraya koyuyorum. Dermabond yapmak ister misiniz? Hayır, sadece uyluklar. Aslında muhtemelen buradan da yapabiliriz. Temizleyeceğiz. Sadece iki Dermabond. Her uyluk için bir tane. Biz bunu Dermabonding yapmıyoruz, perine. Hala burada sadece bu proksimal uyluğu kapatmamız gerekiyor. Ben her zaman bu bölgeye, hatta cilde eriyen dikişler koyarım. Ve onları cilt dikişleri gibi yerleştireceğiz. Sanki ipek gibi ya da naylon ya da Prolene gibi çünkü o zaman çıkarılmalarını istemiyorlarsa, çıkarılmaları gerekmez. Sonunda kendi başlarına gidecekler. Çünkü burası dikiş alınması gereken çok hassas bir bölgedir. Ama yine de bir PDS kullanıyorum çünkü gerçekten uzun sürüyor. Şimdi altı ay gibi, değil mi? Bundan biraz daha erken gibi, dört gibi. Geçmişte Vicryl ile yapmıştım ve Vicryl'in çok hızlı gittiğini fark ettim. Bu yüzden yaklaşık altı hafta PDS yapıyorum, mükemmel görünüyorlar ve dikiş onları rahatsız ediyor. Cilt dikişini klinikte alacağım. Güzel. Ama umursamıyorlarsa, sadece içeride bırakıyoruz. Ne düşünüyorsun? Bunun harika göründüğünü düşünün. Bir başka PDS alabilir miyiz, 3-0 lütfen? Anlaşıldı. Ben bunun bir kısmını yapacağım ve sonra geri kalanını siz yapacaksınız. Evet, sorun değil. Pekala, bu dikiş benim katılımlarımdan biri birçok yerden bir şeyler getiriyor. Yani bu, UMass'tan katıldığım yerlerden biri, bu dikişi yapıyor, buna ters koşu diyor. Dikişin amacı, ölü boşluğun kapatılması, cilt kenarlarının ters çevrilmesi ve asla backhand yapmak zorunda kalmamaktır. Hepsi süslü bir kırbaç dikişi. Yani ilk hoşlandığınız kısım, biraz genişsiniz ve yapabileceğiniz şey, eğer gerçekten ihtiyacınız varsa, gerçekten derine inebilirsiniz. Yani bunlar aslında amputasyon bölgeleri için gerçekten çok iyi. Çünkü bir amfinin sonunda derine inebilir ve o ölü alanı kapatabilirsiniz. Yani bu sadece bir kırbaç dikişi. Sağ. Bunları burada kısa bölümler halinde yapıyorum, böylece eğer hBiriyle ilgili bir sorun var, hepsi bu değil. Burada bir koşucu istemiyorum, burada üç koşucu istiyorum. Yani yine, sadece güzel, derin geniş dikişler alıyorum. Muhtemelen bir tane daha yapacağız ve sonra, çünkü bunu bölümlere ayırıyoruz. O kadar derin ve geniş ki, bu ölü uzayı bu şekilde aşağı çekiyor. Ve sonra eversiyon sürecini başlatmaya yardımcı olur. Ve şimdi onu kilitleyeceğiz. Şimdi gideceğim ikinci yol, yani hepsi forehand. Forehand'e devam edeceğim ama bu şekilde geri koşuyorum. Ama geniş olmak yerine, bu şekilde cilt kenarına daha yakın kalacağım. Ve gerçekten kilitleyeceksiniz, nasıl mükemmel bir şekilde göründüğünü göreceksiniz, çünkü bu cilt kenarlarının mükemmel görünmediğini görebilirsiniz. Yuvarlandı. Bir nevi farklı düzlemlerdeler. Bunu çok sıkı yaparsanız, herhangi bir kırbaç dikişinde olduğu gibi iskemiye neden olabilirsiniz. Doğru, doğru, doğru. Bu yüzden çok sıkı yapmayın. Ama sadece birazcık... Ve bir ayakkabı bağcığına benziyor, ki ben şahsen dikişin görünüşünü seviyorum çünkü gerçekten süslü görünüyor. Evet, evet. Diyelim ki buraya bir dikiş attım ve bu kenarların mükemmel bir şekilde sıralandığını düşünmedim. Ne yapabileceğini biliyor musun? Buraya ikinci bir tane koyabilirsiniz. Henüz bir sonrakine geçmeniz gerektiğini söyleyen hiçbir şey yok. Çok yönlüdür. Çünkü amaç sadece iyi görünmesini sağlamak. Cilt kenarlarının mükemmel görünmesini istersiniz. Yani bunu yapabilirsiniz. Ve sonra buraya gideceğim. Ben de diyorum ki, bu yüzden çok aşağıda. Dönüş yolunda kapatın, o cilt kenarlarını alın ve sonra bir düğüm. Anlaşıldı. Ve bu kadar. Bayıldım. Yani sen yapacaksın- sanırım içine bir düğüm attım, sorun değil. İşte burada, geri almak mı istiyorsun? Evet, tam burada anladım. Ama nasıl bir şey olduğunu görün... Biraz gevşek tutuyorsun. Evet, tam olarak şişebilir. Öyleyse bunun ne kadar gevşek olduğunu görün. Ve sonra biraz dışarı çekmeyi bile sevebilirsiniz. Ama iyi görünüyorlar. Bu yüzden bir sonrakini yapmanızı istiyorum. Bu, yine, bacak veya parmak gibi amfi siteleri için harika. Ve bu gerçekten iyi bir şey, eğer birisinde büyük bir cilt kanseri çıkardıysanız ve onu kapatmak için biraz yardıma ihtiyacınız varsa, bununla gerçekten bir şeyler bir araya getirebilirsiniz. Bu çılgınca. Harika bir dikiş, değil mi? Güzel görünmüyor mu? Hoşuma gitti, evet. Hadi bakalım. Evet kesinlikle. Her ihtimale karşı, çünkü artık senin için daha kısa. Tamam dostum. Bu yüzden burayı beğenmek için yapardım ve sonra üçüncüsünü yapacağız. Aslında onunki oldukça iyi görünüyor. Her şeyi yapabilirsin. Yine de yeterli dikişiniz olmayabilir. Evet, sanırım sahip olacağız... Bunu üç içinde yapacağız. Yine, bu şekilde bir sorun varsa, ayrılırlar. Tek bir uzun koşu yapmayı sevmiyorum. Beni tedirgin ediyor ama bin düğüm atmayı da sevmiyorum. Hastalar bundan nefret ediyor. Tamam, şimdi geri çevirirdim. Öyleyse bu tarafa gel, evet. Sadece biraz daha sıkı. Bunlar biraz gevşek. İşte, bu daha iyi. Evet, bu iyi. Bu dikişi kullanmaya başlayacaksınız. Çılgın plastik cerrahın yaptığı o çılgın dikiş neydi? Sonra bağlanırsın, bu harika değil mi? Güzel görünüyor. Harika görünüyor. Ama aynı zamanda yapması gereken şeyde de çok etkilidir. çünkü ölü alanı kapatır. Cildi gerçekten iyi bir şekilde etkiliyor ve tüm zaman boyunca bir forehand dikişi yapıyorsunuz. Çünkü bence doğal olarak çalışan bir kırbaç dikişi, insanlar kenarları çok iyi kullanmıyorlar. Gerçekten, çok kıvrılıyorlar. Yapıyorlar, evet. Ve sonra bu sadece iyi iyileşmez. İyileşmek için dökülmeyi sevmek zorunda. Evet, korkunç görünüyor çünkü çok depresif bir yara izi ve bu yüzden ne kadar çok eversiyon alırsanız, gerçekten daha iyi görünüyorlar. Üzgünüm, kesmemi mi istiyorsun? Üzgünüm. Harika, doğru. İşin güzel yanı, bu konuda bir gerginlik olmadığını da fark ediyorsunuz, değil mi? Bu harika bir duygu. Bu gerçekten güzel bir şekilde bir araya geliyor. Ve unutmayın, bu cilt - doğru. Bu cilt yayılır. Biliyorum, evet. Bu yüzden her zaman değil, endişelendiğiniz cildi biliyorsunuz ama en kötü senaryo için söylüyorsunuz, bunların hepsi bozuluyor. Altında sağlıklı bir kas var. Granüle olacak, iyileşecek. Sağlıklı kasları, radyasyona maruz kalmamış dokuları yara yatağına getirmenin tüm amacı budur. Doğru, doğru, evet. Plastiğin yaptığı da budur. Boşluğu dolduruyoruz, bu tür sorunları çözüyoruz. Buraya böyle gidebilirsin, ya da...? Sadece yapacağım. Evet, neden olmasın. Çevirmeden önce mühürlemeyi tercih ederim. Distal kesi zaten ikincisi gibi yapıştırılmıştır. Peki, bu hastalardan birine baktınız mı? Hiç. Tamam, yani hiçbir şey, dürüst olmak gerekirse, çoğu şey Francone başına. Ama benim için en önemli şey, bu hastaların bir oturma protokolünü takip etmeleri gerektiğidir. Bütün amaç, bilirsiniz, bir nevi kası yenilemek gibisiniz. Yani bugün yatak istirahatinde ve yarın ayağa kalkabilir ve yürüyebilir ama oturmaz. Böylece ayakta durabilir, yürüyebilir ve uzanabilir, sırt üstü yatabilir. Yan yatabilir, umurumda değil ama yarın oturmak yok. Anladım. Ve bu Cuma. Sonra cumartesi günü oturmaya başlayacak. Ve günde üç kez 15 dakika ve sonra Pazar günü günde üç kez 30 dakika olacak ve sonra bir saate ulaşana kadar 15 dakika artacak. Bir saate geldiklerinde ad lib'dir. Yani bunun dört günü. Yani toplam beş günlük bir şey. Doğru, oturmak yok, saatte 15, 30, 45 ve sonra her neyse. Çoğu zaman, bundan önce taburcu edilebilirler, ancak genellikle bir ileus alırlar ve yine de buradadırlar. Kanalizasyonlarım genellikle yaklaşık bir hafta içeride kalır. Tamam. Yani zaten var, önümüzdeki Perşembe için zaten bir randevusu var. Anladım. Her ihtimale karşı, onları oradan çıkarabiliriz. İki günden daha az 30. Bacaklarına ACE sargıları alacak. Ve bunlar açık kalıyor, bu yüzden yürürken muhtemelen aşağı kayacak ve hemşireler onu yeniden sarabilir ve sonra ben burada sadece ABD ve file külot yapıyorum. Bir tomar ABD gibi mi hayır mı? Hayır, sadece bir ABD, tomar yok.

9. BÖLÜM

Bilateral gracilis flepleri ile robotik abdominoperineal rezeksiyonu yeni tamamladık. Ve böylece transabdominal perspektiften, her şeyin planlandığı gibi gittiğini düşündüm. Güzel bir TME uçağı görebilirdiniz. Robotik bir bakış açısıyla, kısa, hızlı hareketleri gerçekten öğretmeyi seviyoruz ve bize iyi bir pozlama sağlamak için dördüncü robotik kolu gerçekten kullanmayı seviyoruz ve siz gerçekten başucunda asistanınızı kullanıyorsunuz ve size iyi bir pozlama sağlamak için TME düzleminin etrafında bir nevi çevresel olarak hareket ediyorsunuz. Uçağı biraz kaybetmeye başladığınızda, sonra sadece farklı bir bölüme geçtiğinizde ve sonunda daha distal hareket ettikçe, uçakların açılmaya devam ettiğini görebilirsiniz. Anterior olarak, sanırım çok distal inmeyi başardık ve prostat ile anterior rektum arasında iyi bir düzlem gördük, MRG'si göz önüne alındığında bunun özellikle zor bir diseksiyon olacağını düşündük, bu da tümörün prostat boyunca bir dayanağını gösterdi. Ama diseksiyonun belirli bir kısmının iyi gittiğini düşündüm. Levator'u bile bölebildik. Pelvik tabanı biraz üzerimize geldi. Gördüğünüz gibi çok dar bir pelvisi var. Ve kuyruk sokumu kemiği ve sonra levatoru. Bu yüzden muhtemelen belki biraz biraz daha fazla içeri girdik. Ama levatörü bölmeyi başardık ve aşağıdan bize yardımcı olan o diseksiyonu başlattık. Kolostomi'nin güzel olduğunu ve Brooked'in yükseldiğini düşündüm ve bu, yaşam kalitesi açısından onun için en iyi şey olacak. Perineal diseksiyondan, sanırım greft diseksiyonunuzdan her şey harika görünüyordu. Güzel hantal kas. Evet, çok mutluydum. Kaslar tam olarak beklediğim gibiydi. Bu çok zayıf bir adam. Biliyorsunuz, kasın kendisi dar ve zayıftı, bu yüzden iki tane yapmam gerektiğini hemen anladım. Ve bu, ilk tarafı incelediğimde doğrulandı. Ama neyse ki benim için pediküller proksimal tarafta biraz daha fazlaydı, bu da gerçekten yardımcı oldu. Böylece ihtiyaç duyduğum alana daha fazla kas döndürebilirdim. Bilirsin, her zaman biraz cansızdır. Tüm bu kaslara sahipmişsiniz gibi hissediyorsunuz ama bunların çoğu aslında tünelde oturuyor. Kapatmakta olduğunuz asıl kusura giren sadece en uzak yönüdür. Ama güzel bir şekilde döndü. Çok fazla uzunluğum vardı, daha sonra deliğin güzel bir şekilde kapanmasını sağlamak için üst üste binebileceğim çok fazla fazlalığım vardı. Sol tarafta, distal kısımda, bu kasın olduğu yerden geçen ve bilinen bir şey olan safenin içine girdim. Sadece iki ucunu buldum, sıkıştırdım ve bağladım. Sağ tarafta bile karşılaşmadım, ama orada çalıştığını bilmek güzel. Açıkçası safen damarını her zaman feda ediyoruz ve bu çok da önemli değil, sadece onu tanımladığınızda ona iyi bakmanız gerekiyor, böylece yolda sorun yaşamazsınız. Ama evet, işlerin nasıl göründüğünden çok memnun kaldım. Tam olarak beklediğim şeye sahipti. Çok güzel bir anatomisi vardı ve bu benim işimi çok kolaylaştırıyor. Ve bence cildi ve perine bölgesindeki yumuşak doku harika görünüyordu. Bu oldukça şaşırtıcı çünkü çok fazla radyasyon aldı. Ama sanırım son radyasyonundan biraz zaman geçirmesi yardımcı oldu. Ama her şey güzel ve yumuşaktı ve gerçekten güzel bir şekilde bir araya geldiler, bu da yardımcı olacak ve umarım iyileşme sorunları yaşamaz. Evet, perineal diseksiyon ile farkına varmanın önemli olduğunu düşünüyorum, tipik olarak Dr. Tomczykk'in dikmesi için herhangi bir levator bırakmıyoruz, çünkü kenarlar ve orada olmamızın onkolojik nedeni nedeniyle genişliyoruz. Perineal diseksiyon iyi geçti. İyi simge yapılarımız vardı. Yine, çok dar bir pelvisi vardı, bu da potansiyel olarak yaklaşmayı kolaylaştırıyor. Ve gracilis kas flepleri böyle dar bir pelvis için iyidir. Böylece işe yaradı. Hastayı yüzüstü pozisyona getirdik. Ve bu, rektal duvarın ön yüzü ve prostatın arka duvarı boyunca yakın kenarları olan hastalar için özellikle önemlidir. Çünkü tam önünüzde oturuyor. Litotomi pozisyonundaysanız, bacakların arasına sıkışık olmaya ve yukarı bakmaya ve bu marjı oluşturmaya çalışma eğilimindesiniz. Yani yüzüstü olmanın gerçek faydası budur. Bunu kabul eden bir plastik cerraha sahip olmak güzel, çünkü yaralarını geçici olarak kapattıklarını görebilirsiniz. Steril kaldığından emin olmak zorundalar, ancak onkolojik bir bakış açısıyla, bu ön tümörlere gerçekten yardımcı oluyor. Genel olarak, prosedürün bu kısmının gerçekten iyi gittiğini düşündüm. Donmuş bölümü negatifti ve sanırım iyi bir onkolojik prosedür geçirdi ve iyi bir kapanış yaptı. Bu yaklaşımın ve gracilis flep kapatmanın kullanılmasının en iyi yanlarından biri, hastanın minimal invaziv yaklaşımdan faydalanacak olmasıdır. Çünkü kolostomisine ek olarak dört ya da beş küçük kesiği olduğunu görebiliyordunuz. Bu nedenle, tüm bu hastalar gelişmiş bir iyileşme protokolüne yerleştirilir ve flep rekonstrüksiyonu nedeniyle gerçekten çok az değişiklik yapılır, çünkü ertesi gün, aynı gün yatakta hareket ederler. Bu, büyük kesikler yapma eğiliminde oldukları VRAM'ler gibi diğer daha büyük, daha hantal fleplerden farklıdır. Tüm bu kasları alıyorlar ve bu hasta için hiçbir şekilde buna gerek olmadığını görebilirsiniz. Dolayısıyla bu yaklaşımın avantajı buydu ve aynı anda çalışıyor olmamız gerçekten süreyi azaltıyor. Ameliyat süresi sanırım dört saat civarındadır. Tipik toparlanma nedir? Tüm minimal invaziv hastalarımız gelişmiş bir iyileşme protokolüne tabi tutulur. Ortalama olarak, iki ila üç gün arasında buradalar. Genellikle ostomi ile hastaların üç gün kalma olasılığı daha yüksektir. Ancak tüm minimal invaziv prosedürler için hastalarımızın yaklaşık% 80'i ikinci gün eve gidecek, yaklaşık% 10'u birinci gün eve gidecektir. İşte bu, bir tanesine göre yaptığımız yaklaşımın avantajlarından biri, aynı anda çalışarak ameliyat süresini azaltıyoruz, bu yüzden daha verimli olma eğilimindeyiz. Ve ikincisi, gracilis flepleriyle, çok, diyebilirim ki, daha az hastalıklı bir flep. VRAM'e kıyasla daha az hantal, değil mi? Yani yine, bunlar çok daha büyük kesiler. Yine, bu, hastaların bu gelişmiş iyileşme protokolüne gerçekten bağlı kalmalarını sağlar.