양측 Gracilis 근육 플랩을 사용한 로봇 복부 회피술(APR)

제1장

안녕하세요, 저는 토드 프랑콘 박사입니다. 저는 Newton-Wellesley의 대장 외과 과장이자 매사추세츠 종합 병원의 직원 외과 의사이자 로봇 수술 책임자입니다. 그리고 저는 매사추세츠 종합병원의 성형외과 의사인 Tomczyk 박사와 함께 여기 있습니다. 그리고 오늘 우리는 회음부의 양측 세심근 피판 재건술과 함께 로봇 복부 회음부 절제술을 수행할 것입니다. 환자는 전이성 직장암을 앓고 있는 52세로 처음에는 뼈, 간, 폐 전이가 있었고 처음에는 화학 요법을 받았고 질병이 어느 정도 진행된 후 임상 시험에 참여하여 놀라운 반응을 보였습니다. 그리고 그는 지난 2년 동안 통제를 받았고 최근에는 증상이 어느 정도 진행되었기 때문에 화학 요법이 매우 잘 진행되고 있기 때문에 근치적 절제는 아니더라도 완화적 절제로 원발성 종양을 절제하려고 노력하고 있습니다. 따라서 오늘의 계획은 결합된 접근 방식을 취하는 것입니다. 우리는 일반적으로 로봇을 도킹하고 경복부 접근법을 수행하는 것과 관련하여 이러한 사례를 매우 일상적으로 시작합니다. 그리고 골반 해부술이 완료되면 Tomczyk 박사가 세심근 피판을 동원하기 시작하고 우리는 동시에 작업할 것입니다. 그리고 그녀가 이식편을 동원할 때쯤이면 우리는 일반적으로 장루를 만들고 있습니다. 따라서 절차의 경복부 부분의 경우 핵심 단계는 들어가고, 복막강을 살펴보고, 좋은 노출을 얻고, S상 결장을 살펴보고, 얼마나 많은 중복성과 최종 결장루를 만들기 위해 무엇을 해야 하는지 확인하는 것입니다. 우리는 IMA 척추경을 식별하고 좋은 무혈 평면에 들어갈 것이며 그것이 우리를 위한 TME 또는 성스러운 평면의 시작입니다. 이 특정 환자의 경우 수술 전 MRI에서 전벽을 따라 마진이 좁았습니다. 그래서 우리는 이 비행기가 약간 사라지거나 도전적일 것으로 예상합니다. TME 해부가 시작되면 거근까지 내려갈 것입니다. 그리고 우리는 일반적으로 이러한 해부에서 원뿔을 내리지 않으려고 노력하므로 거근을 원위 직장벽 끝에 부착한 상태로 유지하려고 노력할 것입니다. 그리고 이것이 경복부 절제술의 핵심 부분입니다. 회음부 해부의 몇 가지 핵심 사항은 미골, 좌골 결절, 음낭 기저부와 항문 가장자리 사이의 중간 지점인 랜드마크를 식별하는 것입니다. 그리고 일단 해부에 들어가면 원뿔이 들어가지 않도록 한 다음 전방으로 매우 천천히 진행합니다. 방사선 치료를 받았는지 여부에 관계없이 이러한 환자에게 좋은 비행기가 없기 때문에 시간을 갖는 것이 중요합니다. 따라서 너무 앞쪽으로 해부할 때 요도를 매우 쉽게 다칠 수 있습니다. 그리고 플랩에 대한 팁, Tomczyk 박사님. 물론, 프랜콘 박사가 말했듯이 저는 Ellie Tomczyk이고 매사추세츠 제너럴의 성형외과 의사 중 한 명이며 여기 Newton-Wellesley에서 많은 시간을 보냅니다. 오늘의 목표는 피부와 연조직이 이미 조사되었기 때문에 건강한 조직을 현장으로 가져오는 것이었습니다. 그래서 우리는 그 이상으로 나아가고 싶었습니다. 이러한 경우에 대한 재건을 위한 정말 일반적인 소스로 복부 근육을 사용하여 일반적으로 사용되는 문헌에 설명된 많은 것들이 있습니다. 그러나 우리는 허벅지의 내측 깊은 구획을 달리는 좁은 근육인 gracilis 플랩을 사용하여 훨씬 더 많은 일을 해왔습니다. 내측 경골에 삽입되는 치골에서 시작하여 심부에서 공급되는 우세한 척추경인 근위 혈액 공급이 있으며 원위부에는 여러 개의 분절 소척추경이 있습니다. 그것은 척추경 근위부에 약 1-2센티미터에 위치한 폐쇄 신경에 의해 신경분포됩니다. 따라서 이 플랩은 매우 다재다능합니다. 자유 플랩으로 사용할 수 있으며, 매우 좁은 종류의 약한 근육이기 때문에 신체의 다른 부분에서 전동 자유 플랩으로 사용할 수 있으며, 우리는 일상적으로 양측 세심근 피판을 수확합니다. 기능적 관점에서 볼 때 환자에게는 큰 차이가 없습니다. 건설 노동자들도 문제 없이 다시 일하고 있습니다. 그리고 골반의 결함을 채우기 위해서는 두 근육의 대부분이 필요합니다. 따라서 목표는 실제로 이 근육을 들어 올리고, 골반으로 회전시키고, 골반저를 재건한 다음 피부의 연조직을 사용하여 주로 위쪽을 닫는 것입니다. 분명히 그것에 장력이 있는 경우 몇 가지 추가 절개를 하여 전진 플랩으로 더 많이 회전시킬 수 있습니다. 하지만 저의 목표는 피부를 일차적으로 닫는 것입니다. gracilis 플랩은 스킨 패들로 수확할 수 있는데, 이는 제가 일반적으로 사용하는 것이 아닙니다. 스킨 패들이 필요한 경우 약간 약한 경향이 있고 항상 잘 작동하는 것은 아니며 매우 클 수도 없습니다. 그래서 정말 걱정된다면 아마도 다른 플랩을 선택할 것입니다. 주요 랜드마크는 근위 경골의 내측 측면인 치골을 찾는 것입니다. 이 둘 사이에 수직선을 그릴 수 있습니다. 내전근의 힘줄을 촉진할 수도 있으며 일반적으로 그 손가락 너비 뒤쪽에 약 2-3개 손가락 너비가 절개를 하는 곳입니다. 나는 그것에 대한 나의 전형적인 변형을 표시할 것입니다. 저는 절개를 조금 더 뒤쪽으로 두는 것을 좋아하여 근육 바로 아래로 내려옵니다. 척추경 자체는 일반적으로 근육의 근위 삽입에서 약 6-12cm 떨어진 플랩에 삽입됩니다. 그래서 그것이 당신이 그것에 집중되어야 하는 곳입니다. 대부분의 경우 약 9cm이며 분명히 척추경이 더 근위일수록 근육의 회전 호가 있는 곳이기 때문에 더 좋습니다. 허벅지 내측 구획의 깊은 근막을 통해 아래로 해부하여 근육을 식별하고 근육 주위를 원주위로 이동한 다음 무릎 말단부로 반대 절개를 하여 힘줄 삽입을 찾고 싶고, 근육의 전체 길이를 확보하여 봉합할 힘줄을 확보하고 싶습니다. 나는 보통 다리를 겹겹이 닫습니다. 15라운드 배수구를 넣은 다음 PDS와 Monocryl로 닫고 다리를 ACE 랩으로 감쌉니다. 나는 표본이 나오면 회음부로 피하 터널을 만들어 척추경의 긴장이나 꼬임 없이 근육을 회전시키도록 주의합니다. 나는 피하 터널의 너비가 손가락 세 손가락 너비 정도인 것을 좋아합니다. 그렇게 하면 근육이나 척추경에 긴장이나 수축이 가해지지 않습니다. 그리고 Vicryl을 삽입한 다음 PDS 봉합사로 상단의 레이어를 닫습니다.

제2장

좋아요, 좋은 아침입니다. 그래서 우리는 여기서 시작하려고 합니다. 모든 환자와 마찬가지로 우리도 신체 검사를 할 것입니다. 이것은 임상 시험에서 통제되고 있는 다발성 전이성 질환을 동반한 진행성 국소 진행성 직장암입니다. 따라서 복부 회음부 절제술을 하기 전에 종양 자체와 관련된 해부학적 구조를 이해하고 싶습니다. 그래서 우리는 직장 검사를 할 것인데, 그의 수치는 분명히 상당히 낮기 때문에 복부 회음부 절제술을 시행하는 이유이며 주로 전방 직장벽과 오른쪽 직장벽의 대부분을 포함합니다. 따라서 회음부 해부를 할 때 아는 것이 중요합니다. 왼쪽과 후방은 자유롭고 움직이는 느낌이 듭니다. 전벽이 약간 고정된 느낌이 들고 전립선 가장자리가 가깝다는 것을 알고 있기 때문에 엎드린 자세로 그를 할 것입니다. 그래서 복부 시술이 끝난 후 그를 집어넣을 것입니다. 여기 그의 종양이 있는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 CO2를 사용하여 최소 침습으로 전환할 때까지 가스가 소멸되도록 할 것입니다. 그리고 여기에서 그의 잔여 종양이 남겨진 것을 볼 수 있습니다. 상당히 낮습니다. 여기 거근판의 상단이 있고 아래로 내려보겠습니다. 치열선에서 바로 볼 수 있습니다. 그리고 바로 거기에 그의 항문이 있습니다. 그런 다음 포트 배치를 보여드리겠습니다. 다리는 양측 세미근 피판 재건술을 할 예정이기 때문에 쇄석술 위치에 있습니다. 따라서 로봇 APR의 포트 배치를 수행할 때 일반적으로 4개의 포트와 어시스트가 있습니다. 그래서 우리가 가장 먼저 하는 일은 전상장골 척추를 느끼고 직근을 표시하는 것입니다. 여기에서 수술 전 결장루 표시를 받은 것을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 그것을 측면 부분으로 옮길 것입니다. 그리고 종종 우리는 이것을 포트를 최소화하기 위해 이러한 포트 중 하나를 결장루 부위로 사용하려고 합니다. 그래서 AS 척추의 정점에서 쇄골 중앙선까지 선을 그립니다. 이는 포트 배치를 안내하는 데 도움이 됩니다. 그래서 이것은 우리의 팔 네 개, 한 손 너비가 될 것이며 여기에서 그의 배꼽까지 가져올 것입니다. 그런 다음 약 6cm 간격으로 하려고 노력할 것입니다. 그리고 그것을 통합하는 것은 어려울 수 있습니다. 그래서 우리는 그것을 꺼낼 것입니다. 우리는 해부를 제한하지 않기를 원합니다. 그래서 이것은 네 번째 팔이 될 것입니다. 이것은 우리의 카메라 포트가 될 것입니다. 이것은 양극성이 될 것이고, 이것은 Cardiere가 될 것이며, 이것은 우리의 가위가 될 것입니다. 그리고 골반 해부에 도움이 되는 보조 포트가 여기에 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 그것을 여기로 내려놓으려고 노력할 수 있지만 그렇게 되면 골반에 뭉쳐질 것입니다. 침대 옆에서 충돌이 있을 것입니다. 그리고 솔직히 말해서, 좋은 골반 해부를 하기 위해 나는 당신의 노출에 대해 타협하지 않을 것입니다. 따라서 추가 포트가 있다는 사실을 받아들이십시오.

제3장

자, 먼저 시작하겠습니다, 우리는 이미 일종의 지침으로 포트를 수행했지만 항상 올바른 위치에 있는지 확인하기 위해 다른 느낌을 취합니다. 게다가 때로는 그 자리를 볼 수 없을 때도 있습니다. 그래서 여기에서 카메라 항목을 얻을 것입니다. 우리는 보조 포트가 매우 좋고 골반에 접근할 수 있도록 포트를 여기로 가져오고 충돌이 없도록 아래로 떨어뜨리는 것을 좋아합니다. 그리고 이것은 일반적으로 천골 곶을 더 낮게 내릴 때 문제가 없습니다. 너무 넓게 내리면 오른쪽 골반 측벽에 부딪히게 됩니다. 따라서 너무 측면으로 가고 싶지 않고 너무 열등하거나 꼬리로 가면 전방 해부에 문제가 생길 수 있기 때문에 너무 열등하거나 꼬리로 가고 싶지 않습니다. 따라서 일반적으로 2 위, 2 오버는 낮은 전방 절제술을 수행하는 경우 스테이플링 포트와 같은 표준 위치입니다. 그래서 우리는 그것을 그렇게 유지하고 거기에 몇 가지 가이드만 있을 것입니다. 우리는 주입과 기복막을 받을 때 항상 포트를 다시 할 것입니다. 그래서 우리는 Optiview 기술을 사용할 것입니다. 여기서 작은 절개를 하겠습니다. 그런 다음 일반 복강경 옵티뷰 포인트를 사용하십시오. 따라서 여기서 핵심은 포트가 여기에서 작업을 수행하도록 하는 것입니다. 우리는 아직 차를 세우지 않고 아래로 안내할 것입니다. 전직근 근막을 통해 아래로 안내하겠습니다. 그래서 여기에서 볼 수 있습니다. 그러면 직근이 보입니다. 그리고 일단 후근막을 보면 복벽에서 당겨집니다. 그런 다음 일단 우리가 그것을 보면, 그 후방 근막, 그 끝을 통해 들어가면 RP나 중요한 구조로 뒤쪽으로 들어가지 않도록 손을 아래로 밀어 넣을 것입니다. 그리고 여기에서 우리가 직접 시야로 접근할 수 있는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 공기를 불러일으키고 있습니다. 그런 다음 카메라를 다시 넣고 포트를 약간 뒤로 밀고 아래를 확인하고 다치지 않았는지 확인합니다. 그리고 내가 넣을 첫 번째 포트는 항상 오른쪽 하단 사분면 포트입니다. 그래서 우리는 작은 복막을 할 것입니다. 여기에서 공압을 사용하여 볼 수 있으며 공간이 조금 더 확보되고 여기에서 작은 TAP 블록을 수행하겠습니다. 제 멘토는 엄마가 볼 수 있는 팽진을 만드라고 말하곤 했습니다. 이렇게 하면 주입을 어디에 넣는지 알 수 있으므로 포트를 넣을 때 길을 잃지 않습니다. 그리고 이것은 8mm 로봇 포트가 될 것입니다. 낮은 전방 절제술을 하는 경우 스테이플러용 12mm 포트가 됩니다. 모든 것이 안내를 받습니다. 우리는 잡을 것입니다. 그래서 우리는 우리의 해부학적 구조를 간단히 살펴보겠습니다. 첫 번째 단계는 항상 대망을 횡결장 위에 놓는 것입니다. 그리고 APR을 사용하면 일반적으로 비장 굴곡 동원을 수행하지 않습니다. 골반 챙의 측면 부착물을 왼쪽 골반 가장자리로 제거합니다. 그러나 일반적으로 우리는 너무 많은 일을 할 필요가 없습니다. 그래서 우리는 어떤 종류의 결장이 생겼는지 확인하려고 노력하고 있습니다. 그리고 그는 멋진 중복 결장을 가지고 있습니다. 좋아, 트렌델렌버그 좀 가져와도 될까요? 20도 정도로 가자. 불을 끄고 싶습니까, 아니면 켜두기를 원하십니까? 잠시 동안 그대로 둘 수 있습니다. 좋습니다. 그래서 그것은 소장을 방해하지 않는 데 도움이 됩니다. 그가 멋진 해부학적 구조를 가지고 있는 것을 볼 수 있으며, 로봇이 도킹되면 이에 대해 살펴보겠습니다. 좋아, 여기 우리 골반이 있습니다. 따라서 일단 그것이 있으면 다른 포트를 넣을 수 있습니다. 어쩌면 손 너비만 떨어져 있을 수도 있습니다. 바로 여기 정렬된 곳입니다. 그냥 너무 힘들 것 같아요, 그렇죠? 네, 바로 거기에 넣을 수 있다는 뜻입니다. 오른쪽? 옆에, 바로 옆에. 모르겠어요, 그렇게 될지 모르겠어요 - 네, 조금 빡빡해요. 네. 그냥 여기로 나가자. 자, 그럼 어시스트 포트만 넣겠습니다. 이것은 카메라 포트와 오른쪽 하단 사분면 포트 사이에서 삼각 측량됩니다. 측면으로 약간 오프셋되어야 합니다. 그래서 골반을 해부할 때 카메라를 움직일 때마다 조수의 손이 짓눌리지 않습니다. 이것은 또한 로봇 포트가 될 수 있기 때문에 전체 결장 절제술을 위한 좋은 포트 배치입니다. 우리는 몸통의 윗부분에 접근할 수 있고 몸통의 아래쪽 부분에 접근할 수 있는데, 이것은 우리가 꼭대기에 있을 때 도움이 될 것입니다. 보조 포트는 골반에 있을 때 어시스트입니다. 그런 다음 밸브가 없는 제트 주입으로 기구 교환 및 바늘 교환이 가능한 AirSeal 주입으로 전환할 것입니다. 카메라 포트를 로봇에 넣으십시오. 그런 다음 저에게 약간 기울어질 수 있고 트렌델렌부르크를 조금 빼낼 수 있습니다. 틸트가 좋습니다. 도움이 되는지 봅시다. 15개 정도인가요? 아마도 17세일까요? 네, 좋아요. 그래서 로봇을 왼쪽 엉덩이 위로 가져와 수직으로 올 것입니다. 이렇게 하면 다리 사이에 외과의가 플랩 구조를 수행하는 성형외과 의사에게 더 많은 공간이 생기고, 경항문 부분을 수행할 때 다른 외과의가 TA TMA처럼 동시에 작업할 수 있습니다. 그래서 우리는 골반 쪽으로 은혜를 돌린 다음 팔을 약간 넓게 벌려 아래에서 작업할 수 있는 공간을 확보합니다. 먼저 내부의 포트부터 시작하십시오. 그런 다음 바깥쪽으로 작업하십시오. 우리는 일반적으로 골반을 표적으로 삼지 않습니다. 먼저 손을 떨어뜨리고 안으로 안내하십시오. 오른쪽 상단 화면에 노란색 막대가 표시됩니다. 도킹은 일반적으로 약 2분 정도 소요됩니다.

제4장

자, 여기 자리를 잡자. 우리의 해부학적 구조를 먼저 살펴보십시오. 여기에서 일반적인 장골을 볼 수 있습니다. 요관, 오른쪽 요관이 장골을 가로질러 골반으로 아래로 확장되는 것을 볼 수 있습니다. 아직 왼쪽을 볼 수 없습니다. 때로는 그럴 수 있고, 우리는 그것을 찾아야 할 것입니다. 여기 천성스러운 곶이 있습니다. 왼쪽 장골정맥의 힌트를 볼 수 있습니다. 그래서 우리가 가장 먼저 할 일은 골반 밖으로 잘 후퇴할 수 있도록 왼쪽 골반 가장자리를 움직여 하는 것입니다. 그래서 우리는 팔 1과 팔 2를 활용할 것입니다. 그리고 우리는 이 부분을 해부할 때 항상 멋진 빠른 움직임을 말하고, 흰색 선의 안쪽에 머물면서 올바른 평면에 머물고 RP에 들어가는 것을 피할 수 있습니다. 그런 다음 보조 포트를 자주 이동합니다. 네 번째 팔을 실제로 활용하여 우리에게 좋은 긴장을 주고, 긴장에 대응하고, 좋은 작동 원칙을 고수하십시오. 거기서 볼 수 있듯이, 나는 심지어 그 하얀 비행기의 반대편에 있습니다. 그래서 당신은 그 RP에 들어가기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 그것을 이쪽에서 재편성하고 흰색의 그 쪽에 머무르면 올바른 평면으로 연결되는 것을 볼 수 있습니다. 그거 보이시나요? 철회하는 방법에 주의하십시오. 로봇이 항상 이기고 후퇴 부상을 입고 싶지 않은지 확인하십시오. 따라서 몸이 무언가를 들고 있고 로봇이 무언가를 들고 있다면 로봇이 이길 것입니다. 구조가 찢어질 것입니다. 따라서 골반을 조준하면 Tomczyk 박사가 해부를 시작할 수 있습니다. 당신은 단지 그 흰색의 안쪽에 머물려고 노력하고 있습니다. 요관이 여기로 교차하게 됩니다. 요관에 들어가고 싶지 않고, 해부할 때 지점을 지나 보존하고 싶은 구조물을 다치게 하고 싶지 않을 것입니다. 다시 말하지만, 그 흰색 선의 측면에 머무르면 올바른 평면으로 이동할 수 있습니다. 여기에서 그것을 집어 들고, 여기에서 이 골반 챙을 계속 해부합니다. 항상 왼팔을 움직이면서 해부를 용이하게 하기 위해 좋은 긴장을 주었습니다. 이것들은 이제 골반 챙이 어느 정도 명확해진 것을 볼 수 있는 추가 부착물일 뿐입니다. 우리는 그 화이트 라인에 머무르는 것이 조금 더 할 수 있습니다. 여기서 중요한 구조물을 들어 올리십시오. 내부에 있어야 합니다. 좋아, 보통은 꽤 좋습니다. 그는 멋진 중복 S상 결장을 가지고 있으므로 우리는 그것을 꺼낼 수 있어야 합니다. 그리고 그는 착하고 날씬합니다. 따라서 이것은 우리의 결장루 제작에 충분히 동원되어야 합니다. 그래서 우리는 여기로 내려와 내측부터 시작하여 해부학적 구조를 내려놓고 요관을 식별하는지 확인할 것입니다. 따라서 우리가 가장 먼저 하고 싶은 일은 장간막에 긴장을 가하는 것을 의미하는 하장간막 동맥궁을 식별하는 것입니다. 골반에서 결장을 빼내면 여기에서 이 아치를 식별하는 데 도움이 됩니다. 더 나은 시야를 얻을 수 있는지 봅시다. 그래서 그냥 위아래로 가져왔습니다. 여기의 관점에서 우리에게 그것을 줄 수 있습니다. 여기에서 볼 수 있습니다. 그래서 그것은 우리가 시작하고 싶은 곳처럼 보입니다. 갑자기. 그런 다음 에어 씰이나 공압이 일부 해부를 수행하도록 합니다. 그렇게 할 때는 부드럽게 쓸어내세요. 그는 기울어져 있으므로 똑바로 아래로 파고 싶지 않다는 것을 기억하십시오. 해부할 때 이렇게 각도를 기울이고 싶습니다. 우리는 창문을 더 넓게 만들고 가까이 지내고, 골반 발기 및 비뇨기 신경분포에 영향을 미칠 수 있는 하복부 신경이 생기지 않도록 주의할 것입니다. 그리고 여기서 우리가 찾고 있는 것은 요관입니다. 그러니 그것을 식별할 때까지 에너지를 제한하도록 노력하십시오. 여기에서 내 창문을 열어 노출이 잘 되도록 하는 것을 볼 수 있고, 골반 해부 중에 요관이 몰래 다가올 수 있습니다. 그래서 그것이 어디에 있는지 아는 것이 좋습니다. 그리고 여기에 뭔가가 있을 수 있습니다. 어디 한번 봅시다. 그냥 이걸 쓸어버리기만 하면 됩니다. 그리고 요관이 흐르고 거기서 버미션을 볼 수 있습니다. 그래서 여기서 긴장을 조정하겠습니다. 일단 그것을 보면 우리는 그 평면을 가져가고 체계적으로 쓸어내려 근위부로 내려가도록 하고 싶습니다. 그리고 꼬리로도. 그래서 그 부착물을 풀고 내려놓기만 하면 됩니다. 친구, 친구를 돕고, 긴장을 잘 하고, 긴장을 되돌리세요. 항상 조정합니다. 좋은 마른 들판을 유지하십시오. 해부학적 구조를 시각화하는 데 도움이 될 것입니다. 우리가 반대편에 있는 것처럼 보이지만, 다시 한 번 목표는 요관이 골반으로 향할 때 아래로 내리는 것입니다. 그래서 우리는 그것을 보여줄 수 있습니다. 다시 말하지만, 여기 요관이 있습니다. 여기에 있을 것입니다. 바로 저기. 아래로 향한 다음 골반 측벽으로 들어갈 것입니다. 그래서 이것을 뒤집는다면 우리가 거의 기본적으로 그 해부에 도달한 것을 볼 수 있으며 우리는 둘을 연결할 것입니다. 우리가 어디에 있었는지 바로 여기에서 볼 수 있습니다. 여기에 가까이 있습니다. 여기서 두 사람을 연결하면서 측벽에서 벗어나십시오. 절대 지점을 지나지 마십시오. 매우 얇습니다. 그러니 당신이 해부하는 것을 조심하십시오. 구조물은 항상 당겨질 수 있습니다. 그리고 이것을 조금씩 풀어주되 너무 많지는 않습니다. 그래. 저기 우리 비행기가 있는 걸 보세요. 이제 골반 해부술을 시작하겠습니다. 우리는 이것을 여기에 뒤집어 방해가 되지 않도록 할 것입니다. 환자는 로봇 시스템에서 약 18도의 트렌델렌부르크에 있습니다. 여기서 비결은 당신이 활동하는 곳 바로 위에 긴장을 주는 것입니다. 그래서 보시다시피, 제가 잡을 것입니다 - 제 골은 저에게 좋은 긴장감을 줄 것입니다. 그래서 여기서 이 팔을 사용하여 나 자신을 내려놓을 것입니다. 우리는 여기 비행기에 머물 것입니다. 그의 종양은 여기에 없습니다. 우리는 그걸 받아들일 뿐입니다. 중간직장 근막과 천골전 근막 사이에 멋진 유륜 평면을 확보하십시오. 직장 쪽에 머무르면 하복부 신경을 아래로 떨어뜨릴 수 있음을 알 수 있습니다. 그리고 잠시 후에 지적하겠습니다. 멋진 유륜 평면을 보세요. 여기로 내려가서 신경이 이렇게 올라오면 신경을 절단하게 됩니다. 그래서 당신은 여기서 그들을 밀어내고 싶어합니다. 요관을 내려놓으세요. 여기 보시죠, 그냥 주고, 항상 제 자신에게 긴장을 주죠. 때때로 조직이 약간 떨어지기 때문에 보는 데 문제가 있는 경우 여기에서 언제든지 30 up 카메라로 전환할 수 있습니다. 이런 것들을 내려놓을 수 있도록 도와주세요. 그래서 우리는 30 다운으로 전환할 것입니다. 사라가 지적하는 장골정맥을 볼 수 있습니다. 사라는 내가 그런 구조물을 멀리하는 것을 좋아한다. 다시 말하지만, 우리가 여기서 작전을 하고 있다면 내 긴장감은 그 바로 위에 있기를 원합니다. 자, 다시 말하지만, 여기 멋진 비행기가 있습니다. 바로 여기에서 하복부 신경의 힌트를 볼 수 있습니다. 왼쪽에는 명확하게 보이지 않지만 아마도 거기에 있을 것입니다. 하지만 바로 여기 있는 이 것은 볼 수 있고, 여기로 내려오는 것을 볼 수 있고, 그 측벽으로 따라올 것입니다. 이제 우리는 천천히 해부하고 멋진 TME 해부를 할 것입니다. 우리는 항상 뒤에서 시작합니다. 우리는 할 수 있는 한 멀리 갑니다. 그를 위해 우리는 아마도 거근판에서 멈출 것입니다. 나는 그의 신경이 여기에 끌려가는 것을 봅니다. 아마도 나는 스스로에게 충분한 긴장을 주지 않았을 것입니다. 그래서 나는 그런 것들을 내려놓을 것입니다. 나는 이러한 신경이 가라앉는다고 믿습니다. 골반의 곡선만 볼 수 있습니다. 여기 측벽이 있습니다. 오른쪽에서 할 때 이쪽에서 모든 것을 하려고 할 필요는 없으며 왼쪽으로 갈 것입니다. 우리는 압박을 유지하려고 노력하고 먼저 후방과 오른쪽을 운동할 것입니다. 그래서 여기... 다시. 부드럽게 후퇴합니다. 초고속으로 갈 필요가 없습니다. 여기서 직장간막을 껴안고 있는데 왼쪽으로 이동하면 카메라에 닿을 수도 있는 것을 볼 수 있습니다. 프레임 시프트를 하고, 왼쪽에 더 많은 공간을 확보하기 위해 미묘하게 움직이고, 비행기가 어디로 발전하고 있는지 확인하기 위해 이쪽으로 밀어야 합니다. 팔을 사용하여 자신에게 긴장을 주고, 긴장을 상쇄한 다음 계속해서 아래로 해부하고, 지점을 지나지 않고 프레임 시프트를 다시 수행합니다. 그런 다음 이 후퇴는 위로 올라간 다음 내측으로 진행되며 측벽이 어디에 있는지 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 내가 IMA 척추경을 가져가지 않았다는 것을 알 수 있습니다. 나는 그것을 유지하는 것을 좋아합니다. 그것은 내가 해부를 할 때 나에게 좋은 최종 긴장을 제공합니다. 바로 다음 부분을 참조하십시오. 약간의 부종을 볼 수 있습니다. 환자는 종양에 대해 화학 요법과 화학 방사선 요법을 받았습니다. 그래서 약간의 부종을 볼 수 있습니다. 다시 말하지만, 카메라가 옆으로 향하면 약간 다른 시야를 얻을 수 있습니다. 그래서 왼쪽을 따라 정말 잘 볼 수 있습니다. 제가 그렇게 쓸어올리고 비행기의 왼쪽을 정말 발전시키는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 이 종양은 여기에 없지만 멋진 무혈성 해부를 하는 것은 좋은 일입니다. Sarah의 멋진 측면 후퇴. 어디 한번 봅시다. 여기서 이 곡선을 따라가면 여기에서 우리가 이 곡선을 따라갈 것임을 알 수 있습니다. 여기 복막 반사가 있고 결국 우리는 먼저 전방으로 갈 것입니다. 그리고 우리는 더 이상 후방을 할 수 없을 때까지 왼쪽을 하지 않을 것입니다. 그래서 저는 철회를 조금 낮출 것입니다. 여기로 내려오면 더 나은 후퇴를 볼 수 있습니다. 결국 우리는 Vulgar의 근막을 볼 수 있는 중간 천골에 도달하게 될 것이므로 보기 시작할 수 있으며, 우리는 천골 자체로 인도되지 않고 여기 높은 곳에 머물기를 원합니다. 거근이 보이기 시작하면 그 지점에 도달했다는 것을 알 수 있습니다. 우리는 원통형 APR을 만들고 싶습니다. 보세요, 여기서 항상 나 자신에게 긴장감을 줍니다. 왼쪽에서 모든 해부를 시도하는 것은 덜 중요합니다. 긴장감이 조금 덜합니다. 그래서 우리는 조금 끌어올릴 것입니다. 카메라를 아래로 가져가세요. 때로는 너무 가까이 다가가서 부종이 많이 생깁니다. 다시 말하지만, 들판을 멋지고 건조하게 유지하도록 노력하십시오. 그것이 우리가 뒤쪽으로 오른쪽으로 갈 수 있는 한계입니다. 전방을 할 때마다 조수가 직장을 머리 쪽으로 똑바로 내밀게 합니다. 네. 그리고 우리는 두 개의 팔을 가지고 일해야 합니다. 이걸 빨아들여 주시면 카메라를 깨끗이 가져갈게요. 다시 말하지만, 이렇게 똑바로 잡고 있어서 많은 사람들이 전방 평면을 어디서부터 시작해야 할지 고민할 수 있는데, 그는 골반이 깊습니다. 여기에서 이런 종류의 더글러스 주머니가 윤곽을 그리는 곳을 볼 수 있습니다. 우리는 머물고 싶습니다 - 근막 사이의 그 평면으로 들어가 여기 인공 신경총을 보존하기 위해. 여기서 다시 조금 더 깊이 설명하겠습니다. 이 종양은 더 낮습니다. 종양의 위치에 따라 언제든지 부끄러워하고 조금 더 높이 올라갈 수 있습니다. 환자는 이에 대해 교육을 받아야 합니다. 그리고 신경 기능 장애의 위험. 일단 이것을 내려놓으면 우리는 천천히 갈 것입니다. 여기서 좋은 비행기를 타십시오. 내 ... 여기서 조금만 올라가세요. 바로 거기서 이 비행기를 볼 수 있습니다. 그리고 긴장 없이 운영하고 있죠? 따라서 여기에서 후퇴를 조정할 때 해당 평면을 볼 수 있도록 도와주세요. 정낭을 정말 보고 싶지 않죠? 정낭을 보셨는데 약간 너무 앞쪽이나 복쪽에 있습니다. 그리고 측면에서 더 많이 풀수록 더 많은 노출을 얻을 수 있습니다. 그래서 천천히 가면 가위 끝이 항상 아래로 내려갑니다. 여기서 조금 할 테고, 아직 왼쪽을 하지 않았다고 하더군요. 예, 일반적으로 우리는 때때로 왼쪽을 아래로 내리는 데 도움이 되기 때문에 이 작업을 먼저 수행합니다. 나는 팁업보다는 Cardiere를 사용하는 것을 좋아합니다. 더 작고 다재다능하다는 것을 알 수 있습니다. 부피가 적습니다. 그리고 나는 모든 경우에 동일한 도구를 사용합니다 - 오른쪽, 왼쪽, APR. 그래서 여기에서는 머물려고 노력하는 것을 볼 수 있습니다 - 여기에 많은 부종이 있습니다. 각도를 낮추십시오. 좋아, 우리는 여기서 좋은 비행기를 타고 있다고 생각한다. 때때로 그 하락폭이 너무 낮아지는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 저는 이것이 여기 있는 우리 비행기라고 생각하므로 우리는 그 지방을 다시 줄일 것입니다. 바로 거기에 정낭이 보입니다. 그리고 여기에서 멋진 첨부 파일이 있음을 알 수 있습니다. 그래서 나는 지퍼를 아래로 시작하고 위로 쓰다듬는 것처럼 여기에서 이것을 풀어 놓을 것입니다. 중간에 시작하면 아무 일도 일어나지 않죠? 따라서 이러한 신경을 확보하고 오른쪽 측면 측벽에 부교감 신경을 보존하고 싶습니다. 그래서 그 비행기를 따라가기만 하면 됩니다. 그거 보이시나요? 좋아, 우리는 왼쪽에서 시작하겠습니다. 그래서 사라는 여기서 왼쪽으로 내밀 것입니다. 우리는 그 연기를 대피시키려고 합니다. 우리의 사진을 더 잘 얻으십시오. 카메라를 청소할 수 있을까요, 세라? 자, 자, 여기서 우리는 측면을 할 것입니다. 그래서 조수가 오른쪽 어깨로 당깁니다. 여기에서 볼 수 있듯이 우리는 여기에서 측면 장력을 가할 것이며 요관이 내려와야 합니다. 여기 장골이 있고, 요관은 여기 어딘가에 있어야 합니다. 따라서 이것은 때때로 좁은 공간이 될 수 있습니다. 내가 손목을 아래로 기울이고 팔을 위로 기울이는 것을 볼 수 있습니다. 이것은 나에게 작동할 수 있는 공간을 제공하고 여기서 충돌하지 않도록 합니다. 그래서 한 손은 항상 움직이고 똑바로 아래로 향하고 있습니다. 여기까지 내려오면 이 작업이 여전히 수행되어야 한다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 나는 차를 세우고 나올 것입니다. 그것은 내 해부를 바로잡을 것입니다. 당신이 하고 싶지 않은 것은 일반적으로 당신이 그 직장간막에 들어가게 될 것이고 당신의 조수에 의해 충분한 긴장이 없다는 것을 의미하는 이런 방식으로 진행하는 것입니다. 그래서 항상 올라왔다가 다시 위로 휩쓸고 올라갑니다. 나는 여기서 나 자신에게 더 많은 긴장을 주고 있습니다. 그렇게 쓸어넘겼어요. 여기에서 우리가 전방 해부를 만나고 싶은 지점을 볼 수 있습니다. 여기에 멋진 무혈 비행기가 있는 것을 볼 수 있습니다. 나는 이것을 끊임없이 아래로 움직이고 손목을 아래로 뒤집고 있습니다. 그것은 내가 다른 팔을 이렇게 내려놓을 수 있는 충분한 공간을 제공합니다. 여기에서 우리가 해부를 만날 것을 볼 수 있습니다. 이제 여기서 조심하세요, 당신은 그 중직장의 일부를 벗기고 싶지 않습니다. 그래서 카메라를 조금 회전하겠습니다. 우리가 이 뚱뚱함을 얻도록 할 것입니다. 표본과 함께 남아 있습니다. 정말 그것을 목표로 합니다. 너무 얇습니다. 여기서 우리는 조금 더 철회할 것입니다. 측면 해부는 일반적으로 가장 어려운 부분이며 때로는 명확한 평면이 없습니다. 부교감 신경의 내측에 있는지 확인하고 싶지만 직장간막에 들어가는 것은 원하지 않습니다. 다시 말하지만, 천천히 진행하고 이 시점에서 우리는 순환을 시작합니다. 사라, 머리 쪽으로 조금 더 당겨주세요. 네, 그게 저를 위해 고르게 할 것입니다. 다시 말하지만, 정낭. 가끔 이 지역에서 비행기를 잃어버린 적이 있습니다. 사실 우리는 괜찮다고 생각합니다. 세라를 놓아주셔도 됩니다. 그래서 일단 그렇게 하면 일반적으로 뒤쪽으로 돌아가서 이 표본을 이런 식으로 쓸어냅니다. 거기에 약간의 수축 부상이 있습니다. 그래서 조심하고 싶습니다. 자, 그럼 우리는 다시 후방으로 가서 약간의 시간을 보고 다른 해부를 할 수 있습니다. 우리는 여기를 목표로 삼을 것입니다. 그리고 우리의 신성한 곶에서 멀리 떨어져 있습니다. 천골 출혈에 빠지지 마십시오. 이제 해부가 올라가는 것을 보기 시작했습니다. 부종이 많습니다. 사라는 내 얼굴에서 흡입을 막는 일을 잘하고 있습니다. 보시다시피 부종은 때때로 우리가 벽에 닿으면 자연적인 근막면이 풀리지 않습니다. 여기를 보시고, 우리는 이 사람이 우리에게 그런 멋진 철회를 줄 것이고 그 중 일부를 풀어줄 것입니다. 그리고 방사선장이 있던 위치에 도달함에 따라 상황이 조금 더 막히는 경향이 있음을 알 수 있습니다. 그래서 위로 나가세요. 비행기가 좋아 보이지 않으면 비행기의 다른 부분으로 가십시오. 그것을 개발하면 나머지 해부를 개발하는 데 도움이 될 것입니다. 우리는 거근이 시작되는 곳으로 내려가 회음부 해부를 할 때 들어갈 수 있는 공간을 확보하고 싶습니다. 그래서 당신은 내 카메라를 깨끗하게 유지하고 친구들을 돕고 있습니다. 그리고 다시, 그냥... 여기에 구멍을 파는 거죠? 카메라를 청소할 수 있습니까? 방사선으로 인한 부종이 많이 있습니다. 우리는 다시 전방을 할 것이고, 우리는 그냥 돌아다닐 것입니다. 약간의 수축 부상. 그래서 사라는 여기를 잡고 우리가 수술을 시도할 때마다 표본이 우리 얼굴에 떨어지지 않도록 약간의 장력을 줄 수 있을 만큼만 똑바로 당겨주세요. 그래서 우리는 여기에서 볼 수 있습니다. 그래서 여기 앞쪽에서는... 양쪽에 하나씩 필요합니다. 톰치크 박사. 벌써 한쪽 작업이 거의 끝나셨나요? 글쎄요, 근육은 나왔지만 닫아야 합니다. 굉장해 보이고, 그는 좋은 근육을 가지고 있습니다. 하지만 그에게는 분명히 두 개가 필요할 것입니다. 예상대로입니다. 나는 넓게 갈 것이다. 넓게 갈 건가요? 네. 오 좋아, 피부에 넓게 닿지 마세요. 크게 가거나 집에 가십시오. 그래. 글쎄요, 그는 확실히 두 개를 얻고 있습니다. 그는 그것들을 필요로 합니다. 사라가 나에게 그렇게 말하라고 말했습니다. 그리고 전방으로는 전방으로 최대한 멀리 가서 그 평면을 따라갈 수 있다면 그것은 일반적으로 아래에서 하기가 가장 어려운 부분이기 때문에 좋습니다. 그리고 여기서는 각도를 변경하여 카메라를 자신에게 주면서 정면으로 보는 것이 더 많아질 것입니다. 그리고 나는 그의 종양이 더 앞쪽에 있다는 것을 알고 있기 때문에 내가 조금 더 전방이나 복부로 부끄러워할 것이기 때문에 우리가 진행하면서 이 비행기가 조금 더 단단해질 것으로 예상합니다. 그래서 내가 하고 싶지 않은 것은 잘못된 비행기에 들어가 종양에 들어가는 것입니다. 그는 이 해부로 성기능을 어느 정도 상실할 것이라는 것을 알고 있습니다. 그냥 전립선을 보려고 합니다. 이 뚱뚱한 부분이 올라오는 걸 보게 해줘, 그걸 내려줄게. 로봇 플랫폼의 좋은 점은 필요할 때 카메라를 실제로 넣을 수 있다는 것입니다. 바로 여기에서 전립선을 볼 수 있습니다. 정낭. 전립선의 후벽. 다시 좋은 비행기. 평소보다 조금 더 가까이 껴안기만 하면 됩니다. 카메라를 깨끗이 가져갈게요. 네. 그래서 다시 한 번 우리는 여기서 약간의 철회를 할 것입니다. 거기서 그 정낭을 볼 수 있습니다. 우리는 이것을 무너뜨릴 것입니다. 카메라를 조금 돌린 다음 다시 지퍼를 돌려 비행기를 따라갈 것입니다. 내내 올바른 비행기에 머물러 있는지 확인하십시오. 내가 여기에 손목을 떨어뜨리고 당신이 그것을 잃기 시작할 때를 볼 수 있습니다. 다시 말하지만, 계속 일하세요. APR에서 가장 어려운 부분은 언제 중단해야 하는지 파악하는 것이라고 생각합니다. 너무 많이 넣고 싶지는 않습니다. 그의 종양은 매우 낮습니다. 항문관 안에 있기 때문에 조금만 원형으로 들어가도 마진을 타협하지 않을 것입니다. 그러나 여전히 여기에서 마진을 유지하면서 좋은 종양학적 해부를 하고 있는지 확인하고 싶습니다. 그러니 여기 카메라를 조금 꺼내세요. Sarah가 좋아하는 대로 줌을 사용할 수도 있습니다. 사라 확대/축소 버튼이 있나요? 실제로 확대/축소 버튼이 있습니다. 나는 그것을 몰랐다. 좋아요, 놓아줄 수 있어요. 우리는 거기로 흡입합니다. 다시 말하지만, 후방과 오른쪽, 나는 잡고, 왼쪽 앞쪽, 당신의 조수는 잡습니다. 우리는 여기로 내려와 카메라를 떼어내고 약간의 전방 해부를 할 것입니다. 전방에서 하는 것처럼 내려가면 곧 거근까지 내려갈 것입니다. 그리고 이 비행기가 이전보다 훨씬 더 선명하게 보이는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 그것은 당신이 원주적으로 하고 있는 모든 자유로움에서 상황이 조금 더 쉽게 발전하기 시작하는 것입니다. 그래서 나 자신에게 좋은 긴장을 주고, 여기서 긴장을 상쇄하세요. 그리고 다시 말하지만, 어떤 사람들은 팁을 주는 것을 좋아합니다. IMA가 여전히 온전하다는 사실을 이해하실 수 있을 것 같습니다. 그래서 당신은 그것에 의해 약간의 긴장감을 얻습니다. 그리고 그것은 단지 개인적인 취향일 뿐입니다. 많은 사람들이 그것을 나눈 다음 골반에서 똑바로 당깁니다. 이것이 비행기를 조금 더 잘 유지하는 데 도움이 된다고 생각합니다. 해부학적 구조를 시각화하는 데 도움이 됩니다. 내 방향을 유지하십시오. 골반 밖으로 빼내면 때로는 너무 많이 빼낼 수 있습니다. 거기에 근육이 보이기 시작할 수 있습니다. 정말, 보고 싶다... 좀 더 긴장을 주기 위해 팔을 약간 조정했습니다. 그의 천골 근막이 당겨지는 것을 보십시오. 당신은 그 중간직장에 머물고 천골전 정맥에 들어가지 않도록 하고 싶습니다. 그것은 재앙이 될 수 있습니다. 바로 거기를 참조하십시오. 밖에 있지 않아라. 그 정맥이 어떻게 끌어올려지고 있는지 보시나요, 사라? 예. 그러니 우리는 당신의 시간을 가질 것입니다. 지점을 지나치지 마십시오. 다시 말하지만, 아직 골반저에 도달하지 못했다고 생각합니다. 그는 여기 골반이 좁습니다. 그래서 우리는 계속해서 노력하고 있습니다. 우연히 놓아주세요. 평소에는 이런 카메라로 조작합니다. 하지만 청소할 수 있을까요? 어떤 스테이플러를 원하는지 아십니까? 녹색은 괜찮습니까, 아니면 파란색입니까? 파란색은 괜찮습니다. 45 또는 60을 원하시나요? - 다 확인하기 위해 60개를 하자... 파랑? 예. 사라, 악기를 여기로 내려놓고 측면 후퇴를 좀 줄 수 있나요? 그리고 다시, 측벽에서 그 곡선을 따라갑니다. 좋아, 이 사라를 잡을 수 있니? 먼저 왼쪽으로 가자. 다시 말하지만, 이 안에 머무르십시오. 그 지퍼는 그것을 여는 데 정말 도움이 됩니다. 좋아, 바로 사라, 네. 따라서 항상 손이 좋고 편안한지 확인하고 싶으며 여기서는 작은 움직임입니다. 때로는 손목만 사용할 수도 있습니다. 그리고 여기 내려오게 되어 기쁩니다. 하지만 부종은 정말... 이 앞쪽 부분이 조금 더 붙어 있는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 여기서 부끄러워할 것입니다. 줌을 사용해 봅시다. 두 번이나 했는데 도움이 되는지 봅시다. 골반저까지 내려가는 것 같습니다. 근육이 보입니다. 우리는 그 영역으로 내려가고 있다고 생각합니다. 조금 더 앞쪽으로 갈 수 있는지 확인하고 싶습니다. 나는 이 사라를 가져갈 것이다. 여기 골반저가 보입니다. 그래서 이것은 천골처럼 느껴집니다. 미골뼈가 바로 여기 있습니다. 조금 더 갔다가 멈출 수도 있습니다. 실제로 그의 근육이 당겨지는 것입니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 좋습니다. 그래서 여기서 우리는 이것이 골반저근이 위로 당겨지는 것과 같다고 생각합니다. 당신이 그것을 볼 수 있도록 나 자신을 얻으려고 노력합니다. 그는 여기에 매우 갇혀 있습니다. 어디 한번 봅시다. 당신은 그들에게 그가 모든 방사선을 제대로 받았다고 말했습니까? 네. 그래서 당신은 여기에서 거근을 통과했습니다. 거근을 통해서입니다. 카메라를 깨끗이 찍습니다. 그래서 우리가 거근을 통과한 곳을 볼 수 있는데, 이는 실제로 꽤 좋습니다. 그것은 우리가 해부에 관여하는 것을 방해합니다. 우리는 실제로 이것이 같은 영역까지 내려가는지 확인할 것입니다. 이렇게 좁은 골반, 봐. 나는 단지 이 해부가 잘 정렬되는지 확인하고 싶습니다. 사라를 잡을 수 있나요? 네, 그냥 부드럽게 꺼내세요. 그래서 여기에서 해부가 꽤 막히는 것을 볼 수 있습니다. 양쪽에서 가야 할 곳을 볼 수 있으면 좋습니다. 왼쪽으로 차를 세우세요, 사라. 좋아, 알았어. 아마도 우리가 갈 수 있는 곳까지일 것입니다. 일반적으로 처음에 넣었던 12개의 포트를 넣어 12개의 포트를 넣어 1개를 얻으려면 미니 랩도 갖게 됩니다. 네, 이건... 좋아, 용기 실러와 카메라를 깨끗이 가져갈게. 좋아, 이거, 세라, 거기 빨아들일 수 있나요? 따라서 미니 랩 헤드는 골반에 배치되며 회음부 해부를 할 때 가이드가 될 것입니다. 그리고 우리는 그것을 찾을 것입니다. 그래서 당신은 그것을 거기에 끝까지 넣고 싶습니다. 좋은 건식 해부. 좋아, 우리가 가던 곳에서 약간의 후퇴 부상을 볼 수 있습니다. 좋아, 가위를 다시 가져갈게. 이제 IMA 척추경을 가져갈 것입니다. 이와 함께 제공되는 림프절 중 일부를 얻을 것입니다. 그래서 우리는 IMA 척추경을 왼쪽 산통 원위로 가져갈 것입니다. 지금 용기 실러를 가질 수 있습니까? 따라서 왼쪽 배앓이를 취하면 바로 여기에 있어야 합니다. 그거 보이시나요? 아마도 바로 거기에 들어올 것입니다. 그래서 이것은 그것의 원위입니다. 그릇에서 긴장을 풀어주세요. 우리는 두 배로 할 것입니다. 그렇게 하기 전에 요관이 내려갔는지 확인하고 싶습니다. 바로 거기에 있을 것입니다. 그리고 거기에 있습니다. 엔도루프를 원하십니까? 여기를 보자. 엔도루프를 할 만큼 충분히 정리되지 않았기 때문에... 그리고 그것을 강화할 거라면 아마 바늘을 꿰맬 것 같아요. 그리고 그것은 단지 S상 가지입니까? 네. 지금 복용하고 있는 것이 바로 거기입니까? 맞는. 그리고 IMV. 좋아, 그냥 봐 보세요. 이건 멋지고 건강한 장처럼 보이죠? 원위 S상 결장, 그런 것. 확인하기 위해 인도시아닌 그린을 할 예정입니까? 네, 그럴 것입니다. 우리는... 먼저 가져다가 확인하고 볼게요. 아마 조금 갈 수 있을 것 같아요. 그는 제기할 것이 많습니다. 그래서 우리는 중간 S상 결장의 해당 부분을 선택할 것입니다. 이것은 우리의 용기 실러를 사용하여 여기에서 바로 촬영할 것입니다. 그래서 다시 한 번 요관의 위치를 확인했습니다. 곧 ICG를 수행할 예정입니다. 다시 말하지만, RP가 다운되었는지 확인하십시오. 그거 보이시나요? 그렇게 하지 않고 RP를 만나면 요관을 다칠 수 있기 때문입니다. 자, 여기서는 이 지방을 후벽 높이까지 올리겠습니다. 거기서 볼 수 있습니다. 스테이플링 준비. 네, ICG를 주면 제가 가위를 가져갈게요. 그래서 여기서는 우리가 제기한 내용이 잘 관류되는지 확인하는 것만으로도 중복성이 충분합니다. 도달해야 합니다. 그는 착하고 날씬합니다. 그래서 그것은 그의 복벽에 잘 닿아야 합니다. 그리고 여기에서 볼 수 있습니다... 좋은 전환. 좋아, 여기서 정리해 봅시다. 여기서는 내 스트로크에 너무 공격적이지 않습니다. 우리의 척추경은 멋지고 건조해 보입니다. 좋아, 스테이플러가 있어. 19 프렌치 블레이크 배수구도 필요할 것입니다. 그래서 여기서는 스테이플러를 사용하고 이렇게 각도를 맞출 것입니다. 스테이플을 아래로 밀어 넣습니다. 그것을 얻자, 우리는 가자. 자, 녹색이 어디에 있는지 봅시다. 60 녹색 로드 - 60 파란색, 60 파란색 로드는 결장에 사용됩니다. 직장에 대한 녹색 부하. 그것을 바로잡으세요. 가위를 가져갈게요. 좋아, 사라, 이걸 가져가서 그 부분까지 닿도록 하세요. 더 이상 해부할 필요가 없습니다. 여기에서는 쉽게 손을 뻗는 것을 볼 수 있습니다. 자, 그럼 지혈만 확인하겠습니다. 모든 것이 괜찮아 보입니다. 네, IMA 척추경이 있습니다. 우리가 배수구를 다듬기를 원하십니까? 네, 배수구를 넣을 거예요. 다듬고 싶습니까? 아니요, 아래에서 다듬습니다. 이에 대한 엔도루프를 원하는지 생각하려고 합니다. 충분히 정리되지 않았을 뿐입니다. 그래도 꽤 좋아 보입니다. 좋아, 그래서 우리는 결장루를 할 준비를 하고 있습니다. 그런 다음 한 번 - 우리는 침대 옆으로 가서 결장루를 만들 것입니다. Tomczyk 박사가 이식편 동원을 마치면 엎드린 자세로 전환됩니다. 그래서 우리는 골반에 배액관이 있는 것을 좋아합니다. 그래서 우리는 이 배액관을 S상 그루터기 스테이플 라인에 봉합한 다음 해당 포트를 꺼낼 것입니다. 염색되어 있는지 신경 쓰시나요? 아니. 좋아, 내가 Vicryl을 가져갈게. 그래서 우리는 복부를 완전히 닫기 때문에 배액관을 배치한 다음 엎드린 자세를 좋아합니다. 우리는 이것을 S상 그루터기 또는 S상 스테이플 라인에 연결할 것입니다. 그런 다음 표본을 아래에서 빼내면 배액관이 골반 안으로 당겨지므로... 좋은 물기. 감사합니다 사라. 고마워요 사라. 그래서 사라는 저를 위해 그것을 잡고 있었는데, 왜냐하면 제 다른 쪽 팔은 이제 제거되었기 때문입니다. 여기 너무 좋은 큰 물기. 좋아, 여기서 중요한 것은 이것이 거짓말이라는 것입니다 - 사라를 조금 빼내세요. 그래서 무너질 것입니다. 골반을 다듬습니다. 용기 실러를 가져갈게요. 이게 조금 그런 거짓말을 하고 싶어요. 그리고 S상 결장이 이쪽에 있기를 원합니다. 준비됐니? 네, 이걸 확인하세요 - 이 모든 것이 여기에서 흘러나오고 있습니다. 잠깐만요, 다른 모든 것은 멋지고 건조해 보입니다. 이봐, 결장루가 잘 안착되어 브룩을 할 수 있는지 확인하고 싶을 뿐입니다. 그래서 우리는 우리의 방향을 확인해야 합니다. 그래서 그녀는 이렇게 잡을 것입니다, 좋아, 그것이 우리의 로봇 부분인 저쪽에 머물러 있는지 확인하십시오. 좋습니다. 장루에 대해 우리가 하고 싶은 것은 이것을 가져다가 진피의 능선을 갖도록 여기 가장자리를 경사지게 하는 것입니다. 가끔 힘들면 칼을 들고 피부를 베기도 합니다. 칼의 등, 우리는 그것을 똑바로 가로질러 경사지게 할 것이고 거기에 진피 테두리를 제공합니다. 우리는 Kocher를 다시 가져가서 여기에서 지방을 제거하겠습니다. 똑바로 아래로 지방을 조금 빼냅니다. 조금 더 쉬워집니다. 너무 많지 않으면 장루 주변의 지지력을 잃게 될 것이기 때문입니다. 그냥 똑바로 내려갑니다. 또 다른 DeBakeys 바로 여기와 똑바로 내려갑니다. 훼손하지 마십시오. 네, 똑바로 내려오세요. 조금만 콘을 넣어도 말이죠. 대신 S-견인기가 있습니까, 아니오, 좋습니다. 우리는 그것을 전달할 것입니다. 그래서 우리는 멋진 수직 절개를 할 것입니다. 너무 크게 만들고 싶지는 않습니다. 소작술을 할 때 왼손으로 이것을 잡으십시오. 너무 퍼지지 말고 스스로에게 지침을 제공하십시오. 우리는 피부 가장자리를 더 넓게 만들고 싶지 않습니다. 그러니 그냥 그렇게 만드세요. 이쪽으로 오세요. 조금 더. 이제 우리는 - 피부 - 켈리, 큰 켈리를 가질 것입니다. 그래서 우리는 여기 직근을 통해 작은 십자근 절개를 하고 이 S-견인기를 삽입할 것입니다. 편도선을 채취하고 다른 편도선을 채취하십시오. 그것은 우리의 후방 근막을 드러낼 것입니다. 그는 반대편을 잡을 것입니다. 그리고 이 근막에도 비슷한 십자형 절개를 할 것입니다. 이제 우리는 기복막이 생겼기 때문에 아래에 있는 소장을 다칠까 봐 덜 걱정해야 합니다. 네, 반대 방향으로 내려가세요. 당신은 이것을 멋지고 넓게 만들고 싶습니다. 전직근 근막은 탈장이 생길 수 있기 때문에 너무 넓게 만들지 말고 싶은 곳이죠? 그러니 계속하세요. 소작술과 함께 작은 십자가. 그냥 놓아주세요. 네, 바로 저기, 여기도 마찬가지입니다. 네, 좋습니다. 좋아, 그래서... 우리는 여기서 결장루를 만들고 있습니다. 전직근 근막에 십자형 절개를 했습니다. 여기 근육 출혈이 거의 없습니다. 그래서 우리는 장루를 꺼내기 전에 이를 통제하고 있는지 확인하고 싶습니다. 좋아, 그럼 밥콕을 먹겠다. 그래서 여기서 우리는 결장루를 여기서 전달할 것입니다. 스테이플 라인이 보이시나요? 그러니 그걸 꺼내서 잠깐만요. 그래서 우리는 방향을 유지하고 그냥 밀어내고 싶습니다. 장간막을 뽑을 때 장간막을 찢는 것이 목표가 아니죠? 공기를 끊어도 될까요? 내 악기를 되돌려 달라고 하겠습니까, 아니면...? 네, 잠깐만요. 걸리지 않도록 말굽처럼 사용하십시오. 그래서 만들고 싶지 않은데, 다들 그냥 더 크게 만들라고 말하지만, 탈장이 생기고 싶지 않기 때문에 너무 크게 만들고 싶지는 않습니다. 여기 우리가 이것을 꺼내고 바로 거기에서 당신은 당신의 중간을 찢을 수 있습니다. 앞쪽 경계를 따라 이것을 밀어 넣은 다음 이쪽으로 돌아와 봅시다. 그것은 그것을 가져오고 잡히지 않을 것입니다, 그것은 멋지게 나옵니다. 그래서 우리는 결장루를 브룩합니다. 그래서 우리는 그것을 피부 위에 두기를 원합니다. 좋은 수준. 그리고 일단 그렇게 하면 공기를 다시 켤 수 있을까요? 우리가 확인할 두 가지는 배액관이 결장루의 잘못된 쪽으로 나오지 않는지 확인하는 것입니다. 그런 다음 장간막이 무엇인지 확인하십시오. 우리는 원합니다. 피가 나지 않는지 확인하십시오. 그래서 배수구가 있습니다. 나는 그랩퍼를 가질 것이다. 여기 중간이 뒤틀리지 않은 것을 볼 수 있습니다. 멋지고 똑바로 보입니다. 피가 나지 않고 좋아 보입니다. 가스를 끄고 모든 가스를 빼십시오. 엎드려 있을 때 상의로 갈라지고 싶나요? 그녀가 무엇을 좋아하는지에 따라 다르지만 나는 보통 좋아하지 않습니다. 허벅지 근위부에도 접근하면 됩니다. 다시 S-견인기. 나는 0 Vicryl을 가져갈 것입니다. 그래서 일반적으로 우리는 봉합사 통과자와 함께 이 작업을 수행하지만 잊어버렸습니다. 그래서 8자 모양을 넣으면 알 수 있습니다. 그는 너무 말랐어요. 네, 8자 숫자입니다. 이겨내세요, 네, 괜찮아요. 직진하세요. 자, 그 후에 스킨을 할 것입니다. 그래서 우리는 결장루를 성숙시키기 전에 먼저 절개를 닫고 있습니다. 오늘 로봇에 대해 꽤 신속했습니다. 그는 착하고 날씬합니다. 예. 거근까지 거친 것 같아요. 벌써, 그것은 훌륭합니다. 로봇과 함께 낮아지는 것을 좋아합니다. 해부가 정말 깨끗하고 멋지고 깨끗하며 우리가 조금 튀어나오는 데 도움이 된다고 생각합니다. 예. 그는 골반저가 정말 미묘해서 마음에 들지 않았어요 - 아주 빨리 우리는 조금 원뿔을 만들기 시작했던 것 같아요. 그래서 우리는 거근을 통과했습니다. 다시 전립선으로 여유를 가져가야 합니까, 아니면 ...? 전립선은 정말 붙어 있고 부종이 있었고 그곳에 인접해 있었기 때문에 우리가 해야 할 일이 조금 있다고 생각합니다. 하지만 우리는 꽤 낮습니다. 좋아, 냉동 식품을 가져갈까? 아마. 그래. 볼 거에요. 바늘이 있습니다. 더마본드를 예로 들어보세요. 배수 스펀지와 Tegaderm을 가져갈 것입니다. 스펀지 또는 무릎을 가져 가십시오. 좋아, 그래서, 좋아. 목표는 결장을 계속 빼내는 것이 아닙니다. 우리는 브룩을 멋지게 할 수 있기를 원합니다. 우리는 애드슨스를 가져갈 것입니다. 가장 먼저 할 일은 여기에서 부분을 다듬는 것입니다. 당신은 이것을 가져갈 것이고 나는 편도선을 가져갈 것입니다. 따라서 에피 대패를 다시 다듬기만 하면 됩니다. 완벽한 타이밍. 잠시 기다리다. 나를 조사하는 거야, 네. 우리는 브룩스가 멋지도록 이것을 조금 얇게 만들고 있습니다. DeBakeys를 되찾을 수 있습니까? 감사. 이것이 어떻게 진행될지 아이디어를 얻는 것입니다. 여기 우리의 주요 라인이 있습니다. 그래서 저는 이것을 그렇게 아래로 옮겨서 실제로 후방의 브룩에게 가장 어려운 부분이 장간막의 뒷면이 되도록 하고 싶습니다. 그래서 우리가 무엇을 할 것인지 보려고 노력했습니다. 네, 스테이플 라인을 벗으세요. 그러니 긴장을 풀어주세요. 지금 이 능선을 따라가세요. 바로 여기 이 능선이 보이시나요? 네. 좋아, 3-0 비크릴. 따라서 피가 나지 않도록 항상 장막을 잡으십시오. 큰 물기, 네, 좋은 물기. 우리는 - 브룩을 만들 거야. 그래서 우리는 바로 거기서 혈청근을 물릴 것입니다. 바로 피부 수준에서, 바로 여기. 진피로 바로 가십시오. 네. 꺾다. 제발 한 번 더 가져갈게요. 먼저 이것을 끌어 올리자. 네, 좋아요, 포핸드가 당신에게 이런 식일까요? 바로 여기. 그냥 혈막, 네, 좋습니다. 그에게는 3시인가 6시인가? 네. 그러니 통과하면 결장의 측면을 잡을 것입니다. 우리는 이것을 정렬하려고 노력할 것입니다. 그래서 바로 여기. 좋은 물기. 6시가 조금 넘도록 내려오세요. 네, 네. 뒤로. 나한테 꿰매어라, 똑같아. 여기만 봐 보겠습니다. 좋은 물기, 그것을 위로 당깁니다. 여기에서 이 벽을 찾고 있습니다. 우리는 다른 사람들과 같은 수준에 있을 것입니다. 우리는 그것을 다듬을 수 있고, 여기서 좋은 물기를 하고 휴식을 취할 수 있습니다. 그리고 나는 그것을 아래로 옮기고 진피 스냅을 얻을 것입니다. 바늘을 다시 잡아, 나는 그것을 담그고 싶어합니다. 나에게 또 한 바늘. 여기서 좋은 물기. 때로는 단순하게 배치됩니다. 그걸 잡으면 가끔 여기 벽을 옆으로 치우고 그렇게 무너뜨릴 수 있습니다. 스냅, 당신은 작은 장루를 만들고 싶지 않고 멋지고 크게 만들고 싶습니다. 이 장루를 쉽게 주머니에 넣게 하십시오. 따라서 복벽과 같은 높이로 만드는 것은 때때로 어렵습니다. 특히 체중이 줄거나 늘어나면 시간이 지남에 따라 신체 습관이 변하는 경우. 따라서 멋진 브룩드 장루를 만드는 것은 발생할 수 있는 신체 습관의 자연스러운 변화를 완화하는 데 정말 도움이 됩니다. 그래서 여기서 브룩을 할 수 있는 방법은 없습니다. 그래서 우리는 멋진 간단한 물기를 차겠습니다. 진피를 모두 얻고 좋은 구매를 하세요. 바늘 뒤로 젖히고, 스냅합니다. 그래서 그는 이 둘 사이에 일부를 넣을 것입니다. 그들은 브룩드가 될 것입니다, 좋은 물기. 네, 당신이 그것을 브룩할 수 있다면, 나는 그것을 브룩합니다. 또 다른 스냅. 다른 봉합사를 제발. 그것을 가져와라. 좋다. 봉합 부탁드립니다. 좋아, 바늘을 뒤로 돌려라. 봉합사를 가져도 될까요? 그런 다음 우리는 그것을 묶고 이렇게 무너뜨릴 것입니다. 피부를 따라 내려오세요. 우리는 아마도 괜찮을 것입니다. 여러 번 사용할 수 있습니다. 여기서 도와드리겠습니다. 이걸 집어넣겠습니다. 잠시만요. 그걸 집어넣으세요, 네. 그 중간직장 지방의 일부. 네, 이쪽으로 오세요. 네, 묶어주세요. 그리고 우리는 그저 우리 길을 돌아다닐 뿐입니다. 왼쪽에 있는 중결장을 그냥 집어넣으면서 마지막에 남겨두는 것을 볼 수 있습니다. 넥타이를 묶으면 더 멋지게 유지될 것이기 때문입니다. 그것을 끝까지 내려가세요. 그것은 약간의 공기 매듭입니다. 네, 좋습니다. 그래서 당신은 그것을 정말로 낮추고 싶지 않습니다. 피부 점막 접합부가 근사치인지 확인하고 싶습니다. 직장 중간막이 그 안에 들어가면 조금 더 울퉁불퉁해지고 모두가 탈장이 있다고 말할 수 있다고 생각하시나요? 탈장이 없습니다. 기본적으로 결장루가 잘 관류되도록 돕고 있습니다. 여기 이 작은 구멍을 메우십시오. 피부를 피하도록 노력하십시오. 우리는 그들이 좋은 브룩을 주변에 데려갈 수 있도록 이런 식으로 그것을 조입니다. 덜 브룩드 부분이 중결장 부분임을 알 수 있지만 여전히 멋진 브룩을 얻을 수 있습니다. 배꼽 바로 옆에 있을 때 정말 중요합니다. 그러니 두 가지 단순함을 모두 거기에 넣으십시오. 그래서 보통 여기에 하나만 있습니다. 두 시간이 지났다면, 제 생각에는 가족에게 전화를 걸어도 될까요? 누군가 그렇게 하기 위해 나섰습니다. 오, 좋아, 좋아요, 감사합니다. 좋아, 보자. 이것들을 잘라내자, 바로 여기, 바로 저기로 가자. 그냥 움직이고, 바늘을 잡고, 잘 물기보다는 물어뜯으세요. 네. 그냥 똑바로 가세요. 좋다. 네. 멋지고 두툼한 장루. 먼저 한 입 베어 물기만 하면 됩니다. 그러니 그걸 놓아주세요. 물기를 잡고, 들어 올리고, 들어 올리십시오. 네. 그래서 우리가 얻었는지 확인하십시오 - n오, 당신의 혈막을 들어 올리십시오. 네, 이제 바로 들어와서 진피를 가져가세요. 좋아요. 네, 그것이 물린 방식이라고 생각합니다. 이것이 바늘 드라이버입니까? 스냅처럼 보입니다. 여기를 살펴보겠습니다. 꽤 좋습니다. 좋아요, 가자. 자, 우리는 뒤집을 준비를 하고 있습니다. 이것은 좋아 보입니다.

제5장

그래서 우리는 gracilis 플랩에 대한 표시를 할 것입니다. 큰 열검으로 치골에 삽입한 다음 경골에 삽입합니다. 허벅지의 내측 구획을 따라 느낄 수 있고 내전근의 힘줄 삽입을 느낄 수 있습니다. 그리고 거기에서 여기까지, 내측 경골에서 경골 고원까지 표시를 하면 거기에 매화 선을 그릴 수 있습니다. 나는 실제로 그 내전근 힘줄을 느끼는 경향이 있습니다. 손가락 너비 몇 개로 내려가면 절개가 있어야 하는 위치입니다. 이 환자는 정말 마른 환자이기 때문에 실제로 그의 gracilis를 느낄 수 있습니다. 여기 손가락 사이로 넣을 수 있습니다. 전통적으로 표시는 내전근 힘줄 아래 두 손가락 너비에 만들어집니다. 나는 근육에 바로 내려오도록 조금 더 뒤쪽으로 떨어뜨리는 것을 좋아합니다. 그래서 이렇게 근육을 느낄 수 있을 때 저는 근육의 중앙으로 가는 것을 좋아합니다. 우리는 궁극적으로 힘줄을 제거할 수 있도록 원위부에 두 번째 절개를 할 것입니다. 하지만 나는 그것을 조금 늦게 만드는 경향이 있습니다. 척추경의 경우 심부에서 분리된 천공이며 일반적으로 여기에 있는 근육 삽입에서 약 9cm 떨어져 있지만 6cm에서 12cm 사이일 수 있습니다. 그래서 저는 항상 그것을 마음속에 표시하여 해부할 때 어디에 매우 주의해야 하는지 알고 그 천공기가 어디로 들어오는지 알고 싶습니다. 그것이 우리 플랩의 지배적인 혈액 공급이 될 것입니다. 이 플랩은 매우 다재다능합니다. 프리 플랩으로도 사용할 수 있으며 전동식으로도 사용할 수 있습니다. 신경은 폐쇄 신경에서 떨어져 우세한 척추경에서 불과 몇 센티미터 근위부에 있습니다. 그리고 우리는 아마도 그것을 보게 될 것이지만, 오늘은 그것을 자르지 않을 것이기 때문에 항상 그것을 찾으러 가지 않습니다. 여기 피부는 매우 헐렁할 수 있습니다. 따라서 절개 부위의 양쪽으로 내려올 때 몸을 안정적으로 유지하는 것이 정말 중요한데, 왜냐하면 원하지 않는 평면에 정말 쉽게 들어가거나 근육 아래로 내려갈 수 있기 때문입니다. 근육은 허벅지 내측의 깊은 근막 바로 아래에 위치합니다. 그리고 내가 Bovie-ing을 하고 있을 때 눈치채셨다면 제 바로 아래에서 경련을 일으키고 있고 우리가 바로 내려오고 있을 것입니다. 제가 선호하는 접근 방식은 가능하면 근육을 바로 내려가는 것입니다. 그래서 여기 우리는 gracilis 또는 gracilis 근육이라고 가정하는 바로 위에 있습니다. 올바른 위치에 있습니다. 우리는 예, 이것이 실제로 gracilis이고 나는 단지 전방 표면이나 내측 표면 위로 열리고 있다는 것을 여러 번 확인할 것입니다. 척추경 자체는 깊은 평면에서 실행되기 때문에 지금 제가 하고 있는 모든 일이 완전히 안전하다는 것을 알고 있으며 이는 중요합니다. 여기에 견인기를 넣을 수 있습니까? 나는 당신이 실제로 와서 그렇게 붙잡게 할 것입니다. 다시 말하지만, 저는 척추경이 있을 것이라고 생각하는 원위부에 있습니다. 그래서 저는 근육 주위를 원주위로 돌려고 노력하면서 제 방식대로 작업하는 것이 매우 안전합니다. 여기에는 매우 얇은 부착물이 있습니다. 바로 여기에서 작은 척추경 중 하나를 볼 수 있는데, 우리는 이 척추경을 윙윙거리도록 주의를 기울일 것입니다. 어떤 사람들은 그것들을 묶을 것이고, 어떤 사람들은 그것들을 잘라낼 것입니다. 다시 말하지만, 이것은 여기에 들어오는 작은 척추경처럼 보입니다. 하지만 제가 좋아하는 일은 실제로 말단부로 머리를 숙이고 모든 것을 자유롭게 한 다음 척추경 주위를 찾는 것입니다. 다른 대안은 그가 와서 바로 척추경을 찾는 것이지만 나는 모든 것을 볼 수 있는 것을 좋아합니다. 그래서 일단 근육을 돌아다니고 원위 부착물에서 근육을 풀면 직접 시각화 하에서 척추경을 더 안전하게 식별할 수 있다는 것을 알게 되었습니다. 여기 바로 아래에 대내전근이 있습니다. 그래서 우리는 여기서 모든 것을 자유롭게 할 것입니다. 완전히 안전하며 이것은 근막 부착물일 뿐입니다. 그래서 지금은 손가락을 사용하여 근육의 경계를 따라 느끼고 있습니다. 나는 이것을 사용하여 말단부의 부착물을 찾을 것입니다. 이걸 조금 옮길 거야. 감사합니다. 근육 주위를 둘레로 돌리면 도움을 주기 위해 펜로즈를 주위에 던질 것입니다. 그래서 손가락을 사용하는데 바로 아래 근육이 느껴집니다. 좋아, 마커를 가져도 될까요? 그래서 저는 제가 할 두 번째 절개를 표시하고 있는데, 한 번 매우 긴 절개를 하지 않고 사후에 방향을 바꾸는 것이 더 쉽기 때문에 두 절개로 하는 것을 좋아합니다. 어떤 사람들은 이 절개를 가로로 향하게 합니다. 나는 이것이 나 자신에게 더 쉬운 접근이라는 것을 알았습니다. 핵심은 다리가 이 위치에 있을 때 근육이 꽤 뒤쪽으로 미끄러지는 것을 기억하는 것입니다. 수술 전 구역에 표시를 하면 수술실에 도착했을 때부터 완전히 잘못된 표시가 되기 때문에 저는 항상 기다렸다가 환자들이 이미 원하는 위치에 배치되면 수술실 테이블에 표시를 합니다. 이 내측 허벅지는 사람들에게 꽤 헐렁한 경향이 있기 때문입니다. 피하층을 통과하는 것뿐입니다. 여기서 피가 흐르고 있는 것을 보자. 픽업을 받을 수 있나요? 나는 얻을 수 있습니까 - 아니요, 스냅을 얻을 수 있습니까? 아니면... 한 번 더 가져갈게요. 그래서 이것은 아마도 복재정맥일 것이며, 그것을 식별하고 구할 수 있다면 좋습니다. 복재정맥을 구할 필요는 분명히 없습니다. 분명히 그것은 항상 심장 수술에 사용되며 우리는 항상 그것을 희생합니다. 핵심은 내가 방금 그랬던 것처럼 다치게 된다면 그것을 해결하는 것입니다. 비앙카, 인연이 있나요? Vicryl 넥타이 같은 것이 필요할 것입니다. 2-0처럼. 나는 당신의 손 뒤로 올 것입니다, 감사합니다. 언제 풀어줄 수 있는지 알려줄게. 좋아, 계속하세요, 정말 감사합니다. 오늘 우리는 다른 사람이 필요하지 않습니다. 우리는 서로를 가지고 있습니다. 왼손잡이가 되는 문제. 아니면 그냥 나쁜 가위일 뿐입니다. 글쎄요, 그들은 손을 덮지 않았습니다. 그래서 3-0 Vicryl 동점이 필요합니다. 완벽해, 벗어날 수 있어요. 감사합니다. 고마워요. Lisa는 또 다른 3-0이 필요할 것입니다. 고마워요. 제니, 거기 보비가 있나요? 파란색? 그래서 저는 근육을 따라 올바른 평면으로 들어간 다음 근육의 힘줄 삽입을 찾은 다음 실제로 올바른 근육을 식별하고 있고 원하지 않는 것을 잡고 있지 않은지 확인하려고 합니다. 그래서 저는 근육을 따라 이 터널에서 손가락으로 근육을 따라 느껴보면서 절개 부위의 근위 부분으로 쉽게 통과시키고 궁극적으로 제자리로 회전할 수 있도록 끝까지 움직이고 있는지 확인하고 있습니다. 오, 정말 대단해요. 이제 근육 위로 바로 내려가면서 이 깊은 근막을 열려고 합니다. 네, 계속해서 거기에 넣으세요, 고마워요 비앙카. 그래서 나는 gracilis 근육의 원위 부분이라고 추정되는 것을 확인했습니다. 힘줄이 내려와 힘줄을 형성하는데, 여기에서 볼 수 있지만, 돌이킬 수 없는 실수를 하기 전에 항상 세 번 확인하고 싶을 것입니다. 그래서 제가 하는 일은 절개 부위의 근위 부분에서 gracilis를 발견하고, 절개 부위의 원위 부분에서 gracilis를 발견한 것입니다. 그리고 내가 당기면 같은 근육을 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 여기 원위쪽에 있는 근육이 근위쪽에 있는 근육과 정확히 동일하다는 것을 확실히 알고 있습니다. 전체적으로 꽤 자유로운 느낌이 듭니다. 이제 우리는 근육을 분리하기 위해 움직일 것입니다. 그래서 우리는 견인기를 원위부에 삽입할 것입니다. 목표는 가능한 한 많은 길이를 확보하는 것입니다. 그리고 힘줄 부분도 꿰매는 것이 정말 좋기 때문에 정말 도움이 됩니다. 반면 근육 자체도 봉합사를 고정하지 않는 경우가 많습니다. 우리는 여기에서 이 아름답고 아름다운 힘줄을 볼 수 있습니다. 꽤 멋지죠? 그걸 좀 더 깊이 넣을 수 있을 것 같나요? 바로 이것처럼. 그것은 당신이 하고 있는 완벽한 일입니다. 네 감사해요. 그래서 우리는 근육을 거기에서 분리할 것이고 여기에서 절개 부위의 근위 부분으로 쉽게 들어옵니다. 분명히 내가 자르지 않은 작은 부분이 있습니다. 펜로즈가 나와서 나온다. 여기는 피가 나지 않습니다. 모든 것이 안전해 보이고 모든 것이 행복해 보입니다. 이제 우리가 할 일은 근위 부분에 주의를 돌리고 여기에서 척추경을 찾기 시작하는 것입니다. 견인기를 넣을 수 있습니까? 고마워요 비앙카. 그래서 분명히 우리에게는 척추경이 더 근위일수록 더 좋은데, 왜냐하면 그것이 우리의 회전 호이고 나는 단지 여기를 들여다보고 무언가를 찾으려고 노력하고 있기 때문입니다. 아직 설득력 있는 것은 보이지 않지만, 이 근육의 깊은 부분에서 달릴 것이기 때문에 올라올 때 직접 볼 수 있도록 근육을 분리하는 것을 좋아합니다. 그래서 여기 뚱뚱한 줄무늬를 들여다보면 종종 뚱뚱한 줄무늬가 근처에 척추경이 있다는 명백한 신호입니다. 그래서 우리는 가서 알아낼 것입니다. 어린 놈은 어디 있니? 바로 여기인 것 같아요. 바로 거기를 보라, 확실히 척추경처럼 보입니다. 좀 더 직접적으로 들어오는 걸 보고 싶어요. 계속 검색해 봅시다. 자 간다. 그래서 우리가 이런 식으로 올라올 때 바로 여기를 참조하세요. 그래서 천천히 올라가고 있습니다. 그리고 나는 볼 수 있습니다... 바로 여기, 척추경이 들어오는 것으로 보입니다. 그래서 여기에 매그너스가 있습니다. 여기 Bianca가 우리를 위해 수축하고 있는 내전근이 있습니다. 감사합니다. 그래서 느껴지면 그 척추경에서 바로 나오는 멋진 강한 맥박을 느낄 수 있는데, 이는 항상 정말 안심이 됩니다. 그래서 우리가 하고 싶은 것은 근육이 원하는 대로 회전하고 가능한 한 많은 길이를 얻을 수 있도록 이 주변을 자유롭게 하여 궁극적으로 여기 회음부로 회전시킬 수 있도록 하는 것입니다. 이것은 분명히 우리가 막히게 될 곳입니다. 나는 그 척추경에 너무 많은 힘을 줄 수 있기 때문에 모든 것을 완전히 분리하지 않으려고 노력합니다. 반면 척추경 주위에 약간의 부착물을 남겨두면 궁극적으로 더 안전하다고 생각합니다. 그리고 여기에서 척추경이 근육에서 본 뚱뚱한 줄무늬로 바로 들어가는 것을 볼 수 있는데, 이것이 우리가 척추경에 도달하고 있다는 것을 경고한 것입니다. 또 다른 핵심은 내가 생각했던 곳에 표시한 위치를 볼 수 있고 그것이 우리 라인 안에 바로 있다는 것을 볼 수 있다는 것입니다. 해부학은 굉장합니다. 이걸 다시 잡아주실 수 있나요? 비앙카가 보이나요? 바로 여기. 맥박을 보세요. 저기 보세요, 멋지지 않나요? 아주. 안녕하세요, 소녀. 그리고 우리 근육이 분홍색인 것을 볼 수 있습니다. 행복하고 매우 잘 증류되어 있습니다. 그래서 우리는 우리의 척추경이 거기에 있다는 것을 알고 있습니다. 여기 있는 모든 것은 가져가도 완전히 안전합니다. 그리고 다시 말하지만, 근육을 제자리로 더 잘 회전시킬 수 있게 해줄 것입니다. 그리고 저는 이것이 회음부로 들어갈 수 있는 터널을 부드럽게 만들기 시작할 것입니다. 그래서 피하 터널을 만들고 있습니다. 나는 종종 피하 지방을 통해 손가락을 집어넣어 매우 직설적으로 그렇게 할 수 있습니다. 그런 다음 나는 대의를 돕기 위해 내 Bovie를 활용합니다. 그런 다음 궁극적으로 결함 자체에서 터널을 완성할 것입니다. 프랜콘 박사가 표본을 꺼내면 말이다. 멋져 보입니다. 꽤 좋은 회전 호가 있습니다. 그것에 꽤 만족합니다. 나는 우리가 더 많은 일을 할 필요가 없다고 생각하지 않습니다. 그리고 다시 말하지만, 나는 척추경을 너무 많이 당기고 싶지 않기 때문에 그것을 자유롭게 하고 그 모든 것을 완전히 분리하고 싶지 않습니다. 또 다른 것은 신경을 파헤치지 않을 것이라는 것입니다. 나는 근육이 가능한 한 많은 부피를 유지하도록 신경 분포된 상태로 두는 것을 좋아합니다. 그래서 지금 우리가 할 일은 지혈을 확인하는 것입니다. 이 허벅지에 배수구를 넣고 닫기 시작할 것입니다. 그런 다음 반대쪽 허벅지에 주의를 돌릴 것입니다. 일반적으로 저는 gracilis가 꽤 보잘것없는 근육이기 때문에 두 개의 근육을 사용하는 것을 좋아합니다. 그리고 그것은 거의 모든 사람, 심지어 주요 운동선수에게도 해당되며, 이것이 또한 많은 사람들이 그것을 복용할 때 놓치지 않는 이유이기도 합니다. 하지만 골반저를 실제로 재현하려면 충분한 부피가 필요하다고 생각하며, 그 중 두 개가 있으면 실제로 그렇게 할 수 있습니다. 우리가 그랬을 때 그 복재를 보고 그것을 고정하고 묶어서 기쁩니다. 15 Schnidt를 하고 배수합시다. 이걸 보여드릴 수 있는지 봅시다. 마치 어두운 구멍 같아요. 내 팁을 볼 수 있습니까, 완벽합니다. 당신은 스타입니다. 고마워요. 좋아, 알겠습니다. 시간이 있을 때 배수구를 꿰매고 무거운 가위를 사용하여 배수구를 조금 자르겠습니다. 정말 고마워요. 15이고 양쪽 허벅지에 하나씩 있을 것입니다. 톰치크 박사님, 벌써 한쪽 작업이 거의 끝나셨나요? 글쎄요, 근육은 나왔지만 닫아야 합니다. 굉장해 보입니다. 그는 좋은 근육을 가지고 있지만 확실히 두 개가 필요할 것입니다. 예상대로입니다. 나는 넓게 갈 것이다. 넓게 갈 건가요? 네. 오 좋아, 피부에 넓게 닿지 마세요. 크게 가거나 집에 가십시오. 글쎄요, 그는 확실히 두 개를 얻고 있습니다. 그는 그것들을 필요로 합니다. PDS를 받을 수 있습니까? 3-0이 있나요? 내 근육을 허벅지 근위부까지 집어넣을 것입니다. 절개 부위의 근위 부분을 열어 두겠습니다. 감사. 터널을 만드는 데 사용할 수 있습니다. 그래서 저는 여기서 더 깊은 층, 일종의 깊은 근막층을 PDS로 닫는 것을 좋아합니다. 그런 다음 3-0 Monocryl을 사용하여 피부를 닫을 것입니다. 그래서 3중 폐쇄입니다. 저는 이 다리 사이의 작은 공간에서 작업하고 있습니다. 맙소사, 팔을 거의 움직일 수 없습니다. 애드슨을 얻을 수 있나요? 사실 여기에 보관할 수 있지만 Adson과 Monocryl을 얻을 수 있습니까? 이걸 잘라줄래? 나는 그것을 좋아합니다 - 나는 그가 그것을 가져와 바지 주머니에 집어넣을 수 있을 만큼 충분히 길기를 원하기 때문에 꽤 오래 두는 것을 좋아합니다. 조금 잘릴 수도 있지만, 바지 주머니에 집어넣을 수 있도록 여기까지 닿을 만큼 길게 원합니다. 배수구를 조금 뒤로 당겨 주시겠습니까, 감사합니다. 그래서 우리는 고전적인 촉구적인 랩과 아이오반을 근위부로 할 것입니다. 나는 우리가 할 수 있도록 전에 함께 그런 일을 해본 적이 있다고 생각합니다. 예. 그런 다음 철거하겠습니다. 이제 이걸 입고 싶으신가요? 네, 그럴 수 있습니다. 지금 당장, 그리고 촉촉한 무릎과 함께 이것을 먹어보세요... 예, 원위부에 접착제를 붙일 수 있습니다. 그래. 괜찮으시겠습니까? 물론. 그리고 우리는 전구를 배수구에 놓을 것입니다. 아마 유지되지 않을 것입니다만, 닫힌 시스템으로 유지하는 것만으로도 괜찮습니다. IV Tegaderm이 ... 일반적으로 매체가 더 잘 작동합니다. 우리는 다른 쪽에도 필요하기 때문에 그 중 두 개를 얻을 수 있습니다. 이 중 하나가 더 필요할 것입니다. 고마워요 친구. 더마본드해도 괜찮나요? 네. 그는 실제로 꽤 느슨합니다. 우리는 스펀지 없이 스테이플과 아이오반만 넣을 수도 있습니다. 이걸 묻어버릴 수 있는 것 같아요? 그래. 나는 그렇게 할 수 있습니다. 원한다면. 네, 우리는 그렇게 할 수 있습니다. 그래. 그는 매우 느슨하고 근육을 위한 공간이 있어서 우리는 괜찮습니다. 그래. 종종 나는 그것을 맞출 수 없습니다. 감사합니다. 이걸 줄 때 그 스테이플러를 훔쳐줄게요. 나는 그 부분만 열어 두었고, 그러면 그 쪽에서 터널을 완성하기 위해 손을 뻗을 수 있기 때문입니다. 나머지는 모두 닫혀 있습니다. 그럼 이쪽에서도 해볼게요. 그래서 우리는 양쪽을 모두 할 것입니다. 왼쪽은 이미 수확되었으므로 동일한 해부학적 구조를 찾을 것입니다. 다음은 내전근의 힘줄 삽입입니다. 허벅지의 내측을 따라 느낄 수 있습니다. 경골. 따라서 거기에 수직선을 그리고 그 아래에 두 손가락 너비를 그리면 절개를 하는 것이 일반적인 위치입니다. 다시 말하지만, 그는 마른 것을 느낄 수 있고, 실제로 내 손가락 사이로 그의 gracilis를 잡을 수 있습니다. 나는 gracilis 바로 위에 조금 더 내려오려고 노력하는 것을 좋아합니다. 저에게는 그것이 더 쉽다는 것을 알았습니다. 그래서 전통적으로 설명되는 것보다 조금 더 뒤쪽에 있는 바로 그 부분을 따라 절개를 할 것입니다. 아마도 손가락 너비 세 개 정도일 것입니다. 그래서 다시 한 번 확인하는데, 우리가 올바른 위치에 있다는 것을 정말 기분 좋게 느낄 수 있습니다. 그래서 이런 식입니다. 나는 터널이 매우 길지 않을 만큼 충분히 근접하게 가져오는 것을 좋아합니다. 그것은 단지 그것을 더 쉽게 만듭니다. 그런 다음 잠시 후에 2차 절개를 계획할 것입니다. 그래서 다시 말하지만, 우리는 찾을 것입니다 - 나는 척추경이 어디에 있을 것이라고 생각하는지 표시하는 것을 좋아합니다. 따라서 6cm에서 12cm 사이이며 가장 일반적으로 약 9cm입니다. 그래서 그것은 내가 예외적으로 경계하고 예외적으로 조심해야 하는 부분에 대한 랜드마크를 제공합니다. 감사합니다. 다시 말하지만, 절개 부위가 정말 헐렁해서 손가락을 사용하여 그 중앙을 유지하여 손가락을 이 평면에 넣고 매우 안전하게 바로 열 수 있도록 하고 있습니다. 그래서 여기서 우리는 우리가 예상하는 위치와 정확히 일치하는 팔밑근처럼 보이는 것을 봅니다. 여기에서 작은 척추경으로 보이는 것을 볼 수 있습니다. 실제로 인상적으로 큽니다. 그래서 보통은 원위부에서 시작하여 근육을 빼고 위로 뒤집습니다. 다만, 그 척추경이 여기 아래에 꽤 크기 때문에 매우 원위부에 있습니다. 그것이 우세한 척추경이라면 특히 일반적으로 척추경이 좌우로 유사하기 때문에 매우 이례적이라는 것을 알게 될 것입니다. 하지만 저는 그것을 복용하기 전에 우리가 완전히 안전한지 확인하고 싶습니다. 그래서 우리는 여기서 조금 더 살펴볼 것입니다. 우리는 단지 조금 찌르고 볼 것입니다. 좋아, 이걸 잡을 수 있니? 아마 받아들일 수 있을 것입니다, 예, 감사합니다. 그것은 우세한 것이 아니라 큰 소척추경이었습니다. 그렇기 때문에 그것들을 찾아서 묶는 것이 좋습니다. 아래로 내려가면서 그 힘줄 삽입이 어디에 있는지 느끼려고 노력했습니다. 그 펜로즈를 다시 가져갈 수 있나요? 그래서 다시 말하지만, 저는 그 주위에 펜로즈를 두는 것을 좋아합니다. 이것이 근육인지 확인할 때 도움이 됩니다. 손가락을 움직이는 것은 매우 쉽지만 때로는 손가락을 높이는 데 도움이 됩니다. 주변의 모든 허술한 불꽃을 제거하고 있는지 확인하십시오. 분명히 우리는 여기 꽤 좁은 공간에서 작업하고 있기 때문에 모든 악기를 고정하고 있습니다. 하지만 핵심은 저를 도와줄 수 있는 저만의 스크럽을 갖는 것이라고 생각합니다. 그래서 저는 천천히 피하 지방을 통해 아래로 내려가 다리 내측의 더 깊은 평면으로 들어가고 있습니다. 그리고 우리는 깊은 근막으로 내려와 그것을 겪을 것입니다. 그리고 gracilis의 말단 부분을 식별하도록 도와주세요. 좋습니다. 근육은 매우 행복하고 멋지고 분홍색으로 보입니다. 정말 좋아요. 다시 말하지만, 우리는 여기서 정말로 얼마나 많은 것을 가져가고 싶은지 결정합니다. 나는 이 여분의 애착을 남기는 것을 좋아합니다. 근육이 아래로 회전할 것입니다. 어쨌든 이것이 우리의 피벗 포인트입니다. 우리는 조금 더 풀어줄 수 있지만 너무 미친 짓은 하지 않을 것인데, 왜냐하면 당신이 그것을 풀어주고 그것이 척추경에 간신히 매달려 있고 당신이 그것을 당기면 나는 그 척추경을 박탈할 수 있기 때문입니다. 그래서 이것은 실제로 저에게 일종의 안전망입니다. 이 작은 추가 부착물이 그 척추경을 지지하고 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 저는 여기서 함께 느끼려고 노력하고 있습니다. 바로 여기를 따라 피하 터널을 만들려고 합니다. 조금만 더 풀어줄 수 있는지 알아보겠습니다. 좋아, 미안해, 비앙카. 완벽. 이 척추경을 따라 심부까지 거슬러 올라갈 수 있는데, 우리는 그렇게 하지 않을 것입니다. 그래서 여기 우리의 척추경이 들어오고 있습니다. 그리고 우리가 바로 여기를 보면 바로 여기를 들여다볼 수 있습니다. 이것이 당신의 신경입니다, 여기 바로 여기에 있습니다. 보이시나요? 그것과 함께 흐르는 작은 정맥을 보십시오. 그러나 신경은 폐쇄기 바로 아래에 있습니다. 따라서 꽃자루에서 약 1-2cm 근위부에 있습니다. 다시 말하지만, 해부학이 그 자리입니다. 정확히 있어야 할 곳입니다. 그래서 나는 그것에 대해 꽤 만족합니다. 우리는 기본적으로 이것을 가능한 한 많이 해부했습니다. 우리는 여기서 터널을 조금 시작했고 이제 약간의 지혈을 하고 배수구를 넣고 닫은 다음 표본이 나올 때까지 기다릴 것입니다. 그들은 환자를 뒤집은 다음 근육을 제자리로 회전시킬 것입니다. 무거운 가위를 주세요. 그리고 드레인 스티치를 부탁드립니다. 지난번에 했던 일을 거기처럼 할 수 있습니까? 정말 도움이 되었습니다. 여가 시간에 PDS를 치르겠습니다. 아, 예, 다시 한 번 더 깊은 레이어를 닫을 것입니다. 근막을 다시 조립하십시오. 우연히 다른 PDS가 있습니까? 말 그대로 한 바늘이 더 필요합니다. 죄송합니다, 감사합니다. 이것을 위해? 실제로 2-0 Vicryl과 3-0 PDS를 얻을 수 있을까요? 네, 2-0 Vic, SH처럼, 아마도 서너 개의 3-0 PDS와 같습니다. 네, 당신이 여기서 나에게 준 것은 완벽했습니다. Monocryl을 더 구할 수 있나요? 사람들이 우리가 동시에 일한다는 것이 얼마나 멋진 일인지 알아차렸으면 좋겠습니다. 멋지다. 너희들이 뭘 하고 있는지, 우리가 여기서 뭘 하고 있는지 보세요. 마치 그렇게 하는 것과 같습니다. 우리는 세상을 바꾸고 있습니다. 아니, 그냥 기다려야 할 것 같아요. 우리는 이것에 대해 한 번에 모든 것을 더마본드할 것입니다. 하지만 배수 드레싱은 할 수 있다고 생각합니다. 그리고 이 작업이 끝나는 즉시 양쪽에 Ioban을 배치하겠습니다. 오늘 로봇에 대해 꽤 신속했습니다. 그는 착하고 날씬합니다. 예. 거근까지 거친 것 같아요. 벌써, 그것은 훌륭합니다. 로봇과 함께 낮아지는 것을 좋아합니다. 해부가 정말 깨끗하다고 생각합니다. 멋지고 깨끗하며 우리가 조금 들어가는 데 도움이 됩니다. 예. 그에게 다시 전립선에 의해 여유를 가져야 합니까? 제 생각에는 전립선이 정말 막히고 부종이 있었기 때문에 우리가 해야 할 일이 조금 있는 것 같아요. 그래. 나는 그것을 남겨두었고, 우리는 꽤 낮았다. 그래. 냉동 식품을 가져갈 것 같나요?

제6장

그래. 좋아, 계속하세요, 닫으세요. 지갑 끈. 항문을 닫은 지갑으로 묶기만 하면 됩니다. 네, 바로 주변입니다. 항문 가장자리에 가까이 있으면 됩니다. 닫히지 않을 거죠? 그러니 조금 뒤로 물러서서 내려오세요. 거즈 스펀지를 구할 수 있습니까? 바늘로 손가락을 지켜봅니다. 바늘 드라이버가 거기에 있습니다. 가위가 있나요? 자, 그럼 우리가 가장 먼저 할 일은 랜드마크를 만드는 것입니다. 그래서 문제는 우리가 로봇으로 본 것처럼 골반이 매우 좁다는 것입니다. 그래서 여기 그의 좌골 결절이 바로 여기에 있습니다. 여기. 여기 미골골. 그리고 중간에 회음부. 바로 여기와 같을 것입니다. 이런 일이 될 것입니다. 어떤 사람들은 타원형 절개를 합니다. 저는 보통 원형 절개만 합니다. 일종의 타원형? 네, 원입니다. 그래서 우리가 이 일을 할 때의 목표는 우리가 원뿔을 내지 않도록 하여 바로 돌아가는 것입니다. 그래서 우리는 기둥을 겨냥하고 싶지 않습니다, 직장은 기둥과 같습니다. 아래로 내려가고 싶지 않고 서브큐를 따라 추적하고 싶을 것입니다. 맞습니다, 안내해 드리겠습니다. 그러니 여기에서 컷부터 시작하세요. 팔로우하세요. 솔직히 그의 피부는 그가 받은 모든 방사선에도 불구하고 꽤 좋아 보입니다. 예. 출혈을 멈추십시오. 이렇게 내려올 수 있습니다. 그의 종양이 모두 항문관에 있기 때문에 우리는 여기서 넓게 갈 것입니다. 그래서 우리는 이제 막 뚱뚱한 부분에 도달하고 있습니다. 직진, 직진. 그런 것과는 다릅니다. 목표는 좌골직장 지방에 들어가는 것입니다. 여기 외부 괄약근이 보이시나요? 당신은 그 바깥쪽에 있어야 합니다. 놓아주세요. 여기를 조준하지 말라는 것을 기억하십시오. 그래서 여기가 아니면 전립선에 걸리게 될 것입니다. 좋아, 론스타를 가질 수 있을까? 여기에 자체 고정 견인기를 설치하십시오. 후방을 해 주겠습니다. 전방 해부를 할 거야, 왜냐하면 그게 내 반대편인 것 같아서. Allis 클램프를 가져 가십시오. 우리는 Allis 클램프를 사용하여 스스로에게 아이디어를 줄 것입니다. 여기 있어. 아, 바로 여기 있습니다. 우리는 보아야 합니다, 우리는 좌골직장 근막에 들어가고 싶습니다. 지방을 보세요, 지방은 이 색을 다른 색으로 바꿀 것입니다. 반짝이고 구형처럼 될 것입니다. 바로 여기. 네. 지방이 변하고 있는 것을 보세요. 그는 너무 말랐어요. 여기에서 항상 그의 좌골 결절을 느낄 수 있었습니다. 여기 있어라. 여기 있어라. 잠깐만요, 이렇게 돌아올 거죠? 그래서 우리는 그의 미골, 바로 거기에 있는 그의 미골을 목표로 할 것입니다. 그럼 먼저 항미골인대를 통과해야 하죠? 그래서 바로 거기에서 근육 가닥을 볼 수 있습니다. 이런 식으로. 이런 식으로. 직장벽을 목표로 하고 있습니다. 잘 했어요. 직장벽을 겨냥하고 싶지 않고, 원뿔을 넣고 싶지 않죠? 여기도 마찬가지입니다. 당신은 나를 위해 이것을 들고 있을 것입니다. 내가 이것을 상상하고 있다면 원뿔을 상상하고 여기로 곧장 내려가 여기 근육 바깥에 머물면서 여기 이시오직장 지방으로의 전환이 있을 것인지 볼 것입니다. 그리고 구멍이 뚫릴 열등한 직장 혈관이 생길 것입니다 - 여기를 잡으십시오. 당신은 금속으로 나를 만지지 않습니다. 나는 당신이 그것을 이해하지 못했다고 생각합니다. 이것이 여기서 어떻게 끌어당기는지 아시나요? 당신은 이 지방을 방출하고 坐骨직장 근막 지방에 들어가 곧장 내려가고 싶습니다. 그리고 전방 해부를 하지 마십시오. 일반적으로 우리는 전방 해부를 마지막에 남겨둡니다. 여기 이 결절이 있는 것을 볼 수 있습니다. 오, 너무 좁아요. 그리고 결절 바로 안쪽에 도달합니다. 네, 앞쪽 부분은 판단에 가깝습니다. 전방에는 좋은 비행기가 없습니다. 또 다른 앨리스. 그러니 시간을 가져야 합니다. 그리고 당신이 하고 싶지 않은 것은 - 가로 회음근의 등쪽에 머물고 싶다는 것입니다. 그래서 이것이 항문 가장자리라면 - 당신은 당신의 ... 그래서 근육 섬유가 떨어지기를 원하시나요? 항상 폴리 카테터를 느끼고 있는데, 다시 말하지만, 너무 좁습니다. 여기 그의 결절이 바로 거기에 있습니다. 앞쪽으로, 측면으로. 바로 여기로 더 넓게 직진하세요. 이 혈관은 성가신 것 같죠? 그들은 매우 빨리 후퇴합니다. 이 방향으로 터치하면 알 수 있습니다. 좋습니다. 여기 미골뼈가 있고 끝을 만져보고 끝 안쪽을 바로 조준합니다. 계속 하세요. 똑바로 돌아왔습니다. 잠시 기다리다. 똑바로 뒤로. 내가 이렇게 쓰러지지도 않는 걸 봐. 나는 넓게 머물고 싶다. 일반적으로 거근, 직장을 분할하기 시작합니다. 그는 미골골이 매우 거꾸로 되어 있습니다. 그래서 우리가 하는 일은 여기에서 Allis 클램프를 가져다가 우리 쪽으로 당기면 여기에서 이 근육을 나누는 데 도움이 됩니다. 우리는 우리의 ... 보시다시피 우리는 그곳의 복막강으로 환기했습니다. 보세요, 저거 우리 스펀지가 있습니다. 좋아, 그러니 내가 가져가자, 당신은 나를 위해 이것을 내놓아주세요. 또 다른 Allis 클램프. 이걸 그렇게 부드럽게 집어넣으세요. 그런 다음 우리는 방향으로 일합니다. 지방을 거근까지 내리고 싶습니다. 해부를 고르게 진행하세요. 여기 그의 결절이 있습니다. 느껴보세요. 철회를 받으십시오. 나를 위해 그 지방을 내밀어주세요. 여기도 마찬가지입니다. 그의 결절을 느껴보세요. 좋아, 그게 근육이잖아요? 그래서 어느 시점에서 우리는 집게손가락을 움직일 수 있으므로 너무 많이 원뿔을 낮추지 않았습니다. 그래서 거기에 손가락이 약간 들어가는 것이 있습니다. 당신은 나를 위해 그렇게 붙잡을 것입니다. 그리고 우리는 그 거근을 나눌 것입니다. 그리고 다시 골반저를 따라 조금씩 해볼까요? 그렇게... 바로 저기? 네, 계속하세요. Bovie 팁을 바꿔도 될까요? 물론. 저를 위해 그걸 잠깐만요. 보비가 바로 여기 있습니다. Deaver를 조금 움직여 백업하십시오. 바로 저기. 그래서 이 쪽으로. 그래서 넓게 가고 싶어합니다. 우리는 거근에서 넓고 싶고 거근에 원뿔을 넣고 싶지 않죠? 그래서 바로 거기서 볼 수 있습니다. 천천히 하세요. 근육이죠? 네. 그래서 손가락은 거근 뒤에 있는데, 슈퍼 거근입니다. 그것은 거근을 그에게 끌어당기고 그는 우리가 앞쪽 부분에 도달할 때까지 여기에서 직접 시야로 그것을 나누고 있습니다. 그리고 해부에서 더 어려운 부분은 직장과 전립선을 지지하는 U-슬링의 일부인 직장 요도 근육을 나누어야 하기 때문에 앞쪽 부분이 될 것입니다. 그래서 어느 시점에서 우리는 이것이 모두 지혈인지 확인하고 싶습니다. 여기 거기에 남겨진 무릎 패드가 있는데 다른 것을 가져갈게요. 네, 랩아웃. 랩이 나왔고 우리는 이것을 꺼낼 수 있는지 확인하고 우리에게 약간의 공간을 제공하기 위해 그것을 옮길 것입니다. 우리는 그것을 볼 수 있도록 그것을 꺼내고, 여전히 여기서 해야 할 일이 있다고 느끼고 밖에 머물러 있습니다. 그렇게 하기 위해 머무르는 이유는 가능한 한 좋은 TME를 얻기 위해서입니다. TME 부분은 끝났죠? 그게 어려운 부분입니다. 근육을 나눕니다. 흡입을 사용하십시오. 잠깐만요. 보비. 바로 여기. 먼저 나를 보여줘. 여기까지. 좋습니다. 전립선 옆으로 오지 않도록 주의해야 합니다. 그래서 우리는 당신에게 그 해부학적 구조를 보여줄 것입니다. 그래서 여기에서는 많은 공간을 제공하지 않습니다. 그래서 여기서 우리는 그 표본을 뒤집어 직장의 전벽과 전립선의 후벽에 노출시키려고 합니다. 그래서 우리의 배수구가 있습니다. 가위. 그래서 우리는 그 배수구를 줄일 것입니다. 자, 여기에 더 어려운 부분이 있습니다. 그래서 이것은 전벽이고 여기 직장 상부에서 우리가 겪은 수축 부상을 볼 수 있습니다. 이것은 복막 반사이며 여기에 우리가 이전에 했던 해부가 있으며 이제 우리는 이 직장 요도 근육을 제거해야 합니다. 그래서 제가 물어볼게요 - 견인기를 잡는 것을 잊지 마세요, 디버를 가질 수 있나요? 다시 한 번 디버를 제발. 그리고 목표는 이 섬유를 가져가겠다는 것입니다. 의지, 힘들다. 앞쪽에는 비행기가 없습니다. 다시 말하지만, 우리는 우리를 길로 인도할 전립선 쪽으로 가고 싶지 않은 것처럼요. 당신의 목표는 당신을 나누는 것이 아닙니다 - 당신은 구근 모양의 요도에 들어가고 싶지 않습니다. 그래서 우리는 직장의 전벽을 찾으려고 노력하고 여기에서 시간을 할애합니다. 그리고 전립선의 후벽을 보십시오. 바로 저기. 네, 깨끗한 랩을 할 수 있나요? 네. 정말 잠재적인 공간이 없죠? 비행기가 없습니다. 그리고 그는 매우 좁죠? 그러니 옆을 어떻게 가고 있는지 지켜봐야 합니다. 당신은 전립선 측면을 따라 해부하고 있습니다. 출혈이 발생할 수 있으니 그렇게 하지 마세요. 그래서 우리는 이 지역을 말리고 있습니다. 그리고 이것이 우리가 걱정하는 마진입니다. 그래서 먼저 이쪽에서 작업하겠습니다. 그리고 당신은 유혹을 받고 싶지 않기 때문에 그 막성 요도에 들어가고 싶지 않을 것입니다. 그래서 저는 전립선 사이의 가장자리, 새끼손가락 해부를 지켜보고 있습니다. 유륜 평면과 약간 비슷한 것 같지만 그다지 뚜렷하지는 않습니다. 여기 있으면 됩니다. 그래서 바로 거기요. 이것은 전립선의 측면입니다. 우리는 확실히 거기에 있고 싶지 않습니다. 조심스럽게 시간을 할애하십시오. 여기 있습니다. 좋아, 그럼 이렇게 올 거야, 그러고는... 혈관 주변의 자연스러운 곡선을 따라갑니다. 늦추다. 우리는 가로 회음근의 등쪽이 되는 것을 목표로 하고 있습니다. 거기에 약간의 근육 섬유가 있습니다. 좋아, 바로 거기에서 그 근육을 가져가세요. 바로 여기. 네, 그렇게 목표로 삼으세요. 그냥 철회하세요. 여기 근육, 여기 근육 섬유가 제거됩니다. 그리고 때로는 근육 섬유와 전립선 자체, 직장 벽을 구별하기 어렵습니다. 그러니 시간을 들여야만 하면 됩니다. 네, 정말 궤도에서 벗어날 수 있고 항문을 닫았기 때문에 손가락을 거기에 넣고 자신이 어디에 있는지 느낄 수 있는 것은 아닙니다. 따라서 양쪽에서 치기만 하면 됩니다. 네. 해부처럼 너무 무뚝뚝하게 하지 마세요. 그래서 우리는 직장과 전립선 사이에 있는 근육 섬유를 제거하는 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 전방에 좋은 평면이 없는 것처럼, 그것은 해부에서 가장 어려운 부분 중 하나입니다. 구구 요도에 부딪힐 수 있기 때문에 너무 깊숙이 들어가는 것은 원하지 않습니다. 그리고 막성 요도는 부상을 입을 수 있습니다. 우리는 그 여유 때문에 전립선 앞쪽으로 조금 더 가고 있습니다. 그게 근육섬유인데, 바로 거기서 차이를 볼 수 있죠? 그래서 나는 끊임없이 느끼고 있습니다. 기분이 어떤가요? 기분이 좋습니다. 내 말은 그것이 앞쪽에 붙어 있다는 것입니다. 당신이 생각했던 곳. 예. 항상 아래로 내려갈 수 있고 요도를 제대로 만들 수 있는 부위입니다. 그래서 우리는 그 동안 시간을 투자해야 합니다. 물론. 그냥 근육을 찾는 거죠? 나는 근육을 찾고 있습니다. 우리는 단지 어디에 있는지 보려고 노력하고 있습니다. 실에 매달려 있습니다. 비행기에 익숙해지려면 이 중 몇 개가 필요합니까? 모르겠어요, 아직도 궁금해요. 저는 폴리 카테터에 대한 느낌입니다. 내가 느끼지 않는지 확인하십시오. 좋습니다. 여기 우리가 볼 수 있는 표본이 있습니다. TME 해부는 훌륭했고 직장간막은 손상되지 않았습니다. 여기 그의 표본에 여전히 붙어 있는 그의 거근이 있습니다. 그리고 여기 뚱뚱한 사람이 있는데, 그는 매우 좁았기 때문에 그 뚱뚱한 것은 거기에 속합니다. 그러나 거근은 실제로 여전히 직장의 원위 부분에 달라붙어 있는데, 이것이 우리가 원했던 것입니다. 그리고 앞쪽으로 우리는 전립선을 조금 껴안았습니다. 그래서 우리는 바로 여기에서 이 지역의 얼어붙은 부분을 할 것이고 그 다음에는 끝내야 합니다. 그래서 메츠를 먹어도 될까요? 냉동 표본? 네, 얼어붙은 앞쪽 가장자리. 해부학적 구조를 보여드리겠습니다. 그냥 한 번 더 줄 거야. 후부? 아니요, 앞쪽만 똑같습니다. 모든 것이 함께 진행되나요? 네, 네. 아니요, 넘겨도 됩니다. 잉크를 칠할 테니 아직 보내지 말고 넘겨도 됩니다. 여기 그의 것이 있습니다. 이것은 그의 가로 회음근입니다. 그거 보이시나요? 그리고 일단 그걸 지나치면 카메라를 보여줄게... 기분 좋고 부드럽습니다. 느껴보세요, 네. 네, 나쁘지 않은 것 같습니다. 자, 여기 미골 뼈가 있습니다. 여기서 우리가 넓게 다가간 것을 볼 수 있습니다. 거근은 여기저기 좌골 결절을 껴안고 있어서 해부가 잘되었다고 생각했습니다. 여기 전립선의 후벽이 있습니다. 바로 여기에서 어떻게 하락하기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 이것은 막성 요도에 들어갈 수 있는 영역입니다. 그리고 전립선에서 직장까지의 근육은 모두 이 부위를 따라 있고 세로가 있습니다. 그래서 여기에서 모두 듣는 U-슬링의 일부인데, 실제로 이 영역은 환자가 화학방사선요법을 받았다는 사실 외에 명확한 평면이 없기 때문에 가장 어려운 부분 중 하나입니다. 그러니 시간을 들여야만 하면 됩니다. 우리가 바로 여기에 있는 가로 회음부 근육을 지나쳐 등쪽에 머물고 싶었음을 알 수 있습니다. 그러나 다시 말하지만, 앞쪽으로 표류하기 시작하면 손의 각도에 관한 것입니다. 원통형 방식으로 직장 주위를 돌아다니고 이 방향으로 조준하지 않기를 원하는데, 이 방향으로 조준해도 잠수하여 요도를 얻을 수 있고 갑자기 폴리 카테터를 바라보게 될 수 있기 때문입니다. 그렇게... 좋습니다. 그래서 우리는 착하고 지혈이 있습니다. 우리는 우리가 얼어붙은 것을 기다리는 동안 Tomczyk 박사를 데리고 오게 할 것입니다. 얼어붙은 것을 기다리는 동안 터널링을 시작해도 될까요? 네. 그리고 우리가 ... 마른. 그리고 배수구... 러시아인이 있나요? 아, 예, 여기 있습니다. 배액관은 일반적으로 바로 거기에 있어야 하며, 때로는 대망이 충분하면 골반에 내려 골반을 채웁니다. 하지만 그는 대망이 많지 않았기 때문에 우리는 그렇게 하지 않을 것입니다. 여기 좌골직장 지방.

제7장

자, 그럼 우리가 할 일은 이 터널을 만드는 것입니다. 내가 시작했고 여기에 손을 넣는다면 전에 한 번 함께 해본 적이 없나요? 나는 우리가 가지고 있다고 생각하지 않습니다. 좋아, 나는 우리가 그랬다고 생각했다. 그래서 그것이 우리가 가야 할 곳입니다. 예. 그래서 여러분이 할 수 있는 일은 제가 여기서 시작했다는 것입니다. 나는 당신이 왼손잡이가 아니라는 것을 알고 있지만 그 손을 넣은 다음 Bovie를 잡고 손가락으로 오른쪽으로 움직이기 시작할 수 있다면 말입니다. 여기 당신의 Bovie가 있습니다. 더 짧은 Bovie 팁을 주시겠습니까? 그래서 우리는 이곳을 터널로 만들어 근육을 결함으로 통과시킬 것입니다. 목표는 실제로 근육으로 이 더 깊은 공간을 닫는 것입니다. 그런 다음 위에 있는 연조직을 닫습니다. 그래서 우리는 점들을 연결하고 있습니다. 그리고 궁극적으로 근육이 꼬이는 것을 원하지 않기 때문에 터널의 너비가 최소 손가락 너비 세 개 정도가 되기를 원합니다. 그리고 직설적으로 많은 일을 할 수도 있습니다. 그리고 Bovie를 사용하여 시작한 다음 실제로 양손을 사용합니다. 둘 다 넣으세요. 네, 저는 지금 제 손가락에 있습니다. 완벽해요, 시작했을 때 정말 좋습니다. 난 너무 빠르다. 당신은 그렇게 훌륭합니다. 네, 저는 플라스틱을 통해 회전했습니다. 보세요, 정말 대단하네요. 좋은. 근막 같은 종류가 있는데, 근막이 약간 빡빡해서 우리가 해야 할 것 같아요... 네, 꽉 조여서 할 수 있습니다... 조금 늘릴 수 있는지 확인하겠지만 그에게는 꽤 빡빡합니다. 손가락 2개를 기분 좋게 잡을 수 있습니다. 됐어요. 그리고 당신은 당신을 위해 세 손가락을 말한 것처럼 말했습니다. 네, 손가락 세 개를 했습니다. 플랩, 손가락 너비에 따라 다릅니다. 무릎 플랩을 할 때는 보통 손가락 너비가 네 손가락으로 하는 것이 훨씬 더 크기 때문입니다. 하지만 저는 이것에 스킨 패들이 없기 때문에 이 근육이 작다는 것을 알고 계시죠? 그래서 핵심은 그것을 가져올 때 꼬이지 않았는지 확인하고 싶다는 것입니다. 그러니 Allis 클램프를 구입하고 여기에서 아래로 내려오는 것은 어떨까요? 내가 놔두겠다... 자, 이것이 팁입니다. 나는 단지 내 근육의 방향을 보고 싶습니다. 그래서 이렇게 미끄러지도록 회전하겠습니다. 그래서 우리는 그것을 유지할 것입니다. 이것은 매우 자연스러운 회전입니다. 어서, 죄송합니다. 때때로 우리가 이것으로 쉽게 통과할 수 없다면 힘줄 부분을 잡는 것입니다. 끝에 항상 바늘을 꿰맬 수 있고 쉽고 간단하지만 근육을 많이 잃게 되죠? 대부분은 여기에 앉아 있습니다. 그렇기 때문에 두 개가 필요합니다. 하지만 여전히 안으로 앉아서 조금 더 당기면 봉합되지만 많은 부분을 잃게 됩니다. 예. 항상 실망스럽습니다. 자, 이제 반대편에 터널을 만들어 봅시다. 터널이 너무 크면 바늘이 찢어지면 근육이 바로 다시 미끄러질 수 있습니다. 그래서 꼬이지 않을 정도로 크게 만드는 것과 척추경에 압력을 가하지 않는 것 사이의 미세한 선과 같습니다. 내 손가락 두 개... 당신은 그것이 내 세 가지라고 생각합니다. 제 생각에는 꼭 그렇지는 않을 수도 있습니다. 그렇게 생각하지 않아요. 손가락의 절반을 맞추는 방법을 모릅니다. 아니, 괜찮아. 세 명이라도 괜찮아요. 그래서 나는 여전히 여기에서도 똑같은 근막 압박감을 느낍니다. 그래서 제가 하고 있는 일은 그냥 부드럽게 늘려서 수용할 수 있도록 하고 이제 세 손가락을 넣었습니다. 좋은. 그래서 기분이 좋습니다. 그러니 앨리스를 잡는 것은 어떨까요? 그리고 다시 근육 방향을 확인하겠습니다. 그래서 이렇게 진행됩니다. 그래서 우리는 그것을 이런 식으로 돌릴 것이므로 매우 자연스러운 전환이 될 것입니다. 어서, 완벽해. 그래서 이것들은 멋지게 삽입될 것입니다. 나는 일반적으로 그것들을 약간 교차시키거나 무언가를 하고 그들이 그 격차를 어떻게 메울 것인지 보게 될 것입니다. 그래서 이제 그들은 제자리에 고정되었습니다. 보는 핵심은 근육이 얼마나 분홍색인지 확인하는 것입니다. 분명히 전혀 괴사된 것 같지는 않습니다. 그것은 엄청나고 친절하고 행복합니다. 그들이 얼마나 쉽게 여기로 돌아오고 싶어하는지 알 수 있습니다. 하지만 꽤 많이 당길 수 있습니다. 우리가 할 일은 그 여유를 기다리는 것입니다. 이 근위 절개를 닫는 것은 어떨까요? 그래서 지금은 바느질하는 것이 더 편안해지도록 보실 수 있도록 이 작업을 수행하겠습니다. 훌륭해요. 애드슨을 구해도 될까요? 한두 개만 딥 할 수 있나요? 아시다시피, 깊은 근막이 바로 여기 가장자리를 볼 수 있습니다. 그래서 한두 개의 깊은 봉합사를 한 다음 3-0 Monocryl로 깊은 진피를 한 다음 짧은 작은 러너를 할 것입니다. 그래서 엎드린 자세로 바느질하기 어렵기 때문에 당신이 얻기 전에 가능한 한 많이 닫으려고 노력합니다. 때때로 우리는 그것들을 뒤집지 않습니다. 그러나 남성의 경우, 특히 전방 가장자리에 가까운 전방 종양인 경우 엎드린 자세로 절제하는 것이 더 쉽습니다. 그리고 그것이 프랑콘 박사의 선호인데, 나는 이전에 이런 식으로 한 적이 없습니다. 그래서 터널을 만드는 것처럼도 모든 것이 약간 거꾸로 되어 있기 때문에 마음속으로 뒤집기만 하면 됩니다. 하지만 이걸 꿰매는 게 너무 어색해서 이 부분이 더 어려워집니다. 그리고 볼 수 있다면 옆에서도 하나를 할 것입니다. 이건 가위가 있어. 당신은 내 멋진 플라스틱 드라이버를 알고 있습니다. 더 효율적입니다. 그들은 항상 우리를 무심코 곤경에 빠뜨립니다. 우리는 지금 얼어붙은 것을 기다리고 있기 때문에 근위 절개 부위를 닫고 있습니다. 나는 근육을 삽입하고 싶지 않아 그가 더 많이 가져가야 합니다. 하지만 저는 앞으로 나아가는 것을 좋아합니다. 나는 서서 기다리는 것을 싫어합니다. 우리는 이미 터널을 만들었습니다. 조금 지방에 걸린 것 같아요. 괜찮아요. 심부 진피로 고칠 수 있습니다. 걱정하지 않고 마지막에 좋아 보일 것입니다. 비앙카, 3-0 모노크릴을 얻을 수 있을까요? 이것은 그냥 똑바릅니다. 그래서 깊은 진피를 하고 두세 개 정도 하면 내 주자가 바로 거기서 끝나기 때문에 주자를 하게 될 것입니다. 잡았다. 진피를 좀 가져와, 지방 조직에 더 많이 있는 것 같아요. 잘 했어요. 조금 더 좋아 보입니다. 네, 그냥... 그는 마른 체다. 그는 진피가 매우 얇고 허벅지가 정말 헐렁한 것 같아서 개 귀가 생기지 않도록 유지하려고 노력하고 있습니다. 네. 나는 바로 여기에서 또 다른 것을 할 것이고 러너를 시작할 때 여기에서 하나를 할 수 있습니다. 하지만 이걸 반으로 쪼개는 것과 같은 것을 넣고 싶습니다. 그게 비결이라고 생각하는데, 우리는 사람들에게 그런 것을 가르치지 않지만 지금 의대생들에게 가르치는 것은 진피를 떼어내야 한다는 것입니다. 훨씬 쉽습니다. 클립이나 자동 또는 가장 쉬운 것이 있습니까? 거대한 정맥 같은 것이 우리를 쳐다보고 있고, 완전히 피가 날 것입니다. 당신도 이쪽에서도 같은 맥락에 빠졌을 것입니다. 여기 보비가 다 있으니까요. 그들은 지금 표본을 집어 들고 있습니다. 아니요, 음성으로 나왔습니다. 아, 부정적이야, 휴, 넌 잘해. 좋아요, Vicryl을 얻을 수 있나요? 조금 만들려면 회전해야 합니다 ... 오, 내가 도와줄래? 비앙카는 신경 쓰지 마, 잠깐만 기다려야 해. 난 궁핍해. 네, 궁핍합니다. 그는 봉합을 볼 수 있기를 원합니다. 그들은 우리를 예전과 같게 만들지 않습니다. 죄송합니다, 회전하려고 합니다. 이것이 방해가 됩니다. 우리는 이 구간을 끝내고 그 구간을 할 것입니다. 그때까지는 이걸 없앨 수 있기 때문입니다. 당신은 그것에 계속 손을 두드리지 않을 것입니다. 왜냐하면 일단 근육이 삽입되면 이 모든 것이 나오기 때문입니다. 그것을 설정하고 싶었습니까? 아직 아니에요. 근육을 삽입하고 싶고 그렇게 하겠습니다. 왜냐하면 지금 당장 근육에 노출을 주고 있기 때문입니다. 그리고 연조직. 닫아야 합니다. 미안해, 내가 이 다른 것을 잡고 있었어. 침대 높이를 조금 낮출 수 있을까요? 미안해요. 그래서 우리는 근육이 어떻게 앉고 싶어하는지 볼 것입니다. Vicryl을 얻을 수 있습니까? 이 핸들이 무엇을 하는지 모르겠습니다. 우리는 아무것도 할 생각이 없습니다. 아마 아무것도 없을 것입니다, 괜찮다면 이 중 일부를 던질 것입니다. 나만 그런 걸까? 그것은 내 일이라는 것을 알고 있습니다. 성형외과 의사의 편리함에 익숙해지세요. 우리는 단지 자급자족할 뿐입니다. 우리는 장난을 치지 않습니다. 알아요. 그래서 나는 그것이 어떻게 보이는지 보기 위해 그것들을 태킹하기 시작합니다. 언제든지 취소할 수 있죠? 그래서 근육 한 바늘을 꿰매었습니다. 긴장감이 없습니다. 멋져 보입니다. 그래서 저는 그냥 따라갈 것입니다. 그래서 둘 다 내려놓았나요? 예. 그래서 이것은 사실 하나의 근육일 뿐입니다. 그래서 저는 그냥 봤는데, 이건 꽤 좋아 보이는데, 이걸 여기에 넣으면 할 수 있는지 알아보고 싶어요. 네, 네. 네, 문제는 근육에 엄청난 바늘을 꿰맬 수 없다는 것입니다. 잘 고정되지는 않지만 이것은 좋습니다. 그냥 거기에 앉아 있는 것 같아요. 그냥 유체가 많이 나오지 않도록 하기 위해서요. 맞아요. 그 구멍을 막고 그 위에 있는 이 모든 것을 닫습니다. 맞아, 맞아, 맞아. 그래서 골반저의 슬링을 재현할 수 있는 좋은 건강한 조직을 제공하고 있습니다. 분명히 그것은 실제로 다이나믹 슬링은 아니지만... APR에 대한 다른 대안이 있습니까? 물론, 사람들이 가장 많이 사용하는 것은 복직근을 사용하는 VRAM이라고 생각합니다. 그것에 대한 좋은 점은 거대한 스킨 패들을 얻을 수 있다는 것입니다. 비스듬히 방향을 잡을 수도 있습니다. 그것은 비스듬히 향하는 복직근인 ORAM이라고 합니다. 여기서 가져가세요. 네. 그리고 당신은 그것을 하복부에 붙어 있게 합니다. 그리고 터널을 뚫습니다. 그런 다음 터널을 뚫습니다. 복강 내. 복강 내, 괜찮습니다. 네, 그런 다음 여기에 팝업하세요. 확실히 훨씬 더 부피가 큰 플랩인 것 같아요. 당신은 더 큰 근육을 가지고 있고 매우 안정적인 피부 패들을 가지고 있습니다. 잡았다. 하지만 눈치채셨다면 이를 위해 스킨 패들이 필요하지 않습니다. 네, 왜냐하면 그는 충분하기 때문입니다. 피부가 충분하기 때문이죠. 그러나 때로는 피부의 큰 부분을 채취해야 합니다. 항문암처럼... 예. 아니면 파제트나 다른 일이 일어나고 있다면. 그리고 그 경우 정말로 필요하거나 그들이 참여해야 하는 경우 다른 운전자를 Bianca로 돌려줄 수 있습니까? 따라서 질의 일부를 가져가야 하는 경우 이를 통해 질을 다시 표면화할 수 있습니다. 사실 제가 원래 훈련한 것의 대부분은 그렇게 하는 것이었습니다. 모든 것에는 단점이 있죠? 그래서 그 단점은 우리가 큰 복부 절개를 피하기 위해 이 큰 로봇 수술을 한 다음 큰 복부 절개를 하면 정말 아프다는 것입니다. 따라서 이 경우 복강 내 결장 부분을 먼저 수행한 다음 원하는 작업을 수행합니다. 뱃속에 떨어뜨립니다. 그런 다음 뒤집습니다. 네, 또 다른 문제는 직근을 잃는 것이 큰 문제라는 것입니다. 그것은 큰 기능적 결함입니다. 일방적인. 네, 일방적입니다. 그것은 훨씬 더 불안정하다고 생각합니다. 예, 괜찮지만 확실히 기능적 결함입니다. 예. 반면 이것으로 당신은 정말로 당신의 gracilis를 놓치지 않습니다. 이것의 단점은 보잘것없는 플랩이라는 것입니다. gracilis 근육으로 스킨 패들을 사용할 수 있지만 매우 신뢰할 수 없고 어렵습니다. 스킨 패들이 정말 필요하면 다른 수술을 해야 합니다. 하지만 이것은 일종의 일종입니다, 프랜콘 박사는 내가 큰 배를 절개하는 것을 좋아하지 않기 때문에 이 기술을 선호합니다. 실제로 직근을 로봇으로 채취하는 사람들이 있습니다. 따라서 피부 패들 없이 근육만 수행하면 로봇으로 수확할 수 있습니다. 맞아요, 복막을 절개합니다. 오른쪽. 근육을 보면 꼭대기에서 통과할 수 있습니다. 용기를 결찰하고 아래로 떨어뜨립니다. 정말 그렇게 하고 싶어요. 토드는 나와 함께 하겠다고 말했다. 좀 받고 있나요? 우리는 로봇을 어떻게 사용해야 할지 모르겠지만 로봇을 어떻게 사용하는지 생각해 볼 것입니다. 그는 손을 사용하여 할 수 있습니다. 그는 당신의 로봇이 될 것입니다. 그는 내 로봇이 될 것입니다. 로봇을 실행하는 로봇이 있습니다. 네, 맞습니다. 하지만 우리는 함께 할 수 있다고 생각합니다. 네, 정말 놀랍습니다. 그래서 우리는 그것에 대해 다시 이야기했지만, 여전히 근육 손실로 인한 기능적 결함이 있지만 훨씬 더 부피가 큰 근육입니다. 맞아, 맞아, 맞아. 결장루 반대편을 택하시나요? 네, 맞습니다. 그리고 그것이 또 다른 것입니다. 그래서 골반 면죄부에 일반적으로 사용되죠? 하지만 그렇게 하면 최종 요로루도 받게 됩니다. 그래서 두 개의 장루가 생겼습니다. 같은 쪽에서. 그리고 그것들을 쌓아야 합니다. 사람들이 좋아하지 않는 일. 왜냐하면 다시 말하지만, 모든 것은 의학에 있기 때문입니다. 특히 수술의 모든 것에는 절충안이 있습니다. 공짜는 없습니다. 맞습니다, 공짜는 없습니다. 그래서 그냥 꿰매기만 하면 됩니다. 꽤 좋아 보인다고 생각합니다. 예. 좋은 위치에 있는 건강한 근육. 그들은 여기에서 무거운 느낌을 받습니다. 그것은 정말 정상이며 시간이 지남에 따라 좋아집니다. 그 무거움은 '아, 앉아야 해, 압력을 가해야 해'라고 느낄 것입니다. 나는 프랜콘 박사와 함께 이 중 하나를 했는데 환자는 문합 문제나 다른 문제와 결장루 때문에 수술실로 돌아와야 했고 분명히 배에 공기를 주셔야 했습니다. 맞아요, 왜냐하면 그는 복강경 검사를 했는데 복부에 공기를 주입하면 주입을 유지하기 위해 이것에 의존하게 되기 때문에 꽤 걱정되었습니다. 예. 그리고 그것은 유지되었고, 불과 4일 후에 유지되었고 나는 '맙소사'라고 생각했습니다. 매우, 매우 스트레스가 많았습니다. 알아요, 하지만 저에게는 스트레스가 많았습니다. 물론입니다. 나는 그것을 확인하기 위해 특별히 수술실에 들어온 것을 좋아합니다. 그래서 핵심은 이 근육에 부담을 주지 않는다는 것입니다. 마치 간신히 누워 있는 것 같아요. 맞아, 맞아. 그리고 나는 천천히, 그래, 나는 그것을 받아들일 것이다. 고마워요 Bianca, 제자리에 고정했습니다. 여기에 몇 가지를 더 넣겠습니다. 그냥 거기에 있습니다. 당신은 그것을 원합니다... 아, 네, 저는 그걸 원합니다. 이것은 왼손잡이를 자르지 않습니다. 여기 이것입니다. 누군가 커튼 아래로 몰래 들어갈 수 있습니까? 하나 더 원하십니까? 괜찮은 느낌입니다. 괜찮다고 생각합니다. 그래서 그는 - 이 모든 것을 제거합시다. 그에게는 테이프가 붙어 있습니다. 우리가 몰래 들어가서 풀어줄 수 있다면. 좋습니다. 분명히 닫을 수 없기 때문에 차이점을 확인하십시오. 네, 아니오. 그래서 그것은 주로 닫힐 것입니다. 2-0 PDS Loaded 우완을 얻을 수 있습니까?

제8장

좋아, 그럼 시작하겠습니다, 저는 여기 더 깊은 차원에서 뭔가를 함께 가져오고 싶습니다. 스카르파의 것은? 네. Scarpa's를 끝까지 가져가세요. 완벽해요. 2-0? 예. 당신은 3-0을 요구했습니다. 아니, 나도 3-0을 원한다. 자, 2-0이 몇 개나 있나요? 나는 그것만 가지고 있습니다. 우리는 이 중 몇 개만 필요하다는 것을 알게 될 것입니다. 한 레이어와 같은 다음 3-0의 두 레이어를 수행할 것입니다. 그게 당신이 염두에 두고 있던 것입니다, 그렇죠? 네, 완벽해 보입니다. 멋져 보입니다. 그녀는 금융에 종사하고 있습니다. 괜찮으시다면 여기 아래와 여기에서도 한 번 더 할 수 있나요? 예. 3-0 PDS 오른손을 로드해 주시겠습니까? 자, 이제 기본적으로 깊은 진피처럼 할 것입니다. 멋져 보입니다. 네, 줄을 서세요. 더마본드를 하시겠습니까? 아니, 허벅지만 있어요. 사실 우리는 아마도 여기에서 할 수 있을 것입니다. 우리가 정리하겠습니다. 단 두 개의 더마본드. 허벅지당 하나씩. 우리는 회음부를 더마본딩하는 것이 아닙니다. 우리는 여전히 여기 있는 이 허벅지 근위부만 닫아야 합니다. 나는 항상 이 부위, 심지어 피부에도 용해성 봉합사를 붙입니다. 그리고 우리는 그것들을 피부 봉합사처럼 넣을 것입니다. 실크나 나일론, 프롤렌처럼 제거하는 것을 원하지 않으면 제거할 필요가 없기 때문입니다. 그들은 결국 스스로 사라질 것입니다. 왜냐하면 이곳은 봉합사를 빼내기에 매우 민감한 부위이기 때문입니다. 하지만 저는 여전히 PDS를 사용합니다. 이제 6개월 정도 지났죠? 그보다 조금 이른 4시 정도입니다. 나는 과거에 Vicryl으로 그것을 해봤는데 Vicryl이 너무 빨리 사라졌다는 것을 알았습니다. 그래서 약 6주 동안 PDS를 했는데, 완벽해 보이는데 봉합사가 귀찮습니다. 클리닉에서 피부 바늘을 빼겠습니다. 좋은. 하지만 그들이 신경 쓰지 않는다면 우리는 그냥 그대로 두세요. 어떻게 생각하세요? 멋져 보인다고 생각하세요. 또 다른 PDS, 3-0을 얻을 수 있습니까? 좋습니다. 나는 이 일의 일부를 할 것이고 나머지는 당신이 할 것입니다. 네, 괜찮습니다. 좋아, 그래서 내 참석자 중 한 명이 본 이 스티치는 많은 곳에서 물건을 가져왔습니다. 그래서 이것은 UMass에서 온 내 참석자 중 한 명이 이 스티치를 하는데, 그는 그것을 리턴 리버스라고 부릅니다. 스티치의 요점은 데드 스페이스를 닫고, 피부 가장자리를 외전시키고, 백핸드를 할 필요가 없다는 것입니다. 화려한 휩 스티치뿐입니다. 그래서 당신이 가는 첫 번째 같은 부분은 좀 넓고 당신이 할 수 있는 일은 정말로 필요하다면 정말 깊이 들어갈 수 있다는 것입니다. 그래서 이것들은e 실제로 절단 부위에 정말 좋습니다. 앰프 끝에 있는 데드 스페이스를 깊숙이 들어가 닫을 수 있기 때문입니다. 그래서 이것은 단지 채찍 스티치일 뿐입니다. 오른쪽. 여기서는 한 번에 문제가 있는 경우 전부가 아니도록 짧은 부분으로 수행합니다. 나는 여기에 한 명의 주자를 원하지 않고 여기에 세 명의 주자를 원합니다. 그래서 다시 말하지만, 나는 단지 멋지고 깊고 넓은 스티치를 얻고 있습니다. 아마 한 번 더 할 것이고, 왜냐하면 우리는 이것을 세그먼트로 나누고 있기 때문입니다. 너무 깊고 넓어서 죽은 공간을 그렇게 아래로 가져옵니다. 그런 다음 외전 과정을 시작하는 데 도움이 됩니다. 그리고 이제 우리는 그것을 잠글 것입니다. 이제 두 번째 방법은 모두 포핸드입니다. 포핸드를 계속하겠지만 이쪽으로 다시 달리고 있습니다. 하지만 넓어지는 대신 이렇게 피부 가장자리에 더 가깝게 머물겠습니다. 그리고 당신은 정말로 잠그고 완벽하게 어떻게 되는지 볼 것입니다, 왜냐하면 이 피부 가장자리가 완벽해 보이지 않는 것을 볼 수 있기 때문입니다. 굴러들어왔습니다. 그들은 일종의 다른 차원에 있습니다. 이 작업을 너무 꽉 조이면 다른 채찍 스티치와 마찬가지로 허혈을 유발할 수 있습니다. 맞아, 맞아, 맞아. 그러니 너무 꽉 조이지 마세요. 하지만 조금... 그리고 신발끈처럼 보이는데, 개인적으로 스티치가 정말 멋져 보이기 때문에 스티치가 마음에 듭니다. 네 네. 여기에 스티치를 꿰매었는데 이 가장자리가 완벽하게 정렬되지 않았다고 생각했다고 가정하면 됩니다. 당신이 무엇을 할 수 있는지 아시나요? 바로 여기에 두 번째 것을 넣을 수 있습니다. 아직 다음 게임으로 넘어가야 한다는 말은 없습니다. 매우 다재다능합니다. 목표는 단지 보기 좋게 보이게 하는 것이기 때문입니다. 피부 가장자리가 완벽하게 보이기를 원합니다. 그래서 그렇게 할 수 있습니다. 그리고 여기로 가겠습니다. 그래서 제가 말씀드리는 것은 훨씬 더 멀리 떨어지고 있습니다. 돌아오는 길에 닫아서 피부 가장자리를 얻으면 한 매듭이 됩니다. 좋습니다. 그리고 그게 다야. 마음에 듭니다. 그래서 당신은 할 것입니다 - 내가 매듭을 넣은 것 같아요, 괜찮습니다. 거기 있습니다, 당신은 그것을 취소하고 싶습니까? 네, 바로 여기 알았습니다. 하지만 어떤지 보세요... 당신은 그것을 느슨하게 유지합니다. 네, 정확히 부풀어 오를 수 있습니다. 그러니 그것이 얼마나 느슨한지 보세요. 그런 다음 조금만 빼낼 수도 있습니다. 하지만 그들은 괜찮아 보입니다. 그래서 나는 당신이 다음 것을 하기를 바랍니다. 이것은 다시 말하지만, 다리나 손가락과 같은 앰프 사이트에 좋습니다. 그리고 누군가의 큰 피부암을 제거했는데 이를 봉합하는 데 약간의 도움이 필요한 경우 이것으로 실제로 물건을 정리할 수 있습니다. 미친 짓입니다. 멋진 스티치죠? 예쁘지 않나요? 좋아요, 네. 여기 있어. 네, 맞습니다. 만일을 대비하여 지금은 더 짧아졌으니까요. 좋아, 친구. 그래서 여기를 좋아해서 그렇게 하고 세 번째 작품을 만들 것입니다. 사실 그의 모습은 꽤 좋아 보입니다. 모든 것을 할 수 있습니다. 하지만 봉합사가 충분하지 않을 수 있습니다. 네, 우리는 ... 세 번으로 할 것입니다. 다시 말하지만, 문제가 있는 경우 분리됩니다. 나는 한 번의 장기 주자를 하는 것을 좋아하지 않습니다. 긴장되지만 천 노트도 좋아하지 않습니다. 환자들은 그것을 싫어합니다. 좋아, 이제 되돌릴 거야. 그러니 이쪽으로 오세요. 조금 더 꽉 조였습니다. 이것들은 조금 느슨합니다. 자, 그게 더 좋습니다. 네, 좋습니다. 이 스티치를 사용하기 시작할 것입니다. 당신은 그 미친 성형외과 의사가 한 미친 바늘이 무엇이었는지 생각하게 될 것입니다. 그럼 넥타이를 묶으면 멋지지 않나요? 예뻐 보입니다. 멋져 보입니다. 하지만 해야 할 일에도 매우 효과적입니다. 데드 스페이스를 닫기 때문입니다. 피부를 정말 잘 구부리고 내내 포핸드 스티치를 하고 있습니다. 왜냐하면 자연스럽게 달리는 채찍 스티치는 사람들이 가장자리를 잘 벗기지 못한다고 생각하기 때문입니다. 그들은 정말로, 많이 말립니다. 그렇습니다. 그리고 그것은 잘 치유되지 않습니다. 치유하려면 벗겨져야 합니다. 네, 매우 우울한 흉터이기 때문에 끔찍해 보이고 외전이 많을수록 정말 더 좋아 보입니다. 미안해, 잘라주길 원하니? 미안해요. 멋지죠. 좋은 점은 이것에 긴장감이 없다는 것도 알 수 있다는 것입니다. 기분이 좋습니다. 이것은 정말 멋지게 결합됩니다. 그리고 이 스킨은 옳다는 것을 기억하십시오. 이 피부는 방사됩니다. 알아요, 그렇습니다. 그래서 나는 항상 당신이 걱정하는 피부를 알고 있는 것은 아니지만 최악의 시나리오에서는 이 모든 것이 무너진다고 말합니다. 그는 아래에 건강한 근육을 가지고 있습니다. 그는 육아화될 것이고, 치유될 것입니다. 이것이 건강한 근육, 방사선이 없는 조직을 상처 부위에 가져오는 요점입니다. 맞아, 맞아, 맞아. 그것이 플라스틱이 하는 일입니다. 우리는 구멍을 메우고 이런 종류의 문제를 해결합니다. 그렇게 바로 여기로 가도 돼요, 아니면...? 그냥 할 거야. 네, 왜 안돼요. 차라리 뒤집기 전에 봉인하고 싶습니다. 원위 절개는 이미 두 번째 절개와 마찬가지로 접착되어 있습니다. 그렇다면 이 환자 중 한 명을 돌보셨나요? 결코. 좋아, 솔직히 말해서 대부분의 내용은 Francone에 따른 것입니다. 하지만 저에게 가장 중요한 것은 이 환자들이 앉아서 있는 프로토콜을 따라야 한다는 것입니다. 전체 목표는 근육을 재조정하는 것과 같습니다. 그래서 오늘은 침대에서 안정을 취하고 내일은 일어나서 걸을 수 있지만 앉아있을 수는 없습니다. 그래서 그는 설 수 있고, 걸을 수 있고, 누울 수 있고, 등을 대고 누울 수 있습니다. 그는 옆으로 누워 있을 수 있고, 나는 상관하지 않지만, 내일은 앉지 않습니다. 잡았다. 그리고 그날은 금요일입니다. 그래서 토요일에 그는 앉기 시작할 것입니다. 그리고 하루에 세 번 15분이고 일요일에는 하루에 세 번 30분이 되고 그 다음에는 1시간이 될 때까지 15분이 늘어납니다. 한 시간이 되면 애드리브가 됩니다. 그래서 4일입니다. 그래서 총 5일간의 일입니다. 맞아요, 15시간, 30일, 45시간, 한 시간 동안 앉아있지 않습니다. 종종 그 전에 퇴원할 수 있지만 장폐색증에 걸리는 경우가 많은데 어쨌든 여전히 여기에 있습니다. 내 배수구는 일반적으로 약 일주일 동안 유지됩니다. 그래. 그래서 나는 이미 가지고 있고, 그는 이미 다음 주 목요일에 약속을 잡았습니다. 잡았다. 만일을 대비하여 그들을 꺼낼 수 있습니다. 이틀보다 30 미만. 그는 다리에 ACE 랩을 씌울 것입니다. 그리고 그것들은 그대로 유지되므로 그가 걸을 때 아마도 아래로 미끄러질 것이고 간호사가 그것을 다시 감쌀 수 있고 나는 여기서 ABD와 메쉬 팬티를 입을 수 있습니다. ABD 뭉치처럼요, 아니면 아닌가요? 아니요, 그냥 ABD일 뿐입니다.

제9장

우리는 방금 양측 박근 피판을 이용한 로봇 복부 회음부 절제술을 완료했습니다. 그래서 경복부 관점에서 볼 때 일이 계획대로 진행되었다고 생각했습니다. 멋진 TME 비행기를 볼 수 있었습니다. 로봇의 관점에서 볼 때, 우리는 짧고 빠른 움직임을 가르치고 네 번째 로봇 팔을 활용하여 좋은 노출을 제공하고 침대 옆에서 조수를 실제로 활용하고 TME 평면을 원주 방향으로 움직여 좋은 노출을 제공하는 것을 좋아합니다. 비행기를 조금 잃기 시작한 다음 다른 섹션으로 이동하고 결국 더 멀리 이동함에 따라 비행기가 계속 열리는 것을 볼 수 있습니다. 전방에서는 매우 원위부로 내려갈 수 있었고 전립선과 전방 직장 사이에 좋은 평면이 보였는데, 전립선을 따라 종양의 지대주를 보여준 MRI를 감안할 때 특히 어려운 해부가 될 것이라고 생각했습니다. 하지만 해부의 특정 부분이 잘 진행되었다고 생각했습니다. 우리는 거근을 나눌 수도 있었습니다. 그의 골반저가 우리에게 약간 올라왔습니다. 그는 골반이 매우 좁습니다. 그리고 그의 미골과 거근. 그래서 우리는 아마도 약간의 센티미터 정도 원뿔을 넣었을 것입니다. 하지만 우리는 거근을 나누고 해부를 시작할 수 있었는데, 이는 아래에서 우리에게 도움이 되었습니다. 나는 결장루가 좋고 브룩드하고 높았다고 생각했고 삶의 질 관점에서 볼 때 그에게 가장 좋은 일이 될 것이라고 생각했습니다. 회음부 해부에서 이식편 해부에서 모든 것이 멋져 보였던 것 같습니다. 부피가 큰 근육이 좋습니다. 네, 정말 기뻤습니다. 근육은 예상과 똑같았습니다. 이 사람은 매우 마른 사람입니다. 아시다시피, 근육 자체가 좁고 날씬했기 때문에 두 개를 해야 한다는 것을 즉시 알았습니다. 그리고 그것은 내가 첫 번째 면을 해부했을 때 확인되었습니다. 하지만 운 좋게도 척추경이 근위부에 조금 더 있었는데 정말 도움이 되었습니다. 그래서 필요한 필드로 더 많은 근육을 회전시킬 수 있었습니다. 아시다시피, 항상 약간 부진합니다. 당신은 이 모든 근육을 가지고 있다고 느끼지만 실제로는 그 대부분이 터널에 있습니다. 그것은 당신이 봉합하려는 실제 결함으로 들어가는 가장 원위 측면일 뿐입니다. 하지만 아름답게 회전했습니다. 나는 길이가 충분했고, 구멍을 멋지게 닫기 위해 겹칠 수 있는 중복성이 많았습니다. 왼쪽의 원위 부분에서 나는 이 근육이 있는 곳을 따라 바로 이어지는 복재에 들어갔고 이는 알려진 것입니다. 방금 양쪽 끝을 찾아서 고정하고 묶었습니다. 오른쪽에서도 만나지 못했지만, 그것이 거기서 흐르고 있다는 것을 아는 것이 좋습니다. 분명히 우리는 항상 복재정맥을 희생하고 큰 문제는 아니며, 그것을 식별했을 때 나중에 문제가 발생하지 않도록 관리해야 합니다. 하지만 네, 저는 상황이 어떻게 보이는지에 매우 만족했습니다. 그는 내가 기대했던 것과 정확히 일치했습니다. 그는 아름다운 해부학적 구조를 가지고 있었고 그것이 내 일을 훨씬 쉽게 만들어줍니다. 그리고 그의 피부와 회음부의 연조직이 정말 멋져 보였다고 생각합니다. 그는 방사선을 많이 맞았기 때문에 꽤 놀랍습니다. 하지만 마지막 방사선 치료에서 시간을 보낸 것이 도움이 된 것 같아요. 하지만 상황은 좋고 부드러웠고 정말 잘 어우러졌기 때문에 도움이 될 것이며 치유에 문제가 없기를 바랍니다. 네, 회음부 해부술의 경우 일반적으로 Tomczykk 박사가 꿰맬 수 있는 거근을 남기지 않는다는 점을 깨닫는 것이 중요하다고 생각합니다. 회음부 해부는 잘 진행되었습니다. 우리는 좋은 랜드마크를 가지고 있었습니다. 다시 말하지만, 그는 골반이 매우 좁았기 때문에 잠재적으로 근사치하기가 더 쉽습니다. 그리고 gracilis 근육 피판은 그런 좁은 골반에 좋습니다. 그래서 잘 풀렸습니다. 우리는 환자를 엎드린 자세로 뒤집었습니다. 그리고 이것은 직장벽의 앞쪽과 전립선의 후벽을 따라 마진이 가까운 환자에게 특히 중요합니다. 왜냐하면 그것은 당신 바로 앞에 있기 때문입니다. 쇄석술 자세를 취하면 다리 사이에 비좁아지고 위를 올려다보고 이 마진을 설정하려고 하는 경향이 있습니다. 이것이 엎드린 자세의 진정한 이점입니다. 그것에 동의하는 성형외과 의사가 있다는 것은 좋은 일인데, 그들이 일시적으로 상처를 봉합하는 것을 볼 수 있기 때문입니다. 그들은 그것이 무균 상태를 유지하는지 확인해야 하지만 종양학적 관점에서 볼 때 실제로 이러한 전방 종양에 도움이 됩니다. 그래서 전반적으로 절차의 그 부분이 정말 잘 진행되었다고 생각했습니다. 그의 동결 절편은 음성이었고 좋은 종양 시술과 좋은 봉합을 받은 것 같습니다. 이 접근 방식과 gracilis 플랩 봉합을 사용하는 가장 좋은 점 중 하나는 환자가 최소 침습적 접근 방식의 이점을 누릴 수 있다는 것입니다. 왜냐하면 그는 결장루 외에 네다섯 개의 작은 절개를 하고 있는 것을 볼 수 있었기 때문입니다. 따라서 이 모든 환자들은 다음날 일어나서 침대에서 일어나 돌아다니기 때문에 플랩 재건으로 인해 강화된 회복 프로토콜과 최소한의 수정을 받게 됩니다. 따라서 VRAM과 같은 다른 더 크고 부피가 큰 플랩과 달리 큰 절개를 하는 경향이 있습니다. 그들은 이 모든 근육을 가져가며 이 환자에게는 결코 필요하지 않다는 것을 알 수 있습니다. 따라서 이것이 이 접근 방식의 이점과 동시에 운영된다는 사실이 시간을 실제로 단축한다는 사실이었습니다. 수술 시간은 4시간 정도인 것 같아요. 일반적인 회복은 무엇입니까? 모든 최소 침습 환자는 강화된 회복 프로토콜을 사용합니다. 평균적으로 그들은 2-3일 동안 이곳에 있습니다. 일반적으로 장루를 사용하면 환자는 3일 동안 머무를 가능성이 더 높습니다. 그러나 모든 최소 침습 시술을 받은 환자의 약 80%는 둘째 날에 집에 가고, 약 10%는 첫째 날에 집에 갈 것입니다. 이것이 우리가 하는 접근 방식의 장점 중 하나이며, 동시에 작동하여 수술 시간을 단축하므로 더 효율적인 경향이 있습니다. 둘째, gracilis 플랩을 사용하면 훨씬 덜 병적인 플랩이라고 말하고 싶습니다. VRAM에 비해 부피가 적죠? 다시 말하지만, 그것들은 훨씬 더 큰 절개입니다. 다시 말하지만, 이를 통해 환자는 향상된 회복 프로토콜을 실제로 고수할 수 있습니다.