両側の鉗子筋フラップを用いたロボット腹部会陰切除術(APR)

第1章

こんにちは、トッド・フランコーン医師です。私はニュートン・ウェルズリー大学の大腸直腸外科部長であり、マサチューセッツ総合病院のスタッフ外科医、そしてロボット手術のディレクターを務めています。そして今、マサチューセッツ総合病院の形成外科医、トムチク医師と一緒にいます。そして今日は、両側の鉗子皮弁再建を伴うロボットによる腹部会陰切除を行います。患者は52歳で転移性直腸がんを患い、当初は骨、肝臓、肺の転移があり、最初は化学療法を受け、病気の進行が見られましたが、その後臨床試験に参加し、驚くべき反応を示しました。過去2年間はコントロール下にありましたが、最近症状が進行してきたため、化学療法で非常に順調に進んでいるため、緩和的、あるいは根治的切除として原発腫瘍の切除を試みています。ですので、今日の計画は統合アプローチを取ることです。通常、これらのケースはロボットのドッキング、経腹部アプローチから非常に日常的に始めます。骨盤解離の準備が整ったら、トムチク医師がグラシリスフラップを動かし始め、同時に作業を行います。そして彼女が移植片を動かし終える頃には、通常はストーマの構築段階です。経腹腔の手術では、挿入、腹膜腔の確認、十分な露出、S状結腸の確認、冗長性の確認、エンドコロストミーを作るために必要なことの確認です。IMAのペディクルを特定し、良い無気力平面に入り、それが私たちにとってTME(聖平面)の開始となります。この患者は術前MRIで前壁に近いマージンがありました。ですので、この飛行機は少し壊滅的または挑戦的になると予想しています。TMEの解離が始まったら、レベターまで全部届けます。通常、これらの解離ではコーニングダウンは避けるようにしているので、レバターは直腸遠位壁の端に固定するようにしています。これらが経腹部切除の重要な部分です。会陰郭解離で重要なのは、尾骨、坐骨結節、そして陰嚢の基部と肛門縁の中間地点であるランドマークを特定することです。解剖に入ると、コーンインして前方にゆっくり進めないように注意してください。放射線治療を受けたかどうかに関わらず、患者さんには良い飛行機がないため、時間をかけて進めることが重要です。そのため、あまりにも前方に進みすぎると尿道を傷つけやすいです。それからフラップのコツも、トムチク先生。はい、フランコーネ医師が言ったように、私はエリー・トムチック、マサチューセッツ総合病院の形成外科医の一人で、ニュートン・ウェルズリーで多くの時間を過ごしています。今日の目標は、皮膚や軟部組織がすでに放射線照射を受けていたため、健康な組織を現場に持ち込むことでした。だから、それ以上に進みたかったのです。これらのケースの再建に、腹部の筋肉を使ってよく使われている多くの方法が文献で説明されています。しかし、私たちはグラシリスフラップという、太ももの内側深部を走る狭い筋肉の使い方をずっと多く行っています。恥骨から内側脛骨に挿入される位置から始まり、近位動脈の血液供給があり、優位の脚根(プロフンダー)から供給されます。さらに、その遠位には複数の節状の小葉が存在します。それは閉鎖神経によって支配されており、閉鎖神経は脚柄の近位に約1〜2センチの位置にあります。だからこのフラップは非常に多用途です。自由フラップとして使えますし、体の他の部分でもモーター駆動の自由フラップとして使えます。非常に細い筋肉なので、両側のグラシリスフラップを定期的に採取します。機能的な観点から見ると、患者さんにとって大きな違いはない。建設作業員も問題なく復帰しています。骨盤の欠けを埋めるには、2つの筋肉の大部分が必要です。つまり、これらの筋肉を持ち上げて骨盤内に回転させ、骨盤底を再構築し、その後皮膚の軟部組織を使って主に上部を閉じることを目指しています。もちろん、そこに張力があれば、さらに切開を入れてより内側に回転させることができます。でも私の目標は皮膚の一次閉鎖をすることです。グラシリスフラップはスキンパドルで収穫できますが、これは私の普段の定番ではありません。スキンパドルが必要なときは、少し薄く、必ずしもうまくいくとは限らず、大きめにもできません。なので本当に心配なら、別のフラップを選ぶと思います。重要なランドマークは、近位脛骨の内側にある恥骨の発見です。この二つの間には垂直線を引くことができます。内転筋の腱を触診することもでき、通常はその2〜3指ほど後方で切開を行います。私の典型的なバリエーションを挙げます。切開部を少し後ろに置いて、筋肉の上にまっすぐ下ろすようにするのが好きです。柄は通常、筋肉の近位付着部から約6〜12センチのところで皮弁に挿入されます。だからこそ、あなたがその点に注目すべきなのです。ほとんどの場合、約9センチメートルで、もちろん基部が近位に近いほど良いです。なぜなら、その筋肉の回転弧がそこにあるからです。太ももの内側の深部筋膜を切り離して筋肉を特定し、筋肉の周囲を一周してから膝の遠方に逆切開をして腱の付着部を見つけます。腱を縫合できるように筋肉全体を縫うようにしてください。私は普段、脚を重ねて閉じます。15ラウンドのドレインを入れ、PDSとモノクリルで閉じ、脚をACEラップで包みます。標本を採取した後、会陰部に皮下トンネルを作り、その筋肉を回しながら、脚柄の緊張や曲がりがないように注意します。私は皮下トンネルの幅が約3指幅くらいにしたいと思っています。そうすることで、筋肉やペディクルに緊張や締め付けがかかりません。Vicrylで埋め込み、その上をPDS縫合糸で覆い合います。

第2章

さて、おはようございます。では、ここから始めようと思います。どの患者さんもそうですが、私たちは身体検査を行います。これは進行した局所的に進行した直腸がんで、複数の転移性疾患があり、臨床試験でコントロールされています。ですので、腹の会陰膜切除を行う前に、腫瘍自体の解剖学を理解したいのです。そこで直腸検査を行いますが、明らかにかなり低いため、腹の会陰切除術を行います。主に前直腸壁の大部分と右直腸壁を対象としています。ですから、会陰解離を行う際に知っておくべき重要なポイントです。左側と後方は自由で動きやすい感じです。前壁が少し固定されている感じがして、前立腺の縁が近いことも分かっているので、うつ伏せの姿勢で行う予定です。腹部手術が終わったら彼をひっくり返すつもりだ。こちらが彼の腫瘍です。だからCO2を使うことで、低侵襲化するまでにガスが消えるようにする。そしてここに残された腫瘍が見える。かなり低いです。これがレバタープレートの上部で、それから下ろします。歯のラインのすぐそばに見えます。あれが彼の肛門だ。それから港の位置を案内します。脚は結石術の姿勢で、両側のグラシリスフラップ再建を行う予定です。ですので、ロボットAPRのポート配置を行う際には、通常4つのポートとアシストが使われます。まず最初に行うのは、前上腸骨棘を触って、直筋をマークすることです。ここで手術前に人工肛門の予定がつけられているのがわかります。そして、これを横方向の部分に移します。そして多くの場合、ポートを人工肛門の部位として使って、ポートを最小限に抑えようとします。AS脊椎の頂点から鎖骨中部まで線を引きます。それが港の配置を指針するのに役立つ。これが私たちの腕の4本、手の幅1つで、彼のへそまで持ってきます。そして、約6センチ空きでやってみます。それを組み込むのは難しいかもしれません。だから、すぐに持ち出します。解剖を制限したくありません。これが4番目の腕になります。ここがカメラポートになります。これは双極性障害、これはカルディエール、これは私たちのハサミです。そしてここに補助ポートを設置して、骨盤解離を手伝ってくれます。ですから、ここに下ろしてみることはできますが、そうすると骨盤内に集まりてしまうことになります。ベッドサイドで衝突が起きることもありました。正直に言うと、良い骨盤解離を行うためには、露出を妥協しないほうがいいと思います。ですので、余分なポートがあることを受け入れてください。

第3章

では、まずはまず始めます。すでに誘導でポートを作っていますが、私はいつももう一度触り直して、正しい位置にいるか確認しています。それに加えて、時にはその場所が見えないこともあります。ここでカメラのエントリーを取り付けます。私たちはポートをここに下げて、アシストポートが骨盤にアクセスできるようにしています。これにより骨盤が下がるので衝突が起きません。そして、仙骨岬を下げても通常は問題ありません。外に下げすぎると右骨盤の側面に当たってしまいます。ですので、あまり外側に行かず、下側や尾側 に行きすぎると前方解離に問題が出るかもしれません。通常は2つ上、2つ上に置くのが標準的な位置で、低位前方切除の場合はホチキス止めポートのようなものです。だからそのままにして、ガイドだけを用意します。私たちは、充気や気胸が入ったら必ずポートをやり直します。そこで、オプティビューの技術で入ります。ここに小さな切開を入れるよ、切開。そして通常の腹腔鏡用オプチビューポイントを使います。ここでのポイントは、ポートに任せて作業を進めることです。ご覧の通り、私たちは下へ案内します。まだ上陸していません。前直筋を通ってガイドします。ここでそれが見られます。それから直筋が見える。後筋膜が見えたら、腹壁から引き上げます。そして、その後筋膜、つまりその先端を通って入ったら、手を下にスライドさせて、後部や重要な構造物にぶつからないようにします。そして、こちらが直接映像でアクセスを得たのがわかります。空気を吸い込んでいる。それからカメラを戻して、ポートを少し後ろに引いて、その下を確認して怪我がしていないか確認します。そして最初に取り付けるポートはいつも右下の象限のポートです。では、小さな腹膜内出血を行います。気胸の部分で少しスペースが広がっているのがわかります。ここで小さなタップブロックをします。私の師匠はよく言っていました、ママに見えるようなウィールを作れと。そうすれば、どこにインジェクションを入れるか分かっているので、ポートを入れるときに迷子にならずに済みます。そしてこれは8ミリのロボットポートになります。もし低高度前方切除を行うなら、これはホチキス用の12ミリポートになります。すべてガイドの下に置かれます。グラスパーをもらおう。では、私たちの解剖学をざっと見てみましょう。最初のステップは必ず網膜を横結腸の上に置くことです。APRの場合、通常は脾の屈曲運動はしません。骨盤のつばの側面の付着部を左の骨盤のつばに外します。でも通常はあまり多くのことをする必要はありません。だから、どんな大腸か見てみようとしているんだ。それに、きれいな冗長な大腸がある。では、トレンデレンバーグをください。20度くらいにしよう。電気を落とすか、つけっぱなしにする?少しの間はそのままにしておいてもいいですよ。それはいいですね。だから、これは小腸を排出するためのものです。彼の解剖学的特徴は素晴らしいので、ロボットがドッキングしたら詳しく説明します。はい、こちらが骨盤です。それができたら、他のポートを設置できます。たぶん手のひら一歩だけ離れてるかもしれない。ここでちょうど一致する。ただ、あまりにも大変なことになると思いますよね?そう、そこに置くこともできるよ。右。横、すぐ隣に。わからない、すごく...うん、ちょっときついね。そうですね。ここで外に出よう。よし、じゃあアシストポートを入れるだけだ。これはカメラポートと右下四分円ポートの間で三角測量されます。少しは横方向にずらなきゃいけない。骨盤を解剖するとき、カメラを動かすたびに助手の手が潰れることはありません。これは全大腸切除術のポート配置にも最適で、ロボットポートにもなります。胴体の上部と下部にアクセスできます。上部にいるときの補助ポイントです。骨盤にいるときはアシスタントポートが補助役です。そして次に、バルブレスのジェットインフレーションであるAirSealインフレーションに切り替えます。これは気息を失わずに器具交換や針交換を可能にします。カメラポートをロボットにして。それから、少し私の方に傾いて、トレンデレンバーグを少し外してみて。それは傾き合う状態でいいですね。それが役立つか見てみましょう。だいたい15年くらい?17歳くらいかな?はい、いいですね。ロボットを左の腰越しに持ち込み、垂直に入ります。これにより、脚の間に外科医がより広いスペースができ、形成外科医がフラップの施工を行う場合、経肛門手術の際に別の外科医が同時にTATMAのように作業できます。だからブーンを骨盤の方に回転させ、腕を少し広げて下の方で作業できるスペースを作る。まずは内側のポートから始めましょう。そして外側に広がっていきましょう。通常は骨盤を狙いません。まず手を下ろして、導いて入れてください。右上の画面に黄色いバーが見えます。私たちのドッキングは通常約2分で完了します。

第4章

よし、ここで落ち着こう。私たちの解剖学を一目見てみてください。ここに一般的な腸骨が見えます。右の尿管が腸骨を越えて骨盤に向かって伸びているのが見えます。左側はまだ見えません。時には見つけられることもありますが、それを見つけなければなりません。ここに仙骨岬があります。左腸骨静脈のヒントが見えます。まず最初にやることは、左骨盤のつばを動かして骨盤からしっかり引っ張ることです。ではアーム1とアーム2を使いましょう。この部分を解剖するときはいつも素早い動きをします。白線の内側に留まることで、正しい平面に留まり、RPに入らないようにします。そして、アシストポートを頻繁に移動させます。第四の腕を本当に活用して良いテンションを与え、カウンターテンションを出し、良い操作の原則を守ってください。あそこに見えるだろう、俺はあの白い平面の反対側にいる。だから、あなたがそのRPに入り込んできているのがわかります。だからこっち側に再集結して、白のあちら側に留まると正しい平面に導かれます。見たか?引き込む方法には気をつけて。必ずロボットが勝つようにして、引っ込みの怪我をしたくありません。つまり、体が何かを握っていて、ロボットも何かを持っているなら、ロボットが勝つことになります。構造が破れてしまいます。骨盤を狙ったら、トムチク医師が解剖を始められます。君はただあの白い中に留まろうとしてるだけだ。ここで尿管が交差する。尿管に入り込みたくありませんし、保存したい構造を解剖して損傷する際にも過剰に進みたくありません。ですので、白い線の側面にとどまることで正しい平面に着くことができます。ここでそれを拾い上げて、この骨盤のつばを引き続き解剖しています。左腕を常に動かし、解剖をしやすくするためにしっかりと緊張をつけていました。これらは追加の付着部で、骨盤のつばがある程度クリアになりました。もう少し白線に留まればいい。ここで重要な構造物を離陸します。内部にいろ。まあ、たいていはかなり良いですよね。彼はきれいな冗長なS状結腸を持っているので、それを取り出せるはずです。しかも細くていい。ですので、この部分は結腸造肛の際に十分に動員されているはずです。では、ここから降りてきて、まずは内側側から始めて、解剖学的構造を確認し、尿管を特定します。まず最初にやるべきことは、下腸間膜動脈弓を特定することです。つまり、腸間膜に張力をかけることを意味します。骨盤から大腸を取り出すことで、このアーチを特定するのに役立ちます。もっとよく見えるか見てみよう。だから、ちょっと上下に話してみたんだ。ここで言えば、その点は私たちに与えられるかもしれません。その様子はこちらでご覧いただけます。ここから始めるべきかもしれません。そんな風に。その後、気密性や気孔で解剖を行います。その時は、優しく掃き上げて。彼は角度が向いているので、真下に掘りたくないようにしてください。解剖するときはこうやって上に角度をつけるのがいいですよ。窓を広げて近くに留まり、骨盤勃起や尿神経に影響を及ぼす下腹神経を傷つけないように注意します。ここで探しているのは尿管です。ですから、それを特定できるまではエネルギーを制限してみてください。ここで窓を開けて良い露出を保ち、骨盤解離中に尿管がこっそり近づいてくるのを見てください。だから、どこにあるか知っておいてよかったです。そして、ここに何か正しいかもしれない。えっと。ただこの物を掃き散らしてるだけだ。そして尿管は流れ、そこで虫が出ているのが見えます。ここでテンションを調整しましょう。それを見つけたら、その平面を系統的に掃き落とし、両方が近位的に確実に下墜するようにします。そして、口内でも。だから、そのアタッチメントを手放して、その下に落とすのです。友達、友達を助けること、良い緊張感を作り、それに対抗する緊張感を生み出します。常に調整し続けている。きれいな乾いた畑を保ちましょう。解剖学的なイメージを助けてくれます。今は反対側にいるようですが、やはり目標は骨盤に向かうその尿管を下ろすことです。だから、それを実演できます。繰り返しますが、こちらが尿管です。ここにある。ちょうどそこに。骨盤は下に向かい、骨盤の側面壁に入り込みます。これを裏返すと、ほぼその解剖に到達していて、二つをつなげるだけだとわかります。ここにいた場所がわかる。ここで近くにいる。サイドウォールから離れて、ここで2つをつなげて。決してポイントを超えてはいけません。とても薄い。だから解剖するものには注意してください。構造物はいつでも引き上げられることがあります。そして少しだけ解放してください、でもやりすぎは控えましょう。大丈夫です。ほら、あそこに俺たちの飛行機がある。では、今から骨盤解離を始めます。これをこちらにひっくり返して邪魔にならないようにします。患者の体温はロボットシステム上で約18度のトレンデレンブルグにいます。ここでのコツは、操作している場所のすぐ上に自分に張力をかけることです。だから見て、目標を掴むんだ。そこにいい緊張感が生まれるんだ。だからこの腕を使って自分で降りるんだ。ここで飛行機に残るつもりだ。腫瘍はここにはありません。それを抱きしめてみるよ。直腸中筋膜と仙骨前筋膜の間にあのきれいな乳輪面を作ってください。直腸側に留まれば、下腹部神経を下ろせることがわかります。そして、後でそれらを指し示します。きれいなアレオラプレーンを見てください。もしここを降りて神経がこうやって上がると、神経を切断します。だから、ここで彼らを押し下げたいんだ。その輸管を下ろして。ここに見ての通り、ただ与えて、常に自分に緊張を与えている。組織が少し緩んで見えにくい場合は、ここで30アップカメラに切り替えることもできます。どうぞ、この荷物を片付けてください。なので30下に切り替えます。サラが指摘している腸骨静脈が見えます。サラはそういう構造物には近づかない方がいいと思っている。ですから、ここで作業するなら、私の張力はその真上に置きたいのです。さて、改めて、こちらが素敵な飛行機です。ここに下腹神経の兆候が見えます。左側にははっきり見えませんが、おそらくそこにあるかもしれません。でも、ここにあるこの壁は見えますし、こちらから降りてきて、あのサイドウォールに向かってくるのが見えます。では、ゆっくりと解剖していきます。きれいなTME解剖を行います。私たちはいつも後方から始めます。できる限り遠くへ行く。彼の場合は、おそらくレバタープレートで止まるでしょう。彼の神経がここに引き寄せられているのが見える。自分に十分な緊張を与えていないのかもしれません。だから、その話を下ろします。私はこうした緊張が和らぐと思います。骨盤の曲線がかすかに見えます。こちらがあなたの側壁です。右側からやるなら、こっち側で全部やろうとしなくていいんだ。左側に行くんだ。まずは圧迫を保ち、まずはお尻と右側を鍛えています。だから、ここで...またしても。優しく引き戻す。急いで進む必要はありません。あなたは直腸間膜を抱きしめています。左に移動するとカメラに当たるかもしれません。フレームシフトをして、左にもっとスペースを作るために、さりげなくこの方向に押し込んで、平面がどこで展開しているかを見ます。腕のものを使って自分に緊張を与え、カウンターテンションを出し、その後はポイントを超えずフレームシフトを繰り返して分解していきます。そしてこのリトラクションは上向き、次に内側に位置し、サイドウォールの位置を把握するのに役立ちます。IMAのペディクルは取っていなかったことに気づくでしょう。私はそれを内に秘めておくのが好きです。解剖をするときに良い緊張感を与えてくれます。ちょっと見せてください。浮腫が見えます。患者は腫瘍に対して化学療法と放射線治療を受けています。ですので、その浮腫が見られます。繰り返しますが、カメラが横に置かれている場合は、少し違った視点が得られます。左側の部分はよく見えます。こうやって掃き上げて、左側の飛行機をしっかり鍛えるのがわかるだろう。腫瘍はここにはありませんが、きれいな無血管解離をするのは良いことです。サラの素敵な横切り。えっと。この曲線に沿って進むと、こちらもこの曲線に沿って進むのがわかります。こちらが腹膜の反射で、最終的には前方から診ます。そして、左側は、これ以上後方ができなくなるまではやらない。なので、撤回の言葉を少し下げます。ここまで降りると、より良いリトラクションが見られます。やがて仙骨の中央部にたどり着くので、そこではヴァルガー筋膜が見え始めます。私たちはここの高い位置にいて、仙骨自体に導かれないようにしたいです。レベーターが見え始めた時点で、その段階に達したとわかります。円筒形APRをやりたいです。ほら、いつも自分に緊張を与えてるんだ。左側の解剖はあまり重要じゃない。もうすぐそこに行くから。少しだけ緊張が和らぐ。だから少し引き上げます。カメラを下に持ってきて。時には少し近づきすぎて、浮腫がひどくなることもあります。繰り返しますが、畑はきれいに乾いた状態に保つようにしてください。それが右に後方に進める限界です。前方をするときは、助手に直腸を頭の方にまっすぐ伸ばしてもらいます。そうですね。そして、私たちは二つの腕を使っています。これを吸い出してくれれば、カメラを掃除するよ。だから、こうしてまっすぐ持つと、多くの人がどこから前方から始めればいいか悩むかもしれませんが、彼は骨盤が深いです。ここにダグラスのポーチが輪郭を作っているのが見えると思います。私たちは筋膜の間の平面に入り、義神経叢を保存したいのです。ここで少し深い概要を述べます。この腫瘍は下の方だ。腫瘍の位置によっては、少し高い位置に置くこともできます。患者さんはその点について教育を受けるべきです。そして神経機能障害のリスクについても。これを片付けたら、ゆっくり進めます。ここで良い飛行機を手に入れるようにしろ。私の...ちょっとだけ上に来て。あそこにこの飛行機が見え始めます。そして私は緊張なしで動いている、わかる?だからここでリトラクションを調整するとき、あの平面が見えるように助けてください。精嚢は本当に見たくないですよね?精嚢を見たことがある、少し前方か腹側に位置しすぎている。横から放つほど、より多くの露出が得られます。だからゆっくり進めて、ハサミの先は常に下に置くのが良いです。ここで少しやってみて、左側はまだやってないと言うんですね。はい、通常はこれを先にやります。なぜなら、時々これが左側を下ろすのに役立つからです。私は先端の方ではなくCardiereを使うのが好きです。小さくて多用途になっているのがわかります。かさばりが少ないです。そして、すべてのケースで同じ商品を使っています 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右、左、APR。ここで、ただ粘ろうとしているだけで、かなりの浮腫が見られます。角度を下げて。よし、ここはいい飛行機に乗ってると思う。時々、その沈みが少し低すぎるのが見えます。そして、これが俺たちの飛行機だと思うから、脂肪を戻そう。そこに精液の小精が見えます。ここに見て、ここに素敵なアタッチメントがあります。だから、ここをジッパーのように下に伸ばして上にストロークすると、プレーンが解放されます。真ん中から始めれば何も起こらないよね?ですから、これらの神経を取り出し、右側側壁の副交感神経を保存したいのです。あの飛行機を追ってるだけだ。見たか?よし、左から始めよう。だからサラはそれを左に差し出す。煙を逃がす。もっとよく写真を撮れ。カメラのクリーンにできるか、サラ?では、ここでサイドを分けます。アシスタントは右肩に引っ張ります。ご覧の通り、ここで側方の張力をかけます。尿管は下に置くはずです。こちらが腸骨で、尿管はどこかにあるはずです。そのため、時には狭い空間になることもあります。手首を下に傾けて、腕の方を上に傾けるのがわかるでしょう。これで作業スペースができて、ここで衝突しないようにできます。つまり片手は常に動いていて、まっすぐ下に向かっているのです。ここまで来たとき、まだやらなければならないことがわかるだろう。だから、私は車を上げて降りるつもりです。解剖がきっと直るはずだ。避けたいのは、通常、直腸中膜に入り込んでしまい、助手の緊張が不足してしまうことです。だからいつも上に来て、また上にスーピングする。ここで自分にもっと緊張を与えてる。あんなふうに掃き掃除をするなんて。こちらが前方解離と交差したいポイントです。ここにきれいなアスクラル平面があるのがわかるよ。私はこれを常に下に動かし、手首を下にひっくり返しています。これでもう一方の腕をこうやって下ろすスペースができる。ここで解剖を始めるのが見えます。ここは気をつけて、直腸中膜の一部を剥がさないように注意してください。カメラを少しだけ回転させてみます。この脂肪を確実に取るだけだ。それは標本と一緒に残ります。本当にそれを目指してください。とても痩せている。ここでもう少し撤回させておきます。側方の解剖は通常最も難しい部分で、時には明確な平面がないこともあります。副交感神経の内側に位置しつつも、直腸中直腸に入り込まないようにしてください。だからまたゆっくり進めて、ちょうどこの時点で円形を始めます。サラ、もう少し頭の方に引っ張って。そうですね、それでバランスが取れそうです。これも精嚢です。この辺りで飛行機を失うこともあります。実は、私たちはうまくやっていると思います。サラ、手放していいよ。それが終わったら、通常は後方に戻ってこの標本をこのように掃きます。ちょっとした引っ込み傷だ。だから、その点には気をつけたいです。では、もう一度後方に進みます。少し時間が経ち、他の解剖も行っています。ここを狙う。そして、私たちの聖なる岬には近づくな。仙骨前出血に巻き込まれないようにしましょう。解剖が上がっているのが見え始めました。浮腫が多いです。サラが顔に吸引をかわさないようにうまくやってくれてる。浮腫は時々壁まで落ちて自然な筋膜面を解放しません。こちらを見てください。この人がこうしたきれいなリトラクションを出して、その後少しだけリリースします。放射線場がどこに近づくにつれて、物事が少しずつ詰まっていくのがわかります。だから、上がって外へ。もし飛行機の見た目が良くなければ、そっと別の場所に行けばいいだけです。それを発展させれば、解剖の他の部分の発展に役立ちます。会陰解離を行う際に入り込める空間を確保するために、提起筋が始まるところまでしっかりと下りたいです。つまり、君は僕のカメラをきれいに保ってるんだね、友達が友達を助けてるってことか。そしてまた、ただ...ここで穴を掘ってるんだろ?カメラのクリーンをもらえますか?放射線による大量の浮腫です。また前方をやります。順番に進んでいきます。少し引っ込めた怪我だ。だからサラ、ここを掴んで、少しだけテンションをかけて、手術を試みるたびに標本が顔に落ちないように、ちょっとだけまっすぐ引き抜いて。ここで見ることができます。だからここ、前方から...両側に1人ずつ必要だ。トムチク博士。もう片側はもうすぐ終わったの?筋肉は出したけど、閉めなきゃいけないんだ。見た目もすごいよ、筋肉もいい。でも、確実に二つ必要だ。予想通りだ。広範囲に行きます。ワイドにするつもり?ああ、そうです。ああ、いいね、ただし皮膚はワイドにしないでね。大きくやるか、さもなくば帰るかだ。大丈夫です。まあ、確実に2つもらうよ。彼にはそれが必要だ。サラがそう言ってたんだ。そして前方、もしできるだけ前方まで進んでその平面を追えれば素晴らしいです。なぜなら、下から見るのが最も難しい部分だからです。ここで角度を変えて、より正面からの視点にして、カメラを自分に与えています。この飛行機は進むにつれて少し硬くなっていくと思います。なぜなら、彼の腫瘍がより前方にあることを知っているからです。だから、間違った次元に入って腫瘍に入り込みたくないのです。この解剖で性機能が失われることも分かっている。前立腺を見ようとしているだけです。この脂肪が上がってくるのを見せて、下にするから。ロボティクスプラットフォームの良いところは、必要なときにカメラをしっかりと映し込めることです。ここから前立腺が見え始めます。精嚢。前立腺の後壁。またいい飛行機だね。ただ、普段より少し強く抱きしめているだけだ。カメラをクリーンにする。そうですね。ですので、ここでも少し撤回させておきます。あそこに精嚢が見えます。これを潰す。カメラを少し回転させて、ジッパーをもう一度回してあの平面を追います。道中ずっと正しい飛行機にいることを忘れないでください。ここで手首を落とし、それが薄れ始めるとわかります。繰り返しますが、あちこちで調整し続けてください。APRで一番難しいのは、いつやめるかを見極めることだと思います。あまり内側に入りすぎないようにしましょう。腫瘍は非常に低いです。肛門管内にあるので、少しだけ円錐形にしてもマージンを損なうことはありません。それでも、ここでしっかりと腫瘍学的解剖を行い、余裕を保つことが重要です。さあ、そのカメラを少し出して。サラがよく言ってくれたように、ズームも使えます。ズームボタンはあるの、サラ?実はズームボタンもあります。知らなかった。いいよ、手放していい。そこに吸引する。繰り返しますが、後方と右側は私が持つ、左側は前方、助手が支えます。ここに降りてきて、カメラを離して、少し前方解剖をします。前方の動きをしているような動きが始まったら、すぐに提起筋まで下がるでしょう。そして、この飛行機は以前よりもずっと鮮明になっているのがわかります。そして、周囲に自由に動かすことで、物事が少しずつ楽に発達し始めるのです。だから自分に良いテンションを与え、それでカウンターテンションを作っています。そしてまた、上に傾けるのが好きな人もいます。IMAがまだ無傷であることを、あなたも理解していただけると思います。そのため、ある程度の緊張感が生まれます。それはあくまで個人的な好みです。多くの人は骨盤を分割して、そのまま骨盤から引き出します。これで飛行機のメンテナンスが少し良くなると思います。解剖学をイメージしやすくなります。私のオリファレントを守ってくれ。骨盤からただ引き抜くと、時々引き抜きすぎてしまうことがあります。筋肉が見え始めているかもしれません。本当に、見たいんだ...ほら、腕の一つを少しだけ調整して、少しだけテンションをつけました。彼の仙骨前筋膜が引き上げられているのを見てください。直腸間膜に固定し、仙骨前静脈に入らないように注意してください。それは壊滅的な結果になり得ます。ほら、あそこだ。近づくな。サラ、あの血管が引っ張られてるのを見てごらん。はい。だからゆっくりお時間をください。先を越えてはいけません。ですので、まだ骨盤底筋には到達していないと思います。彼は骨盤が細いね。だから私たちはただ、あちこち進めて進めているだけです。うっかり手を離してしまった。普段ならこういうカメラで操作します。でも、掃除してもいい?どのホチキスが欲しいか決めていますか?緑は大丈夫ですか、それとも青ですか?青でいいよ。45と60、どちらがいい?-60で全部確認しよう...青?はい。サラ、器具を持ってきて横方向のリトラクションを頼む。そしてまた、サイドウォールのカーブに沿って進みます。よし、サラ、これ取ってくれる?まずは左側から行こう、うん。これもまた、この件の内側に留まっています。そのジッパーが本当に開けてくれます。よし、まっすぐサラ、そうだ。ですので、常に手が快適で快適であることを確認し、ここでは小さな動きをします。時には手首だけでもいいですよ。ここに来られて嬉しいです。でも浮腫は本当に...この前方の部分が少し詰まっているのがわかります。ここで距離を置きます。ズームを試してみよう。私は2回やってみましたが、効果があるか見てみましょう。骨盤底に近づいているようだ。筋肉が見えます。そろそろそのエリアに近づいていると思います。もう少し前に行けるか試してみたいです。これ、サラ、私が受け取るよ。ここに骨盤底筋が見えます。だからこれは仙骨のように感じます。尾骨はここにある。もう少し続けてから止まるかもしれません。実は筋肉が引き上げられているんだ。見えるよ。大丈夫です。ここで、骨盤底筋が引き上げられているのだと思います。見せたいように自分を手に入れようとしてるんだ。彼はここにかなり閉じ込められている。えっと。放射線は全部受けたって言ったよね?そうですね。つまり、ここはレベーターを通ったんだな。レベーターを通るんだ。カメラをクリーンに持っていきます。だから、レベーターを通った部分が見えるのですが、実はとても良いです。解剖に集中するのを防ぐのです。実は、この部分が同じエリアまで下まで行くようにするつもりです。骨盤が狭いな、見せて。この解剖がちゃんと合っているか確認したいだけです。サラを呼んでくれる?そう、優しく吐き出すだけです。ここから解剖がかなり詰まっているのがわかります。両側に行くべき場所が見えるのはいいことです。サラ、左に寄って。わかった、わかった。おそらくそれが私たちの限界でしょう。通常最初に12ポートを入れますが、12ポートを入れて1回転にします。ミニラップも用意します。そう、つまりこれは...よし、容器シーラーとカメラクリーニングを頼む。さて、サラ、そこに吸引できる?ミニラップヘッドは骨盤に挿入し、会陰解離の指針になります。そして、それを探すつもりだ。だから全部あそこに置きたいんだ。乾いた解剖が上手だった。さて、行こうとした場所から引っ込み傷が見えます。わかった、ハサミは返すよ。では、今度はIMAのペディクルを紹介します。これに伴うリンパ節をいくつか取るつもりです。そこで、左の疝痛の遠位にあるIMAペディクルを取ります。今すぐ容器シーラーをもらえますか?だから左の疝痛はここにあるはずです。見たか?おそらくそのまま入ってくるでしょう。これはその遠縁です。器の緊張を解け。ダブルでやろう。その前に、尿管が下がっていることを確認してください。そこにあるよ。そして、それができた。 エンドループが欲しいのか?ちょっと見てみよう。エンドループを作るには十分に開けていないので...もしそれを強調するなら、おそらく縫い目をつけると思います。それは単なるシグモイド枝なのでしょうか?そうですね。今君が持っていってるあそこ?そうです。そしてIMV(個人変言説)についても。よし、ちょっと見てみよう。これは健康で良い腸に見えますよね?遠位S状結腸、そんな感じです。インドシアニングリーンで確認するつもりですか、それともしないのでしょうか?はい、そうします。私たちが...まずは服用してから確認します。少しだけ行けるかもしれません。持ち込むことはたくさんある。そこで、中央S状結腸のその部分を選択します。ここは容器シーラーを使って直接上がる方法です。そこで再び尿管の位置を確認しました。もうすぐICGを披露します。繰り返しますが、RPを下げることが大切です。見たか?そうしないと、下顎関節に当たると尿管を痛める可能性があります。よし、ここでこの脂肪を後壁の高さまで上げます。そこにそれが見て取れます。ホチキスで留める準備をしています。そうだ、ICGを渡して、俺はハサミを取る。ここで、持ち上げるものが十分に浸透されているか確認します。冗長性は十分にあります。届くはずです。彼は細くていい。だから腹壁まできれいに届くはずです。そしてここに見える...いい転換だね。よし、ここを片付けよう。ここではあまり強引に動きません。私たちのペディクルはきれいに乾いて見えます。よし、ホチキスは手に入れた。19フレンチブレイクの排水口も必要です。ここでホチキスを置いて、こうやって角度を上げます。ホチキスを下に滑り込ませてください。さあ、撮ろう、よし。よし、緑がどこにあるか見てみよう。60グリーンロード 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60ブルー、60ブルーロード(大腸用)。直腸用の緑の負荷。それをはっきりさせろ。ハサミをもらうよ。よしサラ、これを持っていって、あそこまで届くようにして。これ以上解剖はしなくていいよ、そうだね。ここで簡単に手を伸ばすことができるのがわかります。じゃあ、止血を確認しよう。すべて問題なさそうです。そう、これがIMAのペディクルです。排水口を切りましょうか?そう、排水口を設置するだけです。剪定してほしい?いや、下から切り取る。この周りにエンドループを作るべきか考えています。まだ十分に片付けられていないだけだ。でも、見た目はかなり良いですね。では、私たちは大腸造突手術の準備をしています。そして一度ベッドサイドに行き、人工肛門を作ります。トムチク先生が移植片の動きを終えたら、うつ伏せの姿勢に切り替えます。骨盤内にドレーンを設けるのが好きです。このドレインをS状切り株のステープルラインに縫合し、そのポートを取り外します。染めていても気にしますか?いいえ。わかった、ヴィクリルをもらうよ。腹部を完全に閉じるので、ドレーンを入れてからうつ伏せにするのが好きです。これをS状結腸断形、つまりS状結腸のステープルラインに結びつけます。そして標本を下から引き出すと、ドレーンが骨盤の中に引き込まれるので...いい、いい一口だ。ありがとう、サラ。ありがとう、サラ。だからサラがそれを持っていてくれました。もう片方の腕は今取り除かれていて、そこに排水口があるからです。ここには大きな一口がいいですね。さて、ここで重要なのは、これを少しだけ引き出して、サラ。だから引き下ろされる。骨盤をトリミングする。容器シーラーをもらうよ。少しそんなふうに嘘をつきたいんだ。そして、S状結腸はこの側に置くのが望ましいです。用意ができましたよね。はい、これを確認してください。ここからは全部にじみ出ています。ちょっと待って、他のものはきれいに乾いて見えるよ。ねえ、人工肛門がちゃんと収まっているか確認したいだけなんだ。そうすればブルックできるからね。だから、私たちは自分たちの向きを確認しなければなりません。だから彼女はこうやって掴むんだ。わかった、あっち側にしっかり置いて、それがロボットの部分だ。大丈夫です。ストーマでよくやるのは、この部分を面取りして真皮の隆起を作ることです。時には硬いときは、皮膚を切るためにナイフを使うこともあります。ナイフが戻ってきて、まっすぐ面取りにして、そこに真皮の縁ができます。コッチャーを戻して、ここで脂肪を少し取り除こう。まっすぐ下に、脂を少し芯で削ります。少し楽になります。あまり多くはしないで、そうするとストーマの周りのサポートが失われてしまいますから。まっすぐ下に。もう一人デベイキーズがまっすぐここにある。否定しないでください。うん、まっすぐ降りてきて。少しだけ内側に入っても。代わりにSリトラクターを使っていますか?それともいいえ、それは良いことです。それはすぐに片付けましょう。だから、きれいな垂直切開をします。大きくしすぎないように、いいえ。焼灼は左手でこうして持って。あまり広がらず、自分自身に導きを与えてください。皮膚の縁を広げたくはありません。だから、そのままにして。こちらへどうぞ。もう少しだけ。さて、皮膚を大きめのケリーにします。ここで直直筋に小さな十字切開を入れ、S型リトラクターを入れます。扁桃腺を取って、もう片方を取る。後筋膜が見えるんだ。反対側を掴もうとしている。そして、この筋膜にも同様の十字切開を行います。今は気腹閉合症ができたので、下の小腸を傷つける心配が減りました。そう、反対方向に降りてください。幅広くきれいにしたいんだ。前直筋筋膜は、広げすぎるとヘルニアができるので、本当に広げすぎないようにしたいところですよね?だから、どうぞ。小さな十字を焼灼で。ただリリースしてください。そう、そこです、それです。こちらも同じです。うん、それはいいね。さて、それで...今、私たちはただ人工肛門を作っているところです。前直筋膜に十字切開を入れました。ここに少し筋肉が出血しています。だからストーマを出す前に、その状態をしっかりコントロールしたいのです。じゃあ、バブコックをください。では、ここで人工肛門を産みます。ホチキスのラインが見えますか?だから、それを持ってきて、ちょっと待って。だから私たちは向きを維持して、ただスライドさせて出したいのです。引き抜くときに腸間膜を裂くのは目的じゃないよね?エアコンを切ってもらえますか?楽器を返してほしいのか、それとも...?はい、ちょっと待ってください。これを馬蹄のように使って、引っかからないようにしてください。だから、みんな「もっと大きくすればいい」と言いますが、ヘルニアになりすぎると大きすぎるのは避けたいんです。ほら、これを外して、ここでメセントリーを破れるんだ。これを前端の縁に沿って滑らせて、こっちに回ってみよう。そうすると話題が出て、見つからず、うまく描かれます。だからコロストミーを作ったんだ。だから皮膚の上に置きたいんだ。良いレベルです。それが終わったら、またエアコンをつけてもいいですか?2つ確認します。ドレーンが人工肛門の逆側に来ていないか確認することです。それから、腸間膜が何だっけ?私たちは、はい、望んでいます。出血していないか確認して。排水溝があるのです。グラスパーを用意する。ここでのメセントリーは歪んでいません。きれいでまっすぐだ。出血はなく、問題なさそうです。ガス抜きで、全部ガスを吐き出して。うつ伏せになったら、トップスを分けたい?彼女の好みによりますが、私は普段あまり好きではありません。近位太ももにもアクセスが必要なだけです。またS型リトラクターだ。0のビクリルをもらいます。通常は縫合パサーで行うのですが、忘れていました。だから、8の字を描いてみれば、見えるよ。彼はとても痩せている。そう、フィギュアエイト。乗り越えて、うん、大丈夫。まっすぐ渡って。よし、この後で皮膚をやろう。だから汚染のため、人工肛門を成熟させる前にまず切開部を閉じるんだ。今日はロボットの件でかなり手早くやってくれましたね。彼は細くていい。はい。レベーターも通ったと思う。もういいね。ロボットで降りるのが大好きです。解剖は本当にきれいで、きれいで、少しだけ入りやすくなると思う。はい。骨盤底筋がとても微妙だったので、すぐに少しずつ内側に円錐形を始めたと思います。だから私たちはレベーターを通ったのです。また前立腺のマージンを取らなきゃいけないの?それとも...?前立腺は少し手を加える必要があると思います。なぜなら、かなり詰まっていて腫れていて、そこに接していたから、そこはそのままにしておきました。ただ、かなり低いです。じゃあ冷凍食品を買う?恐らく。大丈夫です。そのうちわかります。針がある。ダーマボンドを例に取ってみて。ドレーンスポンジとテガダームを用意しよう。スポンジか膝を取ってください。じゃあ、じゃあ...わかった。目的は大腸を何度も抜き続けることではありません。私たちはそれをうまく扱いたいのです。アドソンズを連れて行くよ。まずはここで部分をトリムします。君がこれを取る、僕が扁桃腺を取る。なので、エピプラナーをもう一度トリミングしています。絶妙なタイミングだ。待つ。私を探っている、そうだ。ちょっと薄くして、ブルックスにきれいにしているんだ。デベイキー家を返してもらえますか?ありがとうございます。この状況がどうなるかのイメージを掴んでいるだけです。これが私たちの定番のセリフです。だから、これをこうやって下にずらしたいのですが、実はブルックにとって一番難しい後方の部分は腸系膜側の裏側です。だから、どうするか考えているところです。そう、ホチキスラインを外してください。だからリラックスして。今渡って、この尾根をたどって。この尾根が見えるか?そうですね。よし、3-0 ヴィクリルだ。だから、出血しないように必ずセローサを掴んでください。大きな一口、うん、いい一口だ。これから...ブルック、それ。じゃあ、ここで血清筋の噛みつきをします。皮膚の高さ、ここだ。真皮に直接行ってください。そうですね。パチン。もう一杯ください。まずはこれを運転で上に行こう。はい、わかりました。では、フォアハンドはこういう感じですよね?ちょうどここに。血清だけ、はい、良いです。彼にとっては3時か6時か?そうですね。だから、抜いて、その大腸の側面を掴みます。これを合わせてみよう。だから、まさにここです。いい一口だ。6時を少し過ぎて少し下げて。うん、うん。戻る。私にとってはステッチも同じです。ちょっと見てみます。いいバイトだ、引き上げろ。この壁を探してるんだ。他の連中と同じレベルになる。ここは切って、うまく噛んでリラックスできる。それで、少し下げて、皮膚のスナップをお願いします。針を戻して、それを突き刺さないと。また縫い目が一つある。いい一口ですね。時には、これらは単に単純なものに置かれることもあります。それを支えて、時には壁を横に持ってきて、こうやって下ろすこともできる。スナップ、小さなストーマを作るのではなく、大きくきれいにしたいのです。これらのストーマを簡単に袋に入れてもらいましょう。そのため、腹壁にぴったりと密着させるのは時に難しいこともあります。特に体重が減ったり増えたりすると、身体の習慣が時間とともに変わる場合はなおさらです。ですので、きれいなブルックドストーマを作ることで、自然に起こるかもしれない体の習慣の変化をある程度和らげることができます。だからここでブルックする方法はない。じゃあ、シンプルに一口食べてみよう。皮膚を全部手に入れて、良い買い物をしましょう。針を戻して、パチン。だから彼はこの二つの間にいくつか置くつもりだ。彼らはブルックドで、いい一口になるでしょう。そう、もしあなたがブルックできるなら、私もブルックします。またパチンと音が鳴った。もう一針縫ってください。持ち上げて。よし。縫合をお願いします。よし、針を戻せ。その縫合糸をいただけますか?それから結んで、こうやって下ろします。皮膚に沿って下ろす、そう。多分大丈夫だろう。何度も使えます。手伝おうか。これをしまっておきます。ちょっと。それをしまって、うん。直腸中膜の脂肪を少し含めて。はい、こちらへどうぞ。そう、縛って。そして私たちはただ、その場を進めていきます。左側のメソコロンは最後に置いておき、ただ押し込んでいます。結ぶときれいに残るから。全部下ろして。ちょっとエアノットみたいな感じですね。うん、それはいいね。だから、それを下げたくないのですね。粘膜皮膚の接合部が近似されているか確認したいです。中直腸が少し詰まると少しデコボコになるってこと、そしてみんなヘルニアだと言われる、という感じでしょうか?ヘルニアじゃないよ。基本的には人工肛門の良好な灌流を助けているのです。この小さな穴を埋めて。皮膚は本当に避けてください。こうやって押さえて、いいBrookeが周りにいるんだ。ブルックがあまり入っていない部分は中結腸の部分ですが、それでも素敵なブルックが手に入ります。おへそのすぐ隣にあるときは本当に重要です。だから、シンプルを2つだけ書いて、全部あなたのものだよ。だから普段は一人だけです。もしもう2時間経っているなら、家族に電話してもいいですか?誰かがちょうど外に出て、そうしたんだ。ああ、なるほど、ありがとう。よし、見てみよう。ここを切って、あそこに行こう。ただ動かして、針を取って噛みつき、掴むのではなく、しっかりかじりとかじってください。そうですね。まっすぐ横切って。よし。そうですね。いい、筋肉質なストーマだ。まずは一口かじってみて。だから、それを手放しましょう。噛みついて、持ち上げて、持ち上げて。そうですね。だから、ちゃんと確認して痛っ、セロサを持ち上げて。はい、すぐに入って皮膚を取ってください。いいです。そうですね、それが噛みつきの仕方だと思います。これがニードルドライバーですか?簡単そうだ。ここで見てみましょう。かなり良いです。いいよ、やってみよう。よし、今から裏返す準備をしている。これ、いい感じだ。

第5章

それでは、グラシリスフラップに印をつけます。恥骨の上部に大きな横梁で挿入し、その後脛骨のこちらに挿入します。太ももの内側区画に沿って触ると、内転筋の腱状の挿入を感じることができます。そこから内側脛骨、脛骨台地まで線を引くと、プラム線を引くことができます。私は実際に内転筋腱を感じる傾向があります。数指下に入れば、そのあたりが切開の位置です。この患者さんはとても痩せているので、実際に薄部を触ることができます。ここで指の間に挟めばいい。伝統的に、この印は内転筋腱の指の2本の幅のあたりに刻まれます。私は筋肉にちょうど下がるように、少し後ろに下げるのが好きです。だから筋肉がこんな感じで感じられるときは、その中心にぴったり当たるのが好きです。最終的には腱にアクセスするために遠位に2つ目の切開を入れ、腱を取り除く予定です。でも私はそれを少し遅くして作る傾向があります。ペディクルに関しては、深底部から穿孔があり、通常はここにある筋肉の挿入点から約9センチメートルの位置にありますが、実際には6センチから12センチメートルの範囲です。だから私はいつも頭の中でその点をマークして、解剖の際にどこに慎重に接するか、そしてその穿孔器がどこに入るのかを把握できるようにしています。それが私たちのフラップの主要な血流になります。このフラップはとても多用途です。フリーフラップとしても使え、モーター駆動も可能です。神経は閉鎖神経から離れており、優位脚根のすぐ近くに来ています。おそらく見ることになるでしょうが、今日はカットできないので、いつも探すわけではありません。こちらの皮膚はとてもだらりとしやすいです。だから切開の両側で下ろすときは、体を安定させて大切にすることがとても大切です。なぜなら、簡単に望まない平面に入ってしまったり、筋肉のかなり下に入ったりするからです。筋肉は内側の深い筋膜のすぐ下にあります。そして、ボービーを使っているときに気づいたら、すぐ下でピクピクしていて、きっとすぐに降りてきて、できればグラシリスの上に降りてくると思う。私の好みのアプローチは、可能なら筋肉に直接触れることです。ここはグラシリ筋、つまりおそらくグラシリス筋の真上にいます。正しい位置にある。何度も確認しますが、これは確かにグラシリスで、前方や内側の表面で開いているだけです。ペディクル自体は深い平面上を走っているので、今していることはすべて完全に安全だと分かっています。これはとても重要です。これにリトラクターをつけてくれないか?実際に来て、そうやって抱きしめてもらうよ。なので、私はペディクルができると思っている遠位にいます。だからここでは筋肉の周りを円形に動かすことでとても安全です。ここにはとても薄い繋がりがあるだけです。ここに小さなペディクルの一つが見えます。そこは念のためバズを鳴らします。ある人はそれを結び、別の人はそれをクリップで留めます。これもまた、ここに入ってくる小さなペディクルのように見えます。でも私が好きなのは、実際に遠位に頭を下げてすべてを自由にしてから、ペディクルの周りを回り込む方法です。もう一つの選択肢は、すぐに来てペディクルを見つけることですが、私はすべてが見えるようにしたいです。筋肉の周りを回り、遠位の付着部から離すと、直接視覚化下でより安全にペディクルを特定できると感じています。そのすぐ下には内転筋マグヌスがあります。だからここですべてを解放します。完全に安全で、これは筋膜の付着です。今は指で筋肉の縁に沿って触っているだけです。これを使って遠位の付着箇所を見つけようと思います。ちょっと動かすよ―完全に自分の邪魔になる。ありがとうございます。筋肉を一周一周したら、ペンローズを巻いて助けようと思います。指を使っていると、指のすぐ下の筋肉を感じます。わかりました、マーカーをいただけますか?私はこれから行う二次切開にマーキングをしています。私はこれを2回切開に分けて行うのが好きです。なぜなら、後から向きを変えやすく、一つの切開があまり長くならないようにするためです。この切開を横方向に向きを取る人もいます。私はこれが自分にとってアクセスしやすいと感じています。重要なのは、脚がこの位置にあるとき、筋肉がかなり後方に下がることを覚えておくことです。術前エリアにマーキングすると、手術室に着いた時点で完全に誤ったマークになります。だからこそ、患者さんがすでに手術台に配置されたら、必ず待ってからマークします。なぜなら、この内側太ももは人ではかなりだらりとしやすいからです。皮下層を通過するだけです。何が出血してるか見てみるよ。ピックアップをお願いします。いや、スナップをもらえますか?あるいは...もう一つもらうよ。これはおそらく大合彩静脈で、もし特定できて救えれば素晴らしいです。当然ながら伏在静脈を保存する必要はありません。もちろん心臓手術ではよく使われていて、私たちはそれを犠牲にしています。重要なのは、私が今のように怪我をした場合は対処することです。ビアンカ、私たちに何か繋がりはある?ヴィクリルのネクタイみたいなものが必要だ。2-0みたいな感じで。君の手の後ろに回るよ、ありがとう。解放できる時は教えてあげる。はい、どうぞ、ありがとうございます。今日は他に誰も必要ないんだ。私たちはお互いを持っている。左利きであることの問題点。あるいは単にハサミの性能が悪いだけかもしれません。まあ、彼らは手を覆うものではありませんでした。なので3-0のVicrylタイが必要です。完璧です、外していいですよ。ありがとうございます。ありがとう、兄弟。リサはもう一つ3-0が必要だ。感謝感謝。ジェニー、中にボービーはいる?青いやつ?筋肉に沿って正しい平面に入り、筋肉の腱状の挿入部を見つけ、正しい筋肉を特定しているか、望まないものを掴んでいないかを確認しようとしています。だから指を筋肉のトンネルで触りながら、切開部の近位部に簡単に通し、最終的に位置に回して位置に調整できるようにしています。ああ、それはすごいね、君は本当に上手だ。今から筋肉に入り込むときに、この深い筋膜を開けていきます。はい、そこに書いてください。ありがとう、ビアンカ。それで、私はおそらく薄筋の遠位部分を特定しました。腱が下に降りて腱を形成します。ここで見ることができますが、取り返しのつかないミスをする前に必ず三重に確認してください。そこで私がやったのは、切開部の近位部に薄角筋、切開の遠位部にある薄角筋を見つけたということです。引っ張ると、同じ筋肉が動いているのがわかります。ですので、遠位側のこの筋肉は、近位側の筋肉と全く同じものであることが確実にわかっています。全体的にかなり自由に感じられます。さて、今から筋肉の外脱を始める動きに移ります。リトラクターを遠端に差し込む。目標はできるだけ長く描くことです。また、腱部分は縫い目がとても良く、とても役立ちます。一方で、筋肉自体は縫合糸をうまく保持できないことが多いです。ここにこの美しい腱が見えます。なかなかいいだろ?もう少し深くできると思う?まさにこれで。それはまさにあなたのやっていることです。はいありがとうございます。そこで筋肉を抜き出し、ここで切開部の近位部に簡単に入ります。もちろん、切っていない小さな部分があります。ペンローズはそのまま言い出した。ここは出血なし。すべてが安全そうで、すべてが幸せそうに見える。では、近位部に目を向けて、ここにあるペディクルを探し始めます。そのリトラクターを入れられる?ありがとう、ビアンカ。ですので、私たちにとっては、脚柄が近位に近いほど良いです。なぜなら、それが私たちの回転の弧だからです。私はただ、ここを覗き込んで何かを探しているだけです。まだ納得できるものは見当たりませんが、この筋肉の深い部分で動くので、上がるときに直接見るように外すのが好きです。ここで覗くと太い縞模様が見えます。太い縞模様はしばしば、近くに柄がある証拠です。だから、私たちは確かめに行きます。どこにいるんだ、坊や?ここにあると思う。ほら、あそこ、確かにペディクルみたいだね。もっと直接的に導入してほしいです。探し続けよう。さあ始めます。だからこっちに来るとき、ここを見て。だからゆっくりと上り詰めているところです。そして見える...ここ、ペディクルが入ってきているように見える。ここにマグナスがいます。こちらがビアンカが引っ込めている内転筋です。ありがとうございます。だから触ると、そのペディクルから強い脈拍が出てきて、それがいつもとても安心感を与えます。だから、このあたりを少し自由にして筋肉が順番に動き、できるだけ長く伸ばして最終的に会陰部に回転させるようにしたいのです。ここが明らかに行き詰まるところです。すべてを完全に隔離しないようにしています。なぜなら、そのペディクルに強く引っ張りすぎてしまうからです。一方で、ペディクルの周りに少しだけアタッチメントを残すと、最終的には安全だと思います。ここで見てください、ペディクルが筋肉の太い縞の中に入ってきていて、それがペディクルに近づいていると私に気づかせました。もう一つ重要なのは、私が思った場所にマークした場所が見えて、それが私たちの陣地のすぐ内側にあることです。これはかなりクールです。解剖学は素晴らしい。もう一度これ持っててくれない?見えるか、ビアンカ?ちょうどここに。脈を見て。ほら、あそこを見て、かっこいいでしょ?すごく。やあ、女の子。そして、私たちの筋肉がピンク色になっているのが見えます。とても満足していて、とても良好に浸透しています。だから、私たちのペディクルはあそこにあるとわかっている。ここにあるものはすべて完全に安全に持ち帰れます。そして繰り返しますが、筋肉をよりよく回転させて位置に着けるようになります。そして、これを会陰部に向かって通すためのトンネルをそっと作り始めます。最終的にはここに戻ってくるからです。皮下トンネルを作っています。私は皮下脂肪を通して指を入れて、かなり率直にそれをすることがよくあります。そして私はボービーを使ってその目的を助けます。そして最終的には欠陥そのものからトンネルを完成させます。フランコーネ博士が標本を取り出したら。とても素晴らしいです。かなり良い回転弧ですね。それにはかなり満足しています。これ以上たくさんやる必要はないと思う。だって、私はこの仕事に縛られているから。そして繰り返しますが、ペディクルをあまり引っ張りすぎないように、完全に外してしまいたくありません。もう一つは、無理にその勇気を探すつもりはないということです。筋肉ができるだけ体量を保つために、これらの筋肉は神経支配をつけたままにするのが好きです。これから止血の有無を確認します。この太ももに排水口を作って、閉鎖を始める。次に反対側の太ももに注目します。一般的に、私はこれらの筋肉を2つ使うのが好きです。なぜなら、グラシリスはかなり弱い筋肉だからです。それはほとんどすべての人に当てはまり、主要なアスリートでさえそうなので、多くの人がこの検査を見逃さないのです。でも骨盤底を本当に再現するには十分な体格が必要で、2つ持つことでそれが本当に可能になります。その時にサファヌスを見つけてクランプして結んでよかったです。15のシュニットで水を抜きましょう。これを見せてみようか。まるで暗い穴のようだ。私のチップが見えますか?完璧です。君はスターだ。ありがとう、兄弟。よし、わかった。時間があるときに排水縫いをして、重いハサミで排水口を少し切るよ。どうもありがとうございます。15のもので、両腿に1つずつあります。トムチク先生、もう片方はもう終わりますか?筋肉は出したけど、閉めなきゃいけないんだ。見た目はすごいです。筋肉はいいですが、確実に2つ必要でしょう。予想通りだ。広範囲に行きます。ワイドにするつもり?ああ、そうです。ああ、いいね、ただし皮膚はワイドにしないでね。大きくやるか、さもなくば帰るかだ。まあ、確実に2人もらうよ。彼にはそれが必要だ。PDSを手に入れてもらえますか?3-0は持ってる?筋肉を太ももの近くに引き寄せます。切開部の近位部は開けておくよ。ありがとうございます。それを使ってトンネルを作るために。ここで私はより深い層、つまりPDSで深い筋膜層を閉じるのが好きです。そして3-0モノクリルで皮膚を閉じます。つまり、三層の閉鎖です。この脚の間の狭いスペースで作業しています。もう、腕がほとんど動かせない。アドソンをもらえますか?実はここに書き留めておけますが、AdsonとMonoCrylを一つもらえますか?これを切ろうか?私はかなり長く置くのが好きです。彼が持ってきてズボンのポケットにしまえるくらいに長くしたいからです。少し切ってもいいかもしれないけど、ここに届くくらいの長さが欲しいんだ。そうすればズボンのポケットにしまえるから。排水口を少し引いてくれない?ありがとう。なので、クラシックな湿ったラップと近接のイオバンをやります。以前にも一緒にやったことがあると思う、ただ彼が裏返されるから。はい。それから削除する。これ、着替えたい?はい、可能です。今すぐに、それから濡れた膝の上でこれを...はい、遠位に接着剤を貼ったりできます。大丈夫です。大丈夫ですか。もちろんです。そして電球を排水口に置きます。おそらく長持ちしないでしょうが、閉鎖系のままにしておくのは問題ありません。IVテガダームは...通常、媒体の方が効果的です。向こう側にも必要なので、2つ手に入れられる。もう一つこれをください。ありがとう、友よ。ダーマボンドしてもいい?ああ、そうです。実はかなりのんびりしている。ホチキスでホチキスをして、スポンジは使わずにイオバンだけを入れることもできます。これを埋められるみたいに、わかる?大丈夫です。それならできる。もしよければ。はい、それが可能です。大丈夫です。彼はとてもリラックスしていて、そこに筋肉が入る余裕があるので大丈夫です。大丈夫です。よく入らないことが多いです。ありがとうございます。これを渡したら、そのホチキスを奪ってやる。その部分だけ開けておいたんだ、近位部だけだ。そしたらそっちからトンネルを仕上げられるからな。残りはすべて閉鎖されています。だからこっち側でもやろうと思います。だから両方をやるつもりだ。左側はすでに採取済みなので、同じ解剖学的特徴が見つかるでしょう。こちらが内転筋の腱状の挿入部分です。そのあたり、太ももの内側に沿って感じることができます。脛骨。だから、そこに垂直線を引いて、その下に指の幅を2本下げて切開を入れるのが一般的な場所です。やはり細いので、指でグラシリスを掴むことができます。私はグラシリスの真上にもう少し下り込むようにするのが好きです。私の場合はそれが楽だと感じます。そこで、伝統的なより少し後方に切開を入れます。おそらく3本の指幅くらいでしょう。改めて確認したいのですが、私たちはちょうど正しい場所にいるととても感じています。こんな感じのことです。トンネルがあまり長くならないように、できるだけ近い位置に持ってくるのが好きです。ただ、それで楽になるだけです。そして、その後で二次切開の計画を立てます。ですので、また、私はペディクルがどこにあると思うかをマークするのが好きです。つまり、6センチから12センチの間で、一般的には約9センチです。つまり、どこで特に警戒し、特別に注意が必要かという目印が示されるだけです。ありがとうございます。また切開部がかなり垂れているので、指を使ってその中心を保ち、指をこの平面に入れて安全に開けています。ここでは、私たちのグラシリス筋がまさに予想される位置にあるように見えます。ここに見えるのは、おそらく小さなペディクル(小さなペディクル)と思われます。実際、かなり大きいです。通常は遠位から始めて筋肉を外し、ひっくり返します。ただ、そのペディクルはかなり大きいので、とても遠位にあります。もしそれが優位の柄なら非常に珍しいと思います。特に通常、柄柄は左右に似ているからです。でも、飲む前に完全に安全かどうか確認したいんだ。では、ここで少し上を見上げます。ちょっとだけ調べてみるよ。よし、これ持ってくれる?多分、はい、ありがとう、持っていけると思います。それは大きな優性小柄で、優位ではなく大きな小柄柄でした。だからこそ、それらを見つけて結ぶのが良いのです。下へ進みながら、その腱状の付着部の場所を感じようとしている。もう一度ペンローズをもらえますか?だからまた、ペンローズをその周りに置くのが好きです。筋肉が原因だと確認するとき、それが助けになります。指で動かすのはとても簡単ですが、時にはそれが高くするのに役立つこともあります。周囲のフラフ(装飾)をすべて取り除いてください。明らかにここはかなり狭いスペースで作業しているので、すべての楽器をクリップで取り付けています。でも、私自身のスクラブがいて助けてくれるのが鍵だと思います。だから皮下脂肪をゆっくりと下ろし、内側脚の深い面に入っていきました。そして、私たちは深い筋膜に降りて、そこを通ります。そして、薄筋の遠位部分を特定するのも手伝ってくれます。大丈夫です。筋肉はとても幸せそうで、きれいでピンク色に見えます。いいね。ここでどれだけ取るかは私たちが決めます。この余分な執着を少し残すのが好きです。筋肉は下に回転します。ここが私たちの転換点です。もう少しだけ緩めることはできますが、あまり無理なことはしません。なぜなら、もし離してしまってペディクルにかろうじてぶら下がっている状態で引き寄せてしまい、ペディクルを見ていないと、そのペディクルがアブル(切り離される)になるリスクがあるからです。だからこれは実は私にとって一種の安全網のようなものです。これらの小さな付属物がそのペディクルを支えています。だから繰り返しますが、ここで気持ちを落ち着けたいだけです。ここ沿いに皮下トンネルができて、作ろうとしているんだ。もう少しだけリリースできるか試してみます。ごめん、ビアンカ。完ぺきですね。このペディクルは前深層まで遡ることができますが、ここではその方法はありません。こちらが私たちのペディクル(ペディクル)です。ここを見れば、ここを覗いてみて。これが君の神経だ、ここにある。見える?それに沿った小さな静脈を見てください。でも神経は閉鎖器のすぐそばにある。つまり、ペディクルの近位で約1〜2センチの距離です。これも解剖学的には的を射ています。まさにその場所にあるべき場所です。だから、それにはかなり満足しています。私たちは基本的にできる限りこの問題を分析しました。トンネルを少し掘り始めて、今から少し止血を行い、排水口を入れて閉じて標本が出てくるのを待ちます。患者をひっくり返し、その後筋肉を回転させて所定の位置に配置します。重いハサミをお願いします。それとドレインステッチをお願いします。前回やったように、あそこでやってみては?本当に助かりました。お気軽にPDSを受けます。ああ、また深い層を閉じるだけです。筋膜を元に戻せ。他にPDSをお持ちですか?本当にあと一針だけ必要です。すみません、ありがとうございます。こちらは。ちなみに、実際に2-0のVicrylと3-0のPDSを手に入れることはできますか?そう、2-0 Vic、SHみたいな感じで、3-0 PDSが3、4本くらいある。ああ、君がくれたのは完璧だった。モノクリルをもう一つもらえますか?同時に働くことがどれほど素晴らしいか、みんなに気づいてほしいです。いいじゃん。みんなが何をしてるか、俺たちがここで何をしているか見てみろ。そうやってやるんだよ。私たちは世界を変えています。いや、ただ待ったほうがいいと思う。この件で一度にDermabondで処理しよう。でもドレーンドレッシングはできると思います。そして、これが終わったらすぐに両側にイオバンを置く。今日はロボットの件でかなり手早くやってくれましたね。彼は細くていい。はい。レベーターも通ったと思う。もういいね。ロボットで降りるのが大好きです。解剖は本当にきれいだと思う。きれいにして、少し気分転換に役立つ。はい。また前立腺のマージンを取らなければならないのですか?前立腺は、かなり詰まっていて腫性になっていて、そこが接着していたので、まだ少し手を加えなければならないと思います。大丈夫です。私はそのまま置いておきましたが、かなり落ち込んでいました。大丈夫です。冷凍食品も持っていくと思いますか?

第6章

大丈夫です。よし、閉めて。財布の紐だ。ただ肛門の紐を閉じて外して。うん、ちょうど周りに。アナルのすぐ近くにいてください。閉まらないんですよね?だから少し戻って、降りてきて。ガーゼスポンジをもらえますか?針を刺す指を見ている。針打ち機が中にいる。ハサミ持ってるの?さて、まず最初にやることはランドマークを作ることだ。問題は、ロボットで見たように骨盤が非常に狭いことです。これが彼の坐骨結節です。ここは。尾骨です。そして会陰部の途中で。ここみたいな感じになるよ。こんな感じになるでしょう。楕円形の切開をする人もいます。私は普段円形切開をします。一種の楕円形?そう、円形ですね。だから、これをやるときの目標は、すぐに戻っていかないようにすることだよね?だから、柱を下に向けるのは避けたいです。直腸は柱のようなものです。皮下をただ追いかけて進むのではなく、下に進むべきです。その通りです。案内します。だから、まずはここからカットから始めてください。周りをついていけ。正直なところ、放射線治療を受けているにもかかわらず、彼の肌はかなり良好に見えます。はい。止血しろ。こうやって降りてきていいよ。腫瘍が肛門管にあるから、広範囲に話すんだ。さて、ここからは本題に入ります。まっすぐ下に、まっすぐ。そんなに外に出てるわけじゃなくて、まっすぐだ。目標は坐骨肛門の脂肪に入り込むことです。外括約筋が見えるか?その外側にいなきゃいけない。解放しろ。ここで狙ってはいなかったことを覚えておけ。だからここにいないと前立腺に行かれるぞ。じゃあ、ローンスターをもらえる?ここに自己保持式のリトラクターを設置してください。後方をやってもらうよ。前方解離をやるよ、だってそれが...逆に置くからね。アリスクランプを使いましょう。アリスクランプを使って、ある程度のイメージを掴みます。はいどうぞ。ああ、ここにあるよ。見なければ、坐骨筋膜に入りたいんだ。脂肪を見て、脂肪はこの色を違う色に変えるんだ、そうだ。もっと光沢があって球状になるだろうね。ちょうどここに。そうですね。脂肪が変わっているのがわかります。彼はとても痩せている。ここで彼の坐骨結節が感じられるのがわかる。ここにいて。ここにいて。ちょっと待って、またこうなるんだよね?だから触ってみて、尾骨を狙います。あそこです。まずは無尾靭帯を通らなければなりませんよね?だから、そこに筋肉の束が見えるでしょう。このように。このように。直腸壁を狙っている。さあ行こう。直腸壁を狙うのではなく、内側に入り込まないようにするでしょう?こちらも同じです。これを支えてくれ。もしこれを想像しているなら、円錐形を思い浮かべて、まっすぐここを進み、この筋肉の外側に置いて、石直腸脂肪への移行を見ます。そして、下位の直腸血管が穴を開けてしまいます。ここを掴んでください。金属で触るな。君は理解していないと思う。これがどうやってここに来ているか分かりますか?この脂肪を放出して、坐骨直腸筋膜の脂肪に入り、まっすぐ下に下に降りたいのです。前方解離はやめてください。通常は前方解離を最後にします。ここにこの結節があるのがわかります。ああ、とても狭い。そして、結節のすぐ内側に出てきます。はい、前方は判断の部分です。前方に良い平面はありません。別のアリス。だから時間をかけて進めてください。そして、避けたいのは、横会陰筋の背側に留まることですよね?もしこれが肛門の境界なら、ご覧の通り、これがあなたの...つまり、筋繊維を少し下に下げたいのですか?いつもフォーリーカテーテルを探す、またしても狭い。これが彼の結節だ。前方、外側に。まっすぐここを広げて。この血管、厄介になりそうだな?すぐに引っ込めます。触って、こっちの方向に、わかった。大丈夫です。ここに尾骨があり、先端を触って、先端の内側を狙います。さあ、どうぞ。まっすぐ戻る。待つ。まっすぐ戻る。ほら、こんなふうに落ち込んでもないんだ。幅広くいたい。通常は挙筋、つまり直腸が分裂し始めています。尾骨が非常に逆さまです。ここでアリスクランプをこちらに引き寄せ、筋肉を分割するのに役立ちます。そろそろ私たちの...実は腹膜腔に排気口を出したんだ。見て、あれがスポンジだ。よし、それを持っていくよ。これを差し出してくれ。またアリスのクランプ。これを優しく引き戻すだけです。そして、順番に進んでいきます。脂肪をレベーターまで落とすだけだ。解剖を均等に進めてください。これが彼の結節症です。感じてみて。撤回記事を取ってください。その脂肪を差し出して。こちらも同じです。彼の結節を感じる、そうだ。なるほど、それが筋肉だよね?だから、ある時点で人差し指を回して、あまり円錐形を下げすぎないようにできるようになるのです。だから指を入れるのは少し難しいですね。それを私のためにそのまま持っていてくれるの?そしてその提起器を分けます。そしてまた、骨盤底筋に沿って少しずつやります。だから。。。ちょうどそこに。はい、どうぞ。ボービーの先端を交換してもいいですか?もちろん。それを持っててくれ。ここにボービーがある。ディーバーを少し動かして、バックして。ちょうどそこに。じゃあ、こっちの方を回って。だから広範囲に進めたいんだ。私たちはレベーターを広く使いたいので、レベターを内側に押し込みたくありませんよね?だから、そこに見えるよ。ゆっくりどうぞ。筋肉だよね?そうですね。指はレベーターの後ろにある、スーパーレベターだ。レバーターを彼の方に引き寄せていて、ここから直接視界の下で分割していて、前方の部分にたどり着くまで続けています。そして、解剖の中でより難しい部分は前方部分です。なぜなら、肛門と前立腺を支えるU型スリングの一部である後方筋を分けなければならないからです。いずれは止血性であることを確認したいので、1回の治療を試みます。ここに残っていた膝蓋パッドです。もう一つもらいます。そう、降りて。ラップは外して、スペースを確保するために外せるか試してみます。私たちはそれを外して見せるようにし、まだ仕事があると感じていて、外に出ないのです。その理由はできるだけ良いTMEを手に入れるためです。TMEの部分はもう終わりですよね?それが一番難しいところです。筋肉を分けて。吸引を使いましょう。それを持ってて。ボビーでやり遂げろ。ちょうどここに。まずは俺をボビでくれ。こっちだ。それはいいですね。前立腺の横に触れないように気をつけないと。では、その解剖学をお見せしましょう。だからここはあまりスペースがありません。ここでは標本をひっくり返して、直腸の前壁と前立腺の後壁に露出させようとしています。これが排水口だ。ハサミ。だから排水口を切るつもりだ。さて、ここでより難しい部分があります。こちらが前壁、上部直腸です。私たちが経験した引っ込み傷が見えます。こちらが腹膜反射で、こちらが以前行った解剖で、今は後方尿道筋を下ろさなければなりません。そこでお願いしますが、リトラクターを持たずにはいられませんか?ディーバーをもらえますか?ディーバーをもう一度お願いします。そして目標は、これらの繊維が――これを撮らせてください。ウィルは難しい。前方に平面はありません。ですから、前立腺の側に進みたくないのです。目的は分割することではなく、膨らんだ尿道に入り込ませたくありません。だから直腸の前壁を探して、じっくりと進めています。そして前立腺の後壁を見てください。ちょうどそこに。うん、きれいな腹周回をしてもらえる?そうですね。本当にスペースが全くないんだな?飛行機はない。そして彼はとても細いですよね?だから、横にどう進んでいるか見てみるしかない。前立腺の側面を解剖している。それはやめておけ、出血するかもしれないから。だからこのエリアを乾燥させているんだ。これが私たちが懸念しているマージンです。まずはこの面から作業します。誘惑されたくないから、その膜状の尿道に入りたくないんだ。だから前立腺の端、小指の剥離を観察しています。乳輪平面のような部分は少し見えますが、あまり目立っていません。ここにあればいいんだ、見て?まさにそこです。これは前立腺の側面です。絶対にあそこに行きたくない。ただ慎重に時間をかけて作業しています。ほら、ここだ。よし、こうやって来て、それから...この自然な血管の曲線に沿って進みます。落ち着いて。私たちは会陰横筋の背側を目指しています。筋繊維がいくつかあります。いいぞ、その筋肉を動かせ。ちょうどここに。はい、そちらを狙ってください。それを引っ込めてくれ。ここにある筋繊維が減ってしまいます。そして時には、筋繊維と前立腺自体、そして壁や直腸の区別がつきにくいこともあります。だから、焦らずに進めてください。そうですね、話がずれてしまい、肛門を閉じているので指を入れて自分の位置を感じられないんですよね?だから両側から攻撃しなければなりません。そうですね。あの解剖のようにあまりストレートにやらないで、そうすると引き裂かれます。つまり、直腸と前立腺の間にある筋繊維を取り除くだけです。そして繰り返しますが、前方の良い平面はないのと同じで、解剖の中でも最も難しい部分の一つです。あまり深く入りすぎると、球根尿道に当たってしまうので、ループに巻き込まれた方がいいです。そして膜性尿道は、怪我をすることがあります。そのマージンのせいで、前立腺の前方に少し寄り添っています。それが筋繊維です。違いはすぐにわかりますよね?だから常に感情が揺れています。どんな気分ですか?気持ちいい。つまり、前方に引っかかっているんだ。あなたが思っていた場所で。はい。いつも尿道が下がって尿道を整えられる部分です。だから、その間はじっくり進めるしかない。もちろんです。筋肉を探してるだけだろ?筋肉を探してるんだ。ただ、どこで...綱渡りの状態だ。飛行機に慣れるには、これらのうちどれくらい必要なのでしょうか?うーん、まだ気になってる。フォーリーカテーテルの感触を覚えてるんだ。感じさせないようにしてくれ。大丈夫です。こちらが標本です。ご覧ください。TMEの解離は良かったし、直腸中膜も無傷でした。ほら、これが彼の提筋で、まだ標本にくっついている。そして脂肪は、彼はとても細かったので、その脂肪はあそこに属します。でもレベーターはまだ直腸の遠位部にくっついていて、それが狙いだったんだ。そして前方で前立腺を少し抱きしめました。この部分だけを凍結して、それで完了するはずです。じゃあメッツをもらってもいい?冷凍標本?はい、凍結していて、前縁です。解剖学を見せるよ。もう一つお渡しします。後方?いいえ、前方だけですが同じです。すべてが繋がっているのですか?うん、うん。いや、ごまかしていいよ。これからインクをつけるから、まだ送らないでほしいけど、パスしてもいいよ。これが彼の分だ、そう。これが彼の横会陰筋です。見たか?それを乗り越えたらカメラに見せるけど...柔らかくて心地よい感触です。感じるよ、そうだ。はい、悪くは見えません。さて、これが尾骨です。ここで大きく開いたのがわかるだろう。レバトルはこことここにある坐骨結節を抱きしめているので、良い解離ができたと思いました。こちらが前立腺の後壁です。ここで見て取れるように、そしてその傾斜が下がり始めているのがわかります。ここは膜性尿道に入る場所です。そして、前立腺から直腸に向かう筋肉はこの領域全体に沿い、縦方向の筋肉もあります。ここでよく聞くU型スリングの一部ですが、実はこの部分は最も難しい部分の一つです。なぜなら、患者が化学放射線療法を受けていたことに加えて明確な平面がないためです。だから、焦らずに進めてください。ここにある横会陰筋を越えて背側に留まろうとしていたのがわかります。しかし繰り返しますが、もし前方にずれ始めるなら、それは手の角度次第です。直腸の周りを円筒形に回り、こちらを狙うのではなく、少し外に向けるだけでも急降下して尿道を刺してしまうので、急にフォーリーカテーテルの方が見えてしまうのです。だから。。。大丈夫です。だから、私たちはしっかりと止血状態です。冷凍を待っている間にトムチク先生に来てもらうつもりだ...冷凍を待っている間にトンネル掘り始めてもいい?そうですね。それから、私たちが...乾いた。そして排水口が...ロシア人はいますか?ああ、はい、ここにあります。ドレーンはそこに置くべきで、通常は網膜が十分に入っていれば骨盤に注いで満たします。でも彼は網膜があまり多くなかったので、それはやめます。ここが坐骨肛門脂肪です。

第7章

よし、じゃあこれからトンネルを作ってみるんだ。俺が始めたし、これから始めるんだ。もし手を入れたら、前に一緒にやったことあるよね?まだそうは思いません。うん、そう思ったよ。だから、そこが私たちが目指すべき方向です。はい。だから、ここで始めておいたんだ。あなたは左利きではないかもしれませんが、その手を入れてからボービーを使って指で右に動かせるなら、これが君のボービーだ、友よ。短めのボービーチップをいただけますか?だから、筋肉を欠損部に通すためのトンネルを作るんだ。目的は筋肉でこの深い空間を閉じることです。なぜなら、筋肉は健康で放射線を被らない組織だからです。そして上に軟組織を閉じます。だから、点と点をつなげているだけです。そして最終的には、そのトンネルの幅は少なくとも3指幅くらいにしたいです。筋肉が曲がりすぎないようにするためです。そして、率直に言っても多くのことができる。まずはボービーを使って、両手をしっかり使ってください。両方入れて。はい、今は指につけています。完璧です。始めたら気持ちいいです。私は本当に素早いんです。君はそれほど上手いんだ。それほど良いですね、はい、プラスチックをローテーションしました。ほら、すごいよ。いいね。ちょっと筋膜のようなものがあって、筋膜が少しきついところがあるから、今回は...はい、きついので...少し伸ばせるか試してみますが、彼にはかなりきついです。指二本はうまく入れられる。さあ行こう。それに、君は言った通り、君のために三本指だ。はい、三本指でやったよ。フラップの幅や指幅によります。ラップフラップをするなら、普段は4本指でやるよ。フラップがずっと大きいからね。でも、この筋肉は小さいってわかってるよね?だから重要なのは、持ち込むときに曲がっていないかを確認することです。だからアリスクランプを手に入れて、ここから下に来てくれ。任せて...さて、これがチップです。筋肉の向きを見たいだけです。だから、こうやって滑り込むように回転させます。だから、私たちはそれを残します。これは非常に自然なローテーションです。どうぞ、ごめん。時には簡単に通せないなら、腱部分を掴むこともあります。素晴らしいです。先端に縫い目をつければ簡単に入りますが、筋肉はかなり失われますよね?ほとんどはここに座っています。だからこそ、2つ必要なんだ。でも、まだ収まるので、もう少し引っ張って縫合してこの部分に合い、かなり失います。はい。いつもがっかりする。よし、じゃあ反対側のトンネルを掘ろう。トンネルが大きすぎると、縫合が裂けて筋肉がすぐに外れてしまうことがあります。だからこそ、曲がりすぎないほど大きくすること、そしてペディクルにかかる圧力がかからないという微妙な境界線があるのです。指が二本...それが私の3つだと思ってるのか。私は、まあ、そうとは限らないかもしれません。そうは思いません。ただ、指の半分をどうやって収めるのか分かりません。いいえ、大丈夫です。たとえ3人でも大丈夫だよ。だから、ここも同じように筋膜の張りを感じます。だから、今やっているのは、ゆっくりと伸ばして調整して、今は指を3本入れました。いいね。だからとても気持ちいいです。だからアリスを手に入れてみて。そして、筋肉の向きもチェックします。こういうことだ。だから、こうやって自然なターンに回します。どうぞ、完璧だ。だからこれらはきれいにはみ込みます。私はたいてい少し彼らを少し混ぜたり何かをしたりして、彼らがその隙間をどう埋めるかを見ることができます。だから今、彼らは引き寄せられている。重要なのは筋肉のピンク色を見ることです。明らかに壊死しているようには見えません。それはすごいことだ、彼らは優しくて幸せそうだ。彼らが簡単にここをすり抜けようとしているのがわかる。でもかなりの量を引くことができます。私が考えているのは、そのマージンを待つことだと思います。この近位の切開部を閉じましょう。だから、あなたに見せてもらうためにこれをやってみます。今は彼が縫いやすいように。素晴らしい。アドソンをもらえますか?1、2本くらい深くやってみるのはどうですか?ほら、深い筋膜がここにある、端が見える。深い縫合糸を1、2本入れてから、3-0モノクリルで深部皮膚縫合をして、あとは短いランナーを縫います。だからできるだけ先に閉じるようにしているんだ。うつ伏せの姿勢で縫うのは難しいから。時には裏返さないこともあります。しかし男性の場合、特に前方の腫瘍で前縁に近い場合は、伏せで切除する方が簡単です。そしてそれはフランコーン博士の好みで、私はこれまでこんなやり方をしたことがありませんでした。トンネルを作るのと同じで、すべてが少し逆だから、頭の中でひっくり返すしかありません。でもこの部分はすごく難しいです。そして、もし見えたら、自分の側でも一つ作る。これはハサミがついてる。俺の高級プラスチックドライバーは知ってるだろ。その方が効率的です。いつも思わずトラブルに巻き込まれるんだ。今は凍結手術を待っているので、近位切開部を閉じているところです。筋肉を挿入して彼にもっと飲ませたくありません。でも、前進するのが好きです。ただ待っているのが嫌いです。もうトンネルは作った。ちょっと油断しているだけだと思います。大丈夫です。深層皮膚で直せます。心配していません。最後には見栄えが良いでしょう。ビアンカ、3-0モノクリルを頼むよ。これはまっすぐだ。だからディープダーマルをやって、2、3回やってからランナーをやるんだ。だって俺のランナーはそこで終わるから。なるほど。真皮を少し取ってみてください。脂肪組織の方が多いと思います。さあ行こう。少し良くなったな。そう、ただ...痩せてる。彼は真皮が非常に薄く、太ももがすごくだらんとしているので、犬耳にならないようにできるだけ大切にしています。そうですね。ここでもう一つやって、ランナーを始めるときにここで一つやればいいと思います。でも、これを半分に割るようなものを置くのがいいと思います。それがコツだと思います。私たちはそれを教えていませんが、今は医学生に教えています。真皮を外すということです。ずっと楽です。クリップやオートマチック、あるいは一番簡単なものはありますか?巨大な静脈が私たちを見つめていて、絶対に出血する。こっちも同じ流れに入ったんだろう。だってここにはボビーがたくさんいるから。今ちょうど標本を回収しているところだ。いいえ、陰性でした。ああ、陰性だ、ふう、大丈夫だ。よし、Vicrylをもらえますか。ちょっと...ああ、手伝ってほしいの?いいや、ビアンカ、ちょっと待たなきゃ。俺は甘えてるんだ。そう、依存的だ。縫合が見えるようになりたいんだよ。以前と同じにはならない。すみません、回転させようとしています。これは邪魔だ。これを終わらせてからあの区間をやろう。だって、その時までにこれを片付けられるから。手を何度も叩くことはない。筋肉のインセットができれば、これらすべてが出てきます。それをセットアップしたいの?まだです。筋肉を挿入してからやりたい。今は筋肉の露出を得ているから。そして軟組織。閉店しなきゃ。ごめん、もう一つ取ってたんだ。ベッドの高さを少し下げてもいい?そのことはすみません。なので、筋肉がどのように座りたいかを見てみましょう。ビクリルをいただけますか?このハンドルが何をするのかはわかりません。何もしようと思わない。多分何もないと思います。もしよければ、いくつか加えてみます。私だけでしょうか?私のものに載ってるのはわかってる。形成外科医の利便性に慣れてください。私たちは自給自足しています。俺たちは手を出さない。わかっています。だから、見た目を見るためにタックし始めました。いつでも元に戻せるよね?だから、一つの筋肉に一針だけ縫いました。緊張感は全くない。すみません、とても良い感じです。なので、ただ順番に進めてみます。じゃあ二人とも倒したの?はい。これは実は一つの筋肉に過ぎません。だから見てみたんだけど、これはかなり良さそうだな。ここに置いてみて、一緒にできるか試してみようと思って。あなたは組み立てました。はい、筋肉にたくさんの縫い目を入れるのは難しいですよね。あまりしっかり持たないのですが、これは良いです。ただそこに置かれているだけです。ただ大量の液体が出ないように、ただの感じで。そうです。穴を塞いで、その上を全部閉じるんだ。そう。つまり、骨盤底のスリングを再現するための健康的な組織を提供しているのです。もちろん、これは本当のダイナミックスリングではありませんが...APRの代替案はありますか?もちろんです。最も一般的に使われているのは腹直筋を使ったVRAMだと思います。良いところは、それで大きなスキンパドルが手に入ることです。斜めに向き付けることもできます。これはORAM(斜めに向かう腹直筋)と呼ばれます。君はここで持っていけ。そうですね。そして下腹部に固定したままにします。そしてトンネルを掘るんだ。それからトンネルを掘ります。腹腔内側です。腹腔内、わかった。そう、それからここに出して。確かに、かなりずっとかさばるフラップだとわかります。筋肉が大きく、信頼できるスキンパドルを持っています。なるほど。でも気づいたら、これにスキンパドルは必要ないんだ。そうだ、彼は十分持ってるから。彼には十分な肌があるからだ。しかし時には皮膚の大きな部分を取らなければなりません。例えば肛門がんのため...はい。あるいはパジェットのものなど、何か特別なものが起きている場合もあります。その場合、本当に必要だ、あるいは彼らが一部を負担しなければならない場合、ビアンカ、もう一人のドライバーを取り戻せますか?もし膣の一部を取る必要がある場合は、それで膣を再表すこともできます。実は、私が最初に訓練していたほとんどの方法がそれを実践していました。何事にもデメリットはあるよね?その欠点は、大きな腹部切開を避けるために大きなロボット手術をしたのに、大きな腹部切開をすると、それもかなり痛いことです。その場合はまず腹腔内結腸の部分をやってから、自分の作業を進めます。腹に落とせ。それから、裏返す。そうですね、そしてもう一つの問題は、直筋を失うことが大きな問題だということですよね?それは大きな機能的欠損です。一方的に。はい、一方的です。それはさらに奇妙だと思います。はい、問題はないですが、確実に機能的な欠陥です。はい。一方で、この場合はグラシリスが恋しくなることはありません。ただし、これは小さなフラップです。グラシリス筋付きのスキンパドルを使うこともできますが、とても信頼性が低くて難しいです。私は好きではないので1、2回しかやったことがありません。本当にスキンパッドが必要なら、別の手術をしなければなりません。でもこれは、フランコーネ医師がこの技術を好むんです。なぜなら、大きな腹の切開をするのが嫌だからです。実際に直直筋のロボット採取を行う人もいます。筋肉だけを使って皮膚のパドルを使わずに、ロボットで採取できます。よし、腹膜を切開するんだ。右。筋肉が見えたら、頂上でそれを突き抜けられる。血管を結紮して、下ろす。本当にやりたいです。トッドは一緒にやると言った。手に入れるの?私はロボットの使い方はわからないけど、彼は使えるので、どこに行くか教えてあげる。彼は手を使ってやれるんだ、わかるだろう、どうなるか見てみよう。彼はあなたのロボットになる。彼は私のロボットになるわ、そう。ロボットがそのロボットを操作します。はい、その通りです。でも、一緒にならできると思います。はい、それは素晴らしいですね。繰り返しますが、その筋肉の喪失による機能的欠損は残っていますが、はるかに大きな筋肉になっています。そうそう、そうだね。大腸造りの反対側を取るの?そう、その通りです。そしてもう一つ、骨盤の無罪証明によく使われるんですよね?でも、それをするとエンドウロストミーも行われます。つまり、2つの造口ができているということです。同じ側に。そして、それらを積み重ねなければなりません。それは多くの人が好まないことです。なぜなら、繰り返しますが、医学のすべてです。特に手術にはトレードオフがあります。無料のものはありません。そうです、無料のものはありません。なので、縫い目を少し縫うだけです。これはかなり良さそうだと思います。はい。健康な筋肉が良い位置にあります。ここでは重い感覚が感じられるんだ。それは本当に普通のことで、時間が経てば良くなります。その重さは、彼らは「座らなきゃいけない、圧力をかけなきゃいけない」と感じるでしょう。こういう感じで、こういう風に膨れ上がっていくんです。私はフランコーネ医師とこれを行ったことがありますが、患者さんは吻合の問題などで手術室に戻らなければならず、大腸肛門の問題もあり、当然腹部を吸い込む必要がありました。そうだね、腹腔鏡手術をしたんだけど、腹腔を吸い込むと、これで息を抑えなきゃいけないから心配だったんだ。はい。そして、たった4日後に持ちこたえたのですが、私は「ああ、なんてこった」と思いました。とても、とてもストレスが溜まりました。わかっていますが、私にとってはストレスでした。そうだろうね。私は特に手術室に来て確認しました。だから大事なのは、この筋肉に負担をかけないことだよね。ほとんど横になっていないような感じです。そっかそっか。そして私はゆっくりと、はい、受け取ります。ありがとう、ビアンカ。ただ固定しているところです。ここにもう少し追加します。ただそこにあるように。君はそれを望むんだ...ああ、そうだ、それは欲しい。これは左利きには合わない。これをどうぞ。誰かカーテンの下をこっそり覗いてくれない?もう一つ欲しい?大丈夫だよ。大丈夫だと思う。だから彼は――これら全部取り出しましょう。彼にはテープが貼られている。もしこっそり潜って解放できれば。大丈夫です。違いがわかるでしょう。なぜなら、明らかにそんなに閉鎖することはできないからです。はい、いいえ。だから、主に閉鎖される。2-0のPDSローデッド右打者をお願いします。

第8章

では、まずはこの深い平面から何かをまとめてほしいです。スカルパの?そうですね。スカルパをずっと持ってきてください、旦那様。完璧です。2-0?はい。3-0を頼んだんだろ。いや、俺も3-0が欲しい。さて、2-0は何枚持ってる?私はそれしか持っていません。これでほんの数個だけ必要か見てみましょう。例えば1層で、その後3-0を2層ずつ作ります。それが君の考えていたことだろ?はい、完璧に見えます。すごくいい感じだね。彼女は金融業界にいます。もしよければ、もう一枚、もしよければこちらにももう一枚撮ってもらえますか?はい。右手で3-0 PDSを装填してもらえますか?では、これで基本的に深い皮膚を塗る作業になります。とても素晴らしい状態です。はい、それを手配してください。ダーマボンドをやりたいですか?いや、太ももだけだ。実はここからは多分できると思います。片付けるよ。ダーマボンドが二人だけ。太ももごとに一つずつ。会陰部はダーマボンディングしない。まだこの近位太ももだけ閉じないといけない。私はいつもこの部分、皮膚にも溶ける縫合糸を置いています。皮膚縫合糸のように装着します。シルクやナイロン、プロリーンのように、もし取り除きたくなければ取り外す必要がないからです。最終的には自然に消えていきます。ここは縫合糸を抜くにはとても敏感な場所だから。でもPDSは長持ちするので使っています。もう半年くらい経ってるよね?それより少し早く、4時くらいです。以前Vicrylでやったことがありましたが、Vicrylがすぐに消えてしまうと感じました。私は約6週間後にPDSを行っていますが、見た目は完璧で、縫合糸が不快です。クリニックで皮膚の縫合を外します。いいね。でも気にしないなら、そのままにしておきます。どう思いますか。すごくいい感じだね。もう一台PDSを頼みます、3-0をお願いします。大丈夫です。私が一部やって、あとはあなたがやって。はい、それで構いません。さて、私の担当医の一人が見ているこの縫合は、いろんな場所から物を持ち帰るんだ。これはUMassの担当医の一人で、彼はこれをランニングリバースと呼んでいます。このステッチの目的は、デッドスペースを閉じ、皮膚の端を反転させ、バックハンドを使わずに済むようにすることです。ただの凝ったムチステッチに過ぎません。最初の部分は幅が広いですが、本当に必要ならかなり深く掘り下げることができます。つまり、これらは切断部位には本当に効果的です。アンプの端のデッドスペースを深く掘り下げて閉じられるからです。これはただのムイップステッチです。右。ここでは短いセグメントで行っているので、もし一つに問題があれば、それが全てではありません。ここにランナーは一人はいらない、三人くらいはいい。なので、改めて深く幅広の針を作っているだけです。多分もう一回やってから、セグメントに分けて進めるから。深くて広いので、死んだ空間があのように下に入ってきます。そして、それが逆転プロセスの始まりとなります。そして今、それを確定させよう。では、次に進める2つ目の道、つまりすべてフォアハンドです。フォアハンドを続けるけど、こっちに走って戻る。でも幅広くするのではなく、こうやって皮膚の端に近い位置に留まるつもりです。そして本当にロックして、完璧に見えるのがわかります。なぜなら、このスキンエッジが完璧に見えないからです。運が届いた。彼らはちょっと違う次元にいるようなものだ。これをきつく締めすぎると、他の鞭縫いと同様に虚血を引き起こす可能性があります。そう。だから、きつすぎないようにしてください。でも、ほんの少しだけ...そして靴ひもみたいに見えるけど、個人的にはステッチの見た目がとても豪華で気に入っている。そうそう。例えば、ここにステッチを入れて、端が完璧に合わなかったと思った場合、君にできることはあるか?ここにもう一つ置けばいいんだよ。まだ次のステップに進む必要があるとは言っていません。とても多用途です。ただ、見た目を良くすることが目的だから。皮膚の端が完璧に見えるようにしたいです。だから、それはできます。それからここに行きます。つまり、かなり下がっているということです。帰り道で閉じて、皮の端を取って、あとは一つの結び目です。大丈夫です。それだけです。それが大好きです。だから、君は...たぶん結び目を作ったと思うけど、大丈夫。ほら、元に戻したいの?はい、ここにあります。でも、どういう感じか見てみてよ...ゆるくしている感じです。そう、まさに膨張します。だから、どれだけ緩いか見てみろ。そして少しだけ引き抜くこともできます。でも見た目は悪くありません。だから次の作品をやってほしい。これは、脚や指などのアンプサイトに最適です。例えば、大きな皮膚がんを切除して閉じるのに少し助けが必要な場合に、この薬で本当に良い状態を作れます。本当に信じられない。かっこいいステッチだよね?きれいに見えない?好きだよ、はい。はいどうぞ。はい、その通りです。念のために言っておきます。今はあなたのために短くなったから。よし、友よ。だからここでやって、それから3つ目をやるつもりです。実際、彼の見た目はかなり良いです。全部やってみていいよ。ただし、縫合が足りないかもしれません。うん、たぶん...3秒でやる。これも問題があれば、両者は別々に管理されます。私は一つのロングランナーは好きではありません。緊張だけど、千の結び目があるのも好きじゃない。患者はそれを嫌います。わかった、今すぐ戻したほうがいい。だからこっちに来て、はい。もう少しだけきつく。ちょっと緩いね。はい、これでいいですね。はい、それは良いことです。このステッチを使い始めます。あの変な形成外科医がやったあの変な縫合は何だったんだ、と思うだろう。それからお前が結びつけるんだ、かっこいいだろ?きれいに見える。とても素晴らしいです。でも、必要なことをとても効果的にこなします。なぜなら、デッドスペースを閉じるからです。皮膚をきれいに反らせて、ずっとフォアハンドステッチをしています。自然と走る鞭縫いは、縁をうまく見られないんだと思う。本当に、よく丸まっています。はい、そうです。そしてそれがうまく治らない。治るには剥がれ落ちていなければなりません。はい、見た目がひどいのは、とてもうつ病状の傷跡だからです。だから反转が増えるほど、見た目は良くなっていきます。すみません、カットしてほしいのですか?ああすみません。かっこいいよね。良いところは、この作品に緊張感がないことにも気づくことですよね?これは素晴らしい気分です。これがとてもうまくまとまります。そしてこのスキンは右手です。この皮膚は放射状に放たれています。そうだね、そうだね。だから、いつも心配する皮膚はわかってるけど、最悪の場合でもすべてが崩れてしまう。彼の下には健康な筋肉があります。彼は肉を形成し、治癒する。それが、健康な筋肉で放射線のない組織を創傷ベッドに持ち込む目的です。そうそう、そうだね。それがプラスチックのやり方です。私たちはその穴を埋め、こういった問題を解決します。そのままここに行ってもいいの?それとも...?ただやるだけだ。そうですね、なぜダメなんでしょう。私はむしろ、売る前に封をしておきたいです。遠位切開部は2つ目と同じくすでに接着されています。それで、その患者の一人の世話はした?一度もない。正直なところ、何もありません。ほとんどのものはフランコーンに従っています。しかし私にとって一番大事なのは、これらの患者さんが座禅プロトコルを守らなければならないことです。目標は筋肉を再調整するようなものだ。だから今日は安静で、明日は起きて歩き回れるけど座ることはできない。だから立つことも、歩くことも、横になることも、仰向けに寝ることもできる。横向きに寝ても構いませんが、明日は座らせません。なるほど。そしてそれが金曜日です。そして土曜日からは座り始める予定です。1日3回15分、日曜日は3回30分、さらに15分ずつ増やし、1時間になるまで続きます。1時間になるとアドリブになります。つまり、その4日間です。つまり、合計で5日間のことだ。そう、座る時間は禁止、15時間、30分、45時間、1時間くらいで、その後は何でもいい。多くの場合、その前に退院できるのですが、イレウスが出てまだ残っていることが多いです。私のドレインは通常約1週間ほど入ったままです。大丈夫です。すでに予約済みで、彼は来週の木曜日に予約があります。なるほど。念のために、あそこに引き上げられる。2日間よりも30未満です。彼は脚にACEラップを巻くだろう。そしてそれらは着たままなので、歩いている間におそらく滑り落ちて看護師が巻き直し、私はABDとメッシュパンティを着用します。ABDの塊のようなものか、それとも違うのか?いいえ、ABDだけで、丸束はありません。

第9章

私たちは両側の狭角皮弁を用いたロボットによる腹部陰陰切除術を終えました。経腹部の観点からは、計画通りに進んだと思っていました。素敵なTME機が見えるかもしれません。ロボットの観点からは、短く素早い動きを教え、第四のロボットアームを活用して良い露出を得られます。そして、ベッドサイドにいる助手を活用して、TMEの平面を円形に動かして良い露出を得られます。プレーンが少しずつ外れ始め、別の区画に移り、さらに遠くに進むにつれてプレーンがさらに開き続けるのがわかります。前方では、非常に遠位まで行けたと思います。前立腺と直腸前方の間に良い平面が見えました。MRIでは前立線に沿って腫瘍が突起していることが分かり、特に難しい解離になるだろうと考えました。でも、その解剖の特定の部分はうまくいったと思います。レバーターも分割できました。骨盤底筋が少し上がってきました。骨盤が非常に狭いのが見えます。尾骨、そして提弓筋。ですので、おそらくほんの少しだけ内側に入ったと思います。でもレバトルを分割して解剖を始めることができたので、下から少し助けになりました。大腸造出手術は良かったし、ブロークができていて、生活の質の観点から彼にとって一番良いことだと思っていました。会陰郭の剥離、移植片の解剖からは、すべて順調に見えました。立派で丸い筋肉。はい、とても幸せでした。筋肉はまさに予想通りでした。彼はとても細身の男です。筋肉自体が細くて細かったので、最初から2つやるべきだと分かりました。そして、最初の側面を解剖してみてそれが確信に変わりました。でも幸いなことに、ペディクルは少し近位側に位置していて、それがとても助けになりました。そうすれば、必要な筋肉をより多く回転させることができました。いつもちょっと物足りないんだよね。筋肉がたくさんあるように感じますが、そのほとんどは実際にはトンネルの中に溜まっています。それは、あなたが閉じようとしている欠陥に反映される最も遠い部分だけです。しかし、それは美しく回転しました。長さも十分にあり、冗長性も多くあって、それを重ねて穴をきれいに閉じることができました。左側の遠位部では、この筋肉のすぐそばを走る伏在位筋に入りました。これはよく知られている現象です。両端を見つけてクランプで締め、結びました。右側では遭遇しませんでしたが、そこまで動いていると知って安心しました。もちろん、私たちは常に伏在静脈を犠牲にしていますが、それは大したことではありません。ただ、それを特定したら後で問題が起きないようにケアする必要があります。でも、見た目にはとても満足していました。彼はまさに私が予想していた通りのものを持っていました。彼は美しい解剖学的で、それが私の仕事をずっと楽にしてくれました。そして、会陰部の皮膚や軟組織もとても良さそうだったと思います。かなり驚きです。なぜなら彼は多くの放射線治療を受けていたからです。でも、最後の放射線治療の時間が少しあったことが助けになったと思います。でも、物事は柔らかくてとてもうまくまとまり、それが助けになるでしょうし、彼が回復に問題が起きないことを願っています。はい、会陰郭清解では通常、トムチック医師が縫合できるレバトを残しません。なぜなら、マージンや腫瘍学的な理由で広く縫うからです。会陰郭解離は順調に進みました。良いランドマークがありました。繰り返しますが、彼は骨盤が非常に狭かったので、ある程度の近似が可能になっています。そして、狭い骨盤にはグラシリス筋のフラップが良いです。それでうまくいきました。患者をうつ伏せに寝かせました。特に直腸壁の前方側や前立腺の後壁に近接する縁を持つ患者さんにとって重要です。だって、それは目の前に置いてあるから。もし結石切開の姿勢なら、脚の間にこっそりと入り込み、その余裕を見上げようとしがちです。だからこそ、うつ伏せの本当の利点です。それに同意してくれる形成外科医がいるのはありがたいことです。なぜなら、彼らは一時的に傷を閉じているのが見えるからです。無菌状態を保つ必要がありますが、腫瘍学的には前方腫瘍の治療に本当に効果があります。全体的に見て、その部分はとてもうまくいったと思います。凍結切片は陰性で、良い腫瘍学的処置と良い結末が取れたと思います。このアプローチとグラシリスフラップ閉鎖の最大の利点の一つは、患者さんが低侵襲アプローチの恩恵を受けられることです。彼は大腸造りに加えて4、5箇所の小さな切開があったのが見えました。こうした患者さんは、フラップ再建のために回復プロトコルが強化され、ほとんど修正が与えられません。なぜなら、翌日にはベッドから起きて動き回るからです。これはVRAMのような大きくてかさばるフラップとは異なり、大きな切開をする傾向があります。この筋肉は全部取られますが、この患者には全く必要なかったことがわかります。このアプローチの利点に加え、同時に作業できることで時間が大幅に短縮されました。手術時間は約4時間だと思います。典型的な回復はどのくらいですか?当院の低侵襲患者は全員、強化回復プロトコルを受けます。平均すると、彼らは2日から3日滞在しています。通常、ストーマの場合、患者は3日間滞在する可能性が高いです。しかし、すべての低侵襲手術の患者の約80%は2日目に退院し、約10%は初日に退院します。これが私たちのアプローチの利点の一つで、同時に作業することで操作時間を短縮できるため、より効率的になっています。そして二つ目は、グラシリスフラップを使うことで、かなり陰鬱さが少ないと言えるでしょう。VRAMと比べてかさばりにくいですよね?ですから、これらはまた大きな切開部です。これによって患者は強化回復プロトコルをしっかりと守ることができます。