Resezione robotica addominoperineale (APR) con lembi muscolari gracili bilaterali

CAPITOLO 1

Ciao, sono il dottor Todd Francone. Sono capo della chirurgia colorettale al Newton-Wellesley e chirurgo del personale del Mass General Hospital e direttore della chirurgia robotica. E sono qui con il dottor Tomczyk, che è il nostro chirurgo plastico del Mass General Hospital. E oggi eseguiremo una resezione robotica addominoperineale con ricostruzione bilaterale del lembo gracile del perineo. Il paziente è un 52enne con carcinoma rettale metastatico che inizialmente si è presentato con metastasi ossee, epatiche e polmonari e inizialmente è stato sottoposto a chemioterapia e ha avuto una certa progressione della malattia e poi è stato inserito in uno studio clinico e ha avuto una risposta sorprendente. Ed è stato sotto controllo negli ultimi due anni e recentemente ha avuto una certa progressione dei suoi sintomi e quindi qui stiamo cercando di resecare il suo tumore primario come resezione palliativa, se non curativa, dato che sta andando così bene con la sua chemioterapia. Quindi il piano per oggi è quello di adottare un approccio combinato. In genere iniziamo questi casi in modo molto routinario per quanto riguarda l'aggancio del robot, eseguendo un approccio transaddominale. E una volta che avremo impostato la nostra dissezione pelvica, la dottoressa Tomczyk inizierà a mobilizzare i suoi lembi gracili e lavoreremo contemporaneamente. E quando ha finito di mobilizzare i suoi innesti, di solito stiamo costruendo la nostra stomia. Quindi, per la parte transaddominale della procedura, i passaggi chiave sono entrare, dare un'occhiata alla cavità peritoneale, ottenere una buona esposizione, dare un'occhiata al colon sigmoideo, vedere quanta ridondanza e cosa dovremo fare per creare una colostomia terminale. Identificheremo il peduncolo IMA, entreremo in un buon piano avascolare e questo è l'inizio del TME o il piano sacro per noi. Per questo particolare paziente, aveva un margine stretto lungo la parete anteriore durante una risonanza magnetica preoperatoria. Quindi ci aspettiamo che questo aereo sia un po' obliterato o impegnativo. Una volta avviata la dissezione della TME, la porteremo fino al levatore. E in genere cerchiamo di non fare un cono verso il basso su queste dissezioni, quindi cercheremo di mantenere l'elevatore attaccato all'estremità della parete rettale distale. E queste sono le parti chiave della resezione transaddominale. Alcune cose chiave per la nostra dissezione perineale sono assicurarsi di identificare i nostri punti di riferimento, che sono l'osso del coccige, le tuberosità ischiatiche e il punto intermedio tra la base dello scroto e il bordo anale. E una volta che entriamo in quella dissezione, assicurandoci di non entrare nel cono e poi andando avanti molto lentamente. È fondamentale prendersi il proprio tempo su questo perché non esiste un buon aereo per questi pazienti, indipendentemente dal fatto che abbiano subito radiazioni o meno. E quindi si può facilmente ferire l'uretra quando si disseziona troppo anteriormente. E poi consigli per i lembi, dottor Tomczyk. Certo, come ha detto il dottor Francone, sono Ellie Tomczyk, sono uno dei chirurghi plastici del Mass General e trascorro molto del mio tempo qui al Newton-Wellesley. L'obiettivo di oggi era quello di portare sul campo un po' di tessuto sano, dato che la pelle e i tessuti molli erano già stati irradiati. Quindi volevamo andare ben oltre. Ci sono molte cose descritte in letteratura che sono comunemente usate usando i muscoli dell'addome come fonte davvero comune per la ricostruzione per questi casi. Ma abbiamo fatto molto di più con l'uso del lembo gracile, che è un muscolo stretto che corre sul compartimento profondo mediale della coscia. A partire dal pube che si insinua sulla tibia mediale, ha un afflusso di sangue prossimale che è un peduncolo dominante fornito dalla profunda e ha quindi più peduncoli segmentali minori distalmente su di esso. È innervato dal nervo otturatore, che si trova a circa uno o due centimetri prossimalmente al peduncolo. E quindi questo lembo è super versatile. Può essere utilizzato come lembo libero, puoi usarlo come lembo libero motorizzato in altre parti del corpo perché è un tipo molto stretto di muscolo debole, raccoglieremo abitualmente lembi gracili bilaterali. Da un punto di vista funzionale, non fa una grande differenza per i nostri pazienti. Anche gli operai edili sono tornati a lavorare senza problemi. E hai davvero bisogno della maggior parte di due muscoli per riempire il difetto nel bacino. Quindi l'obiettivo è davvero quello di sollevare questi muscoli, ruotarli nel bacino e ricostruire il pavimento pelvico, e poi, si spera, utilizzare i tessuti molli della pelle per chiudere principalmente sopra la parte superiore. Ovviamente se c'è qualche tensione su questo, possono essere praticate alcune incisioni aggiuntive per ruotarlo più in modo da far avanzare l'aletta di avanzamento. Ma l'obiettivo per me è quello di ottenere una chiusura primaria della pelle. Il lembo gracilis può essere raccolto con una paletta per pelle, che non è il mio tipico punto di riferimento. Se ho bisogno di una pagaia di pelle, tende ad essere un po' tenue e non sempre funziona alla grande e non può essere molto grande. Quindi, se sono davvero preoccupato, probabilmente sceglierei un lembo diverso. I punti di riferimento chiave sono la ricerca dell'osso pubico, l'aspetto mediale della tibia prossimale. Puoi tracciare un filo a piombo tra questi due. Puoi anche palpare il tendine dell'adduttore e in genere circa due o tre dita di larghezza posteriormente a quello è dove fai l'incisione. Indicherò un po' le mie variazioni tipiche di questo. Mi piace mettere l'incisione un po' più indietro in modo da scendere direttamente sul muscolo. Il peduncolo stesso si inserisce tipicamente nel lembo a circa sei-12 centimetri dall'inserzione prossimale del muscolo. Ed è qui che dovreste essere in qualche modo coinvolti. Nella maggior parte dei casi è di circa nove centimetri e ovviamente più il peduncolo è prossimale, meglio è perché è lì che si trova l'arco di rotazione di quel muscolo. Vuoi sezionare attraverso la fascia profonda del compartimento mediale della coscia per identificare il muscolo, arrivare circonferenzialmente intorno al muscolo e poi faccio una controincisione distalmente verso il basso vicino al ginocchio per trovare l'inserzione tendinea di quello, vuoi davvero provare a ottenere l'intera lunghezza del muscolo in modo da avere quel tendine a cui suturare. Di solito chiudo le gambe a strati. Metto uno scarico da 15 colpi, e poi chiudo con PDS e Monocryl e avvolgo le gambe in un ACE wrap. Creo un tunnel sottocutaneo nel perineo una volta che il campione è fuori, avendo cura di ruotare quel muscolo senza alcuna tensione o attorcigliamento del peduncolo. Mi piace che il mio tunnel sottocutaneo sia largo circa tre dita. In questo modo, ancora una volta, non stai mettendo alcuna tensione o costrizione sul muscolo o sul peduncolo. E lo inserisco con Vicryl e poi chiudo gli strati sopra con le suture PDS.

CAPITOLO 2

Va bene, quindi buongiorno. Quindi stiamo per iniziare qui. Come ogni paziente, faremo il nostro esame fisico. Si tratta di un carcinoma rettale avanzato, localmente avanzato, con malattia metastatica multipla che è stato sotto controllo nell'ambito di studi clinici. Quindi, prima di eseguire una resezione addomino-perineale, vogliamo capire la nostra anatomia per quanto riguarda il tumore stesso. Quindi faremo un esame rettale, e il suo è ovviamente piuttosto basso, motivo per cui stiamo facendo una resezione addomino-perineale e coinvolge principalmente la maggior parte della parete rettale anteriore e la parete rettale destra. Quindi questi sono importanti da sapere quando stiamo facendo la nostra dissezione perineale. Il lato sinistro e l'aspetto posteriore si sentono liberi e mobili. La parete anteriore sembra un po' fissa e sappiamo che ha un margine prostatico ravvicinato, motivo per cui lo faremo in posizione prona. Quindi lo capovolgeremo dopo che la nostra procedura addominale sarà terminata. Puoi vedere qui c'è il suo tumore. Quindi useremo la CO2 in modo che il gas si dissipi nel momento in cui diventiamo minimamente invasivi. E potete vedere qui, il suo tumore residuo rimasto. È piuttosto basso. Quindi ecco la parte superiore della piastra dell'elevatore e poi la tireremo giù. Puoi vederlo proprio sulla linea dentata. E quello è il suo ano proprio lì. E poi vi mostrerò il nostro posizionamento delle porte. Le gambe sono in posizione litotomica perché stiamo per eseguire una ricostruzione bilaterale del lembo gracile. Quindi, quando eseguiamo il posizionamento delle porte per un APR robotico, in genere si tratta di quattro porte e un'assistenza. Quindi la prima cosa che facciamo è sentire le nostre spine iliache antero-superiori e segneremo il muscolo retto. Posso vedere che è stato marcato prima dell'intervento per una colostomia qui. E lo sposteremo nella parte laterale. E spesso cercheremo di usarlo come il nostro - una di queste porte come sito di colostomia per ridurre al minimo le porte. Quindi tracceremo una linea dall'apice della colonna vertebrale AS alla linea medioclavicolare. Questo ci aiuta a guidare i nostri posizionamenti nei porti. Quindi questo sarà il nostro braccio quattro, un palmo, porteremo fino al suo ombelico qui. E poi proveremo a fare a circa sei centimetri di distanza. E potrebbe essere difficile incorporarlo. Quindi lo tireremo fuori. Preferiamo non limitare la nostra dissezione. Quindi questo sarà il quarto braccio. Questo sarà il nostro porting per la fotocamera. Questo sarà un bipolare, questo sarà un Cardiere, queste sono le nostre forbici. E poi una porta di assistenza qui fuori per aiutarci con la nostra dissezione pelvica. Quindi, di nuovo, come se potessimo provare a portarlo qui, ma poi saremmo raggruppati nel bacino. Avremmo avuto alcune collisioni al capezzale. E ad essere onesto con te, per fare una buona dissezione pelvica, non scenderei a compromessi sulla tua esposizione. Quindi accetta il fatto di avere una porta in più.

CAPITOLO 3

Va bene, quindi inizieremo per primo, abbiamo già fatto i nostri porting in una sorta di guida, ma ogni volta che prendo sempre un'altra sensazione solo per assicurarmi di mettermi nel posto giusto. E così in più a volte non riesci a vedere il punto. Quindi è qui che faremo entrare la nostra fotocamera. Ci piace portare la nostra porta qui in modo che la nostra porta di assistenza sia molto bella e abbia accesso al bacino e questo la faccia scendere in modo che non ci siano collisioni. E questo in genere non avrà problemi con il promontorio sacrale quando lo si abbassa più in basso. Se lo allunghi troppo, colpirai il fianco pelvico destro. Quindi non vuoi andare troppo lateralmente e non vuoi andare troppo in basso o caudle perché poi potresti avere problemi con la tua dissezione anteriore. Quindi di solito due su, due sopra è una posizione standard per questo, come una porta di pinzatura se stai eseguendo una resezione anteriore bassa. Quindi continuiamo così e poi avremo solo alcune guide lì. Rifaremo sempre le nostre porte quando avremo l'insufflazione e il nostro pneumoperitoneo. Quindi entreremo con una tecnica Optiview. Farò una piccola incisione qui, incisione. E poi utilizzare un normale punto Optiview laparoscopico. Quindi la chiave qui è lasciare che il porting faccia il lavoro qui. Vedrai che ti guideremo verso il basso, non ci stiamo ancora tirando su. Guideremo verso il basso attraverso la fascia del retto anteriore. Lo vedrete qui. Poi vedrai il muscolo retto. E una volta che vediamo quella fascia posteriore, ci staccheremo dalla parete addominale. E poi, una volta che lo vediamo, entrando attraverso quella fascia posteriore, quella punta di essa, faremo scivolare la mano verso il basso in modo da non entrare nella parte posteriore dell'RP o in qualsiasi struttura critica. E poi potete vedere qui che abbiamo ottenuto l'accesso sotto visione diretta. Stiamo insufflando. E poi rimetteremo la nostra fotocamera, faremo scorrere un po' indietro la nostra porta, e poi controlleremo sotto e ci assicureremo di non aver ferito nulla. E poi la prima porta che inserisco è sempre la mia porta del quadrante inferiore destro. Quindi faremo un piccolo peritoneale. Puoi vedere qui con lo pneumo, abbiamo un po' più di spazio e farò un piccolo blocco TAP qui. Il mio mentore diceva: crea una ruota che tua madre possa vedere. In questo modo sai dove stai mettendo l'iniezione in modo che quando vai a mettere la tua porta, non ti perdi. E questa sarà una porta robotica da otto millimetri. Se stessimo eseguendo una resezione anteriore bassa, questa sarebbe una porta di 12 millimetri per la suturatrice. Tutto va sotto guida. Prenderemo un afferratore. Quindi daremo solo una rapida occhiata alla nostra anatomia. Il primo passo è sempre mettere l'omento sopra il colon trasverso. E con un APR, in genere non eseguiamo alcuna mobilizzazione della flessione splenica. Smonteremo gli attacchi laterali dell'orlo pelvico fino all'orlo pelvico sinistro. Ma in genere non abbiamo bisogno di fare troppo. Quindi stiamo solo cercando di vedere che tipo di colon abbiamo. E ha un bel colon ridondante. Va bene, possiamo avere un po' di Trendelenburg per me, per favore? Andiamo a circa 20 gradi. Vuoi che le luci siano spente o le lasci accese? Puoi lasciarli accesi per un po'. Va bene. Quindi solo questo è per aiutare a togliere di mezzo l'intestino tenue. Si può vedere che ha una bella anatomia, e ne parleremo quando il robot sarà attraccato. Va bene, ecco il nostro bacino qui. Quindi, una volta che lo abbiamo, possiamo inserire le nostre altre porte. Lemme a un palmo di distanza. In un certo senso si allinea proprio qui. Penso solo che sarà troppo - lotta, giusto? Sì, voglio dire, potremmo metterlo proprio lì. A destra? Di lato, proprio accanto. Non lo so, sarà così - sì, è un po' stretto. Sì. Andiamo qui. Va bene, quindi inseriremo la nostra porta di assistenza. Questo sarà triangolato tra la porta della fotocamera e la porta del quadrante inferiore destro. Deve essere un po' sfalsato lateralmente. Quindi, quando sezioniamo sul bacino, le mani dell'assistente non vengono schiacciate ogni volta che muoviamo la nostra telecamera. Questo è anche un buon posizionamento della porta per una colectomia totale perché questa può essere una porta robotica. Abbiamo accesso alla parte superiore del busto e poi alla parte inferiore del busto, questo sarebbe l'assist quando siamo in cima. La porta dell'assistente è l'assistenza quando siamo sul bacino. E poi passeremo alla nostra insufflazione AirSeal, che è un'insufflazione a getto senza valvola e consente la sostituzione dello strumento e dell'ago senza perdita di pneumo. Metti la nostra porta della fotocamera in robotica. E poi possiamo avere un po' di inclinazione verso di me e si può togliere un po' di Trendelenburg. Questo è un bene con l'inclinazione. Vediamo se questo aiuta. Sono circa 15? 17 forse? Sì, bene, va bene. Quindi porteremo il robot sopra l'anca sinistra, verrà in perpendicolare. Questo crea più spazio per il chirurgo tra le gambe sia per un chirurgo plastico che esegue una costruzione del lembo, quando eseguiamo una parte transanale, un altro chirurgo può lavorare contemporaneamente facendo come un TA TMA. Quindi ruoteremo il boon verso il nostro bacino e poi allargheremo un po' le braccia in modo che lei o lui abbia un po' di spazio per lavorare sotto. Inizia prima con le porte all'interno. Quindi lavorare verso l'esterno. Di solito non miriamo nel bacino. Lascia cadere prima le mani, guidalo dentro. Puoi vedere la barra gialla, in alto a destra dello schermo. Il nostro attracco dura in genere circa due minuti.

CAPITOLO 4

Va bene, mettiamoci comodi qui. Basta dare una prima occhiata alla nostra anatomia. Puoi vedere qui le iliache comuni qui. Si può vedere che l'uretere, l'uretere destro che attraversa l'iliaca e si estende verso il basso nel bacino. Non sarà ancora in grado di vedere il lato sinistro. A volte puoi, dovremo trovarlo. Ecco un promontorio sacrale. Si può vedere un accenno della vena iliaca sinistra. Quindi la prima cosa che faremo è semplicemente mobilizzare l'orlo pelvico sinistro in modo da poter ottenere una buona retrazione dal bacino. Quindi utilizzeremo il primo e il secondo braccio. E diciamo sempre bei movimenti rapidi quando sezioniamo questa parte, rimaniamo all'interno della linea bianca, questo ti manterrà sul piano giusto ed eviterà di entrare nell'RP. E poi spostiamo spesso la nostra porta di assistenza. Utilizza davvero quel quarto braccio per darci una buona tensione, controtensione, attenersi ai principi di un buon funzionamento. Puoi vedere lì, sono persino dalla parte sbagliata di quel piano bianco. Quindi puoi vedere che inizi a entrare in quel RP. Quindi lo raggruppiamo su questo lato e puoi vedere che quando rimani su quel lato del bianco, ti porta sul piano giusto. Visto? Fai attenzione a come ti stai ritirando. Assicurati che il robot vinca sempre, non vuoi avere un infortunio da retrazione. Quindi, se il corpo tiene qualcosa e il robot tiene qualcosa, il robot vincerà. Otterrai lacerazioni della struttura. Quindi, una volta che siamo entrati nel - mirare al bacino, allora la dottoressa Tomczyk può iniziare la sua dissezione. Sei qui e stai solo cercando di rimanere all'interno di quel bianco. Avrai il tuo uretere che si incrocia qui. Non vuoi entrare nel tuo uretere, non vuoi andare oltre il punto in cui stai sezionando e ferire le strutture che vuoi preservare. Quindi, ancora una volta, rimanere sul lato di quella linea bianca ti porterà sul piano corretto. Riprendendolo qui, continuando a sezionare questa tesa pelvica qui. Muovendo sempre quel braccio sinistro, dandomi una buona tensione per facilitare la dissezione. Questi sono solo accessori aggiuntivi che puoi vedere ora che la nostra tesa pelvica è in qualche modo chiara. Potremmo fare un po' di più rimanendo su quella linea bianca. Decollare dalle strutture importanti qui. Sii dentro. Va bene, quindi di solito è abbastanza buono. Ha un bel colon sigmoideo ridondante, quindi dovremmo essere in grado di farlo emergere. Ed è bello e magro. Quindi questo dovrebbe essere mobilitato abbastanza per la nostra creazione di colostomia. Quindi scenderemo qui, inizieremo con un mediolaterale, approfondiremo la nostra anatomia, ci assicureremo di identificare il nostro uretere. Quindi la prima cosa che vogliamo fare è cercare di identificare il nostro arco arterioso mesenterico inferiore, il che significa mettere in tensione il mesentere. Estrarre il colon dal bacino aiuta a identificare questo arco qui. Vediamo se riusciamo ad avere una visione migliore. Quindi in un certo senso lo alzo e lo abbasso. In termini di qui, potrebbe darci quello. Puoi vederlo qui. Quindi questo sembra il nostro - da dove potremmo voler iniziare. Proprio così. Quindi lascerai che la tenuta d'aria o lo pneumo eseguano parte della dissezione. E quando lo facciamo, basta spazzare via delicatamente. Ricorda che è angolato, quindi non vuoi scavare verso il basso. Vuoi inclinarti in questo modo quando stai sezionando. Stiamo solo per allargare la nostra finestra, rimanendo vicini, facendo attenzione a non ottenere i nostri nervi ipogastrici, che possono influenzare la nostra innervazione pelvica erettile e urinaria. E quello che stiamo cercando qui è il nostro uretere. Quindi cerca di limitare la nostra energia finché non lo identifichiamo. Puoi vedere qui che apro la mia finestra in modo da avere una buona esposizione e quell'uretere può avvicinarsi di soppiatto durante quella dissezione pelvica. Quindi è bene sapere dove si trova. E qualcosa potrebbe essere proprio qui. Vediamo. Sto solo spazzando via questa roba. e l'uretere decorrerà e puoi vederlo volicolare lì. Quindi regoleremo la nostra attenzione qui. Una volta che lo vediamo, vogliamo prendere quell'aereo e vogliamo spazzarlo verso il basso sistematicamente in modo da assicurarci che sia abbassato sia approssimativamente che caudalmente. Quindi basta rilasciare quegli allegati, lasciarli cadere. Amici, amici che aiutano, basta procurarsi una buona tensione, contrastare la tensione. Regolazione costante. Mantieni un bel campo asciutto. Ti aiuterà a visualizzare la tua anatomia. Sembra che potremmo essere dall'altra parte, ma lo faremo di nuovo, l'obiettivo è far scendere quell'uretere mentre si dirige verso il bacino. Quindi possiamo solo dimostrarlo. Ancora una volta, ecco il nostro uretere. Sarà qui dentro. Proprio lì. Si dirigerà verso il basso e poi verso il fianco pelvico. Quindi, se dovessi capovolgere questo, potete vedere che abbiamo quasi praticamente raggiunto quella dissezione e collegheremo semplicemente le due. Puoi vedere proprio qui dove eravamo. Stare vicino qui. Cerca di stare lontano da quel fianco, qui collega i tuoi due. Non andare mai oltre il punto. Molto sottile. Quindi fai attenzione a ciò che stai sezionando. Le strutture possono sempre essere tirate su. E rilascia questo un po', ma non troppo. Ok. Vedete, c'è il nostro aereo lì. Quindi ora inizieremo la nostra dissezione pelvica. Stiamo per capovolgere questo qui in modo che ci tolga di mezzo. Il paziente si trova a circa 18 gradi Trendelenburg sul sistema robotico. Il trucco qui è quello di ottenere la tua tensione proprio sopra il punto in cui stai operando. Quindi vedrai, afferrerò - il mio obiettivo, mi darà una bella tensione lì. Quindi userò questo braccio qui per buttarmi giù. Rimarremo sull'aereo quassù. Il suo tumore non è quassù. Stiamo per abbracciarlo. Prendi quel bel piano areolare tra la fascia rettale e la fascia presacrale. Se rimani sul lato rettale, vedrai che sarai in grado di far cadere quei nervi ipogastrici verso il basso. E ve li indicherò tra un po'. Vedi bel piano areolare. Se scendete qui e i vostri nervi si alzano in questo modo, sezionerete i vostri nervi. Quindi qui vuoi spingerli verso il basso. Abbassa quell'uretere. Potete vedere qui, semplicemente dare, dandomi sempre tensione. A volte, se hai problemi a vedere perché il tessuto cede un po', puoi sempre passare a una fotocamera 30 up. Aiutati a buttare giù questa roba. Quindi passeremo a 30 in basso. Puoi vedere la vena iliaca che Sarah sta indicando. A Sarah piace che io stia lontano da strutture del genere. Quindi, di nuovo, se stiamo operando qui, la mia tensione vuole essere direttamente al di sopra di quella. Ok, quindi di nuovo, ecco il bel aereo qui. Puoi vedere un accenno dei nervi ipogastrici proprio qui. Non si vede chiaramente a sinistra, ma forse lì dentro. Ma questo proprio qui, lo si può vedere, lo si può vedere venire qui e sta per arrivare a quel fianco. Quindi, ora stiamo solo per dissezionare lentamente, fare una bella dissezione TME. Iniziamo sempre a posteriori. Andiamo il più lontano possibile. Per lui, ci fermeremo alle - probabilmente alle placche dell'elevatore. Vedo che i suoi nervi si stanno tirando dentro qui e forse non mi danno abbastanza tensione. Quindi lascerò cadere quella roba. Credo che questi nervi si calino. Puoi solo vedere la curva del bacino. Ecco il tuo fianco qui. Non devi cercare di fare tutto da questo lato quando lo facciamo dal lato destro, andrai a sinistra. Cerchiamo di mantenere la pressione e lavoreremo prima sul lato posteriore e destro. Quindi qui... Di nuovo. Retrazione delicata. Non c'è bisogno di andare super veloce. Stai abbracciando quel mesoretto qui e vedrai qui, mentre ci spostiamo a sinistra, potrebbe colpire la telecamera. Cambierai il frame, lo sposterai in modo da avere più spazio a sinistra, in modo sottile, spingendo in questo modo solo per vedere dove si stanno sviluppando i piani. Usa il tuo braccio uno per darti quella tensione, contrastare la tensione e poi continui a dissezionarti, senza mai andare oltre il punto, di nuovo lo spostamento del frame. E poi questa retrazione è verso l'alto e poi mediale e può aiutare a delineare dove si trova il tuo fianco. Noterai che non ho preso il peduncolo IMA. Mi piace tenerlo dentro. Mi fornisce una buona tensione finale quando sto facendo la mia dissezione. Lemme vedi qui solo di seguito. Si può vedere un po' di edema. Il paziente ha ricevuto la chemioterapia e la chemioradioterapia per il suo tumore. Quindi potete vedere un po' di edema di questo. Ancora una volta, se la tua fotocamera è di lato, questo ti dà una visione leggermente diversa. Quindi puoi vedere molto bene lungo quel lato sinistro. Vedrete che mi alzerò in questo modo, svilupperò davvero il mio lato sinistro dell'aereo. E questo tumore non è qui, ma è bello fare una bella dissezione avascolare. Bella retrazione laterale di Sarah. Vediamo. Seguendo questa curva qui, potete vedere qui che seguiremo questa curva. Ecco la tua riflessione peritoneale e poi alla fine andremo prima anteriormente. Poi faremo il lato sinistro fino a quando non potremo più fare il - posteriore. Quindi ridurrò un po' la mia ritrattazione. Man mano che arriviamo qui, possiamo vedere una migliore ritrattazione qui. Alla fine arriveremo a quell'osso sacro medio dove vedremo la fascia di Vulgar, così potrete iniziare a vedere, e vogliamo rimanere in alto qui e non essere condotti nell'osso sacro stesso. Quando iniziamo a vedere l'elevatore, allora sappiamo di essere arrivati a quel punto. Vogliamo fare un APR cilindrico. Vedi, qui mi metto sempre in tensione. Meno importante cercare di fare tutta quella dissezione sul lato sinistro perché ci andremo molto presto. Un po' meno tensione. Quindi ci alzeremo un po'. Metti la tua macchina fotografica laggiù. A volte ci si avvicina un po' troppo, c'è molta edema. Ancora una volta, cerca solo di mantenere il tuo campo bello e asciutto. Questo è il limite a cui possiamo andare posteriormente a destra. Ogni volta che facciamo l'anteriore, facciamo in modo che il nostro assistente tenga il retto dritto verso la testa. Sì. E poi abbiamo due braccia con cui lavorare. Possiamo aspirarlo per me e pulirò una macchina fotografica. Quindi, di nuovo, tenendolo dritto in questo modo, in modo che molte persone possano lottare su dove iniziare il piano anteriore, ha un bacino profondo. Si può vedere qui dove si delinea questo tipo di sacchetto di Douglas. Vogliamo rimanere, entrare in quel piano tra la fascia e preservare il nostro plesso protesico qui, il plesso nervoso. Quindi, in un certo senso, solo un po' in profondità, ancora una volta un po' in profondità. Questo tumore è più basso. A seconda della posizione del tumore, puoi sempre rifuggire, andare un po' più in alto. Il paziente dovrebbe essere istruito su questo. E il rischio di disfunzione nervosa. Una volta che avremo capito, andremo piano. Cerca di prendere un buon aereo qui. Pulisci il mio... Alzati un po' qui. Puoi iniziare a vedere questo aereo proprio lì. E sto operando senza tensione, giusto? Quindi, quando regoli la mia retrazione qui, aiutami a vedere quei piani. Davvero non vuoi vedere le vescicole seminali, giusto? Hai visto le vescicole seminali, sei leggermente troppo anteriore o ventrale. E più rilasci lateralmente, maggiore sarà l'esposizione. Quindi, andando piano, la punta delle forbici è sempre abbassata. Faremo un po' qui, e tu dici beh, non abbiamo ancora fatto il lato sinistro. Sì, in genere lo facciamo per primi perché a volte questo aiuta a rimettere il lato sinistro verso il basso. Mi piace usare il Cardiere piuttosto che un suggerimento. Si può vedere che è più piccolo, più versatile. È meno ingombrante. E uso gli stessi strumenti per ogni caso: destra, sinistra, APR. Qui potete vedere che cercate di rimanere, c'è un sacco di edema. Inclinandolo verso il basso. Va bene, penso che siamo su un buon piano qui. A volte si può notare che il calo è un po' troppo basso. E penso che questo sia il nostro aereo qui, quindi riporteremo giù quel grasso. Si vede il vescicolo seminale proprio lì. E potete vedere che qui abbiamo dei bei allegati. Quindi lo libererò quassù come una cerniera, inizierò verso il basso e accarezzerò verso l'alto e questo rilascerà il tuo aereo. Se inizi a metà, non succede nulla, giusto? Quindi vuoi ottenere questi nervi e preservare questi nervi parasimpatici sulla parete laterale destra. Quindi basta seguire quell'aereo lì. Visto? Ok, iniziamo a sinistra. Quindi Sarah lo terrà qui a sinistra. Lasceremo evacuare quel fumo. Migliora la nostra immagine. Possiamo pulire una macchina fotografica, Sarah? Ok, quindi qui faremo i lati. Quindi il tuo assistente si tira fuori verso la spalla destra. Potete vedere che qui ci daremo una tensione laterale, il nostro uretere dovrebbe essere abbassato. Ecco il nostro iliaco, l'uretere dovrebbe essere qui da qualche parte. Quindi, a volte può essere uno spazio ristretto. Vedrai che io inclinerò i polsi verso il basso e il nostro braccio sarà inclinato verso l'alto. Questo mi dà spazio per operare e in modo da non scontrarmi qui. Quindi una mano è sempre in movimento e si dirige verso il basso. Quando arrivo qui, potete vedere che questo deve ancora essere fatto. Quindi mi fermerò e uscirò. Raddrizzerà la mia dissezione. Quello che non vuoi fare è ovviamente che questo significa che stai per entrare in quel mesoretto, e che non c'è abbastanza tensione da parte del tuo assistente. Quindi sempre su e di nuovo verso l'alto. Mi sto dando più tensione quaggiù. Quindi spazzare in quel modo. Puoi vedere che questo è il nostro punto di vista su dove vogliamo incontrare la nostra dissezione anteriore. Puoi vedere che abbiamo un bel piano avascolare qui. Lo sposto costantemente verso il basso e sto abbassando il polso. Questo mi dà abbastanza spazio per abbassare quest'altro braccio in questo modo. Puoi vedere qui che incontreremo la nostra dissezione. Ora fai attenzione qui, non vuoi staccare un po' di quel mesoretto. Quindi ruoteremo un po' la nostra telecamera. Faremo solo in modo di ottenere questo grasso. Rimane con il tuo campione. Puntate davvero a quello. Così sottile. Ci daremo un po' più di ritrattazione qui. La dissezione laterale è solitamente la parte più dura, a volte non c'è un piano chiaro. Vuoi assicurarti di essere mediale ai tuoi nervi parasimpatici, ma non vuoi entrare nel tuo mesoretto. Quindi, ancora una volta, andiamo piano e proprio a questo punto iniziamo a fare circolare. Sarah, tira un po' di più verso la testa. Sì, questo pareggierà le cose per me. Ancora una volta, vescicola seminale. A volte mi è capitato di perdere un aereo in questa zona. In realtà penso che stiamo andando bene. Puoi lasciar andare Sarah. Quindi, una volta fatto questo, in genere torniamo indietro, spazziamo questo esemplare in questo modo. Un piccolo infortunio da retrazione lì. Quindi voglio stare attento a questo. Ok, quindi andremo di nuovo posteriormente, puoi vedere solo un po' di tempo e fare qualche altra dissezione. Puntiamo qui. E stai lontano dal nostro promontorio sacrale. Evita di entrare in quel sanguinamento presacrale. Comincio a vedere che la dissezione sta salendo. Molto edema. Dico che stavo facendo un buon lavoro tenendo quell'aspirazione fuori dalla mia faccia. Vedete, l'edema a volte che scendiamo a muro non rilascia quel piano fasciale naturale. Vedete, e abbiamo messo questo tizio ci darà una bella ritrattazione come quella e poi ne rilasceremo un po'. E si può vedere che le cose tendono a bloccarsi un po' di più man mano che arriviamo al punto in cui si trovava il campo di radiazioni. Quindi su e fuori. Se l'aereo non ha un bell'aspetto, vai in un'altra parte di esso. Sviluppalo, ti aiuterà a sviluppare il resto della tua dissezione. Vogliamo davvero arrivare al punto in cui inizia l'elevatore in modo da avere uno spazio in cui entrare quando eseguiamo la nostra dissezione perineale. Quindi stai tenendo pulita la mia macchina fotografica, gli amici aiutano gli amici. E poi... Scavare una buca qui, giusto? Posso pulire una fotocamera? C'è un sacco di edema dovuto alle radiazioni. Faremo di nuovo un po' di anteriorità, ci facciamo strada a modo nostro. Un po' un infortunio da retrazione. Quindi Sarah afferra qui, tira fuori quel tanto che basta per darci un po' di tensione in modo che l'esemplare non ci cada in faccia ogni volta che proviamo a operare. Quindi possiamo vedere qui. Quindi, qui, anteriormente, stiamo solo per... Ne avremo bisogno da una parte all'altra. Dott. Tomczyk. Hai già quasi finito con un lato? Beh, ho il muscolo fuori ma devo chiudere. Sembra fantastico, ha un bel muscolo. Ma sicuramente ne avrà bisogno di due. È come previsto. Vado largo. Hai intenzione di andare largo? Oh sì. Oh fantastico, basta non allargare la pelle. Vai alla grande o vai a casa. Ok, beh, ne avrà due di sicuro. Ne ha bisogno. Questo è quello che Sarah mi ha detto di dire. E anteriormente, se riesci ad andare il più lontano possibile e seguire quel piano, è fantastico perché di solito è la parte più difficile da fare dal basso. E qui cambierò la mia angolazione in modo che sia più una vista frontale, dandomi solo la telecamera. E mi aspetterei che questo piano diventi un po' più duro man mano che andiamo avanti, perché sto per timidamente essere un po' più timido anteriormente o ventrale perché so che il suo tumore è più anteriore. Quindi quello che non voglio fare è salire sull'aereo sbagliato ed entrare nel mio tumore. Sa che avrà una certa perdita di funzione sessuale con questa dissezione. Sto solo cercando di vedere la prostata. Vedo questo grasso che sta arrivando, lo abbatterò. La cosa bella della piattaforma robotica è che si mette davvero la telecamera lì dentro quando ne avete bisogno. Puoi iniziare a vedere la prostata proprio qui. Vescicole seminali. Parete posteriore della prostata. Di nuovo un bell'aereo. Abbracciandolo un po' più forte del normale. Faremo una pulizia della telecamera. Sì. Quindi, ancora una volta, ci daremo un po' di ritrattazione qui. Puoi vedere quel vescicolo seminale lì. Stiamo per abbattere tutto questo. Giro un po' la fotocamera e poi di nuovo la cerniera per seguire l'aereo. Assicurati di rimanere sull'aereo corretto per tutto il tragitto e vedi che lasci cadere il mio polso qui e quando inizi a perderlo. Ancora una volta, continua a lavorare. Penso che la parte più difficile con un APR sia capire quando fermarsi. Non vuoi conare troppo. Il suo tumore è molto basso. È all'interno del canale anale, quindi non comprometteremmo il nostro margine se ci mettessimo un po' dentro. Tuttavia, vuoi davvero assicurarti di fare una buona dissezione oncologica qui mantenendo il tuo margine. Quindi, ecco, tira fuori un po' quella fotocamera. Puoi anche usare lo zoom, come piace a Sarah per ricordarmi. C'è un pulsante zoom Sarah? In realtà c'è un pulsante di zoom. Non lo sapevo. È buono, puoi lasciarti andare. Aspiriamo lì dentro. Quindi, di nuovo, sul lato posteriore e destro, tengo il lato sinistro anteriore, il tuo assistente tiene. Verremo qui, tireremo via la nostra macchina fotografica, ci faremo una piccola dissezione anteriore. Una volta che stai scendendo come dove stai facendo anteriore, probabilmente scenderai al tuo elevatore molto presto. E si può vedere che questo aereo è molto più chiaro di quanto non fosse prima. E questo è solo a causa di tutta la liberazione che stai facendo circonferenzialmente, le cose iniziano a svilupparsi un po' più facilmente. Quindi, dandomi una buona tensione, contrastando la tensione con quella qui. E ancora una volta, ad alcune persone piace dare la mancia. Penso che forse apprezzi il fatto che l'IMA sia ancora intatto. Quindi si ottiene un po' di tensione fornita da questo. E questa è solo una preferenza personale. Molte persone lo dividono e poi lo tirano fuori dal bacino. Penso che questo aiuti a mantenere gli aerei un po' meglio. Mi aiuta a visualizzare l'anatomia. Mantieni il mio orientamento. Quando lo tiri fuori dal bacino, a volte puoi tirarlo fuori. Si può iniziare a vedere forse un muscolo lì. Davvero, voglio vedere... Vedi, ho regolato leggermente il mio braccio solo per darmi un po' più di tensione. Vedere la sua fascia presacrale che viene tirata su. Vuoi assicurarti di rimanere su quel mesoretto e di non entrare in quelle vene presacrali. Questo può essere disastroso. Guarda proprio lì. Stai fuori. Vedi come quelle vene venivano tirate su, Sarah? Sì. Quindi ci prenderemo il tuo tempo. Non andare oltre il punto. Quindi, ancora una volta, non credo che siamo ancora al pavimento pelvico. Ha un bel bacino stretto qui. Quindi stiamo solo continuando a lavorare per la nostra strada. Lascialo andare per sbaglio. Normalmente opererei solo con una fotocamera come questa. Ma andiamo... possiamo pulirlo? Sai quale cucitrice vuoi? Il verde va bene o è blu? Il blu va bene. Vuoi un 45 o un 60? -Facciamo 60 solo per assicurarci che sia tutto... Blu? Sì. Sarah, puoi portare il tuo strumento qui sotto e darmi un po' di retrazione laterale. E di nuovo, seguendo quella curva fuori dal fianco. Ok, puoi prendere questa Sarah? Andiamo prima sul lato sinistro, sì. Ancora una volta, rimanendo all'interno di questo. Quella cerniera aiuta davvero ad aprirlo. Va bene, subito Sarah, sì. Quindi vuoi sempre assicurarti che le mani siano belle e comode e che questi siano movimenti più piccoli qui. A volte puoi semplicemente usare il polso. Ed è bello venire qui. Ma l'edema è davvero... Puoi vedere che questa parte anteriore è un po' più bloccata. Quindi ci tireremo indietro qui. Proviamo lo zoom. L'ho fatto due volte, vediamo se questo aiuta. Sembra che stiamo arrivando a quel pavimento pelvico. Puoi vedere il muscolo. Penso che stiamo arrivando a quell'area. Voglio vedere se riesco ad andare un po' più avanti. Prenderò questa Sarah. Potete vedere qui c'è il pavimento pelvico. Quindi questo sembra un osso sacro. Le ossa del coccige proprio qui. Potrebbe andare un po' di più e poi fermarsi. In realtà sono i suoi muscoli che vengono tirati su. Puoi vederlo. Va bene. Quindi qui pensiamo che questo sia come un muscolo del pavimento pelvico che viene tirato su. Sto cercando di prendermi in modo che tu possa vederlo. È molto bloccato qui. Vediamo. Hai detto loro che ha preso tutte le radiazioni, giusto? Sì. Così qui eravate attraverso l'elevatore. È attraverso il levator. Prenderò una macchina fotografica pulita. Quindi puoi vedere dove siamo andati attraverso il levator, che in realtà è abbastanza bello. Ci impedisce di conare la nostra dissezione. In realtà ci assicureremo che questo sia fino alla stessa area. Un bacino così stretto, vediamo. Voglio solo assicurarmi che questa dissezione si allinei bene. Riuscirai a prendere Sarah? Sì, solo delicatamente fuori. Quindi puoi vedere che qui è dove la dissezione si blocca parecchio. È bello quando puoi vedere da ogni lato dove devi andare. Accosta a sinistra Sarah. Va bene, va bene. Questo è probabilmente il massimo che stiamo per fare. Mettiamo le 12 porte, che di solito inseriremmo all'inizio, 12 porte per ottenerne una - avremo anche un mini giro. Sì, quindi questo sarà... Va bene, prenderò un sigillante per vasi e una macchina fotografica pulita. Va bene, allora, Sarah, puoi aspirare lì dentro? Quindi la mini testa del giro verrà posizionata nel bacino e questa sarà la nostra guida per quando eseguiamo la nostra dissezione perineale. E lo cercheremo. Quindi vuoi metterlo tutto lì. Bella dissezione secca. Va bene, quindi puoi vedere alcune lesioni da retrazione da dove stavamo andando. Va bene, riprendo la forbice. Quindi ora prenderemo il nostro peduncolo IMA. Otterrò alcuni dei nostri linfonodi che derivano da questo. Quindi porteremo il peduncolo IMA distale alla nostra colica sinistra. Posso avere il sigillante per vasi ora? Quindi prendere la tua colica sinistra dovrebbe essere proprio qui. Visto? Probabilmente arriverà proprio lì. Quindi questo è distale a quello. Togli la tensione dal recipiente. Faremo il doppio. Vuoi assicurarti che prima di farlo, il tuo uretere sia giù. Sarà proprio lì. Un endoloop? Vuoi un endoloop? Vediamo solo qui. Non è abbastanza eliminato per fare un endoloop, quindi... E se dovessi rinforzare questo, penso che probabilmente metterei un punto. Ed è solo un ramo sigmoidale? Sì. Proprio lì che stai prendendo in questo momento? Corretto. E poi l'IMV. Va bene, fammi solo dare un'occhiata e vedere. Sembra uno sbocco bello e sano, sigma distale, qualcosa del genere. Farò l'indocianina verde per confermare, o no? Sì, lo faremo. Non appena noi... Prima lo prenderò e poi controllerò e vedrò. Probabilmente potresti andare un po'. Ha molto da tirar fuori. Quindi selezioneremo quella parte del colon sigmoideo medio. Questo sarà un colpo dritto qui usando il nostro sigillante per vasi. Quindi, di nuovo, abbiamo controllato la posizione del nostro uretere. Presto eseguiremo l'ICG. Ancora una volta, assicurati che i tuoi RP siano inattivi. Visto? Perché se non lo fai e ti imbatti nel tuo RP, puoi ferire il tuo uretere. Bene, quindi qui porteremo questo grasso fino al livello della parete posteriore. Lo si può vedere lì. Prepararsi per la pinzatura. Sì, diamo l'ICG e io prendo le forbici. Quindi, qui, solo per assicurarci che ciò che solleviamo sia ben perfuso, abbiamo un sacco di ridondanza. Dovrebbe raggiungere. È bello e magro. Quindi dovrebbe raggiungere bene la sua parete addominale. E potete vedere qui... Bella transizione. Bene, ripuliamo qui. Non troppo aggressivo con i miei colpi qui. Il nostro peduncolo sembra bello e asciutto. Va bene, abbiamo quella cucitrice. Avremo bisogno anche di uno scarico 19 French Blake. Quindi qui lasceremo che la cucitrice e la inclini in questo modo. Fai scivolare la nostra graffetta sotto. Prendiamolo, ci siamo. Va bene, vediamo dov'è il verde. 60 carico verde - 60 carico blu, 60 carico blu per il colon. Carichi verdi per il retto. Raddrizza le cose. Prendo le forbici. Okay Sarah, prendi questo, assicurati che arrivi fino a quella parte lì. Non dobbiamo fare ulteriori dissezioni, sì. Puoi vedere qui si avvicina facilmente. Ok, quindi andiamo a controllare la nostra emostasi. Sembra tutto a posto. Sì, c'è il nostro peduncolo IMA. Vuoi che tagliamo lo scarico? Sì, metteremo semplicemente lo scarico. Vuoi tagliarlo? No, lo taglieremo dal basso. Sto cercando di pensare se vogliamo un endoloop intorno a questo. Semplicemente non è stato eliminato abbastanza. Sembra abbastanza buono però, ok. Va bene, quindi ci stiamo preparando a fare la nostra colostomia. E poi, una volta che una volta che andremo al capezzale, creeremo la nostra colostomia. Una volta che la dottoressa Tomczyk ha finito di mobilizzare i suoi innesti, passeremo alla posizione prona. Quindi ci piace avere un drenaggio nel bacino. Quindi faremo una sutura di questo drenaggio sulla nostra linea di graffette per monconi sigmoidei e poi toglieremo quella porta. Ti importa se è tinto? No. Va bene, prendo il Vicryl. Quindi, poiché chiudiamo completamente l'addome, ci piace posizionare un drenaggio e poi sdraiarci. Lo collegheremo al nostro moncone sigmoideo o alla nostra linea di graffette sigmoide. E poi, quando tiriamo fuori il campione dal basso, lo scarico verrà tirato giù nel bacino, quindi... Buono, buon morso. Grazie Sarah. Grazie Sarah. Quindi Sarah lo teneva per me perché l'altro mio braccio è ora rimosso perché è lì che si trova il sito di drenaggio. Così bei bocconi grandi qui. Va bene, la cosa così importante qui è che questa bugia - tira fuori un po' Sarah. Quindi verrà tirato giù. Lo taglieremo nel bacino. Prenderò il sigillante per vasi. Voglio che questo giaccia un po' così. E vuoi che il tuo colon sigmoideo sia su questo lato. Sei pronto? Sì, assicurati che questo - tutto questo trasuda da qui. Aspetta, tutto il resto sembra bello e asciutto. Ehi, voglio solo assicurarti che la colostomia sia bella e che tu sia in grado di farlo Brooke. Quindi dobbiamo controllare i nostri orientamenti. Quindi lo afferrerà in questo modo, ok, assicurati che rimanga da quella parte, e quella è la nostra parte robotica. Va bene. Quello che ci piace fare per lo stoma è prendere questo e smussare il bordo qui in modo da avere una cresta del derma. A volte, se è dura, prendiamo un coltello solo per tagliare la pelle. Il coltello è posteriore, lo smusseremo direttamente e ti darà un bordo di derma lì. Riprenderemo il Kocher e toglieremo un po' di grasso qui. Verso il basso, togliete un po' il grasso. Lo rende un po' più facile. Non troppo, perché poi perderai quel supporto intorno allo stoma. Semplicemente verso il basso. Un altro DeBakeys Straight down come questo proprio qui. Non minare. Sì, scendi subito. Anche se si conica un po'. Hai i divaricatori S invece o no, fantastico. Lo passeremo, d'accordo. Quindi faremo solo una bella incisione verticale. Non vuoi renderlo troppo grande, no. Con il tuo, tienilo in quel modo con la mano sinistra. Basta non diffondersi troppo, basta darsi una guida. Non vogliamo allargare il bordo della pelle. Quindi fallo così. Per di qua. Un po' di più. Ora stiamo per - la pelle ha un Kelly, grande Kelly. Quindi facciamo una piccola incisione crociata proprio attraverso il nostro muscolo retto qui, lui sta per inserire questo divaricatore a S. Prendi una tonsilla, prendi un'altra tonsilla. Rivelerà la nostra fascia posteriore. Sta per afferrare l'opposto. E faremo un'incisione crociata simile anche in questa fascia. Ora abbiamo il pneumoperitoneo, quindi dobbiamo preoccuparci meno di ferire l'intestino tenue sottostante. Sì, scendi dall'altra parte. Vuoi renderlo bello e largo. La fascia del retto anteriore è dove vuoi davvero non allargare troppo perché ti darà un'ernia. Bene, quindi vai avanti. Piccolo crociato con del cauterio. Basta rilasciarlo. Sì, proprio lì, è così, lo stesso qui. Sì, va bene. Va bene, quindi... Stiamo solo creando la nostra colostomia qui. Abbiamo praticato un'incisione crociata nella fascia del retto anteriore. Poco sanguinamento muscolare qui. Quindi vogliamo assicurarci di averlo sotto controllo prima di estrarre la nostra stomia. Ok, quindi un altro Babcock. Quindi qui stiamo per eseguire la nostra colostomia qui. Vedi la linea di graffette? Quindi tiratelo fuori, aspettate. Quindi vogliamo mantenere il nostro orientamento e farlo scivolare fuori. L'obiettivo non è quello di strappare il tuo mesentere mentre lo tiri fuori, giusto? Possiamo togliere l'aria, per favore. Vuoi che riprenda il mio strumento, o...? Sì, un secondo. Usalo come un ferro di cavallo in modo che non venga catturato. Quindi non vuoi farcela, tutti dicono beh, fallo più grande, ma non vuoi farlo troppo grande perché non vuoi avere un'ernia. Vedete, qui lo tiriamo fuori e proprio lì potete strappare il vostro mesentario. Facciamo scivolare questa cosa lungo il bordo anteriore e poi veniamo da questa parte. Questo lo solleva. Vieni scoperto, viene fuori bene. Quindi abbiamo Brooke la nostra colostomia. Quindi vogliamo averlo sopra la pelle. Buon livello. E poi, una volta fatto questo, possiamo rimettere l'aria? Due cose che andremo a controllare, assicurarsi che il drenaggio non arrivi dalla parte sbagliata della colostomia. E poi assicurati che il nostro mesentere sia, che cos'è? Vogliamo, sì. Assicurati che non ci sia sanguinamento. Quindi c'è uno scarico. Avrò un afferratore. Vedete, qui il mesentario non è contorto. Sembra bello e dritto. Non c'è niente che sanguina, sembra buono. Spento il gas, fai uscire tutto il gas. Quando andiamo proni, vuoi dividerti in un top? Dipende da cosa le piace, di solito non mi piace. Ho solo bisogno di accedere anche alle cosce prossimali. Di nuovo i divaricatori a S. Prenderò un Vicryl 0. Quindi normalmente lo facciamo con un passante di sutura, ma ce ne siamo dimenticati. Quindi basta mettere una cifra di otto e vederlo. È così magro. Sì, figura di otto. Ce la fa, sì, va bene. Andate dritto. Va bene, dopo questo faremo la pelle. Quindi stiamo chiudendo le incisioni prima di maturare la nostra colostomia a causa della contaminazione. Oggi sei stato abbastanza rapido con il robot. È bello e magro. Sì. Penso che siamo anche passati attraverso il levator. Già, è fantastico. Adoro quando ti abbassi con il robot. Penso che la dissezione sia davvero pulita, bella e pulita e ci aiuta a entrare un po'. Sì. Aveva un pavimento pelvico molto sottile, quindi non ti piaceva - molto rapidamente abbiamo iniziato a conare un po', credo. Ed è per questo che siamo passati attraverso il levator. Devi prendere di nuovo il margine per la prostata, o...? Penso che la prostata abbia un po' a che fare perché era davvero un po' bloccata ed edematosa ed è lì che era in agguato, quindi l'ho lasciata. Siamo piuttosto bassi però. Ok, prendiamo dei surgelati? Forse. Ok. Vedremo. Ecco un ago. Prendi il Dermabond. Prenderemo una spugna drenante e Tegaderm. Prendi una spugna per favore o un giro. Va bene, va bene, va bene. L'obiettivo non è quello di continuare a estrarre il colon. Vogliamo essere in grado di farlo bene. Prenderemo Adsons. La prima cosa che faremo è tagliare una parte qui. Tu prenderai questo, io prenderò una tonsilla. Quindi basta ritagliare l'epi-planer. Tempismo perfetto. Aspettare. Mi sto sondando, sì. Stiamo solo diradando un po' questo in modo che sia bello per Brookes. Grazie. Sto solo per avere un'idea di come andrà a finire. Ecco la nostra linea di base qui. Quindi mi piacerebbe spostarlo verso il basso in questo modo in modo che questo in realtà i posteriori, la parte più difficile per Brooke sia il lato posteriore del lato mesenterico. Quindi sto solo cercando di vedere cosa faremo. Sì, togli la linea di graffetta. Quindi rilassati. Attraversatelo ora, seguite questa cresta. Vedi questa cresta proprio qui? Sì. Va bene, quindi 3-0 Vicryl. Quindi prendi sempre la sierosa in modo che non sanguini. Grande morso, sì, buon morso. Faremo un... Brooke. Quindi prenderemo un morso sieromuscolare proprio lì. Proprio a livello della pelle, proprio qui. Vai dritto al tuo derma. Sì. Scatto. Ne prendo un altro, per favore. Andiamo avanti prima. Sì, va bene, quindi il dritto sarebbe così per te, giusto? Proprio qui. Solo la sierosa, sì, buona. Le tre o le sei per lui? Sì. Quindi tira e afferreremo il lato di quel colon. Cercheremo di metterlo in fila. Quindi proprio qui. Bel morso. Abbassalo un po' dopo le sei. Sì, sì. Indietro. Stitch per me, stessa cosa. Darò solo un'occhiata qui. Bel boccone, tiralo su. Alla ricerca di questo muro qui. Sii solo allo stesso livello degli altri. Possiamo tagliarlo, buon morso qui e rilassarci. E ho intenzione di spostarlo verso il basso e prendere quel derma Snap per favore. Ago indietro, dovrei inzupparlo. Un altro punto per me. Buon morso qui. A volte questi sono semplicemente inseriti nel semplice. Tenetelo su e a volte possiamo spostare il muro qui di lato e abbatterlo in quel modo. Snap, non vuoi fare una stomia piccola, vuoi renderla bella e grande. Chiedi loro di imbustare facilmente queste stomie. Quindi renderlo a filo con la parete addominale lo rende a volte impegnativo. Soprattutto se il loro habitus corporeo cambia nel tempo, se perdono o aumentano di peso. Quindi, fare una bella stomia di Brooked aiuta davvero a mitigare eventuali cambiamenti naturali nelle abitudini del corpo che possono verificarsi. Quindi non c'è modo di farlo qui. Quindi stiamo per prendere a calci un bel boccone semplice. Prendi tutto quel derma, fai un buon acquisto. Ago indietro, scatto. Quindi ne metterà un po' tra questi due. Saranno Brooked, bel morso. Sì, se puoi Brooke, io lo Brooke. Un altro schiocco. Un'altra sutura, per favore. Parlane. Buono. Sutura per favore. Va bene, ago indietro. Posso avere quella sutura, per favore? Lo legherò e lo abbatterò in questo modo. Abbassalo lungo la pelle, sì. Probabilmente dovremmo essere a posto. Possiamo usarlo più volte. Lascia che ti aiuti qui. Ho intenzione di rimboccare le maniche. Un secondo. Mettilo dentro, sì. Un po' di quel grasso mesorettale in. Sì, vieni da questa parte. Sì, legalo. E noi ci facciamo strada. Puoi vedere che lasciamo il mesocolon a sinistra per ultimo mentre lo infiliamo. Perché mentre ti leghi rimarrà più bello. Mettilo fino in fondo. Questo è un po' un nodo d'aria. Sì, va bene. Quindi non lo vuoi davvero giù. Vuoi assicurarti che la giunzione mucocutanea sia approssimata. Riesci a pensare che la nota sia che diventi un po' più grumoso quando il mesoretto viene infilato lì dentro e poi tutti dicono che hai un'ernia. Non hai un'ernia. Fondamentalmente stai aiutando la tua colostomia a rimanere ben perfusa. Riempi questo piccolo buco qui. Cerca davvero di evitare la pelle. Lo stringiamo in questo modo in modo che abbiano una bella Brooke in giro. Puoi vedere che la parte meno Brooked è la parte del mesocolon, ma ottieni comunque un bel Brooke. Davvero importante quando è proprio accanto all'ombelico. Quindi metti due semplici, tutti tuoi lì. Quindi di solito solo uno qui. Se sono passate due ore, cosa che penso sia accaduta, possiamo semplicemente chiamare la famiglia? Qualcuno è appena uscito per farlo. Oh, va bene, fantastico, grazie. Va bene, vediamo. Tagliamo questi, proprio qui, andiamo proprio lì. Basta muovere il tuo, prendere il tuo ago e prendere il morso piuttosto che afferrare, solo prendere un bel morso. Sì. Basta attraversare dritto. Buono. Sì. Stomia bella e robusta. Basta prendere il morso per primo. Quindi lascia andare questo. Prendi il morso, sollevalo, sollevalo. Sì. Quindi assicurati che abbiamo - ora solleva la tua sierosa. Sì, ora entra subito e prendi il derma. Va bene. Sì, magrok è proprio così che è il morso. È questo il driver dell'ago? Sembra un gioco da ragazzi. Diamo un'occhiata qui. È abbastanza buono. È buono, andiamoci. Ok, ci stiamo preparando a capovolgere. Sembra buono.

CAPITOLO 5

Quindi faremo i nostri segni per il nostro lembo gracile. Si inserisce qui sul pube con un grosso rafe, e poi si inserisce qui in basso sulla tibia. Si può sentire lungo il compartimento mediale della coscia e sentire l'inserzione tendinea dell'adduttore. E se fai un segno da lì a questo, alla tibia mediale al piatto tibiale, puoi tracciare una linea di prugna lì. Tendo a sentire davvero quel tendine adduttore. Vai un paio di dita più in basso e questo è più o meno dove dovrebbe essere la tua incisione. Questo è un paziente molto magro, quindi puoi effettivamente sentire la sua gracilis. Posso metterlo tra le mie dita qui. Tradizionalmente il segno viene fatto a due dita sotto il tendine adduttore. Mi piace far cadere il mio un po' più indietro, così scendo direttamente sul muscolo. Quindi, quando riesco a sentire il muscolo in questo modo, mi piace andare proprio al centro di esso. Alla fine faremo una seconda incisione distalmente per accedere al tendine in modo da poterlo disinserire. Ma tendo a farlo un po' più tardi. In termini di peduncolo, è un perforatore fuori dalla profunda e si trova comunemente a circa nove centimetri dall'inserzione del muscolo, che è qui, ma può essere ovunque da sei a 12 centimetri. Quindi mi piace sempre segnarlo nella mia mente in modo da sapere dove stare molto attento nella mia dissezione e sapere dove sta entrando quel perforatore. Questo sarà l'apporto di sangue dominante del nostro lembo. Questo lembo è super versatile. Può essere utilizzato anche come aletta libera e può essere motorizzato. Il nervo si trova fuori dal nervo otturatore e arriva a pochi centimetri prossimalmente al peduncolo dominante. E probabilmente lo vedremo, ma non vado sempre a cercarlo dato che non ho intenzione di tagliarlo oggi. La pelle qui può essere super floscia. Quindi è davvero importante che tu ti mantenga fermo mentre scendi su ciascun lato dell'incisione perché puoi davvero facilmente entrare in un piano in cui non vuoi essere o arrivare molto al di sotto del muscolo. Il muscolo si trova appena sotto la fascia profonda della coscia mediale. E se noti che sto facendo Bovie, si contorce proprio sotto di me e scommetto che stiamo scendendo, si spera sul gracilis. Questo è il mio approccio preferito, se possibile, quello di scendere sul muscolo. Quindi qui siamo proprio sopra il gracile o quello che presumiamo sia il muscolo gracile. È nella posizione corretta. Confermeremo più volte che sì, questo è in realtà il gracile e mi sto solo aprendo sulla superficie anteriore o sulla superficie mediale. Il peduncolo stesso corre sul piano profondo, quindi so che tutto ciò che sto facendo in questo momento è totalmente sicuro, il che è importante. Puoi mettere un divaricatore in questo, per favore? Ti farò venire e tenerti così. Quindi, di nuovo, sono distale rispetto a dove penso che sarà il peduncolo. Quindi sono molto sicuro qui a lavorare a modo mio, cercando solo di aggirare il muscolo. Ci sono solo attacchi molto sottili qui. Proprio qui potete vedere uno dei peduncoli minori, che ci preoccuperemo solo di ronzare . Alcune persone li legheranno, altre li taglieranno. Ancora una volta, questo sembra più un peduncolo minore che entra qui. Ma quello che mi piace fare è in realtà la testa bassa distalmente e liberare tutto e poi trovo la mia strada intorno al peduncolo. L'altra alternativa è che si avvicini e trovi subito il peduncolo, ma a me piace poter vedere tutto. Quindi scopro che una volta che aggiro il muscolo, lo rilascio dai suoi attacchi distali, allora posso identificare in modo più sicuro il peduncolo sotto la visualizzazione diretta. Proprio qui sotto c'è l'adduttore magnus. Quindi libereremo tutto qui. Totalmente sicuro, si tratta solo di attacchi fasciali. Quindi in questo momento sto solo usando le dita per sentire lungo il bordo del muscolo. Lo userò per trovare l'attacco distale. Sposterò un po' questo - totalmente a modo mio. Grazie. Una volta che ho girato circonferenzialmente intorno al muscolo, gli lancerò un Penrose intorno solo per aiutare. Quindi sto usando le dita, posso sentire il muscolo proprio sotto di loro. Va bene, posso avere il pennarello per favore? Quindi sto segnando la mia incisione secondaria che sto per fare, mi piace farlo in due incisioni perché è più facile riorientarsi dopo il fatto e non avere un'incisione molto lunga. Alcune persone orientano questa incisione trasversalmente. Trovo che questo sia un accesso più facile per me stesso. La chiave è ricordare che quando la gamba è in questa posizione, il muscolo scivola verso il basso abbastanza posteriormente. Se li segni nell'area pre-operatoria, sarà un segno completamente errato dal momento in cui arrivi in sala operatoria, motivo per cui aspetto sempre e segno questi pazienti sul tavolo della sala operatoria una volta che sono già posizionati dove li vogliamo. Perché questa coscia mediale tende ad essere piuttosto floscia nelle persone. Sta solo passando attraverso lo strato sottocutaneo. Fammi vedere cosa sta sanguinando qui. Posso avere un ritiro per favore? Posso ottenere un - no, posso ottenere uno snap per favore? O un... Ne prenderò un altro. Quindi questa è probabilmente la vena safena, che se la identifichi e riesci a salvarla, fantastico. Ovviamente non devi salvare la vena safena. Ovviamente viene utilizzato sempre in cardiochirurgia e lo sacrifichiamo continuamente. La chiave è se lo ferisci come ho appena fatto, per affrontarlo. Abbiamo delle legature Bianca? Avrò bisogno di una cravatta in Vicryl, per favore. Come un 2-0. Verrò dietro le tue mani, grazie. Ti dirò quando potrai liberarti. Va bene, vai avanti, grazie mille. Vedete, oggi non abbiamo bisogno di nessun altro. Abbiamo l'uno l'altro. Problemi di essere un mancino. O sono solo forbici cattive. Beh, non si coprivano nemmeno a mano. Quindi avrò bisogno di alcuni pareggi 3-0 Vicryl. Perfetto, puoi staccarti. Grazie. Grazie amico. Lisa avrà bisogno di un altro 3-0. Grazie, grazie. Jenny, c'è una fondina Bovie lì dentro? Quindi sto solo cercando di entrare nel piano giusto lungo il muscolo e poi trovare l'inserzione della dolorabilità del muscolo e poi confermeremo che stiamo effettivamente identificando il muscolo corretto e non stiamo afferrando qualcosa che non vogliamo. Quindi mi sto solo sentendo con le dita in questo tunnel proprio lungo il muscolo, assicurandomi di fare tutto il giro in modo da poterlo passare facilmente nella parte prossimale dell'incisione e infine ruotarlo in posizione. Oh, è fantastico, sei così bravo. Ora aprirò questa fascia profonda mentre arrivo direttamente sul muscolo. Sì, vai avanti e mettilo lì, grazie Bianca. Quindi, ho identificato quella che presumo sia la porzione distale del muscolo gracile. Scende e forma un tendine, che puoi vedere qui, ma vuoi sempre controllare tre volte qualsiasi cosa prima di commettere errori irreversibili. Quindi quello che faccio è trovare il mio gracile nella parte prossimale dell'incisione, il gracile nella parte distale dell'incisione. E mentre tiro, puoi vedere che muove lo stesso muscolo. Quindi sappiamo per certo che questo qui sotto sul mio lato distale è esattamente lo stesso muscolo di quello che si trova sul lato prossimale. Sembra abbastanza libero in tutto e per tutto. Quindi ora faremo la nostra mossa per iniziare a disinserire il muscolo. Quindi metteremo il nostro divaricatore distalmente. L'obiettivo è quello di ottenere la massima lunghezza possibile su questo. E anche la parte tendenziosa è davvero utile perché prende un punto molto bene. Mentre spesso il muscolo stesso non tiene bene la sutura. Possiamo vedere questo bellissimo, bellissimo tendine qui. Piuttosto figo, eh? Laggiù - puoi farlo un po' più a fondo, pensi? Come proprio in questo. È perfetto quello che stai facendo. Sì, grazie. Quindi disinseriremo il muscolo lì e qui entra facilmente nella parte prossimale dell'incisione. Ovviamente ho una piccola sezione che non ho tagliato io. Penrose se ne va e se ne esce con quello. Nessuna emorragia quaggiù. Tutto sembra sicuro, tutto sembra felice. Quindi ora quello che faremo è rivolgere la nostra attenzione alla porzione prossimale e inizieremo a cercare il peduncolo qui. Puoi inserire quel divaricatore? Grazie Bianca. Quindi, ovviamente, per noi, più il peduncolo è prossimale, meglio è, perché quello è il nostro arco di rotazione e sto solo cercando di sbirciare qui e cercare qualcosa. Non vedo ancora nulla di convincente, ma funzionerà sull'aspetto profondo di questo muscolo, motivo per cui mi piace disinserirlo in modo da poterlo guardare direttamente mentre sto salendo. Quindi sto notando quando sbircio qui sopra una striscia grassa, spesso una striscia grassa è un segno rivelatore che c'è un peduncolo nelle vicinanze. Quindi andiamo a scoprirlo. Dove sei, piccoletto? Penso che sia proprio qui. Guardate proprio lì, sembra proprio un peduncolo. Mi piacerebbe vederlo entrare più direttamente. Continuiamo a cercare. Ci siamo. Quindi, mentre saliamo da questa parte, guardate proprio qui. Quindi sto lentamente facendo carriera. E posso vedere... Proprio qui, quello che sembra essere il peduncolo in arrivo. Quindi qui abbiamo il magnus. Ecco l'adduttore proprio qui che Bianca sta ritraendo per noi. Grazie. Quindi, se sento, posso sentire un bel polso forte proveniente proprio da quel peduncolo, il che è sempre molto rassicurante. Quindi quello che vogliamo fare è liberarci intorno a questo in modo che il nostro muscolo faccia il suo turno come vorremmo e io possa ottenere la massima lunghezza possibile in modo da poterlo ruotare qui nel perineo. Questo è ovviamente il punto in cui rimarremo bloccati. Cerco di non isolare completamente tutto perché si può mettere troppa trazione su quel peduncolo. Mentre se lascio un po' di attaccamenti intorno al peduncolo, penso che alla fine sia più sicuro. E potete vedere qui che il peduncolo sta entrando proprio in quella striscia di grasso che abbiamo visto nel muscolo, che è ciò che mi ha avvertito che stavamo arrivando al peduncolo. L'altra cosa fondamentale è guardare, puoi vedere dove ho segnato dove pensavo che sarebbe stato ed è direttamente all'interno delle nostre linee, il che è piuttosto interessante. L'anatomia è fantastica. Puoi tenerlo di nuovo, per favore? Riesci a vederlo Bianca? Proprio qui. Guardate il polso. Guardate proprio lì, non è fantastico? Molto. Ehilà, ragazza. E potete vedere che il nostro muscolo è rosa. È felice, è super ben perfuso. Quindi sappiamo che il nostro peduncolo è lassù. Tutto qui sotto è totalmente sicuro da prendere. E ancora una volta, ci permetterà di ruotare meglio il muscolo in posizione. E comincerò a creare delicatamente un tunnel per far sì che questo vada verso il perineo, perché alla fine scivolerà al suo posto qui. Quindi sto creando un tunnel sottocutaneo. Spesso posso farlo in modo molto schietto con le dita attraverso il grasso sottocutaneo. E poi utilizzo il mio Bovie per aiutare la causa. E poi, alla fine, completeremo il tunnel dal difetto stesso. Una volta che il dottor Francone ha tirato fuori il campione. Sembra fantastico. Arco di rotazione abbastanza buono lì. Abbastanza contento di questo. Non credo davvero che abbiamo bisogno di fare molto di più perché non posso, sono davvero legato da questo. E ancora, non voglio liberarlo e staccare completamente tutto perché non voglio tirare troppo sul peduncolo. L'altra cosa è che non ho intenzione di andare a scavare per trovare il coraggio. Mi piace lasciarli innervati in modo che il muscolo mantenga più massa possibile. Quindi quello che faremo ora è controllare l'emostasi. Metteremo un drenaggio in questa coscia e inizieremo a chiudere. E poi rivolgeremo la nostra attenzione alla coscia controlaterale. In generale, mi piace usare due muscoli per questi perché il gracile è un muscolo piuttosto gracile. E questo è il caso di quasi tutti, anche dei grandi atleti, motivo per cui non viene perso da molte persone quando lo si prende. Ma penso che ci sia bisogno di abbastanza massa per ricreare davvero quel pavimento pelvico e averne due lo permette davvero. Sono contento di aver visto quella safena quando l'abbiamo fatto, l'abbiamo bloccata e legata. Facciamo un 15 Schnidt e scoliamo. Cerchiamo di vedere se posso mostrarvelo. È come un buco nero. Riesci a vedere i miei consigli, perfetto. Sei una star. Grazie amico. Va bene, capito. Prenderò un punto di scarico quando ne avrai un secondo e prenderò una forbice pesante per tagliare un po' lo scarico. Grazie mille. È un 15, ce ne sarà uno su ogni coscia. Dott. Tomczyk, ha già quasi finito con un lato? Beh, ho il muscolo fuori ma devo chiudere. Sembra fantastico. Ha un bel muscolo ma ne avrà sicuramente bisogno di due. È come previsto. Vado largo. Hai intenzione di andare largo? Oh sì. Oh fantastico, basta non allargare la pelle. Vai alla grande o vai a casa. Beh, ne sta prendendo due di sicuro. Ne ha bisogno. Posso ottenere il PDS? Hai un 3-0? Sto solo per infilare il mio muscolo nella coscia prossimale. Lasceremo aperta la parte prossimale dell'incisione. Grazie. In modo da poterlo utilizzare per creare il mio tunnel. Quindi mi piace chiudere uno strato più profondo qui, una specie di strato fasciale profondo con un PDS. E poi userò il Monocryl 3-0 per chiudere la pelle. Quindi è una chiusura a tre strati. Sto lavorando in piccoli spazi qui tra queste gambe. Mio Dio, riesco a malapena a muovere le braccia. Posso ottenere un Adson? In realtà posso tenerlo qui, ma posso prendere un Adson e un Monocryl per favore? Vuoi che tagli questo? Mi piace - lo lascio abbastanza lungo perché lo voglio abbastanza a lungo da permettergli di tirarlo su e infilarlo in una tasca dei pantaloni. Probabilmente potrebbe essere tagliato un po', ma io, sai, lo voglio abbastanza lungo da arrivare fino a qui in modo da poterlo infilare in una tasca dei pantaloni. Puoi semplicemente tirare indietro un po' lo scarico, grazie. Quindi faremo il classico giro umido e Ioban prossimalmente. Penso che li abbiamo già fatti insieme, solo per poterlo fare, perché lui sta per essere capovolto. Sì. E poi lo toglierò. Ora vorrai vestire questo? Sì, potremmo. In questo momento, e poi avere questo con il grembo umido con il... Sì, possiamo incollare distalmente e cose del genere. Ok. Va bene? Certo. E metteremo il bulbo sullo scarico. Probabilmente non reggerà, reggerà, ma va bene solo per mantenerlo un sistema chiuso. Pensi che un Tegaderm IV... In genere il mezzo funziona meglio. Possiamo prenderne due perché ne abbiamo bisogno anche per l'altra parte. Ne avrò bisogno di un altro per favore. Grazie amico. Stai bene se lo faccio Dermabonding? Oh sì. In realtà è piuttosto lassista. Potremmo anche mettere una graffetta e solo Ioban e nessuna spugna. Come se potessi seppellire questo, vedi? Ok. Posso farlo. Sì, possiamo farlo. Ok. È molto lassista e ha lo spazio per i muscoli lassù, quindi stiamo bene. Ok. Spesso non riesco a farci entrare. Grazie. Ti ruberò quella cucitrice quando ti darò questo. Ho lasciato quella parte aperta, solo la parte prossimale, perché poi posso raggiungere per finire il tunnel da quel lato. Il resto è tutto chiuso. Quindi lo farò anche da questo lato. Quindi faremo entrambe le parti. Il lato sinistro è già stato raccolto, quindi troveremo la stessa anatomia. Ecco l'inserzione tendinea dell'adduttore. Puoi sentire lungo quello, lungo l'aspetto mediale della coscia. Tibia. Quindi, se hai disegnato un filo a piombo lì e hai fatto due dita sotto di esso, quello è un posto comune per mettere l'incisione. Ancora una volta, è magro, posso sentire, posso davvero afferrare il suo gracile tra le mie dita. Mi piace provare a scendere un po' di più proprio sopra il gracilis. Trovo che per me sia più facile. Quindi farò la mia incisione proprio lì, che è un po' più posteriore di quella che viene tradizionalmente descritta. Probabilmente sono tre dita o giù di lì. Quindi sto solo confermando di nuovo, posso sentire davvero bene che siamo nel posto giusto. Quindi qualcosa del genere. Mi piace portarlo abbastanza prossimale che il mio tunnel non sia super molto lungo. Rende tutto più facile. E poi pianificheremo quell'incisione secondaria tra un po'. Quindi, di nuovo, troveremo - mi piace segnare dove penso che sarà il peduncolo. Quindi è ovunque da sei a 12 centimetri, più comunemente intorno ai nove. Quindi mi dà solo dei punti di riferimento in termini di dove devo essere eccezionalmente vigile ed eccezionalmente attento. Grazie. Ancora una volta, l'incisione è davvero floscia, quindi sto usando le dita per mantenermi centrato su di essa in modo da poter mettere il dito in questo piano e aprirlo in modo molto sicuro. Quindi qui vediamo quello che sembra il nostro muscolo gracile esattamente nella posizione in cui ci aspetteremmo che fosse. Puoi vedere proprio qui quello che sembra essere probabilmente un peduncolo minore. In realtà straordinariamente grande. Quindi normalmente parto distalmente e disinserisco il muscolo, lo sollevo verso l'alto. Semplicemente, poiché quel peduncolo è abbastanza grande quaggiù, è molto distale. Troverei che sarebbe eccezionalmente insolito se quello fosse il peduncolo dominante, soprattutto perché in genere i peduncoli sono simili da un lato all'altro. Ma voglio solo assicurarmi che siamo completamente al sicuro prima di prenderlo. Quindi guarderemo un po' in alto qui. Faremo solo un po' di poke and vedremo. Va bene, riesci a tenerlo? Probabilmente puoi prendere, sì, grazie. Quello era un grande peduncolo minore dominante, non dominante, ma un grande peduncolo minore. Ecco perché è bene trovarli e legarli. Scendendo, cercando di sentire dov'è quell'inserimento teninoso. Posso avere di nuovo quel Penrose per favore? Quindi, ancora una volta, mi piace metterci un Penrose intorno. Aiuta solo quando confermi che questo è il muscolo. È molto facile muovere il dito, ma a volte ti aiuta a sollevarlo. Assicurati di togliere tutto il flim flam intorno ad esso. Ovviamente stiamo lavorando in uno spazio piuttosto ristretto quaggiù, motivo per cui abbiamo tutti i nostri strumenti agganciati. Ma penso che la chiave sia avere il mio camice che possa aiutarmi. Quindi sto lentamente scendendo attraverso il grasso sottocutaneo, entrando nel piano più profondo della gamba mediale. E scenderemo sulla fascia profonda e la attraverseremo. E aiutaci a identificare la porzione distale del gracile. Va bene. Il muscolo sembra super felice, bello e rosa. Adoro il fatto che, ancora una volta, decidiamo quanto vogliamo davvero portare qui. Mi piace lasciare un po' di questo attaccamento in più. Il muscolo ruoterà verso il basso. Questo è comunque il nostro punto di snodo. Possiamo rilasciare un po' di più, ma non ho intenzione di fare nulla di troppo folle perché il rischio è che se lo rilasci e si aggrappa a malapena al peduncolo e lo tiri dentro e non sto guardando il peduncolo, puoi avuldere quel peduncolo. Quindi questa è in realtà una specie di rete di sicurezza per me. Questi piccoli attacchi extra sostengono quel peduncolo. Quindi, di nuovo, sto solo cercando di sentirmi a mio agio qui. È un tunnel sottocutaneo proprio qui, sto cercando di creare. Vedrò solo se riesco a rilasciarlo un po' di più. Va bene, scusa Bianca. Perfetto. Puoi seguire questo peduncolo fino alla profunda, cosa che non faremo. Quindi ecco il nostro peduncolo che arriva. E se guardiamo proprio qui, si sbircia proprio qui. Questo è il tuo nervo, eccolo qui. Lo vedi? Guarda la piccola vena che scorre con esso. Ma il nervo è proprio lì, fuori dall'otturatore. Quindi è di circa uno o due centimetri prossimali al peduncolo. Ancora una volta, l'anatomia è perfetta. È esattamente dove dovrebbe essere. Quindi sono abbastanza contento di questo. Fondamentalmente abbiamo analizzato questo il più possibile. Abbiamo iniziato un po' il nostro tunnel qui e ora faremo un po' di emostasi e metteremo il nostro drenaggio dentro e chiuderemo e poi aspetteremo che il campione esca. Capovolgeranno il paziente e poi ruoteremo i nostri muscoli in posizione. Forbice pesante per favore. E un punto di scarico per favore. Puoi fare quello che hai fatto l'ultima volta e farlo come lì. È stato davvero utile. Farò un PDS a tuo piacimento. Oh sì, di nuovo, chiuderò solo lo strato più profondo. Rimetti insieme la fascia. Hai un altro PDS per caso? Ho letteralmente bisogno di un altro punto. Mi dispiace, grazie. Per questo? Vorrei, posso davvero ottenere come 2-0 Vicryl e 3-0 PDS? Sì, 2-0 Vic, come un SH e probabilmente come tre o quattro PDS 3-0. Sì, quello che mi hai dato qui è stato perfetto. Posso avere un altro Monocryl, per favore? Spero che le persone notino quanto sia fantastico che lavoriamo allo stesso tempo. È fantastico. Guardate cosa state facendo, cosa stiamo facendo noi quaggiù. È come se fosse così che si fa. Stiamo cambiando il mondo. no, penso che dovremmo solo aspettare. Su questo parleremo tutto in una volta. Ma possiamo fare la medicazione di scarico, credo. E poi metteremo il nostro Ioban qui da entrambe le parti non appena avrò finito con questo. Oggi sei stato abbastanza rapido con il robot. È bello e magro. Sì. Penso che siamo anche passati attraverso il levator. Già, è fantastico. Adoro quando ti abbassi con il robot. Penso solo che la dissezione sia davvero pulita. Bello e pulito e ci aiuta a fare un salto un po'. Sì. Devi prendere di nuovo il margine per la prostata su di lui? Penso che la prostata, abbiamo un po' da fare perché era davvero un po' bloccata ed edematosa, ed è lì che era adiacente quindi... Ok. In un certo senso l'ho lasciato, eravamo piuttosto bassi però. Ok. Prendiamo dei surgelati, secondo te?

CAPITOLO 6

Ok. Va bene, vai avanti, chiudilo. Cordoncino della borsa. Basta chiudere il cordino della borsa. Sì, proprio da queste parti. Rimani vicino al bordo anale. Non chiuderà giusto? Quindi torna un po' indietro, scendi. Posso avere una spugna di garza? Guardare il tuo dito con l'ago. C'è un driver dell'ago lì dentro. Hai una forbice? Va bene, quindi la prima cosa che faremo è fare i nostri punti di riferimento. Quindi il problema, ha un bacino molto stretto, come abbiamo visto roboticamente. Quindi ecco le sue tuberosità ischiatiche proprio qui. Qui. Osso del coccige qui. E poi il suo perineo, a metà strada. Sarà come qui. Sarà qualcosa del genere. Alcune persone praticano un'incisione ellittica. Di solito faccio solo un'incisione circolare. Una sorta di ovale? Sì, beh, un cerchio. Quindi gli obiettivi per quando lo facciamo sono assicurarci di non abbassare il cono in modo da tornare subito indietro, giusto? Quindi non vogliamo puntare verso il basso la tua colonna, il retto è come una colonna. Non vuoi scendere e seguire solo una sorta di traccia lungo il sub-q, vuoi scendere. Esatto, ti guiderò. Quindi inizia da qui con il taglio. Seguiteci. Onestamente, la sua pelle ha un bell'aspetto nonostante tutte le radiazioni che ha avuto. Sì. Ferma l'emorragia. Puoi scendere in questo modo. Stiamo andando in largo qui perché il suo tumore è tutto nel suo canale anale. Quindi stiamo solo arrivando al grasso. Vai dritto verso il basso, dritto. Non come fuori così, dritto. L'obiettivo è quello di entrare nel grasso ischiorettale. Quindi vedi quel circolatore esterno? Devi essere al di fuori di questo. Rilascialo. Ricorda di non mirare qui sotto. Quindi qui o altrimenti finirai nella prostata. Ok, possiamo avere la stella solitaria? Installa qui un divaricatore autobloccante. Ti farò fare il posteriore. Farò la dissezione anteriore solo perché sembra essere il - lo metteremo semplicemente al contrario di me. Prendi un morsetto Allis. Useremo il morsetto Allis per darci un'idea. Ecco qui. Oh, è proprio qui. Dobbiamo vedere, vogliamo entrare nella fascia ischiorettale. Vedi il grasso, il grasso cambierà questo colore in un colore diverso, sì. Sarà più simile a lucido e globulare, sì. Proprio qui. Sì. Vedi che il grasso sta cambiando. È così magro. Si poteva sempre sentire la sua tuberosità ischiatica qui. Resta qui. Resta qui. Aspetta, tornerà così, giusto? Quindi punteremo al suo coccige, il suo coccige proprio lì. Quindi devi prima passare attraverso il tuo legamento anococcigeo, giusto? Quindi vedrai i filamenti muscolari proprio lì. Così. Così. Stai mirando alla parete rettale. Ecco. Non vuoi mirare alla parete rettale, non vuoi entrare nel cono, giusto? Stessa cosa qui. Me lo sosterrai. Se sto immaginando questo, sto immaginando un cono e andrò dritto qui, starò fuori da questo muscolo qui e vedrò che qui ci sarà la transizione al grasso isiorettale. E avrai vasi rettali inferiori che si perforano: afferra qui. Non mi stai toccando con il metallo. Non credo che tu l'abbia capito. Vedete come si sta tirando su qui? Vuoi rilasciare questo grasso ed essere nel grasso della fascia ischiorettale e scendere direttamente. E non fare la dissezione anteriore. Di solito lasciamo la dissezione anteriore per ultima. Potete vedere che c'è questa tuberosità. Oh, così stretto. E poi si arriva proprio all'interno della tuberoità. Sì, la parte anteriore è più un giudizio. Non c'è un buon piano anteriormente. Un altro Allis. Quindi devi prenderti il tuo tempo. E quello che non vuoi fare è - vuoi rimanere dorsale ai muscoli perinei trasversali, giusto? Quindi, se questo è il bordo anale, abbiamo - puoi vedere che c'è il tuo... Quindi vuoi che quelle fibre muscolari cadano verso il basso? Sempre a contatto con il catetere di Foley, ancora una volta, così stretto. Ecco la sua tuberosità proprio lì. Anteriore, laterale. Scendete dritti qui, più larghi. Questi vasi sanguigni saranno fastidiosi, eh? Si ritraggono molto rapidamente. Toccalo, verso questa direzione, l'ho capito. Va bene. Quindi qui hai l'osso del coccige qui, senti la punta e miri proprio all'interno della punta. Continua. È subito indietro. Aspettare. Schiena dritta. Vedi, non sono nemmeno giù così. Voglio stare largo. Di solito si inizia a dividere i muscoli elevatori, il retto. Ha un osso del coccige molto invertito. Quindi quello che facciamo è prendere il morsetto di Allis qui, e lo tiriamo verso di noi e questo ci aiuterà a dividere questo muscolo qui. Dovremmo iniziare a vedere il nostro... Vedete, ci siamo sfogati nella cavità peritoneale lì. Guardate, c'è la nostra spugna. Bene, allora lasciami prendere questo, tu mi tieni questo. Un altro morsetto Allis. Basta ritrarlo delicatamente in questo modo. E poi ci facciamo strada. Vuoi solo far scendere il grasso per quel levatore. Distribuisci la nostra dissezione in modo uniforme. Ecco la sua tuberosità. Sentilo. Ottieni la tua ritrattazione. Tienimi fuori quel grasso. Stessa cosa qui. Senti la sua tuberosità, sì. Va bene, quindi questo è muscolo, giusto? Quindi a un certo punto possiamo muovere il dito indice in modo da non abbassarci troppo. Quindi c'è un po' di mettere il dito lì dentro. Lo terrai così per me. E divideremo quel levator. E ancora una volta facciamo un po' di questo lungo il pavimento pelvico, giusto? Così... Proprio lì? Sì, vai avanti. Ti dispiace se cambio il tuo Bovie? Certo. Tienilo per me lì. Bovie proprio qui. Sposta un po' il tuo Bovie, esegui il backup proprio lì. Quindi, in questo modo. Quindi vuoi andare largo. Vogliamo essere larghi sull'elevatore e non vogliamo concentrarci sul levatore, giusto? Quindi puoi vederlo proprio lì. Fa' con calma. È muscoloso, giusto? Sì. Quindi il dito è dietro il levator, è un super levator. Sta tirando l'elevatore verso di lui e lui lo sta dividendo sotto la visione diretta fino ad arrivare alla parte anteriore. E poi la parte più difficile della dissezione sarà la parte anteriore perché devi dividere i muscoli retto-uretrali, parte di quella fionda a U che sostiene il retto e la prostata. Quindi a un certo punto proveremo a fare uno, vogliamo assicurarci che sia tutto emostatico. Ecco il lap pad che è stato lasciato lì, ne prenderò un altro. Sì, fai un giro. Il giro è fuori e vedremo se riusciamo a tirarlo fuori e a spostarlo per darci un po' di spazio. Lo tiriamo fuori in modo da poterlo vedere, ci sentiamo ancora come se avessimo del lavoro da fare proprio qui e rimaniamo fuori. Il motivo per rimanere a farlo è quello di ottenere il miglior TME possibile Beh, la parte TME è fatta, giusto? Questa è la parte difficile. Dividere il muscolo. Usa l'aspirazione. Aspettatelo. Bovie. Proprio qui. Bovie me per primo. Quassù. Va bene. Devi stare attento a non venire lungo il lato della prostata. Quindi ti mostreremo quell'anatomia. Quindi qui, non ti dà molto spazio. Quindi qui stiamo solo cercando di estrarre quel campione che ci darà poi esposizione alla nostra parete anteriore del retto e alla parete posteriore della prostata. Quindi ecco il nostro scarico. Forbici. Quindi taglieremo quello scarico. Bene, ecco la parte più impegnativa qui. Quindi questa è la parete anteriore, il retto superiore, qui si può vedere la lesione da retrazione che abbiamo avuto. Questa è la riflessione peritoneale ed ecco la dissezione che abbiamo fatto prima e ora dobbiamo smontare questi muscoli retto-uretrali. Quindi chiederò: ricordati di tenere il divaricatore, posso avere un Deaver? Il Predatore, per favore, di nuovo. E l'obiettivo è che queste fibre - lasciatemi prendere questo. Will, sono duri. Non c'è un piano anteriormente. Quindi, ancora una volta, come se non volessimo andare dalla parte della prostata che ci condurrà lungo il sentiero. Il tuo obiettivo non è quello di dividere il tuo - non vuoi entrare nell'uretra bulbosa. Quindi stiamo cercando di trovare la parete anteriore del retto, e ci prendiamo il nostro tempo qui. E guarda la tua parete posteriore della prostata. Proprio lì. Sì, posso avere un giro pulito? Sì. Non c'è davvero spazio potenziale, eh? Non c'è un aereo. Ed è molto stretto, giusto? Quindi devi solo - vedere come stai andando lungo il lato. Stai sezionando lungo il lato della prostata. Non farlo perché potresti sanguinare. Quindi stiamo solo prosciugando quest'area. E questo è il margine che ci preoccupa. Quindi, lavorerò prima su questo lato. E non vuoi essere sedotto, quindi non vuoi entrare in quell'uretra membranosa. Quindi sto solo osservando il bordo tra la prostata, la dissezione del mignolo lì. Sembra essere un po' come l'areola piana lì, ma non molto pronunciato. Ha solo bisogno di essere quassù, vedete? Quindi proprio lì. Questo è il lato della prostata. Sicuramente non vogliamo essere laggiù. Prendendoti solo il tempo con cui farlo. Vedete, qui. Va bene, quindi verremo così, e poi... Seguendo questa curva naturale intorno al vascolare. Indietro. Il nostro obiettivo è quello di essere dorsali ai muscoli perinei trasversali. Un po' di muscoli là dietro. Bene, prendi quei muscoli proprio lì. Proprio qui. Sì, mira in questo modo. Ritiralo per me. Questi muscoli qui, le fibre muscolari qui vengono abbattuti. Beh, le fibre muscolari e a volte è difficile distinguere tra le fibre muscolari e la prostata stessa e la parete, il retto. Quindi devi solo prenderti il tuo tempo. Sì, puoi andare davvero fuori strada e hai chiuso l'ano, quindi non è che puoi metterci il dito dentro e sentire dove sei, giusto? Quindi devi solo colpirlo da entrambi i lati. Sì. Cerca di non fare troppo smussare per quella dissezione. Quindi stiamo solo abbattendo le fibre muscolari che si trovano tra il retto e la prostata. E ancora, come nessun buon piano anteriore, è una delle parti più difficili delle dissezioni. Non vuoi andare in loop ad andare troppo in profondità perché colpirai l'uretra bulbare. E l'uretra membranosa si può avere un infortunio. Stiamo andando un po' più verso la prostata anteriormente a causa di quel margine. Questa è la fibra muscolare, puoi vedere la differenza proprio lì, giusto? Quindi mi sento costantemente. Come ci si sente? Ci si sente bene. Voglio dire, è bloccato anteriormente. Dove pensavi che sarebbe stato. Sì. È sempre l'area in cui può scendere e puoi ottenere l'uretra giusta. Quindi dobbiamo solo prenderci il nostro tempo durante questo. Certo. Sto solo cercando il muscolo, giusto? Sto cercando il muscolo. Stiamo solo cercando di vedere dove il... Quanti di questi ce ne vogliono per prendere confidenza con l'aereo? Non lo so, me lo sto ancora chiedendo. Sto solo cercando il catetere di Foley. Assicurati che non lo senta. Va bene. Quindi ecco il nostro esemplare qui puoi vedere. La dissezione della TME è stata piacevole e il mesoretto intatto. Vedete, ecco il suo muscolo elevatore che è ancora attaccato al suo esemplare. E poi ecco il grasso, era molto stretto, quindi quel grasso appartiene a quel posto. Ma il levatore in realtà è ancora attaccato alla parte distale del retto, che è quello che volevamo. E poi anteriormente abbiamo abbracciato un po' la prostata. Quindi faremo una sezione congelata di quest'area proprio qui e poi dovremmo aver finito. Quindi posso avere un Metz? Sì. Congelato? Sì, congelato, margine anteriore. Mostreremo l'anatomia. Te ne darò un altro. Qualche ulteriore margine anteriore? No, solo anteriore, stessa cosa. Tutto va insieme? Sì, sì. No, puoi farla passare. Lo inchiostro, quindi non mandarlo ancora giù, ma puoi passarlo. Ecco il suo, sì. Questo è il suo muscolo perineo trasverso. Visto? E una volta che l'avrai superato, mostrerò la fotocamera ma... Si sente bello e morbido. Sentilo, sì. Sì, non sembra male. Ok, quindi ecco il nostro osso del coccige. Puoi vedere che siamo andati larghi qui. Levator abbraccia la tuberosità ischiatica qui e qui e quindi abbiamo pensato di aver fatto una buona dissezione. Ecco la parete posteriore della prostata. Puoi vederlo proprio qui e come inizia a scendere. Questa è l'area in cui puoi entrare nell'uretra membranosa. E poi i muscoli del retto dalla prostata sono tutti lungo quest'area e ci sono longitudinali. Quindi parte di quell'imbracatura a U di cui si sente parlare qui, e questo è in realtà, quest'area qui è una delle parti più impegnative perché non c'è un piano chiaro oltre al fatto che il paziente ha fatto la chemioradioterapia. Quindi devi solo prenderti il tuo tempo. Si può vedere che volevamo passare e dire dorsale ai muscoli perinei trasversali che sono proprio qui. Ma ancora una volta, se inizi a deviare anteriormente, è tutta una questione di angolo della mano. Vuoi girare intorno al retto in modo cilindrico e non mirare in questo modo, perché anche solo leggermente mirando in questo modo puoi immergerti e prendere quell'uretra e poi all'improvviso stai guardando il catetere di Foley. Così... Va bene. Quindi siamo belli ed emostatici. Faremo entrare il dottor Tomczyk mentre aspettiamo il nostro congelato solo per... Ti dispiace se inizio a scavare tunnel mentre aspettiamo il congelato? Sì. E poi non entrerò nell'inserto fino a quando non siamo... Secco. Lo scarico... Hai un russo? Oh sì, eccolo qui. Lo scarico dovrebbe stare proprio lì, normalmente, a volte se hanno abbastanza omento, lo mettiamo giù nel bacino e riempiamo il bacino. Ma non aveva molto slancio, quindi non lo faremo. Il grasso ischiorettale qui.

CAPITOLO 7

Bene, quello che faremo è cercare di creare questi tunnel. L'ho iniziato io e lo faremo, se ci metti la mano qui, non l'abbiamo già fatto insieme una volta? Penso che l'abbiamo fatto. Ok, pensavo che l'avessimo fatto. Quindi è più o meno dove dobbiamo andare. Sì. Quindi quello che potete fare è che l'ho iniziato qui. So che non sei un mancino, ma se riesci a mettere quella mano dentro e poi prendi il tuo Bovie e inizia ad andare dritto sulle dita. Ecco il tuo Bovie, amico mio. Posso avere una mancia più corta per favore. Quindi faremo in modo che questo sia il tunnel per far passare i nostri muscoli nel difetto. L'obiettivo è davvero quello di chiudere questo spazio più profondo con il muscolo perché è un tessuto sano non irradiato. E poi chiuderemo il tessuto molle sopra. Quindi stiamo solo unendo i puntini. E poi, alla fine, vuoi che quel tunnel sia largo almeno tre dita, perché non vuoi che il muscolo si attorcigli. E si può fare molto anche senza mezzi termini. E usa il Bovie per iniziare e poi usa davvero entrambe le mani. Mettili entrambi. Sì, ora sono al dito. Perfetto, è bello quando l'ho iniziato. Sono così veloce. Sei così bravo. Che bene, sì, ho fatto ruotare attraverso la plastica. Vedi, è fantastico. Gentile. C'è una specie di fascia, sai che la fascia è un po' stretta lì, quindi penso che avrà a che fare con... Sì, è stretto dentro, quindi posso... Vedrò se riesco ad allungarlo un po', ma è piuttosto stretto su di lui. Riesco a mettere bene due dita. Ecco fatto. E tu, come te, hai detto tre dita per te. Sì, ho fatto tre dita. Dipende dal lembo, da quante dita larghe. Se stavo facendo un lap flap, normalmente faccio quattro dita perché è un lembo molto più grande. Ma poiché non ho una paletta per la pelle su questo, sai che questo muscolo è piccolo, giusto? Quindi, la chiave è quando lo fai passare, vuoi assicurarti che non sia attorcigliato. Allora perché non prendi un morsetto Allis e verrai da qui in basso. Ti lascio fare... Va bene, questo è il consiglio. Voglio solo guardare l'orientamento del mio muscolo. Quindi lo ruoteremo in modo che si inserisca in questo modo. Quindi lo terremo. Questa è una rotazione molto naturale. Vai avanti, mi dispiace. A volte, se non riusciamo a farlo passare facilmente con questo, stai afferrando la parte tendinea, fantastico. Puoi sempre mettere un punto all'estremità e questo è bello e facile, ma perdi molto muscolo, giusto? La maggior parte di esso si trova qui. Ecco perché ne hai bisogno di due. Ma si siede ancora dentro e lo tiriamo un po' di più e si sutura in questo, ma ne perdi molto. Sì. È sempre deludente. Va bene, quindi ora facciamo il nostro tunnel dall'altra parte. Se il tunnel è troppo grande, il muscolo può scivolare indietro se i punti si strappano. Ecco perché c'è una linea sottile tra il renderlo abbastanza grande da non essere attorcigliato, ma non la pressione sul peduncolo. Due delle mie dita... Pensi che siano tre dei miei. Penso, beh, forse non proprio. Non credo. Non so proprio come inserire metà del mio dito. No, va bene così. Anche se sono tre dei tuoi, stai bene. Quindi sento ancora la stessa tenuta fasciale proprio qui. Quindi quello che sto facendo è allungarlo delicatamente in modo che si adatti e ora ho tre dita dentro. Gentile. Quindi è fantastico. Allora perché non prendi il tuo Allis. E poi di nuovo controlleremo il nostro orientamento muscolare. Quindi è così che va. Quindi lo gireremo in questo modo, quindi è una svolta molto naturale. Vai avanti, perfetto. Quindi questi si inseriranno bene. Di solito li incrocio un po' o faccio qualcosa e vedrai come riusciranno a colmare quel vuoto. Quindi ora sono tirati in posizione. La chiave da guardare è vedere quanto è rosa il muscolo. Ovviamente non sembra affatto che sia stato necrotizzato. È enorme, sono gentili e felici. Puoi vedere con quanta facilità vogliono scivolare di nuovo qui. Ma puoi tirare un bel po'. Quello che penso che faremo è aspettare su quel margine. Perché non chiudiamo queste incisioni prossimali. Quindi lo farò per te così puoi vedere, solo così per lui è più comodo cucire per ora. Fantastico. Possiamo avere un Adson, per favore? Puoi fare solo uno o due deepish? C'è, sai, le fasce profonde proprio qui vedono il bordo. Quindi metterai tipo una o due suture profonde e poi farai un dermico profondo con 3-0 Monocryl e poi farai solo quel piccolo corridore corto. Ecco perché cerco di chiudere il più possibile prima che arriviate, perché questo è difficile da cucire in posizione prona. A volte non li capovolgiamo. Ma per gli uomini, specialmente quando si tratta di un tumore anteriore in cui si è vicini al margine anteriore, è più facile eseguire la resezione in posizione prona. E questa è la preferenza del dottor Francone, che non avevo mai fatto in questo modo prima. Quindi, anche come creare i miei tunnel, tutto è un po' al contrario, quindi devo solo capovolgerlo nella mia mente. Ma rende questa parte più difficile, come super scomoda da cucire. E poi ne farai uno anche tu dalla tua parte, se riesci a vederlo. Questo ha una forbice su di esso. Conosci i miei fantastici driver in plastica, lo so. È più efficiente. Ci mettono sempre inavvertitamente nei guai. Stiamo solo chiudendo le incisioni prossimali solo perché stiamo aspettando un congelamento in questo momento. Non voglio inserire il muscolo, quindi lui deve prenderne di più. Ma mi piace andare avanti. Odio stare in giro ad aspettare. Abbiamo già fatto il nostro tunnel. Penso che sia solo un po' intrappolato nel grasso. Va bene. Puoi risolverlo con il tuo derma profondo. Non sono preoccupato, alla fine starà bene. Bianca, possiamo ottenere il 3-0 Monocryl, per favore. Questo è semplicemente chiaro. Quindi fai un derma profondo, fai tipo due o tre di loro e poi farai un corridore perché il mio corridore finisce proprio lì. Fatto. Prendi un po' di derma con, penso che tu sia solo più nel tessuto adiposo. Ecco. Sembra un po' meglio. Sì, ha solo... È magro. Ha il derma super sottile ed è come se la coscia fosse davvero floscia, quindi sto solo cercando di tenerla in modo da non avere un orecchio da cane. Sì. Ne farei un altro proprio qui e poi puoi farne uno qui quando inizi il tuo corridore. Ma ne metterei uno come dividere questo a metà. Penso che questo sia il trucco, non lo insegniamo alla gente, ma è quello che insegno agli studenti di medicina ora è che devi tirare via il derma. È molto più facile. Abbiamo una clip o un automatico o qualunque cosa sia più semplice. C'è proprio questa vena gigante che ci fissa, che sta per sanguinare completamente. Devi essere entrato nella stessa vena da questo lato. Perché c'è tutto questo Bovie qui. Stanno raccogliendo l'esemplare in questo momento. È risultato negativo. Oh, è negativo, uff, sei bravo. Ottimo, posso avere un Vicryl. Devo ruotarlo per fare un po'... Oh, vuoi che ti aiuti? Non importa Bianca, devo aspettare un secondo. Ho bisogno. Sì, bisognoso. Vuole essere in grado di vedere una sutura, sai? Scusa, sto cercando di ruotarlo. Questo è d'intralcio. Possiamo semplicemente finire questo e poi faremo quella tappa. Perché per allora possiamo farcela. Non continuerai a colpirci con la mano. Perché una volta che abbiamo l'inserto muscolare, tutto questo viene fuori. Volevi configurarlo? Non ancora. Voglio inserire il muscolo e poi lo faremo. Perché mi sta dando l'esposizione per il muscolo in questo momento. E poi i tessuti molli. Devo chiudere. Scusa, stavo afferrando quest'altro dalla tua strada. Possiamo abbassare un po' l'altezza del letto? Mi dispiace per questo. Quindi vedremo come i muscoli vogliono sedersi. Posso avere un Vicryl, per favore? Non so cosa facciano queste maniglie. Non pensiamo di fare nulla. Probabilmente niente, ho intenzione di buttare dentro alcuni di questi se va bene. Sono solo io? È per la mia passione, lo so. Abituati alla comodità di essere un chirurgo plastico. Siamo semplicemente autosufficienti. Non scherziamo. Lo so. Quindi inizio a fissarli per vedere come appare. Puoi sempre annullarlo, giusto? Così ho messo un punto su un muscolo. Non c'è tensione. Sembra fantastico, mi dispiace. Quindi ho intenzione di andare avanti. Quindi li hai abbattuti entrambi? Sì. Quindi questo è solo uno, in realtà questo è un muscolo. Quindi ho pensato, sì, questo sembra abbastanza buono, se lo metto qui e poi vedrò se posso, voglio metterli insieme. Hai messo insieme, sì. Sì, il fatto è che non puoi davvero mettere una tonnellata di punti nel muscolo, giusto. Non tiene molto bene, ma questo è bello. È come stare lì seduti. Solo così non c'è un mucchio di fluido, proprio un po' come. Giusto. Si chiude quel buco e poi chiudiamo tutto questo in cima. Giusto, giusto, giusto. Quindi ci sta dando qualcosa di bello e sano per ricreare l'imbracatura del pavimento pelvico. Ovviamente non si tratta di una fettuccia propriamente dinamica, ma... Ci sono altre alternative a questo per un APR? Assolutamente, penso che la cosa più comune che le persone usano sia una VRAM che utilizza il muscolo retto dell'addome. La cosa bella è che con questo ottieni un'enorme pagaia di pelle. Puoi anche orientarlo obliquamente. Si chiama ORAM, un retto addominale orientato obliquamente. Tu lo riprendi qui. Sì. E lo tieni attaccato all'epigastrico inferiore. E lo incanali. Poi lo si scava in un tunnel. Intra-addominale. Intra-addominale, va bene. Sì, e poi tiralo fuori qui. Vedo che è sicuramente un lembo molto, molto più ingombrante. Hai muscoli più grandi, hai una pagaia in pelle molto affidabile. Fatto. Ma se ci fai caso, non ho bisogno di una paletta di pelle per questo. Sì, perché ne ha abbastanza. Perché ha abbastanza pelle. Ma a volte devono prendere una grande sezione di pelle. Come per un cancro anale... Sì. O se hanno come Paget o qualche altra cosa in corso. E in quel caso hai proprio bisogno, o se devono prendere parte alla, posso riavere quell'altro autista Bianca? E quindi, come se devono prendere parte della vagina, puoi far riaffiorare la vagina con quello. In realtà la maggior parte di ciò con cui mi sono allenato originariamente è fare quello. Ci sono aspetti negativi in tutto, giusto? Quindi il rovescio della medaglia è che abbiamo appena fatto questo grande intervento di chirurgia robotica per evitare una grande incisione addominale e poi fai una grande incisione addominale, fa anche molto male. Quindi, in quel caso, faresti prima le parti del colon intra-addominali, poi fai le tue cose. Lascialo cadere nella pancia. Poi ci giriamo. Sì, e l'altro problema è che perdere il muscolo retto è un grosso problema, giusto? Questo è un grande deficit funzionale. Unilaterale. Sì, unilaterale. Suppongo che sia ancora più strano. sì, voglio dire che vanno bene ma è sicuramente un difetto funzionale. Sì. Mentre con questo, non ti manca davvero il tuo gracilis. Il rovescio della medaglia è che è un lembo gracile. Puoi prendere una pagaia di pelle con un muscolo gracile, ma è super inaffidabile ed è difficile - l'ho fatto solo una o due volte perché non mi piace. Se ho davvero bisogno di una paletta per la pelle, devo fare un altro intervento chirurgico. Ma questo è un po', il dottor Francone preferisce questa tecnica perché non gli piace che io faccia una grande incisione sulla pancia. Ci sono alcune persone che in realtà fanno il prelievo robotico del muscolo retto. Quindi, se fai solo il muscolo, senza la pagaia della pelle, puoi raccoglierlo roboticamente. Esatto, tu dentro il peritoneo. A destra. Vedi il muscolo, puoi attraversarlo in cima. Legare la nave, lasciarla cadere. Voglio davvero farlo. Todd ha detto che lo avrebbe fatto con me. Ne stai ricevendo un po'? Penseremo, beh, non so come usare il robot ma lui lo fa, così posso dirgli dove andare. Può usare le mani per farlo, sai, vedremo. Sarà il tuo robot. Sarà il mio robot, sì. Avrà un robot che gestirà il robot. Sì, esatto. Ma penso che insieme potremmo farcela. Sì, è incredibile. Quindi ne abbiamo parlato, di nuovo, hai ancora il deficit funzionale di quella perdita muscolare, ma è un muscolo molto, molto più voluminoso. Giusto, giusto, sì. Prendi il lato opposto alla tua colostomia? Sì, esatto. E questa è l'altra cosa. Quindi è comunemente usato per le esenzioni pelviche, giusto? Ma quando lo fai, ottieni anche un'urostomia finale. E così hai due stomie. Nello stesso lato. E devi impilarli. Cosa che alla gente non piace fare. Perché, ancora una volta, tutto in medicina. Tutto, in chirurgia, ha un compromesso. Niente è gratis. Esatto, niente è gratis. Quindi basta mettere dei punti. Penso che questo sia abbastanza buono. Sì. Muscolo sano in buona posizione. Lo provano come una sensazione pesante quaggiù. È davvero normale, migliora con il tempo. Quella pesantezza dentro, si sentiranno come, oh devo sedermi, devo fare pressione perché sembra pesante quando questo tipo, sta per gonfiarsi in questo modo. Ho fatto uno di questi con il dottor Francone e il paziente è dovuto tornare in sala operatoria a causa di un problema di anastomosi o qualcosa del genere, e qualcosa con la colostomia, e ha dovuto ovviamente insufflare la pancia. Giusto, perché lui ha fatto una laparoscopia ed ero piuttosto preoccupato perché se si insuffla l'addome, si fa affidamento su questo per trattenere l'insufflazione. Sì. E ha tenuto, è stato solo quattro giorni dopo e ha retto e ho pensato, oh Dio. È stato molto, molto stressante. Lo so, ma è stato stressante per me. Scommetto. Mi piace entrare in sala operatoria appositamente per controllarlo. Quindi la chiave è che non metto a dura prova questo muscolo, giusto. È come sdraiarsi a malapena lì. Giusto, giusto. E io sto solo lentamente, sì, lo prenderò. Grazie Bianca, l'ho appena messo a posto. Ne metterò altri qui. Solo così è lì. Vuoi che... Oh sì, voglio proprio quello. Questo non taglia per mancini. Ecco questo. Qualcuno può intrufolarsi sotto le tende? Ne vuoi un altro? Si sente bene. Penso che vada bene. Quindi lui - togliamo tutto questo. C'è del nastro adesivo su di lui. Se solo riusciamo a sgattaiolare sotto e liberarlo. Va bene. Vedi la differenza perché ovviamente non puoi chiuderlo. Sì, no. Quindi chiuderà principalmente. Possiamo ottenere un 2-0 PDS Loaded destro per favore.

CAPITOLO 8

Va bene, quindi inizierete, voglio che qualcosa in questo piano più profondo sia messo insieme, va bene. Di Scarpa? Sì. Prenda un po' di Scarpa fino in fondo, per favore signore. È perfetto. 2-0? Sì. O 3-0? No, anch'io voglio il 3-0. Ok, quanti 2-0 hai? Ho solo quello. Vedremo che abbiamo bisogno solo di alcuni di questi. Come un livello e poi faremo due strati di 3-0. Questo è più o meno quello che avevi in mente, giusto? Sì, sembra perfetto. Sembra fantastico. Lei lavora nel settore finanziario. Puoi farne un altro quaggiù e forse anche un altro quassù se non ti dispiace. Sì. Puoi caricare un 3-0 PDS destro per favore. Va bene, quindi ora farai fondamentalmente come un dermico profondo con quello. Ha un bell'aspetto. Sì, l'ho messo in fila. Vuoi fare Dermabond? No, solo le cosce. In realtà probabilmente possiamo farlo da qui. Lo ripuliremo. Solo due Dermabond. Uno per ogni coscia. Non stiamo facendo Dermabonding a questo, al perineo. Dobbiamo ancora chiudere solo questa coscia prossimale qui. Metto sempre punti di sutura solubili in questa zona, anche sulla pelle. E li metteremo dentro come se fossero suture di pelle. Come se fosse una seta o come un nylon o un prolene perché poi se non vogliono che vengano rimossi, non devono essere rimossi. Alla fine se ne andranno da soli. Perché questa è un'area molto sensibile da cui estrarre i punti di sutura. Ma uso ancora un PDS perché dura davvero a lungo. Sono circa sei mesi ormai, giusto? È un po' prima, tipo quattro. L'avevo fatto con Vicryl in passato e ho scoperto che Vicryl è andato via troppo velocemente. Quindi faccio la PDS per circa sei settimane, sembrano perfette e la sutura li infastidisce. Porterò il punto di sutura in clinica. Gentile. Ma se a loro non importa, lo lasciamo dentro. Che ne pensi? Penso che sia fantastico. Possiamo ottenere un altro PDS, un 3-0 per favore? Va bene. Io farò una parte di questo e poi tu farai il resto. Sì, va bene. Va bene, quindi questo punto che uno dei miei assistenti vede portare cose da un sacco di posti. Quindi questa è una delle mie frequentazioni di UMass che fa questo punto, lui lo chiama il rovescio continuo. Lo scopo del punto è quello di ottenere la chiusura dello spazio morto, l'eversione dei bordi della pelle e di non dover mai dover rovescio. Tutto ciò che è è un punto frusta fantasioso. Quindi, il primo like che stai andando, sei un po' largo e quello che puoi fare è se ne hai davvero bisogno, puoi andare davvero in profondità. Quindi questi sono davvero ottimi per i siti di amputazione. Perché puoi andare in profondità e chiudere quello spazio morto alla fine di un amplificatore. Quindi questo è solo un punto a frusta. A destra. Li faccio in brevi segmenti qui in modo che se si hSe hai un problema con uno, non è tutto. Non voglio un corridore qui, mi piacciono tre corridori qui. Quindi, di nuovo, sto solo ottenendo un bel punto largo e profondo. Probabilmente ne faremo un altro e poi, perché lo stiamo suddividendo in segmenti. Così profondo e ampio, che porta lo spazio morto in quel modo. E poi aiuta ad avviare il processo di eversione. E ora lo bloccheremo. Quindi ora la seconda strada che ho intenzione di percorrere, quindi è tutto dritto. Continuerò con il dritto, ma sto correndo indietro in questo modo. Ma invece di essere largo, starò più vicino al bordo della pelle in questo modo. E ti bloccherai davvero, vedrai come piace perfettamente, perché puoi vedere che questi bordi della pelle non sembrano perfetti. È arrivato. Sono su piani diversi. Se lo fai troppo stretto, puoi causare ischemia come con qualsiasi punto a frusta. Giusto, giusto, giusto. Quindi non farlo troppo, troppo stretto. Ma solo un po' di... E sembra un laccio da scarpe, cosa che personalmente mi piace per l'aspetto del punto perché sembra davvero elegante. Sì, sì. Se diciamo che ho messo un punto qui e non pensavo che questi bordi si allineassero perfettamente. Sai cosa potresti fare? Potresti semplicemente metterne un secondo proprio qui. Non c'è ancora nulla che dica che devi passare al successivo. È molto versatile. Solo perché l'obiettivo è solo quello di fargli avere un bell'aspetto. Vuoi che i bordi della pelle appaiano perfetti. Quindi puoi farlo. E poi andrò qui. Quindi sto dicendo, quindi è molto sulla strada del declino. Chiudi sulla via del ritorno, ottenendo quei bordi della pelle, e poi è un nodo. Va bene. E questo è tutto. Mi piace un sacco. Quindi farai il - penso di averci fatto un nodo, va bene. Eccolo, vuoi annullarlo? Sì, ho capito bene. Ma guarda com'è... Lo tieni sciolto in un certo senso. Sì, può gonfiarsi, esattamente. Quindi guarda quanto è allentato. E poi puoi anche tirarlo fuori un po'. Ma sembrano a posto. Quindi voglio che tu faccia il prossimo. Questo è, quindi, ancora una volta, è ottimo per i siti di amplificatori, come sulla gamba o sul dito. Ed è davvero un bene per questo, se si toglie un grosso cancro della pelle a qualcuno e si ha bisogno di un po' di aiuto per chiuderlo, si possono davvero mettere insieme le cose. È pazzesco. È un bel punto, vero? Non sembra carino? Mi piace, sì. Ecco qui. Sì, esatto. Per ogni evenienza, perché ora è più breve per te. Va bene, amico mio. Quindi lo farei come piace qui e poi ne faremo un terzo. In realtà il suo sembra abbastanza buono. Potresti fare tutto. Tuttavia, potresti non avere abbastanza sutura. Sì, penso che avremo... Lo faremo in tre. Ancora una volta, in questo modo, se c'è un problema, vengono separati. Non mi piace fare un long runner. Mi rende nervoso ma non mi piace nemmeno avere mille nodi. I pazienti lo odiano. Va bene, ora lo rifarei. Quindi vieni da questa parte, sì. Solo un po' più stretto. Questi sono un po' allentati. Ecco fatto, è meglio. Sì, va bene. Inizierai a usare questo punto. Ti chiederai, cos'è stato quel punto pazzesco che ha fatto quel folle chirurgo plastico. Poi ti leghi, non è fantastico? Sembra carino. Sembra fantastico. Ma è anche super efficace in quello che deve fare. Perché chiude lo spazio morto. Estroflette la pelle molto bene e stai facendo un punto di dritto per tutto il tempo. perché penso che naturalmente un punto frusta in esecuzione, le persone non estroflaccino molto bene i bordi. Davvero, si arricciano molto. Lo fanno, sì. E poi questo non guarisce bene. Che deve essere come staccarsi per guarire. Sì, sembra terribile perché sono una cicatrice molto depressa e quindi più eversione hai, davvero, hanno un aspetto migliore. Mi dispiace, vuoi che tagli? Oh, scusa. È figo, vero. La cosa bella è che noti anche che non c'è tensione su questo, giusto? È fantastico. Questo si combina davvero bene. E ricordate che questa pelle è - giusta. Questa pelle è irradiata. Lo so, sì. Quindi non sempre, conosci la pelle di cui ti preoccupi, ma dico che nel peggiore dei casi, tutto si rompe. Ha muscoli sani sotto. Sta per granulare, sta per guarire. Questo è il punto centrale di portare un muscolo sano, tessuto non irradiato, in un letto di ferita. Giusto, giusto, sì. Questo è ciò che fa la plastica. Riempiamo il buco, risolviamo questo tipo di problemi. Puoi andare proprio qui così, o...? Lo farò e basta. Sì, perché no. Preferirei semplicemente sigillarlo prima di capovolgerlo. L'incisione distale è già incollata come la seconda. Allora, ti sei preso cura di uno di questi pazienti? Mai. Ok, quindi niente, onestamente, la maggior parte della roba è per Francone. Ma la cosa importante per me è che questi pazienti devono seguire un protocollo di seduta. L'intero obiettivo è quello di ottenere, sai, che sei un po' come ricondizionare il muscolo. Quindi oggi è a riposo a letto e poi domani può essere in piedi e deambulare ma senza sedersi. Così può stare in piedi, può camminare e può sdraiarsi, può sdraiarsi sulla schiena. Può sdraiarsi su un fianco, non mi importa, ma domani non ci si siede. Fatto. E questo è venerdì. Quindi sabato inizierà a sedersi. E sono 15 minuti tre volte al giorno e poi la domenica saranno 30 minuti tre volte al giorno e poi sale di 15 minuti fino a raggiungere un'ora. Una volta che sono a un'ora, è ad lib. Quindi sono quattro giorni di questo. Quindi è una cosa totale di cinque giorni. Giusto, niente seduta, 15, 30, 45 all'ora e poi è tutto. Spesso, come se potessero essere dimessi prima, ma spesso prendono un ileo e sono comunque qui. I miei scarichi in genere rimangono per circa una settimana. Ok. Quindi l'ho già fatto, ha già un appuntamento per giovedì prossimo. Fatto. Per ogni evenienza, e possiamo tirarli fuori. Meno di 30 che per due giorni. Avrà degli impacchi ACE sulle gambe. E quelli rimangono, quindi mentre cammina probabilmente scivolerà verso il basso e le infermiere possono semplicemente riavvolgerlo e poi faccio solo ABD e mutandine a rete qui. Come un batuffolo di ABD o no? No, solo un ABD, niente wad.

CAPITOLO 9

Abbiamo appena completato la resezione robotica addominoperineale con i lembi gracili bilaterali. E quindi, dal punto di vista transaddominale, pensavo che le cose andassero come previsto. Si poteva vedere un bell'aereo TME. Da un punto di vista robotico, ci piace insegnare movimenti brevi e rapidi e utilizzare davvero quel quarto braccio robotico per darci una buona esposizione e utilizzare davvero il tuo assistente al letto del paziente e muoverti circonferenzialmente intorno al piano TME per darti una buona esposizione. Si può vedere che quando si inizia a perdere un po' l'aereo, poi ci si sposta su una sezione diversa e poi, alla fine, quando ci si sposta più distale, gli aerei continuano ad aprirsi. Anteriormente, penso che siamo stati in grado di scendere molto distalmente e abbiamo visto un buon piano tra la prostata e il retto anteriore, che pensavamo sarebbe stata una dissezione particolarmente difficile data la sua risonanza magnetica, che mostrava un moncone del tumore lungo la prostata. Ma ho pensato che quella particolare parte della dissezione fosse andata bene. Siamo stati in grado di dividere anche il levator. Il suo pavimento pelvico ci è venuto un po' addosso. Ha un bacino molto stretto, si vede. E il suo osso del coccige e poi il suo levatore. Quindi probabilmente ci siamo fermati per circa un centimetro. Ma siamo riusciti a dividere l'elevatore e abbiamo iniziato quella dissezione, che in un certo senso ci aiuta dal basso. Ho pensato che la colostomia fosse bella e Brooked ed era elevata e questa sarà la cosa migliore per lui dal punto di vista della qualità della vita. Dalla dissezione perineale, immagino dalla tua dissezione dell'innesto, tutto sembrava perfetto. Bel muscolo ingombrante. Sì, ero super felice. I muscoli erano esattamente come mi aspettavo. Questo è un ragazzo molto magro. Sai, il muscolo stesso era stretto e magro, motivo per cui ho capito subito che dovevo farne due. E questo è stato confermato quando ho sezionato il primo lato. Ma fortunatamente per me, i peduncoli erano un po' più sul lato prossimale, il che mi ha davvero aiutato. In questo modo ho potuto ruotare più muscoli nel campo di cui avevo bisogno. Sai, è sempre un po' poco brillante. Ti senti come se avessi tutti questi muscoli, ma la maggior parte di essi si trova nel tunnel. È solo l'aspetto più distale che si fa strada nel vero difetto che stai chiudendo. Ma ruotava magnificamente. Avevo molta lunghezza, avevo molta ridondanza che potevo poi sovrapporre per creare una bella chiusura del foro. Sul lato sinistro, nella parte distale, sono entrato nella safena, che corre proprio lungo dove si trova questo muscolo ed è una cosa nota. Ho appena trovato le due estremità, l'ho bloccato e legato. Non l'ho nemmeno incontrato sul lato destro, ma è bello sapere che corre lì. Ovviamente sacrifichiamo la vena safena tutto il tempo e non è un grosso problema, è solo quando la identifichi che devi prendertene cura in modo da non avere problemi lungo la strada. Ma sì, ero super contento di come apparivano le cose. Aveva esattamente quello che mi aspettavo. Aveva un'anatomia bellissima e questo rende il mio lavoro molto più facile. E penso che la sua pelle e i tessuti molli del perineo fossero fantastici. Il che è piuttosto sorprendente perché ha avuto molte radiazioni. Ma penso che avere un po' di tempo dalla sua ultima radiazione abbia aiutato. Ma le cose erano belle e morbide e si sono unite davvero bene, il che aiuterà e speriamo che non avrà problemi a guarire. Sì, penso che sia importante rendersi conto che con la dissezione perineale, in genere non lasciamo alcun elevatore per il Dr. Tomczykk da cucire, perché stiamo andando larghi a causa dei margini e del motivo oncologico per cui siamo lì. La dissezione perineale è andata bene. Avevamo buoni punti di riferimento. Ancora una volta, aveva un bacino molto stretto, il che lo rende più facile da approssimare. E i lembi muscolari gracali sono buoni per un bacino stretto come quello. Quindi ha funzionato. Abbiamo capovolto il paziente in posizione prona. E questo è particolarmente importante per i pazienti che hanno margini stretti lungo la faccia anteriore della parete rettale e la parete posteriore della prostata. Perché si trova proprio di fronte a te. Se sei in posizione litotomica, tendi a cercare di essere stretto tra le gambe e cerchi di guardare in alto e stabilire questo margine. Quindi questo è il vero vantaggio della pronazione. È bello avere un chirurgo plastico che è d'accordo, perché si può vedere che chiudono temporaneamente le loro ferite. Devono assicurarsi che rimanga sterile, ma lo fa davvero, da un punto di vista oncologico, aiutare con questi tumori anteriori. Quindi, nel complesso, penso che parte della procedura sia andata molto bene. La sua sezione congelata era negativa e penso che abbia avuto una buona procedura oncologica e una buona chiusura. Una delle cose migliori di questo approccio e dell'utilizzo della chiusura del lembo gracile è che siamo in grado di farlo, il paziente trarrà beneficio dall'approccio minimamente invasivo. Perché si vedeva che aveva quattro o cinque piccole incisioni oltre alla colostomia. Quindi tutti questi pazienti vengono inseriti in un protocollo di recupero avanzato e modifiche davvero minime a causa della ricostruzione del lembo perché sono in piedi e fuori dal letto muovendosi il giorno successivo, lo stesso giorno. Quindi, questo è diverso da altri lembi più grandi e ingombranti come le VRAM che tendono a fare grandi incisioni. Prendono tutto questo muscolo e si vede che non è affatto necessario per questo paziente. Quindi questo è stato il vantaggio di questo approccio, oltre al fatto che operiamo contemporaneamente, riducendo davvero i tempi. Penso che il tempo operativo sia di circa quattro ore. Qual è il recupero tipico? Tutti i nostri pazienti minimamente invasivi seguono un protocollo di recupero avanzato. In media, sono qui tra i due e i tre giorni. Di solito con una stomia, i pazienti hanno maggiori probabilità di rimanere tre giorni. Ma circa l'80% dei nostri pazienti per tutte le procedure minimamente invasive tornerà a casa il secondo giorno, circa il 10% andrà a casa il primo giorno. Questo è uno dei vantaggi dell'approccio che adottiamo per quanto riguarda uno, riduciamo il tempo operativo operando allo stesso tempo, quindi tendiamo ad essere più efficienti. E due, con i lembi gracili, è un lembo molto, direi, meno morboso. È meno ingombrante rispetto a una VRAM, giusto? Quindi, ancora una volta, si tratta di incisioni molto più grandi. Quindi, ancora una volta, questo consente ai pazienti di attenersi davvero a quel protocollo di recupero avanzato.