양측 Gracilis 근육 플랩을 사용한 로봇 복부 회피술(APR)

챕터 1

안녕하세요, 저는 Todd Francone 박사입니다. 저는 Newton-Wellesley의 결장 직장 외과 과장이자 Mass General Hospital의 외과 의사이자 로봇 수술 과장입니다. 그리고 저는 Mass General Hospital의 성형외과 의사인 Dr. Tomczyk과 함께 이 자리에 섰습니다. 그리고 오늘은 회음부의 양측 gracilis flap 재건술을 통해 로봇 복부 절제술을 시행할 예정입니다. 환자는 52세의 전이성 직장암 환자로, 처음에는 뼈, 간, 폐 전이가 있었고 처음에는 항암화학요법을 받았고 약간의 병이 진행되었으나 임상시험에 참여했고 놀라운 반응을 보였습니다. 그리고 그는 지난 2년 동안 통제되어 왔고 최근에 그의 증상이 어느 정도 진행되었기 때문에 우리는 그의 원발성 종양을 완치적 절제는 아니더라도 완화적 절제로 절제하려고 노력하고 있습니다. 그래서 오늘의 계획은 결합된 접근 방식을 취하는 것입니다. 우리는 일반적으로 로봇을 도킹하는 것과 관련하여 이러한 사례를 매우 일상적으로 시작하여 경복부 접근 방식을 수행합니다. 일단 골반 박리가 시작되면, Dr. Tomczyk은 그녀의 gracilis flaps를 움직이기 시작할 것이고 우리는 동시에 작업할 것입니다. 그리고 그녀가 이식편을 모두 동원할 때쯤이면 우리는 일반적으로 장(요)루를 만들고 있습니다. 따라서 시술의 경복부 부분의 경우 주요 단계는 들어가서 복막강을 살펴보고, 노출을 잘 얻고, S상 결장을 살펴보고, 얼마나 중복되는지, 그리고 말단 결장루를 만들기 위해 무엇을 해야 하는지 확인하는 것입니다. 우리는 IMA 척추경을 식별하고, 좋은 무혈 평면에 들어갈 것이며, 그것이 우리에게 TME 또는 성스러운 평면의 시작입니다. 이 특정 환자의 경우 수술 전 MRI에서 전벽을 따라 가까운 여백이 있었습니다. 그래서 저희는 이 차원이 약간 사라지거나 도전적일 것으로 예상하고 있습니다. TME 해부가 진행되면 거근까지 내려갈 것입니다. 그리고 우리는 일반적으로 이러한 절개에 대해 원뿔을 만들지 않으려고 노력하므로 거근을 원위 직장 벽의 끝에 부착하도록 노력할 것입니다. 그리고 이것들은 경복부 절제술의 핵심 부분입니다. 회음부 절개를 위한 몇 가지 중요한 사항은 미골, 좌골 결절, 음낭 기저부와 항문 가장자리 사이의 중간 지점과 같은 랜드마크를 식별하는 것입니다. 그리고 일단 우리가 그 해부에 들어가면, 우리가 원뿔 모양으로 들어가지 않도록 한 다음 앞쪽으로 매우 천천히 가도록 합니다. 방사선 치료를 받았는지 여부에 관계없이 이러한 환자를 위한 좋은 비행기는 없기 때문에 시간을 들여 치료하는 것이 중요합니다. 그래서 너무 앞쪽으로 절개할 때 요도를 매우 쉽게 다칠 수 있습니다. 그리고 플랩에 대한 팁, Dr. Tomczyk. 물론, Dr. Francone이 말했듯이, 저는 Ellie Tomczyk이고, Mass General의 성형외과 의사 중 한 명이며, 이곳 Newton-Wellesley에서 많은 시간을 보냅니다. 오늘의 목표는 피부와 연조직에 이미 방사선 조사가 이루어졌기 때문에 건강한 조직을 현장으로 가져오는 것이었습니다. 그래서 우리는 그 이상을 원했습니다. 문헌에 기술된 많은 것들이 일반적으로 사용되며, 이러한 경우에 대한 재건을 위한 정말 흔한 원천으로 복부 근육을 사용합니다. 그러나 우리는 허벅지의 내측 깊은 구획에 있는 좁은 근육인 gracilis flap을 사용하여 훨씬 더 많은 일을 하고 있습니다. 내측 경골을 따라 삽입되는 치골에서 시작하여 전경골에서 공급되는 우성 척추경인 근위부 혈액 공급을 가지고 있으며 그 위에 원위부로 여러 개의 분절적이고 작은 척추경이 있습니다. 그것은 척추경에서 약 1-2cm 떨어진 곳에 위치한 폐쇄 신경에 의해 신경 분포를 이룹니다. 따라서 이 플랩은 매우 다재다능합니다. 그것은 프리 플랩으로 사용할 수 있습니다, 그것은 매우 좁은 종류의 윔프 근육이기 때문에 신체의 다른 부분에서 전동 프리 플랩으로 사용할 수 있습니다, 우리는 일상적으로 양측 gracilis 플랩을 수확 할 것입니다. 기능적 관점에서는 환자에게 큰 차이가 없습니다. 건설 노동자들도 문제 없이 다시 일하고 있습니다. 그리고 골반의 결손을 메우기 위해 두 개의 근육이 정말로 필요합니다. 따라서 목표는 이러한 근육을 들어 올리고, 골반으로 회전시키고, 골반저근을 재건한 다음, 피부의 연조직을 사용하여 주로 위쪽을 닫는 것입니다. 분명히 그것에 약간의 긴장이 있다면, 전진 플랩으로 더 많이 회전시키기 위해 몇 가지 추가 절개를 할 수 있습니다. 그러나 저를위한 목표는 피부의 주요 폐쇄를 얻는 것입니다. gracilis 플랩은 스킨 패들로 수확 할 수 있는데, 이것은 내가 일반적으로 사용하는 것이 아닙니다. 스킨 패들이 필요한 경우 약간 미약한 경향이 있고 항상 훌륭하지는 않으며 매우 클 수도 없습니다. 그래서 정말 걱정된다면 다른 플랩을 선택할 것입니다. 주요 랜드마크는 근위 경골의 내측 측면인 치골을 찾는 것입니다. 이 둘 사이에 수직선을 그릴 수 있습니다. 내전근의 힘줄을 촉진할 수도 있으며, 일반적으로 그 힘줄에서 뒤쪽으로 약 2-3개의 손가락 너비를 절개합니다. 나는 그것의 전형적인 변형을 나타낼 것입니다. 저는 절개 부위를 좀 더 뒤쪽으로 배치하여 근육 위로 바로 내려오는 것을 좋아합니다. 척추경 자체는 일반적으로 근육의 근위 삽입에서 약 6-12cm 떨어진 플랩으로 삽입됩니다. 그래서 그것이 당신이 그것에 어느 정도 열쇠를 넣어야 하는 곳입니다. 대부분의 경우 약 9cm이며 척추경이 근위부에 가까울수록 더 좋은데, 그 이유는 그곳이 해당 근육의 회전 호가 있는 곳이기 때문입니다. 허벅지 내측 구획의 깊은 근막을 통해 아래로 절개하여 근육을 식별하고, 근육 주위를 원주방향으로 이동한 다음, 무릎 원위부로 역절개를 하여 그 힘줄의 삽입을 찾고, 근육의 전체 길이를 얻어 힘줄을 봉합할 수 있도록 하려고 합니다. 나는 보통 다리를 여러 겹으로 감는다. 15 라운드 드레인을 넣은 다음 PDS와 Monocryl로 닫고 다리를 ACE 랩으로 감쌉니다. 저는 표본이 나오면 회음부로 피하 터널을 만들어 척추경의 긴장이나 꼬임 없이 해당 근육을 회전시키도록 주의를 기울입니다. 나는 내 피하 터널의 너비가 손가락 세 개 너비 정도인 것을 좋아합니다. 다시 말하지만, 근육이나 척추경에 긴장이나 수축을 가하지 않는다. 그리고 Vicryl로 삽입한 다음 PDS 봉합사로 상단을 닫습니다.

챕터 2

네, 좋은 아침입니다. 그래서 우리는 여기에서 시작하려고 합니다. 모든 환자와 마찬가지로 우리는 신체 검사를 할 것입니다. 이 암은 다발성 전이성 질환을 가진 진행성 - 국소 진행성 직장암으로, 임상시험에서 통제되고 있습니다. 따라서 복부 관피절제술을 하기 전에 종양 자체에 대한 해부학적 구조를 이해하고자 합니다. 그래서 우리는 직장 검사를 할 것이고 그의 수치는 분명히 상당히 낮기 때문에 우리가 복부 관내 절제술을 하는 이유이며 주로 전방 직장 벽의 대부분과 오른쪽 직장 벽을 침범합니다. 따라서 회음부 절제를 할 때 알아야 할 중요한 사항입니다. 왼쪽과 뒤쪽이 자유롭고 움직일 수 있는 느낌이 듭니다. 전벽이 약간 고정된 느낌이 들고 전립선 가장자리가 가깝다는 것을 알고 있기 때문에 엎드린 자세에서 그를 할 것입니다. 그래서 우리는 복부 시술이 끝난 후 그를 뒤집을 것입니다. 여기 보시다시피 그의 종양이 있습니다. 그래서 우리는 CO2를 사용하여 최소 침습적으로 갈 때까지 가스가 소멸되도록 할 것입니다. 여기 보시다시피, 그의 남은 종양이 남아 있습니다. 상당히 낮습니다. 여기 레이터 플레이트에 있는 상단이 있고 그런 다음 아래로 내릴 것입니다. 치열 라인에서 바로 볼 수 있습니다. 그리고 그것은 바로 그의 항문입니다. 그런 다음 포트 배치를 보여 드리겠습니다. 다리는 쇄석술 위치에 있는데, 이는 양측 gracilis flap 재건술을 할 것이기 때문입니다. 따라서 로봇 APR을 위한 포트 배치를 수행할 때는 일반적으로 4개의 포트와 1개의 어시스트가 있습니다. 그래서 우리가 가장 먼저 할 일은 전방 상장골 척추를 만져보고 직근을 표시하는 것입니다. 여기에서 그가 수술 전에 결장루를 위해 표시되어 있음을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 그것을 측면 부분으로 옮길 것입니다. 그리고 종종 우리는 이것을 우리의 항구로 사용하려고 할 것입니다 - 이러한 항구 중 하나를 우리의 결장루 부위로 사용하여 항구를 최소화하려고 합니다. 그래서 우리는 AS 척추의 정점에서 쇄골 중앙선까지 선을 그릴 것입니다. 이는 항구 배치를 안내하는 데 도움이 됩니다. 그래서 이것은 우리의 팔 네 개, 한 손 너비가 될 것이고, 우리는 여기서 그의 배꼽까지 가져올 것입니다. 그런 다음 약 6cm 간격을 두려고 합니다. 그리고 그것을 통합하는 것이 어려울 수 있습니다. 그래서 우리는 그것을 꺼낼 것입니다. 우리는 우리의 해부를 제한하지 않을 것입니다. 그래서 이것은 팔 네 번째가 될 것입니다. 이것은 우리의 카메라 포트가 될 것입니다. 이것은 바이폴라가 될 것이고, 이것은 카디에르가 될 것이고, 이것은 우리의 가위가 될 것입니다. 그리고 골반 절개를 돕기 위한 보조 포트가 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 우리가 그것을 여기로 가져오려고 시도할 수 있지만, 그렇게 되면 우리는 골반에 밀집될 것입니다. 침대 곁에서 몇 차례 충돌이 있을 수 있습니다. 그리고 솔직히 말씀드리자면, 좋은 골반 절개를 하기 위해 저는 여러분의 노출을 타협하지 않을 것입니다. 따라서 추가 포트가 있다는 사실을 받아들이십시오.

챕터 3

좋아, 그래서 우리는 먼저 시작할 것이고, 우리는 이미 일종의 지침으로 포팅을 했지만, 항상 내가 올바른 위치에 있는지 확인하기 위해 다른 느낌을 취합니다. 게다가 때로는 그 자리를 볼 수 없습니다. 이것이 우리가 카메라 항목을 얻을 수 있는 곳입니다. 우리는 어시스트 포트가 매우 훌륭하고 골반에 접근할 수 있도록 포트를 여기로 가져오는 것을 좋아하며, 이렇게 하면 충돌이 발생하지 않도록 드롭다운됩니다. 그리고 이것은 일반적으로 천골 곶을 더 아래로 내릴 때 문제가 없습니다. 너무 넓게 내리면 오른쪽 골반 측벽에 부딪히게 됩니다. 따라서 너무 옆으로 가고 싶지 않고 너무 열등하거나 껄끄럽게 가고 싶지 않기 때문에 전방 절개에 문제가 있을 수 있습니다. 그래서 보통 투 업, 투 오버는 낮은 전방 절제술을 하는 경우 스테이플링 포트와 같은 표준 위치입니다. 그래서 우리는 그것을 그런 식으로 유지하고 그 다음에는 거기에 몇 명의 가이드만 있을 것입니다. 우리는 insufflation과 폐복막이 생기면 항상 포트를 다시 할 것입니다. 그래서 우리는 Optiview 기술을 사용할 것입니다. 여기에 작은 절개를 할 것입니다, 절개. 그런 다음 일반 복강경 Optiview 포인트를 사용하십시오. 따라서 여기서 핵심은 포트가 여기에서 작업을 수행하도록 하는 것입니다. 우리가 안내해 드릴 거라는 걸 보실 수 있을 겁니다, 아직 올라오지 않았습니다. 전직근근막(anterior rectus fascia)을 통해 안내해 드리겠습니다. 여기에서 볼 수 있습니다. 그러면 직근이 보일 것입니다. 그리고 일단 후막이 보이면 복벽을 잡아당길 것입니다. 그런 다음 일단 우리가 그것을 보게 되면, 그 후근막, 그 끝으로 들어가게 되면, 우리는 손을 아래로 밀어 넣어 RP나 중요한 구조물로 뒤쪽으로 들어가지 않도록 할 것입니다. 그리고 여기서 보시다시피 우리는 직접 시야를 통해 접근할 수 있게 되었습니다. 우리는 불신하고 있습니다. 그런 다음 카메라를 다시 넣고 포트를 약간 뒤로 밀 다음 아래를 확인하고 다친 것이 없는지 확인합니다. 그런 다음 첫 번째 포트는 항상 오른쪽 하단 사분면 포트입니다. 그래서 우리는 작은 복막을 할 것입니다. 여기에서 pneumo를 사용하면 조금 더 많은 공간을 얻을 수 있으며 여기에서 작은 TAP 블록을 수행하겠습니다. 제 멘토는 엄마가 볼 수 있는 바퀴를 만들라고 말하곤 했습니다. 그렇게하면 주입을 어디에 넣는지 알 수 있으므로 포트를 넣을 때 길을 잃지 않습니다. 그리고 이것은 8mm 로봇 포트가 될 것입니다. 낮은 전방 절제술을 수행하는 경우 스테이플러용 12mm 포트가 됩니다. 모든 것이 가이드에 따릅니다. 우리는 집게를 잡을 것입니다. 그래서 우리는 우리의 해부학을 간단히 살펴볼 것입니다. 첫 번째 단계는 항상 횡결장 위에 omentum을 놓는 것입니다. 그리고 APR을 사용하면 일반적으로 비장 굴곡 동원술을 하지 않습니다. 왼쪽 골반 챙에 대한 골반 가장자리의 측면 부착물을 제거합니다. 그러나 일반적으로 우리는 너무 많은 일을 할 필요가 없습니다. 그래서 우리는 우리가 어떤 종류의 결장을 가졌는지 보려고 노력하고 있습니다. 그리고 그는 멋진 중복 결장을 가지고 있습니다. 좋아, 우리는 나를 위해 약간의 Trendelenburg를 얻을 수 있습니까? 20도 정도로 갑시다. 불을 끄시겠습니까, 아니면 켜 두시겠습니까? 잠시 동안 그대로 둘 수 있습니다. 좋습니다. 따라서 소장을 방해하지 않도록 돕기 위한 것입니다. 보시다시피 그는 멋진 해부학적 구조를 가지고 있고, 로봇이 도킹되면 그것에 대해 다룰 것입니다. 자, 여기 골반이 있습니다. 따라서 일단 확보하면 다른 포트를 넣을 수 있습니다. 손만 벌리면 됩니다. 그것은 바로 여기에 정렬되어 있습니다. 나는 그것이 너무 힘들 것이라고 생각합니다. 네, 제 말은 우리가 그것을 바로 거기에 넣을 수 있다는 것입니다. 오른쪽? 옆으로, 바로 옆에. 모르겠어요, 그렇게 될 거예요 - 네, 조금 빡빡해요. 네. 그냥 여기로 가자. 자, 이제 어시스트 포트를 넣겠습니다. 이것은 카메라 포트와 오른쪽 하단 사분면 포트 사이에서 삼각 측량될 것입니다. 약간 측면으로 오프셋되어야 합니다. 그래서 골반을 해부할 때 카메라를 움직일 때마다 조수의 손이 짓눌리지 않습니다. 이것은 또한 로봇 포트일 수 있기 때문에 전체 결장 절제술을 위한 좋은 포트 배치입니다. 우리는 몸통의 위쪽 부분에 접근 한 다음 몸통의 아래쪽 부분에 접근 할 수 있으며, 이것은 우리가 위에있을 때 도움이 될 것입니다. 보조 포트는 우리가 골반에 있을 때 어시스트입니다. 그런 다음 밸브가 없는 제트 주입인 AirSeal 주입으로 전환하여 폐렴 손실 없이 기기 교체 및 바늘 교체가 가능합니다. 카메라 포트를 로봇에 넣으십시오. 그런 다음 우리는 약간 저 쪽으로 기울어질 수 있고 당신은 트렌델렌버그를 조금 제거할 수 있습니다. 기울기가 좋습니다. 도움이 되는지 봅시다. 15명 정도인가? 17 아마도? 그래, 좋아, 알았어. 그래서 우리는 로봇을 왼쪽 엉덩이 위로 수직으로 가져올 것입니다. 이렇게 하면 외과 의사가 다리 사이에 더 많은 공간을 확보할 수 있으며, 성형 외과 의사가 플랩 제작을 하거나, 우리가 경항문 부분을 할 때 다른 외과 의사가 TA TMA와 같이 동시에 작업할 수 있습니다. 그래서 우리는 골반 쪽으로 분을 회전시킨 다음 팔을 약간 넓게 내밀어 그녀 또는 그가 아래에서 일할 수 있는 공간을 확보할 것입니다. 먼저 내부의 포트부터 시작합니다. 그런 다음 바깥쪽으로 작업하십시오. 우리는 일반적으로 골반을 목표로 하지 않습니다. 먼저 손을 떨어뜨리고 안으로 안내하십시오. 화면 오른쪽 상단의 노란색 막대를 볼 수 있습니다. 도킹은 일반적으로 약 2분 정도 걸립니다.

챕터 4

좋아, 그냥 여기 앉자. 우리의 해부학을 처음 한 번 살펴보십시오. 여기에서 일반적인 장골을 볼 수 있습니다. 요관, 오른쪽 요관이 장골을 가로질러 골반으로 뻗어 있는 것을 볼 수 있습니다. 아직 왼쪽을 볼 수 없습니다. 가끔은 할 수 있어, 우린 그걸 찾아야 할 거야. 여기 성스러운 곶이 있습니다. 왼쪽 장골 정맥의 힌트를 볼 수 있습니다. 따라서 가장 먼저 할 일은 왼쪽 골반 챙을 움직여 골반이 잘 수축되도록 하는 것입니다. 그래서 우리는 팔 1과 팔 2를 사용할 것입니다. 그리고 우리는 이 부분을 해부할 때 항상 멋지고 빠른 움직임을 말하고, 흰색 선의 안쪽에 머무르면 올바른 평면에 머물고 RP에 들어가는 것을 피할 수 있습니다. 그런 다음 보조 포트를 자주 이동합니다. 실제로 네 번째 팔을 활용하여 우리에게 좋은 장력을 주고, 장력에 대항하고, 좋은 작동의 원칙을 고수하십시오. 보시다시피, 저는 심지어 그 하얀 평면의 반대편에 있습니다. 따라서 해당 RP에 들어가기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 이쪽으로 재편성하고, 여러분이 흰색의 저쪽에 머무를 때, 그것이 여러분을 올바른 평면으로 인도하는 것을 볼 수 있습니다. 보이시나요? 후퇴하는 방법에 주의하십시오. 확인하십시오 - 로봇이 항상 이깁니다, 당신은 후퇴 부상을 원하지 않습니다. 따라서 몸이 무언가를 잡고 있고 로봇이 무언가를 잡고 있다면 로봇이 이길 것입니다. 구조가 찢어질 것입니다. 따라서 일단 골반을 조준하면 Tomczyk 박사가 해부를 시작할 수 있습니다. 여러분은 그저 그 하얀색의 안쪽에 머물려고 노력하고 있습니다. 이쪽으로 요관이 교차하게 될 것입니다. 당신은 요관에 들어가고 싶지 않으며, 당신이 보존하고 싶은 구조물을 해부하고 손상시킬 때 지점을 지나고 싶지 않습니다. 그래서 다시 말하지만, 그 흰 선의 측면에 머무르는 것은 당신을 올바른 평면으로 데려갈 것입니다. 여기서 그걸 집어내고, 여기서 이 골반 챙을 계속 해부하고 있습니다. 항상 왼팔을 움직이면서 해부를 용이하게 하기 위해 나 자신에게 좋은 긴장감을 줍니다. 이것들은 이제 우리의 골반 챙이 다소 투명해진 것을 볼 수 있는 추가 부착물일 뿐입니다. 우리는 그 흰 선을 유지하는 데 조금 더 할 수 있습니다. 여기서 중요한 구조물을 벗어납니다. 내면에 집중하십시오. 좋아, 그래서 보통은 꽤 좋습니다. 그는 멋진 중복 S상 결장을 가지고 있으므로 우리는 그것을 제거할 수 있어야 합니다. 그리고 그는 착하고 날씬합니다. 그래서 이것은 우리의 결장루 창조를 위해 충분히 동원되어야 합니다. 그래서 우리는 여기로 내려올 것이고, 내측 검사부터 시작해서 해부학적 구조를 파악하고, 요관을 확인하려고 합니다. 따라서 우리가 가장 먼저 하고 싶은 일은 하부 장간막 동맥궁을 확인하는 것인데, 이는 장간막을 긴장시키는 것을 의미합니다. 골반에서 결장을 빼내면 여기에서 이 결장을 식별하는 데 도움이 됩니다. 더 나은 시야를 얻을 수 있는지 봅시다. 그래서 그냥 위아래로 가져 오는 것입니다. 여기에 관해서는, 우리에게 그것을 줄 수 있습니다. 여기에서 볼 수 있습니다. 그래서 그것은 우리가 시작하고 싶을 수있는 곳처럼 보입니다. 갑자기. 그런 다음 에어 씰 또는 기압이 일부 해부를 수행하도록 합니다. 그리고 우리가 그렇게 할 때, 부드럽게 쓸어올리기만 하면 됩니다. 그는 각도가 있으므로 똑바로 파고 싶지 않다는 것을 기억하십시오. 해부할 때 이렇게 각도를 맞추고 싶습니다. 우리는 창문을 더 넓게 만들고, 가까이 있으면서, 골반 발기와 요로 신경 분포에 영향을 줄 수 있는 하복부 신경이 닿지 않도록 주의할 것입니다. 여기서 우리가 찾고 있는 것은 요관입니다. 그러니 우리가 그것을 식별할 때까지 우리의 에너지를 제한하려고 노력하십시오. 여기 보시다시피 제 창문을 열어서 노출이 잘 되고, 골반 절개 중에 요관이 몰래 들어갈 수 있습니다. 따라서 그것이 어디에 있는지 아는 것이 좋습니다. 그리고 바로 여기에 무언가가 있을 수 있습니다. 어디 한번 봅시다. 그냥 이걸 쓸어버리기만 하면 됩니다. 그리고 요관이 흐르고 거기에서 휘몰아치는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 여기에서 우리의 주의를 조정할 것입니다. 일단 우리가 그것을 보게 되면, 우리는 그 비행기를 타고 싶고, 그것을 체계적으로 쓸어내리기를 원하며, 그래서 우리는 그것이 대략적으로, 그리고 꼬리 방향으로 내려가도록 확실히 하고 싶습니다. 그러니까 그냥 그 첨부 파일을 놓아버리고, 그걸 내려놓는 거죠. 친구, 돕는 친구, 그냥 우리 자신에게 좋은 긴장을 얻고, 긴장을 상쇄합니다. 항상 조정하고 있습니다. 좋은 건조한 필드를 유지하십시오. 해부학을 시각화하는 데 도움이 됩니다. 우리가 반대편에 있는 것처럼 보이지만, 다시 말하지만, 목표는 요관이 골반으로 향할 때 아래로 내려가는 것입니다. 그래서 우리는 그것을 보여줄 수 있습니다. 다시 말하지만, 여기 요관이 있습니다. 그것은 여기에 있을 것입니다. 바로 저기. 그것은 아래로 향하고 골반 측벽으로 들어갈 것입니다. 그래서 제가 이걸 뒤집는다면, 우리가 거의 기본적으로 그 해부에 도달했다는 것을 볼 수 있고, 우리는 단지 두 가지를 연결할 것입니다. 우리가 있던 곳을 바로 여기에서 볼 수 있습니다. 여기 가까이 머물러. 그 측벽에서 벗어나 여기에서 두 사람을 연결하십시오. 지점을 지나치지 마십시오. 매우 얇습니다. 따라서 해부하는 것에 주의하십시오. 구조물은 항상 당겨질 수 있습니다. 그리고 이것을 조금만 풀어 주되 너무 많이 풀어 놓지 마십시오. 그래. 저기 우리 비행기가 있잖아요. 이제 골반 해부를 시작하겠습니다. 우리는 이것을 여기로 뒤집어 우리 방해가 되지 않도록 할 것입니다. 환자는 로봇 시스템에서 약 18도 Trendelenburg에 있습니다. 여기서 요령은 당신이 운영하는 곳 바로 위에서 긴장을 유지하는 것입니다. 그러니까 보시겠죠, 저는 잡을 거예요 - 제 목표는, 거기서 제게 멋진 긴장감을 줄 겁니다. 그래서 나는 여기서 이 팔을 사용하여 나 자신을 내려놓을 것입니다. 우린 여기서 비행기에 머물 거야. 그의 종양은 여기 있지 않습니다. 우린 그냥 껴안을 거야. 직장 근막과 천골 전 근막 사이에 멋진 유륜 평면을 얻으십시오. 직장 쪽에 머무르면 하복부 신경을 아래로 떨어뜨릴 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 잠시 후에 여러분께 짚어드리겠습니다. 멋진 유륜 평면을 참조하십시오. 만약 여러분이 여기로 내려갔을 때 여러분의 신경이 이렇게 올라온다면, 여러분은 여러분의 신경을 횡단하게 될 것입니다. 그래서 당신은 여기에서 그들을 밀어 내리고 싶습니다. 요관을 내리십시오. 여기서 보시다시피, 그냥 주세요, 항상 제 자신에게 긴장을 주세요. 때때로 조직이 약간 손상되어 보는 데 문제가 있는 경우 여기에서 항상 30도 카메라로 전환할 수 있습니다. 이 물건을 내려 놓으십시오. 그래서 우리는 30 아래로 전환 할 것입니다. 사라가 가리키는 장골 정맥을 볼 수 있습니다. 사라는 내가 그런 구조물에서 멀리 떨어져 있는 것을 좋아한다. 다시 한 번 말씀드리지만, 만약 우리가 여기서 작전을 수행하고 있다면, 제 긴장감은 바로 그 위에 있기를 원합니다. 자, 다시 말씀드리지만, 여기 멋진 비행기가 있습니다. 여기에서 하복부 신경의 힌트를 볼 수 있습니다. 왼쪽에서는 명확하게 보이지 않지만 아마도 거기에 있을 것입니다. 하지만 바로 여기, 여러분이 볼 수 있고, 이쪽으로 내려오는 것을 볼 수 있고, 저쪽 벽을 따라 내려올 것입니다. 자, 이제 우리는 천천히 해부하고 멋진 TME 해부를 할 것입니다. 우리는 항상 후방에서 시작합니다. 우리는 우리가 할 수 있는 한 멀리 갑니다. 그를 위해, 우리는 아마도 거류판에서 멈출 것입니다. 나는 그의 신경이 여기에 끌려들어가고 있는 것을 보았고, 아마도 나 자신에게 충분한 긴장을 주지 않는 것 같았다. 그래서 저는 그런 것들을 내려놓을 것입니다. 나는 이 신경이 내려간다고 믿는다. 골반의 곡선만 볼 수 있습니다. 여기 측벽이 있습니다. 우리가 오른쪽에서 할 때 이쪽에서 모든 것을 하려고 할 필요가 없습니다, 당신은 왼쪽으로 갈 것입니다. 우리는 압력을 유지하려고 노력하고 후방과 오른쪽을 먼저 운동할 것입니다. 그래서 여기... 다시. 부드러운 후퇴. 초고속으로 달릴 필요가 없습니다. 여기 중직장을 껴안고 계시는데, 왼쪽으로 이동하면서 보시다시피 카메라에 맞을 수 있습니다. 프레임 시프트를 하고, 왼쪽에 더 많은 공간을 확보하도록 미묘하게 이쪽으로 밀어서 비행기가 어디로 발전하는지 확인할 수 있습니다. 팔을 사용하여 자신에게 긴장감을 주고 긴장을 상쇄한 다음 계속해서 해부하면서 지점을 지나치지 않고 다시는 프레임 이동을 하지 않습니다. 그런 다음 이 후퇴가 위로 올라가고 그 다음에는 내측이 있으며 측벽이 어디에 있는지 윤곽을 잡는 데 도움이 될 수 있습니다. 제가 IMA 페디클을 사용하지 않았다는 것을 알게 될 것입니다. 나는 그것을 유지하는 것을 좋아한다. 그것은 내가 해부를 할 때 나에게 좋은 궁극적인 긴장감을 제공합니다. Lemme 그냥 다음을보십시오. 약간의 부종을 볼 수 있습니다. 환자는 종양에 대한 화학 요법과 화학 방사선 요법을 받았습니다. 그러니까 그 부종을 볼 수 있는 거죠. 다시 말하지만, 카메라가 옆으로 치우면 약간 다른 시야를 제공합니다. 그래서 당신은 정말로 왼쪽을 따라 정말 잘 볼 수 있습니다. 당신은 내가 그렇게 쓸어 올리고, 정말로 비행기의 왼쪽을 발달시킬 것임을 볼 것입니다. 그리고 이 종양은 여기에 없지만 무혈 절개를 잘 해보는 것이 좋습니다. Sarah의 멋진 측면 후퇴. 어디 한번 봅시다. 여기서 이 곡선을 따라가면 이 곡선을 따라갈 것을 볼 수 있습니다. 여기 복막 반사가 있고 결국 우리는 먼저 앞쪽으로 갈 것입니다. 그런 다음 더 이상 - 후방을 할 수 없을 때까지 왼쪽을 수행합니다. 그래서 저는 철회를 조금 낮추려고 합니다. 우리가 여기로 내려올 때, 우리는 여기에서 더 나은 후퇴를 볼 수 있습니다. 결국 우리는 Vulgar의 근막을 볼 수 있는 천골 중간 부분에 도달하게 될 것이고, 그래서 여러분은 보기 시작할 수 있을 것입니다, 그리고 우리는 여기서 높은 곳에 머물고 싶고 천골 자체로 이끌리지 않기를 원합니다. 우리가 레베이터를 보기 시작할 때, 우리는 우리가 그 지점에 도달했다는 것을 압니다. 우리는 원통형 APR을 원합니다. 보세요, 항상 제 자신에게 긴장감을 주거든요. 왼쪽에서 모든 해부를 시도하는 것은 덜 중요한데, 왜냐하면 우리는 곧 거기에 갈 것이기 때문입니다. 긴장감이 조금 줄었습니다. 그래서 우리는 조금 끌어 올릴 것입니다. 카메라를 내려놓으세요. 가끔은 너무 가까이 다가가면 부종이 많이 생길 때가 있습니다. 다시 말하지만, 필드를 멋지고 건조하게 유지하십시오. 그것이 우리가 후방으로 오른쪽으로 갈 수 있는 한계입니다. 우리가 전방을 할 때마다, 우리는 보조자가 직장을 머리 쪽으로 똑바로 내밀도록 합니다. 네. 그리고 우리는 두 팔로 일할 수 있습니다. 이거 빨아줄 수 있을까요? 그래서 다시 말하지만, 이렇게 똑바로 들고 있으면 많은 사람들이 전방면을 어디서부터 시작해야 할지 어려움을 겪을 수 있습니다. 여기 보시다시피 이런 종류의 더글러스 파우치가 윤곽을 드러내고 있습니다. 우리는 머물고 싶습니다 - 근막과 우리의 인공 신경총을 보존하기 위해 여기 신경 신경총 사이의 그 평면에 들어가고 싶습니다. 그래서 여기에 약간 깊이를 더합니다. 이 종양은 더 낮습니다. 종양의 위치에 따라 언제든지 부끄러워하고 조금 더 높이 올라갈 수 있습니다. 환자는 이에 대해 교육을 받아야 합니다. 그리고 신경 기능 장애의 위험. 일단 우리가 이것을 내려 놓으면, 우리는 천천히 갈 것입니다. 여기서 좋은 비행기를 타십시오. 내 ... 여기서 조금만 올라가세요. 바로 거기에서 이 비행기를 볼 수 있습니다. 그리고 긴장 없이 활동하고 있잖아요? 따라서 여기에서 내 후퇴를 조정할 때 그 비행기를 볼 수 있도록 도와주세요. 정낭을 보고 싶지 않죠? 정낭을 보셨을 텐데, 약간 앞쪽이나 배쪽에 있습니다. 그리고 측면에서 더 많이 놓을수록 더 많은 노출을 얻을 수 있습니다. 그래서 천천히 가면 가위 끝이 항상 내려갑니다. 우리는 여기서 조금 할 것이고, 당신은 우리가 아직 왼쪽을 하지 않았다고 말합니다. 예, 일반적으로 우리는 이것을 먼저 할 것입니다 왜냐하면 때때로 이것은 왼쪽을 아래로 내리는 데 도움이 될 것이기 때문입니다. 나는 팁 업보다 Cardiere를 사용하는 것을 좋아합니다. 더 작고 더 다재다능하다는 것을 알 수 있습니다. 부피가 적습니다. 그리고 저는 모든 경우에 동일한 도구를 사용합니다 - 오른쪽, 왼쪽, APR. 그래서 여기 보시다시피 그냥 머무르려고 노력하는 것을 볼 수 있습니다 - 여기에는 많은 부종이 있습니다. 비스듬히 기울입니다. 좋아요, 저는 우리가 여기서 좋은 비행기를 타고 있다고 생각합니다. 때때로 하락이 약간 너무 낮다는 것을 볼 수 있습니다. 제 생각에는 이게 우리 비행기니까 그 지방을 다시 줄일 수 있을 겁니다. 바로 거기에 정액 소포가 보입니다. 그리고 여기에서 볼 수 있듯이 여기에 멋진 첨부 파일이 있습니다. 그래서 저는 이것을 지퍼처럼 여기에서 해제하고 아래로 시작하고 스트로크를 올리면 비행기가 해제됩니다. 중간에 시작하면 아무 일도 일어나지 않겠죠? 그래서 당신은 이 신경을 얻고 오른쪽 측벽에 있는 이 부교감 신경을 보존하기를 원합니다. 그러니까 그냥 그 비행기를 따라가기만 하면 되는 거죠. 보이시나요? 자, 왼쪽부터 시작하겠습니다. 그래서 사라가 여기 왼쪽으로 내밀 겁니다. 우리는 그 연기가 빠져나가게 할 것입니다. 더 나은 사진을 얻으십시오. 카메라를 청소할 수 있을까요, Sarah? 자, 이제 우리는 편을 들 것입니다. 따라서 비서가 오른쪽 어깨로 당겨집니다. 보시다시피 우리는 여기서 측면 장력을 줄 것이고, 요관은 아래로 내려가야 합니다. 여기 장골이 있고, 요관은 여기 어딘가에 있어야 합니다. 따라서 이것은 때때로 좁은 공간일 수 있습니다. 제 손목은 아래로 기울어지고 한쪽 팔은 위로 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 이렇게 하면 작동할 수 있는 공간이 생기고 여기서 충돌하지 않습니다. 그래서 한 손은 항상 움직이고 똑바로 아래로 향합니다. 여기로 내려오면 아직 해야 할 일이 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 나는 당겨서 나올 것입니다. 그것은 내 해부를 바로잡을 것입니다. 당신이 하고 싶지 않은 것은 이런 식으로 코스를 밟는 것인데, 그것은 보통 당신이 그 중직장으로 들어가게 될 것이고, 당신의 조수에 의한 충분한 긴장이 없다는 것을 의미합니다. 그래서 항상 위로 올라오고 다시 위로 휩쓸고 올라갑니다. 나는 여기서 더 많은 긴장을 느낀다. 그래서 그렇게 휩쓸고 있습니다. 보시다시피 우리가 전방 절개를 만나고 싶은 지점이 있습니다. 여기 멋진 무혈 비행기가 있는 것을 볼 수 있습니다. 나는 계속해서 이것을 아래로 움직이고 손목을 아래로 젖히고 있습니다. 이렇게 다른 팔을 내릴 수 있는 충분한 공간을 제공합니다. 여기서 보시다시피, 우리는 우리의 해부를 만나게 될 것입니다. 이제 여기서 조심하세요, 당신은 그 중직장의 일부를 벗겨내고 싶지 않습니다. 그래서 우리는 카메라를 약간만 회전시킬 것입니다. 우리가 이 지방을 얻도록 할 것입니다. 그것은 당신의 표본과 함께 남아 있습니다. 정말로 그것을 목표로하십시오. 너무 얇아요. 우리는 여기서 조금 더 철회할 것입니다. 측면 절개는 일반적으로 가장 어려운 부분이며 때로는 명확한 평면이 없습니다. 부교감 신경의 내측에 있는지 확인하고 싶지만 중직장에 들어가고 싶지는 않습니다. 다시 말하지만, 천천히 가다가 바로 이 시점에서 우리는 순환을 시작합니다. 사라, 머리 쪽으로 조금 더 당겨. 네, 그것은 나를 위해 그것을 균등하게 할 것입니다. 다시 말하지만, 정낭. 가끔 이 지역에서 비행기를 잃어버린 적도 있습니다. 사실 우리는 잘 지내고 있다고 생각합니다. 사라를 놓아줄 수 있습니다. 그래서 일단 그렇게 하면 일반적으로 우리는 후방으로 돌아가서 이 표본을 이런 식으로 쓸어냅니다. 약간의 후퇴 부상이 있습니다. 그래서 그 점을 조심하고 싶습니다. 자, 그럼 우리는 다시 후방으로 갈 것입니다, 당신은 약간의 시간을 두고 다른 해부를 하는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 여기를 목표로 할 것입니다. 그리고 우리의 성스러운 곶에서 벗어나십시오. 천골 출혈에 빠지지 않도록 하십시오. 나는 이제 해부가 올라가고 있는 것을 보기 시작했다. 많은 부종. 나는 그 흡입력이 내 얼굴에서 나오지 않게 하는 일을 잘했다고 말한다. 보시다시피, 부종은 때때로 우리가 벽으로 내려가도 자연스러운 근막면을 풀어주지 않습니다. 여기 보시고, 우리는 이 사람을 넣어서 그런 식으로 멋진 철회를 할 것이고, 그런 다음 우리는 그 중 일부를 공개할 것입니다. 그리고 보시다시피 방사선 자기장이 있던 곳에 다다르면서 상황이 조금 더 고착되는 경향이 있습니다. 그래서 위로. 비행기가 좋아 보이지 않으면 부드럽게 비행기의 다른 부분으로 가십시오. 그것을 개발하면 나머지 해부를 개발하는 데 도움이 될 것입니다. 우리는 회음부 절개를 할 때 들어갈 수 있는 공간을 확보하기 위해 거근이 시작되는 곳으로 내려가고 싶습니다. 그러니까 당신은 내 카메라를 깨끗하게 유지하고, 친구들은 친구들을 돕고 있습니다. 그리고 그냥... 여기에 구멍을 파고 있지? 카메라를 청소할 수 있습니까? 방사선으로 인한 부종이 많이 발생합니다. 우리는 다시 전방을 할 것이고, 우리는 그저 우리 방식대로 일할 것입니다. 약간의 후퇴 부상. 그래서 Sarah는 여기를 잡고 우리가 작동하려고 할 때마다 표본이 우리 얼굴에 떨어지지 않도록 약간의 장력을 줄 만큼만 똑바로 잡아당깁니다. 그래서 우리는 여기에서 볼 수 있습니다. 그래서 여기 앞에, 우리는 그냥... 양쪽에 하나씩 필요합니다. 톰치크 박사. 벌써 한쪽이 거의 끝났습니까? 글쎄, 나는 근육이 나왔지만 닫아야한다. 정말 멋져 보여요, 멋진 근육을 가지고 있어요. 하지만 그에게는 분명 두 가지가 필요할 것이다. 예상대로입니다. 나는 넓게 갈 것이다. 넓게 갈 건가요? 네. 오 좋아요, 피부를 넓게 펴지 마십시오. 크게 가거나 집으로 가십시오. 좋아, 글쎄, 그는 확실히 두 개를 얻고 있습니다. 그분은 그것들이 필요하십니다. 사라가 제게 그렇게 말하라고 했습니다. 그리고 앞쪽으로, 만약 여러분이 앞쪽으로 할 수 있는 만큼 멀리 갈 수 있고 그 평면을 따라갈 수 있다면, 그것은 대단한 일이죠, 왜냐하면 그것은 보통 아래에서 하는 것이 가장 어려운 부분이기 때문입니다. 그리고 여기서 저는 각도를 바꿔서 머리를 좀 더 잘 볼 수 있도록 하고, 제 자신에게 카메라를 내어줍니다. 그리고 저는 이 비행기가 우리가 진행함에 따라 조금 더 강해질 것으로 예상합니다, 왜냐하면 저는 그의 종양이 더 앞쪽에 있다는 것을 알고 있기 때문에 저는 조금 더 앞쪽이나 복쪽으로 부끄러워할 것이기 때문입니다. 그래서 제가 원하지 않는 것은 잘못된 차원으로 들어가서 제 종양 속으로 들어가는 것입니다. 그는 이 해부로 인해 성기능이 약간 상실될 것이라는 것을 알고 있다. 그냥 전립선을 보려고 합니다. 이 뚱뚱한 놈이 올라오는 걸 봐, 내가 그걸 내려 놓을 거야. 로보틱스 플랫폼의 좋은 점은 필요할 때 카메라를 장착할 수 있다는 것입니다. 바로 여기에서 전립선을 볼 수 있습니다. 정낭. 전립선의 후벽. 다시 멋진 비행기. 평소보다 조금 더 가까이 껴안기만 하면 됩니다. 카메라를 청소하겠습니다. 네. 그래서 다시 한 번 우리는 여기서 약간의 철회를 할 것입니다. 거기에서 정액 소포를 볼 수 있습니다. 우리는 이것을 무너뜨릴 것입니다. 카메라를 약간 회전시킨 다음 다시 지퍼를 열어 그 평면을 따라갈 것입니다. 가는 내내 올바른 비행기에 머물렀는지 확인하고 내 손목을 여기에 떨어뜨리고 그것을 잃기 시작할 때 확인하십시오. 다시 말하지만, 계속 작업하십시오. APR에서 가장 어려운 부분은 언제 멈춰야 하는지 파악하는 것이라고 생각합니다. 너무 많이 원뿔 모양으로 만들고 싶지 않습니다. 그의 종양은 매우 낮습니다. 그것은 항문관 안에 있기 때문에 우리가 조금만 원뿔을 맞춘다고 해서 우리의 마진을 타협하지 않을 것입니다. 그러나 여전히 여기에서 마진을 유지하면서 좋은 종양 절개를 하고 있는지 확인하고 싶을 것입니다. 자, 이제 그 카메라를 조금 꺼내 보세요. Sarah가 상기시켜주는 것처럼 줌을 사용할 수도 있습니다. 확대/축소 버튼이 있습니까 Sarah? 실제로 확대/축소 버튼이 있습니다. 나는 그것을 몰랐다. 괜찮아, 놓아도 돼. 우리는 거기에서 흡입합니다. 그래서 다시 말하지만, 후방과 우측은 저는 홀드하고, 왼쪽은 전방, 여러분의 조수가 홀드합니다. 우리는 여기로 내려와서 카메라를 치우고 약간의 전방 해부를 할 것입니다. 일단 당신이 앞쪽에서 하고 있는 곳처럼 내려오면, 당신은 아마도 곧 당신의 거근으로 내려갈 것입니다. 그리고 이 비행기가 이전보다 훨씬 선명해진 것을 볼 수 있습니다. 그리고 그것은 여러분이 둘레에서 하고 있는 모든 해방과 마찬가지로, 모든 것이 조금 더 쉽게 발전하기 시작하는 것입니다. 그래서 나 자신에게 좋은 긴장감을 주고, 여기서 그것으로 긴장을 상쇄합니다. 그리고 다시 말하지만, 어떤 사람들은 팁을 주는 것을 좋아합니다. IMA와 같이 여전히 손상되지 않았다는 사실을 높이 평가할 수 있다고 생각합니다. 그래서 당신은 그것에 의해 제공되는 약간의 긴장감을 얻습니다. 그리고 그것은 단지 개인적인 취향입니다. 많은 사람들이 그것을 나누어 골반에서 바로 빼냅니다. 나는 이것이 비행기를 조금 더 잘 유지하는 데 도움이 된다고 생각합니다. 해부학을 시각화하는 데 도움이 됩니다. 내 방향을 유지하십시오. 골반에서 그냥 빼낼 때 때로는 너무 많이 뽑을 수 있습니다. 거기에서 아마도 근육을 볼 수 있습니다. 정말로, 보고 싶어요... 보시다시피, 저는 제 자신에게 조금 더 긴장을 주기 위해 팔을 약간 조정했습니다. 그의 천골 근막이 당겨지는 것을 보십시오. 당신은 그 중직장에 머물고 천골 정맥으로 들어가지 않도록 하기를 원합니다. 그것은 재앙이 될 수 있습니다. 바로 저기를 보세요. 밖으로 나가 있어. 그 핏줄이 어떻게 당겨지고 있는지 보이시나요? 예. 그래서 우리는 당신의 시간을 가질 것입니다. 지점을 지나치지 마십시오. 다시 말씀드리지만, 저는 우리가 아직 골반저에 도달했다고 생각하지 않습니다. 그는 여기 멋진 좁은 골반을 가지고 있습니다. 그래서 우리는 계속해서 우리의 길을 가고 있습니다. 우연히 놓아 버리십시오. 보통은 이런 카메라로 작업합니다. 하지만 청소할 수 있습니까? 어떤 스테이플러를 원하는지 아십니까? 초록색은 괜찮을까요, 파란색인가요? 파란색은 괜찮습니다. 45 또는 60을 원하십니까? -다인지 확인하기 위해 60을 합시다 ... 파랑? 예. Sarah, 악기를 여기로 내려와서 측면 후퇴를 좀 해줄 수 있습니까? 그리고 다시 말하지만, 측벽에서 그 곡선을 따라가기만 하면 됩니다. 좋아, 이 사라를 잡을 수 있어? 먼저 왼쪽으로 가자, 네. 다시 말하지만, 이것의 내부에 머무르십시오. 그 지퍼는 그것을 여는 데 정말 도움이 됩니다. 좋아, 바로 사라, 그래. 따라서 항상 손이 편안하고 편안한지 확인하고 싶으며 여기서는 이러한 움직임이 더 작습니다. 때로는 손목을 사용할 수 있습니다. 그리고 여기에 내려오는 것이 좋습니다. 하지만 부종은 정말... 이 앞부분이 조금 더 붙어있는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 여기서 부끄러워할 것입니다. 줌을 사용해 보겠습니다. 나는 그것을 두 번했는데 도움이되는지 봅시다. 골반저근으로 내려가고 있는 것 같습니다. 근육을 볼 수 있습니다. 저는 우리가 그 영역에 도달하고 있다고 생각합니다. 조금 더 앞으로 갈 수 있는지 확인하고 싶습니다. 나는 이 사라를 데려갈 것이다. 여기 보시는 것처럼 저기 골반저가 있습니다. 그래서 이것은 천골처럼 느껴집니다. 바로 여기에 미골 뼈가 있습니다. 조금 더 가다가 멈출 수 있습니다. 실제로 그의 근육이 당겨지는 것입니다. 볼 수 있습니다. 좋습니다. 그래서 여기서 우리는 이것이 골반저근이 당겨지는 것과 같다고 생각합니다. 당신이 그것을 볼 수 있도록 나 자신을 얻으려고 노력합니다. 그는 여기에 매우 갇혀 있습니다. 어디 한번 봅시다. 방사선 검사를 다 맞았다고 했잖아요? 네. 그래서 당신은 여기 거근을 통과했습니다. 레베이터를 통해 이루어집니다. 카메라를 깨끗하게 가져갑니다. 그래서 우리가 레베이터를 통과한 곳을 볼 수 있는데, 실제로는 꽤 좋습니다. 그것은 우리가 해부에 참여하는 것을 방해합니다. 우리는 실제로 이것이 동일한 지역까지 내려갈 수 있도록 할 것입니다. 이렇게 좁은 골반, 알겠습니다. 이 해부가 잘 정렬되도록 하고 싶습니다. 사라를 잡을 수 있습니까? 네, 그냥 부드럽게 나갑니다. 그래서 여기 해부가 꽤 막히는 곳을 볼 수 있습니다. 당신이 가야 할 곳을 양쪽에서 볼 수 있을 때 좋습니다. 사라 왼쪽으로 차를 세웁니다. 알았어, 알았어. 그것은 아마도 우리가 갈 수 있는 최대한의 길일 것입니다. 일반적으로 처음에 넣는 12 포트를 넣고 하나를 얻기 위해 12 포트를 넣으십시오 - 미니 랩도 가질 것입니다. 네, 그래서 이것은... 좋아요, 용기 밀봉기와 카메라를 청소하겠습니다. 좋아, 이거, 사라, 거기 흡입할 수 있어? 그래서 미니 무릎 머리는 골반에 배치될 것이고 그것은 우리가 회음부 절개를 할 때 우리의 가이드가 될 것입니다. 그리고 우리는 그것을 찾을 것입니다. 그래서 당신은 그것을 거기에 모두 넣고 싶어합니다. 좋은 건조한 해부. 자, 우리가 가던 곳에서 후퇴 부상을 볼 수 있습니다. 좋아, 가위를 다시 가져갈게. 이제 IMA 페디클을 사용하겠습니다. 이것과 함께 제공되는 림프절 중 일부를 얻을 것입니다. 그래서 우리는 왼쪽 산통의 원위부에 있는 IMA 척추경을 가져갈 것입니다. 지금 선박 밀봉기를 가질 수 있습니까? 따라서 왼쪽 배앓이를 복용하는 것이 바로 여기에 있어야 합니다. 보이시나요? 아마 바로 거기에 들어올 것입니다. 그래서 이것은 그것과 관련이 있습니다. 용기에서 긴장을 풀어십시오. 우리는 두 배로 할 것입니다. 그렇게 하기 전에 요관이 내려갔는지 확인하고 싶습니다. 그것은 바로 거기에 있을 것입니다. 엔도루프? 엔도루프를 원하십니까? 여기만 보자. 엔도 루프를 수행 할 수있을만큼 충분히 제거되지 않았으므로 ... 그리고 만약 제가 그것을 강화하려고 한다면, 저는 아마도 바늘을 꿰맬 것이라고 생각합니다. 그리고 그것은 단지 시그모이드 가지입니까? 네. 바로 지금 복용하고 계신가요? 맞는. 그리고 IMV. 좋아, 그냥 한 번 봐봐. 이것은 멋지고 건강한 배출구, 원위 시그모이드 같은 것처럼 보입니다. 확인을 위해 인도시아닌 그린을 할 것인가, 아니면 아니다? 네, 그렇게 하겠습니다. 우리가... 먼저 복용 한 다음 확인하고 확인하겠습니다. 당신은 아마 조금 갈 수 있습니다. 그는 얘기할 것이 많다. 그래서 우리는 중간 S상 결장의 그 부분을 선택할 것입니다. 이것은 우리의 선박 밀봉기를 사용하여 여기에서 바로 촬영될 것입니다. 그래서 다시 요관의 위치를 확인했습니다. 우리는 곧 ICG를 수행 할 것입니다. 다시 말하지만, RP가 다운되었는지 확인합니다. 보이시나요? 왜냐하면, 그렇게 하지 않고 RP를 만나게 되면 요관을 다칠 수 있기 때문입니다. 자, 이제 우리는 이 지방을 후벽 수준까지 올릴 것입니다. 거기에서 볼 수 있습니다. 스테이플링 준비. 네, ICG를 주고 저는 가위를 가져갈게요. 그래서 여기서, 우리가 제기하는 것이 잘 관류될 것인지 확인하는 것만으로도 많은 중복성을 가지고 있습니다. 도달해야 합니다. 그는 착하고 날씬합니다. 따라서 그의 복벽에 잘 닿아야 합니다. 그리고 여기에서 볼 수 있습니다 ... 좋은 전환. 좋아, 여기서 정리하자. 여기서 내 스트로크에 너무 공격적이지 않습니다. 우리의 척추경은 멋지고 건조해 보입니다. 좋아요, 스테이플러가 있습니다. 19 프렌치 블레이크 드레수도 필요합니다. 그래서 여기서 우리는 스테이플러를 놓고 이렇게 각도를 맞출 것입니다. 스테이플을 아래로 밀어 넣습니다. 알자, 이제 시작하겠습니다. 좋아, 녹색이 어디에 있는지 보자. 60 녹색 하중 - 60 청색, 60 결장의 경우 청색 하중. 직장에 대한 녹색 부하. 그것을 바로잡으십시오. 가위를 가져갈게요. 좋아, 사라, 그냥 이걸 가져다가 거기 그 부분까지 닿는지 확인해. 더 이상 해부할 필요가 없습니다. 여기에서 쉽게 손을 뻗을 수 있습니다. 자, 이제 지혈을 확인해볼게요. 모든 것이 괜찮아 보입니다. 네, IMA 페디클이 있습니다. 우리가 배수구를 다듬기를 원하십니까? 네, 그냥 배수구를 넣을 것입니다. 다듬으시겠습니까? 아니요, 아래에서 잘라냅니다. 이 문제에 대해 엔도 루프를 원하는지 생각하려고합니다. 충분히 제거되지 않았을 뿐입니다. 그래도 꽤 좋아 보입니다. 자, 이제 우리는 결장루를 시행할 준비를 하고 있습니다. 그리고 한 번은 침대 곁으로 가서 결장루를 만들 것입니다. Dr. Tomczyk이 이식편을 모두 동원하면 엎드린 자세로 전환합니다. 그래서 우리는 골반에 배액관이 있는 것을 좋아합니다. 그래서 우리는 이 배수구를 Sigmoid Stump 스테이플 라인에 봉합한 다음 해당 포트를 제거할 것입니다. 염색해도 상관없나요? 아니. 좋아, 나는 Vicryl을 가져갈 것이다. 그래서 우리는 복부를 완전히 닫기 때문에 배액관을 놓고 엎드려 있는 것을 좋아합니다. 우리는 이것을 우리의 시그모이드 그루터기 또는 시그모이드 스테이플 라인에 연결할 것입니다. 그런 다음 표본을 아래에서 빼낼 때 배액관이 골반으로 당겨지므로... 좋아, 좋은 물기. 고마워요, 사라. 고마워 사라. 그래서 Sarah는 나를 위해 그것을 들고 있었습니다 '왜냐하면 내 다른 팔은 이제 제거되었습니다 '왜냐하면 그것이 배수 사이트가 있는 곳이기 때문입니다. 그래서 좋은 큰 물린 여기에. 좋아, 여기서 중요한 것은 이것이 거짓말이라는 것입니다 - 사라를 조금 빼내십시오. 그래서 그것은 당겨질 것입니다. 골반에서 다듬을 것입니다. 선박 밀봉기를 가져갈게요. 이것도 조금 그런 식으로 거짓말을 하고 싶어요. 그리고 당신은 당신의 S상 결장이 이쪽에 있기를 원합니다. 준비됐니? 네, 이것을 확인하십시오 - 이것은 모두 여기에서 흘러 나오는 것입니다. 잠깐만요, 다른 모든 것은 멋지고 건조해 보입니다. 이봐요, 결장루가 잘 안겨 있고 Brooke할 수 있는지 확인하고 싶습니다. 그래서 우리는 방향을 점검해야 합니다. 그러니까 그녀는 그냥 이렇게 잡을 겁니다, 좋아요, 저쪽에 머물도록 하세요, 그게 우리의 로봇 부분이에요. 좋습니다. 우리가 장루를 위해 하고 싶은 것은 이것을 가지고 여기에 가장자리를 비스듬히 깎아 진피의 융기를 만드는 것입니다. 가끔은 힘들면 칼을 들고 피부를 자르기도 합니다. Knife's back, 우리는 그것을 똑바로 비스듬히 깎을 것이고 거기에 진피의 테두리를 제공합니다. 우리는 Kocher를 다시 가져갈 것이고 여기에서 지방의 일부를 제거할 것입니다. 똑바로 지방을 약간 빼냅니다. 그것은 그것을 조금 더 쉽게 만듭니다. 너무 많이, 왜냐하면 그렇게 되면 장(요)루 주위의 지지력을 잃게 될 것이기 때문입니다. 그냥 똑바로 내려가세요. 또 다른 DeBakeys 바로 여기처럼 똑바로 내려갑니다. 훼손하지 마십시오. 네, 바로 내려오세요. 조금만 원뿔을 넣어도. 대신 S-리트랙터가 있습니까, 아니면 아니요, 훌륭합니다. 그냥 넘기겠습니다. 그래서 우리는 멋진 수직 절개를 할 것입니다. 너무 크게 만들고 싶지는 않습니다. U를 사용하여 왼손으로 이렇게 잡습니다. 그냥 퍼뜨리지 말고, 스스로에게 지도를 해주세요. 우리는 피부 가장자리를 더 넓게 만들고 싶지 않습니다. 그러니 그냥 그렇게 만드십시오. 이쪽으로 오세요. 조금만 더. 이제 우리는 - 피부에는 켈리, 큰 켈리가 있습니다. 그래서 우리는 여기 직근을 통해 작은 십자인대를 절개하고 이 S-리트랙터를 넣을 것입니다. 편도선을 가져가고, 또 다른 편도선을 가져가세요. 그것은 우리의 후방 근막을 드러낼 것입니다. 그는 반대편에서 잡을 것입니다. 그리고 우리는 이 근막에도 비슷한 십자인대 절개를 할 것입니다. 이제 우리는 폐복막이 생겼으므로 아래에 있는 소장을 다치는 것에 대해 덜 걱정할 필요가 있습니다. 네, 다른 길로 내려가세요. 당신은 이것을 멋지고 넓게 만들고 싶습니다. 전직근막은 탈장이 생길 수 있기 때문에 너무 넓게 만들지 않으려는 곳입니다. 자, 그럼 가세요. 소작과 함께 작은 십자형. 그냥 놓으십시오. 네, 바로 저기, 그게 다야, 여기도 마찬가지입니다. 네, 좋습니다. 좋아, 그래서... 우리는 여기서 결장루를 만들고 있습니다. 전직근막(anterior rectus fascia)을 십자형으로 절개했습니다. 여기에 근육 출혈이 거의 없습니다. 그래서 우리는 장(요)루를 꺼내기 전에 그것을 통제하고 있는지 확인하고 싶습니다. 좋아, 그래서 또 다른 Babcock. 그래서 여기서 우리는 결장루를 전달할 것입니다. 스테이플 라인이 보이시나요? 그러니 그냥 꺼내, 잠깐만요. 그래서 우리는 방향을 유지하고 그냥 밀어내고 싶습니다. 장간막을 뽑을 때 뜯어내는 것이 목표가 아니잖아요? 공기를 꺼 주시겠습니까? 내가 내 악기를 가져가길 원하거나...? 네, 1초입니다. 이것을 말굽처럼 사용하여 잡히지 않도록 하십시오. 그래서 당신은 만들고 싶지 않습니다, 모두가 잘 그냥 더 크게 만들라고 말하지만, 당신은 탈장을 얻고 싶지 않기 때문에 너무 크게 만들고 싶지 않습니다. 여기 보세요, 우리가 이걸 꺼내면 바로 저기서 당신의 중간을 찢을 수 있습니다. 이걸 앞쪽 테두리를 따라 밀어 넣은 다음 이쪽으로 오자. 그것은 그것을 불러 일으킵니다. 잡히면 멋지게 나옵니다. 그래서 우리는 결장루를 브룩합니다. 그래서 우리는 그것을 피부 위에 갖기를 원합니다. 좋은 수준입니다. 그리고 나서 우리가 그 일을 하고 나면, 공기를 다시 켤 수 있을까요? 우리가 확인할 두 가지는 배액관이 결장루의 잘못된 쪽으로 오지 않는지 확인하는 것입니다. 그런 다음 우리의 장간막이 무엇인지 확인하십시오. 우리는 원합니다. 피가 나지 않는지 확인하십시오. 그래서 배수구가 있습니다. 집게를 드릴게요. 여기 보시다시피 중간은 꼬이지 않았습니다. 멋지고 똑바로 보입니다. 피는 없어, 좋아 보인다. 가스를 끄고 모든 가스를 빼내십시오. 우리가 엎드려 있을 때, 상의를 나누고 싶습니까? 그녀가 무엇을 좋아하느냐에 따라 다르지만, 나는 보통 그렇지 않다. 근위 허벅지에도 접근해야 합니다. 다시 S-리트랙터. 나는 0 Vicryl을 가져갈 것이다. 그래서 일반적으로 우리는 봉합사 통과자와 함께 이것을 하지만 잊어버렸습니다. 그러니 8이라는 숫자를 넣고 보세요. 그는 너무 말랐습니다. 네, 여덟 개의 숫자입니다. 힘내세요, 네, 괜찮아요. 직진하십시오. 좋아, 이거 후에 우리는 스킨을 할 것입니다. 그래서 우리는 결장루가 성숙하기 전에 먼저 절개 부위를 봉합하고 있습니다. 당신은 오늘 로봇에 대해 꽤 민첩했습니다. 그는 착하고 날씬합니다. 예. 나는 우리가 레베이터를 통과했다고 생각합니다. 이미 훌륭합니다. 로봇과 함께 몸을 낮출 때 정말 좋습니다. 나는 해부가 정말 깨끗하고 멋지고 깨끗하며 우리가 약간 튀어 나오는 데 도움이된다고 생각합니다. 예. 그는 정말 미묘한 골반저근을 가지고 있었기 때문에 당신은 좋아하지 않았습니다 - 아주 빨리 우리는 조금씩 원뿔 모양으로 들어가기 시작했습니다. 그래서 우리는 레베이터를 통과했습니다. 다시 전립선으로 마진을 취해야 합니까, 아니면 ...? 제 생각에 전립선은 정말 약간 붙어있고 부종성이었고 거기가 인접해 있었기 때문에 저는 그것을 약간 남겨두었습니다. 우리는 꽤 낮습니다. 좋아, 우리는 냉동 식품을 가져갈까요? 아마. 그래. 볼 거에요. 여기 바늘이 있습니다. 더마본드를 예로 들어 보겠습니다. 우리는 배수 스폰지와 Tegaderm을 가져갈 것입니다. 스펀지 또는 무릎 꿇어 주세요. 좋아, 그래서, 좋아. 목표는 결장을 계속 뽑는 것이 아닙니다. 우리는 그것을 멋지게 브룩 할 수 있기를 원합니다. 우리는 Adsons를 가져갈 것입니다. 가장 먼저 할 일은 여기에서 부분을 자르는 것입니다. 당신은 이걸 가져갈 거고, 나는 편도선을 가져갈 거야. 따라서 epi-planer를 다시 트리밍하기만 하면 됩니다. 완벽한 타이밍. 잠시 기다리다. 날 조사하네, 맞아요. 우리는 이것을 약간 얇게 만들어 Brookes가 멋지게 만듭니다. 감사. 이것이 어떻게 진행될지 아이디어를 얻고 있습니다. 여기 우리의 주요 라인이 있습니다. 그래서 저는 이걸 그렇게 아래로 옮겨서 이게 실제로 후방, Brooke에게 가장 어려운 부분은 장간막 쪽의 뒤쪽입니다. 그래서 우리가 뭘 할 것인지 보려고 합니다. 네, 스테이플 라인을 제거하십시오. 그러니 긴장을 푸세요. 지금 건너편으로 이 능선을 따라가세요. 여기 이 능선이 보이시나요? 네. 좋아, 그래서 3-0 Vicryl. 따라서 피가 나지 않도록 항상 세로사를 잡으십시오. 큰 물기, 네, 좋은 물기. 우리는 만들 것입니다 - 브룩 그것. 그래서 우리는 바로 거기에서 혈청근 한 입 베어 무를 것입니다. 바로 피부 수준에서, 바로 여기에서. 진피로 바로 가십시오. 네. 꺾다. 하나 더 가져갈게요. 먼저 이것을 추진합시다. 네, 좋아, 그래서 포핸드가 당신에게 이런 식으로 맞을까요? 바로 여기. 그냥 세로사, 네, 좋습니다. 그에게는 세 시인가, 여섯 시인가? 네. 그러니 뚫고 들어가면 우리는 그 결장의 측면을 잡을 것입니다. 우리는 이것을 정렬하려고 노력할 것입니다. 그래서 바로 여기. 좋은 물린. 6시 정각을 조금 지나서 내려 놓으십시오. 네, 그렇습니다. 뒤로. 나한테 꿰매어, 같은 것. 여기를 살펴 보겠습니다. 좋은 물기, 그것을 당겨. 여기서 이 벽을 찾고 있습니다. 다른 사람들과 같은 수준에만 있어야 합니다. 우리는 그것을 다듬을 수 있습니다, 여기에서 좋은 물기와 휴식을 취할 수 있습니다. 그리고 나는 그것을 약간 아래로 옮기고 그 진피 스냅을 얻을 것입니다. 바늘 뒤로, 나는 그것을 덩크슛해야한다. 나에게 또 한 땀. 여기 좋은 물기. 때때로 이것들은 단순한 것에 배치됩니다. 그걸 버티면 가끔은 여기 벽을 옆으로 눕히고 저렇게 무너뜨릴 수 있습니다. 스냅, 당신은 작은 장(요)루를 만들고 싶지 않습니다, 당신은 그것을 멋지고 크게 만들고 싶어합니다. 이 장루를 쉽게 파우치에 넣게 하십시오. 따라서 복벽과 같은 높이로 만드는 것은 때때로 도전이 됩니다. 특히 시간이 지남에 따라 체중 감량이나 증가에 따라 신체 습관이 변하는 경우. 따라서 멋진 Brooked 장루를 만드는 것은 발생할 수 있는 신체 습관의 자연스러운 변화를 완화하는 데 실제로 도움이 됩니다. 그러니까 여기서 브룩을 할 수 있는 방법은 없습니다. 그래서 우리는 멋지고 간단한 한 입만 걷어차려고 합니다. 그 모든 진피를 얻고 좋은 구매를 얻으십시오. 바늘 뒤로, 스냅. 그래서 그는이 두 가지 사이에 일부를 넣을 것입니다. 그들은 Brooked, 좋은 물기가 될 것입니다. 네, 당신이 그것을 브룩 할 수 있다면, 나는 그것을 브룩합니다. 또 한 번 찰칵. 다른 봉합사 부탁드립니다. 그것을 가져 오십시오. 좋다. 봉합해 주세요. 좋아, 바늘 뒤로. 그 봉합사를 받을 수 있을까요? 이렇게 묶어서 내려 놓을 것입니다. 피부를 따라 내려 놓으십시오. 아마 괜찮을 거야. 여러 번 사용할 수 있습니다. 여기서 도와드리겠습니다. 이걸 집어넣을게요. 잠시만요. 그걸 집어넣으세요, 네. 그 중직장 지방의 일부에. 네, 이쪽으로 오세요. 네, 묶으세요. 그리고 우리는 그저 우리의 방식대로 일합니다. 보시다시피 중간결장은 왼쪽에 마지막으로 남겨두고 주위를 집어넣습니다. 넥타이를 매면 더 멋지게 유지될 테니까요. 끝까지 내려 놓으십시오. 그것은 약간의 공기 매듭입니다. 네, 좋습니다. 그래서 당신은 정말로 그것을 원하지 않습니다. 점액 피부 접합부가 근사치인지 확인하려고 합니다. 중직장이 약간 끼어 들어가면 약간 울퉁불퉁해진다는 메모가 있다고 생각할 수 있습니까? 탈장이 없습니다. 기본적으로 결장루가 잘 관류되도록 돕고 있습니다. 여기 이 작은 구멍을 메우십시오. 정말로 피부를 피하십시오. 우리는 이런 식으로 집어넣어 그들이 멋진 Brooke을 얻을 수 있도록 합니다. Brooked 부분이 덜 Mesocolon 부분인 것을 볼 수 있지만 여전히 멋진 Brooke를 얻을 수 있습니다. 배꼽 바로 옆에 있을 때 정말 중요합니다. 그러니 두 가지 간단한 것을 모두 거기에 넣으십시오. 그래서 보통 여기에 하나만 있습니다. 제 생각에는 두 시간이나 지났을까, 가족에게 전화를 걸어도 될까요? 누군가 그렇게 하기 위해 나섰습니다. 오, 알았어, 좋아, 고마워. 좋아, 어디 보자. 이것들을 자르자, 바로 여기, 바로 저기로 가자. 그냥 움직이고, 바늘을 잡고 움켜쥐는 대신 한 입 베어 물고, 그냥 멋지게 한 입 먹으십시오. 네. 그냥 직진하십시오. 좋다. 네. 멋지고 두툼한 장루. 먼저 한 입 베어 물기만 하면 됩니다. 그러니 그걸 놓아주세요. 한 입 베어 물고, 들어 올리고, 들어 올리십시오. 네. 그러니 우리가 얻었는지 확인하십시오 - 이제 당신의 장막을 들어 올리십시오. 네, 이제 바로 들어와서 진피를 받으십시오. 좋아요. 네, 얇습니다K 그게 바로 씹는 방식입니다. 이게 니들 드라이버인가요? 스냅처럼 보입니다. 여기를 살펴 보겠습니다. 꽤 좋습니다. 좋아, 한번 해보자. 자, 이제 뒤집을 준비를 하고 있습니다. 이것은 좋아 보인다.

챕터 5

그래서 우리는 gracilis 플랩에 대한 우리의 흔적을 만들 것입니다. 그것은 큰 raphe와 함께 치골에 여기에 삽입 한 다음 경골에 삽입합니다. 허벅지의 내측 구획을 따라 느낄 수 있으며 내전근의 힘줄 삽입을 느낄 수 있습니다. 그리고 거기에서 이것까지, 내측 경골에서 경골 고원까지 표시를 하면 거기에 매화 선을 그릴 수 있습니다. 저는 실제로 내전근 힘줄을 만져보는 편입니다. 손가락 너비 몇 개 아래로 가면 절개 부위가 있어야 할 정도입니다. 이 환자는 정말 마른 환자이기 때문에 실제로 그의 gracilis를 느낄 수 있습니다. 여기 손가락 사이로 끼울 수 있습니다. 전통적으로 표시는 내전근 힘줄에서 두 손가락 너비로 만들어집니다. 나는 내 것을 조금 더 뒤쪽으로 떨어뜨리는 것을 좋아해서 근육에 바로 내려옵니다. 그래서 이렇게 근육을 느낄 수 있을 때, 저는 근육의 중앙으로 바로 가는 것을 좋아합니다. 궁극적으로 힘줄에 접근하기 위해 원위부에 두 번째 절개를 하여 힘줄을 삽입할 수 있습니다. 하지만 나는 그것을 조금 나중에 만드는 경향이 있습니다. 척추경의 경우, 그것은 profunda에서 떨어져 나온 천공이며 일반적으로 여기에 있는 근육의 삽입에서 약 9cm 떨어져 있지만 6cm에서 12cm 사이일 수 있습니다. 그래서 저는 항상 마음속에 그것을 표시하여 해부할 때 매우 주의해야 할 부분과 천공기가 들어오는 위치를 알고 싶어합니다. 이것이 우리 플랩의 지배적인 혈액 공급이 될 것입니다. 이 플랩은 매우 다재다능합니다. 프리 플랩으로도 사용할 수 있으며 전동식이 가능합니다. 신경은 폐쇄 신경에서 떨어져 있으며 우성 척추경에서 불과 몇 센티미터 근접해 있습니다. 그리고 우리는 아마도 그것을 볼 것이지만, 나는 오늘 그것을 자르지 않을 것이기 때문에 항상 그것을 찾으러 가지는 않습니다. 여기 피부는 매우 푹신할 수 있습니다. 따라서 절개 부위의 양쪽으로 내려올 때 안정된 자세를 유지하는 것이 정말 중요한데, 왜냐하면 원하지 않는 비행기에 쉽게 타거나 근육 아래로 내려갈 수 있기 때문입니다. 근육은 허벅지 내측의 깊은 근막 바로 아래에 있습니다. 그리고 제가 보비잉하고 있을 때 눈치챘다면, 그것은 제 바로 아래에서 꿈틀거리고 있고, 저는 우리가 바로 내려오고 있다고 장담합니다, 바라건대 그레이실리스 위로 넘어가길 바랍니다. 제가 선호하는 접근법은 가능하면 근육에 바로 닿는 것입니다. 그래서 여기서 우리는 gracilis 또는 우리가 gracilis 근육이라고 추정하는 것의 바로 위에 있습니다. 올바른 위치에 있습니다. 우리는 여러 번 확인할 것입니다, 예, 이것은 실제로 gracilis이고 나는 단지 전방 표면 또는 내측 표면 위로 열고 있습니다. 척추경 자체는 깊은 평면에서 실행되므로 지금 하고 있는 모든 것이 완전히 안전하다는 것을 알고 있습니다. 이것에 견인기를 넣을 수 있습니까? 나는 여러분이 실제로 와서 그렇게 개최하도록 할 것입니다. 그래서 다시 말하지만, 나는 척추경이 있을 것이라고 생각하는 곳의 원위부에 있습니다. 그래서 저는 여기서 매우 안전하며, 근육 주위를 원주방향으로 움직이려고 노력하면서 제 방식대로 운동하고 있습니다. 여기에는 매우 얇은 부착물이 있습니다. 바로 여기에서 작은 척추경 중 하나를 볼 수 있습니다.이 꽃자루는 윙윙 거리게주의를 기울일 것입니다. 어떤 사람들은 그것을 묶을 것이고, 어떤 사람들은 그것을 클립할 것입니다. 다시 말하지만, 이것은 여기에 들어오는 작은 척추경처럼 보입니다. 하지만 제가 좋아하는 것은 실제로 머리를 원위아래로 내리고 모든 것을 풀어낸 다음 척추경 주변에서 길을 찾는 것입니다. 다른 대안은 그가 다가와서 바로 페디클을 찾는 것이지만 나는 모든 것을 볼 수 있는 것을 좋아합니다. 그래서 일단 근육 주위를 돌아다니면 원위 부착물에서 풀어주면 직접 시각화를 통해 척추경을 더 안전하게 식별할 수 있습니다. 바로 여기 아래에 내전근 마그누스가 있습니다. 그래서 우리는 여기서 모든 것을 확보 할 것입니다. 완전히 안전하며 이것은 근막 부착물일 뿐입니다. 그래서 지금은 손가락을 사용하여 근육의 경계를 따라 느끼고 있습니다. 나는 이것을 사용하여 첨부 파일을 원위별로 찾을 것입니다. 이것을 조금 움직여 보려고 합니다 - 완전히 제 방식대로. 감사합니다. 일단 근육 둘레로 오면 돕기 위해 펜로즈를 그 주위에 던질 것입니다. 그래서 저는 손가락을 사용하고 있고, 손가락 바로 아래의 근육을 느낄 수 있습니다. 좋아요, 마커를 받을 수 있을까요? 그래서 저는 제가 만들 2차 절개를 표시하고 있는데, 사실 이후에 방향을 바꾸는 것이 더 쉽고 한 번의 절개가 너무 길지 않기 때문에 두 개의 절개로 하는 것을 좋아합니다. 어떤 사람들은 이 절개 부위를 가로로 향하게 합니다. 나는 이것이 나 자신에게 더 쉽게 접근 할 수 있다는 것을 알았습니다. 핵심은 다리가 이 위치에 있을 때 근육이 꽤 뒤쪽으로 미끄러져 내려간다는 것을 기억하는 것입니다. 수술 전 구역에 표시하면 수술실에 도착한 시점부터 완전히 잘못된 표시가 될 것이기 때문에 저는 항상 기다렸다가 환자가 원하는 위치에 이미 배치되면 수술실 테이블에 표시합니다. 이 내측 허벅지는 사람에게서 꽤 축 늘어지는 경향이 있기 때문입니다. 그냥 피하층을 통과하는 것입니다. 여기서 무슨 피가 나는지 보자. 픽업을 받을 수 있나요? 받을 수 있을까요 - 아니요, 스냅을 받을 수 있나요? 아니면... 하나 더 가져갈게요. 그래서 이것은 아마도 복재정맥일 것인데, 당신이 그것을 식별하고 구할 수 있다면 훌륭합니다. 복재정맥을 구할 필요는 분명히 없습니다. 분명히 그것은 심장 수술에 항상 사용되며 우리는 항상 그것을 희생합니다. 핵심은 저처럼 부상을 입었을 때 해결하는 것입니다. 비앙카와 인연이 있나요? Vicryl 넥타이 같은 것이 필요합니다. 2-0처럼. 나는 당신의 손 뒤에 갈 것입니다, 감사합니다. 풀어줄 수 있을 때 알려줄게. 좋아요, 정말 감사합니다. 보시다시피, 우리는 오늘 다른 사람이 필요하지 않습니다. 우리에게는 서로가 있습니다. 왼손잡이가 되는 것의 문제. 아니면 그냥 나쁜 가위일 수도 있습니다. 글쎄, 그들은 손을 덮지 않았습니다. 그래서 3-0 Vicryl 타이가 필요합니다. 완벽해, 넌 벗어날 수 있어. 고맙습니다. 고마워 친구. 리사는 3-0으로 더 앞서야 한다. 고마워요. 제니, 저기 보비 홀스터 있어? 그래서 저는 근육을 따라 오른쪽 평면으로 들어가 근육의 압통 삽입을 찾으려고 노력하고, 그런 다음 우리가 실제로 올바른 근육을 식별하고 있는지, 그리고 우리가 원하지 않는 것을 움켜쥐고 있지 않은지 확인할 것입니다. 그래서 저는 근육을 따라 이 터널에서 손가락으로 느끼면서 절개 부위의 근위 부분으로 쉽게 통과시키고 궁극적으로 제자리로 회전시킬 수 있도록 끝까지 접근하고 있는지 확인하고 있습니다. 오, 대단해, 너 참 잘하네. 이제 이 깊은 근막을 열면서 근육으로 바로 내려갈 것입니다. 그래, 거기에 넣어, 고마워 비앙카. 그래서, 나는 내가 추정하는 것이 gracilis 근육의 원위 부분이라는 것을 확인했습니다. 그것은 내려와서 힘줄을 형성하는데, 여기에서 볼 수 있지만, 돌이킬 수 없는 실수를 저지르기 전에 항상 무엇이든 세 번 확인하고 싶어합니다. 그래서 제가 하는 일은 절개 부위의 근위 부분에서 제 gracilis를 찾았고, 절개 부위의 원위 부분에서 gracilis를 찾았습니다. 그리고 제가 당기면 같은 근육이 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 여기 제 말단부에 있는 이 근육이 근위부에 있는 근육과 정확히 같은 근육이라는 것을 확실히 알고 있습니다. 모든 면에서 꽤 자유롭습니다. 이제 우리는 근육을 제거하기 시작하기 위해 움직일 것입니다. 그래서 우리는 견인기를 원위부에 넣을 것입니다. 목표는 가능한 한 많은 길이를 얻는 것입니다. 또한 힘줄 부분은 한 땀 정말 잘 꿰매기 때문에 정말 도움이 됩니다. 종종 근육 자체는 봉합사를 잘 유지하지 않습니다. 우리는 여기서 이 아름답고 아름다운 힘줄을 볼 수 있습니다. 정말 멋지지 않나요? 저기 - 당신은 그것을 한 스쿠치 더 깊이 얻을 수 있다고 생각하십니까? 바로 이렇게. 그것은 당신이하는 일에 완벽합니다. 네 감사해요. 그래서 우리는 거기에서 근육을 삽입하고 여기서 절개 부위의 근위 부분으로 쉽게 들어옵니다. 분명히 나는 자르지 않은 작은 부분이 있습니다. 펜로즈가 벗겨지고 나와요. 여기는 출혈이 없어요. 모든 것이 안전해 보이고 모든 것이 행복해 보입니다. 이제 우리가 할 일은 근위 부분에 주의를 돌리고 여기에서 척추경을 찾기 시작하는 것입니다. 그 견인기를 넣을 수 있습니까? 고맙습니다 비앙카. 그래서 분명히 우리에게는 척추경이 더 근접할수록 더 좋습니다 왜냐하면 그것이 우리의 회전 호이고 저는 여기를 엿보고 무언가를 찾으려고 노력하고 있습니다. 아직 납득할 만한 것은 보이지 않지만, 이 근육의 깊은 부분에 영향을 미칠 것이기 때문에 저는 이 근육을 분리하여 올라올 때 직접 볼 수 있도록 하는 것을 좋아합니다. 그래서 저는 여기서 뚱뚱한 줄무늬를 엿볼 때 종종 뚱뚱한 줄무늬가 근처에 척추경이 있다는 명백한 신호라는 것을 알아차립니다. 그래서 우리는 가서 알아낼 것입니다. 얘야, 어디 있니? 바로 여기라고 생각합니다. 바로 저기를 보세요, 확실히 꽃자루처럼 보입니다. 좀 더 직접적으로 들어오는 것을 보고 싶습니다. 계속 검색합시다. 자 간다. 그래서 우리가 이쪽으로 올라올 때, 바로 여기를 보세요. 그래서 저는 천천히 제 길을 가고 있습니다. 그리고 나는 볼 수 있습니다 ... 바로 여기, 척추경으로 보이는 것이 들어오고 있습니다. 그래서 여기에 매그너스가 있습니다. 여기 Bianca가 우리를 위해 집어넣는 내전근이 있습니다. 감사합니다. 그래서 제가 느끼면 그 척추경에서 바로 나오는 강한 맥박을 느낄 수 있는데, 이는 항상 정말 안심이 됩니다. 그래서 우리가 원하는 것은 이 주변을 비우는 것인데, 그러면 우리 근육이 우리가 원하는 대로 회전할 수 있고, 저는 가능한 한 많은 길이를 확보하여 궁극적으로 회음부로 회전시킬 수 있습니다. 이것은 분명히 우리가 막히게 될 곳입니다. 나는 당신이 그 척추 기둥에 너무 많은 힘을 가할 수 있기 때문에 모든 것을 완전히 고립시키지 않으려고 노력합니다. 반면에 척추 꽃자루 주변에 약간의 부착물을 남겨 두면 궁극적으로 더 안전하다고 생각합니다. 그리고 여기 보시다시피 척추경이 우리가 근육에서 보았던 뚱뚱한 줄무늬 속으로 바로 들어가는 것을 볼 수 있는데, 이것이 우리가 척추경으로 오고 있다는 것을 저에게 알려준 것입니다. 또 다른 중요한 것은 보는 것인데, 내가 생각한 곳에 표시한 위치를 볼 수 있고 그것이 우리 선 바로 안에 있다는 것인데, 꽤 멋집니다. 해부학은 굉장합니다. 다시 잡아 주시겠습니까? 비앙카 보이시나요? 바로 여기. 맥박을 보세요. 저기 좀 봐, 멋지지 않나요? 아주. 안녕 거기 여자야. 그리고 보시다시피 근육이 분홍색입니다. 그것은 행복하고 매우 잘 관류됩니다. 그래서 우리는 우리의 척추뼈가 저 위에 있다는 것을 압니다. 여기 있는 모든 것은 완전히 안전하게 가져갈 수 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 그것은 우리가 근육을 더 잘 제자리로 회전시킬 수 있게 해줄 것입니다. 그리고 저는 이것이 회음부로 향할 수 있도록 터널을 부드럽게 만들기 시작할 것입니다, 왜냐하면 결국에는 이것이 여기로 미끄러져 들어갈 것이기 때문입니다. 그래서 저는 피하 터널을 만들고 있습니다. 나는 종종 손가락으로 피하 지방을 통해 매우 무딘 방식으로 그렇게 할 수 있습니다. 그런 다음 Bovie를 사용하여 원인을 돕습니다. 그리고 궁극적으로는 결함 자체로부터 터널을 완성할 것입니다. 일단 프랑킨 박사가 표본을 꺼냈다. 멋지게 보입니다. 꽤 좋은 회전 호가 있습니다. 꽤 만족합니다. 나는 정말로 우리가 더 많은 것을 할 필요가 있다고 생각하지 않는다 왜냐하면 나는 할 수 없기 때문에, 나는 이것에 정말로 묶여 있다. 그리고 다시 말하지만, 나는 페디클을 너무 많이 당기고 싶지 않기 때문에 그것을 해방시키고 모든 것을 완전히 분리하고 싶지 않습니다. 또 한 가지는, 나는 신경을 파헤치러 가지 않을 거라는 거야. 나는 근육이 가능한 한 많은 부피를 유지할 수 있도록 이것들을 신경 자극하는 것을 좋아합니다. 그래서 우리가 지금 할 일은 지혈을 확인하는 것입니다. 이 허벅지에 배액관을 넣고 닫기 시작할 것입니다. 그런 다음 반대쪽 허벅지에 주의를 기울일 것입니다. 일반적으로 나는 gracilis가 꽤 작은 근육이기 때문에 두 개의 근육을 사용하는 것을 좋아합니다. 그리고 그것은 거의 모든 사람, 심지어 주요 운동 선수에게도 해당되며, 이것이 또한 많은 사람들이 그것을 복용할 때 놓치지 않는 이유이기도 합니다. 하지만 골반저근을 실제로 재현하기 위해서는 충분한 부피가 필요하고 두 개가 있으면 실제로 가능합니다. 우리가 그랬을 때 그 사파리를 보고 조이고 묶었을 때 기뻤습니다. 15 슈니트를 하고 배수합시다. 이걸 보여줄 수 있다면 어떨까. 마치 어두운 구멍과 같습니다. 내 팁을 볼 수 있습니까, 완벽합니다. 당신은 스타입니다. 고마워 친구. 알겠습니다. 두 번째 시간이 있을 때 배수 스티치를 하고 무거운 가위를 가져와서 배수구를 조금 자르겠습니다. 정말 고마워요. 15개, 각 허벅지에 하나씩 있을 것입니다. 톰치크 박사님, 벌써 한쪽 면은 거의 다 끝났나요? 글쎄, 나는 근육이 나왔지만 닫아야한다. 굉장해 보입니다. 그는 멋진 근육을 가지고 있지만 분명히 두 개가 필요할 것입니다. 예상대로입니다. 나는 넓게 갈 것이다. 넓게 갈 건가요? 네. 오 좋아요, 피부를 넓게 펴지 마십시오. 크게 가거나 집으로 가십시오. 글쎄, 그는 확실히 두 가지를 얻고 있습니다. 그분은 그것들이 필요하십니다. PDS를 받을 수 있습니까? 3-0이 있습니까? 내 근육을 근위 허벅지로 밀어 넣을 것입니다. 절개 부위의 근위 부분은 열어 두겠습니다. 감사. 터널을 만드는 데 사용할 수 있습니다. 그래서 저는 여기서 더 깊은 층, 즉 PDS가 있는 깊은 근막층을 닫는 것을 좋아합니다. 그런 다음 3-0 모노크릴을 사용하여 피부를 닫습니다. 그래서 그것은 3 층 클로저입니다. 저는 이 다리 사이의 작은 공간에서 작업하고 있습니다. 맙소사, 팔을 거의 움직일 수 없습니다. 애드슨을 받을 수 있나요? 사실 나는 이것을 여기에 보관할 수 있지만 Adson과 Monocryl을 얻을 수 있습니까? 이거 잘라줄래? 나는 그것을 좋아한다 - 나는 그가 그것을 가져 와서 바지 주머니에 넣을 수 있을 만큼 충분히 오래 그것을 원하기 때문에 꽤 오래 두어. 아마 조금 자를 수도 있겠지만, 저는 그냥, 알다시피, 여기까지 닿아서 바지 주머니에 넣을 수 있을 만큼 충분히 길게 자르고 싶어요. 배수구를 조금만 더 당겨 주시겠습니까, 감사합니다. 그래서 우리는 고전적인 촉촉한 랩과 Ioban을 근접하게 할 것입니다. 우리가 전에 함께 그런 것들을 해본 적이 있다고 생각해요, 그냥 우리가 할 수 있도록, 왜냐면 그는 뒤집힐 테니까요. 예. 그런 다음 내려 놓을 것입니다. 이제 이걸 입고 싶으신가요? 예, 우리는 할 수 있습니다. 지금 당장, 그리고 나서 이것을 촉촉한 무릎과 함께 드십시오 ... 예, 우리는 원위와 물건을 붙일 수 있습니다. 그래. 괜찮으시겠습니까? 물론. 그리고 우리는 전구를 배수구에 넣을 것입니다. 아마 유지되지는 않겠지만, 닫힌 시스템으로 유지하는 것만으로도 괜찮습니다. IV Tegaderm을 생각하십니까? 일반적으로 매체가 더 잘 작동합니다. 우리는 다른 쪽에도 필요하기 때문에 그 중 두 개를 얻을 수 있습니다. 나는 이것들 중 또 다른 것을 필요로 할 것입니다. 고마워 친구. 내가 더마본드해도 괜찮아? 네. 그는 실제로 꽤 느슨합니다. 스테이플과 Ioban만 넣고 스펀지는 넣지 않을 수도 있습니다. 나도 이걸 묻을 수 있을 것 같은데, 알겠지? 그래. 나는 할 수 있다. 예, 우리는 할 수 있습니다. 그래. 그는 매우 느슨하고 근육을 위한 공간이 있기 때문에 우리는 괜찮습니다. 그래. 종종 나는 그것을 맞출 수 없습니다. 감사합니다. 이걸 줄 때 그 스테이플러를 훔쳐갈게요. 나는 그 부분을 열어 두었습니다, 왜냐하면 왜냐하면 나는 그쪽에서 터널을 끝내기 위해 손을 뻗을 수 있기 때문입니다. 나머지는 모두 닫혀 있습니다. 그래서 나는 이쪽에서도 그것을 할 것입니다. 그래서 우리는 양쪽 모두를 할 것입니다. 왼쪽은 이미 수확되었으므로 동일한 해부학을 찾을 것입니다. 다음은 내전근의 힘줄 삽입입니다. 허벅지의 내측을 따라 느낄 수 있습니다. 경골. 그러니까 거기에 수직선을 그리고 그 아래에 손가락 두 개 너비를 그렸다면, 그곳이 절개 부위를 넣는 흔한 장소입니다. 다시 말하지만, 그는 야위었고, 나는 느낄 수 있었고, 실제로 내 손가락 사이로 그의 gracilis를 잡을 수 있었다. 나는 gracilis의 꼭대기에서 조금 더 내려 오는 것을 좋아합니다. 나는 그것이 나를 위해 더 쉽다는 것을 알았습니다. 그래서 저는 전통적으로 설명되는 것보다 조금 더 뒤쪽에 있는 절개를 바로 그곳을 따라 만들 것입니다. 아마 손가락 세 개 정도 될 것입니다. 그래서 다시 한 번 확인드리지만, 우리가 올바른 곳에 있다는 것이 정말 기분이 좋습니다. 그래서 이런 식으로. 나는 내 터널이 매우 길지 않을 만큼 충분히 근접하게 가져오는 것을 좋아합니다. 그것은 단지 그것을 더 쉽게 만듭니다. 그런 다음 잠시 후에 2차 절개를 계획할 것입니다. 그래서 다시, 우리는 찾을 것입니다 - 저는 척추경이 있을 것이라고 생각하는 위치를 표시하는 것을 좋아합니다. 따라서 6cm에서 12cm 사이이며 가장 일반적으로 9cm 정도입니다. 그래서 그것은 제가 특별히 경계하고 특별히 조심해야 할 부분에 대한 이정표를 제공합니다. 감사합니다. 다시 말하지만, 절개 부위가 정말 흐릿하기 때문에 손가락을 사용하여 중심을 유지하여 이 평면에 손가락을 넣고 매우 안전하게 바로 열 수 있습니다. 그래서 여기서 우리는 우리가 예상할 수 있는 위치에 정확히 있는 우리의 gracilis muscle처럼 보이는 것을 볼 수 있습니다. 바로 여기에서 작은 척추경으로 보이는 것을 볼 수 있습니다. 실제로 인상적으로 큽니다. 그래서 보통은 원위부에서 시작해서 근육을 빼내고 위로 올립니다. 나는 그냥, 그 척추경이 여기 꽤 크기 때문에, 그것은 매우 원위부입니다. 나는 그것이 지배적인 척추경이라면 예외적으로 이례적이라는 것을 알게 될 것입니다, 특히 일반적으로 척추경이 좌우로 비슷하기 때문입니다. 하지만 약을 먹기 전에 우리가 완전히 안전한지 확인하고 싶습니다. 그래서 우리는 여기에서 조금 더 위를 살펴볼 것입니다. 우리는 조금 찌르고 볼 것입니다. 좋아, 이거 잡을 수 있어? 당신은 아마 받아들일 수 있습니다, 예, 감사합니다. 그것은 큰 지배적 인 작은 꽃자루였으며, 지배적 인 것이 아니라 큰 작은 꽃자루였습니다. 그렇기 때문에 그것들을 찾아서 묶는 것이 좋습니다. 내려가면서, 그 미끈한 삽입이 어디인지 느껴보려고 애썼다. 그 펜로즈를 다시 얻을 수 있을까요? 그래서 다시 말하지만, 나는 그 주위에 펜로즈를 놓는 것을 좋아합니다. 이것이 근육인지 확인할 때 도움이 됩니다. 손가락을 이리저리 움직이기는 매우 쉽지만 때로는 손가락을 들어 올리는 데 도움이 됩니다. 주변의 모든 얇은 플레임을 제거하고 있는지 확인하십시오. 분명히 우리는 여기 꽤 좁은 공간에서 작업하고 있기 때문에 모든 악기를 고정하고 있습니다. 하지만 핵심은 저를 도와줄 수 있는 저만의 스크럽을 갖는 것이라고 생각합니다. 그래서 저는 천천히 피하 지방을 통해 내측 다리의 더 깊은 평면으로 들어가고 있습니다. 그리고 우리는 깊은 근막으로 내려와서 그것을 통과할 것입니다. 그리고 gracilis의 말단 부분을 식별하는 데 도움이 됩니다. 좋습니다. 근육은 매우 행복하고 멋지고 분홍색으로 보입니다. 다시 한 번, 우리가 여기서 얼마나 많은 것을 원하는지 결정하는 것을 좋아합니다. 나는이 여분의 애착을 남기는 것을 좋아한다. 근육이 아래로 회전할 것입니다. 어쨌든 이것은 우리의 피벗 포인트입니다. 우리는 조금 더 풀어줄 수 있지만 너무 미친 듯이 하지는 않을 것입니다. 왜냐하면 위험은 당신이 그것을 놓을 때 그것이 척추경에 간신히 매달려 있고 당신이 그것을 잡아당기고 나는 꽃자루를 않고 그 꽃자루를 폭발시킬 수 있기 때문입니다. 그러니까 이건 사실 저한테는 일종의 안전망 같은 거죠. 이 작은 추가 부착물이 그 척추경을 지지하고 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 저는 여기서 기분이 좋아지려고 노력하고 있습니다. 여기 있는 피하 터널인데, 제가 만들려고 합니다. 조금 더 출시할 수 있는지 살펴보려고 합니다. 알았어, 미안해 비앙카. 완벽. 이 척추경을 따라 profunda까지 거슬러 올라갈 수 있습니다. 자, 여기 우리의 척추경이 들어오고 있습니다. 그리고 우리가 바로 여기를 본다면, 당신은 바로 여기를 엿볼 수 있습니다. 이것이 여러분의 신경이고, 바로 여기에 있습니다. 보이시나요? 그것과 함께 흐르는 작은 정맥을 보십시오. 그러나 신경은 폐쇄기에서 바로 떨어져 있습니다. 따라서 척추경에서 약 1-2cm 인접부에 있습니다. 다시 말하지만, 해부학이 그 자리에 있습니다. 정확히 있어야 할 곳에 있습니다. 그래서 저는 그것에 꽤 만족합니다. 우리는 기본적으로 이것을 가능한 한 많이 해부했습니다. 우리는 여기서 터널을 조금 시작했고 이제 약간의 지혈을 할 것이고 배수구를 넣고 닫은 다음 표본이 나올 때까지 기다릴 것입니다. 그들은 환자를 뒤집을 것이고 그런 다음 우리는 근육을 회전시켜 제자리로 들어갈 것입니다. 무거운 가위를 부탁드립니다. ᆞ 드레인 스티치를 부탁 드립니다. 지난번에 했던 것을 거기서 할 수 있습니까? 정말 도움이 되었습니다. 여가 시간에 PDS를 수강하겠습니다. 오, 다시 말하지만, 더 깊은 층을 닫을 것입니다. 근막을 다시 결합하십시오. 우연히 다른 PDS가 있습니까? 말 그대로 한 바늘 더 꿰매야 합니다. 죄송합니다, 감사합니다. 이것을 위해? 실제로 2-0 Vicryl과 3-0 PDS를 얻을 수 있습니까? 네, 2-0 Vic, SH처럼, 그리고 아마 3-4개의 3-0 PDS와 같을 겁니다. 그래, 당신이 여기서 제게 준 것은 완벽했습니다. 모노크릴을 더 구할 수 있을까요? 우리가 동시에 일한다는 것이 얼마나 멋진 일인지 사람들이 알아줬으면 좋겠어요. 멋지다. 너희들이 뭘 하고 있는지, 우리가 여기서 뭘 하고 있는지 봐. 그냥 그렇게 하는 거죠. 우리는 세상을 바꾸고 있습니다. 아뇨, 그냥 기다려야 할 것 같아요. 우리는 이것에 대해 한 번에 모든 것을 Dermabond할 것입니다. 하지만 우리는 드레인 드레싱을 할 수 있다고 생각합니다. 그런 다음 이 작업이 끝나자마자 우리 Ioban을 양쪽에 놓을 것입니다. 당신은 오늘 로봇에 대해 꽤 민첩했습니다. 그는 착하고 날씬합니다. 예. 나는 우리가 레베이터를 통과했다고 생각합니다. 이미 훌륭합니다. 로봇과 함께 몸을 낮출 때 정말 좋습니다. 해부가 정말 깨끗하다고 생각합니다. 멋지고 깨끗하며 우리가 조금 튀어 나올 수 있습니다. 예. 그에게 다시 전립선으로 마진을 취해야 합니까? 제 생각에 전립선은 정말 일종의 고착성과 부종성이었기 때문에 우리가 할 일이 조금 있는 것 같고, 그것이 바로 그것이 인접해 있던 곳입니다. 그래. 나는 그것을 떠났고, 우리는 꽤 낮았다. 그래. 냉동 식품을 가져갈까요?

챕터 6

그래. 좋아, 어서 닫아. 지갑 끈. 항문을 닫은 상태에서 지갑을 끈으로 빼내기만 하면 됩니다. 네, 바로 주변에 있습니다. 항문 가장자리에 가까이 있으십시오. 닫히지 않겠죠? 그러니 조금 뒤로 물러서서 내려오세요. 거즈 스펀지를 구할 수 있습니까? 바늘로 손가락을 지켜보고 있습니다. 바늘 드라이버가 있습니다. 가위 있으신가요? 자, 이제 가장 먼저 할 일은 랜드마크를 만드는 것입니다. 그래서 문제는 우리가 로봇으로 본 것처럼 그는 매우 좁은 골반을 가지고 있습니다. 자, 여기 그의 좌골 결절이 있습니다. 여기. 미골 뼈는 여기입니다. 그리고 그의 회음부는 중간에 있습니다. 바로 여기와 같을 것입니다. 이런 식이 될 것입니다. 타원형 절개를 하는 사람도 있습니다. 저는 보통 원형 절개를 합니다. 타원형의 일종? 네, 원입니다. 그러니까 우리가 이 작업을 할 때의 목표는 여러분이 바로 뒤로 돌아갈 수 있도록 우리가 아래로 내려가지 않도록 하는 것입니다, 그렇죠? 그래서 우리는 당신의 기둥을 조준하고 싶지 않습니다, 직장은 기둥과 같습니다. 당신은 아래로 내려가고 싶지 않고 sub-q를 따라 일종의 트랙을 따라 내려가기를 원합니다. 맞습니다, 제가 안내해 드리겠습니다. 그러니 여기에서 컷부터 시작하십시오. 주변을 따라가세요. 솔직히 그의 피부는 그가 받은 모든 방사선에도 불구하고 꽤 좋아 보입니다. 예. 출혈을 멎게 한다. 이렇게 내려올 수 있습니다. 우리는 여기서 넓게 가고 있습니다 '왜냐하면 그의 종양은 모두 그의 항문관에 있기 때문입니다. 그래서 우리는 단지 뚱뚱한 것에 도달하고 있습니다. 직진, 직진. 그런 것을 좋아하지 않습니다, 똑바로. 목표는 좌골 직장 지방에 들어가는 것입니다. 외부 순환기 보이시나요? 당신은 그 바깥에 있어야 합니다. 풀어주세요. 여기서 조준하지 않는 것을 기억하십시오. 그러니까 여기가 아니면 아니면 전립선으로 가게 될 겁니다. 좋아, 우리는 외로운 별을 가질 수 있습니까? 여기에 자체 고정 견인기를 설정합니다. 나는 너에게 사후를 할 것이다. 나는 전방 절개를 할 것입니다 왜냐하면 그것이 인 것 같기 때문입니다 - 우리는 그것을 내 반대편에 놓을 것입니다. Allis 클램프를 사용하십시오. 우리는 우리 자신에게 몇 가지 아이디어를 제공하기 위해 Allis 클램프를 사용할 것입니다. 여기 있어. 아, 바로 여기입니다. 우리는 좌골 직장 근막에 들어가기를 원합니다. 지방을 보세요, 지방은 이 색을 다른 색으로 바꿀 것입니다. 그것은 더 반짝이고 구형에 가까울 것입니다. 바로 여기. 네. 지방이 변하는 것을 보십시오. 그는 너무 말랐습니다. 여기서 항상 그의 좌골 결절을 느낄 수 있습니다. 여기 있어. 여기 있어. 잠깐만요, 이렇게 돌아올 거에요? 그래서 우리는 그의 미골을 목표로 할 것입니다, 바로 거기에 있는 그의 미골을 목표로 합니다. 그러니까 먼저 항문골인대를 통과해야 되는 거죠? 그래서 당신은 바로 거기에서 근육 가닥을 볼 수 있습니다. 이런 식으로. 이런 식으로. 당신은 직장 벽을 목표로 하고 있습니다. 잘 했어요. 직장 벽을 목표로 하고 싶지 않고 원뿔 모양으로 들어가고 싶지 않습니다. 여기도 마찬가지입니다. 당신이 나를 위해 이걸 붙들어 줄 것입니다. 만약 제가 이것을 상상하고 있다면, 저는 원뿔을 상상하고 있고, 저는 바로 여기로 내려갈 것입니다, 여기 이 근육 밖에 있으면서 여기가 이퇴직장 지방으로의 전환이 있을 것을 볼 것입니다. 그리고 당신은 구멍이 뚫릴 수 있는 하부 직장 혈관을 갖게 될 것입니다 - 여기를 잡으십시오. 금속으로 나를 건드리지 않을 거야. 나는 당신이 그것을 이해했다고 생각하지 않습니다. 이게 어떻게 올라오는지 보이시나요? 당신은 이 지방을 방출하고 좌골 근막 지방에 있고 똑바로 내려가기를 원합니다. 그리고 전방 절개를하지 마십시오. 보통 우리는 전방 절개를 마지막에 남겨둡니다. 여기 보시다시피 이 결절이 있습니다. 아, 너무 좁아요. 그러고 나서 여러분은 결절의 바로 안쪽으로 들어오게 됩니다. 예, 앞 부분은 판단에 가깝습니다. 앞쪽에 좋은 비행기가 없습니다. 또 다른 앨리스. 따라서 시간을 할애해야 합니다. 그리고 당신이 하고 싶지 않은 것은 - 당신은 횡방향 회음부 근육에 등쪽에 머물고 싶어합니다, 그렇죠? 그래서 이것이 항문 가장자리라면, 우리는 가지고 있습니다 - 당신은 당신의 ... 그래서 당신은 그 근육 섬유가 어느 정도 아래로 떨어지기를 원합니까? 항상 폴리 카테터에 대한 느낌, 다시 말하지만, 너무 좁습니다. 여기 그의 결절이 있습니다. 앞쪽, 측면으로. 여기서 더 넓게 바로 직진하십시오. 이 혈관은 성가실 것입니다, 응? 그들은 매우 빨리 수축합니다. 이쪽 방향으로 그것을 만지면 됩니다. 좋습니다. 여기 미골 뼈가 있고, 끝을 만져보고 끝 안쪽을 겨냥합니다. 계속 하세요. 바로 돌아 왔습니다. 잠시 기다리다. 똑바로 뒤로. 봐봐, 나 이렇게까지 쓰러져 있지도 않아. 나는 넓게 머물고 싶다. 보통 거근, 직장을 나누기 시작합니다. 그는 매우 거꾸로 된 미골 뼈를 가지고 있습니다. 그래서 우리가 하는 일은 Allis 클램프를 가져와서 우리 쪽으로 당기면 이 근육을 여기서 나누는 데 도움이 됩니다. 우리는 우리를보기 시작해야합니다 ... 보시다시피 우리는 복막강으로 배출되었습니다. 저기 보세요, 저기 우리 스펀지가 있습니다. 좋아, 그러니까 내가 그걸 받을게, 너 이거 나를 위해 내놔. 또 다른 Allis 클램프. 이걸 그렇게 부드럽게 집어넣기만 하면 됩니다. 그런 다음 우리는 우리의 길을 가며 일합니다. 당신은 그 levator를 위해 지방을 낮추고 싶습니다. 우리의 해부를 고르게 전달하십시오. 여기 그의 결절이 있습니다. 느껴보세요. 철회를 받으십시오. 그 뚱뚱한 거 좀 내놔. 여기도 마찬가지입니다. 그의 결절을 느껴보세요, 맞아요. 좋아, 그러니까 그건 근육이야, 그렇죠? 그래서 어느 시점에서는 검지 손가락을 움켜쥐어 너무 많이 원뿔을 만들지 않도록 할 수 있습니다. 그래서 약간 손가락을 넣는 것이 있습니다. 당신은 나를 위해 그렇게 잡을 것입니다. 그리고 우리는 그 레베이터를 나눌 것입니다. 그리고 다시 우리는 골반저근을 따라 이것을 조금씩 합니다, 그렇죠? 그렇게... 바로 저기? 네, 계속하세요. 내가 당신의 Bovie를 바꿔도 괜찮습니까? 물론. 거기 잠깐만요. 보비 바로 여기. Bovie를 조금 움직여 바로 백업하십시오. 그래서, 이쪽으로. 그래서 당신은 넓게 가고 싶어합니다. 우리는 레베이터에서 넓어지기를 원하고 레베이터에서 원뿔을 만들고 싶지 않습니다. 그래서 당신은 그것을 바로 볼 수 있습니다. 천천히 하세요. 근육이잖아요? 네. 그래서 손가락은 거근 뒤에 있습니다, 그것은 슈퍼 레베이터입니다. 그것은 거근을 그에게로 끌어당기고 있고, 그는 우리가 앞쪽 부분에 도달할 때까지 여기에서 직접 시야 아래에서 그것을 나누고 있습니다. 그리고 절개에서 더 어려운 부분은 직장과 전립선을 지지하는 U-슬링의 일부인 직장 관절근을 나누어야 하기 때문에 앞쪽 부분이 될 것입니다. 그래서 어느 시점에서 우리는 하나를 시도 할 것입니다, 우리는 이것이 모두 지혈인지 확인하고 싶습니다. 여기 거기에 남겨진 무릎 패드가 있는데, 다른 것을 가져갈게요. 네, 무릎을 꿇습니다. 랩이 나왔고 우리는 이것을 꺼낼 수 있는지 확인하고 공간을 확보하기 위해 그것을 옮길 수 있는지 볼 것입니다. 우리는 그것을 볼 수 있도록 꺼내지만, 여전히 우리가 여기서 할 일이 있는 것처럼 느끼고 밖으로 나갑니다. 그렇게하기 위해 머무르는 이유는 가능한 한 좋은 TME를 얻기 위해서입니다 글쎄, TME 부분은 끝났죠? 그것이 어려운 부분입니다. 근육을 나눕니다. 흡입을 사용하십시오. 잠깐만요. 보비. 바로 여기. 먼저 나를 보비. 여기까지. 좋습니다. 전립선 옆으로 오지 않도록 주의해야 합니다. 그래서 우리는 당신에게 그 해부학을 보여줄 것입니다. 그래서 여기, 당신에게 많은 공간을 제공하지 않습니다. 그래서 여기서 우리는 그 표본을 뒤집어 직장의 전벽과 전립선의 후벽에 노출시키려고 합니다. 그래서 우리의 배수구가 있습니다. 가위. 그래서 우리는 그 배수구를 줄일 것입니다. 자, 여기서 더 어려운 부분이 있습니다. 이게 전벽인데 여기 위쪽 직장을 보시면 아깝게 생긴 후퇴 부상을 볼 수 있습니다. 이것은 복막 반사이고 이것은 우리가 이전에 했던 절개술이고 이제 우리는 이 복막 근육을 내려야 합니다. 그래서 제가 여쭤볼게요 - 견인기를 잡고 있어야 한다는 것을 기억하세요, 디버를 가질 수 있나요? 디버는 다시 한 번 부탁합니다. 그리고 목표는 이 섬유들이 - 제가 이걸 가져갈 수 있게 해주세요. 의지, 어렵다. 앞쪽에는 비행기가 없습니다. 다시 말하지만, 우리는 우리를 길로 이끌 전립선의 편에 서고 싶지 않습니다. 당신의 목표는 당신의 요도를 나누는 것이 아닙니다 - 당신은 구근 요도로 들어가고 싶지 않습니다. 그래서 우리는 직장의 전벽을 찾으려고 노력하고 있고, 여기서 시간을 보내려고 합니다. 그리고 전립선의 후벽을 보십시오. 바로 저기. 네, 깨끗한 무릎을 가질 수 있습니까? 네. 정말 잠재적인 공간이 없죠? 비행기가 없습니다. 그리고 그는 매우 좁습니다, 그렇죠? 그러니 당신은 단지 - 당신이 옆을 따라 어떻게 가고 있는지 봐야 합니다. 당신은 전립선 쪽을 따라 절개하고 있습니다. 출혈이 발생할 수 있으니 그렇게 하지 마세요. 그래서 우리는 이 지역을 말리고 있습니다. 그리고 이것이 우리가 걱정하는 마진입니다. 그래서, 저는 먼저 이 쪽에서 작업할 것입니다. 그리고 여러분은 유혹당하고 싶지 않기 때문에 그 막성 요도에 들어가고 싶지 않습니다. 그래서 저는 전립선 사이의 가장자리를 지켜보고 있고, 거기서 새끼손가락을 해부하고 있습니다. 그것은 거기의 유륜 평면과 약간 비슷해 보이지만 그다지 뚜렷하지는 않습니다. 그냥 여기 있어야 해, 보이시죠? 그래서 바로 거기에. 이것은 전립선의 측면입니다. 우리는 확실히 거기에 있고 싶지 않습니다. 이것으로 조심스럽게 시간을 할애하십시오. 보시다시피, 여기. 좋아, 그래서 우리는 이렇게 올 것이고, 그 다음에는... 혈관 주위의 자연스러운 곡선을 따라갑니다. 뒤로. 우리는 횡방향 회음부 근육의 등쪽이 되는 것을 목표로 하고 있습니다. 저기 근육이 좀 있거든요. 좋아, 그 근육을 바로 가져 가라. 바로 여기. 네, 그쪽으로 조준하세요. 나를 위해 그것을 철회하십시오. 여기 이 근육들, 여기 근육 섬유들이 쓰러집니다. 글쎄요, 근육 섬유, 그리고 때로는 근육 섬유와 전립선 자체, 그리고 직장 벽을 구별하기가 어렵습니다. 따라서 시간을 할애해야 합니다. 네, 당신은 정말로 궤도를 벗어날 수 있고 당신은 항문을 닫았기 때문에 거기에 손가락을 넣고 당신이 어디에 있는지 느낄 수 있는 것이 아닙니다, 그렇죠? 따라서 양쪽에서 치기만 하면 됩니다. 네. 그 해부를 위해 너무 무딘 일을 하지 마십시오. 그래서 우리는 직장과 전립선 사이에 있는 근육 섬유를 제거하는 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 전방에 좋은 비행기가 없는 것처럼, 그것은 해부에서 가장 어려운 부분 중 하나입니다. 당신은 너무 깊게 들어가기 위해 루프를 가고 싶지 않습니다 '왜냐하면 당신은 구근 요도에 부딪힐 것이기 때문입니다. 그리고 막성 요도는 부상을 입을 수 있습니다. 우리는 그 마진 때문에 전립선 앞쪽으로 조금 더 가고 있습니다. 그게 바로 근육 섬유인데, 바로 거기에서 차이를 볼 수 있습니다, 그렇죠? 그래서 저는 항상 느낍니다. 기분이 어때요? 기분이 좋다. 내 말은 그것이 앞쪽에 붙어 있다는 것입니다. 당신이 그것이 될 것이라고 생각했던 곳. 예. 그것은 항상 아래로 내려갈 수 있는 영역이며 요도를 올바르게 얻을 수 있습니다. 그래서 우리는 그 동안 시간을 가져야 합니다. 물론. 근육을 찾고 있을 뿐이지? 근육을 찾고 있습니다. 우리는 단지 어디에서보기 위해 노력하고 있습니다 ... 비행기에 익숙해지려면 이 중 몇 번이나 필요할까요? 모르겠어요, 아직도 궁금합니다. 폴리 카테터에 대한 느낌이 듭니다. 내가 느끼지 않도록 해. 좋습니다. 자, 여기 우리의 표본이 있습니다, 보시다시피. TME 해부는 좋았고 중직장은 손상되지 않았습니다. 여기 그의 거근이 아직도 그의 표본에 붙어 있습니다. 그리고 여기 지방이 있는데, 그는 매우 좁아서 그 지방은 거기에 속합니다. 그러나 거근은 실제로 여전히 직장의 원위 부분에 붙어 있었고, 이것이 우리가 원했던 것입니다. 그리고 앞쪽에서 전립선을 살짝 껴안았습니다. 그래서 우리는 바로 여기에서 이 지역의 얼어붙은 부분을 할 것이고 그 다음에 우리는 끝나야 합니다. 그럼 메츠를 가질 수 있을까요? 예. 언? 네, 얼어붙었습니다. 해부학을 보여드리겠습니다. 그냥 하나 더 드릴게요. 더 이상의 앞쪽 여백이 있습니까? 아뇨, 그냥 앞쪽, 똑같습니다. 모든 것이 함께 어울린다고요? 네, 그렇습니다. 아니, 그냥 넘길 수 있습니다. 잉크를 칠할 테니 아직 보내지 마세요, 하지만 그냥 넘겨주셔도 됩니다. 여기 그의 것이 있습니다. 이것은 그의 횡방향 회음부 근육입니다. 보이시나요? 그리고 그걸 지나치면 카메라를 보여줄게, 하지만... 촉감이 좋고 부드럽습니다. 네, 느껴보세요. 네, 나쁘지 않아 보입니다. 자, 여기 미골 뼈가 있습니다. 보시다시피 우리는 여기서 넓게 움직였습니다. Levator는 여기저기서 좌골 결절을 껴안고 있어서 우리는 잘 해부했다고 생각했습니다. 다음은 전립선의 후벽입니다. 바로 여기에서 볼 수 있으며 어떻게 내려가기 시작하는지 알 수 있습니다. 이것은 당신이 막성 요도로 들어갈 수 있는 영역입니다. 그리고 전립선에서 직장까지 이어지는 근육은 모두 이 지역을 따라 있고 세로로 되어 있습니다. 그러니까 여기서 모두 들어보시는 U-슬링의 일부인데, 사실 이 부분은 환자가 화학방사선 치료를 받았다는 사실 외에 명확한 평면이 없기 때문에 가장 어려운 부분 중 하나입니다. 따라서 시간을 할애해야 합니다. 보시다시피 우리는 바로 여기에 있는 횡방향 회음부 근육을 지나쳐 등쪽이라고 말하고 싶었습니다. 그러나 다시 말하지만, 당신이 앞으로 드리프트하기 시작한다면, 그것은 모두 손의 각도에 관한 것입니다. 원통형으로 직장 주위를 돌고 싶고 이런 식으로 조준하지 않아야 합니다, 왜냐하면 이쪽으로 조준을 조금이라도 하더라도 다이빙하여 요도를 얻을 수 있고 그런 다음 갑자기 폴리 카테터를 보게 될 수 있기 때문입니다. 그렇게... 좋습니다. 그래서 우리는 착하고 지혈 상태입니다. 우리는 우리가 얼어붙을 때까지 기다리는 동안 Dr. Tomczyk이 들어올 것입니다... 우리가 얼어붙을 때까지 기다리는 동안 내가 터널을 뚫기 시작해도 괜찮겠나? 네. 그리고 나서 우리가 ... 마른. 배수구... 러시아어를 할 줄 아시나요? 오, 예, 여기 있습니다. 배수구는 보통 바로 거기에 있어야 하며, 때로는 충분한 오멘텀이 있으면 골반에 넣고 골반을 채웁니다. 하지만 그는 많은 추진력을 가지고 있지 않았기 때문에 우리는 그렇게 하지 않을 것입니다. 여기의 좌골 직장 지방.

챕터 7

자, 이제 우리가 할 일은 이 터널을 만드는 것입니다. 제가 시작했으니 앞으로 하게 될 거에요, 만약 여러분이 여기에 손을 넣으신다면, 우리가 전에 한 번 같이 하지 않았나요? 나는 우리가 가지고 있다고 생각합니다. 알았어, 그럴 줄 알았어. 이것이 바로 우리가 가야 할 방향입니다. 예. 그래서 당신이 할 수 있는 것은, 나는 여기에서 그것을 시작했습니다. 나는 당신이 왼손잡이가 아니라는 것을 알고 있지만 그 손을 넣을 수 있다면 Bovie를 잡고 손가락으로 바로 움직이기 시작할 수 있습니다. 여기 네 보비가 있어, 내 친구야. 더 짧은 Bovie 팁을 부탁드립니다. 그래서 우리는 이것을 우리의 근육이 결함 속으로 들어가도록 하는 터널로 만들 것입니다. 목표는 실제로 근육으로 이 더 깊은 공간을 닫는 것입니다. 왜냐하면 그것은 건강하고 방사선되지 않은 조직이기 때문입니다. 그런 다음 위에 있는 연조직을 닫습니다. 그래서 우리는 단지 점들을 연결하고 있을 뿐입니다. 그리고 궁극적으로는 그 터널의 너비가 적어도 손가락 세 개 너비 정도가 되기를 원하는데, 이는 근육이 꼬이는 것을 원하지 않기 때문입니다. 그리고 당신은 무뚝뚝하게 많은 일을 할 수 있습니다. 그리고 Bovie를 사용하여 시작한 다음 실제로 양손을 사용하십시오. 둘 다 넣으십시오. 네, 지금 손가락에 있습니다. 완벽, 내가 시작했을 때 좋습니다. 나는 너무 빠르다. 그만큼 잘하시네요. 그렇군요, 네, 저는 플라스틱을 통해 회전했습니다. 보세요, 대단하네요. 좋은. 근막 같은 것이 있는데, 거기 근막이 약간 빡빡하다는 것을 알고 있어서 그것과 관련이 있을 것 같습니다... 네, 꽉 조여서 할 수 있습니다 ... 조금 늘릴 수 있는지 보겠지만 그에게 꽤 빡빡합니다. 두 손가락을 잘 잡을 수 있습니다. 됐어요. 그리고 당신은 당신을 위해 세 손가락을 말한 것처럼 말하십시오. 네, 저는 세 손가락을 그렸습니다. 플랩에 따라 손가락 너비가 몇 개인지에 따라 다릅니다. 만약 제가 무릎 플랩을 하고 있다면, 훨씬 더 큰 플랩이기 때문에 보통 네 손가락 너비를 합니다. 하지만 저는 이걸로 가죽을 젓지 않아서 이 근육이 작다는 거 아시겠죠? 그래서 핵심은 당신이 그것을 통과시킬 때, 당신은 그것이 꼬이지 않았는지 확인하고 싶다는 것입니다. 그러니 Allis 클램프를 구입하지 않으시면 여기에서 내려올 것입니다. 내가 너에게 허락할게... 자, 이것이 팁입니다. 나는 단지 내 근육의 방향을 보고 싶을 뿐이다. 그래서 우리는 이것을 회전시켜 이렇게 미끄러지도록 할 것입니다. 그래서 우리는 그것을 유지할 것입니다. 이것은 매우 자연스러운 회전입니다. 죄송합니다. 때때로 우리가 이것으로 쉽게 통과할 수 없다면, 당신은 힘줄 부분을 움켜쥐고 있는 것입니다. 당신은 항상 그 끝에 바늘을 꿰맬 수 있고 그것은 멋지고 쉽게 들어오지만 많은 근육을 잃게 됩니다, 그렇죠? 그것의 대부분은 여기에 앉아 있습니다. 그렇기 때문에 두 개가 필요합니다. 하지만 그것은 여전히 그 안에 자리 잡고 있고, 우리는 그것을 조금 더 당겨서 이것으로 봉합할 것이지만, 당신은 많은 것을 잃게 될 것입니다. 예. 항상 실망 스럽습니다. 자, 이제 반대편에 터널을 뚫어 봅시다. 터널이 너무 크면 실밥이 찢어질 때 근육이 바로 빠져 나올 수 있습니다. 그래서 꼬이지 않을 만큼 충분히 크게 만드는 것, 척추경에 압력이 가해지지 않는 것 사이의 미세한 선과 같습니다. 내 손가락 두 개... 그게 내 세 가지라고 생각하잖아. 제 생각에는, 글쎄요, 아마 그렇지 않을 수도 있습니다. 그렇게 생각하지 않아요. 손가락의 절반을 어떻게 맞춰야 할지 모르겠어요. 아니요, 괜찮습니다. 세 명이라도 괜찮습니다. 그래서 나는 여전히 여기에서도 같은 근막의 압박감을 느낍니다. 그래서 제가 하는 일은 그냥 부드럽게 펴서 수용하도록 하는 것이고 이제 세 손가락이 들어갔습니다. 좋은. 그래서 기분이 좋습니다. 그러니 알리스를 챙기지 않으시겠습니까? 그런 다음 다시 근육 방향을 확인할 것입니다. 그래서 이것이 어떻게 진행되는지입니다. 그래서 우리는 이것을 이런 식으로 회전시켜 매우 자연스러운 회전을 할 것입니다. 어서, 완벽하게. 그래서 이것들은 잘 삽입됩니다. 저는 보통 그것들을 약간 교차시키거나 뭔가를 하면 그들이 그 공백을 어떻게 메울지 보게 될 것입니다. 이제 그들은 제자리에 당겨졌습니다. 봐야 할 핵심은 근육이 얼마나 분홍색인지 보는 것입니다. 분명히 그것은 전혀 괴사되는 것처럼 보이지 않습니다. 그것은 거대하고, 그들은 착하고 행복합니다. 그들이 얼마나 쉽게 이곳을 빠져나가고 싶어하는지 알 수 있습니다. 그러나 당신은 꽤 많이 당길 수 있습니다. 제가 생각하기에 우리가 할 일은 그 마진을 기다리는 것입니다. 이 근위 절개 부위를 봉합하지 않는 이유는 무엇입니까? 그래서 나는 당신이 볼 수 있도록 당신을 위해 이것을 할 것입니다, 그래서 지금은 그가 바느질하는 것이 더 편안합니다. 훌륭해요. 애드슨을 받을 수 있을까요? 하나 또는 두 개의 깊은 것처럼 할 수 있습니까? 아시다시피, 여기 깊은 근막이 가장자리를 볼 수 있습니다. 그러니까 한두 개의 깊은 봉합사를 넣고, 그 다음에는 3-0 모노크릴로 깊은 진피를 하고, 그 다음에는 그 짧은 러너를 하게 될 것입니다. 그래서 나는 당신이 도착하기 전에 가능한 한 많이 닫으려고 노력합니다, 왜냐하면 이것은 엎드린 위치에서 꿰매기가 어렵기 때문입니다. 때때로 우리는 그것들을 뒤집지 않습니다. 그러나 남성의 경우, 특히 전방 가장자리에 가까운 전방 종양인 경우 엎드린 상태에서 절제하는 것이 더 쉽습니다. 그리고 그것은 프랑킨 박사의 선호인데, 나는 전에 이런 식으로 해본 적이 없었다. 그래서 터널을 만드는 것과 마찬가지로 모든 것이 약간 뒤로 물러나 있기 때문에 마음속으로 뒤집어야 합니다. 그러나 이것을 꿰매는 것이 매우 어색한 것처럼 이 부분을 더 어렵게 만듭니다. 그런 다음 당신이 그것을 볼 수 있다면 당신도 당신 쪽에서 하나를 할 것입니다. 이것은 가위가 있습니다. 당신은 내 멋진 플라스틱 드라이버를 알고 있습니다. 더 효율적입니다. 그들은 항상 우리를 실수로 곤경에 빠뜨립니다. 우리는 지금 동결을 기다리고 있기 때문에 근위 절개를 봉합하고 있습니다. 나는 근육을 삽입하고 싶지 않다면 그는 더 많은 것을 취해야 합니다. 하지만 저는 앞으로 나아가는 것을 좋아합니다. 나는 서서 기다리는 것을 싫어한다. 우리는 이미 터널을 만들었습니다. 다만 지방에 조금 끼어 있다고 생각합니다. 괜찮아요. 당신은 당신의 깊은 진피로 그것을 고칠 수 있습니다. 걱정하지 않아, 마지막은 좋아 보일 거야. 비앙카, 3-0 모노크릴을 구할 수 있을까요? 이것은 바로 직선입니다. 그래서 깊은 피부를 하고, 그들 중 두세 명처럼 하고, 그런 다음 당신은 러너를 할 것입니다 '왜냐하면 내 러너는 바로 거기서 끝나기 때문입니다. 잡았다. 와 함께 진피를 얻으십시오, 나는 당신이 지방 조직에 더 많다고 생각합니다. 잘 했어요. 조금 더 좋아 보입니다. 그래, 그냥... 그는 말랐다. 그는 매우 얇은 진피이고 허벅지가 정말 축 늘어진 것 같아서 당신이 개 귀를 갖지 않도록 유지하려고 노력하고 있습니다. 네. 나는 바로 여기에서 또 다른 것을 할 것이고 당신은 주자를 시작할 때 여기에서 하나를 할 수 있습니다. 하지만 이것을 반으로 나누는 것과 같은 것을 넣을 것입니다. 저는 그것이 비결이라고 생각합니다, 우리는 사람들에게 그것을 가르치지 않지만, 그것이 제가 지금 의대생들에게 가르치는 것은 진피를 뽑아야 한다는 것입니다. 훨씬 쉽습니다. 클립이나 자동 또는 가장 쉬운 것이 있습니까? 마치 거대한 핏줄이 우리를 쳐다보고 있는 것 같으면 완전히 피가 날 것입니다. 당신도 이쪽에서 같은 맥락에 빠졌을 것입니다. 왜냐면 여기 보비가 다 있거든요. 그들은 지금 표본을 줍고 있습니다. 음성 판정을 받았습니다. 오, 부정적이야, 휴, 너 잘했어. 좋아요, Vicryl을 얻을 수 있습니다. 나는 그것을 조금... 아, 내가 도와줄래? 비앙카 신경 쓰지 마, 잠깐 기다려야 해. 나 필요해. 그래, 궁핍해. 그는 봉합사를 볼 수 있기를 원합니다. 죄송합니다, 회전하려고 합니다. 이것은 방해가 됩니다. 우리는 이것을 끝내고 그 다리를 할 수 있습니다. 그때쯤이면 이 문제를 해결할 수 있기 때문입니다. 당신은 그것에 계속 손을 치지 않을 것입니다. 일단 근육이 삽입되면 이 모든 것이 나오기 때문입니다. 설정하시겠습니까? 아직 아니에요. 나는 근육을 삽입하고 싶고 우리는 그것을 할 것입니다. 왜냐면 지금 제게 근육을 노출시키고 있으니까요. 그리고 연조직. 닫아야 합니다. 죄송합니다, 다른 하나를 잡고 있었어요. 침대 높이를 조금 더 낮출 수 있을까요? 미안해요. 그래서 우리는 근육이 어떻게 앉고 싶어하는지 볼 것입니다. Vicryl을 받을 수 있을까요? 나는이 핸들이 무엇을하는지 모른다. 우리는 아무것도 할 생각이 없습니다. 아마 아무것도, 괜찮다면 이것들 중 일부를 던질 것입니다. 나만 그런가? 그건 내 몫이야, 나도 알아. 성형외과 의사의 편리함에 익숙해지십시오. 우리는 자급자족할 수 있습니다. 우리는 어지럽히지 않습니다. 알아요. 그래서 나는 그것이 어떻게 보이는지 보기 위해 그들을 압정하기 시작합니다. 언제든지 취소할 수 있습니다. 그래서 한쪽 근육에 한 바늘을 꿰맸습니다. 긴장감이 전혀 없습니다. 좋아 보여, 미안해. 그래서 저는 그냥 붙여보려고 합니다. 그래서 둘 다 내려 놓았습니까? 예. 그러니까 이건 그냥 하나일 뿐이고, 사실 이건 하나의 근육입니다. 그래서 그냥 봤는데, 그래, 이거 꽤 좋아 보이는구나, 이걸 여기에 놓으면 좋겠다, 그런 다음에 할 수 있는지 한번 보겠다, 이것들을 합치고 싶다는 생각이 들었어요. 맞아요, 맞아요. 네, 문제는 근육에 많은 바늘을 꿰맬 수 없다는 것입니다. 잘 잡히지는 않지만 이것은 좋습니다. 그냥 거기 앉아있는 것 같아요. 그냥 그런 종류의 액체가 많이 있지 않도록. 맞아요. 그것은 그 구멍을 닫는 것이고 우리는 이 모든 것을 맨 위에서 닫습니다. 맞아, 맞아, 맞아. 그래서 그것은 우리에게 골반저의 슬링을 재현하기 위해 좋은 건강한 조직을 제공하고 있습니다. 분명히 그것은 실제로 역동적 인 슬링은 아니지만... APR에 대한 다른 대안이 있습니까? 물론 사람들이 가장 많이 사용하는 것은 복직근을 사용하는 VRAM이라고 생각합니다. 그것에 대한 좋은 점은 그것으로 거대한 스킨 패들을 얻을 수 있다는 것입니다. 비스듬히 방향을 지정할 수도 있습니다. 이를 ORAM(비스듬히 배향된 복직근)이라고 합니다. 당신은 그것을 여기에서 가져갑니다. 네. 그리고 당신은 그것을 하복부에 붙어 있습니다. 그리고 터널을 뚫습니다. 그런 다음 터널을 뚫습니다. 복강 내. 복강 내, 괜찮습니다. 네, 그리고 여기에 튀어 나오십시오. 나는 그것이 확실히 훨씬 더 부피가 큰 플랩임을 알았습니다. 당신은 더 큰 근육을 가지고 있고, 당신은 훌륭한 신뢰할 수 있는 스킨 패들을 가지고 있습니다. 잡았다. 하지만 눈치채셨다면, 저는 이것을 위해 스킨 패들이 필요하지 않습니다. 그래, 왜냐면 그는 충분하니까. 피부가 충분하니까요. 그러나 때로는 피부의 큰 부분을 차지해야 합니다. 항문암처럼... 예. 또는 Paget 's 또는 다른 일이 진행되고 있다면. 그리고 그 경우 당신이 정말로 필요하거나 그들이 일부를 차지해야 하는 경우, 다른 운전자를 비앙카로 되돌릴 수 있습니까? 그래서 만약 그들이 질의 일부를 취해야 한다면, 당신은 그것으로 질을 다시 표면화할 수 있습니다. 사실 제가 원래 훈련했던 것의 대부분이 그렇게 하고 있었습니다. 모든 것에는 단점이 있습니다. 그래서 단점은 우리가 큰 복부 절개를 피하기 위해 이 큰 로봇 수술을 한 다음 큰 복부 절개를 하면 정말 아프다는 것입니다. 따라서 이 경우 복강 내 결장 부분을 먼저 한 다음 자신의 일을 합니다. 뱃속에 떨어뜨립니다. 그런 다음 뒤집습니다. 네, 그리고 또 다른 문제는 직근을 잃는 것이 큰 문제라는 것입니다. 그것은 큰 기능적 결함입니다. 일방적인. 네, 일방적입니다. 그것은 내가 추측 할 때 훨씬 더 이상하다고 생각합니다. 예, 나는 그들이 괜찮다는 것을 의미하지만 확실히 기능적 결함입니다. 예. 반면, 이것으로, 당신은 정말로 당신의 gracilis를 놓치지 않습니다. 이것의 단점은 작은 플랩이라는 것입니다. gracilis 근육으로 스킨 패들을 가져갈 수 있지만 매우 신뢰할 수 없고 어렵습니다 - 나는 그것을 좋아하지 않기 때문에 한두 번만 해봤습니다. 정말 스킨 패들이 필요하다면 다른 수술을 해야 합니다. 하지만 이건 좀 그렇죠, 프랑콘 박사는 제가 배를 크게 절개하는 것을 좋아하지 않기 때문에 이 방법을 선호합니다. 실제로 로봇으로 직근을 적출하는 사람들이 있습니다. 따라서 스킨 패들 없이 근육만 하면 로봇으로 수확할 수 있습니다. 맞아요, 복막 안에 계신 분이죠. 오른쪽. 근육을 보면 꼭대기에서 근육을 통과할 수 있습니다. 용기를 결찰하고 떨어뜨립니다. 정말 하고 싶어요. 토드는 나와 함께 하겠다고 말했다. 당신은 몇 가지를 얻고 있습니까? 우리는 생각해 볼 것입니다, 글쎄요, 저는 로봇을 어떻게 사용하는지 모르지만, 그는 제가 어디로 가야 하는지 알려줄 수 있도록 합니다. 그는 그것을 하기 위해 그의 손을 사용할 수 있습니다, 알다시피, 우리는 보게 될 것입니다. 그는 당신의 로봇이 될 것입니다. 내 로봇이 될 거야, 그래. 그는 로봇을 작동시키는 로봇을 가질 것입니다. 네, 맞습니다. 하지만 함께라면 해낼 수 있다고 생각합니다. 네, 놀랍습니다. 그래서 우리는 그것에 대해 얘기했습니다, 다시 말하지만, 여러분은 여전히 그 근육 손실의 기능적 결함을 가지고 있지만, 그것은 훨씬 더 부피가 큰 근육입니다. 맞아, 맞아, 맞아. 당신은 당신의 결장루의 반대쪽을 취합니까? 네, 맞습니다. 그리고 그것은 또 다른 것입니다. 그래서 일반적으로 골반 무죄 판결에 사용됩니다. 그러나 그렇게 하면 말단 요루술도 받게 됩니다. 그래서 두 개의 장루가 있습니다. 같은 쪽에. 그리고 당신은 그것들을 쌓아야 합니다. 사람들이 하기 싫어하는 일. 다시 말하지만, 의학의 모든 것이기 때문입니다. 특히 수술의 모든 것에는 장단점이 있습니다. 공짜는 없습니다. 맞습니다, 공짜는 없습니다. 그래서 몇 바늘만 꿰매면 됩니다. 나는 이것이 꽤 좋아 보인다고 생각한다. 예. 좋은 위치에 있는 건강한 근육. 그들은 여기서 무거운 느낌을받습니다. 그것은 정말 정상이며 시간이 지남에 따라 좋아집니다. 그 무거움, 그들은 '아, 나는 앉아야 해, 나는 압력을 가하는 것을 좋아해야 해'라고 느낄 것입니다. 왜냐하면 이런 종류의 것이 무거워질 때 무겁게 느껴질 것이기 때문입니다. 저는 Dr. Francone과 함께 이 중 하나를 했는데 환자는 문합 문제 또는 이와 결장루 문제로 인해 수술실로 다시 와야 했고, 분명히 배를 억류해야 했습니다. 맞아요, 왜냐면 그는 복강경을 했고 저는 꽤 걱정이 됐어요 왜냐면 만약 당신이 복부에 주입한다면, 당신은 이것에 의존하여 당신의 복부를 유지하는 것입니다. 예. 그리고 그것은 유지되었고, 단지 4일 후에야 비로소 유지되었고, 저는 '오 신이시여'라고 생각했습니다. 정말 스트레스가 많았어요. 나도 알지만 스트레스가 많았어. 물론입니다. 나는 그것을 확인하기 위해 특별히 OR에 오는 것을 좋아합니다. 그래서 핵심은 이 근육에 무리를 주지 않는 것입니다. 간신히 누워있는 것과 같습니다. 맞아, 맞아. 그리고 저는 그저 천천히, 네, 받아들일 것입니다. 고마워요 비앙카, 그냥 제자리에 고정시키기만 하면 됩니다. 여기에 몇 가지를 더 넣을게요. 그냥 거기 있습니다. 당신은 그것을 원합니다 ... 오, 그래, 나는 그것을 원한다. 이것은 왼손잡이를 자르지 않습니다. 여기 이거가 있습니다. 누군가 커튼 아래로 몰래 들어갈 수 있습니까? 하나 더 원하십니까? 괜찮아요. 괜찮은 것 같아요. 그래서 그는-이 모든 것을 제거합시다. 그놈의 몸에 테이프가 붙어 있다. 그냥 잠입해서 풀어줄 수만 있다면. 좋습니다. 분명히 당신은 그것을 닫을 수 없기 때문에 차이점을 확인하십시오. 예, 아니요. 그래서 그것은 주로 닫힐 것입니다. 2-0 PDS가 로드된 오른쪽을 얻을 수 있습니까?

챕터 8

좋아, 그래서 여러분은 시작할 겁니다, 저는 여기 있는 이 더 깊은 차원의 무언가가 함께 모이기를 원합니다, 좋아요. 스카르파? 네. 스카르파를 끝까지 챙겨주세요, 선생님. 완벽해요. 2-0초? 예. 아니면 3-0? 아니, 나도 3-0을 원해. 자, 2-0이 몇 개나 있습니까? 나는 그것 하나만 가지고 있습니다. 우리는 이것들 중 몇 가지만 필요하다는 것을 알게 될 것입니다. 한 레이어처럼 한 다음 3-0의 두 레이어를 만들 것입니다. 그게 당신이 염두에 두었던 것에 관한 것입니다, 그렇죠? 네, 완벽해 보입니다. 멋지네요. 그녀는 금융업에 종사하고 있습니다. 여기서 한 번 더 할 수 있고 괜찮으시다면 여기에서도 한 번 더 할 수 있습니까? 예. 3-0 PDS 오른쪽을 로드할 수 있습니까? 자, 이제 여러분은 기본적으로 깊은 진피처럼 할 것입니다. 멋지게 보입니다. 네, 저는 그것을 정렬합니다. 더마본드를 하고 싶으신가요? 아니, 허벅지만. 사실 우리는 아마도 여기에서 할 수 있습니다. 우리는 그것을 청소할 것입니다. 단 두 개의 더마본드. 허벅지 양쪽에 하나씩. 우리는 이것, 회음부를 더마본딩하는 것이 아닙니다. 아직 이 근위 허벅지만 닫아야 합니다. 나는 항상 이 부위, 심지어 피부에도 용해성 봉합사를 넣습니다. 그리고 우리는 그것들을 피부 봉합사처럼 넣을 것입니다. 실크나 나일론, 프롤렌 같은 것들 말이죠. 왜냐하면 그들이 그것들을 제거하고 싶지 않다면 제거할 필요가 없기 때문입니다. 그들은 결국 저절로 사라질 것입니다. 왜냐하면 이것은 봉합사를 제거하기에 매우 민감한 부위이기 때문입니다. 하지만 정말 오래 지속되기 때문에 여전히 PDS를 사용합니다. 벌써 6개월 정도 됐죠? 그보다 조금 더 이른 것 같고, 네 살쯤 된 것 같습니다. 나는 과거에 Vicryl로 그것을 했고 Vicryl이 너무 빨리 사라졌다는 것을 알았습니다. 그래서 저는 약 6주 동안 PDS를 하는데, 그들은 완벽해 보이고 봉합사가 그들을 괴롭히고 있습니다. 클리닉에서 피부 스티치를 꺼냅니다. 좋은. 그러나 그들이 신경 쓰지 않는다면 우리는 그것을 그대로 둡니다. 어떻게 생각하세요? 멋지다고 생각하십시오. 3-0으로 PDS를 한 번 더 이길 수 있을까요? 좋습니다. 나는 이것의 일부를 할 것이고 나머지는 당신이 할 것입니다. 네, 괜찮습니다. 좋아요, 그래서 제 참석자 중 한 명이 보는 이 스티치는 많은 곳에서 물건을 가져옵니다. 그래서 이것은 UMass에서 온 제 참석 중 하나인데, 그는 이것을 러닝 리버스라고 부릅니다. 스티치의 포인트는 데드 스페이스를 닫고, 피부 가장자리를 제거하고, 백핸드를 할 필요가 없도록 하는 것입니다. 그것은 단지 화려한 채찍 스티치입니다. 그래서 첫 번째 비트와 같은 것은, 여러분은 좀 넓고, 여러분이 할 수 있는 것은 만약 여러분이 정말로 필요하다면, 여러분은 정말로 깊이 들어갈 수 있다는 것입니다. 그래서 이것들은 실제로 절단 부위에 정말 좋습니다. 앰프 끝에 있는 데드 스페이스를 깊숙이 닫을 수 있기 때문입니다. 그래서 이것은 단지 채찍 스티치입니다. 오른쪽. 나는 여기에서 이것을 짧은 세그먼트로 수행하여 당신이 have 하나에 문제가 있지만 전체가 아닙니다. 나는 여기에 한 명의 주자를 원하지 않는다, 나는 여기에 세 명의 주자를 좋아한다. 그래서 다시 말하지만, 나는 멋지고 깊고 넓은 스티치를 얻고 있습니다. 우리는 아마 한 번 더 할 것이고, 그 다음에는 이것을 세그먼트로 나누고 있기 때문입니다. 너무나도 깊고 넓어서 그렇게 죽은 공간이 내려옵니다. 그런 다음 혐오 프로세스를 시작하는 데 도움이 됩니다. 그리고 이제 우리는 그것을 잠글 것입니다. 이제 두 번째 방법은 포핸드입니다. 나는 포핸드를 계속할 것이지만 이쪽으로 다시 달리고 있다. 하지만 넓어지는 대신 이렇게 피부 가장자리에 더 가깝게 머물 것입니다. 그리고 당신은 정말로 잠글 것이고, 완벽하게 어떻게 보이는지 볼 것입니다, 왜냐하면 당신은 이 피부 가장자리가 완벽해 보이지 않는다는 것을 볼 수 있기 때문입니다. 굴러 들어갔습니다. 그들은 서로 다른 차원에 있습니다. 이것을 너무 꽉 조이면 채찍 스티치와 마찬가지로 허혈을 유발할 수 있습니다. 맞아, 맞아, 맞아. 그러니 너무 빡빡하게 하지 마세요. 하지만 조금만... 그리고 그것은 신발 끈처럼 보이는데, 개인적으로 스티치가 정말 화려해 보이기 때문에 보이는 방식을 좋아합니다. 네 네. 여기에 스티치를 넣었는데 이 가장자리가 완벽하게 정렬되었다고 생각하지 않았다고 가정하면. 당신이 무엇을 할 수 있는지 아십니까? 여기에 두 번째 것을 넣을 수 있습니다. 아직 다음 단계로 건너뛰어야 한다는 것은 없습니다. 매우 다재다능합니다. 왜냐하면 목표는 단지 멋지게 보이게 하는 것이기 때문입니다. 피부 가장자리가 완벽하게 보이기를 원합니다. 그래서 당신은 그렇게 할 수 있습니다. 그런 다음 여기로 가겠습니다. 그러니까 제가 말씀드리는 건데, 그건 훨씬 내려가는 길에 있다는 거죠. 돌아오는 길에 닫고 피부 가장자리를 얻으면 하나의 매듭이 됩니다. 좋습니다. 그리고 그게 다야. 마음에 듭니다. 그래서 당신은 할 것입니다 - 나는 그것에 매듭을 넣었다고 생각합니다, 괜찮습니다. 저기, 당신은 그것을 취소하고 싶습니까? 네, 바로 여기에 있습니다. 하지만 어떤지 보세요... 당신은 그것을 느슨하게 유지합니다. 네, 정확히 부풀어 오를 수 있습니다. 그러니 그것이 얼마나 느슨한지 보십시오. 그런 다음 약간 뽑을 수도 있습니다. 그러나 그들은 괜찮아 보입니다. 그래서 다음 작업을 해 주셨으면 합니다. 이것은 다시 말하지만, 다리나 손가락과 같은 앰프 부위에 좋습니다. 그리고 이것은 마치 여러분이 누군가에게 큰 피부암을 일으켰을 때 그것을 봉합하는 데 약간의 도움이 필요하다면, 여러분은 정말로 이것으로 모든 것을 얻을 수 있습니다. 미쳤어. 멋진 스티치죠? 예뻐 보이지 않나요? 나는 그것을 좋아한다. 여기 있어. 네, 맞습니다. 혹시라도 지금은 더 짧아졌으니까요. 좋아, 친구야. 그래서 나는 여기에서 좋아할 것이고 우리는 세 번째 것을 할 것입니다. 사실 그의 외모는 꽤 좋아 보입니다. 당신은 모든 것을 할 수 있습니다. 하지만 봉합사가 충분하지 않을 수 있습니다. 네, 우리가 가질 것이라고 생각합니다 ... 우리는 세 가지로 나눌 것입니다. 다시 말하지만, 그렇게 하면 문제가 있을 때 분리됩니다. 나는 한 번의 롱러너를 하는 것을 좋아하지 않는다. 그것은 나를 긴장하게 만들지만 나는 천 노트를 갖는 것도 좋아하지 않습니다. 환자들은 그것을 싫어합니다. 좋아, 나는 지금 그것을 되돌릴 것이다. 그러니 이쪽으로 오세요, 네. 조금만 더 빡빡합니다. 이것들은 약간 느슨합니다. 저기요, 더 좋습니다. 네, 좋습니다. 이 스티치를 사용하기 시작할 것입니다. 당신은 '그 미친 성형외과 의사가 한 그 미친 꿰매는 무엇이었을까?' 그런 다음 넥타이를 매면 멋지지 않습니까? 예뻐요. 멋지게 보입니다. 그러나 그것은 또한 해야 할 일에서 매우 효과적입니다. 왜냐하면 그것은 데드 스페이스를 닫기 때문입니다. 그것은 피부를 정말 잘 잡아주고 당신은 내내 포핸드 스티치를 하고 있습니다. 왜냐하면 나는 자연스럽게 달리기 채찍 스티치라고 생각하기 때문에 사람들은 가장자리를 잘 자르지 않습니다. 그들은 정말로, 많이 말려 있습니다. 네, 그렇습니다. 그리고 그것은 잘 치유되지 않습니다. 그것은 치유하기 위해 벗겨지는 것을 좋아해야 합니다. 네, 그것은 매우 우울한 흉터이기 때문에 끔찍해 보이고, 그래서 당신이 더 많은 혐오감을 얻을수록, 실제로, 그것들은 더 좋아 보입니다. 미안해, 잘라주길 원해? 미안해요. 멋지죠. 좋은 점은 이것에 긴장감이 없다는 것도 눈치챘다는 것입니다. 이것은 기분이 좋습니다. 이것은 정말 잘 어울립니다. 그리고 이 피부는 - 옳다는 것을 기억하십시오. 이 피부는 방사됩니다. 네, 압니다. 그래서 나는 항상은 아니지만, 당신은 당신이 걱정하는 피부를 알고 있지만 최악의 시나리오에 대해 말하면, 이 모든 것이 무너집니다. 그는 아래에 건강한 근육을 가지고 있습니다. 그는 과립이 될 것이고, 치유될 것입니다. 이것이 바로 건강한 근육, 방사선되지 않은 조직을 상처 침대로 가져오는 요점입니다. 맞아, 맞아, 맞아. 그것이 바로 플라스틱이 하는 일입니다. 우리는 구멍을 메우고 이런 종류의 문제를 해결합니다. 그렇게 바로 여기로 가도 되고...? 나는 그냥 할 것이다. 그래, 왜 안 돼. 차라리 뒤집기 전에 그냥 봉인하는 게 낫겠어. 원위 절개는 이미 두 번째 절개부처럼 붙어 있습니다. 그렇다면, 이 환자들 중 한 명을 돌보았습니까? 결코. 좋아요, 솔직히 말해서 대부분의 물건은 프랑코네입니다. 하지만 제게 중요한 것은 이 환자들이 앉아있는 수칙을 따라야 한다는 것입니다. 전체 목표는 근육을 재조정하는 것과 같은 것을 얻는 것입니다. 그래서 오늘은 침대에 누워 있고, 내일은 일어나서 걸을 수 있지만 앉아 있지는 않습니다. 그래서 그는 설 수 있고, 걸을 수 있고, 누울 수 있고, 등을 대고 누울 수 있습니다. 그는 옆으로 누울 수 있고, 나는 상관하지 않지만, 내일은 앉을 수 없습니다. 잡았다. 그리고 그것은 금요일입니다. 그래서 토요일에는 앉기 시작할 것입니다. 하루에 세 번 15분, 일요일에는 30분, 하루에 세 번, 15분씩 늘어나서 한 시간이 됩니다. 한 시간이 지나면 애드립입니다. 그러니까 4일 동안의 일이죠. 그러니까 총 5일 동안입니다. 맞아요, 앉아있지 마세요, 15, 30, 45시간, 그 다음에는 뭐든지. 종종, 그들은 그 전에 퇴원할 수 있지만, 그들은 종종 장폐색에 걸리고 어쨌든 여전히 여기에 있습니다. 내 배수구는 일반적으로 약 일주일 동안 유지됩니다. 그래. 그래서 나는 이미 가지고 있고, 그는 이미 다음 주 목요일에 약속을 잡았습니다. 잡았다. 혹시 모르니까요, 우리가 그들을 밖으로 끌어낼 수 있습니다. 이틀 동안 30 개 미만. 그는 다리에 ACE 랩을 씌울 것입니다. 그리고 그것들은 계속 남아 있기 때문에 그가 걷는 것처럼 아마도 미끄러져 내려갈 것이고 간호사들이 그것을 다시 감쌀 수 있고 그런 다음 나는 여기에서 ABD와 망사 팬티를 만들 수 있습니다. ABD 뭉치처럼 느껴지나요? 아니요, 그냥 ABD, 뭉치가 없습니다.

챕터 9

우리는 방금 양측 gracilis flaps를 사용한 로봇 복부 회피절술을 완료했습니다. 그래서 경복부의 관점에서, 저는 모든 것이 계획대로 진행되고 있다고 생각했습니다. 멋진 TME 비행기를 볼 수 있습니다. 로봇의 관점에서 볼 때, 우리는 짧고 빠른 움직임을 가르치고 네 번째 로봇 팔을 실제로 활용하여 좋은 노출을 제공하는 것을 좋아하며, 침대 옆에서 조수를 활용하고 TME 평면 주위를 원주방향으로 움직여 좋은 노출을 제공하는 것을 좋아합니다. 여러분이 평면을 조금씩 잃어버리기 시작하고, 그 다음에는 그저 다른 부분으로 이동하고, 결국에는 여러분이 더 멀리 이동함에 따라, 비행기들이 계속 열리는 것을 볼 수 있습니다. 전방면에서는 매우 원위부로 내려갈 수 있었고 전립선과 전방 직장 사이의 평면이 잘 보였는데, MRI에서 전립선을 따라 종양이 접합부를 보인 것을 감안할 때 특히 어려운 절제가 될 것이라고 생각했습니다. 그러나 나는 해부의 특정 부분이 잘 진행되었다고 생각했습니다. 레베이터도 분할할 수 있었습니다. 그의 골반저근이 약간 올라왔다. 그는 보시다시피 골반이 매우 좁습니다. 그리고 그의 미골 뼈와 거근. 그래서 우리는 아마도 약 1cm 정도 원뿔 모양으로 만들었을 것입니다. 하지만 우리는 거근을 분리할 수 있었고 해부를 시작했는데, 이는 아래에서 우리를 돕는 종류의 것입니다. 나는 결장루가 훌륭하고 Brooked가 높고 삶의 질의 관점에서 그에게 가장 좋은 일이 될 것이라고 생각했습니다. 회음부 박리에서, 당신의 이식편 박리에서 모든 것이 좋아 보였을 것입니다. 좋은 부피가 큰 근육. 네, 정말 기뻤습니다. 근육은 내가 예상했던 것과 정확히 일치했다. 이것은 매우 마른 사람입니다. 아시다시피, 근육 자체가 좁고 가늘었기 때문에 저는 즉시 두 가지를 해야 한다는 것을 알았습니다. 그리고 그것은 제가 첫 번째 면을 해부했을 때 확인되었습니다. 하지만 운 좋게도 저에게는 척추경이 근위 쪽에 조금 더 있어서 정말 도움이 되었습니다. 그래서 나는 내가 필요로 하는 필드로 더 많은 근육을 회전시킬 수 있었다. 아시다시피, 그것은 항상 약간 부진합니다. 여러분은 이 모든 근육을 가지고 있는 것처럼 느끼지만, 실제로는 그 대부분이 터널 안에 있습니다. 그것은 당신이 닫고있는 실제 결함으로 들어가는 가장 기본적인 측면 일뿐입니다. 그러나 그것은 아름답게 회전했습니다. 나는 길이가 넉넉했고, 중복성이 많았기 때문에 겹쳐서 구멍을 멋지게 닫을 수 있었습니다. 왼쪽의 말단 부분에서, 저는 복재골로 들어갔는데, 이 근육은 이 근육이 있는 곳을 따라 뻗어 있고 이것은 알려진 것입니다. 방금 두 끝을 찾아 고정하고 묶었습니다. 나는 오른쪽에서 그것을 만나지도 않았지만 그것이 거기에 있다는 것을 아는 것이 좋습니다. 분명히 우리는 항상 복재정맥을 희생하고 그것은 큰 문제가 아니며, 당신이 그것을 식별할 때 당신이 그것을 돌봐야 하므로 앞으로 문제가 발생하지 않도록 해야 합니다. 하지만 네, 저는 상황이 어떻게 보였는지에 매우 만족했습니다. 그는 내가 기대했던 것을 정확히 가지고있었습니다. 그는 아름다운 해부학을 가지고 있었고 그것은 내 일을 훨씬 쉽게 만들었습니다. 그리고 저는 그의 피부와 회음부의 연조직이 실제로 좋아 보였다고 생각합니다. 그는 방사선을 많이 쬐었기 때문에 꽤 놀랍습니다. 하지만 마지막 방사선 치료에서 잠시 시간을 보낸 것이 도움이 된 것 같아요. 그러나 모든 것이 좋고 부드러웠으며 정말 잘 어우러져 도움이 될 것이고 치유에 문제가 없기를 바랍니다. 네, 저는 회음부 절제술을 통해 깨닫는 것이 중요하다고 생각합니다, 일반적으로 우리는 Dr. Tomczykk가 꿰맬 수 있도록 거근을 남기지 않습니다, 왜냐하면 우리는 가장자리와 우리가 거기에 있는 종양학적 이유 때문에 넓어지기 때문입니다. 회음부 절제술은 잘 진행되었습니다. 우리에게는 좋은 랜드 마크가 있었다. 다시 말하지만, 그는 매우 좁은 골반을 가지고 있었기 때문에 잠재적으로 근사치를 더 쉽게 구할 수 있습니다. 그리고 gracilis 근육 플랩은 그런 좁은 골반에 좋습니다. 그래서 그것은 효과가 있었다. 우리는 환자를 엎드린 자세로 뒤집었습니다. 그리고 이것은 직장 벽의 전방과 전립선의 후벽을 따라 가까운 가장자리가 있는 환자에게 특히 중요합니다. 왜냐하면 그것은 당신 바로 앞에 있기 때문입니다. 쇄석술을 받은 자세라면 다리 사이에 비좁아지려고 하고 위를 올려다보고 이 여백을 확보하려고 하는 경향이 있습니다. 이것이 엎드리는 것의 진정한 이점입니다. 그것에 동의하는 성형외과 의사가 있다는 것은 좋은 일이다, 왜냐하면 당신은 그들이 일시적으로 상처를 봉합하는 것을 볼 수 있기 때문이다. 그들은 그것이 무균 상태를 유지하도록 해야 하지만, 종양학적 관점에서 볼 때 실제로 이러한 전방 종양에 도움이 됩니다. 그래서 전반적으로 절차의 그 부분이 정말 잘 진행되었다고 생각했습니다. 그의 동결 부분은 음성이었고, 나는 그가 좋은 종양 시술과 좋은 봉합을 받았다고 생각합니다. 이 접근법과 gracilis flap closure를 사용하는 가장 좋은 점 중 하나는 환자가 최소 침습 접근법의 이점을 누릴 수 있다는 것입니다. 왜냐하면, 당신은 그가 결장루 외에도 네다섯 개의 작은 절개 군데를 가지고 있다는 것을 알 수 있었기 때문입니다. 따라서 이 모든 환자들은 강화된 회복 프로토콜에 배치되고 피판 재건술로 인한 최소한의 수정만 받게 됩니다. 왜냐하면 그들은 다음 날, 같은 날 침대에서 일어나 움직일 수 있기 때문입니다. 따라서 VRAM과 같이 큰 절개를 하는 경향이 있는 다른 더 크고 부피가 큰 플랩과 다릅니다. 그들은 이 모든 근육을 필요로 하며 이 환자에게 그것이 필요하지 않다는 것을 결코 알 수 없습니다. 이것이 이 접근 방식의 이점이었고 동시에 운영한다는 사실이 실제로 시간을 줄여줍니다. 수술 시간은 약 4 시간 정도라고 생각합니다. 일반적인 복구는 무엇입니까? 모든 최소 침습 환자는 향상된 회복 프로토콜을 따릅니다. 평균적으로 그들은 2일에서 3일 사이에 이곳에 머뭅니다. 일반적으로 장루를 받은 환자는 3일 동안 입원할 가능성이 더 높습니다. 그러나 모든 최소 침습 시술을 받은 환자의 약 80%는 둘째 날에 퇴원하고, 약 10%는 첫째 날에 퇴원합니다. 이것이 우리가 하는 접근 방식의 장점 중 하나인데, 동시에 운영함으로써 수술 시간을 단축하기 때문에 더 효율적인 경향이 있습니다. 그리고 두 번째로, gracilis 플랩을 사용하면 훨씬 덜 병적인 플랩이라고 말할 수 있습니다. VRAM에 비해 부피가 적죠? 다시 말하지만, 그것들은 훨씬 더 큰 절개입니다. 다시 말하지만, 이를 통해 환자는 향상된 회복 프로토콜을 실제로 고수할 수 있습니다.