Ressecção Abdominoperineal Robótica (APR) com Retalhos Musculares Grácil Bilaterais

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Todd Francone. Sou chefe de cirurgia colorretal em Newton-Wellesley e cirurgião da equipe do Mass General Hospital e diretor de cirurgia robótica. E estou aqui com o Dr. Tomczyk, que é nosso cirurgião plástico do Mass General Hospital. E hoje vamos realizar uma ressecção abdominoperineal robótica com reconstrução bilateral do períneo com retalho grácil. O paciente é um homem de 52 anos com câncer retal metastático que inicialmente apresentou metástases ósseas, hepáticas e pulmonares e inicialmente foi submetido a quimioterapia e teve alguma progressão da doença e depois foi colocado em um ensaio clínico e teve uma resposta incrível. E ele está sob controle nos últimos dois anos e recentemente teve alguma progressão de seus sintomas e, portanto, aqui estamos tentando ressecar seu tumor primário como uma ressecção paliativa, se não curativa, já que ele está indo tão bem com sua quimioterapia. Portanto, o plano para hoje é fazer uma abordagem combinada. Normalmente, iniciamos esses casos de forma muito rotineira em relação ao acoplamento do robô, realizando uma abordagem transabdominal. E assim que configurarmos nossa dissecção pélvica, a Dra. Tomczyk começará a mobilizar seus retalhos de grácil e trabalharemos simultaneamente. E quando ela termina de mobilizar seus enxertos, normalmente estamos construindo nosso estoma. Portanto, para a parte transabdominal do procedimento, as principais etapas são entrar, dar uma olhada na cavidade peritoneal, obter uma boa exposição, dar uma olhada no cólon sigmóide, ver quanta redundância e o que precisaremos fazer para criar uma colostomia final. Vamos identificar o pedículo IMA, entrar em um bom plano avascular e esse é o início do TME ou do plano sagrado para nós. Para este paciente em particular, ele tinha uma margem estreita ao longo da parede anterior em uma ressonância magnética pré-operatória. Então, esperamos que este avião seja um pouco obliterado ou desafiador. Assim que conseguirmos a dissecação do TME, vamos levá-la até o elevador. E normalmente tentamos não fazer um cone nessas dissecações, então tentaremos manter o elevador preso ao final da parede retal distal. E essas são as principais partes da ressecção transabdominal. Algumas coisas importantes para nossa dissecção perineal é garantir que identifiquemos nossos pontos de referência, que são o osso cóccix, as tuberosidades isquiáticas, bem como o ponto intermediário entre a base do escroto e a borda anal. E uma vez que entramos nessa dissecação, certificando-nos de que não nos aproximamos e, em seguida, anteriormente indo muito devagar. É fundamental levar o seu tempo nisso porque não há um bom avião para esses pacientes, independentemente de terem recebido radiação ou não. E assim você pode facilmente ferir a uretra ao dissecar indo muito anteriormente. E então dicas para as abas, Dr. Tomczyk. Claro, como o Dr. Francone disse, eu sou Ellie Tomczyk, sou uma das cirurgiãs plásticas do Mass General e passo muito do meu tempo aqui em Newton-Wellesley. O objetivo de hoje era trazer algum tecido saudável para o campo, pois a pele e os tecidos moles já haviam sido irradiados. Então, queríamos ir muito além disso. Há muitas coisas descritas na literatura que são comumente usadas usando os músculos do abdômen como uma fonte muito comum de reconstrução para esses casos. Mas temos feito muito mais com o uso do retalho grácil, que é um músculo estreito que corre no compartimento medial profundo da coxa. Começando no púbis, inserindo-se na tíbia medial, ele tem um suprimento sanguíneo proximal que é um pedículo dominante fornecido pela profunda e, em seguida, tem vários pedículos segmentares menores distalmente. É inervado pelo nervo obturador, que fica cerca de um a dois centímetros proximal ao pedículo. E assim esta aba é super versátil. Pode ser usado como um retalho livre, você pode usá-lo como um retalho livre motorizado em outras partes do corpo porque é um tipo muito estreito de músculo fraco, rotineiramente colhemos grácil bilaterais. Do ponto de vista funcional, isso não faz grande diferença para nossos pacientes. Até os trabalhadores da construção civil estão de volta ao trabalho sem problemas. E você realmente precisa da maior parte de dois músculos para preencher o defeito na pelve. Portanto, o objetivo é realmente elevar esses músculos, girá-los para a pelve e reconstruir o assoalho pélvico e, em seguida, usar o tecido mole da pele para fechar principalmente por cima. Obviamente, se houver alguma tensão nisso, algumas incisões adicionais podem ser feitas para girá-lo mais como um retalho de avanço. Mas o objetivo para mim é obter um fechamento primário da pele. O retalho de grácil pode ser colhido com uma pá de pele, que não é a minha escolha típica. Se eu precisar de um remo de pele, ele tende a ser um pouco tênue e nem sempre funciona muito bem e não pode ser muito grande. Então, se eu estou realmente preocupado, provavelmente escolheria um flap diferente. Os principais pontos de referência são encontrar o osso púbico, o aspecto medial da tíbia proximal. Você pode traçar um fio de prumo entre esses dois. Você pode até palpar o tendão do adutor e, normalmente, cerca de dois a três dedos posteriores a ele é onde você faz sua incisão. Vou indicar minhas variações típicas disso. Eu gosto de colocar minha incisão um pouco mais posterior para que eu desça direto para o músculo. O próprio pedículo normalmente se insere no retalho a cerca de seis a 12 centímetros da inserção proximal do músculo. E é aí que você deve estar meio que inserido nisso. Na maioria dos casos, é em torno de nove centímetros e, obviamente, quanto mais proximal for o pedículo, melhor, porque é onde está o arco de rotação desse músculo. Você quer dissecar através da fáscia profunda do compartimento medial da coxa para identificar o músculo, contornar circunferencialmente o músculo e então eu faço uma contra-incisão distalmente pelo joelho para encontrar a inserção tendínea disso, você realmente quer tentar obter todo o comprimento do músculo para que você tenha esse tendão para suturar. Eu normalmente fecho minhas pernas em camadas. Coloquei um dreno de 15 rodadas, e então fecho com PDS e Monocryl e envolvo as pernas em um envoltório ACE. Eu crio um túnel subcutâneo no períneo assim que a amostra sai, tomando cuidado para girar esse músculo sem qualquer tensão ou dobra do pedículo. Eu gosto que meu túnel subcutâneo tenha cerca de três dedos de largura. Dessa forma, novamente, você não está colocando nenhuma tensão ou constrição no músculo ou no pedículo. E eu o insito com Vicryl e depois fecho as camadas por cima com suturas PDS.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então bom dia. Então, estamos prestes a começar aqui. Como todo paciente, vamos fazer nosso exame físico. Este é um câncer retal avançado - localmente avançado com doença metastática múltipla que está sob controle em ensaios clínicos. Portanto, antes de fazermos uma ressecção abdominoperineal, queremos entender nossa anatomia em relação ao tumor em si. Então, faremos um exame retal, e o dele é obviamente muito baixo, razão pela qual estamos fazendo uma ressecção abdominoperineal e envolve principalmente a maior parte da parede retal anterior, bem como a parede retal direita. Portanto, é importante saber quando estamos fazendo nossa dissecção perineal. O lado esquerdo e o aspecto posterior são livres e móveis. A parede anterior parece um pouco fixa e sabemos que ele tem uma margem prostática próxima, e é por isso que o faremos em decúbito ventral. Então, vamos virá-lo depois que nosso procedimento abdominal for concluído. Você pode ver aqui o tumor dele. Então, usaremos CO2 para que o gás se dissipe no momento em que nos tornarmos minimamente invasivos. E você pode ver aqui, seu tumor residual deixado para trás. É bem baixo. Então, aqui está a parte superior dela na placa elevadora e depois vamos derrubá-la. Você pode vê-lo bem na linha dentada. E esse é o ânus dele bem ali. E então eu vou te mostrar nossa colocação de porta. As pernas estão em posição de litotomia porque vamos fazer uma reconstrução bilateral do retalho grácil. Então, quando estamos fazendo o posicionamento da porta para um APR robótico, normalmente são quatro portas e uma assistência. Então, a primeira coisa que fazemos é sentir nossas espinhas ilíacas ântero-superiores e marcamos o músculo reto. Pode ver que ele foi marcado no pré-operatório para uma colostomia aqui. E vamos meio que movê-lo para a parte lateral. E muitas vezes tentaremos usar isso como nosso - uma dessas portas como nosso local de colostomia para minimizar as portas. Então, vamos traçar uma linha do ápice da coluna AS até a linha hemiclavicular. Isso nos ajuda a orientar nossas colocações portuárias. Então, este será o nosso braço quatro, a largura de um palmo, vamos trazer até o umbigo dele aqui. E então tentaremos fazer cerca de seis centímetros de distância. E pode ser difícil incorporar isso. Então, vamos apenas trazê-lo à tona. Preferimos não limitar nossa dissecação. Então, este será o braço quatro. Esta será a nossa porta de câmera. Este será um bipolar, este será um Cardiere, esta é a nossa tesoura. E então uma porta de assistência aqui para nos ajudar com nossa dissecção pélvica. Então, novamente, como se pudéssemos tentar trazer isso para cá, mas então estaríamos agrupados na pélvis. Teríamos algumas colisões ao lado da cama. E para ser honesto com você, para fazer uma boa dissecção pélvica, eu não comprometeria sua exposição. Portanto, aceite o fato de que você tem uma porta extra.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então vamos começar, já fizemos nossas portas em uma espécie de orientação, mas sempre que eu sempre dou outra sensação apenas para ter certeza de que estou me colocando no lugar correto. E assim, além disso, às vezes você não consegue ver o local. Então é aqui que vamos conseguir nossa entrada na câmera. Gostamos de trazer nossa porta aqui para que nossa porta de assistência seja muito boa e tenha acesso à pélvis e isso a abaixa para que não haja colisões. E isso normalmente não terá problemas com o promontório sacral quando você o abaixar. Se você derrubá-lo muito, atingirá a parede lateral pélvica direita. Então você não quer ir muito lateral e não quer ir muito inferior ou caudle, porque então você pode ter problemas com sua dissecção anterior. Então, geralmente, dois para cima, dois para cima é uma posição padrão para isso, como uma porta de grampeamento se você estiver fazendo uma ressecção anterior baixa. Então, continuamos assim e teremos apenas alguns guias lá. Sempre refaremos nossas portas quando tivermos insuflação e nosso pneumoperitônio. Então, vamos entrar com uma técnica Optiview. Vou fazer uma pequena incisão aqui, incisão. Em seguida, use um ponto Optiview laparoscópico regular. Portanto, a chave aqui é deixar a porta fazer o trabalho aqui. Você verá que vamos guiar para baixo, ainda não estamos chegando. Vamos guiar para baixo através da fáscia do reto anterior. Então você verá isso aqui. Então você verá o músculo reto. E assim que virmos essa fáscia posterior, então vamos puxar para cima a parede abdominal. E então, uma vez que vemos isso, meio que entrar pela fáscia posterior, por essa ponta, vamos deslizar nossa mão para baixo para que não estejamos dirigindo para trás no RP ou em qualquer estrutura crítica. E então você pode ver aqui que obtivemos acesso sob visão direta. Estamos suflando. E então colocaremos nossa câmera de volta, deslizaremos nossa porta um pouco para trás e, em seguida, verificaremos por baixo e nos certificaremos de que não ferimos nada. E então a primeira porta que colocarei é sempre minha porta do quadrante inferior direito. Então, vamos fazer um pequeno peritoneal. Você pode ver aqui com o pneumo, temos um pouco mais de espaço e eu farei um pequeno bloco TAP aqui. Meu mentor costumava dizer, faça uma roda que sua mãe possa ver. Dessa forma, você sabe onde está colocando a injeção para que, quando for colocar sua porta, não esteja perdido. E esta será uma porta robótica de oito milímetros. Se estivéssemos fazendo uma ressecção anterior baixa, seria uma porta de 12 milímetros para o grampeador. Tudo vai sob o guia. Vamos pegar uma garra. Então, vamos dar uma olhada rápida em nossa anatomia. O primeiro passo é sempre colocar o omento acima do cólon transverso. E com uma APR, normalmente não fazemos nenhuma mobilização de flexura esplênica. Vamos derrubar as inserções laterais da borda pélvica até a borda pélvica esquerda. Mas normalmente não precisamos fazer muito. Então, estamos apenas tentando ver que tipo de cólon temos. E ele tem um bom cólon redundante. Tudo bem, podemos conseguir um pouco de Trendelenburg para mim, por favor? Vamos para cerca de 20 graus. Você quer que as luzes se apaguem ou as deixe acesas? Você pode deixá-los um pouco. Isso é bom. Então, isso é apenas para ajudar a tirar o intestino delgado do caminho. Você pode ver que ele tem uma boa anatomia, e vamos falar sobre isso quando o robô estiver encaixado. Tudo bem, aqui está nossa pélvis aqui. Então, uma vez que tenhamos isso, podemos colocar nossas outras portas. Deixe-me apenas a largura das mãos de distância. Ele meio que se alinha aqui. Eu só acho que vai ser muito - luta, certo? Sim, quero dizer, poderíamos colocá-lo ali. Certo? Ao lado, bem ao lado dele. Eu não sei, vai ser assim - sim, é um pouco apertado. Sim. Vamos sair aqui. Tudo bem, então vamos colocar nossa porta de assistência. Isso será triangulado entre a porta da câmera e a porta do quadrante inferior direito. Tem que ser um pouco deslocado lateralmente. Então, quando estamos dissecando a pélvis, as mãos do assistente não são esmagadas toda vez que movemos nossa câmera. Esta também é uma boa colocação de porta para uma colectomia total, porque pode ser uma porta robótica. Temos acesso à parte superior do tronco e depois à parte inferior do tronco, essa seria a assistência quando estivermos no topo. A porta assistente é a assistência quando estamos na pélvis. E então mudaremos para nossa insuflação AirSeal, que é uma insuflação de jato sem válvula e permite a troca de instrumentos e troca de agulhas sem perda de pneumo. Coloque nossa porta de câmera em robótica. E então podemos ter um pouco de inclinação em minha direção e você pode tirar um pouco de Trendelenburg. Isso é bom com a inclinação. Vamos ver se isso ajuda. Isso é cerca de 15? 17 talvez? Sim, bom, ok. Então, vamos trazer o robô sobre o quadril esquerdo, em uma perpendicular. Isso cria mais espaço para o cirurgião entre as pernas para um cirurgião plástico fazendo uma construção de retalho, quando fazemos uma porção transanal, outro cirurgião pode trabalhar simultaneamente fazendo como um TA TMA. Então, vamos girar o benefício em direção à nossa pélvis e, em seguida, abrir um pouco os braços para que ela tenha algum espaço para trabalhar lá embaixo. Comece com as portas internas primeiro. Em seguida, trabalhe para fora. Normalmente não visamos na pélvis. Solte as mãos primeiro, guie-o para dentro. Você pode ver a barra amarela, tela superior direita. Nosso acoplamento normalmente leva cerca de dois minutos.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, vamos nos situar aqui. Basta dar uma olhada inicial em nossa anatomia. Você pode ver aqui ilíacos comuns aqui. Você pode ver que o ureter, o ureter direito cruzando o ilíaco estendendo-se até a pelve. Não será capaz de ver o lado esquerdo ainda. Às vezes você pode, teremos que encontrar isso. Aqui está um promontório sacral. Você pode ver uma sugestão da veia ilíaca esquerda. Então, a primeira coisa que vamos fazer é mobilizar a borda pélvica esquerda para que possamos obter uma boa retração da pélvis. Então, utilizaremos o braço um e o braço dois. E sempre dizemos movimentos rápidos e agradáveis quando estamos dissecando essa parte, ficamos do lado de dentro da linha branca, isso o manterá no plano certo e evitará entrar no RP. E então frequentemente movemos nossa porta de assistência. Realmente utilize esse quarto braço para nos dar uma boa tensão, contra-tensão, siga os princípios de uma boa operação. Você pode ver lá, eu estou até do lado errado daquele avião branco. Então você pode ver que começa a entrar nesse RP. Então, nós apenas o reagrupamos deste lado e você pode ver que quando você fica desse lado do branco, ele o leva ao plano certo. Vê isso? Tenha cuidado com a forma como você está se retratando. Certifique-se de que o robô sempre vence, você não quer ter uma lesão de retração. Então, se o corpo está segurando algo e o robô está segurando algo, o robô vai vencer. Você terá um rasgo da estrutura. Então, uma vez que entramos no - mire na pélvis, o Dr. Tomczyk pode começar sua dissecção. Você está aqui apenas tentando ficar dentro desse branco. Você terá seu ureter cruzando aqui. Você não quer entrar no ureter, não quer passar do ponto em que está dissecando e ferindo estruturas que deseja preservar. Então, novamente, ficar do lado dessa linha branca vai te colocar no plano correto. Pegando isso aqui, continuando a dissecar essa borda pélvica aqui. Sempre movendo o braço esquerdo, me dando uma boa tensão para facilitar a dissecção. Estes são apenas acessórios adicionais que você pode ver agora que nossa borda pélvica está um pouco clara. Poderíamos fazer um pouco mais permanecendo nessa linha branca. Decolando das estruturas importantes aqui. Esteja por dentro. Tudo bem, então geralmente isso é muito bom. Ele tem um bom cólon sigmóide redundante, então devemos ser capazes de trazer isso à tona. E ele é bom e magro. Portanto, isso deve ser mobilizado o suficiente para a criação de nossa colostomia. Então, vamos descer aqui, vamos começar com um mediolateral, abaixar nossa anatomia, ter certeza de identificar nosso ureter. Portanto, a primeira coisa que queremos fazer é tentar identificar nosso arco da artéria mesentérica inferior, o que significa colocar seu mesentério em tensão. Tirar esse cólon da pelve ajuda a identificar esse arco aqui. Vamos ver se conseguimos ter uma visão melhor. Então, meio que trazendo para cima e para baixo. Em termos de aqui, pode nos dar isso. Você pode ver isso aqui. Então isso parece ser o nosso - por onde podemos querer começar. Simples assim. Então você vai deixar o selo de ar ou o pneumo fazer parte da dissecação. E quando fizermos isso, basta varrer suavemente. Lembre-se de que ele está inclinado, então você não quer cavar direto para baixo. Você quer inclinar assim quando estiver dissecando. Vamos apenas tornar nossa janela mais larga, ficando perto, tomando cuidado para não colocar nossos nervos hipogástricos, que podem afetar nossa inervação erétil e urinária pélvica. E o que estamos procurando aqui é nosso ureter. Portanto, tente limitar nossa energia até identificarmos isso. Você pode ver aqui apenas abrindo minha janela para que eu tenha uma boa exposição, e esse ureter pode se aproximar de você durante a dissecção pélvica. Portanto, é bom saber onde está. E algo pode estar bem aqui. Vamos ver. Apenas varrendo essas coisas para baixo. e o ureter vai curso e você pode vê-lo voliculando lá. Então, vamos ajustar nossa atenção aqui. Depois de vermos isso, queremos pegar esse avião e varrê-lo sistematicamente para garantir que ele esteja aproximadamente e caudalmente também. Então, apenas liberando esses anexos, soltando-os. Amigos, amigos ajudantes, apenas consigamos uma boa tensão, contra-tensão. Sempre ajustando. Mantenha um bom campo seco. Isso ajudará você a visualizar sua anatomia. Parece que podemos estar do outro lado, mas vamos novamente, o objetivo é abaixar o ureter enquanto ele se dirige para a pélvis. Então, podemos apenas demonstrar isso. Novamente, aqui está nosso ureter. Vai estar aqui. Bem ali. Vai descer e depois entrar na parede lateral pélvica. Então, se eu inverter isso, você pode ver que quase basicamente chegamos a essa dissecação e vamos apenas conectar os dois. Você pode ver aqui onde estávamos. Ficar perto daqui. Tente ficar longe dessa parede lateral, conectando seus dois. Nunca passe do ponto. Muito fino. Portanto, tenha cuidado com o que você está dissecando. As estruturas sempre podem ser puxadas para cima. E libere isso um pouco, mas não muito. Okey. Veja, lá está o nosso avião lá. Então, agora vamos começar nossa dissecção pélvica. Vamos virar isso aqui para que saia do nosso caminho. O paciente está em cerca de 18 graus Trendelenburg no sistema robótico. O truque aqui é colocar a tensão em si mesmo logo acima de onde você está operando. Então você verá, eu vou pegar - meu objetivo, vai me dar uma boa tensão lá. Então, vou usar esse braço aqui para me abaixar. Vamos ficar no avião aqui em cima. Seu tumor não está aqui. Nós vamos apenas abraçar isso. Obtenha aquele belo plano areolar entre a fáscia retal e a fáscia pré-sacral. Se você ficar no lado retal, verá que será capaz de derrubar os nervos hipogástricos. E eu vou apontá-los para você daqui a pouco. Veja o belo plano areolar. Se você descer aqui e seu nervo subir assim, você vai transeccionar seus nervos. Então você quer empurrá-los para baixo. Abaixe esse ureter. Você pode ver aqui, apenas dar, sempre me dando tensão. Às vezes, se você tiver problemas para ver porque o tecido cede um pouco, você sempre pode mudar para uma câmera de 30 anos aqui. Ajude-se a entender essas coisas. Então, vamos mudar para 30 para baixo. Você pode ver a veia ilíaca que Sarah está apontando. Sarah gosta que eu fique longe de estruturas como essa. Então, novamente, se estamos operando aqui embaixo, minha tensão quer estar diretamente acima disso. Ok, então, novamente, aqui está o bom avião aqui. Você pode ver uma dica dos nervos hipogástricos aqui. Não é claramente visto à esquerda, mas talvez lá. Mas este aqui, você pode vê-lo, você pode vê-lo descer aqui e vai chegar àquela parede lateral. Então, agora vamos dissecar lentamente, fazer uma boa dissecação TME. Sempre começamos posteriormente. Vamos o mais longe que podemos. Para ele, vamos parar no - provavelmente nas placas elevadoras. Vejo que seus nervos estão sendo puxados para dentro aqui e talvez não me dando tensão suficiente. Então, vou deixar cair essas coisas. Eu acredito que esses nervos caem. Você pode ver apenas a curva da pelve. Aqui está sua parede lateral aqui. Você não precisa tentar fazer tudo deste lado quando fazemos isso do lado direito, você irá para a esquerda. Tentamos apenas manter a pressão e trabalharemos primeiro o lado posterior e direito. Então aqui ... Outra vez. Retração suave. Não há necessidade de ir super rápido. Você está abraçando esse mesorreto aqui e verá aqui, à medida que nos movemos para a esquerda, ele pode atingir a câmera. Você vai mudar de quadro, mover isso para ter mais espaço à esquerda, sutil, empurrando para esse lado apenas para ver onde os aviões estão se desenvolvendo. Use o braço para dar a si mesmo essa tensão, contra-tensão e então você continua a dissecar para baixo, nunca passando do ponto, mudança de quadro novamente. E então essa retração é para cima e depois medial e pode ajudar a delinear onde está sua parede lateral. Você notará que eu não peguei o pedículo IMA. Eu gosto de mantê-lo. Isso fornece uma boa tensão eventual para mim quando estou fazendo minha dissecação. Deixe-me ver aqui logo a seguir. Você pode ver algum edema. O paciente recebeu quimioterapia e quimioterapia para o tumor. Então você pode ver algum edema disso. Novamente, se sua câmera estiver de lado, isso lhe dará uma visão um pouco diferente. Então você pode ver muito bem ao longo desse lado esquerdo. Você verá que eu vou varrer assim, realmente desenvolver meu lado esquerdo do avião. E esse tumor não está aqui, mas é bom fazer uma boa dissecção avascular. Bela retração lateral de Sarah. Vamos ver. Seguindo essa curva aqui, você pode ver aqui que vamos seguir essa curva. Aqui está sua reflexão peritoneal e, eventualmente, iremos primeiro anteriormente. Em seguida, faremos o lado esquerdo até não conseguirmos mais fazer o - posterior. Então, vou diminuir um pouco minha retratação. À medida que descemos aqui, podemos ver uma melhor retração aqui. Eventualmente, chegaremos ao meio do sacro, onde veremos a fáscia de Vulgar, para que você possa começar a ver, e queremos ficar aqui em cima e não ser levados ao próprio sacro. Quando começamos a ver o elevador, sabemos que chegamos a esse ponto. Queremos fazer uma TAEG cilíndrica. Veja, sempre me dando tensão aqui. Menos importante tentar fazer toda essa dissecação no lado esquerdo, porque vamos lá em breve. Um pouco menos de tensão. Então, vamos puxar um pouco para cima. Coloque sua câmera lá embaixo. Às vezes você chega um pouco perto demais, muito edema. Novamente, tente manter seu campo bom e seco. Esse é o limite para onde podemos ir posteriormente para a direita. Sempre que fazemos anterior, fazemos com que nosso assistente estenda nosso reto em direção à cabeça. Sim. E então temos dois braços para trabalhar. Podemos aspirar isso para mim e eu vou tirar uma câmera limpa. Então, novamente, segurando-o assim, para que muitas pessoas possam lutar com onde começar o plano anterior, ele tem uma pélvis profunda. Você pode ver aqui que é onde esse tipo de bolsa de Douglas meio que se contorna. Queremos ficar - entrar naquele plano entre a fáscia e, para preservar nosso plexo protético aqui, o plexo nervoso. Então, meio que delineando aqui, novamente um pouco profundo. Este tumor está mais baixo. Dependendo da localização do tumor, você sempre pode se esquivar, ir um pouco mais alto. O paciente deve ser educado sobre isso. E o risco de disfunção nervosa. Assim que conseguirmos isso, vamos devagar. Tente conseguir um bom avião aqui. Limpe meu... Basta chegar um pouco aqui em cima. Você pode começar a ver esse avião ali mesmo. E estou operando sem tensão, certo? Então, quando ajustar minha retratação aqui, me ajude a ver esses planos. Realmente não quero ver as vesículas seminais, certo? Você viu as vesículas seminais, você é um pouco anterior ou ventral demais. E quanto mais você soltar do lado, mais exposição você terá. Então, indo devagar, a ponta da tesoura está sempre abaixada. Faremos um pouco aqui, e você diz bem, ainda não fizemos o lado esquerdo. Sim, normalmente fazemos isso primeiro, porque às vezes isso ajuda a colocar o lado esquerdo para baixo. Eu gosto de usar o Cardiere em vez de uma dica. Você pode ver que é menor, mais versátil. É menos volumoso. E eu uso os mesmos instrumentos para todos os casos - direita, esquerda, APR. Então aqui você pode ver apenas tentando ficar - muito edema aqui. Inclinando-o para baixo. Tudo bem, acho que estamos em um bom avião aqui. Você pode ver às vezes que a queda é um pouco baixa demais. E eu acho que este é o nosso avião aqui, então vamos trazer essa gordura de volta para baixo. Você vê vesícula seminal bem ali. E você pode ver aqui que temos bons anexos aqui. Então, vou liberar isso aqui em cima como um zíper, começar a descer e acariciar para cima, e isso liberará seu avião. Se você começar no meio, nada acontece, certo? Então você quer obter esses nervos e preservar esses nervos parassimpáticos na parede lateral direita. Então, apenas seguindo aquele avião até lá. Vê isso? Ok, vamos começar à esquerda. Então, Sarah vai segurar isso à esquerda aqui. Vamos deixar essa fumaça evacuar. Melhore nossa imagem. Podemos limpar uma câmera, Sarah? Ok, então aqui vamos fazer lados. Então seu assistente puxa para o ombro direito. Você pode ver aqui que vamos nos dar tensão lateral aqui, nosso ureter deve estar abaixado. Aqui está o nosso ilíaco, o ureter deve estar aqui em algum lugar. Então, às vezes pode ser um espaço apertado. Você verá que vou inclinar meus pulsos para baixo e nosso braço ficará inclinado para cima. Isso me dá espaço para operar e para que eu não colida aqui. Então, uma mão está sempre se movendo e indo direto para baixo. Quando eu chegar aqui, você pode ver que isso ainda precisa ser feito. Então, vou puxar para cima e para fora. Vai endireitar minha dissecação. O que você não quer fazer é seguir esse caminho, o que geralmente significa que você vai entrar no mesorreto e que não há tensão suficiente por parte do seu assistente. Então, sempre subindo e novamente varrendo para cima. Eu me dando mais tensão aqui embaixo. Então, varrendo assim. Você pode ver aqui o nosso ponto de onde queremos encontrar nossa dissecção anterior. Você pode ver que temos um bom plano avascular aqui. Estou constantemente movendo isso para baixo e estou virando meu pulso para baixo. Isso me dá espaço suficiente para abaixar esse outro braço assim. Você pode ver aqui que vamos encontrar nossa dissecação. Agora tenha cuidado aqui, você não quer descascar um pouco desse mesorreto. Então, vamos girar nossa câmera um pouco. Só vou garantir que consigamos essa gordura. Fica com o seu espécime. Realmente aponte para isso. Tão magro. Vamos nos dar um pouco mais de retratação aqui. A dissecção lateral é geralmente a parte mais difícil, às vezes sem plano claro. Você quer ter certeza de que está medial aos nervos parassimpáticos, mas não quer entrar no mesorreto. Então, novamente, indo devagar e neste ponto começamos a circular Sarah, puxe um pouco mais para a cabeça. Sim, isso vai equilibrar isso para mim. Novamente, vesícula seminal. Às vezes perdi um avião nesta área. Na verdade, acho que estamos indo bem. Você pode deixar ir Sarah. Então, uma vez que fazemos isso, normalmente voltamos para trás, varremos esse espécime dessa maneira. Uma pequena lesão de retração lá. Então eu quero ter cuidado com isso. Ok, então vamos posteriormente novamente, você pode ver um pouco de tempo e fazer alguma outra dissecação. Vamos mirar aqui. E fique longe do nosso promontório sacral. Evite entrar nesse sangramento pré-sacral. Começo a ver que a dissecação agora está subindo. Muito edema. Eu digo que estava fazendo um bom trabalho mantendo aquela sucção fora do meu rosto. Você vê que o edema que às vezes descemos até a parede não libera esse plano fascial natural. Veja aqui, e colocamos esse cara que nos dará uma boa retratação como essa e depois lançaremos um pouco disso. E você pode ver que as coisas tendem a ficar um pouco mais presas à medida que chegamos onde estava esse campo de radiação. Então, para cima e para fora. Apenas gentilmente, se o avião não parecer bom, vá para uma parte diferente dele. Desenvolva-o, ele ajudará a desenvolver o resto de sua dissecação. Nós realmente queremos chegar até onde o elevador começa, para que tenhamos um espaço para entrar quando fizermos nossa dissecção perineal. Então você está mantendo minha câmera limpa, amigos ajudando amigos. E então apenas... Cavando um buraco aqui, certo? Posso limpar uma câmera? É muito edema da radiação. Vamos fazer um pouco de anterior novamente, apenas trabalhamos nosso caminho. Um pouco de lesão de retração. Então, Sarah, agarre aqui, puxe para fora apenas o suficiente para nos dar um pouco de tensão, para que o espécime não caia em nosso rosto toda vez que tentarmos operar. Então podemos ver aqui. Então, aqui, anteriormente, vamos apenas ... Vamos precisar de um de cada lado. Dr. Tomczyk. Você já está quase terminando com um lado? Bem, eu tenho o músculo para fora, mas tenho que fechar. Parece incrível, ele tem um bom músculo. Mas ele definitivamente precisará de dois. É como esperado. Eu vou longe. Você vai se afastar? Oh sim. Ótimo, só não vá largo na pele. Vá grande ou vá para casa. Ok, bem, ele está recebendo dois com certeza. Ele precisa deles. Isso é o que Sarah me disse para dizer. E anteriormente, se você puder ir o mais longe que puder anteriormente e seguir esse plano, isso é ótimo, porque essa geralmente é a parte mais difícil de fazer de baixo. E aqui eu vou mudar meu ângulo para que seja mais uma cabeça à vista, apenas me dando a câmera. E eu esperaria que esse plano ficasse um pouco mais difícil à medida que avançamos, porque vou me esquivar um pouco mais anteriormente ou ventralmente porque sei que o tumor dele é mais anterior. Então, o que eu não quero fazer é entrar no plano errado e entrar no meu tumor. Ele sabe que terá alguma perda de função sexual com essa dissecação. Apenas tentando ver a próstata. Deixe-me ver essa gordura chegando, eu vou derrubá-la. O bom da plataforma robótica é que você realmente coloca sua câmera lá quando precisa. Você pode começar a ver a próstata aqui. Vesículas seminais. Parede posterior da próstata. Bom avião novamente. Apenas abraçando isso um pouco mais perto do que o normal. Vamos limpar uma câmera. Sim. Então, novamente, vamos nos dar alguma retração aqui. Você pode ver aquele vaso seminal lá. Vamos derrubar isso. Vou girar minha câmera um pouco e, em seguida, novamente esse zíper para seguir esse plano. Certifique-se de ficar no plano correto o tempo todo e ver você soltar meu pulso aqui e quando você começar a perdê-lo. Novamente, continue trabalhando. Acho que a parte mais difícil com um APR é apenas descobrir quando parar. Você não quer cone muito. Seu tumor é muito baixo. Está dentro do canal anal, então não comprometeríamos nossa margem se nos conessemos um pouco. Mas ainda assim, você realmente quer ter certeza de que está fazendo uma boa dissecção oncológica aqui, mantendo sua margem. Então, aqui, traga essa câmera um pouco. Você pode até usar o zoom, como Sarah gosta de me lembrar. Existe um botão de zoom Sarah? Na verdade, há um botão de zoom. Eu não sabia disso. É bom, você pode deixar ir. Nós sugamos lá dentro. Então, novamente, posterior e direito, eu seguro, lado esquerdo anterior, seu assistente segura. Vamos descer aqui, afastar nossa câmera, nos dar uma pequena dissecação anterior. Uma vez que você está descendo como onde está fazendo anteriormente, provavelmente chegará ao elevador em breve. E você pode ver que este avião está muito mais claro do que antes. E isso é apenas de toda a liberação que você está fazendo circunferencialmente, as coisas começam a se desenvolver um pouco mais facilmente. Então, me dando uma boa tensão, contra-tensão com isso aqui. E, novamente, algumas pessoas gostam de dar gorjeta. Acho que talvez aprecie o fato de que, como o IMA, ainda está intacto. Então você tem alguma tensão fornecida por isso. E isso é apenas uma preferência pessoal. Muitas pessoas dividem e depois puxam direto para fora da pélvis. Acho que isso ajuda a manter os aviões um pouco melhor. Ajuda-me a visualizar a anatomia. Mantenha minha orientação. Quando você apenas puxa isso para fora da pélvis, às vezes você pode puxar demais. Você pode começar a ver talvez músculos lá. Realmente, eu quero ver... Veja, eu ajustei meu braço um pouco só para me dar um pouco mais de tensão. Veja sua fáscia pré-sacral sendo puxada para cima. Você quer ter certeza de ficar nesse mesorreto e não entrar nessas veias pré-sacrais. Isso pode ser desastroso. Veja ali. Fique de fora. Veja como essas veias estavam sendo puxadas para cima, Sarah? Sim. Então, vamos levar o seu tempo. Não vá além do ponto. Então, novamente, acho que ainda não estamos no assoalho pélvico. Ele tem uma pélvis estreita e bonita aqui. Então, estamos apenas continuando a trabalhar nosso caminho. Deixe ir por acidente. Normalmente eu apenas operaria com uma câmera como esta. Mas vamos - podemos limpá-lo? Você sabe qual grampeador você quer? Verde é bom ou azul? Blue está bem. Você quer um 45 ou um 60? -Vamos fazer 60 só para ter certeza de que é tudo... Azul? Sim. Sarah, você pode pegar seu instrumento aqui e me dar alguma retração lateral. E, novamente, apenas seguindo essa curva da parede lateral. Ok, você pode pegar essa Sarah? Vamos primeiro para o lado esquerdo, sim. Mais uma vez, ficar por dentro disso. Esse zíper realmente ajuda a abrir isso. Tudo bem, direto Sarah, sim. Portanto, você sempre quer ter certeza de que as mãos estão bonitas e confortáveis e esses são movimentos menores aqui. Às vezes, você pode simplesmente usar seu pulso. E é bom chegar aqui. Mas o edema é realmente... Você pode ver que essa parte anterior está um pouco mais presa. Então, vamos nos esquivar aqui. Vamos tentar o zoom. Eu fiz isso duas vezes, vamos ver se isso ajuda. Parece que estamos chegando ao assoalho pélvico. Você pode ver o músculo. Acho que estamos chegando a essa área. Quero ver se consigo ir um pouco mais anterior. Eu vou levar essa Sarah. Você pode ver aqui o assoalho pélvico lá. Então isso parece sacro. Os ossos do cóccix aqui. Pode ir um pouco mais e depois parar. Na verdade, são seus músculos sendo puxados para cima. Você pode ver isso. Está bem. Então, aqui achamos que isso é como um músculo do assoalho pélvico aqui sendo puxado para cima. Tentando me pegar para que você possa ver. Ele está muito preso aqui. Vamos ver. Você disse a eles que ele acertou toda a radiação? Sim. Então você passou pelo elevador aqui. É através do elevador. Vou levar uma câmera limpa. Então você pode ver onde passamos pelo elevador, o que é realmente muito bom. Isso nos impede de nos concentrarmos em nossa dissecação. Na verdade, vamos apenas garantir que isso chegue até a mesma área. Uma pélvis tão estreita, deixe-me ver. Eu só quero ter certeza de que essa dissecação se alinha bem. Você pode pegar Sarah? Sim, apenas gentilmente. Então você pode ver aqui é onde a dissecação fica bem presa. É bom quando você pode ver de cada lado para onde você tem que ir. Encoste à esquerda Sarah. Ok, tudo bem. Isso é provavelmente o mais longe que vamos. Vamos colocar as 12 portas, que normalmente colocaríamos no início, 12 portas para obter uma - teremos uma mini volta também. Sim, então isso será... Tudo bem, vou levar um selador de vasos e uma câmera limpa. Tudo bem, então isso, Sarah, você pode aspirar aí? Portanto, a mini cabeça de colo será colocada na pélvis e esse será o nosso guia para quando estivermos fazendo nossa dissecção perineal. E vamos procurar por isso. Então você quer colocar tudo lá embaixo. Bela dissecção seca. Tudo bem, então você pode ver algumas lesões de retração de onde estávamos indo. Tudo bem, vou pegar a tesoura de volta. Então, agora vamos pegar nosso pedículo IMA. Vou pegar alguns de nossos gânglios linfáticos que vêm com isso. Então, vamos levar o pedículo IMA distal à nossa cólica esquerda. Posso ter o selador de vasos agora? Então, tirar sua cólica esquerda deve estar aqui. Vê isso? Provavelmente vai entrar ali mesmo. Então, isso é distal a isso. Tire sua tensão do vaso. Faremos o dobro. Você quer ter certeza de que, antes de fazer isso, seu ureter está abaixado. Vai estar bem ali. Um endoloop? Você quer um endoloop? Vamos ver aqui. Não está limpo o suficiente para fazer um endoloop, então... E se eu fosse reforçar isso, acho que provavelmente colocaria um ponto. E isso é apenas um ramo sigmoidal? Sim. Bem aí que você está levando agora? Correto. E então o IMV. Tudo bem, deixe-me dar uma olhada e ver. Parece uma saída agradável e saudável, sigmóide distal, algo assim. Vai fazer indocianina verde para confirmar, ou não? Sim, nós vamos. Assim que nós... Vou pegá-lo primeiro e depois verificar e ver. Você provavelmente poderia ir um pouco. Ele tem muito o que falar. Então, vamos selecionar essa parte do cólon sigmóide médio. Este será um tiro direto aqui usando nosso selador de vasos. Então, novamente, verificamos a localização do nosso ureter. Vamos realizar o ICG em breve. Novamente, certifique-se de que seu RP esteja baixo. Vê isso? Porque se você não fizer isso e se deparar com seu RP, poderá ferir seu ureter. Tudo bem, então aqui vamos levar essa gordura até o nível da parede posterior. Você pode ver isso lá. Preparando-se para grampear. Sim, vamos dar o ICG e eu pego a tesoura. Então, aqui, apenas verificando se o que mencionamos será bem perfundido, temos muita redundância. Deve alcançar. Ele é bom e magro. Portanto, deve chegar bem à parede abdominal. E você pode ver aqui... Boa transição. Bom, vamos limpar isso aqui. Não muito agressivo com meus golpes aqui. Nosso pedículo parece bom e seco. Tudo bem, nós temos esse grampeador. Vamos precisar de um dreno de 19 French Blake também. Então, aqui vamos deixar o grampeador e incliná-lo assim. Deslize nosso grampo por baixo. Vamos pegar, lá vamos nós. Tudo bem, vamos ver onde está o verde. 60 carga verde - 60 azul, 60 carga azul para o cólon. Cargas verdes para o reto. Endireite isso. Vou pegar a tesoura. Ok Sarah, pegue isso, certifique-se de que chegue até aquela parte lá. Não precisamos fazer mais dissecações, sim. Você pode ver aqui facilmente alcança. Ok, então vamos apenas verificar nossa hemostasia. Tudo parece bem. Sim, aí está o nosso pedículo IMA. Você quer que aparemos o ralo? Sim, vamos apenas colocar o ralo. Você quer que seja aparado? Não, vamos cortá-lo por baixo. Tentando pensar se queremos um endoloop em torno disso. Simplesmente não está limpo o suficiente. Parece muito bom, ok. Tudo bem, então vamos pegar - estamos nos preparando para fazer nossa colostomia. E então, uma vez que uma vez - iremos para a cabeceira, criaremos nossa colostomia. Assim que a Dra. Tomczyk terminar de mobilizar seus enxertos, passaremos para a posição de bruços. Então, gostamos de ter um dreno na pelve. Então, vamos fazer uma sutura desse dreno em nossa linha de grampos do coto sigmóide e, em seguida, retirar essa porta. Importa-se se está tingido? Não. Tudo bem, vou pegar o Vicryl. Então, como fechamos completamente o abdômen, gostamos de colocar um dreno e depois ficar de bruços. Vamos amarrar isso ao nosso toco sigmóide, ou à nossa linha de grampos sigmóides. E então, quando puxamos a amostra de baixo, o dreno é puxado para baixo na pélvis, então ... Boa, boa mordida. Obrigado Sarah. Obrigado Sarah. Então Sarah estava segurando isso para mim porque meu outro braço agora está removido porque é onde está o local do dreno. Tão bons lanches aqui. Tudo bem, então a coisa importante aqui é que isso está - puxe um pouco para fora Sarah. Então, ele será puxado para baixo. Vamos apará-lo na pélvis. Vou levar o selador de vasos. Quero que isso fique um pouco assim. E você quer que seu cólon sigmóide esteja deste lado dele. Você está pronto? Sim, certifique-se disso - tudo isso está meio que escorrendo daqui. Espere, todo o resto parece bom e seco. Ei, só quero ter certeza de que a colostomia fica bem e você vai ser capaz de Brooke. Portanto, temos que verificar nossas orientações. Então ela vai agarrá-lo assim, ok, certifique-se de que ele fique desse lado do, e essa é a nossa parte robótica. Está bem. O que gostamos de fazer para o estoma é pegar isso e chanfrar a borda aqui para que tenhamos uma crista da derme. Às vezes, se for difícil, pegamos uma faca apenas para cortar a pele. A faca está de volta, vamos apenas chanfrá-la em linha reta e ela lhe dará uma borda de derme lá. Vamos pegar o Kocher de volta e tirar um pouco da gordura aqui. Para baixo, retire um pouco a gordura. Isso torna um pouco mais fácil. Não muito, porque então você perderá esse suporte ao redor do estoma. Apenas direto para baixo. Outro DeBakeys direto para baixo assim aqui. Não prejudique. Sim, venha direto para baixo. Mesmo se você cone um pouco. Você tem afastadores S em vez disso ou não, ótimo. Vamos passar isso, tudo bem. Então, vamos fazer uma boa incisão vertical. Você não quer torná-lo muito grande, não. Com o seu, segure assim com a mão esquerda. Só não espalhe também, apenas dê a si mesmo a orientação. Não queremos tornar a borda da pele mais larga. Então, faça assim. Venha por aqui. Um pouco mais. Agora vamos - a pele tem um Kelly, Kelly grande. Então, fazemos uma pequena incisão cruzada através do nosso músculo reto aqui, ele vai colocar esse afastador S. Pegue uma amígdala, pegue outra amígdala. Vai revelar nossa fáscia posterior. Ele vai agarrar o oposto. E vamos fazer uma incisão cruzada semelhante nessa fáscia também. Agora temos pneumoperitônio, então temos que nos preocupar menos em ferir o intestino delgado por baixo. Sim, desça para o outro lado. Você quer tornar isso bonito e amplo. A fáscia do reto anterior é onde você realmente quer não ficar muito largo, porque isso vai lhe dar uma hérnia. Certo, então vá em frente. Cruzado pequeno com do cautério. Basta liberá-lo. Sim, bem ali, é isso, o mesmo aqui. Sim, isso é bom. Tudo bem, então... Estamos apenas criando nossa colostomia aqui. Fizemos uma incisão cruzada na fáscia anterior do reto. Pouco sangramento muscular aqui. Então, queremos ter certeza de que temos isso sob controle antes de trazermos nosso estoma. Ok, então outro Babcock. Então, aqui vamos entregar nossa colostomia aqui. Veja a linha de grampos? Então, apenas traga isso à tona, espere. Então, queremos manter nossa orientação e apenas deslizá-la para fora. O objetivo não é rasgar seu mesentério ao retirá-lo, certo? Podemos tirar o ar, por favor. Você quer que eu leve meu instrumento de volta, ou...? Sim, um segundo. Use isso como uma ferradura para que não fique preso. Então você não quer fazer, todo mundo diz bem, apenas aumente, mas você não quer torná-lo muito grande porque você não quer ter uma hérnia. Veja aqui que tiramos isso e ali mesmo você pode rasgar sua mesentary. Vamos deslizar essa coisa ao longo da borda anterior e depois dar a volta. Isso traz isso à tona. Você é pego, fica bom. Então nós Brooke nossa colostomia. Então, queremos tê-lo acima da pele. Bom nível. E então, uma vez que fazemos isso, podemos colocar o ar de volta? Duas coisas que vamos verificar, certifique-se de que o dreno não venha do lado errado da colostomia. E então certifique-se de que nosso mesentério é, o que é isso? Nós queremos, sim. Certifique-se de que nada está sangrando. Portanto, há um dreno. Eu vou ter uma garra. Você vê aqui que a mesentary não é distorcida. Parece bom e reto. Nada está sangrando, parece bom. Desligue o gás, deixe todo o gás sair. Quando nos deitamos, você quer dividir em um top? Depende do que ela gosta, eu geralmente não. Eu só preciso de acesso às coxas proximais também. Os retratores S novamente. Vou tomar um Vicryl 0. Então, normalmente fazemos isso com um passador de sutura, mas esquecemos. Então, basta colocar uma figura de oito e vê-la. Ele é tão magro. Sim, figura de oito. Puxe, sim, está tudo bem. Siga em frente. Tudo bem, depois disso vamos fazer a pele. Então, estamos fechando as incisões antes de amadurecermos nossa colostomia por causa da contaminação. Você foi bastante rápido no robô hoje. Ele é bom e magro. Sim. Acho que até passamos pelo elevador. Isso já é ótimo. Eu adoro quando você fica mais baixo com o robô. Eu só acho que a dissecação é realmente limpa, agradável e limpa e nos ajuda a aparecer um pouco. Sim. Ele tinha um assoalho pélvico muito sutil, então você meio que não gostou - muito rapidamente começamos a cone um pouco, eu acho. E é por isso que passamos pelo elevador. Você tem que tomar margem pela próstata novamente, ou...? Eu acho que a próstata que temos um pouco a fazer porque estava realmente meio presa e edemaciada e é aí que ela estava confinada, então eu meio que deixei isso. Estamos muito baixos. Ok, vamos pegar alguns congelados? Talvez. Okey. Veremos. Aqui está uma agulha. Pegue o Dermabond. Vamos pegar uma esponja de drenagem e Tegaderm. Pegue uma esponja, por favor, ou um colo. Tudo bem, então - tudo bem. O objetivo não é continuar puxando o cólon para fora. Queremos ser capazes de Brooke bem. Vamos pegar Adsons. A primeira coisa que vamos fazer é cortar parte aqui. Você vai pegar isso, eu vou pegar uma amígdala. Então, basta aparar novamente a epi-plaina. Timing perfeito. Esperar. Sondando-me, sim. Estamos apenas afinando isso um pouco para que fique bom. Obrigado. Só estou tendo uma ideia de como isso vai ser. Aqui está nossa linha básica aqui. Então, eu gostaria de mudar isso para baixo assim, para que isso realmente seja o posterior, a parte mais difícil para Brooke seja a parte de trás do lado mesentérico. Então, apenas tentando ver o que vamos fazer. Sim, tire sua linha de grampos. Então relaxe. Venha agora, siga este cume. Vê este cume aqui? Sim. Tudo bem, então 3-0 Vicryl. Portanto, sempre pegue a serosa para que ela não sangre. Grande mordida, sim, boa mordida. Vamos fazer um - Brooke. Então, vamos dar uma mordida soromuscular ali mesmo. Bem no nível da pele, bem aqui. Vá direto para a sua derme. Sim. Estalo. Vou pegar outro, por favor. Vamos apenas aumentar isso primeiro. Sim, tudo bem, então o forehand seria assim para você, certo? Bem aqui. Apenas o serosa, sim, bom. Três horas ou seis horas para ele? Sim. Então, puxe e vamos agarrar o lado desse cólon. Vamos tentar alinhar isso. Então, bem aqui. Boa mordida. Abaixe-o um pouco depois das seis horas. Sim, sim. Voltar. Costure para mim, a mesma coisa. Vou apenas dar uma olhada aqui. Boa mordida, puxe isso para cima. Procurando por esta parede aqui. Apenas estar no mesmo nível que os outros. Podemos cortar isso, boa mordida aqui e relaxar. E eu vou meio que deslocá-lo para baixo e pegar aquele Snap da derme, por favor. Agulha de volta, eu deveria enterrar isso. Outro ponto para mim. Boa mordida aqui. Às vezes, eles são colocados apenas no simples. Segure isso e às vezes podemos tirar a parede aqui para o lado e derrubá-la assim. Snap, você não quer fazer um pequeno estoma, você quer torná-lo bonito e grande. Faça com que eles facilmente coloquem esses estomas. Portanto, torná-lo rente à parede abdominal às vezes o torna desafiador. Especialmente se seu hábito corporal mudar com o tempo, se eles perderem ou ganharem peso. Portanto, fazer um bom estoma Brooked realmente ajuda a mitigar quaisquer mudanças naturais em seus hábitos corporais que possam ocorrer. Portanto, não há como Brooke aqui. Então, vamos dar uma boa mordida simples. Pegue toda essa derme, faça uma boa compra. Agulha para trás, encaixe. Então ele vai colocar alguns entre esses dois. Eles vão ser Brooked, boa mordida. Sim, se você pode Brooke, eu Brooke. Outro estalo. Outra sutura, por favor. Traga-o à tona. Bom. Sutura, por favor. Tudo bem, agulha de volta. Posso ter essa sutura, por favor? Vou amarrá-lo e derrubá-lo assim. Traga-o para baixo ao longo da pele, sim. Provavelmente devemos estar bem. Podemos usá-lo várias vezes. Deixe-me ajudá-lo aqui. Eu vou colocar isso. Um segundo. Coloque isso, sim. Parte dessa gordura mesorretal em. Sim, venha por aqui. Sim, amarre. E nós apenas trabalhamos nosso caminho. Você pode ver que deixamos o mesocólon à esquerda por último, enquanto o colocamos ao redor. Porque quando você amarrar, ele ficará mais agradável. Abaixe isso até o fim. Isso é um pouco de um nó de ar lá. Sim, isso é bom. Então você realmente não quer que isso aconteça. Você quer ter certeza de que a junção mucocutânea é aproximada. Você pode pensar que a nota é que você fica um pouco mais irregular quando o mesorreto fica meio que enfiado lá e então todo mundo diz que você tem uma hérnia. Você não tem uma hérnia. Você está basicamente ajudando sua colostomia a ficar bem perfundida. Preencha este pequeno buraco aqui. Realmente tente evitar a pele. Nós apertamos dessa maneira para que eles tenham uma boa Brooke por perto. Você pode ver que a parte menos Brooked é a parte do mesocólon, mas você ainda obtém um bom Brooke. Muito importante quando está bem ao lado do umbigo. Então, basta colocar dois simples, todos seus lá. Então, geralmente apenas um aqui. Se já se passaram duas horas, o que eu acho que aconteceu, podemos apenas ligar para a família? Alguém acabou de sair para fazer isso. Oh, ok, ótimo, obrigado. Tudo bem, vamos ver. Vamos cortá-los, bem aqui, ir para lá. Basta mover o seu, pegar sua agulha e dar a mordida em vez de agarrar, apenas dê uma boa mordida. Sim. Basta seguir em frente. Bom. Sim. Estomado bonito e robusto. Basta dar a mordida primeiro. Então deixe isso de lado. Pegue a mordida, levante-a, levante. Sim. Portanto, certifique-se de que temos - agora levante sua serosa. Sim, agora venha direto e pegue a derme. Isso é bom. Sim, magroK: É assim que a mordida é. Este é o driver de agulha? Parece um piscar de olhos. Vamos dar uma olhada aqui. É muito bom. É bom, vamos em frente. Ok, estamos nos preparando para virar. Isso parece bom.

CAPÍTULO 5

Então, vamos fazer nossas marcas para nossa aba de grácil. Ele se insere aqui no púbis com uma grande rafe e depois se insere aqui na tíbia. Você pode sentir ao longo do compartimento medial da coxa e sentir a inserção tendínea do adutor. E se você fizer uma marca de lá para isso, para a tíbia medial até o planalto tibial, você pode desenhar uma linha de ameixa lá. Eu costumo realmente sentir esse tendão adutor. Você vai alguns dedos abaixo e é aí que sua incisão deve estar. Este é um paciente muito magro, então você pode realmente sentir seu grácil. Eu posso colocá-lo entre meus dedos aqui. Tradicionalmente, a marca é feita a dois dedos abaixo do tendão adutor. Eu gosto de soltar o meu um pouco mais para trás, então eu desço direto para o músculo. Então, quando posso sentir o músculo assim, gosto de ir bem no centro dele. No final das contas, vamos fazer uma segunda incisão distalmente para acessar o tendão para que possamos desinseri-lo. Mas eu costumo fazer isso um pouco mais tarde. Em termos de pedículo, é uma perfurante fora da profundidade e geralmente está a cerca de nove centímetros da inserção do músculo, que está aqui, mas pode ter de seis a 12 centímetros. Então, eu sempre gosto de marcar isso em minha mente para saber onde ser super cuidadoso na minha dissecação e saber onde esse perfurador está entrando. Esse será o suprimento de sangue dominante do nosso retalho. Esta aba é super versátil. Também pode ser usado como uma aba livre e pode ser motorizado. O nervo está fora do nervo obturador e fica a apenas alguns centímetros do pedículo dominante. E provavelmente veremos, mas nem sempre vou procurá-lo, pois não vou cortá-lo hoje. A pele aqui pode ser super flexível. Portanto, é muito importante que você se mantenha firme enquanto desce de cada lado da incisão, porque você pode facilmente entrar em um plano que não quer estar ou ficar muito abaixo do músculo. O músculo fica logo abaixo da fáscia profunda da coxa medial. E se você notar que estou Bovie-ing, ele está se contorcendo logo abaixo de mim e aposto que estamos descendo, espero que para o grácil. Essa é a minha abordagem preferida é descer no músculo, se possível. Então, aqui estamos bem em cima do grácil ou o que presumimos ser o músculo grácil. Está na posição correta. Confirmaremos várias vezes que sim, este é de fato o grácil e estou apenas abrindo sobre a superfície anterior ou a superfície medial. O pedículo em si corre no plano profundo, então eu sei que tudo o que estou fazendo agora é totalmente seguro, o que é importante. Você pode colocar um afastador nisso, por favor? Eu vou fazer você realmente vir e segurar assim. Então, novamente, estou distal a onde acho que o pedículo estará. Então, estou muito seguro aqui trabalhando do meu jeito, apenas tentando contornar circunferencialmente o músculo. Há apenas anexos muito finos aqui. Aqui você pode ver um dos pedículos menores, que teremos o cuidado de zumbir. Algumas pessoas vão amarrá-los, algumas pessoas vão cortá-los. Novamente, isso parece mais um pedículo menor entrando aqui. Mas o que eu gosto de fazer é realmente descer distalmente e liberar tudo para cima e então eu encontro meu caminho ao redor do pedículo. A outra alternativa é que ele venha e encontre o pedículo imediatamente, mas eu gosto de poder ver tudo. Então, descubro que, uma vez que contorno o músculo, libero-o de suas inserções distais, posso identificar com mais segurança o pedículo sob visualização direta. Logo abaixo aqui você tem o adutor magno. Então, vamos liberar tudo aqui. Totalmente seguro, são apenas acessórios fasciais. Então, agora estou apenas usando meus dedos para sentir ao longo da borda do músculo. Vou usar isso para encontrar o anexo distalmente. Só vou mover isso um pouco - totalmente do meu jeito. Obrigado. Depois de contornar circunferencialmente o músculo, vou jogar um Penrose em volta dele apenas para ajudar. Então, estou usando meus dedos, posso sentir o músculo logo abaixo deles. Tudo bem, posso ficar com o marcador, por favor? Então, estou marcando minha incisão secundária que vou fazer, gosto de fazer isso em duas incisões porque é mais fácil reorientar após o fato e não ter uma incisão muito longa. Algumas pessoas orientam essa incisão transversalmente. Eu só acho que isso é acesso mais fácil para mim. A chave é lembrar que quando a perna está nessa posição, o músculo desliza para baixo bem posterior. Se você marcá-los na área pré-operatória, será uma marca completamente incorreta a partir do momento em que você chegar à sala de cirurgia, e é por isso que eu sempre espero e marco esses pacientes na mesa da sala de cirurgia, uma vez que eles já estão posicionados onde queremos. Porque essa coxa medial tende a ser bastante flácida nas pessoas. Está apenas passando pela camada subcutânea. Deixe-me ver o que está sangrando aqui. Posso pegar uma coleta, por favor? Posso obter um - não, posso obter um snap, por favor? Ou um... Vou pegar outro. Então, essa é provavelmente a veia safena, que se você identificá-la e puder salvá-la, ótimo. Obviamente, você não precisa salvar a veia safena. Obviamente, é usado em cirurgia cardíaca o tempo todo e nós o sacrificamos o tempo todo. A chave é se você machucá-lo como acabei de fazer, resolvê-lo. Temos algum vínculo com Bianca? Vou precisar de uma gravata Vicryl, por favor. Como um 2-0. Eu vou ficar atrás de suas mãos, obrigado. Eu vou te dizer quando você pode liberar. Ok, vá em frente, muito obrigado. Veja, não precisamos de mais ninguém hoje. Nós temos um ao outro. Problemas de ser canhoto. Ou são apenas tesouras ruins. Bem, eles também não cobriram as mãos. Então, vou precisar de alguns empates de 3-0 com Vicryl. Perfeito, você pode sair. Obrigado. Obrigado cara. Lisa vai precisar de outro 3-0. Obrigado, obrigado. Jenny, há um coldre Bovie aí? Então, estou apenas tentando entrar no plano certo ao longo do músculo e, em seguida, encontrar a inserção de sensibilidade do músculo e, em seguida, vamos confirmar que estamos de fato identificando o músculo correto e não estamos pegando algo que não queremos. Então, estou apenas sentindo junto com meus dedos neste túnel ao longo do músculo, certificando-me de que estou dando toda a volta para que possamos passá-lo facilmente para a parte proximal da incisão e, finalmente, girá-lo para a posição. Oh, isso é incrível, você é tão bom. Só vou abrir agora essa fáscia profunda enquanto eu desço direto para o músculo. Sim, vá em frente e coloque isso lá, obrigado Bianca. Então, identifiquei o que presumo ser a porção distal do músculo grácil. Ele desce e forma um tendão, que você pode ver aqui, mas você sempre quer verificar três vezes qualquer coisa antes de cometer erros irreversíveis. Então o que eu faço é encontrar meu grácil na porção proximal da incisão, o grácil na porção distal da incisão. E enquanto eu puxo, você pode ver que ele está movendo o mesmo músculo. Então, sabemos com certeza que isso aqui embaixo, no meu lado distal, é exatamente o mesmo músculo que está no lado proximal. Parece muito livre em todos os sentidos. Então, agora vamos fazer nossa jogada para começar a desinserir o músculo. Então, vamos colocar nosso afastador distalmente. O objetivo é obter o máximo de comprimento possível. E também a parte tendinosa é muito útil porque leva um ponto muito bem. Considerando que, muitas vezes, o próprio músculo também não segura a sutura. Podemos ver esse lindo, lindo tendão aqui. Muito legal, hein? Lá embaixo - você pode conseguir isso apenas um pouco mais fundo, você acha? Como bem nisso. Isso é perfeito o que você está fazendo. Sim, obrigado. Então, vamos desinserir o músculo lá e aqui ele entra facilmente na porção proximal da incisão. Obviamente, tenho uma pequena seção que não cortei. Penrose sai e sai com isso. Sem sangramento aqui embaixo. Tudo parece seguro, tudo parece feliz. Então, agora o que vamos fazer é voltar nossa atenção para a porção proximal e começar a procurar o pedículo aqui em cima. Você pode colocar esse afastador? Obrigado Bianca. Então, obviamente, para nós, quanto mais proximal o pedículo, melhor, porque esse é o nosso arco de rotação e eu estou apenas tentando dar uma olhada aqui e procurar por algo. Ainda não vejo nada convincente, mas ele vai estar funcionando no aspecto profundo desse músculo, e é por isso que gosto de desinseri-lo para poder olhar diretamente para ele enquanto estou subindo. Então, estou percebendo quando espio aqui uma faixa gorda, muitas vezes uma faixa gorda é um sinal revelador de que há um pedículo próximo. Então, vamos descobrir. Onde você está, garotinho? Eu acho que está bem aqui. Veja ali, com certeza parece um pedículo. Eu gostaria de vê-lo chegando mais diretamente. Vamos continuar procurando. Aqui vamos nós. Então, à medida que subimos por aqui, veja aqui. Então, estou apenas subindo lentamente. E eu posso ver... Bem aqui, o que parece ser o pedículo entrando. Então aqui temos o magnus. Aqui está o adutor aqui que Bianca está retraindo para nós. Obrigado. Então, se eu sinto, posso sentir um pulso forte vindo direto desse pedículo, o que é sempre muito reconfortante. Então, o que queremos fazer é liberar isso para que nosso músculo tenha sua vez como gostaríamos e eu possa obter o máximo de comprimento possível para que eu possa girá-lo aqui até o períneo. Obviamente, é aqui que ficaremos presos. Eu tento não isolar tudo completamente porque você pode colocar muita pressão sobre esse pedículo. Considerando que, se eu deixar um pouco de anexos ao redor do pedículo, acho que é mais seguro. E você pode ver aqui que o pedículo está entrando direto naquela faixa de gordura que vimos no músculo, que é o que me alertou que estávamos chegando ao pedículo. A outra coisa importante é olhar, você pode ver onde eu marquei onde pensei que estaria e está diretamente dentro de nossas linhas, o que é muito legal. Anatomia é incrível. Você pode segurar isso de novo, por favor? Você pode ver isso Bianca? Bem aqui. Olhe para o pulso. Olhe bem ali, não é legal? Muito. Olá, garota. E você pode ver que nosso músculo é rosa. É feliz, é super bem perfundido. Então, sabemos que nosso pedículo está lá em cima. Tudo aqui embaixo é totalmente seguro de tomar. E, novamente, isso só nos permitirá girar melhor o músculo para a posição. E eu vou começar a criar suavemente um túnel para que isso vá em direção ao períneo, porque, no final das contas, ele vai deslizar para o lugar aqui. Então, estou criando um túnel subcutâneo. Posso fazer isso muitas vezes sem rodeios com os dedos através da gordura subcutânea. E então eu utilizo meu Bovie para ajudar a causa. E então, finalmente, completaremos o túnel a partir do próprio defeito. Assim que o Dr. Francone retirar o espécime. Parece ótimo. Muito bom arco de rotação lá. Muito feliz com isso. Eu realmente não acho que precisamos fazer muito mais porque eu não posso, estou realmente amarrado por isso. E, novamente, não quero liberá-lo e separar completamente tudo isso porque não quero puxar muito o pedículo. A outra coisa é que não vou cavar em busca de nervosismo. Eu gosto de deixá-los inervados para que o músculo mantenha o máximo de volume possível. Então, o que vamos fazer agora é verificar se há hemostasia. Vamos colocar um dreno nessa coxa e começar a fechar. E então vamos voltar nossa atenção para a coxa contralateral. Em geral, gosto de usar dois músculos para isso porque o grácil é um músculo bastante insignificante. E esse é o caso de quase todos, até mesmo de grandes atletas, e é também por isso que muitas pessoas não passam despercebidos quando você o faz. Mas acho que você precisa de volume suficiente para realmente recriar o assoalho pélvico e ter dois deles realmente permite isso. Estou feliz por ter visto aquela safena quando o fizemos e a prendemos e amarramos. Vamos fazer um Schnidt 15 e drenar. Vamos ver se eu posso mostrar isso para você. É como um buraco escuro. Você pode ver minhas dicas, perfeitas. Você é uma estrela. Obrigado cara. Tudo bem, entendi. Vou pegar um ponto de drenagem quando você tiver um segundo e vou pegar uma tesoura pesada para cortar um pouco o ralo. Muito obrigado. É um 15, vai haver um em cada coxa. Dr. Tomczyk, você já está quase terminando com um lado? Bem, eu tenho o músculo para fora, mas tenho que fechar. Parece incrível. Ele tem um bom músculo, mas definitivamente precisará de dois. É como esperado. Eu vou longe. Você vai se afastar? Oh sim. Ótimo, só não vá largo na pele. Vá grande ou vá para casa. Bem, ele está recebendo dois, com certeza. Ele precisa deles. Posso obter o PDS? Você tem um 3-0? Só vou dobrar meu músculo na coxa proximal. Vamos deixar a parte proximal da incisão aberta. Obrigado. Para que eu possa usá-lo para criar meu túnel. Então, eu gosto de fechar uma camada mais profunda aqui, uma espécie de camada fascial profunda com um PDS. E então eu vou usar 3-0 Monocryl para fechar a pele. Portanto, é um fechamento de três camadas. Estou trabalhando em pequenos espaços aqui entre essas pernas. Meu Deus, mal consigo mover meus braços. Posso obter um Adson? Na verdade, posso manter isso aqui, mas posso obter um Adson e um Monocryl, por favor? Você quer que eu corte isso? Eu gosto de - eu deixo bem longo porque eu quero tempo suficiente para que ele possa trazê-lo à tona e colocá-lo no bolso da calça. Provavelmente poderia ser cortado um pouco, mas eu apenas, você sabe, eu quero que ele chegue até aqui para que eu possa ser enfiado no bolso da calça. Você pode apenas puxar o ralo um pouco para trás, obrigado. Então, faremos o clássico colo úmido e Ioban proximalmente. Acho que já fizemos isso antes juntos, só para que possamos, porque ele vai ser invertido. Sim. E então eu vou derrubá-lo. Agora você vai querer vestir isso? Sim, nós poderíamos. Agora, e depois coma isso com o colo úmido com o... Sim, podemos colar distalmente e outras coisas. Okey. Tudo bem? É claro. E vamos colocar a lâmpada no ralo. Provavelmente não vai segurar, segurar, mas não há problema em mantê-lo em um sistema fechado. Você acha que um Tegaderm IV ... Normalmente, o meio funciona melhor. Podemos conseguir dois deles porque precisamos disso para o outro lado também. Vou precisar de outro desses, por favor. Obrigado amigo. Você está bem se eu der um Dermabond? Oh sim. Ele é realmente muito relaxado. Poderíamos até colocar um grampo e apenas Ioban e nenhuma esponja. Como se eu pudesse enterrar isso, viu? Okey. Eu posso fazer isso. Sim, podemos fazer isso. Okey. Ele é muito relaxado e tem espaço para o músculo lá em cima, então estamos bem. Okey. Muitas vezes eu não consigo encaixar. Obrigado. Vou roubar esse grampeador de você quando lhe der isso. Acabei de deixar essa parte aberta, apenas a parte proximal, porque então posso chegar para terminar o túnel daquele lado. O resto está todo fechado. Então eu vou fazer isso deste lado também. Então, vamos fazer os dois lados. O lado esquerdo já foi colhido, então vamos encontrar a mesma anatomia. Aqui está a inserção tendínea do adutor. Você pode sentir ao longo disso, ao longo do aspecto medial da coxa. Tíbia. Então, se você desenhou um fio de prumo lá e fez dois dedos abaixo disso, esse é um lugar comum para colocar a incisão. Mais uma vez, ele é magro, eu posso sentir, eu posso realmente agarrar seu grácil entre meus dedos. Eu gosto de tentar descer um pouco mais bem em cima do grácil. Eu só acho que para mim é mais fácil. Então, vou fazer minha incisão bem ali, que é um pouco mais posterior do que o que é tradicionalmente descrito. Provavelmente são três ou mais dedos de largura. Então, estou apenas confirmando novamente, posso me sentir muito bem por estarmos no lugar certo. Então, algo assim. Eu gosto de trazê-lo proximal o suficiente para que meu túnel não seja super super longo. Isso só torna tudo mais fácil. E então planejaremos essa incisão secundária daqui a pouco. Então, novamente, vamos encontrar - eu gosto de marcar onde acho que o pedículo estará. Portanto, é de seis a 12 centímetros, mais comumente em torno de nove. Então, isso apenas me dá pontos de referência em termos de onde eu preciso estar excepcionalmente alerta e excepcionalmente cuidadoso. Obrigado. Novamente, a incisão é muito flexível, então estou usando meus dedos para me manter centrada nela para que eu possa colocar meu dedo neste plano e abri-lo com muita segurança. Então, aqui vemos o que parece ser nosso músculo grácil exatamente na posição em que esperaríamos que ele estivesse. Você pode ver aqui o que parece ser provavelmente um pedículo menor. Na verdade, impressionantemente grande. Então, normalmente, eu começo distalmente e desinsero o músculo, viro-o para cima. Eu só, porque esse pedículo é muito grande aqui embaixo, é muito distal. Eu acharia isso excepcionalmente incomum se esse fosse o pedículo dominante, especialmente porque normalmente os pedículos são semelhantes de um lado para o outro. Mas eu só quero ter certeza de que estamos totalmente seguros antes de tomá-lo. Então, vamos olhar um pouco aqui em cima. Vamos apenas dar uma cutucada e ver. Tudo bem, você pode segurar isso? Você provavelmente pode aceitar, sim, obrigado. Esse era um grande pedículo menor dominante, não dominante, mas um grande pedículo menor. É por isso que é bom encontrá-los e amarrá-los. Descendo, tentando sentir onde está aquela tênue inserção. Posso pegar aquele Penrose de novo, por favor? Então, novamente, eu gosto de colocar um Penrose em volta dele. Isso só ajuda quando você confirma que este é o músculo. É muito fácil colocar o dedo, mas às vezes isso meio que ajuda a elevá-lo. Certifique-se de que você está tirando todo o flim flam ao redor dele. Obviamente, estamos trabalhando em um espaço bem apertado aqui embaixo, e é por isso que temos todos os nossos instrumentos meio que presos. Mas acho que a chave é ter meu próprio scrub que possa me ajudar. Então, estou apenas trabalhando lentamente pela gordura subcutânea, entrando no plano mais profundo da perna medial. E vamos descer para a fáscia profunda e passar por isso. E nos ajude a identificar a porção distal do grácil. Está bem. O músculo parece super feliz, bonito e rosa. Adoro que, novamente, decidamos o quanto realmente queremos levar aqui. Eu gosto de deixar um pouco desse apego extra. O músculo vai girar para baixo. Este é o nosso ponto de articulação de qualquer maneira. Podemos liberar um pouquinho mais, mas não vou fazer nada muito louco porque o risco é se você soltá-lo e ele mal estiver pendurado pelo pedículo e você o puxar e eu não estiver olhando para o pedículo, você pode avulsar esse pedículo. Então, isso é realmente uma espécie de rede de segurança. Esses pequenos acessórios extras estão apoiando esse pedículo. Então, novamente, estou apenas tentando sentir aqui. É um túnel subcutâneo bem aqui, estou tentando criar. Vou ver se consigo liberá-lo um pouco mais. Tudo bem, desculpe Bianca. Perfeito. Você pode seguir esse pedículo até a profunda, o que não vamos fazer. Então, aqui está nosso pedículo chegando. E se olharmos aqui, você espia aqui. Esta é a sua coragem, aqui está aqui. Viu? Veja a pequena veia que corre com ele. Mas o nervo está bem ali fora do obturador. Portanto, é cerca de um a dois centímetros proximal ao pedículo. Mais uma vez, a anatomia está certa. É exatamente onde deveria estar. Então, estou muito feliz com isso. Basicamente, dissecamos isso o máximo que podemos. Começamos nosso túnel aqui um pouco e agora vamos fazer uma pequena hemostasia e vamos colocar nosso dreno e fechar e depois esperar que a amostra saia. Eles vão virar o paciente e então vamos girar nossos músculos no lugar. Tesoura pesada, por favor. E um ponto de drenagem, por favor. Você pode fazer o que fez da última vez e fazer como lá. Foi muito útil. Vou levar um PDS quando quiser. Ah, sim, novamente, só vou fechar a camada mais profunda. Junte a fáscia novamente. Você tem outro PDS por acaso? Eu literalmente preciso de mais um ponto. Desculpe, obrigado. Para isso? Eu gostaria, posso realmente conseguir 2-0 Vicryl e 3-0 PDS? Sim, 2-0 Vic, como um SH e provavelmente como três ou quatro PDSs 3-0. Sim, o que você me deu aqui foi perfeito. Posso pegar outro Monocryl, por favor? Espero que as pessoas percebam como é incrível trabalharmos ao mesmo tempo. É legal. Olha o que vocês estão fazendo, o que estamos fazendo aqui embaixo. É como se fosse assim que se faz. Estamos mudando o mundo. não, acho que devemos apenas esperar. Vamos Dermabond tudo de uma vez sobre isso. Mas podemos fazer o curativo de drenagem, eu acho. E então colocaremos nosso Ioban aqui em ambos os lados assim que eu terminar com isso. Você foi bastante rápido no robô hoje. Ele é bom e magro. Sim. Acho que até passamos pelo elevador. Isso já é ótimo. Eu adoro quando você fica mais baixo com o robô. Eu só acho que a dissecação é realmente limpa. Agradável e limpo e nos ajuda a aparecer um pouco. Sim. Você tem que tomar margem pela próstata novamente nele? Acho que a próstata, temos um pouco a fazer porque estava realmente meio presa e edemaciada, e é aí que estava confinando, então... Okey. Eu meio que deixei isso, mas estávamos bem baixos. Okey. Vamos levar alguns congelados, você acha?

CAPÍTULO 6

Okey. Ok, vá em frente, feche-o. Cordão da bolsa. Basta fechar a corda da bolsa, o ânus. Sim, por aí. Apenas fique perto da borda anal. Não vai fechar, certo? Então, volte um pouco, desça. Posso pegar uma esponja de gaze? Observando seu dedo com a agulha. O motorista da agulha está lá. Você tem uma tesoura? Tudo bem, então a primeira coisa que vamos fazer é fazer nossos pontos de referência. Então, o problema, ele tem uma pélvis muito estreita, como vimos roboticamente. Então aqui estão suas tuberosidades isquiáticas aqui. Aqui. Osso do cóccix aqui. E então seu períneo, no meio do caminho. Vai ser como aqui. Vai ser algo assim. Algumas pessoas fazem uma incisão elíptica. Eu costumo fazer apenas uma incisão circular. Uma espécie de oval? Sim, bem, um círculo. Então, os objetivos para quando estamos fazendo isso são garantir que não desçamos para que você volte direto, certo? Portanto, não queremos mirar em sua coluna, o reto é como uma coluna. Você não quer descer e apenas rastrear ao longo do sub-q, você quer descer. Correto, vou guiá-lo. Então, comece aqui com o corte. Acompanhe ao redor. Honestamente, sua pele parece muito boa, apesar de toda a radiação que ele recebeu. Sim. Pare o sangramento. Você pode descer assim. Estamos indo longe aqui porque seu tumor está todo em seu canal anal. Então, estamos apenas chegando à gordura. Vá direto para baixo, em linha reta. Não como assim, direto. O objetivo é entrar na gordura isquiorretal. Então você vê aquele circulador externo? Você tem que estar do lado de fora disso. Solte-o. Lembre-se de não mirar aqui. Então, aqui ou então, você vai acabar na próstata. Ok, podemos ter a estrela solitária? Configure um afastador de retenção automática aqui. Vou pedir que você faça o posterior. Vou fazer a dissecção anterior só porque parece ser o - vamos colocá-lo no meu lugar. Pegue um grampo Allis. Vamos usar o grampo Allis para nos dar uma ideia. Aqui está. Oh, está bem aqui. Devemos ver, queremos entrar na fáscia isquiorretal. Veja a gordura, a gordura vai mudar essa cor para uma cor diferente, sim. Vai ser mais como brilhante e globular, sim. Bem aqui. Sim. Veja que a gordura está mudando. Ele é tão magro. Você sempre podia sentir sua tuberosidade isquiática aqui. Fique aqui. Fique aqui. Espere, vai voltar assim, certo? Então, vamos apontar para o cóccix dele, o cóccix dele bem ali. Então você tem que passar pelo ligamento anococcígeo primeiro, certo? Então você verá fios musculares como ali. Assim. Assim. Você está mirando na parede retal. Aí está. Você não quer mirar na parede retal, você não quer cone, certo? A mesma coisa aqui. Você vai segurar isso para mim. Se eu estou imaginando isso, estou imaginando um cone e vou direto para cá, ficar fora desse músculo aqui e ver que aqui vai ser a transição para a gordura iusertal. E você terá vasos retais inferiores que perfurarão - pegue aqui. Você não está me tocando com o metal. Eu não acho que você entendeu. Você vê como isso está chegando aqui? Você quer liberar essa gordura e estar na gordura da fáscia isquiorretal e ir direto para baixo. E não faça a dissecção anterior. Normalmente, deixaremos a dissecção anterior por último. Você pode ver que aqui está essa tuberosidade. Oh, tão estreito. E então você chega ao interior da tuberoidade. Sim, a parte anterior é mais um julgamento. Não há um bom plano anteriormente. Outro Allis. Então você tem que tomar seu tempo. E o que você não quer fazer é - você quer ficar dorsal aos músculos perinei transversos, certo? Então, se esta é a borda anal, nós temos - você pode ver que há o seu... Então você quer que essas fibras musculares caiam? Sempre sentindo o cateter de Foley, novamente, tão estreito. Aqui está a tuberosidade dele bem ali. Para o anterior, lateral. Vá direto para baixo aqui, mais largo. Esses vasos sanguíneos vão ser irritantes, hein? Eles se retraem muito rapidamente. Toque que, nessa direção, entendi. Está bem. Então aqui você tem o osso do cóccix aqui, sinta a ponta e mire direto para o interior da ponta. Vá em frente. Está de volta. Esperar. Costas retas. Veja, eu nem estou para baixo assim. Eu quero ficar longe. Normalmente você está começando a dividir os músculos levantadores, o reto. Ele tem um osso cóccix muito invertido. Então, o que fazemos é pegar o grampo Allis aqui, puxá-lo em nossa direção e isso nos ajudará a dividir esse músculo aqui. Devemos começar a ver nosso... Você vê que nós ventilamos para a cavidade peritoneal lá. Veja isso, aí está a nossa esponja. Bom, então deixe-me pegar isso, você segura isso para mim. Outro grampo Allis. Apenas retraia isso gentilmente assim. E então trabalhamos nosso caminho. Você quer apenas baixar a gordura para aquele elevador. Obtenha nossa dissecação uniformemente. Aqui está sua tuberosidade. Sinta isso. Obtenha sua retratação. Segure essa gordura para mim. A mesma coisa aqui. Sinta sua tuberosidade, sim. Tudo bem, então isso é músculo, certo? Então, em algum momento, podemos colocar o dedo indicador ao redor para não abaixar muito. Então, há um pouco de colocar o dedo lá. Você vai segurar isso assim para mim. E vamos dividir esse elevador. E, novamente, fazemos um pouco disso ao longo do assoalho pélvico, certo? Então... Bem ali? Sim, vá em frente. Você se importa se eu trocar seu Bovie? Certo. Segure isso para mim lá. Bovie bem aqui. Mova seu Bovie um pouco, faça backup ali mesmo. Então, por aqui. Então você quer ir longe. Queremos ser largos no elevador e não queremos nos aproximar do elevador, certo? Então você pode ver isso ali mesmo. Não se apresse. É músculo, certo? Sim. Então o dedo está atrás do elevador, é super elevador. Está puxando o elevador para baixo até ele e ele está dividindo-o sob visão direta aqui até chegarmos à porção anterior. E então a parte mais difícil da dissecção será a porção anterior, porque você tem que dividir os músculos retortetrais, parte daquele U-sling que sustenta o reto e a próstata. Então, em algum momento, tentaremos um, queremos ter certeza de que tudo isso é hemostático. Aqui está a almofada de colo que foi deixada lá, vou pegar outra. Sim, volta. A volta foi lançada e vamos ver se podemos tirar isso e apenas movê-lo para nos dar algum espaço. Nós o tiramos para que possamos vê-lo, ainda sentimos que temos algum trabalho a fazer aqui e ficamos de fora. A razão para ficar para fazer isso é obter um TME o melhor possível. Bem, a parte do TME está feita, certo? Essa é a parte difícil. Dividindo o músculo. Use sucção. Segure isso. Bovie-lo. Bem aqui. Bovie me primeiro. Aqui em cima. Isso é bom. Você tem que ter cuidado para não vir ao longo do lado da próstata. Então, vamos mostrar essa anatomia. Então, aqui, não lhe dá muito espaço. Então, aqui estamos apenas tentando virar esse espécime para fora, o que nos dará exposição à nossa parede anterior do reto e à parede posterior da próstata. Então aí está o nosso dreno. Tesoura. Então, vamos cortar esse ralo. Tudo bem, então aqui está a parte mais desafiadora aqui. Então esta é a parede anterior, o reto superior aqui você pode ver a lesão de retração que tivemos. Este é o reflexo peritoneal e aqui está a dissecção que fizemos antes e agora temos que derrubar esses músculos retortetrais. Então eu vou perguntar - lembre-se de segurar o afastador, posso ter um Deaver? O Deaver, por favor, novamente. E o objetivo é que essas fibras - deixe-me pegar isso. Will, são difíceis. Não há plano anteriormente. Então, novamente, como se não quiséssemos ir para o lado da próstata que nos levará ao caminho. Seu objetivo não é dividir seu - você não quer entrar na uretra bulbosa. Então, estamos tentando encontrar a parede anterior do reto e apenas tomar nosso tempo aqui. E veja sua parede posterior da próstata. Bem ali. Sim, posso ter uma volta limpa? Sim. Realmente não há espaço potencial, hein? Não há avião. E ele é muito estreito, certo? Então você tem que apenas - ver como você está indo ao longo do lado. Você está dissecando ao longo do lado da próstata. Não faça isso porque você pode sangrar. Então, estamos apenas secando essa área. E essa é a margem com a qual estamos preocupados. Então, vou trabalhar deste lado primeiro. E você não quer ser seduzido, então não quer entrar nessa uretra membranosa. Então, estou apenas observando a borda entre a próstata, a dissecção do dedo mindinho ali. Parece ser um pouco como o plano da aréola lá, mas não muito pronunciado. Só precisa estar aqui em cima, viu isso? Então, bem ali. Este é o lado da próstata. Nós definitivamente não queremos estar lá embaixo. Apenas cuidadosamente tomando o tempo com isso. Você vê, aqui. Tudo bem, então vamos vir assim, e então... Seguindo esta curva natural ao redor do vascular. Voltar. Nosso objetivo é ser dorsal aos músculos perinei transversos. Algum músculo lá atrás. Bom, pegue esses músculos ali mesmo. Bem aqui. Sim, mire dessa maneira. Apenas retire isso do caminho para mim. Esses músculos aqui, fibras musculares aqui são derrubados. Bem, fibras musculares, e às vezes é difícil distinguir entre fibras musculares e a própria próstata e a parede, o reto. Então você só tem que tomar seu tempo. Sim, você pode ficar realmente fora do caminho e fechou o ânus, então não é como se você pudesse colocar o dedo lá e sentir onde está, certo? Então você só precisa acertá-lo de ambos os lados. Sim. Tente não fazer muito contundente para essa dissecação. Então, estamos apenas derrubando as fibras musculares que estão entre o reto e a próstata. E, novamente, como nenhum bom plano anteriormente, é uma das partes mais difíceis das dissecações. Você não quer ir muito fundo porque você vai atingir a uretra bulbar. E a uretra membranosa você pode sofrer uma lesão. Estamos indo um pouco mais em direção à próstata anteriormente por causa dessa margem. Isso é fibra muscular, você pode ver a diferença ali, certo? Então, estou constantemente sentindo. Qual é a sensação? É uma sensação boa. Quero dizer, está preso anteriormente. Onde você pensou que seria. Sim. É sempre a área onde ele pode mergulhar e você pode acertar a uretra. Então, só temos que tomar nosso tempo durante isso. É claro. Estou apenas procurando o músculo, certo? Estou procurando o músculo. Estamos apenas tentando ver onde o... Quantos desses são necessários para se sentir confortável com o avião? Não sei, ainda estou me perguntando. Estou apenas sentindo pelo cateter de Foley. Certifique-se de que eu não sinto isso. Está bem. Então, aqui está nosso espécime aqui que você pode ver. A dissecção do TME foi boa e o mesorreto intacto. Veja aqui o músculo elevador que ainda está preso ao seu espécime. E então aqui está a gordura, ele era muito estreito, então essa gordura pertence como lá. Mas o elevador ainda está preso à porção distal do reto, que é o que queríamos. E então, anteriormente, abraçamos um pouco a próstata. Então, vamos fazer uma seção congelada apenas dessa área aqui e então devemos terminar. Então, posso ter um Metz? Sim. Congelado? Sim, congelado, margem anterior. Vamos mostrar a anatomia. Só vou te dar outro. Alguma margem anterior adicional? Não, apenas anterior, a mesma coisa. Tudo vai junto? Sim, sim. Não, você pode passar adiante. Vou pintá-lo, então não o envie ainda, mas você pode passá-lo. Aqui está o dele, sim. Estes são seus músculos perinei transversos. Vê isso? E assim que você passar por isso, mostrarei a câmera, mas... É agradável e macio. Sinta isso, sim. Sim, não parece ruim. Ok, então aqui está o nosso osso do cóccix. Você pode ver que fomos longe aqui. O elevador abraça a tuberosidade isquiática aqui e aqui e então pensamos que tínhamos uma boa dissecção. Aqui está a parede posterior da próstata. Você pode vê-lo aqui e como ele começa a cair. Esta é a área onde você pode entrar em sua uretra membranosa. E então os músculos do reto da próstata estão ao longo dessa área e há longitudinais. Então, parte desse U-sling que você ouve sobre tudo aqui, e isso é, na verdade, essa área aqui é uma das partes mais desafiadoras, porque não há um plano claro além do fato de que o paciente fez quimiorradioterapia. Então você só tem que tomar seu tempo. Você pode ver que queríamos passar e dizer dorsal aos músculos perinei transversos que estão bem aqui. Mas, novamente, se você começar a se desviar anteriormente, é tudo sobre o ângulo da mão. Você quer contornar o reto de forma cilíndrica e não mirar dessa maneira, porque mesmo mirando levemente dessa maneira, você pode mergulhar e pegar a uretra e, de repente, você está olhando para o cateter de Foley. Então... Está bem. Então, somos bons e hemostáticos. Vamos ter o Dr. Tomczyk entrando enquanto esperamos pelo nosso congelado apenas para... Você se importa se eu começar a tunelar enquanto esperamos pelo congelado? Sim. E então eu não vou inserir até que estejamos... Seco. O ralo... Você tem um russo? Ah, sim, aqui está. O dreno deve ficar bem ali, normalmente, às vezes, se eles tiverem omento suficiente, vamos colocá-lo na pélvis e encher a pélvis. Mas ele não teve muito ímpeto, então não faremos isso. A gordura isquiorretal aqui.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então o que vamos fazer é tentar fazer esses túneis. Eu comecei e vamos, se você colocar a mão aqui, não fizemos isso juntos uma vez antes? Acho que sim. Ok, eu pensei que sim. Então é aí que precisamos ir. Sim. Então, o que você pode fazer é começar aqui. Eu sei que você não é canhoto, mas se você puder colocar a mão e depois pegar seu Bovie e começar a ir direto para os dedos. Aqui está o seu Bovie, meu amigo. Posso ter uma dica Bovie mais curta, por favor. Então, vamos fazer disso o túnel para que nossos músculos passem para o defeito. O objetivo é realmente fechar esse espaço mais profundo com o músculo, porque é um tecido saudável não irradiado. E então fecharemos o tecido mole na parte superior. Então, estamos apenas conectando os pontos. E então, em última análise, você quer que o túnel tenha pelo menos cerca de três dedos de largura, porque você não quer que o músculo fique torcido. E você pode fazer muito sem rodeios também. E use o Bovie para começar e então realmente use as duas mãos. Coloque os dois. Sim, estou no meu dedo agora. Perfeito, é bom quando eu comecei. Eu sou tão rápido. Você é tão bom. Que bom, sim, eu fiz girar através do plástico. Veja, isso é incrível. Simpático. Há uma espécie de fáscia, você sabe que a fáscia é um pouco apertada lá, então acho que isso terá a ver com... Sim, é apertado para que eu possa... Vou ver se consigo esticar um pouco, mas está bem apertado nele. Eu posso conseguir dois dedos bem. Lá vamos nós. E você como você disse três dedos para você. Sim, eu fiz três dedos. Depende da aba, quantos dedos de largura. Se eu estivesse fazendo um retalho de colo, normalmente faço quatro dedos porque é um retalho muito maior. Mas como eu não tenho uma pá de pele nisso, você sabe que esse músculo é pequeno, certo? Então, a chave é que, quando você o traz, você quer ter certeza de que não está dobrado. Então, por que você não pega uma braçadeira Allis e você vai vir daqui para baixo. Eu vou deixar você... Tudo bem, então essa é a dica. Eu só quero olhar para a orientação do meu músculo. Então, vamos girá-lo para que ele deslize assim. Então, vamos mantê-lo. Esta é uma rotação muito natural. Vá em frente, desculpe. Às vezes, se não conseguirmos passar facilmente com isso, você está agarrando a parte tendínea, ótimo. Você sempre pode colocar um ponto no final e isso é bom e fácil, mas você perde muito músculo, certo? A maior parte fica aqui. É por isso que você precisa de dois deles. Mas ele ainda se senta e vamos puxá-lo um pouco mais e ele vai suturar isso, mas você perde muito disso. Sim. É sempre decepcionante. Tudo bem, então agora vamos fazer nosso túnel do outro lado. Se o túnel for muito grande, o músculo pode escorregar de volta se os pontos rasgarem. É por isso que é como essa linha tênue entre torná-lo grande o suficiente para que não fique dobrado, não seja pressão sobre o pedículo. Dois dos meus dedos... Você acha que são três dos meus. Eu acho, bem, talvez não exatamente. Eu não acho. Eu simplesmente não sei como encaixar metade do meu dedo. Não, tudo bem. Mesmo que sejam três dos seus, você está bem. Então, eu ainda sinto o mesmo aperto fascial aqui. Então, o que estou fazendo é esticá-lo suavemente para que ele se acomode e agora eu coloquei três dedos. Simpático. Então isso é ótimo. Então, por que você não pega seu Allis. E, novamente, vamos verificar nossa orientação muscular. Então é assim que funciona. Então, vamos girá-lo dessa maneira, então é uma virada muito natural. Vá em frente, perfeito. Então, eles serão inseridos bem. Eu normalmente meio que os cruzo um pouco ou faço algo e você verá como eles vão preencher essa lacuna. Então agora eles estão no lugar. A chave a ser observada é ver como o músculo é rosa. Obviamente, não parece que está sendo necrosado. Isso é enorme, eles são legais e felizes. Você pode ver com que facilidade eles querem voltar por aqui. Mas você pode puxar um pouco. O que acho que faremos é esperar por essa margem. Por que não fechamos essas incisões proximais. Então, vou fazer isso por você para que você possa ver, só para que seja mais confortável para ele costurar por enquanto. Fantástico. Podemos obter um Adson, por favor? Você pode fazer apenas um ou dois deepish? Há, você sabe, as fáscias profundas aqui veem a borda. Então você vai colocar uma ou duas suturas profundas e depois fazer uma defermidade profunda com 3-0 Monocryl e depois fazer aquele pequeno corredor curto. É por isso que tento fechar o máximo possível antes de chegar, porque isso é difícil de costurar na posição de bruços. Às vezes não os viramos. Mas para os homens, especialmente quando é um tumor anterior onde você está perto da margem anterior, é mais fácil fazer a ressecção em decúbito ventral. E essa é a preferência do Dr. Francone, que eu nunca tinha feito dessa maneira antes. Então, mesmo criando meus túneis, tudo está um pouco para trás, então eu só tenho que virar isso em minha mente. Mas torna essa parte mais difícil, super estranha de costurar isso. E então você fará um do seu lado também, se puder vê-lo. Isso tem uma tesoura nele. Você conhece meus drivers de plástico sofisticados, eu sei. É mais eficiente. Eles sempre nos colocam inadvertidamente em apuros. Estamos apenas fechando as incisões proximais só porque estamos esperando um congelamento agora. Eu não quero inserir o músculo, então ele tem que tomar mais. Mas eu gosto de progredir. Eu odeio ficar parado esperando. Já fizemos nosso túnel. Eu acho que é apenas um pouco preso na gordura. Está tudo bem. Você pode corrigi-lo com seu dérmico profundo. Não estou preocupado com isso, vai ficar bem no final. Bianca, podemos obter o Monocryl 3-0, por favor. Isso é simplesmente direto. Então faça uma derme profunda, faça dois ou três deles e então você fará um corredor porque meu corredor termina ali mesmo. Peguei você. Pegue um pouco de derme com o, eu acho que você está apenas mais no tecido adiposo. Aí está. Isso parece um pouco melhor. Sim, ele só tem... Ele é magro. Ele é uma derme super fina e ele é como se a coxa fosse realmente flácida, então estou apenas tentando mantê-la para que você não tenha uma orelha de cachorro. Sim. Eu faria outro aqui e então você pode fazer um aqui quando começar seu corredor. Mas eu colocaria um como dividir isso ao meio. Eu acho que esse é o truque, nós não ensinamos isso às pessoas, mas é isso que eu ensino aos estudantes de medicina agora é que você tem que puxar a derme para longe. É muito mais fácil. Temos um clipe ou um automático ou o que for mais fácil. Há apenas uma veia gigante olhando para nós, que vai sangrar totalmente. Você deve ter entrado na mesma veia deste lado. porque há todo esse Bovie aqui. Eles estão apenas pegando o espécime agora. Deu negativo. Oh, é negativo, ufa, você é bom. Ótimo, posso obter um Vicryl. Preciso girá-lo para fazer um pouco... Oh, você quer que eu te ajude? Deixa pra lá, Bianca, eu tenho que esperar um segundo. Eu sou carente. Sim, carente. Ele quer poder ver uma sutura, sabe? Desculpe, tentando girá-lo. Isso está no caminho. Podemos simplesmente terminar este e depois faremos essa perna. Porque podemos tirar isso do caminho até lá. Você não vai continuar batendo a mão nele. Porque uma vez que temos a inserção muscular, tudo isso sai. Você queria configurar isso? Ainda não. Eu quero inserir o músculo e então vamos fazer isso. Porque está me dando a exposição para o músculo agora. E então o tecido mole. Eu preciso fechar. Desculpe, eu estava pegando este outro fora do seu caminho. Podemos colocar a altura da cama de volta um pouco? Desculpe por isso. Então, vamos ver como os músculos querem se sentar. Posso obter um Vicryl, por favor? Não sei o que essas alças fazem. Não pensamos em fazer nada. Provavelmente nada, vou jogar alguns desses se estiver tudo bem. Sou só eu? Está na minha coisa, eu sei. Acostume-se com a conveniência de ser um cirurgião plástico. Somos apenas autossuficientes. Nós não brincamos. Eu sei. Então eu começo a abordá-los para ver como fica. Você sempre pode desfazê-lo, certo? Então eu coloquei um ponto em um músculo. Não há tensão nisso. Parece ótimo, desculpe. Então, eu vou meio que acompanhá-lo. Então você colocou os dois para baixo? Sim. Então, este é apenas um, na verdade, este é um músculo. Então eu apenas olhei, eu sou como sim, isso parece muito bom, se eu colocar isso aqui e depois vou ver se posso, eu quero colocá-los juntos. Você montou, sim. Sim, o problema é que você realmente não pode colocar uma tonelada de pontos no músculo, certo. Simplesmente não se sustenta muito bem, mas isso é bom. Está meio que sentado lá. Só para que não haja um monte de fluido, tipo. Está correto. Está fechando esse buraco e depois fechamos tudo isso por cima. Certo, certo, certo. Então, está nos dando algo bom tecido saudável para recriar a tipoia do assoalho pélvico. Obviamente, não é realmente um sling dinâmico, mas... Existem outras alternativas para isso para uma TAEG? Com certeza, acho que o mais comum que as pessoas usam é uma VRAM usando o músculo reto abdominal. O bom disso é que você obtém uma enorme pá de pele com isso. Você também pode orientá-lo obliquamente. É chamado de ORAM, um reto abdominal orientado obliquamente. Você pega isso aqui. Sim. E você o mantém ligado ao epigástrico inferior. E você faz um túnel. Então você faz um túnel. Intra-abdominal. Intra-abdominal, ok. Sim, e depois coloque-o aqui. Vejo que definitivamente é um flap muito, muito mais volumoso. Você tem músculos maiores, você tem uma grande pá de pele confiável. Peguei você. Mas se você notar, eu não preciso de um remo de pele para isso. Sim, porque ele tem o suficiente. Porque ele tem pele suficiente. Mas às vezes eles têm que pegar uma grande parte da pele. Como um câncer anal... Sim. Ou se eles têm como Paget ou alguma outra coisa acontecendo. E nesse caso você realmente precisa, ou se eles têm que tomar parte do, posso ter esse outro motorista de volta Bianca? E assim, se eles tivessem que tirar parte da vagina, você pode ressurgir a vagina com isso. Na verdade, a maior parte do que eu treinei originalmente é fazer isso. Há desvantagens em tudo, certo? Então, a desvantagem disso é que acabamos de fazer essa grande cirurgia robótica para evitar uma grande incisão abdominal e então você faz uma grande incisão abdominal, também dói muito. Então, nesse caso, você faria as partes do cólon intra-abdominal primeiro e depois faria o seu trabalho. Solte-o na barriga. Então nós viramos. Sim, e o outro problema com isso é que perder o músculo reto é um grande problema, certo? Esse é um grande déficit funcional. Unilateral. Sim, unilateral. Isso é ainda mais instável, eu diria. Sim, quero dizer, eles estão bem, mas é definitivamente um defeito funcional. Sim. Considerando que, com isso, você realmente não sente falta do seu gracilis. A desvantagem disso é que é uma aba insignificante. Você pode pegar um remo de pele com um músculo grácil, mas é super pouco confiável e é difícil - eu só fiz isso uma ou duas vezes porque não gosto. Se eu realmente preciso de uma pá de pele, tenho que fazer uma cirurgia diferente. Mas isso é meio que, o Dr. Francone prefere essa técnica porque ele não gosta que eu faça uma grande incisão na barriga. Existem algumas pessoas que realmente fazem a colheita robótica do músculo reto. Então, se você fizer apenas o músculo, sem remo de pele, você pode colhê-lo roboticamente. Certo, você dentro do peritônio. Certo. Você vê o músculo, você pode passar por ele no topo. Ligue o recipiente, solte-o. Eu realmente quero fazer isso. Todd disse que faria isso comigo. Você está recebendo alguns? Vamos pensar, bem, eu não sei como usar o robô, mas ele sabe, então eu posso dizer a ele para onde ir. Ele pode usar as mãos para fazer isso, você sabe, veremos. Ele será seu robô. Ele será meu robô, sim. Ele terá um robô executando o robô. Sim, exatamente. Mas acho que juntos poderíamos fazer isso. Sim, isso é incrível. Então, falamos sobre isso, novamente, você ainda tem o déficit funcional dessa perda muscular, mas é um músculo muito, muito mais volumoso. Certo, certo, sim. Você pega o lado oposto à sua colostomia? Sim, exatamente. E essa é a outra coisa. Portanto, é comumente usado para exonerações pélvicas, certo? Mas quando você faz isso, você também tem uma urostomia final. E então você tem duas ostomias. No mesmo lado. E você tem que empilhá-los. O que as pessoas não gostam de fazer. Porque, novamente, tudo na medicina. Tudo na cirurgia, especialmente, tem uma compensação. Nada é de graça. Isso mesmo, nada é de graça. Então, apenas colocando alguns pontos. Eu acho que isso parece muito bom. Sim. Músculo saudável em boa posição. Eles têm isso como um sentimento pesado aqui embaixo. Isso é muito normal, fica melhor com o tempo. Esse peso no, eles vão se sentir como, oh, eu tenho que sentar, eu tenho que colocar pressão porque parece pesado quando esse tipo de coisa vai inchar dessa maneira. Eu fiz um desses com o Dr. Francone e o paciente teve que voltar para a sala de cirurgia por causa de um problema de anastomose ou algo assim, e algo com a colostomia, e ele teve que obviamente insuflar a barriga. Certo, porque ele fez uma laparoscopia e eu estava muito preocupada porque se você insuflar o abdômen, você está confiando nisso para segurar sua insuflação. Sim. E aguentou, foi apenas quatro dias depois e segurou e eu fiquei tipo, oh Deus. Foi muito, muito estressante. Eu sei, mas foi estressante para mim. Aposto. Eu gosto de entrar na sala de cirurgia especificamente para verificar. Então a chave é que eu não coloco pressão sobre esse músculo, certo. É como mal ficar deitado lá. Certo, certo. E eu sou apenas devagar, sim, eu vou levá-lo. Obrigado Bianca, apenas colocando-o no lugar. Vou colocar mais alguns aqui. Só para que esteja lá. Você quer isso... Oh sim, eu quero esse. Este simplesmente não corta canhoto. Aqui está isso. Alguém pode se esgueirar por baixo das cortinas? Você quer mais um? Parece bom. Eu acho que está tudo bem. Então ele - vamos tirar tudo isso. Há fita nele. Se pudermos simplesmente nos esgueirar e liberá-lo. Está bem. Veja a diferença porque obviamente você não pode fechar isso. Sim não. Então, vai fechar principalmente. Podemos obter um destro PDS Loaded 2-0, por favor.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, então você vai começar, eu quero algo neste plano mais profundo aqui reunido, ok. De Scarpa? Sim. Pegue alguns Scarpa por todo o caminho, por favor, senhor. Isso é perfeito. 2-0s? Sim. Ou 3-0s? Não, eu quero 3-0s também. Ok, quantos 2-0s você tem? Eu só tenho esse. Veremos que só precisamos de alguns desses. Como uma camada e depois vamos fazer duas camadas de 3-0. Isso é mais ou menos o que você tinha em mente, certo? Sim, isso parece perfeito. Isso parece ótimo. Ela está em finanças. Você pode fazer mais um aqui embaixo e talvez mais um aqui em cima também, se você não se importar. Sim. Você pode carregar um PDS 3-0 destro, por favor. Tudo bem, então agora você vai fazer basicamente como um dérmico profundo com isso. Está ótimo. Sim, eu alinhei isso. Você quer fazer Dermabond? Não, apenas as coxas. Na verdade, provavelmente podemos fazer isso a partir daqui. Nós vamos limpá-lo. Apenas dois Dermabonds. Um para cada coxa. Não estamos Dermabonding isso, o períneo. Ainda temos que fechar apenas essa coxa proximal aqui. Sempre coloco suturas solúveis nessa área, até na pele. E vamos colocá-los como se fossem suturas de pele. Como se fosse uma seda ou como se fosse um náilon ou um Prolene porque se eles não quiserem removê-los, eles não precisam ser removidos. Eles acabarão por desaparecer por conta própria. Porque esta é uma área muito sensível para tirar suturas. Mas eu ainda uso um PDS porque dura muito tempo. Já se passaram seis meses, certo? É um pouco mais cedo do que isso, como quatro. Eu tinha feito isso com Vicryl no passado e descobri que o Vicryl foi embora muito rápido. Então eu faço PDS por cerca de seis semanas, eles parecem perfeitos e a sutura os está incomodando. Vou tirar o ponto de pele na clínica. Simpático. Mas se eles não se importam, simplesmente deixamos. O que você acha? Acho que parece ótimo. Podemos conseguir outro PDS, um 3-0, por favor? Está bem. Eu vou fazer parte disso e então você vai fazer o resto. Sim, tudo bem. Tudo bem, então esse ponto que um dos meus atendentes vê trazer coisas de muitos lugares. Então, este é um dos meus atendimentos da UMass que faz esse ponto, ele chama isso de reverso. O objetivo do ponto é obter o fechamento do espaço morto, a eversão das bordas da pele e nunca ter que fazer backhand. Tudo o que é é um ponto chicote. Então, na primeira parte que você está indo, você é meio largo e o que você pode fazer é, se realmente precisar, você pode se aprofundar muito. Então, eles são realmente muito bons para locais de amputação. Porque você pode se aprofundar e fechar esse espaço morto no final de um amplificador. Então, isso é apenas um ponto de chicote. Certo. Eu faço isso em segmentos curtos aqui para que, se você have um problema com um, não é a coisa toda. Eu não quero um corredor aqui, eu gosto de três corredores aqui. Então, novamente, estou apenas recebendo um ponto largo e profundo. Provavelmente faremos mais um e depois, porque estamos dividindo isso em segmentos. Tão profundo e amplo, que traz o espaço morto para baixo assim. E então ajuda a iniciar o processo de eversão. E agora vamos trancá-lo. Então, agora, o segundo caminho que eu vou, então isso é tudo forehand. Vou continuar com o forehand, mas estou correndo de volta por aqui. Mas, em vez de ser largo, vou ficar mais perto da borda da pele assim. E você realmente vai travar, ver como fica perfeitamente, porque você pode ver que essas bordas da pele não parecem perfeitas. Está rolando. Eles estão meio que em planos diferentes. Se você fizer isso muito apertado, poderá causar isquemia como em qualquer ponto de chicote. Certo, certo, certo. Portanto, não faça isso também, muito apertado. Mas só um pouquinho de... E parece um cadarço, que eu pessoalmente gosto da aparência do ponto porque parece muito chique. Sim, sim. Se digamos que eu coloquei um ponto aqui e não achei que essas bordas se alinharam perfeitamente. Você sabe o que você poderia fazer? Você poderia simplesmente colocar um segundo aqui. Não há nada que diga que você tem que pular para o próximo ainda. É muito versátil. Só porque o objetivo é apenas fazer com que tenha uma boa aparência. Você quer que as bordas da pele pareçam perfeitas. Então você pode fazer isso. E então eu vou para aqui. Então eu estou dizendo, então está muito no caminho para baixo. Feche no caminho de volta, obtendo as bordas da pele, e então é um nó. Está bem. E é isso. Eu adoro. Então você vai fazer o - acho que dei um nó nele, tudo bem. Aí está, você quer desfazer? Sim, eu entendi aqui. Mas veja como é... Você o mantém solto. Sim, pode inchar, exatamente. Então veja como isso é solto. E então você pode até mesmo retirá-lo um pouco. Mas eles parecem bem. Então eu quero que você faça o próximo. Isso é, novamente, ótimo para sites de amplificadores, como na perna ou no dedo. E é muito bom, como se você tirasse um grande câncer de pele em alguém e precisasse de uma ajudinha para fechá-lo, você pode realmente juntar as coisas com isso. É uma loucura. É um ponto legal, certo? Não parece bonito? Eu gosto, sim. Aqui está. Sim, exatamente. Apenas no caso, porque é mais curto para você agora. Tudo bem, meu amigo. Então, eu faria isso como aqui e depois faremos um terceiro. Na verdade, o dele parece muito bom. Você poderia fazer a coisa toda. Você pode não ter sutura suficiente. Sim, acho que vamos ter... Faremos isso em três. Novamente, dessa forma, se houver um problema, eles serão separados. Eu não gosto de fazer um corredor longo. Isso me deixa nervoso, mas também não gosto de ter mil nós. Os pacientes odeiam isso. Tudo bem, eu voltaria agora. Então venha por aqui, sim. Só um pouquinho mais apertado. Estes são um pouco soltos. Pronto, isso é melhor. Sim, isso é bom. Você vai começar a usar esse ponto. Você vai ficar tipo, o que foi aquele ponto maluco que o cirurgião plástico maluco fez. Então você amarra, não é legal? Parece bonito. Parece ótimo. Mas também é super eficaz no que precisa fazer. porque fecha o espaço morto. Ele everte a pele muito bem, e você está fazendo um ponto de forehand o tempo todo. porque eu acho que naturalmente um ponto de chicote em execução, as pessoas não evert as bordas muito bem. Eles realmente, eles se enrolam muito. Eles fazem, sim. E então isso simplesmente não cura bem. Isso tem que gostar de despir para curar. Sim, parece terrível porque eles são uma cicatriz muito deprimida e, portanto, quanto mais eversão você obtém, realmente, eles parecem melhores. Me desculpe, você quer que eu corte? Oh, desculpe. É legal, certo. O bom é que você também percebe que não há tensão nisso, certo? Isso é ótimo. Isso se encaixa muito bem. E lembre-se de que esta skin é - destra. Esta pele é irradiada. Eu sei, sim. Então, eu nem sempre, você conhece a pele com a qual se preocupa, mas digo que, na pior das hipóteses, tudo isso se desfaz. Ele tem músculos saudáveis por baixo. Ele vai granular, ele vai se curar. Esse é o objetivo de trazer músculos saudáveis, tecido não irradiado para um leito de ferida. Certo, certo, sim. É isso que os plásticos fazem. Preenchemos o buraco, resolvemos esse tipo de problema. Você pode ir aqui assim, ou...? Eu só vou fazer isso. Sim, por que não. Prefiro apenas selá-lo antes de virarmos. A incisão distal já está colada como a segunda. Então, você já cuidou de um desses pacientes? Nunca. Ok, então nada, honestamente, a maioria das coisas é por Francone. Mas o importante para mim é que esses pacientes têm que seguir um protocolo sentado. Todo o objetivo é conseguir, você sabe, você é como recondicionar o músculo. Então hoje ele está em repouso na cama e amanhã ele pode estar de pé e deambulando, mas não sentado. Então ele pode ficar de pé, ele pode andar e ele pode se deitar, ele pode deitar de costas. Ele pode deitar de lado, eu não me importo, mas não sentar amanhã. Peguei você. E isso é sexta-feira. Então, no sábado, ele começará a se sentar. E são 15 minutos três vezes ao dia e no domingo serão 30 minutos três vezes ao dia e depois sobe 15 minutos até chegar a uma hora. Uma vez que eles estão em uma hora, é improvisado. Então, são quatro dias disso. Portanto, é uma coisa total de cinco dias. Certo, sem sentar, 15, 30, 45 por hora e então é o que for. Muitas vezes, como se eles pudessem ser descarregados antes disso, mas muitas vezes eles têm um íleo paralítico e ainda estão aqui de qualquer maneira. Meus drenos normalmente ficam por cerca de uma semana. Okey. Então eu já tenho, ele já tem um compromisso para a próxima quinta-feira. Peguei você. Por precaução, podemos puxá-los para fora. Menos de 30 do que por dois dias. Ele vai receber envoltórios ACE nas pernas. E eles ficam, então, enquanto ele está andando, provavelmente vai deslizar para baixo e as enfermeiras podem simplesmente embrulhá-lo novamente e então eu apenas faço ABD e calcinha de malha aqui. Como um maço de ABD ou não? Não, apenas um ABD, sem chumaço.

CAPÍTULO 9

Acabamos de concluir a ressecção abdominoperineal robótica com os retalhos grácil bilaterais. E assim, do ponto de vista transabdominal, achei que as coisas correram como planejado. Você podia ver um bom avião TME. Do ponto de vista robótico, gostamos de realmente ensinar movimentos curtos e rápidos e realmente utilizar o quarto braço robótico para nos dar uma boa exposição e você realmente utiliza seu assistente ao lado da cama e apenas se move circunferencialmente ao redor do plano TME para lhe dar uma boa exposição. Você pode ver que, à medida que começa a perder um pouco o avião, depois passa para uma seção diferente e, eventualmente, à medida que se move mais distalmente, os planos continuam a se abrir. Anteriormente, acho que conseguimos descer muito distal e vimos um bom plano entre a próstata e o reto anterior, o que pensamos que seria uma dissecção particularmente difícil, dada a ressonância magnética, que mostrou um pilar do tumor ao longo da próstata. Mas achei que essa parte específica da dissecação correu bem. Conseguimos até dividir o elevador. Seu assoalho pélvico subiu um pouco sobre nós. Ele tem uma pélvis muito estreita, você pode ver. E seu osso cóccix e depois seu elevador. Então, provavelmente nos aproximamos de cerca de um centímetro. Mas conseguimos dividir o elevador e começamos essa dissecação, o que meio que nos ajuda por baixo. Achei que a colostomia era boa e Brooked e estava elevada e isso vai ser a melhor coisa para ele, tanto quanto do ponto de vista da qualidade de vida. Da dissecção perineal, acho que da dissecção do enxerto, tudo parecia ótimo. Músculo volumoso agradável. Sim, eu estava super feliz. Os músculos estavam exatamente como eu esperava. Este é um cara muito magro. Você sabe, o músculo em si era estreito e magro, e é por isso que eu soube logo de cara que precisava fazer dois. E isso foi confirmado quando dissequei o primeiro lado. Mas, felizmente para mim, os pedículos estavam um pouco mais no lado proximal, o que realmente ajudou. Então eu poderia girar mais músculos para o campo que eu precisava. Você sabe, é sempre um pouco sem brilho. Você sente que tem todo esse músculo, mas a maior parte disso fica no túnel. É apenas o aspecto mais distal que entra no defeito real que você está fechando. Mas girou lindamente. Eu tinha muito comprimento, tinha muita redundância que poderia sobrepor para criar um bom fechamento do buraco. No lado esquerdo, na parte distal, entrei na safena, que corre bem onde está esse músculo e é uma coisa conhecida. Acabei de encontrar as duas pontas, prendi e amarrei. Eu nem encontrei no lado direito, mas é bom saber que isso corre lá. Obviamente, sacrificamos a veia safena o tempo todo e não é grande coisa, é só quando você a identifica que precisa cuidar dela para não ter problemas no futuro. Mas sim, eu estava super feliz com a aparência das coisas. Ele tinha exatamente o que eu esperava. Ele tinha uma anatomia bonita e isso torna meu trabalho muito mais fácil. E eu acho que sua pele e os tecidos moles realmente no períneo pareciam ótimos. O que é bastante surpreendente porque ele recebeu muita radiação. Mas acho que ter algum tempo de sua última radiação ajudou. Mas as coisas eram boas e suaves e se encaixaram muito bem, o que ajudará e espero que ele não tenha problemas para se curar. Sim, acho importante perceber que com a dissecção perineal, normalmente não deixamos nenhum elevador para o Dr. Tomczykk costurar, porque estamos indo largos por causa das margens e da razão oncológica pela qual estamos lá. A dissecção perineal correu bem. Tínhamos bons pontos de referência. Novamente, ele tinha uma pélvis muito estreita, o que torna mais fácil potencialmente aproximar. E os retalhos do músculo grácil são bons para uma pélvis estreita como essa. Então isso funcionou. Colocamos o paciente em decúbito ventral. E isso é particularmente importante para pacientes que têm margens próximas ao longo do aspecto anterior da parede retal e da parede posterior da próstata. Porque fica bem na sua frente. Se você está na posição de litotomia, tende a tentar ficar com cãibras entre as pernas e tentar olhar para cima e estabelecer essa margem. Então esse é o verdadeiro benefício de se deitar. É bom ter um cirurgião plástico que concorde com isso, porque você pode ver que eles fecham temporariamente suas feridas. Eles têm que ter certeza de que permanece estéril, mas realmente ajuda, do ponto de vista oncológico, com esses tumores anteriores. Então, no geral, achei que parte do procedimento correu muito bem. Sua seção congelada foi negativa e acho que ele fez um bom procedimento oncológico, bem como um bom fechamento. Uma das melhores coisas sobre essa abordagem e usando o fechamento do retalho grácil é que podemos fazer com que o paciente se beneficie da abordagem minimamente invasiva. Porque você podia ver que ele tinha quatro ou cinco pequenas incisões além de sua colostomia. Portanto, todos esses pacientes são colocados em um protocolo de recuperação aprimorado e uma modificação realmente mínima devido à reconstrução do retalho, porque eles estão de pé e fora da cama se movendo no dia seguinte, no mesmo dia. Então, isso é diferente de outros retalhos maiores e mais volumosos, como os VRAMs, que tendem a fazer grandes incisões. Eles pegam todo esse músculo e você não pode ver de forma alguma que seja necessário para esse paciente. Portanto, esse foi o benefício dessa abordagem, além do fato de operarmos simultaneamente que realmente reduz o tempo. Acho que o tempo operatório é de cerca de quatro horas. Qual é a recuperação típica? Todos os nossos pacientes minimamente invasivos seguem um protocolo de recuperação aprimorado. Em média, eles ficam aqui entre dois a três dias. Normalmente, com uma ostomia, os pacientes têm maior probabilidade de ficar três dias. Mas cerca de 80% de nossos pacientes para todos os procedimentos minimamente invasivos irão para casa no segundo dia, cerca de 10% irão para casa no primeiro dia. Então essa é uma das vantagens da abordagem que fazemos em relação a um, reduzimos o tempo operatório operando ao mesmo tempo, então tendemos a ser mais eficientes. E dois, com os retalhos gráceis, é um retalho muito, eu diria, menos mórbido. É menos volumoso em comparação com uma VRAM, certo? Então, novamente, essas são incisões muito maiores. Então, novamente, isso permite que os pacientes realmente sigam esse protocolo de recuperação aprimorado.