रोबोटिक एब्डोमिनोपेरिनियल रिसेक्शन (APR) द्विपक्षीय ग्रैसिलिस मसल फ्लैप्स के साथ

अध्याय 1

नमस्ते, मैं डॉ. टॉड फ्रेंकोन हूं। मैं न्यूटन-वेलेस्ली में कोलोरेक्टल सर्जरी का प्रमुख और मास जनरल अस्पताल में एक स्टाफ सर्जन और रोबोटिक सर्जरी का निदेशक हूं। और मैं यहां डॉ. टॉमज़िक के साथ हूं, जो मास जनरल अस्पताल से हमारे प्लास्टिक सर्जन हैं। और आज हम पेरिनेम के द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप पुनर्निर्माण के साथ एक रोबोटिक एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर करने जा रहे हैं। रोगी मेटास्टैटिक रेक्टल कैंसर से पीड़ित 52 वर्षीय है, जिसने शुरू में हड्डी, यकृत और फेफड़े के मेटास्टेस के साथ प्रस्तुत किया और शुरू में कीमोथेरेपी से गुजरा और बीमारी की कुछ प्रगति हुई और फिर उसे नैदानिक परीक्षण पर रखा गया और एक अद्भुत प्रतिक्रिया मिली। और वह पिछले दो वर्षों से नियंत्रण में है और हाल ही में उसके लक्षणों में कुछ प्रगति हुई है और इसलिए यहां हम उसके प्राथमिक ट्यूमर को उपशामक के रूप में अलग करने की कोशिश कर रहे हैं, यदि उपचारात्मक लकीर नहीं है क्योंकि वह अपनी कीमोथेरेपी के साथ इतना अच्छा कर रहा है। इसलिए आज की योजना एक संयुक्त दृष्टिकोण करने की है। हम आम तौर पर इन मामलों को रोबोट को डॉक करने के संबंध में बहुत नियमित रूप से शुरू करते हैं, एक ट्रांसएब्डॉमिनल दृष्टिकोण का प्रदर्शन करते हैं। और एक बार जब हम अपने श्रोणि विच्छेदन को स्थापित कर लेते हैं, तो डॉ. टॉमज़िक अपने ग्रैसिलिस फ्लैप को जुटाना शुरू कर देंगे और हम एक साथ काम करेंगे। और जब तक वह अपने ग्राफ्ट को जुटाना समाप्त कर लेती है, तब तक हम आम तौर पर अपने रंध्र का निर्माण कर रहे होते हैं। तो प्रक्रिया के ट्रांसएब्डोमिनल हिस्से के लिए, महत्वपूर्ण कदम हैं, पेरिटोनियल गुहा पर एक नज़र डालना, अच्छा जोखिम प्राप्त करना, सिग्मॉइड बृहदान्त्र पर एक नज़र डालना, देखें कि कितनी अतिरेक और अंत कोलोस्टॉमी बनाने के लिए हमें क्या करने की आवश्यकता होगी। हम आईएमए पेडिकल की पहचान करेंगे, एक अच्छे एवस्कुलर प्लेन में प्रवेश करेंगे और यह हमारे लिए टीएमई या पवित्र विमान की शुरुआत है। इस विशेष रोगी के लिए, उसके पास प्रीऑपरेटिव एमआरआई पर पूर्वकाल की दीवार के साथ एक करीबी मार्जिन था। इसलिए हम उम्मीद कर रहे हैं कि यह विमान थोड़ा सा नष्ट या चुनौतीपूर्ण होगा। एक बार जब हम उस टीएमई विच्छेदन को प्राप्त कर लेते हैं, तो हम इसे लेवेटर तक ले जाएंगे। और हम आम तौर पर इन विच्छेदनों पर शंकु नहीं करने की कोशिश करते हैं, इसलिए हम लेवेटर को डिस्टल रेक्टल दीवार के अंत से जोड़ने की कोशिश करेंगे। और वे ट्रांसएब्डॉमिनल लकीर के प्रमुख भाग हैं। हमारे पेरिनियल विच्छेदन के लिए कुछ महत्वपूर्ण चीजें यह सुनिश्चित कर रही हैं कि हम अपने स्थलों की पहचान करें, जो कि कोक्सीक्स हड्डी, इस्चियाल ट्यूबरोसिटी, साथ ही अंडकोश के आधार और गुदा कगार के बीच का मध्य बिंदु है। और एक बार जब हम उस विच्छेदन में शामिल हो जाते हैं, तो यह सुनिश्चित करते हुए कि हम शंकु में नहीं आते हैं और फिर पूर्वकाल में बहुत धीमी गति से चलते हैं। इस पर अपना समय लेना महत्वपूर्ण है क्योंकि इन रोगियों के लिए कोई अच्छा विमान नहीं है चाहे उन्हें विकिरण हुआ हो या नहीं। और इसलिए आप बहुत आसानी से मूत्रमार्ग को घायल कर सकते हैं जब विच्छेदन बहुत पूर्वकाल में जा रहा है। और फिर फ्लैप के लिए टिप्स, डॉ. टॉमज़िक। ज़रूर, जैसा कि डॉ. फ्रेंकोन ने कहा, मैं ऐली टॉमज़िक हूं, मैं मास जनरल के प्लास्टिक सर्जनों में से एक हूं और मैं अपना बहुत सारा समय यहां न्यूटन-वेलेस्ली में बिताता हूं। आज का लक्ष्य कुछ स्वस्थ ऊतक को खेत में लाना था क्योंकि त्वचा और कोमल ऊतक पहले ही विकिरणित हो चुके थे। इसलिए हम इससे आगे बढ़ना चाहते थे। साहित्य में वर्णित बहुत सी चीजें हैं जो आमतौर पर पेट से मांसपेशियों का उपयोग करके इन मामलों के पुनर्निर्माण के लिए वास्तव में सामान्य स्रोत के रूप में उपयोग की जाती हैं। लेकिन हम ग्रेसिलिस फ्लैप का उपयोग करने के साथ बहुत कुछ कर रहे हैं, जो एक संकीर्ण मांसपेशी है जो जांघ के औसत दर्जे के गहरे डिब्बे पर चलती है। औसत दर्जे का टिबिया डालने वाले प्यूबिस से शुरू होकर, इसमें एक समीपस्थ रक्त की आपूर्ति होती है जो प्रोफंडा से आपूर्ति की जाने वाली एक प्रमुख पेडिकल होती है और फिर इसमें कई खंडीय, छोटे पेडिकल्स होते हैं। यह प्रसूति तंत्रिका द्वारा संक्रमित होता है, जो पेडिकल के लगभग एक से दो सेंटीमीटर के समीपस्थ बैठता है। और इस प्रकार यह फ्लैप सुपर बहुमुखी है। इसका उपयोग एक मुफ्त फ्लैप के रूप में किया जा सकता है, आप इसे शरीर के अन्य हिस्सों में मोटर चालित मुक्त फ्लैप के रूप में उपयोग कर सकते हैं क्योंकि यह एक बहुत ही संकीर्ण प्रकार की कमज़ोर मांसपेशी है, हम नियमित रूप से द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप की कटाई करेंगे। कार्यात्मक दृष्टिकोण से, यह हमारे रोगियों के लिए कोई बड़ा अंतर नहीं बनाता है। यहां तक कि निर्माण श्रमिक भी काम कर रहे हैं, कोई समस्या नहीं है। और श्रोणि में दोष को भरने के लिए आपको वास्तव में दो मांसपेशियों के थोक की आवश्यकता होती है। तो लक्ष्य वास्तव में इन मांसपेशियों को ऊपर उठाना है, उन्हें श्रोणि में घुमाना है, और श्रोणि तल का पुनर्निर्माण करना है, और फिर उम्मीद है कि त्वचा में नरम ऊतक का उपयोग मुख्य रूप से शीर्ष पर बंद करने के लिए करें। जाहिर है अगर उस पर कोई तनाव है, तो कुछ अतिरिक्त चीरों को घुमाने के लिए इसे एक उन्नति फ्लैप के रूप में और अधिक घुमाया जा सकता है। लेकिन मेरे लिए लक्ष्य त्वचा को प्राथमिक रूप से बंद करना है। ग्रैसिलिस फ्लैप को त्वचा के चप्पू से काटा जा सकता है, जो मेरा विशिष्ट नहीं है। अगर मुझे त्वचा के चप्पू की आवश्यकता है, तो यह थोड़ा कमजोर हो जाता है और यह हमेशा अच्छा नहीं करता है और यह बहुत बड़ा नहीं हो सकता है। इसलिए अगर मैं वास्तव में चिंतित हूं, तो मैं शायद एक अलग फ्लैप चुनूंगा। प्रमुख स्थल जघन हड्डी, समीपस्थ टिबिया के औसत दर्जे का पहलू ढूंढ रहे हैं। आप उन दोनों के बीच एक साहुल रेखा खींच सकते हैं। आप योजक के कण्डरा को भी टटोल सकते हैं और आमतौर पर लगभग दो से तीन उंगलियों की चौड़ाई पीछे की ओर जहां आप अपना चीरा लगाते हैं। मैं उस की अपनी विशिष्ट विविधताओं को इंगित करूंगा। मैं अपने चीरे को थोड़ा और पीछे रखना पसंद करता हूं ताकि मैं मांसपेशियों पर ठीक नीचे आ जाऊं। पेडिकल आमतौर पर मांसपेशियों के समीपस्थ सम्मिलन से लगभग छह से 12 सेंटीमीटर फ्लैप में सम्मिलित होता है। और इसलिए यहीं पर आपको इसमें शामिल होना चाहिए। ज्यादातर मामलों में यह लगभग नौ सेंटीमीटर होता है और जाहिर है कि पेडिकल जितना अधिक समीपस्थ होता है, उतना ही बेहतर होता है क्योंकि यहीं पर आपके रोटेशन का चाप उस मांसपेशी का होता है। आप मांसपेशियों की पहचान करने के लिए जांघ के औसत दर्जे के डिब्बे के गहरे प्रावरणी के माध्यम से विच्छेदन करना चाहते हैं, मांसपेशियों के चारों ओर परिधीय रूप से प्राप्त करना चाहते हैं और फिर मैं उस टेंडिनस सम्मिलन को खोजने के लिए घुटने से दूर से एक काउंटर चीरा लगाता हूं, आप वास्तव में मांसपेशियों की पूरी लंबाई प्राप्त करने का प्रयास करना चाहते हैं ताकि आपके पास सिवनी लगाने के लिए वह कण्डरा हो। मैं आमतौर पर अपने पैरों को परतों में बंद करता हूं। मैं एक 15 गोल नाली में डाल दिया, और फिर मैं पीडीएस और मोनोक्रिल के साथ बंद कर देता हूं और मैं पैरों को एसीई रैप में लपेटता हूं। नमूना बाहर निकलने के बाद मैं पेरिनेम में एक चमड़े के नीचे की सुरंग बनाता हूं, बिना किसी तनाव या पेडिकल के उस मांसपेशी को घुमाने का ध्यान रखता हूं। मुझे अपनी चमड़े के नीचे की सुरंग की चौड़ाई लगभग तीन अंगुली की चौड़ाई पसंद है। इस तरह फिर से, आप मांसपेशियों या पेडिकल पर कोई तनाव या कोई कसना नहीं डाल रहे हैं। और मैं इसे विक्रिल के साथ इनसेट करता हूं और फिर मैं पीडीएस टांके के साथ शीर्ष पर परतों को बंद कर देता हूं।

अध्याय 2

ठीक है, तो सुप्रभात। तो हम यहां शुरुआत करने वाले हैं। हर मरीज की तरह, हम भी अपनी शारीरिक परीक्षा करने जा रहे हैं। यह एक उन्नत - स्थानीय रूप से उन्नत रेक्टल कैंसर है जिसमें कई मेटास्टेटिक बीमारी है जो नैदानिक परीक्षणों के तहत नियंत्रण में है। इसलिए इससे पहले कि हम एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर करें, हम ट्यूमर के संबंध में अपनी शारीरिक रचना को समझना चाहते हैं। तो हम एक मलाशय परीक्षा करेंगे, और उसका स्पष्ट रूप से काफी कम है, यही कारण है कि हम एक एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर कर रहे हैं और इसमें मुख्य रूप से पूर्वकाल मलाशय की दीवार के साथ-साथ सही मलाशय की दीवार का बहुमत शामिल है। इसलिए ये जानना महत्वपूर्ण है कि हम अपना पेरिनियल विच्छेदन कब कर रहे हैं। बाईं ओर और पीछे का पहलू स्वतंत्र महसूस करते हैं और वे मोबाइल महसूस करते हैं। पूर्वकाल की दीवार थोड़ी स्थिर महसूस करती है और हम जानते हैं कि उसके पास प्रोस्टेट मार्जिन है, यही वजह है कि हम उसे प्रवण स्थिति में करेंगे। इसलिए हम अपनी पेट की प्रक्रिया पूरी होने के बाद उसे पलट देंगे। आप देख सकते हैं कि यहां उसका ट्यूमर है। इसलिए हम CO2 का उपयोग करेंगे ताकि जब तक हम न्यूनतम इनवेसिव न हों तब तक गैस नष्ट हो जाए। और आप यहां देख सकते हैं, उसका अवशिष्ट ट्यूमर पीछे छूट गया। यह काफी कम है। तो यहाँ इसका शीर्ष लेवेटर प्लेट पर है और फिर हम इसे नीचे लाएंगे। आप इसे सीधे डेंटेट लाइन पर देख सकते हैं। और वह वहीं उसका गुदा है। और फिर मैं आपको हमारा पोर्ट प्लेसमेंट दिखाऊंगा। पैर लिथोटॉमी की स्थिति में हैं क्योंकि हम एक द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप पुनर्निर्माण करने जा रहे हैं। इसलिए जब हम रोबोटिक एपीआर के लिए पोर्ट प्लेसमेंट कर रहे होते हैं, तो यह आमतौर पर चार पोर्ट और एक सहायता होती है। तो पहली चीज जो हम करते हैं वह है हमारे पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ को महसूस करना और हम रेक्टस मांसपेशी को चिह्नित करेंगे। देख सकते हैं कि उसे यहां कोलोस्टॉमी के लिए प्रीऑपरेटिव रूप से चिह्नित किया गया है। और हम इसे एक तरह से पार्श्व भाग में ले जाने जा रहे हैं। और अक्सर हम इसे अपने रूप में उपयोग करने का प्रयास करेंगे - बंदरगाहों को कम करने के लिए इन बंदरगाहों में से एक को हमारी कोलोस्टॉमी साइट के रूप में। तो हम एएस स्पाइन के शीर्ष से मिडक्लेविकुलर लाइन तक एक रेखा खींचेंगे। इससे हमें अपने पोर्ट प्लेसमेंट का मार्गदर्शन करने में मदद मिलती है। तो यह हमारा हाथ चार, एक हाथ की चौड़ाई होने जा रहा है, हम यहां उसकी नाभि तक लाएंगे। और फिर हम लगभग छह सेंटीमीटर अलग करने का प्रयास करेंगे। और इसे शामिल करना कठिन हो सकता है। तो हम इसे बाहर लाएंगे। हम अपने विच्छेदन को सीमित नहीं करना चाहेंगे। तो यह आर्म फोर होगा। यह हमारा कैमरा पोर्ट होगा। यह एक द्विध्रुवी होगा, यह एक कार्डियर होगा, यह हमारी कैंची है। और फिर हमारे श्रोणि विच्छेदन में हमारी मदद करने के लिए यहां एक सहायता बंदरगाह। तो फिर, जैसे हम इसे यहां नीचे लाने की कोशिश कर सकते हैं, लेकिन फिर हम श्रोणि में क्लस्टर हो जाएंगे। हमारे बिस्तर पर कुछ टकराव होंगे। और आपके साथ ईमानदार होने के लिए, एक अच्छा श्रोणि विच्छेदन करने के लिए, मैं आपके जोखिम से समझौता नहीं करूंगा। तो बस इस तथ्य को स्वीकार करें कि आपके पास एक अतिरिक्त पोर्ट है।

अध्याय 3

ठीक है, तो हम बस पहले से शुरू करने जा रहे हैं, हमने पहले से ही एक मार्गदर्शन के रूप में अपने बंदरगाहों को किया है, लेकिन जब भी मैं हमेशा यह सुनिश्चित करने के लिए एक और महसूस करता हूं कि मैं खुद को सही जगह पर प्राप्त कर रहा हूं। और इसलिए कभी-कभी आप उस स्थान को नहीं देख पाते हैं। तो यह वह जगह है जहां हम अपनी कैमरा प्रविष्टि प्राप्त करने जा रहे हैं। हम अपने बंदरगाह को यहां नीचे लाना पसंद करते हैं ताकि हमारा सहायता बंदरगाह बहुत अच्छा हो और श्रोणि तक पहुंच हो और यह इसे नीचे गिरा दे ताकि कोई टकराव न हो। और जब आप इसे नीचे लाते हैं तो यह आमतौर पर त्रिक प्रांत के साथ कोई समस्या नहीं होगी। यदि आप इसे बहुत चौड़ा नीचे लाते हैं, तो आप दाहिनी श्रोणि साइडवॉल से टकराएंगे। तो आप बहुत पार्श्व नहीं जाना चाहते हैं और आप बहुत हीन या दुम नहीं जाना चाहते हैं क्योंकि तब आपको अपने पूर्वकाल विच्छेदन में परेशानी हो सकती है। तो आमतौर पर दो ऊपर, दो ओवर उस के लिए एक मानक स्थिति है, एक स्टेपलिंग पोर्ट की तरह यदि आप कम पूर्वकाल लकीर कर रहे हैं। इसलिए हम इसे ऐसे ही रखते हैं और फिर हमारे पास वहां कुछ गाइड होंगे। जब हमें अपर्याप्तता और हमारा न्यूमोपेरिटोनियम मिलता है तो हम हमेशा अपने बंदरगाहों को फिर से करेंगे। तो हम एक ऑप्टिव्यू तकनीक के साथ आगे बढ़ेंगे। मैं यहां एक छोटा चीरा लगाऊंगा, चीरा। और फिर एक नियमित लेप्रोस्कोपिक ऑप्टिव्यू पॉइंट का उपयोग करें। तो यहां कुंजी यह है कि पोर्ट को यहां काम करने दें। आप देखेंगे कि हम नीचे मार्गदर्शन करेंगे, हम अभी तक ऊपर नहीं खींच रहे हैं। हम पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी के माध्यम से मार्गदर्शन करेंगे। तो आप इसे यहां देखेंगे। तब आप रेक्टस मांसपेशी देखेंगे। और एक बार जब हम उस पीछे की प्रावरणी को देखते हैं, तो हम पेट की दीवार को ऊपर खींच लेंगे। और फिर एक बार जब हम देखते हैं कि, उस पीछे के प्रावरणी, उसके उस सिरे से प्रवेश करें, तो हम अपना हाथ नीचे की ओर खिसका देंगे ताकि हम आरपी या किसी महत्वपूर्ण संरचना में पीछे न जा सकें। और फिर आप यहां देख सकते हैं कि हमने प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पहुंच प्राप्त कर ली है। हम असंतुष्ट हैं। और फिर हम अपना कैमरा वापस डाल देंगे, अपने पोर्ट को थोड़ा पीछे स्लाइड करेंगे, और फिर बस नीचे की जांच करेंगे और सुनिश्चित करेंगे कि हमने कुछ भी घायल नहीं किया है। और फिर मैं जो पहला पोर्ट डालूंगा वह हमेशा मेरा दाहिना निचला चतुर्थांश पोर्ट होता है। तो हम छोटे पेरिटोनियल करेंगे। आप यहां न्यूमो के साथ देख सकते हैं, हमें थोड़ी अधिक जगह मिलती है और मैं यहां एक छोटा सा टैप ब्लॉक करूंगा। मेरे गुरु कहा करते थे, एक मट्ठा बनाओ जिसे आपकी माँ देख सके। इस तरह आप जानते हैं कि आप इंजेक्शन कहां लगा रहे हैं ताकि जब आप अपना पोर्ट लगाने जाएं, तो आप खो न जाएं। और यह आठ मिलीमीटर का रोबोटिक पोर्ट होगा। यदि हम कम पूर्वकाल लकीर कर रहे थे, तो यह स्टेपलर के लिए 12 मिलीमीटर का पोर्ट होगा। सब कुछ मार्गदर्शन के तहत जाता है। हम एक लोभी लेंगे। तो हम बस अपनी शारीरिक रचना पर एक त्वरित नज़र डालने जा रहे हैं। पहला कदम हमेशा ओमेंटम को अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के ऊपर रखना होता है। और एपीआर के साथ, हम आम तौर पर कोई प्लीहा फ्लेक्सर मोबिलाइजेशन नहीं करेंगे। हम बाएं श्रोणि किनारे पर पार्श्व संलग्नक को नीचे ले जाएंगे। लेकिन आमतौर पर हमें बहुत अधिक करने की आवश्यकता नहीं होती है। इसलिए हम बस यह देखने की कोशिश कर रहे हैं कि हमें किस तरह का कोलन मिला है। और उसके पास एक अच्छा निरर्थक बृहदान्त्र है। ठीक है, क्या हम कृपया मेरे लिए कुछ ट्रेंडेलनबर्ग ला सकते हैं? चलो लगभग 20 डिग्री पर चलते हैं। आप रोशनी बंद करना चाहते हैं या उन्हें चालू छोड़ देना चाहते हैं? आप उन्हें थोड़ी देर के लिए छोड़ सकते हैं। यह अच्छा है। तो बस यह छोटी आंत को रास्ते से हटाने में मदद करने के लिए है। आप देख सकते हैं कि उसके पास एक अच्छी शारीरिक रचना है, और जब रोबोट डॉक हो जाएगा तो हम उस पर चर्चा करेंगे। ठीक है, यहाँ हमारा श्रोणि है। इसलिए एक बार जब हमारे पास वह हो जाए, तो हम अपने अन्य बंदरगाहों को अंदर रख सकते हैं। शायद सिर्फ एक हाथ की दूरी पर। जहां यह यहीं पंक्तिबद्ध है। मुझे लगता है कि यह बहुत अधिक होने वाला है - संघर्ष, है ना? हाँ, मेरा मतलब है कि हम इसे वहीं रख सकते हैं। दाएँ? बगल में, ठीक उसके बगल में। मुझे नहीं पता, ऐसा होने जा रहा है - हाँ, यह थोड़ा तंग है। हाँ। चलो बस यहाँ चलते हैं। ठीक है, इसलिए हम बस अपना असिस्ट पोर्ट डालने जा रहे हैं। यह हमारे कैमरा पोर्ट और हमारे दाहिने निचले चतुर्थांश पोर्ट के बीच त्रिकोणीय होने जा रहा है। यह पार्श्व से थोड़ा ऑफसेट होना चाहिए। इसलिए जब हम श्रोणि पर विच्छेदन कर रहे होते हैं, तो हर बार जब हम अपना कैमरा घुमाते हैं तो सहायक के हाथ कुचलते नहीं हैं। यह कुल कोलेक्टोमी के लिए एक अच्छा पोर्ट प्लेसमेंट भी है क्योंकि यह एक रोबोटिक पोर्ट हो सकता है। हमारे पास धड़ के ऊपरी हिस्से और फिर धड़ के निचले हिस्से तक पहुंच है, जब हम शीर्ष पर होंगे तो यह सहायता होगी। जब हम श्रोणि पर होते हैं तो सहायक बंदरगाह सहायता करता है। और फिर हम अपने AirSeal insufflation पर स्विच करेंगे, जो एक वाल्वलेस जेट इंसफ्लेशन है और न्यूमो के नुकसान के बिना इंस्ट्रूमेंट एक्सचेंज और सुई एक्सचेंज की अनुमति देता है। हमारे कैमरा पोर्ट को रोबोटिक में रखें। और फिर क्या हम मेरी ओर थोड़ा सा झुकाव रख सकते हैं और आप थोड़ा सा ट्रेंडेलनबर्ग निकाल सकते हैं। झुकाव के साथ यह अच्छा है। आइए देखें कि क्या इससे मदद मिलती है। क्या यह लगभग 15 है? 17 शायद? हाँ, अच्छा, ठीक है। तो हम रोबोट को बाएं कूल्हे के ऊपर लाएंगे, लंबवत में आएंगे। यह पैरों के बीच सर्जन के लिए अधिक जगह बनाता है या तो एक प्लास्टिक सर्जन फ्लैप निर्माण कर रहा है, जब हम एक ट्रांसएनल भाग करते हैं, तो एक अन्य सर्जन एक साथ टीए टीएमए की तरह काम कर सकता है। इसलिए हम वरदान को अपने श्रोणि की ओर घुमाएंगे और फिर बाहों को थोड़ा चौड़ा करेंगे ताकि उसके पास नीचे काम करने के लिए कुछ जगह हो। पहले अंदर के बंदरगाहों से शुरू करें। फिर बाहर की ओर काम करें। हम आम तौर पर श्रोणि में लक्ष्य नहीं करते हैं। पहले अपने हाथ छोड़ें, इसका मार्गदर्शन करें। आप पीले रंग की पट्टी, ऊपर दाईं ओर स्क्रीन देख सकते हैं। हमारे डॉकिंग में आमतौर पर लगभग दो मिनट लगते हैं।

अध्याय 4

ठीक है, चलो बस यहीं स्थित हो जाते हैं। बस हमारी शारीरिक रचना पर एक प्रारंभिक नज़र डालें। आप यहां सामान्य इलियाक देख सकते हैं यहाँ. आप देख सकते हैं कि मूत्रवाहिनी, दायां मूत्रवाहिनी इलियाक के ऊपर से गुजरती है जो श्रोणि में नीचे तक फैली हुई है। अभी बाईं ओर नहीं देख पाएंगे। कभी-कभी आप कर सकते हैं, हमें इसे ढूंढना होगा। यहाँ एक त्रिक प्रांत है। आप बाईं इलियाक नस का संकेत देख सकते हैं। तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह है बस बाएं श्रोणि किनारे से जुटाना ताकि हम श्रोणि से बाहर अच्छा वापसी प्राप्त कर सकें। इसलिए हम हाथ एक और हाथ दो का उपयोग करेंगे। और जब हम इस हिस्से को विच्छेदित कर रहे होते हैं तो हम हमेशा अच्छी त्वरित हरकतें कहते हैं, हम सफेद रेखा के अंदर रहते हैं, जो आपको सही विमान में रखेगा और आरपी में आने से बचेगा। और फिर हम अक्सर अपने सहायता बंदरगाह को स्थानांतरित करते हैं। वास्तव में उस चौथे हाथ का उपयोग हमें अच्छा तनाव देने, तनाव का मुकाबला करने, अच्छे संचालन के सिद्धांतों पर टिके रहने के लिए करें। आप वहां देख सकते हैं, मैं उस सफेद विमान के गलत पक्ष पर भी हूं। तो आप देख सकते हैं कि आप उस आरपी में आना शुरू कर देते हैं। तो हम इसे इस तरफ फिर से इकट्ठा करते हैं और आप देख सकते हैं कि जब आप सफेद रंग के उस तरफ रहते हैं, तो यह आपको सही तल पर ले जाता है। उसे देखो? सावधान रहें कि आप कैसे पीछे हट रहे हैं। सुनिश्चित करें - रोबोट हमेशा जीतता है, आप पीछे हटने की चोट नहीं चाहते हैं। इसलिए यदि शरीर कुछ पकड़ रहा है और रोबोट कुछ पकड़ रहा है, तो रोबोट जीतने वाला है। आपको संरचना का फाड़ना मिलेगा। तो एक बार जब हम श्रोणि के लिए लक्ष्य में पहुंच जाते हैं, तो डॉ. टॉमज़िक अपना विच्छेदन शुरू कर सकते हैं। आप यहां बस उस सफेद रंग के अंदर रहने की कोशिश कर रहे हैं। आपके पास आपका मूत्रवाहिनी यहां से गुजर जाएगा। आप अपने मूत्रवाहिनी में नहीं जाना चाहते हैं, आप उन संरचनाओं को विच्छेदित और घायल करते समय अतीत में नहीं जाना चाहते हैं जिन्हें आप संरक्षित करना चाहते हैं। तो फिर, उस सफेद रेखा के किनारे रहना आपको सही विमान में ले जाएगा। इसे यहां उठाकर, बस यहां इस श्रोणि किनारे को विच्छेदित करना जारी रखें। हमेशा उस बाएं हाथ को हिलाते हुए, विच्छेदन को सुविधाजनक बनाने के लिए खुद को अच्छा तनाव देते हुए। ये केवल अतिरिक्त अनुलग्न हैं जिन्हें आप अब देख सकते हैं कि हमारा श्रोणि किनारा कुछ हद तक स्पष्ट है। हम उस सफेद रेखा पर रहने के लिए थोड़ा और कर सकते हैं। यहां की महत्वपूर्ण संरचनाओं को उठाना। अंदर रहो। ठीक है, तो आमतौर पर यह बहुत अच्छा है। उसके पास एक अच्छा निरर्थक सिग्मॉइड कोलन है, इसलिए हमें इसे बाहर लाने में सक्षम होना चाहिए। और वह अच्छा और पतला है। इसलिए इसे हमारे कोलोस्टॉमी निर्माण के लिए पर्याप्त रूप से जुटाया जाना चाहिए। तो हम यहां नीचे आने जा रहे हैं, हम एक औसत दर्जे के साथ शुरुआत करने जा रहे हैं, अपनी शारीरिक रचना को कम करें, सुनिश्चित करें कि हम अपने मूत्रवाहिनी की पहचान करें। तो पहली चीज जो हम करना चाहते हैं वह है हमारे अवर मेसेंटेरिक धमनी आर्च की पहचान करने का प्रयास करना, जिसका अर्थ है अपने मेसेंटरी को तनाव में रखना। उस बृहदान्त्र को श्रोणि से बाहर निकालने से यहां इस आर्च की पहचान करने में मदद मिलती है। आइए देखें कि क्या हम बेहतर दृश्य प्राप्त कर सकते हैं। तो बस इसे ऊपर और नीचे लाना। यहां के संदर्भ में, हमें वह दे सकता है। आप इसे यहां देख सकते हैं। तो यह हमारे जैसा दिखता है - जहां हम शुरू करना चाहते हैं। ऐसे ही। फिर आप एयर सील या न्यूमो को कुछ विच्छेदन करने देंगे। और जब हम ऐसा करते हैं, तो बस धीरे से स्वीप करें। याद रखें कि वह कोण पर है इसलिए आप सीधे नीचे खुदाई नहीं करना चाहते हैं। जब आप विच्छेदन कर रहे हों तो आप इस तरह से कोण बनाना चाहते हैं। हम बस अपनी खिड़की को चौड़ा करने जा रहे हैं, करीब रहना, सावधान रहना है कि हमारी हाइपोगैस्ट्रिक नसों को न मिले, जो हमारे श्रोणि स्तंभन और मूत्र संक्रमण को प्रभावित कर सकता है। और हम यहां जो खोज रहे हैं वह हमारा मूत्रवाहिनी है। इसलिए अपनी ऊर्जा को तब तक सीमित करने का प्रयास करें जब तक हम इसकी पहचान न कर लें। आप यहां देख सकते हैं कि मेरी खिड़की खुली है ताकि मेरे पास अच्छा जोखिम हो, और वह मूत्रवाहिनी उस श्रोणि विच्छेदन के दौरान आप पर चुपके से आ सकती है। इसलिए यह जानना अच्छा है कि यह कहां है। और कुछ यहीं हो सकता है। चलो देखते हैं। बस इस सामान को नीचे झाड़ रहा हूं। और मूत्रवाहिनी ठीक हो जाएगी और आप इसे वहां वर्मीकुलेटिंग देख सकते हैं। इसलिए हम यहां अपने तनाव को समायोजित करेंगे। एक बार जब हम इसे देखते हैं, तो हम उस विमान को लेना चाहते हैं और हम इसे व्यवस्थित रूप से नीचे ले जाना चाहते हैं ताकि हम सुनिश्चित करें कि यह दोनों निकटवर्ती रूप से नीचे है। और फिर दुम से भी। तो बस उन अनुलग्नकों को छोड़ दें, उसे नीचे छोड़ दें। दोस्तों, दोस्तों की मदद करना, बस खुद को अच्छा तनाव प्राप्त करें, तनाव का मुकाबला करें। हमेशा एडजस्ट करना। एक अच्छा सूखा खेत रखें। यह आपकी शारीरिक रचना की कल्पना करने में आपकी मदद करेगा। ऐसा लगता है कि हम दूसरी तरफ हो सकते हैं, लेकिन हम फिर से करेंगे, लक्ष्य उस मूत्रवाहिनी को नीचे लाना है क्योंकि यह श्रोणि में जाता है। तो हम बस इसे प्रदर्शित कर सकते हैं। फिर, यहाँ हमारा मूत्रवाहिनी है। यह यहाँ होने जा रहा है। ठीक वहीं। यह नीचे और फिर श्रोणि फुटपाथ में जाने वाला है। इसलिए अगर मैं इसे पलटता हूं, तो आप देख सकते हैं कि हम लगभग मूल रूप से उस विच्छेदन तक पहुंच गए हैं और हम बस दोनों को जोड़ देंगे। आप यहीं देख सकते हैं कि हम कहां थे। यहां करीब रहना। उस फुटपाथ से दूर रहने की कोशिश करें, यहां अपने दोनों को जोड़ रहे हैं। कभी भी बिंदु से आगे न बढ़ें। बहुत पतला। इसलिए सावधान रहें कि आप क्या विश्लेषण कर रहे हैं। संरचनाएं हमेशा ऊपर खींची जा सकती हैं। और इसे थोड़ा सा छोड़ दें, लेकिन बहुत ज्यादा नहीं। ठीक। देखिए वहां हमारा विमान है। तो अब हम अपना पेल्विक विच्छेदन शुरू करने जा रहे हैं। हम इसे यहां पलटने जा रहे हैं ताकि यह हमारे रास्ते से हट जाए। रोगी के बारे में में में है 18 रोबोट प्रणाली पर Trendelenburg. यहां तरकीब यह है कि आप जहां काम कर रहे हैं उसके ठीक ऊपर अपने आप को तनाव दें। तो आप देखेंगे, मैं पकड़ लूंगा - मेरा लक्ष्य, यह मुझे वहां अच्छा तनाव देने वाला है। इसलिए मैं खुद को नीचे उतारने के लिए यहां इस हाथ का उपयोग करूंगा। हम यहां विमान में रहने जा रहे हैं। उसका ट्यूमर यहाँ नहीं है। हम बस उसे गले लगाने जा रहे हैं। मेसोरेक्टल प्रावरणी और प्रीसैक्रल प्रावरणी के बीच उस अच्छा एरिओलर विमान प्राप्त करें। यदि आप मलाशय की तरफ रहते हैं, तो आप देखेंगे कि आप उन हाइपोगैस्ट्रिक नसों को नीचे गिराने में सक्षम होंगे। और मैं उन्हें थोड़ा सा आपको बताऊंगा। अच्छा एरोलर विमान देखें। यदि आप यहां नीचे जाते हैं और आपकी तंत्रिका इस तरह ऊपर आती है, तो आप अपनी नसों को पार करने जा रहे हैं। तो आप यहां उन्हें नीचे धकेलना चाहते हैं। उस मूत्रवाहिनी को नीचे उतारो। आप यहां देख सकते हैं, बस दे दो, हमेशा खुद को तनाव दे रहा हूं। कभी-कभी यदि आपको देखने में परेशानी होती है क्योंकि ऊतक थोड़ा सा देता है, तो आप हमेशा यहां 30 अप कैमरे पर स्विच कर सकते हैं। इस सामान को नीचे लाने में खुद की मदद करें। तो हम 30 डाउन पर स्विच करेंगे। आप इलियाक नस को देख सकते हैं जिसे सारा इंगित कर रही है। सारा मुझे इस तरह की संरचनाओं से दूर रहना पसंद करती है। तो फिर, अगर हम यहां काम कर रहे हैं, तो मेरा तनाव सीधे उससे ऊपर होना चाहता है। ठीक है, तो फिर से, यहाँ अच्छा विमान है। आप यहां हाइपोगैस्ट्रिक नसों का संकेत देख सकते हैं। बाईं ओर स्पष्ट रूप से नहीं देखा गया है, लेकिन शायद वहां में। लेकिन यह यहीं है, आप इसे देख सकते हैं, आप इसे यहां नीचे आते हुए देख सकते हैं और यह उस फुटपाथ पर आने वाला है। तो, अब हम बस धीरे-धीरे विच्छेदन करने जा रहे हैं, एक अच्छा TME विच्छेदन करें। हम हमेशा पीछे से शुरू करते हैं। हम जहां तक कर सकते हैं वहां तक जाते हैं। उसके लिए, हम रुकने जा रहे हैं - शायद लेवेटर प्लेटों पर। मैं देख रहा हूं कि उसकी नसें यहां खींची जा रही हैं। मैं शायद खुद को पर्याप्त तनाव नहीं दे रहा हूं। इसलिए मैं उस सामान को नीचे गिराने जा रहा हूं। मेरा मानना है कि ये नसें नीचे जाती हैं। आप बस श्रोणि का वक्र देख सकते हैं। यहाँ आपका फुटपाथ है। जब हम इसे दाईं ओर से करते हैं तो आपको इस तरफ सब कुछ करने की कोशिश करने की ज़रूरत नहीं है, आप बाईं ओर जाएंगे। हम सिर्फ दबाव बनाए रखने की कोशिश करते हैं और हम पहले अपने पीछे और दाहिने हिस्से पर काम करेंगे। तो यहाँ... फिर। कोमल वापसी। सुपर फास्ट जाने की जरूरत नहीं है। आप यहां उस मेसोरेक्टम को गले लगा रहे हैं और आप यहां देखेंगे कि जैसे ही हम बाईं ओर बढ़ते हैं, यह कैमरे से टकरा सकता है। आप फ्रेम शिफ्ट करने जा रहे हैं, उसे स्थानांतरित करें ताकि आपको बाईं ओर अधिक जगह मिल सके, सूक्ष्म, इस तरह से धक्का देते हुए यह देखने के लिए कि विमान कहां विकसित हो रहे हैं। अपने आप को वह तनाव देने के लिए अपनी बांह का उपयोग करें, तनाव का मुकाबला करें और फिर आप विच्छेदन जारी रखें, कभी भी पिछले बिंदु पर न जाएं, फ्रेम शिफ्ट फिर से करें। और फिर यह वापसी ऊपर है और फिर औसत दर्जे का है और यह यह रेखांकित करने में मदद कर सकता है कि आपका फुटपाथ कहां है। आप देखेंगे कि मैंने आईएमए पेडिकल नहीं लिया। मुझे इसे अंदर रखना पसंद है। जब मैं अपना विच्छेदन कर रहा होता हूं तो यह मेरे लिए अच्छा अंतिम तनाव प्रदान करता है। लेमे यहां देखें बस अनुसरण करते हुए। आप कुछ एडिमा देख सकते हैं। मरीज को कीमोथेरेपी के साथ-साथ उसके ट्यूमर के लिए कीमो रेडियोथेरेपी भी दी जाती है। तो आप उसकी कुछ एडिमा देख सकते हैं। फिर, यदि आपका कैमरा साइड में है, तो यह आपको थोड़ा अलग दृश्य देता है। तो आप वास्तव में उस बाईं ओर वास्तव में अच्छी तरह से देख सकते हैं। आप देखेंगे कि मैं इस तरह से स्वीप करूंगा, वास्तव में विमान के अपने बाएं हिस्से को विकसित करूंगा। और यह ट्यूमर यहां नहीं है, लेकिन एक अच्छा एवस्कुलर विच्छेदन करना अच्छा है। सारा द्वारा अच्छा पार्श्व वापसी। चलो देखते हैं। बस यहाँ इस वक्र का अनुसरण करते हुए, आप यहाँ देख सकते हैं कि हम इस वक्र का अनुसरण करने जा रहे हैं। यहां आपका पेरिटोनियल प्रतिबिंब है और फिर अंततः हम पहले पूर्वकाल में जाएंगे। और हम बाईं ओर तब तक नहीं करेंगे जब तक कि हम आगे पीछे नहीं कर सकते। इसलिए मैं अपनी वापसी को थोड़ा कम करने जा रहा हूं। जैसे ही हम यहां नीचे आते हैं, हम यहां बेहतर वापसी देख सकते हैं। अंततः हम उस मध्य त्रिकास्थि में जाने जा रहे हैं जहां हम वल्गर के प्रावरणी को देखेंगे, ताकि आप देखना शुरू कर सकें, और हम यहां ऊपर रहना चाहते हैं और त्रिकास्थि में नहीं ले जाया जाना चाहते हैं। जब हम लेवेटर देखना शुरू करते हैं तो हमें पता चलता है कि हम उस बिंदु पर पहुंच गए हैं। हम एक बेलनाकार एपीआर करना चाहते हैं। देखिए, हमेशा खुद को यहां तनाव देते हैं। बाईं ओर उस सभी विच्छेदन को करने की कोशिश करना कम महत्वपूर्ण है क्योंकि हम बहुत जल्द वहां जाने वाले हैं। थोड़ा कम तनाव। तो हम थोड़ा ऊपर खींचने जा रहे हैं। अपना कैमरा वहां नीचे ले जाएं। कभी-कभी आप थोड़ा बहुत करीब आ जाते हैं, बहुत अधिक एडिमा। फिर से, बस अपने खेत को अच्छा और सूखा रखने की कोशिश करें। यही वह सीमा है जहां हम पीछे की ओर दाईं ओर जा सकते हैं। जब भी हम पूर्वकाल करते हैं, तो हमारे सहायक को हमारे मलाशय को सीधे सिर की ओर बाहर निकालने के लिए कहा जाता है। हाँ। और फिर हमारे पास काम करने के लिए दो भुजाएँ हैं। क्या हम इसे मेरे लिए सक्शन कर सकते हैं और मैं एक कैमरा साफ कर दूंगा। तो फिर, इसे इस तरह से सीधे पकड़कर, ताकि बहुत से लोग इस बात के लिए संघर्ष कर सकें कि पूर्वकाल विमान कहां से शुरू किया जाए, उसके पास एक गहरी श्रोणि है। आप यहां देख सकते हैं कि डगलस की इस तरह की थैली की रूपरेखा कहां है। हम रहना चाहते हैं - प्रावरणी के बीच उस विमान में प्रवेश करें और यहां हमारे कृत्रिम जाल को संरक्षित करने के लिए, तंत्रिका जाल। तो यहां बस रूपरेखा तैयार करना, फिर से थोड़ा गहरा। यह ट्यूमर कम है। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, आप हमेशा शरमा सकते हैं, थोड़ा ऊपर जा सकते हैं। रोगी को इसके बारे में शिक्षित किया जाना चाहिए। और तंत्रिका शिथिलता का खतरा। एक बार जब हम इसे नीचे ले जाते हैं, तो हम बस धीमी गति से आगे बढ़ेंगे। यहां एक अच्छा विमान पाने की कोशिश करें। मेरी सफाई करो... बस यहाँ थोड़ा सा ऊपर जाओ। आप इस विमान को वहीं देखना शुरू कर सकते हैं। और मैं बिना तनाव के काम कर रहा हूं, है ना? इसलिए जब यहां मेरे पीछे हटने को समायोजित करें, तो उन विमानों को देखने में मेरी मदद करें। वास्तव में वीर्य पुटिकाओं को देखना नहीं चाहता, है ना? आपने वीर्य पुटिकाओं को देखा है, आप थोड़े अधिक पूर्वकाल या उदर हैं। और जितना अधिक आप साइड से छोड़ेंगे, आपको उतना ही अधिक एक्सपोजर मिलेगा। तो बस धीमी गति से जा रहा है, कैंची की नोक हमेशा नीचे होती है। हम यहां थोड़ा सा करेंगे, और आप कहते हैं कि हमने अभी तक बाईं ओर नहीं किया है। हाँ, आम तौर पर हम इसे पहले करेंगे क्योंकि कभी-कभी यह उस बाईं ओर नीचे लाने में मदद करेगा। मुझे टिप अप के बजाय कार्डियर का उपयोग करना पसंद है। आप देख सकते हैं कि यह छोटा, अधिक बहुमुखी है। यह कम भारी है। और मैं हर मामले के लिए एक ही उपकरण का उपयोग करता हूं - दाएं, बाएं, एपीआर। तो यहां आप देख सकते हैं कि बस रहने की कोशिश कर रहा है - यहां बहुत सारी एडिमा। इसे नीचे झुकाना। ठीक है, मुझे लगता है कि हम यहां एक अच्छे विमान में हैं। आप कभी-कभी देख सकते हैं कि यह थोड़ा बहुत कम हो जाता है। और मुझे लगता है कि यह हमारा विमान है, इसलिए हम उस वसा को वापस नीचे ले आएंगे। आप वहीं सेमिनल वेसिकल देखते हैं। और आप देख सकते हैं कि यहां हमारे पास अच्छे अटैचमेंट हैं। तो मैं बस एक जिपर नीचे शुरू और स्ट्रोक की तरह यहाँ इसे मुक्त करने के लिए जा रहा हूँ और यह अपने विमान को छोड़ देगा. यदि आप बीच में शुरू करते हैं, तो कुछ नहीं होता है, है ना? तो आप इन नसों को प्राप्त करना चाहते हैं और इन पैरासिम्पेथेटिक नसों को दाएं पार्श्व फुटपाथ पर संरक्षित करना चाहते हैं। तो बस उस विमान का पीछा करते हुए। उसे देखो? ठीक है, हम बाईं ओर शुरू करने जा रहे हैं। तो सारा इसे यहां बाईं ओर रखने जा रही है। हम उस धुएं को खाली करने देंगे। हमारी तस्वीर को बेहतर बनाएं। क्या हम कैमरा साफ कर सकते हैं, सारा? ठीक है, तो यहां हम पक्ष करने जा रहे हैं। तो आपका सहायक दाहिने कंधे की ओर खींचता है। आप यहां देख सकते हैं कि हम यहां खुद को पार्श्व तनाव देने जा रहे हैं, हमारा मूत्रवाहिनी नीचे होना चाहिए। यहाँ हमारा इलियाक है, मूत्रवाहिनी यहाँ कहीं होनी चाहिए। तो, यह कभी-कभी एक तंग जगह हो सकती है। आप देखेंगे कि मैं अपनी कलाइयों को नीचे की ओर झुका दूंगा और हमारी बांह ऊपर की ओर झुक जाएगी। यह मुझे काम करने के लिए जगह देता है और ताकि मैं यहां न टकराऊं। तो एक हाथ हमेशा हिलता रहता है और सीधे नीचे की ओर जाता है। जब मैं यहां पहुंचता हूं, तो आप देख सकते हैं कि यह अभी भी किया जाना बाकी है। इसलिए मैं ऊपर और बाहर खींचने जा रहा हूं। यह मेरे विच्छेदन को सीधा करने जा रहा है। आप जो नहीं करना चाहते हैं वह इस तरह से पाठ्यक्रम है जिसका आमतौर पर मतलब है कि आप उस मेसोरेक्टम में जाने जा रहे हैं, और यह कि आपके सहायक द्वारा पर्याप्त तनाव नहीं है। इसलिए हमेशा ऊपर आना और फिर से ऊपर की ओर बढ़ना। मैं यहां खुद को और अधिक तनाव दे रहा हूं। तो इस तरह से झाड़ू। आप देख सकते हैं कि यहां हमारा बिंदु है जहां हम अपने पूर्वकाल विच्छेदन को पूरा करना चाहते हैं। आप देख सकते हैं कि हमारे पास यहां एक अच्छा एवस्कुलर प्लेन है। मैं इसे लगातार नीचे ले जा रहा हूं और मैं अपनी कलाई को नीचे कर रहा हूं। यह मुझे इस दूसरे हाथ को इस तरह से नीचे लाने के लिए पर्याप्त जगह देता है। आप देख सकते हैं यहां हम अपने विच्छेदन को पूरा करने जा रहे हैं। अब यहां सावधान रहें, आप उस मेसोरेक्टम में से कुछ को छीलना नहीं चाहते हैं। इसलिए हम अपने कैमरे को थोड़ा सा घुमाने जा रहे हैं। बस यह सुनिश्चित करने जा रहा है कि हमें यह वसा मिले। यह आपके नमूने के साथ रहता है। वास्तव में इसके लिए लक्ष्य रखें। इतना पतला। हम यहां खुद को थोड़ा और पीछे हटने जा रहे हैं। पार्श्व विच्छेदन आमतौर पर सबसे कठिन हिस्सा होता है, कभी-कभी कोई स्पष्ट विमान नहीं होता है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप अपनी पैरासिम्पेथेटिक नसों के लिए औसत दर्जे का हैं, लेकिन आप अपने मेसोरेक्टम में नहीं जाना चाहते हैं। तो फिर, बस धीमी गति से जा रहा है और बस इस बिंदु पर हम परिपत्र करना शुरू कर देते हैं। सारा, सिर की ओर थोड़ा और खींचो। हां, यह मेरे लिए भी बाहर जा रहा है। फिर से, वीर्य पुटिका। कभी-कभी मैंने इस क्षेत्र में एक विमान खो दिया है। मुझे वास्तव में लगता है कि हम ठीक कर रहे हैं। आप सारा को जाने दे सकते हैं। तो एक बार जब हम ऐसा कर लेते हैं, तो आम तौर पर हम पीछे की ओर जाएंगे, इस नमूने को इस तरह से स्वीप करेंगे। वहां थोड़ी सी वापसी की चोट। इसलिए मैं इससे सावधान रहना चाहता हूं। ठीक है, तो हम फिर से पीछे की ओर जाएंगे, आप बस थोड़ा सा समय देख सकते हैं और कुछ अन्य विच्छेदन कर सकते हैं। हम यहां लक्ष्य रखने जा रहे हैं। और हमारे पवित्र प्रांत से दूर रहें। उस प्रीसैक्रल रक्तस्राव में आने से बचें। मुझे दिखना शुरू होता है कि विच्छेदन अब ऊपर जा रहा है। बहुत सारी एडिमा। सारा उस सक्शन को मेरे चेहरे से बाहर रखते हुए अच्छा काम कर रही है। आप देखते हैं कि एडिमा कभी-कभी हम दीवार पर उतर जाते हैं, उस प्राकृतिक फेशियल प्लेन को नहीं छोड़ते हैं। यहां देखें, और हम इस आदमी को इस तरह से एक अच्छा वापसी देगा और फिर हम उसमें से कुछ को जारी करेंगे। और आप देख सकते हैं कि चीजें थोड़ी अधिक फंस जाती हैं क्योंकि हम वहां पहुंचते हैं जहां वह विकिरण क्षेत्र था। तो ऊपर और बाहर। बस धीरे से अगर विमान अच्छा नहीं दिखता है, तो बस इसके एक अलग हिस्से में जाएं। इसे विकसित करें, यह आपके बाकी विच्छेदन को विकसित करने में मदद करेगा। हम वास्तव में नीचे उतरना चाहते हैं जहां लेवेटर शुरू होता है ताकि जब हम अपना पेरिनियल विच्छेदन करते हैं तो हमारे पास प्रवेश करने के लिए एक जगह हो। तो आप मेरे कैमरे को साफ रख रहे हैं, दोस्त दोस्तों की मदद कर रहे हैं। और फिर, बस... यहाँ एक गड्ढा खोदना, है ना? क्या मुझे कैमरा साफ मिल सकता है? यह विकिरण से बहुत अधिक एडिमा है। हम फिर से कुछ पूर्वकाल करने जा रहे हैं, हम बस अपने तरीके से काम करते हैं। थोड़ी सी पीछे हटने की चोट। तो सारा को यहां पकड़ो, हमें थोड़ा तनाव देने के लिए सीधे बाहर खींचो ताकि हर बार जब हम काम करने की कोशिश करें तो नमूना हमारे चेहरे पर न गिरे। तो हम यहां देख सकते हैं। तो यहाँ पूर्वकाल में, हम बस जा रहे हैं ... हमें प्रत्येक तरफ एक की आवश्यकता होगी। डॉ. टॉमज़िक। क्या आप पहले से ही एक तरफ से लगभग काम कर चुके हैं? खैर, मेरे पास मांसपेशी बाहर है लेकिन मुझे बंद करना होगा। यह बहुत बढ़िया लग रहा है, उसके पास एक अच्छी मांसपेशी है। लेकिन उसे निश्चित रूप से दो की आवश्यकता होगी। यह उम्मीद के मुताबिक है। मैं चौड़ा जा रहा हूँ। आप व्यापक जा रहे हैं? ओह हाँ। ओह बढ़िया, बस त्वचा पर चौड़ा मत जाओ। बड़े हो जाओ या घर जाओ। ठीक। खैर, उसे निश्चित रूप से दो मिल रहे हैं। उसे उनकी जरूरत है। सारा ने मुझे यही कहने के लिए कहा था। और पूर्वकाल, यदि आप जितना हो सके उतना दूर जा सकते हैं और उस विमान का अनुसरण कर सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा है क्योंकि यह आमतौर पर नीचे से करने के लिए सबसे कठिन हिस्सा है। और यहां मैं बस अपना कोण बदलने जा रहा हूं ताकि यह देखने पर अधिक हो, बस खुद को कैमरा दे रहा हूं। और मैं उम्मीद करूंगा कि जैसे-जैसे हम आगे बढ़ते हैं, यह विमान थोड़ा कठिन हो जाएगा क्योंकि मैं थोड़ा और पूर्वकाल या उदर से शर्मिंदा होने जा रहा हूं क्योंकि मुझे पता है कि उसका ट्यूमर अधिक पूर्वकाल है। तो मैं जो नहीं करना चाहता वह गलत विमान में उतरना और अपने ट्यूमर में घुसना है। वह जानता है कि इस विच्छेदन के साथ उसे यौन कार्य का कुछ नुकसान होगा। बस प्रोस्टेट देखने की कोशिश कर रहा हूं। लेम्मे इस वसा को ऊपर आते हुए देखें, मैं इसे नीचे लाने जा रहा हूं। रोबोटिक्स प्लेटफॉर्म के बारे में अच्छी बात यह है कि जब आपको जरूरत होती है तो आप वास्तव में अपना कैमरा वहां ले जाते हैं। आप यहीं प्रोस्टेट देखना शुरू कर सकते हैं। सेमिनल पुटिकाएं। प्रोस्टेट की पीछे की दीवार। फिर से अच्छा विमान। बस इसे सामान्य से थोड़ा करीब गले लगाना। हम एक कैमरा साफ करेंगे। हाँ। तो फिर से हम यहां खुद को कुछ पीछे हटने जा रहे हैं। आप वहां उस वीर्य पुटिका को देख सकते हैं। हम इसे नीचे लाने जा रहे हैं। मैं अपने कैमरे को थोड़ा सा घुमाऊंगा और फिर उस ज़िप को उस विमान का अनुसरण करने के लिए फिर से घुमाऊंगा। सुनिश्चित करें कि आप पूरे रास्ते सही विमान में रहें। देख सकता हूं कि मैं अपनी कलाई यहां गिरा देता हूं और जब आप इसे खोना शुरू करते हैं। फिर से, बस काम करते रहो। मुझे लगता है कि एपीआर के साथ सबसे कठिन हिस्सा सिर्फ यह पता लगाना है कि कब रुकना है। आप बहुत अधिक शंकु नहीं करना चाहते हैं। उसका ट्यूमर बहुत कम है। यह गुदा नहर के भीतर है इसलिए अगर हम थोड़ा सा अंदर आते हैं तो हम अपने मार्जिन से समझौता नहीं करेंगे। लेकिन फिर भी, आप वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप अपने मार्जिन को बनाए रखते हुए यहां एक अच्छा ऑन्कोलॉजिकल विच्छेदन कर रहे हैं। तो यहाँ, उस कैमरे को थोड़ा बाहर लाओ। आप ज़ूम का उपयोग भी कर सकते हैं क्योंकि सारा मुझे याद दिलाना पसंद करती है। क्या कोई ज़ूम बटन है सारा? वास्तव में एक ज़ूम बटन है। मुझे यह नहीं पता था। यह अच्छा है, आप जाने दे सकते हैं। हम वहां नीचे चूसते हैं। तो फिर, पीछे और दाईं ओर, मैं पकड़ता हूं, बाईं ओर पूर्वकाल, आपका सहायक पकड़ता है। हम यहां नीचे आने जा रहे हैं, अपना कैमरा दूर खींच रहे हैं, हमें थोड़ा पूर्वकाल विच्छेदन दे रहे हैं। एक बार जब आप नीचे उतर रहे हैं जहां आप पूर्वकाल कर रहे हैं, तो आप शायद बहुत जल्द अपने लेवेटर पर उतरने जा रहे हैं। और आप देख सकते हैं कि यह विमान पहले की तुलना में कहीं अधिक स्पष्ट है। और यह उन सभी मुक्त करने की तरह है जो आप परिधीय रूप से कर रहे हैं, चीजें थोड़ी आसान होने लगती हैं। इसलिए अपने आप को अच्छा तनाव देते हुए, यहां उसके साथ तनाव का मुकाबला करें। और फिर, कुछ लोग टिप देना पसंद करते हैं। मुझे लगता है कि आप शायद इस तथ्य की सराहना कर सकते हैं कि आईएमए की तरह अभी भी बरकरार है। तो आपको इससे कुछ तनाव मिलता है। और यह सिर्फ एक व्यक्तिगत पसंद है। बहुत से लोग इसे विभाजित करते हैं और फिर सीधे श्रोणि से बाहर निकालते हैं। मुझे लगता है कि इससे विमानों को थोड़ा बेहतर बनाए रखने में मदद मिलती है। मुझे शरीर रचना विज्ञान की कल्पना करने में मदद करता है। मेरा अभिविन्यास बनाए रखें। जब आप बस श्रोणि से बाहर निकालते हैं, तो कभी-कभी आप बहुत अधिक बाहर निकाल सकते हैं। आप शायद वहां मांसपेशियों को देखना शुरू कर सकते हैं। वास्तव में, मैं देखना चाहता हूं ... देखिए मैंने अपने आप को थोड़ा और तनाव देने के लिए अपनी बांह को थोड़ा सा समायोजित किया है। उसके प्रीसैक्रल प्रावरणी को ऊपर खींचते हुए देखें। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप उस मेसोरेक्टम पर रहें और उन प्रीसैक्रल नसों में न जाएं। यह विनाशकारी हो सकता है। वहीं देखें। बाहर रहना। देखें कि उन नसों को सारा कैसे खींचा जा रहा था? हाँ। तो हम बस आपका समय लेने जा रहे हैं। बिंदु से आगे मत जाओ। तो फिर, मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक पेल्विक फ्लोर पर हैं। उसे यहाँ एक अच्छा संकीर्ण श्रोणि मिला है। इसलिए हम बस अपने तरीके से काम करना जारी रख रहे हैं। गलती से जाने दो। आम तौर पर मैं इस तरह के कैमरे के साथ काम करता था। लेकिन चलो - क्या हम इसे साफ कर सकते हैं? क्या आप जानते हैं कि आपको कौन सा स्टेपलर चाहिए? हरा महीन है या नीला? नीला ठीक है। आप 45 या 60 चाहते हैं? -चलो यह सुनिश्चित करने के लिए 60 करते हैं कि यह सब है ... नीला? हाँ। सारा, क्या आप अपना उपकरण यहां ले जा सकते हैं और कुछ पार्श्व वापसी दे सकते हैं। और फिर, फुटपाथ से उस वक्र का अनुसरण करते हुए। ठीक है, क्या आप इस सारा को पकड़ सकते हैं? चलो पहले बाईं ओर चलते हैं, हाँ। फिर से, इसके अंदर रहना। वह ज़िप वास्तव में इसे खोलने में मदद करता है। ठीक है, सीधे सारा, हाँ। इसलिए आप हमेशा यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हाथ अच्छे और आरामदायक हों और ये यहां छोटे आंदोलन हैं। कभी-कभी आप बस अपनी कलाई का उपयोग कर सकते हैं। और यहां उतरना अच्छा है। लेकिन एडिमा वास्तव में है ... आप देख सकते हैं कि यह पूर्वकाल भाग थोड़ा अधिक अटका हुआ है। इसलिए हम यहां से भागने जा रहे हैं। आइए ज़ूम आज़माएं। मैंने इसे दो बार किया, चलो देखते हैं कि क्या इससे मदद मिलती है। ऐसा लगता है कि हम उस पेल्विक फ्लोर पर उतर रहे हैं। आप मांसपेशियों को देख सकते हैं। मुझे लगता है कि हम उस क्षेत्र में उतर रहे हैं। मैं देखना चाहता हूं कि क्या मैं थोड़ा और पूर्वकाल जा सकता हूं। मैं इस सारा को लेने जा रहा हूँ। आप देख सकते हैं कि यहां पेल्विक फ्लोर है। तो यह त्रिकास्थि जैसा लगता है। कोक्सीक्स की हड्डी यहीं है। थोड़ा और जा सकता है और फिर रुक सकता है। यह वास्तव में उसकी मांसपेशियों को खींचा जा रहा है। आप इसे देख सकते हैं। बिलकुल ठीक। तो यहां हमें लगता है कि यह यहां कुछ पेल्विक फ्लोर की मांसपेशियों की तरह है। अपने आप को पाने की कोशिश कर रहा हूं ताकि आप इसे देख सकें। वह यहां बहुत फंस गया है। चलो देखते हैं। आपने उनसे कहा था कि उसे सारा विकिरण मिला है ना? हाँ। तो आप यहां लेवेटर के माध्यम से थे। यह लेवेटर के माध्यम से है। मैं एक कैमरा साफ कर दूंगा। तो आप देख सकते हैं कि हम लेवेटर से कहां गए, जो वास्तव में काफी अच्छा है। यह हमें अपने विच्छेदन पर शंकु करने से रोकता है। हम वास्तव में यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि यह उसी क्षेत्र में है। इतना संकीर्ण श्रोणि, लेम देखें। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह विच्छेदन अच्छी तरह से पंक्तिबद्ध हो। क्या आप सारा को पकड़ सकते हैं? हाँ, बस धीरे से बाहर। तो आप देख सकते हैं कि यहां विच्छेदन बहुत फंस जाता है। यह अच्छा है जब आप प्रत्येक तरफ देख सकते हैं कि आपको कहाँ जाना है। बाईं ओर खींचो सारा ठीक है, ठीक है। यह शायद उतना ही दूर है जहां तक हम जा रहे हैं। आइए 12 पोर्ट डालें, जिसे हम आम तौर पर शुरुआत में रखते हैं, इसे एक पाने के लिए 12 पोर्ट - हमारे पास एक मिनी लैप भी होगा। हाँ, तो यह होगा ... ठीक है, मैं एक पोत सीलर और एक कैमरा साफ कर दूंगा। ठीक है, तो यह, सारा, क्या आप वहां सक्शन कर सकती हैं? तो मिनी लैप हेड को श्रोणि में रखा जाएगा और जब हम अपना पेरिनियल विच्छेदन कर रहे होंगे तो यह हमारा मार्गदर्शक होगा। और हम उसकी तलाश करेंगे। तो आप इसे वहां पूरी तरह से नीचे रखना चाहते हैं। अच्छा सूखा विच्छेदन। ठीक है, तो आप जहां हम जा रहे थे वहां से कुछ पीछे हटने की चोटों को देख सकते हैं। ठीक है, मैं कैंची वापस ले लूंगा। तो अब हम अपना आईएमए पेडिकल लेने जा रहे हैं। हमारे कुछ लिम्फ नोड्स प्राप्त करने जा रहे हैं जो इसके साथ आते हैं। तो हम आईएमए पेडिकल डिस्टल को अपने बाएं पेट के दर्द में ले जाएंगे। क्या मुझे अब पोत सीलर मिल सकता है? तो लेना - आपका बायां शूल यहीं होना चाहिए। उसे देखो? यह शायद वहीं आने वाला है। तो यह उस के लिए दूर है। अपना तनाव बर्तन से हटा दें। हम डबल करेंगे। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि ऐसा करने से पहले, आपका मूत्रवाहिनी नीचे है। यह वहीं होने जा रहा है। और यह वहाँ है। आप एक एंडोलूप चाहते हैं? आइए बस यहां देखें। यह एक एंडोलूप करने के लिए पर्याप्त रूप से साफ नहीं है, इसलिए... और अगर मैं इसे सुदृढ़ करने जा रहा था, तो मुझे लगता है कि मैं शायद एक सिलाई लगाऊंगा। और क्या यह सिर्फ एक सिग्मॉइडल शाखा है? हाँ। वहीं आप अभी ले रहे हैं? जी हाँ। और फिर आईएमवी। ठीक है, बस एक नज़र डालें और देखें। यह एक अच्छी, स्वस्थ आंत की तरह दिखता है, है ना? डिस्टल सिग्मॉइड, ऐसा कुछ। पुष्टि करने के लिए इंडोसायनिन ग्रीन करने जा रहे हैं, या नहीं? हाँ, हम करेंगे। जैसे ही हम... मैं इसे पहले लेने जा रहा हूं और फिर जांच करके देखूंगा। आप शायद थोड़ा जा सकते हैं। उसके पास लाने के लिए बहुत कुछ है। इसलिए हम मध्य सिग्मॉइड बृहदान्त्र के उस हिस्से का चयन करने जा रहे हैं। यह हमारे पोत सीलर का उपयोग करके यहां एक सीधा शॉट होगा। तो फिर, हमने अपने मूत्रवाहिनी के स्थान की जाँच की। हम जल्द ही आईसीजी का प्रदर्शन करने जा रहे हैं। फिर से, सुनिश्चित करें कि आपका आरपी डाउन है। उसे देखो? 'क्योंकि यदि आप ऐसा नहीं करते हैं और आप अपने आरपी में आते हैं, तो आप अपने मूत्रवाहिनी को घायल कर सकते हैं। ठीक है, तो यहां हम इस वसा को पीछे की दीवार के स्तर तक ले जाने जा रहे हैं। आप इसे वहां देख सकते हैं। स्टेपलिंग के लिए तैयार हो रहा है। हां, आईसीजी देते हैं और मैं कैंची ले लूंगा। तो यहां, बस यह सुनिश्चित करने के लिए जाँच कर रहा है कि हम जो लाते हैं वह अच्छी तरह से परफ्यूज होने वाला है, हमारे पास बहुत सारी अतिरेक है। यह पहुंचना चाहिए। वह अच्छा और पतला है। तो यह उसके पेट की दीवार तक अच्छा पहुंचना चाहिए। और आप यहां देख सकते हैं... अच्छा संक्रमण। अच्छा, चलो इसे यहाँ साफ करते हैं। यहां मेरे स्ट्रोक के साथ बहुत आक्रामक नहीं हूं। हमारा पेडिकल अच्छा और सूखा दिखता है। ठीक है, हमें वह स्टेपलर मिल गया है। हमें 19 फ्रेंच ब्लेक ड्रेन की भी आवश्यकता होगी। तो यहां हम स्टेपलर को जाने देंगे और इसे इस तरह से एंगल करेंगे। हमारे स्टेपल को नीचे स्लाइड करें। चलो इसे प्राप्त करते हैं, वहाँ हम चलते हैं। ठीक है, देखते हैं कि हरा कहाँ है। 60 हरा भार - बृहदान्त्र के लिए 60 नीला, 60 नीला भार। मलाशय के लिए हरा भार। इसे सीधा करें। मैं कैंची लूंगा। ठीक है सारा, बस इसे ले लो, सुनिश्चित करें कि यह वहां उस हिस्से तक पहुंचे। हमें आगे कोई विच्छेदन करने की ज़रूरत नहीं है, हाँ। आप यहां देख सकते हैं आसानी से ऊपर पहुंच जाता है। ठीक है, तो हम बस अपने हेमोस्टेसिस की जांच करने जा रहे हैं। सब कुछ ठीक लग रहा है। हां, हमारा आईएमए पेडिकल है। क्या आप चाहते हैं कि हम नाली को ट्रिम करें? हां, हम बस नाली डालने जा रहे हैं। क्या आप इसे छंटनी चाहते हैं? नहीं, हम इसे नीचे से ट्रिम करेंगे। यह सोचने की कोशिश कर रहा है कि क्या हम इसके चारों ओर एक एंडोलूप चाहते हैं। यह पर्याप्त रूप से साफ नहीं हुआ है। हालांकि यह बहुत अच्छा लग रहा है, ठीक है। ठीक है, तो हम लेने जा रहे हैं - हम अपनी कोलोस्टॉमी करने के लिए तैयार हो रहे हैं। और फिर एक बार हम एक बार - हम बिस्तर के पास जाएंगे, अपना कोलोस्टॉमी बनाएंगे। एक बार जब डॉ. टॉमज़िक ने अपने ग्राफ्ट को जुटाना शुरू कर दिया, तो हम प्रवण स्थिति में बदल जाएंगे। इसलिए हम श्रोणि में नाली रखना पसंद करते हैं। तो हम इस नाली को अपनी सिग्मॉइड स्टंप स्टेपल लाइन में एक सिवनी करने जा रहे हैं और फिर उस पोर्ट को बाहर निकालेंगे। क्या परवाह है कि यह रंगा हुआ है? नहीं। ठीक है, मैं विक्रिल ले लूंगा। इसलिए क्योंकि हम पेट को पूरी तरह से बंद कर देते हैं, हम एक नाली रखना पसंद करते हैं और फिर प्रवण हो जाते हैं। हम इसे अपने सिग्मॉइड स्टंप, या हमारी सिग्मॉइड स्टेपल लाइन से बांधने जा रहे हैं। और फिर जब हम नमूने को नीचे से बाहर निकालते हैं, तो नाली श्रोणि में नीचे खींच ली जाएगी, इसलिए... अच्छा, अच्छा काटना। धन्यवाद सारा। धन्यवाद सारा। तो सारा पकड़ रही थी कि मेरे लिए 'क्योंकि मेरा दूसरा हाथ अब हटा दिया गया है' क्योंकि यही वह जगह है जहां नाली की जगह है। यहाँ बहुत अच्छा बड़ा काटता है। ठीक है, यहाँ इतनी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह झूठ है - सारा को थोड़ा सा बाहर निकालो। तो इसे नीचे खींच लिया जाएगा। हम इसे श्रोणि में ट्रिम करेंगे। मैं पोत सीलर ले लूंगा। चाहते हैं कि यह थोड़ा सा ऐसा ही झूठ बोले। और आप चाहते हैं कि आपका सिग्मॉइड कोलन इसके इस तरफ हो। आप तैयार हैं? हां, यह सुनिश्चित करें - यह सब यहां से एक तरह से रिस रहा है। रुको, बाकी सब कुछ अच्छा और सूखा लग रहा है। अरे, बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कोलोस्टॉमी अच्छी बैठती है और आप इसे ब्रुक करने में सक्षम होने जा रहे हैं। इसलिए हमें अपने अभिविन्यास की जांच करनी होगी। तो वह इसे इस तरह पकड़ने जा रही है, ठीक है, सुनिश्चित करें कि यह उस तरफ रहे, और वह हमारा रोबोटिक हिस्सा है। बिलकुल ठीक। रंध्र के लिए हम जो करना पसंद करते हैं वह बस इसे लेना है और हम यहां किनारे को बेवल करेंगे ताकि हमारे पास डर्मिस का एक रिज हो। कभी-कभी अगर यह कठिन होता है, तो हम त्वचा को काटने के लिए चाकू लेंगे। चाकू की पीठ, हम इसे सीधे बेवल करने जा रहे हैं और यह आपको वहां डर्मिस का एक रिम देता है। हम कोचर को वापस ले लेंगे और हम यहां कुछ वसा निकाल लेंगे। सीधे नीचे, वसा को थोड़ा सा बाहर निकालें। इससे यह थोड़ा आसान हो जाता है। बहुत ज्यादा नहीं, क्योंकि तब आप रंध्र के आसपास का समर्थन खो देंगे। बस सीधे नीचे। एक और DeBakeys सीधे इस तरह यहीं नीचे। कमजोर मत करो। हाँ, सीधे नीचे आओ। भले ही आप थोड़ा सा शंकु करें। क्या आपके पास इसके बजाय एस-रिट्रैक्टर हैं या नहीं, बढ़िया। हम इसे पास कर देंगे, ठीक है। तो हम बस एक अच्छा ऊर्ध्वाधर चीरा बनाने जा रहे हैं। आप इसे बहुत बड़ा नहीं बनाना चाहते हैं, नहीं। अपने दाग़ने के साथ, इसे अपने बाएं हाथ से ऐसे ही पकड़ें। बस फैलाओ मत, बस अपने आप को मार्गदर्शन दें। हम त्वचा के किनारे को चौड़ा नहीं बनाना चाहते हैं। तो बस इसे ऐसे ही बनाएं। इस ओर आओ। थोड़ा और। अब हम जा रहे हैं - त्वचा - एक केली, बड़ी केली। तो हम यहां अपनी रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से एक छोटा क्रूसिएट चीरा लगाते हैं, वह इस एस-रिट्रैक्टर को अंदर डालने जा रहा है। एक टॉन्सिल लें, एक और टॉन्सिल लें। यह हमारे पीछे के प्रावरणी को प्रकट करने जा रहा है। वह विपरीत पकड़ने जा रहा है। और हम इस प्रावरणी में भी एक समान क्रूसिएट चीरा लगाने जा रहे हैं। अब हमें न्यूमोपेरिटोनियम मिल गया है, इसलिए हमें नीचे छोटी आंत को घायल करने के बारे में कम चिंता करनी होगी। हाँ, दूसरे रास्ते से नीचे जाओ। आप इसे अच्छा और चौड़ा बनाना चाहते हैं। पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी वह जगह है जहां आप वास्तव में बहुत चौड़ा नहीं बनाना चाहते हैं क्योंकि यह आपको हर्निया देने वाला है, है ना? तो आगे बढ़ो। दाग़ना के साथ छोटे क्रूस। बस इसे जारी करें। हाँ, वहाँ, बस इतना ही, यहाँ वही है। हाँ, यह अच्छा है। ठीक है, तो ... हम यहां सिर्फ अपना कोलोस्टॉमी बना रहे हैं। हमने पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी में एक क्रूसिएट चीरा लगाया है। यहां मांसपेशियों से थोड़ा खून बह रहा है। इसलिए हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हमारे रंध्र को बाहर लाने से पहले हमारे पास नियंत्रण है। ठीक है, तो मेरे पास एक बैबकॉक होगा। तो यहां हम यहां अपनी कोलोस्टॉमी देने जा रहे हैं। स्टेपल लाइन देखें? तो बस इसे बाहर लाओ, रुको। इसलिए हम अपने अभिविन्यास को बनाए रखना चाहते हैं और बस इसे बाहर निकालना चाहते हैं। लक्ष्य यह नहीं है कि आप इसे बाहर निकालते समय अपने मेसेंटरी को चीर दें, है ना? क्या हम कृपया हवा बंद कर सकते हैं? आप चाहते हैं कि मैं अपना उपकरण वापस ले लूं, या...? हाँ, एक सेकंड। इसे घोड़े की नाल की तरह इस्तेमाल करें ताकि यह पकड़ा न जाए। तो आप बनाना नहीं चाहते हैं, हर कोई कहता है कि ठीक है बस इसे बड़ा करें, लेकिन आप इसे बहुत बड़ा नहीं बनाना चाहते हैं क्योंकि आप हर्निया नहीं लेना चाहते हैं। यहां देखें हम इसे बाहर निकालते हैं और वहीं आप अपने मेसेंटरी को फाड़ सकते हैं। आइए इस चीज़ को पूर्वकाल सीमा के साथ स्लाइड करें और फिर इस तरह से आएं। यह इसे लाता है और पकड़ा नहीं जाएगा, यह अच्छा आता है। इसलिए हम अपने कोलोस्टॉमी को ब्रूक करते हैं। इसलिए हम इसे त्वचा के ऊपर रखना चाहते हैं। अच्छा स्तर। और फिर एक बार जब हम ऐसा कर लेते हैं तो हम जा रहे हैं, क्या हम हवा को वापस चालू कर सकते हैं? दो चीजें जो हम जांचने जा रहे हैं, सुनिश्चित करें कि नाली कोलोस्टॉमी के गलत पक्ष पर नहीं आती है। और फिर सुनिश्चित करें कि हमारा मेसेंटरी है, वह क्या है? हम चाहते हैं, हाँ। सुनिश्चित करें कि कुछ भी खून नहीं बह रहा है। तो एक नाली है। मेरे पास एक लोभी होगा। आप यहाँ देख रहे हैं कि मेसेंटरी मुड़ नहीं है। अच्छा और सीधा लग रहा है। कुछ भी खून नहीं बह रहा है, अच्छा लग रहा है। गैस बंद करो, सारी गैस बाहर जाने दो। जब हम प्रवण हो जाते हैं, तो क्या आप एक शीर्ष में विभाजित होना चाहते हैं? यह इस बात पर निर्भर करता है कि उसे क्या पसंद है, मैं आमतौर पर नहीं करता। मुझे बस समीपस्थ जांघों तक भी पहुंच की आवश्यकता है। एस-रिट्रैक्टर्स फिर से। मैं एक 0 विक्रिल लूंगा। तो आम तौर पर हम इसे एक सिवनी राहगीर के साथ करते हैं, लेकिन हम भूल गए। तो बस आठ का आंकड़ा डालें, आप इसे देख सकते हैं। वह बहुत पतला है। हां, आठ का आंकड़ा। खींचो, हाँ, यह ठीक है। सीधे पार जाओ। ठीक है, इसके बाद हम त्वचा करेंगे। इसलिए हम अपने कोलोस्टॉमी 'संदूषण के कारण' को परिपक्व करने से पहले चीरों को बंद कर रहे हैं। आप आज रोबोट पर काफी तेज थे। वह अच्छा और पतला है। हाँ। मुझे लगता है कि हम लेवेटर से भी गुजरे। पहले से ही, यह बहुत अच्छा है। जब आप रोबोट के साथ कम हो जाते हैं तो मुझे अच्छा लगता है। मुझे लगता है कि विच्छेदन वास्तव में साफ, अच्छा और साफ है और यह हमें थोड़ा सा पॉप करने में मदद करता है। हाँ। उसके पास वास्तव में सूक्ष्म श्रोणि तल था, इसलिए आपको पसंद नहीं आया - बहुत जल्दी हमने थोड़ा सा शंकु करना शुरू कर दिया, मुझे लगता है। और इसलिए हम लेवेटर से गुजरे। क्या आपको फिर से प्रोस्टेट द्वारा मार्जिन लेना होगा, या...? मुझे लगता है कि प्रोस्टेट को हमें थोड़ा करना है क्योंकि यह वास्तव में एक तरह से अटका हुआ और एडेमेटस था और यही वह जगह है जहां यह जुड़ा हुआ था, इसलिए मैंने इसे छोड़ दिया। हालांकि हम काफी कम हैं। ठीक है, क्या हम कुछ जमे हुए लेने जा रहे हैं? संभवतः। ठीक। हम देखेंगे। एक सुई है। डर्माबॉन्ड लें। हम एक नाली स्पंज और टेगाडर्म लेंगे। कृपया एक स्पंज या एक गोद लें। ठीक है, तो - ठीक है। लक्ष्य बृहदान्त्र को बाहर निकालते रहना नहीं है। हम इसे अच्छी तरह से ब्रुक करने में सक्षम होना चाहते हैं। हम एडसन लेंगे। पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह है यहां सिर्फ ट्रिम पार्ट। तुम इसे लेने जा रहे हो, मैं एक टॉन्सिल लूंगा। तो बस एपि-प्लानर को फिर से ट्रिम करना। बिल्कुल सही समय। रुको। मेरी जांच कर रहा हूँ, हाँ। हम बस इसे थोड़ा पतला कर रहे हैं ताकि यह अच्छा हो। क्या मुझे DeBakeys वापस मिल सकता है? धन्यवाद। बस यह कैसे होने वाला है इसका अंदाजा हो रहा है। यहाँ हमारी मुख्य लाइन है। इसलिए मैं इसे इस तरह से नीचे स्थानांतरित करना चाहूंगा ताकि यह वास्तव में, पीछे का, ब्रुक के लिए सबसे कठिन हिस्सा मेसेंटेरिक पक्ष का पिछला हिस्सा हो। तो बस यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि हम क्या करने जा रहे हैं। हां, अपनी स्टेपल लाइन उतार दें। इसलिए आराम करो। अब आओ, इस रिज का अनुसरण करें। इस रिज को यहीं देखें? हाँ। ठीक है, तो 3-0 विक्रिल। इसलिए हमेशा सेरोसा को पकड़ें ताकि खून न बहए। बड़ा काटने, हाँ, अच्छा काटने। हम इसे ब्रुक करने जा रहे हैं। तो हम वहीं सेरोमस्कुलर काटने जा रहे हैं। त्वचा के स्तर पर, यहीं। सीधे अपने डर्मिस पर जाएं। हाँ। आकस्मिक। कृपया, मैं एक और ले लूंगा। आइए पहले इसे चलाएं। हाँ, ठीक है, तो फोरहैंड आपके लिए इस तरह से होगा, है ना? बिल्कुल यहीं। बस सेरोसा, हाँ, अच्छा। उसके लिए तीन बजे या छह बजे? हाँ। तो आगे बढ़ें और हम उस बृहदान्त्र के किनारे को पकड़ने जा रहे हैं। हम इसे पंक्तिबद्ध करने का प्रयास करने जा रहे हैं। तो यहीं। अच्छा काटना। इसे छह बजे से थोड़ा नीचे लाएं। हां, हां। शर्त लगाना। मुझे सिलाई करो, वही बात। बस यहाँ एक नज़र डालने के लिए जा रहे हैं। अच्छा काटने, इसे ऊपर खींचो। यहां इस दीवार की तलाश है। हम अन्य लोगों के समान स्तर पर होंगे। हम इसे ट्रिम कर सकते हैं, यहां अच्छा काट सकते हैं और आराम कर सकते हैं। और मैं इसे एक तरह से नीचे स्थानांतरित करने जा रहा हूं और कृपया उस डर्मिस स्नैप को प्राप्त करूंगा। सुई वापस, मुझे इसे डुबोना चाहिए। मेरे लिए एक और सिलाई। यहाँ अच्छा काटने। कभी-कभी इन्हें बस सरल में रखा जाता है। इसे पकड़ो और कभी-कभी हम यहां की दीवार को किनारे पर ले जा सकते हैं और उसे इस तरह नीचे ला सकते हैं। स्नैप, आप एक छोटा रंध्र नहीं बनाना चाहते हैं, आप इसे अच्छा और बड़ा बनाना चाहते हैं। उन्हें इन रंध्रों को आसानी से पाउच करने के लिए कहें। इसलिए इसे पेट की दीवार पर फ्लश करना कभी-कभी चुनौतीपूर्ण हो जाता है। खासकर अगर उनके शरीर की आदतसमय समय के साथ बदलती है यदि वे वजन कम करते हैं या बढ़ते हैं। तो एक अच्छा ब्रुक्ड रंध्र बनाने से वास्तव में उनके शरीर की आदतों में होने वाले किसी भी प्राकृतिक परिवर्तन को कम करने में मदद मिलती है। इसलिए यहां इसे ब्रुक करने का कोई तरीका नहीं है। तो हम बस एक अच्छा साधारण काटने जा रहे हैं। वह सब डर्मिस प्राप्त करें, एक अच्छी खरीदारी करें। सुई वापस, स्नैप। इसलिए वह इन दोनों के बीच कुछ डालने जा रहा है। वे ब्रूक होने जा रहे हैं, अच्छा काटने। हां, अगर आप इसे ब्रुक कर सकते हैं, तो मैं इसे ब्रूक करता हूं। एक और तस्वीर। एक और सिवनी, कृपया। इसे लाओ। अच्छा। कृपया सिवनी लगाएं। ठीक है, सुई वापस। कृपया, क्या मुझे वह सीवन मिल सकता है? फिर हम इसे बांधेंगे और इसे इस तरह नीचे लाएंगे। इसे त्वचा के साथ नीचे लाओ, हाँ। हमें शायद ठीक होना चाहिए। हम इसे कई बार इस्तेमाल कर सकते हैं। मुझे यहां आपकी मदद करने दें। मैं इसे टक करने जा रहा हूं। एक क्षण। इसे अंदर टक करें, हाँ। उस मेसोरेक्टल वसा में से कुछ। हाँ, इस तरफ आओ। हाँ, इसे बांध दो। और हम बस अपने तरीके से काम करते हैं। आप देख सकते हैं कि हम मेसोकोलन को बाईं ओर छोड़ देते हैं क्योंकि हम इसे चारों ओर टक करते हैं। 'क्योंकि जैसे-जैसे आप बांधेंगे, यह अच्छा रहेगा। इसे पूरी तरह से नीचे ले जाओ। यह वहां एक हवा की गाँठ का एक छोटा सा हिस्सा है। हाँ, यह अच्छा है। तो आप वास्तव में इसे नीचे नहीं चाहते हैं। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि म्यूकोक्यूटेनियस जंक्शन अनुमानित है। क्या आप सोच सकते हैं कि नोट यह है कि जब मेसोरेक्टम वहां फंस जाता है तो आपको थोड़ा ढेलेदार हो जाता है और फिर हर कोई कहता है कि आपको हर्निया है। आपको हर्निया नहीं है। आप मूल रूप से अपने कोलोस्टॉमी को अच्छी तरह से परफ्यूज रहने में मदद कर रहे हैं। इस छोटे से छेद को यहां भरें। वास्तव में त्वचा से बचने की कोशिश करें। हम इसे इस तरह से सिंच करते हैं ताकि उन्हें चारों ओर एक अच्छा ब्रुक मिल जाए। आप देख सकते हैं कि कम ब्रुक्ड हिस्सा मेसोकोलन भाग है, लेकिन आपको अभी भी एक अच्छा ब्रुक मिलता है। वास्तव में महत्वपूर्ण जब यह आपके नाभि के ठीक बगल में हो। तो बस दो सरल रखो, सब कुछ आपका। तो आमतौर पर यहां सिर्फ एक। अगर दो घंटे हो गए हैं, जो मुझे लगता है कि इसमें है, तो क्या हम परिवार को फोन कर सकते हैं? कोई ऐसा करने के लिए बाहर निकला। ओह, ठीक है, बढ़िया, धन्यवाद। ठीक है, देखते हैं। आइए इन्हें काटते हैं, यहीं, वहीं चलते हैं। बस अपना कदम बढ़ाएं, अपनी सुई लें और पकड़ने के बजाय काट लें, बस एक अच्छा काट लें। हाँ। बस सीधे पार जाओ। अच्छा। हाँ। अच्छा, मांसल रंध्र। बस पहले काट लें। तो उसे जाने दो। काटने लें, इसे उठाएं, उठाएं। हाँ। तो सुनिश्चित करें कि हमें मिला - nओओ अपने सेरोसा को ऊपर उठाएं। हां, अब सीधे अंदर आओ और बस डर्मिस प्राप्त करें। कोई बात नहीं। हां, सोचो कि काटने का तरीका ऐसा ही है। क्या यह सुई चालक है? एक तस्वीर की तरह दिखता है। आइए यहां एक नजर डालते हैं। यह बहुत अच्छा है। यह अच्छा है, चलो इसके लिए चलते हैं। ठीक है, हम पलटने के लिए तैयार हो रहे हैं। यह अच्छा लग रहा है।

अध्याय 5

इसलिए हम अपने ग्रेसिलिस फ्लैप के लिए अपनी छाप छोड़ने जा रहे हैं। यह यहां एक बड़े रैफे के साथ प्यूबिस पर सम्मिलित करता है, और फिर यहां टिबिया पर नीचे सम्मिलित करता है। आप जांघ के औसत दर्जे के डिब्बे के साथ महसूस कर सकते हैं और योजक के टेंडिनस सम्मिलन को महसूस कर सकते हैं। और यदि आप वहां से इस तक, औसत दर्जे के टिबिया से टिबियल पठार तक एक निशान बनाते हैं, तो आप वहां एक बेर की रेखा खींच सकते हैं। मैं वास्तव में उस योजक कण्डरा को महसूस करता हूं। आप कुछ उंगलियों की चौड़ाई नीचे जाते हैं और यही वह जगह है जहां आपका चीरा होना चाहिए। यह वास्तव में एक पतला रोगी है इसलिए आप वास्तव में उसके ग्रेसिलिस को महसूस कर सकते हैं। मैं इसे यहां अपनी उंगलियों के बीच प्राप्त कर सकता हूं। परंपरागत रूप से निशान योजक कण्डरा के नीचे दो उंगलियों की चौड़ाई पर बनाया जाता है। मैं अपना थोड़ा और पीछे छोड़ना पसंद करता हूं इसलिए मैं मांसपेशियों पर ठीक नीचे आ जाता हूं। इसलिए जब मैं मांसपेशियों को इस तरह महसूस कर सकता हूं, तो मैं इसके केंद्र में जाना पसंद करता हूं। हम अंततः कण्डरा तक पहुंचने के लिए दूरस्थ रूप से दूसरा चीरा लगाने जा रहे हैं ताकि हम इसे अलग कर सकें। लेकिन मैं इसे थोड़ी देर बाद बनाता हूं। पेडिकल के संदर्भ में, यह प्रोफंडा से दूर एक छिद्रक है और यह आमतौर पर मांसपेशियों के सम्मिलन से लगभग नौ सेंटीमीटर दूर होता है, जो यहां है, लेकिन यह छह से 12 सेंटीमीटर तक कहीं भी हो सकता है। इसलिए मैं हमेशा इसे अपने दिमाग में चिह्नित करना पसंद करता हूं ताकि मुझे पता हो कि मेरे विच्छेदन में कहां सावधानी बरतनी है और पता चल सके कि वह छिद्रक कहां आ रहा है। यह हमारे फ्लैप की प्रमुख रक्त आपूर्ति होने जा रही है। यह फ्लैप सुपर बहुमुखी है। इसे फ्री फ्लैप के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है और इसे मोटर चालित किया जा सकता है। तंत्रिका प्रसूति तंत्रिका से दूर है और यह प्रमुख पेडिकल के कुछ सेंटीमीटर के समीप आती है। और हम शायद इसे देखेंगे, लेकिन मैं हमेशा इसकी खोज में नहीं जाता क्योंकि मैं आज इसे काटने नहीं जा रहा हूं। यहां की त्वचा सुपर फ्लॉपी हो सकती है। इसलिए यह वास्तव में महत्वपूर्ण है कि आप चीरे के प्रत्येक तरफ नीचे आते समय अपने आप को स्थिर रखें क्योंकि आप वास्तव में आसानी से एक ऐसे विमान में जा सकते हैं जिसे आप नहीं बनना चाहते हैं या मांसपेशियों के नीचे जा सकते हैं। मांसपेशी औसत दर्जे की जांघ के गहरे प्रावरणी के ठीक नीचे बैठती है। और अगर आप नोटिस करते हैं कि मैं बोवी-इंग हूं, तो यह मेरे ठीक नीचे हिल रहा है और मुझे यकीन है कि हम ठीक नीचे आ रहे हैं, उम्मीद है कि ग्रेसिलिस पर आ रहे हैं। यदि संभव हो तो मांसपेशियों पर ठीक नीचे आना मेरा पसंदीदा तरीका है। तो यहां हम ग्रेसिलिस के ठीक ऊपर हैं या जो हम मानते हैं वह ग्रैसिलिस मांसपेशी है। यह सही स्थिति में है। हम कई बार पुष्टि करेंगे कि हाँ, यह वास्तव में gracilis है और मैं सिर्फ पूर्वकाल सतह या औसत दर्जे की सतह पर खुल रहा हूँ. पेडिकल स्वयं गहरे तल पर चलता है, इसलिए मुझे पता है कि मैं अभी जो कुछ भी कर रहा हूं वह पूरी तरह से सुरक्षित है, जो महत्वपूर्ण है। क्या आप कृपया इसमें एक रिट्रैक्टर डाल सकते हैं? मैं आपको वास्तव में आने और इस तरह पकड़ने जा रहा हूं। तो फिर, मैं उस जगह से दूर हूं जहां मुझे लगता है कि पेडिकल होने जा रहा है। इसलिए मैं यहां अपने तरीके से काम कर रहा हूं, बस मांसपेशियों के चारों ओर परिधि प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं। यहां बहुत पतले लगाव हैं। यहां आप मामूली पेडिकल्स में से एक देख सकते हैं, जिसका हम सिर्फ ध्यान रखेंगे। कुछ लोग उन्हें बांधेंगे, कुछ लोग उन्हें क्लिप करेंगे। फिर, यह यहां आने वाले एक मामूली पेडिकल की तरह दिखता है। लेकिन मुझे जो करना पसंद है वह वास्तव में दूर से नीचे की ओर है और सब कुछ मुक्त कर देता है और फिर मैं पेडिकल के चारों ओर अपना रास्ता ढूंढता हूं। दूसरा विकल्प यह है कि वह आता है और तुरंत पेडिकल ढूंढता है, लेकिन मुझे सब कुछ देखने में सक्षम होना पसंद है। इसलिए मुझे लगता है कि एक बार जब मैं मांसपेशियों के चारों ओर मिलता हूं, तो इसे इसके डिस्टल अटैचमेंट से छोड़ देता हूं, फिर मैं प्रत्यक्ष दृश्य के तहत पेडिकल को अधिक सुरक्षित रूप से पहचान सकता हूं। यहां ठीक नीचे आपके पास योजक मैग्नस है। इसलिए हम यहां सब कुछ खाली करने जा रहे हैं। पूरी तरह से सुरक्षित, यह सिर्फ फेशियल अटैचमेंट है। तो अभी मैं मांसपेशियों की सीमा के साथ महसूस करने के लिए अपनी उंगलियों का उपयोग कर रहा हूं। मैं इसका उपयोग अटैचमेंट को दूर से खोजने के लिए करने जा रहा हूं। बस इसे थोड़ा स्थानांतरित करने जा रहा है - पूरी तरह से मेरे रास्ते में। धन्यवाद। एक बार जब मैं मांसपेशियों के चारों ओर परिधि में आ जाता हूं, तो मैं मदद करने के लिए इसके चारों ओर एक पेनरोज़ फेंकने जा रहा हूं। इसलिए मैं अपनी उंगलियों का उपयोग कर रहा हूं, मैं उनके नीचे की मांसपेशियों को महसूस कर सकता हूं। ठीक है, क्या मुझे मार्कर मिल सकता है? इसलिए मैं अपने द्वितीयक चीरे को चिह्नित कर रहा हूं जो मैं बनाने जा रहा हूं, मैं इसे दो चीरों में करना पसंद करता हूं क्योंकि इस तथ्य के बाद फिर से उन्मुख करना आसान है और एक बहुत लंबा चीरा नहीं है। कुछ लोग इस चीरे को अनुरेखित करते हैं। मुझे लगता है कि यह मेरे लिए आसान पहुंच है। कुंजी यह याद रखना है कि जब पैर इस स्थिति में होता है, तो मांसपेशी काफी पीछे की ओर खिसक जाती है। यदि आप उन्हें प्री-ऑप क्षेत्र में चिह्नित करते हैं, तो यह पूरी तरह से गलत निशान होगा जब आप ऑपरेटिंग रूम में पहुंचते हैं, यही कारण है कि मैं हमेशा इन रोगियों का इंतजार करता हूं और ऑपरेटिंग रूम टेबल पर चिह्नित करता हूं जब वे पहले से ही वहां स्थित होते हैं जहां हम उन्हें चाहते हैं। क्योंकि यह औसत दर्जे की जांघ लोगों में काफी फ्लॉपी होती है। यह सिर्फ चमड़े के नीचे की परत से गुजर रहा है। मुझे बस देखने दो कि यहां क्या खून बह रहा है। क्या मुझे एक पिकअप मिल सकता है? क्या मुझे एक मिल सकता है - नहीं, क्या मुझे एक स्नैप मिल सकता है? या एक... मैं एक और ले लूँगा। तो यह शायद सफ़ीनस नस है, जिसे यदि आप पहचानते हैं और इसे बचा सकते हैं, तो बढ़िया। आपको स्पष्ट रूप से सफ़ीनस नस को बचाने की ज़रूरत नहीं है। जाहिर है कि इसका उपयोग हर समय हृदय शल्य चिकित्सा में किया जाता है और हम इसे हर समय त्याग देते हैं। कुंजी यह है कि यदि आप इसे घायल करते हैं जैसे मैंने अभी किया था, तो इसे संबोधित करने के लिए। क्या हमारे पास बियांका का कोई संबंध है? कृपया मुझे विक्रिल टाई की आवश्यकता होगी। 2-0 की तरह। मैं आपके हाथों के पीछे आने जा रहा हूं, धन्यवाद। मैं आपको बताऊंगा कि आप कब रिलीज कर सकते हैं। ठीक है, आगे बढ़ो, बहुत बहुत धन्यवाद। देखिए, आज हमें किसी और की जरूरत नहीं है। हम एक दूसरे के पास हैं। वामपंथी होने की समस्याएं। या वे सिर्फ खराब कैंची हैं। खैर, उन्होंने हाथ को भी कवर नहीं किया। इसलिए मुझे कुछ 3-0 विक्रिल संबंधों की आवश्यकता होगी। बिल्कुल सही, आप उतर सकते हैं। धन्यवाद। धन्यवाद दोस्त। लिसा को एक और 3-0 की आवश्यकता होगी। शुक्रिया शुक्रिया। जेनी, क्या वहाँ एक बोवी है? एक नीला? इसलिए मैं बस मांसपेशियों के साथ नीचे सही तल में जाने की कोशिश कर रहा हूं और फिर मांसपेशियों के टेंडिनस सम्मिलन का पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं और फिर हम पुष्टि करने जा रहे हैं कि हम वास्तव में सही मांसपेशी की पहचान कर रहे हैं और हम कुछ ऐसा नहीं पकड़ रहे हैं जो हम नहीं चाहते हैं। इसलिए मैं बस मांसपेशियों के साथ इस सुरंग में अपनी उंगलियों के साथ महसूस कर रहा हूं, यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मैं सभी तरह से चारों ओर हो रहा हूं ताकि हम इसे चीरे के समीपस्थ भाग में आसानी से पारित कर सकें और अंततः इसे स्थिति में घुमा सकें। ओह, यह आश्चर्यजनक है, तुम बहुत अच्छे हो। बस अब इस गहरी प्रावरणी को खोलने जा रहा हूं क्योंकि मैं मांसपेशियों पर सही हो जाता हूं। हाँ, आगे बढ़ो और उसे वहाँ रखो, धन्यवाद बियांका। इसलिए, मैंने पहचान ली है कि मुझे लगता है कि ग्रेसिलिस मांसपेशी का बाहर का हिस्सा है। यह नीचे आता है और एक कण्डरा बनाता है, जिसे आप यहां देख सकते हैं, लेकिन आप हमेशा किसी भी अपरिवर्तनीय गलती को करने से पहले किसी भी चीज़ की तीन बार जांच करना चाहते हैं। तो मैं जो करता हूं वह यह है कि मैंने अपने ग्रेसिलिस को चीरे के समीपस्थ भाग में पाया, चीरे के बाहर के हिस्से में ग्रेसिलिस। और जैसे ही मैं खींचता हूं, आप देख सकते हैं कि यह उसी मांसपेशी को हिला रहा है। तो हम निश्चित रूप से जानते हैं कि यह मेरे बाहर की तरफ ठीक उसी मांसपेशी है जो समीपस्थ पक्ष पर है। यह चारों ओर बहुत स्वतंत्र लगता है। तो अब हम मांसपेशियों को अलग करना शुरू करने के लिए अपना कदम उठाने जा रहे हैं। इसलिए हम अपने रिट्रैक्टर को दूर तक रखने जा रहे हैं। लक्ष्य इस पर अधिक से अधिक लंबाई प्राप्त करना है। और यह भी tendinous हिस्सा वास्तव में मददगार है क्योंकि यह वास्तव में अच्छी तरह से एक सिलाई लेता है. जबकि कई बार मांसपेशियां स्वयं सिवनी भी नहीं रखती हैं। हम इस सुंदर, सुंदर कण्डरा को यहां देख सकते हैं। बहुत अच्छा, हुह? क्या आप इसे सिर्फ एक स्कूट गहराई तक प्राप्त कर सकते हैं? जैसे इसमें सही। आप जो कर रहे हैं वह एकदम सही है। हाँ जी, धन्यवाद। तो हम वहां की मांसपेशियों को अलग करने जा रहे हैं और यहां यह चीरे के समीपस्थ भाग में आसानी से आ जाता है। जाहिर है मेरे पास एक छोटा सा खंड है जिसे मैंने नहीं काटा। पेनरोज़ उतरता है और उसके साथ बाहर आता है। यहां कोई खून नहीं बह रहा है। सब कुछ सुरक्षित दिखता है, सब कुछ खुश दिखता है। तो अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम अपना ध्यान समीपस्थ भाग की ओर मोड़ने जा रहे हैं और हम यहां पेडिकल की तलाश शुरू करने जा रहे हैं। क्या आप उस रिट्रैक्टर को अंदर डाल सकते हैं? धन्यवाद बियांका। तो स्पष्ट रूप से हमारे लिए, पेडिकल जितना अधिक समीपस्थ होगा, उतना ही बेहतर होगा क्योंकि यह हमारे घूर्णन का चाप है और मैं बस यहां झांकने और कुछ खोजने की कोशिश कर रहा हूं। मुझे अभी तक कुछ भी ठोस नहीं दिख रहा है, लेकिन यह इस मांसपेशी के गहरे पहलू पर चलने वाला है, यही वजह है कि मैं इसे अलग करना पसंद करता हूं ताकि मैं इसे सीधे देख सकूं क्योंकि मैं ऊपर आ रहा हूं। इसलिए मैं देख रहा हूं कि जब मैं यहां एक मोटी पट्टी को देखता हूं, तो अक्सर एक मोटी पट्टी एक गप्पी संकेत है कि पास में एक पेडिकल है। तो हम जाकर पता लगाने जा रहे हैं। तुम छोटे आदमी कहाँ हो? मुझे लगता है कि यह यहीं है। वहीं देखें, निश्चित रूप से एक पेडिकल की तरह दिखता है। मैं इसे और अधिक सीधे आते हुए देखना चाहता हूं। आइए खोजते रहें। हम जा रहे हैं। तो जैसे ही हम इस तरह से ऊपर आते हैं, वहीं देखें। इसलिए मैं धीरे-धीरे अपने तरीके से काम कर रहा हूं। और मैं देख सकता हूं... यहीं, पेडिकल अंदर आ रहा प्रतीत होता है। तो यहाँ हमारे पास मैग्नस है। यहाँ यहीं योजक है कि बियांका हमारे लिए पीछे हट रही है। धन्यवाद। इसलिए अगर मुझे लगता है, तो मैं उस पेडिकल से एक अच्छी मजबूत नाड़ी को महसूस कर सकता हूं, जो हमेशा वास्तव में आश्वस्त करने वाला होता है। तो फिर हम जो करना चाहते हैं वह इसके चारों ओर मुक्त हो जाता है ताकि हमारी मांसपेशी अपनी बारी ले सके जैसा हम चाहते हैं और मैं जितना संभव हो उतना लंबा प्राप्त कर सकता हूं ताकि मैं इसे अंततः यहां पेरिनेम में घुमा सकूं। यह स्पष्ट रूप से वह जगह है जहां हम फंसने जा रहे हैं। मैं कोशिश करता हूं कि सब कुछ पूरी तरह से अलग न करें क्योंकि आप उस पेडिकल पर बहुत अधिक खिंचाव डाल सकते हैं। जबकि अगर मैं पेडिकल के चारों ओर थोड़ा सा अटैचमेंट छोड़ देता हूं, तो मुझे लगता है कि यह अंततः सुरक्षित है। और आप यहां देख सकते हैं कि पेडिकल सीधे उस मोटी पट्टी में आ रहा है जिसे हमने मांसपेशियों में देखा था, जिसने मुझे सचेत किया कि हम पेडिकल में आ रहे थे। दूसरी महत्वपूर्ण बात यह देखना है, आप देख सकते हैं कि मैंने कहां चिह्नित किया है जहां मैंने सोचा था कि यह होगा और यह सीधे हमारी लाइनों के भीतर है, जो बहुत अच्छा है। एनाटॉमी कमाल की है। क्या आप इसे फिर से पकड़ सकते हैं? क्या आप इसे बियांका देख सकते हैं? बिल्कुल यहीं। नाड़ी को देखो। वहाँ देखो, क्या यह अच्छा नहीं है? बहुत। अरे वहाँ लड़की। और आप देख सकते हैं कि हमारी मांसपेशियां गुलाबी हैं। यह खुश है, यह सुपर अच्छी तरह से सुगंधित है। तो हम जानते हैं कि हमारा पेडिकल वहां है। यहां सब कुछ लेना पूरी तरह से सुरक्षित है। और फिर, यह हमें मांसपेशियों को बेहतर ढंग से स्थिति में घुमाने की अनुमति देगा। और मैं बस धीरे-धीरे एक सुरंग बनाना शुरू करने जा रहा हूं ताकि यह पेरिनेम की ओर जा सके, क्योंकि अंततः यह यहां वापस अपनी जगह पर आने वाला है। इसलिए मैं एक चमड़े के नीचे की सुरंग बना रहा हूं। मैं अक्सर चमड़े के नीचे की वसा के माध्यम से अपनी उंगलियों के साथ बहुत स्पष्ट रूप से ऐसा कर सकता हूं। और फिर मैं इस कारण की मदद करने के लिए अपने बोवी का उपयोग करता हूं। और फिर अंततः हम दोष से ही सुरंग को पूरा कर लेंगे। एक बार डॉ. फ्रेंकोन के पास नमूना है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। वहां रोटेशन का बहुत अच्छा चाप। इससे बहुत खुश हूं। मुझे वास्तव में नहीं लगता कि हमें एक टन और करने की आवश्यकता है क्योंकि मैं नहीं कर सकता, मैं वास्तव में इससे बंधा हुआ हूं। और फिर, मैं इसे मुक्त नहीं करना चाहता और उस सब को पूरी तरह से अलग नहीं करना चाहता क्योंकि मैं पेडिकल पर बहुत अधिक खिंचाव नहीं करना चाहता। दूसरी बात यह है कि मैं तंत्रिका के लिए खुदाई करने नहीं जा रहा हूं। मैं इन्हें संक्रमित छोड़ना पसंद करता हूं ताकि मांसपेशी जितना संभव हो उतना थोक बनाए रखे। तो अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम हेमोस्टेसिस की जांच करने जा रहे हैं। हम इस जांघ में एक नाली डालने जा रहे हैं और बंद करना शुरू कर देंगे। और फिर हम अपना ध्यान कॉन्ट्रालेटरल जांघ की ओर मोड़ने जा रहे हैं। सामान्य तौर पर, मैं इनके लिए दो मांसपेशियों का उपयोग करना पसंद करता हूं क्योंकि ग्रैसिलिस एक सुंदर छोटी मांसपेशी है। और लगभग हर किसी पर ऐसा ही होता है, यहां तक कि प्रमुख एथलीटों पर भी, यही कारण है कि जब आप इसे लेते हैं तो कई लोग इसे मिस नहीं करते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि आपको वास्तव में उस श्रोणि तल को फिर से बनाने के लिए पर्याप्त थोक की आवश्यकता है और उनमें से दो होने से वास्तव में इसकी अनुमति मिलती है। मुझे खुशी है कि मैंने उस सफेनस को देखा जब हमने किया और इसे जकड़ लिया और इसे बांध दिया। चलो 15 Schnidt करते हैं और नाली करते हैं। आइए देखें कि क्या मैं आपको यह दिखा सकता हूं। यह एक अंधेरे छेद की तरह है। क्या आप मेरे सुझाव देख सकते हैं, बिल्कुल सही। आप एक स्टार हैं। धन्यवाद दोस्त। ठीक है, समझ गया। जब आपके पास एक सेकंड होगा तो मैं एक नाली की सिलाई लूंगा और मैं नाली को थोड़ा सा काटने के लिए एक भारी कैंची लूंगा। बहुत-बहुत धन्यवाद। यह 15 है, प्रत्येक जांघ पर एक होने जा रहा है। डॉ. टॉमज़िक, क्या आप पहले ही एक तरफ से लगभग काम कर चुके हैं? खैर, मेरे पास मांसपेशी बाहर है लेकिन मुझे बंद करना होगा। यह कमाल लग रहा है। उसके पास एक अच्छी मांसपेशी है लेकिन उसे निश्चित रूप से दो की आवश्यकता होगी। यह उम्मीद के मुताबिक है। मैं चौड़ा जा रहा हूँ। आप व्यापक जा रहे हैं? ओह हाँ। ओह बढ़िया, बस त्वचा पर चौड़ा मत जाओ। बड़े हो जाओ या घर जाओ। खैर, उसे निश्चित रूप से दो मिल रहे हैं। उसे उनकी जरूरत है। क्या मुझे सार्वजनिक वितरण प्रणाली मिल सकती है? क्या आपके पास 3-0 है? बस मेरी मांसपेशियों को समीपस्थ जांघ में टक करने जा रहा हूं। हम चीरे के समीपस्थ भाग को खुला छोड़ने जा रहे हैं। धन्यवाद। ताकि मैं इसका उपयोग अपनी सुरंग बनाने के लिए कर सकूं। इसलिए मैं यहां एक गहरी परत को बंद करना पसंद करता हूं, पीडीएस के साथ उस गहरी फेशियल परत की तरह। और फिर मैं त्वचा को बंद करने के लिए 3-0 मोनोक्राइल का उपयोग करने जा रहा हूं। तो यह तीन-परत बंद है। मैं इन पैरों के बीच छोटी सी जगहों पर काम कर रहा हूं। हे भगवान, मैं मुश्किल से अपनी बाहों को हिला सकता हूं। क्या मुझे एक ऐडसन मिल सकता है? वास्तव में मैं इसे यहां नीचे रख सकता हूं, लेकिन क्या मुझे एक एडसन और एक मोनोक्रिल मिल सकता है? क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे काट दूं? मुझे पसंद है - मैं इसे बहुत लंबे समय तक छोड़ देता हूं क्योंकि मैं इसे लंबे समय तक चाहता हूं कि वह इसे ऊपर ला सके और इसे अपनी पैंट की जेब में रख सके। इसे शायद थोड़ा काटा जा सकता है, लेकिन मैं बस, आप जानते हैं, मैं इसे इतना लंबा चाहता हूं कि यह यहां तक पहुंचे ताकि मुझे पैंट की जेब में रखा जा सके। क्या आप नाली को थोड़ा पीछे खींच सकते हैं, धन्यवाद। तो हम क्लासिक नम गोद और आयोबन को निकटता से करेंगे। मुझे लगता है कि हमने पहले भी एक साथ ऐसा किया है, ताकि हम कर सकें, क्योंकि वह फ़्लिप होने वाला है। हाँ। और फिर मैं इसे नीचे ले जाऊंगा। अब क्या आप इसे तैयार करना चाहते हैं? हाँ हम कर सकते थे। अभी, और फिर इसे नम गोद के साथ लें... हाँ, हम दूर से गोंद और सामान कर सकते हैं। ठीक। ठीक है? बेशक। और हम बल्ब को नाली पर रख देंगे। यह शायद पकड़ में नहीं आएगा, पकड़ नहीं करेगा, लेकिन इसे एक बंद प्रणाली रखने के लिए ठीक है। क्या आपको लगता है कि एक IV Tegaderm ... आमतौर पर माध्यम बेहतर काम करता है। हम उनमें से दो प्राप्त कर सकते हैं क्योंकि हमें दूसरे पक्ष के लिए भी इसकी आवश्यकता है। कृपया मुझे इनमें से एक और की आवश्यकता होगी। धन्यवाद दोस्त। अगर मैं इसे डर्माबॉन्ड करता हूं तो क्या आप ठीक हैं? ओह हाँ। वह वास्तव में बहुत ढीला है। हम एक स्टेपल और सिर्फ आयोबन भी रख सकते थे और कोई स्पंज नहीं। जैसे मैं इसे दफन कर सकता हूं, देखो? ठीक। मैं ऐसा कर सकता हूं। यदि आप चाहते हैं। हाँ, हम ऐसा कर सकते हैं। ठीक। वह बहुत ढीला है और उसके पास मांसपेशियों के लिए जगह है इसलिए हम ठीक हैं। ठीक। कई बार मैं इसे फिट नहीं कर सकता। धन्यवाद। जब मैं तुम्हें यह दूंगा, तो मैं तुमसे वह स्टेपलर चुरा लूंगा। मैंने अभी उस हिस्से को खुला छोड़ दिया है, बस समीपस्थ भाग 'क्योंकि तब मैं उस तरफ से सुरंग को खत्म करने के लिए पहुंच सकता हूं। बाकी सब बंद है। तो फिर मैं इसे इस तरफ भी करने जा रहा हूं। इसलिए हम दोनों पक्षों को करने जा रहे हैं। बाईं ओर पहले ही काटा जा चुका है, इसलिए हम वही शरीर रचना खोजने जा रहे हैं। यहाँ योजक का टेंडिनस सम्मिलन है। आप जांघ के औसत दर्जे के पहलू के साथ नीचे महसूस कर सकते हैं। टिबिआ। इसलिए यदि आपने वहां एक साहुल रेखा खींची है और उसके नीचे दो अंगुलियों की चौड़ाई की है, तो चीरा लगाने के लिए यह एक सामान्य स्थान है। फिर से, वह पतला है, मैं महसूस कर सकता हूं, मैं वास्तव में अपनी उंगलियों के बीच उसकी ग्रेसिलिस पकड़ सकता हूं। मैं ग्रेसिलिस के ऊपर थोड़ा और नीचे आने की कोशिश करना पसंद करता हूं। मुझे लगता है कि मेरे लिए यह आसान है। इसलिए मैं अपना चीरा वहीं लगाने जा रहा हूं, जो पारंपरिक रूप से वर्णित चीरा से थोड़ा अधिक पीछे है। यह शायद तीन या उससे अधिक उंगलियों की चौड़ाई है। इसलिए मैं फिर से पुष्टि कर रहा हूं, मैं वास्तव में अच्छी तरह से महसूस कर सकता हूं कि हम सही जगह पर हैं। तो कुछ इस तरह। मैं इसे इतना समीपस्थ लाना पसंद करता हूं कि मेरी सुरंग सुपर सुपर लंबी न हो। यह सिर्फ इसे आसान बनाता है। और फिर हम उस द्वितीयक चीरे की थोड़ी देर में योजना बनाएंगे। तो फिर, हम खोजने जा रहे हैं - मुझे यह चिह्नित करना पसंद है कि मुझे लगता है कि पेडिकल कहां होने वाला है। तो यह छह से 12 सेंटीमीटर तक कहीं भी है, आमतौर पर नौ के आसपास। तो यह मुझे सिर्फ उस संदर्भ में मील का पत्थर देता है जहां मुझे असाधारण रूप से सतर्क और असाधारण रूप से सावधान रहने की आवश्यकता है। धन्यवाद। फिर से, चीरा वास्तव में फ्लॉपी है इसलिए मैं अपनी उंगलियों का उपयोग खुद को इस पर केंद्रित रखने के लिए कर रहा हूं ताकि मैं इस विमान में अपनी उंगली प्राप्त कर सकूं और बहुत सुरक्षित रूप से इसे खोल सकूं। तो यहां हम देखते हैं कि हमारी ग्रेसिलिस मांसपेशी ठीक उसी स्थिति में दिखती है जिसमें हम इसके होने की उम्मीद करते हैं। आप यहीं देख सकते हैं कि एक मामूली पेडिकल की संभावना क्या प्रतीत होती है। वास्तव में प्रभावशाली रूप से बड़ा। तो आम तौर पर मैं दूर से शुरू करता हूं और मैं मांसपेशियों को हटा देता हूं, इसे पलटता हूं। मैं बस, क्योंकि वह पेडिकल यहां काफी बड़ा है, यह बहुत दूर है। मुझे लगता है कि असाधारण रूप से असामान्य होने के लिए अगर वह प्रमुख पेडिक था, विशेष रूप से 'कारण आम तौर पर pedicles एक तरफ से दूसरे तरफ समान होते हैं. लेकिन मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि इसे लेने से पहले हम पूरी तरह से सुरक्षित हैं। इसलिए हम यहां थोड़ा ऊपर देखने जा रहे हैं। हम बस थोड़ा प्रहार करने जा रहे हैं और देखेंगे। ठीक है, क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? आप शायद ले सकते हैं, हाँ, धन्यवाद। वह एक बड़ा प्रमुख मामूली पेडिकल था, जो प्रमुख नहीं था, बल्कि एक बड़ा छोटा पेडिकल था। इसलिए उन्हें ढूंढना और उन्हें बांधना अच्छा है। अपना रास्ता नीचे बनाते हुए, यह महसूस करने की कोशिश कर रहा है कि वह टेंडिनस इंसर्शन कहां है। कृपया, क्या मुझे वह पेनरोज़ फिर से मिल सकता है? तो फिर, मैं इसके चारों ओर एक पेनरोज़ रखना पसंद करता हूं। यह सिर्फ तब मदद करता है जब आप पुष्टि कर रहे हैं कि यह मांसपेशी है। अपनी उंगली को इधर-उधर ले जाना बहुत आसान है लेकिन कभी-कभी यह आपको इसे ऊपर उठाने में मदद करता है। सुनिश्चित करें कि आप इसके चारों ओर सभी भड़कीली चमक प्राप्त कर रहे हैं। जाहिर है कि हम यहाँ नीचे एक बहुत तंग जगह में काम कर रहे हैं, यही वजह है कि हम पर क्लिप के हमारे सभी उपकरणों की तरह है. लेकिन मुझे लगता है कि कुंजी मेरा अपना स्क्रब है जो मेरी मदद कर सकता है। इसलिए मैं धीरे-धीरे चमड़े के नीचे की वसा के माध्यम से अपना काम कर रहा हूं, औसत दर्जे के पैर के गहरे तल में जा रहा हूं। और हम गहरी प्रावरणी पर उतरने जा रहे हैं और उससे गुजरने जा रहे हैं। और ग्रैसिलिस के बाहर के हिस्से की पहचान करने में हमारी मदद करें। बिलकुल ठीक। मांसपेशी सुपर खुश, अच्छी और गुलाबी दिखती है। उसे प्यार करना। फिर से, हम तय करते हैं कि हम वास्तव में यहां कितना लेना चाहते हैं। मुझे इस अतिरिक्त लगाव में से कुछ छोड़ना पसंद है। मांसपेशी नीचे घूमने वाली है। वैसे भी यह हमारा धुरी बिंदु है। हम थोड़ा और जारी कर सकते हैं लेकिन मैं कुछ भी बहुत पागल नहीं करने जा रहा हूं क्योंकि जोखिम यह है कि यदि आप इसे छोड़ते हैं और यह मुश्किल से पेडिकल से लटका हुआ है और आप इसे अंदर खींचते हैं और मैं पेडिकल को नहीं देख रहा हूं, तो आप उस पेडिकल को उखड़ सकते हैं। तो यह वास्तव में मेरे लिए एक सुरक्षा जाल की तरह है। ये छोटे अतिरिक्त अनुलग्नक उस पेडिकल का समर्थन कर रहे हैं। तो फिर, मैं बस यहां महसूस करने की कोशिश कर रहा हूं। यह यहीं एक चमड़े के नीचे की सुरंग है, मैं बनाने की कोशिश कर रहा हूं। मैं बस यह देखने जा रहा हूं कि क्या मैं इसे थोड़ा और जारी कर सकता हूं। ठीक है, क्षमा करें बियांका। त्रुटिरहित बनाना। आप इस पेडिकल का अनुसरण प्रोफंडा तक कर सकते हैं, जो हम नहीं करने जा रहे हैं। तो यहाँ हमारा पेडिकल आ रहा है। और अगर हम यहीं देखें, तो आप यहीं ऊपर झांकें। यह आपकी नस है, यहाँ यह यहीं है। इसे देखें? उसके साथ चलने वाली छोटी नस को देखें। लेकिन तंत्रिका वहीं है जो प्रसूति से दूर है। तो यह पेडिकल के लगभग एक से दो सेंटीमीटर के समीपस्थ है। फिर से, शरीर रचना विज्ञान का स्थान। यह बिल्कुल वहीं है जहां इसे होना चाहिए। इसलिए मैं इससे बहुत खुश हूं। हमने मूल रूप से इसे जितना हो सके विच्छेदित किया। हमने यहां अपनी सुरंग थोड़ी शुरू कर दी है और अब हम थोड़ा हेमोस्टेसिस करने जा रहे हैं और हम अपनी नाली को अंदर और बंद करने जा रहे हैं और फिर नमूने के बाहर आने का इंतजार करेंगे। वे रोगी को पलटने जा रहे हैं और फिर हम अपनी मांसपेशियों को अपनी जगह पर घुमाएंगे। कृपया भारी कैंची दें। और एक नाली सिलाई कृपया। क्या आप वह कर सकते हैं जो आपने पिछली बार किया था और वहां की तरह कर सकते हैं। यह वास्तव में मददगार था। मैं आपके खाली समय में सार्वजनिक वितरण प्रणाली लूंगा। अरे हाँ, फिर से, बस गहरी परत को बंद करने जा रहा है। प्रावरणी को वापस एक साथ प्राप्त करें। क्या आपके पास संयोग से एक और पीडीएस है? मुझे सचमुच एक और सिलाई की जरूरत है। क्षमा करें, धन्यवाद। इसके लिए? मैं चाहूंगा, क्या मैं वास्तव में 2-0 विक्रिल और 3-0 पीडीएस प्राप्त कर सकता हूं? हाँ, 2-0 विक, एक एसएच की तरह और शायद तीन या चार 3-0 पीडीएस की तरह। हाँ, आपने मुझे यहाँ जो दिया वह एकदम सही था। कृपया, क्या मुझे एक और मोनोक्राइल मिल सकता है? मुझे आशा है कि लोग देखेंगे कि यह कितना भयानक है कि हम एक ही समय में काम करते हैं। यह अच्छा है। देखो तुम लोग क्या कर रहे हो, हम यहाँ क्या कर रहे हैं। यह बिल्कुल वैसा ही है, जैसे आप इसे इसी तरह करते हैं। हम दुनिया को बदल रहे हैं। नहीं, मुझे लगता है कि हमें बस इंतजार करना चाहिए। हम इस पर एक ही बार में यह सब डर्माबॉन्ड करेंगे। लेकिन मुझे लगता है कि हम ड्रेन ड्रेसिंग कर सकते हैं। और फिर जैसे ही मैं यह काम पूरा कर लूंगी, हम अपने आयोबन को यहां दोनों तरफ रख देंगे। आप आज रोबोट पर काफी तेज थे। वह अच्छा और पतला है। हाँ। मुझे लगता है कि हम लेवेटर से भी गुजरे। पहले से ही, यह बहुत अच्छा है। जब आप रोबोट के साथ कम हो जाते हैं तो मुझे अच्छा लगता है। मुझे लगता है कि विच्छेदन वास्तव में साफ है। अच्छा और साफ और यह हमें थोड़ा सा पॉप करने में मदद करता है। हाँ। क्या आपको उस पर फिर से प्रोस्टेट द्वारा मार्जिन लेना होगा? मुझे लगता है कि प्रोस्टेट, हमें थोड़ा करना है क्योंकि यह वास्तव में एक तरह से अटका हुआ और एडेमेटस था, और यही वह जगह है जहां यह इतना बढ़ रहा था ... ठीक। मैंने इसे छोड़ दिया, हालांकि हम बहुत कम थे। ठीक। क्या हम कुछ जमे हुए लोगों को लेने जा रहे हैं, क्या आपको लगता है?

अध्याय 6

ठीक। ठीक है, आगे बढ़ो, इसे बंद करो। पर्स स्ट्रिंग। बस गुदा को बंद कर दें। हाँ, ठीक है। बस गुदा कगार के करीब रहें। यह बंद नहीं होने वाला है, है ना? तो थोड़ा पीछे हटें, नीचे आएं। क्या मुझे धुंध स्पंज मिल सकता है? सुई से अपनी उंगली देखना। सुई चालक वहाँ है। आपके पास कैंची है? ठीक है, तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह है हमारे लैंडमार्क करना। तो मुद्दा, उसके पास एक बहुत ही संकीर्ण श्रोणि है जैसा कि हमने रोबोट रूप से देखा था। तो यहाँ उसकी इस्चियाल ट्यूबरोसिटी है। यहाँ। कोक्सीक्स हड्डी यहाँ। और फिर उसका पेरिनेम, बीच में। यह यहीं जैसा होने वाला है। यह कुछ इस तरह होने जा रहा है। कुछ लोग अण्डाकार चीरा लगाते हैं। मैं आमतौर पर सिर्फ एक गोलाकार चीरा लगाता हूं। एक प्रकार का अंडाकार? हाँ, अच्छी तरह से एक सर्कल। तो जब हम ऐसा कर रहे हों तो लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि हम शंकु न करें ताकि आप सीधे वापस जाएं, है ना? इसलिए हम आपके कॉलम को नीचे नहीं रखना चाहते हैं, मलाशय एक कॉलम की तरह है। आप नीचे नहीं जाना चाहते हैं और उप-क्यू के साथ बस ट्रैक करना चाहते हैं, आप नीचे जाना चाहते हैं। सही है, मैं आपका मार्गदर्शन करने जा रहा हूं। तो बस यहां कट से शुरुआत करें। चारों ओर का पालन करें। ईमानदारी से कहूं तो उसके पास मौजूद सभी विकिरण के बावजूद उसकी त्वचा बहुत अच्छी दिखती है। हाँ। रक्तस्राव बंद करो। आप इस तरह नीचे आ सकते हैं। हम यहां व्यापक रूप से जा रहे हैं क्योंकि उसका ट्यूमर उसके गुदा नहर में है। तो हम बस वसा प्राप्त कर रहे हैं। सीधे नीचे जाओ, सीधे। ऐसे नहीं, सीधे। लक्ष्य इस्चियोरेक्टल वसा में प्रवेश करना है। तो क्या आप उस बाहरी दबानेवाला यंत्र को यहाँ देखते हैं? आपको इसके बाहर होना होगा। इसे जारी करें। याद रखें कि यहां लक्ष्य न रखें। तो यहाँ या फिर आप प्रोस्टेट में समाप्त हो जाएंगे। ठीक है, क्या हमारे पास लोन स्टार हो सकता है? यहां एक सेल्फ-रिटेनिंग रिट्रैक्टर स्थापित करें। मैं तुम्हें पीछे का काम करवा दूँगा। मैं पूर्वकाल विच्छेदन करूंगा क्योंकि ऐसा लगता है - हम इसे मेरे विपरीत रखेंगे। एक एलिस क्लैंप लें। हम खुद को कुछ विचार देने के लिए एलिस क्लैंप का उपयोग करने जा रहे हैं। आपको यहाँ से जाना है। ओह, यह यहीं है। हमें देखना चाहिए, हम इस्चियोरेक्टल प्रावरणी में जाना चाहते हैं। वसा देखें, वसा इस रंग को एक अलग रंग में बदल देगी, हाँ। यह चमकदार और गोलाकार जैसा होगा, हाँ। बिल्कुल यहीं। हाँ। देखिए चर्बी बदल रही है। वह बहुत पतला है। आप हमेशा यहां उसकी इस्चियाल ट्यूबरोसिटी को महसूस कर सकते हैं। यहीं से बाहर रहो। यहीं से बाहर रहो। रुको, यह इस तरह वापस आने वाला है, है ना? तो महसूस करें, हम उसके कोक्सीक्स, उसके कोक्सीक्स को वहीं निशाना बनाने जा रहे हैं। तो आपको पहले अपने एनोकोक्सीगल लिगामेंट से गुजरना होगा, है ना? तो आप वहीं की तरह मांसपेशियों के तार देखेंगे। इस तरह। इस तरह। आप मलाशय की दीवार के लिए लक्ष्य कर रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। आप मलाशय की दीवार के लिए लक्ष्य नहीं करना चाहते हैं, आप शंकु में शंकु नहीं करना चाहते हैं, है ना? यहाँ भी यही बात है। आप इसे मेरे लिए रखने जा रहे हैं। अगर मैं इसकी कल्पना कर रहा हूं, तो मैं एक शंकु की कल्पना कर रहा हूं और मैं सीधे यहां जा रहा हूं, यहां इस मांसपेशी से बाहर रहूं और देखें कि यहां ishiorectal वसा में संक्रमण होने जा रहा है। और आपके पास अवर मलाशय वाहिकाएं होंगी जो छिद्रित होंगी - यहां पकड़ो। तुम मुझे धातु से नहीं छू रहे हो। मुझे नहीं लगता कि आपको यह मिल गया है। क्या आप देखते हैं कि यह यहाँ कैसे खींच रहा है? आप इस वसा को मुक्त करना चाहते हैं और इस्चियोरेक्टल प्रावरणी वसा में रहना चाहते हैं और सीधे नीचे जाना चाहते हैं। और पूर्वकाल विच्छेदन न करें। आमतौर पर हम पूर्वकाल विच्छेदन को आखिरी में छोड़ देंगे। आप देख सकते हैं यहाँ यह ट्यूबरोसिटी है। ओह इतना संकीर्ण। और फिर आप ट्यूबरोटी के ठीक अंदर आ जाते हैं। हाँ, पूर्वकाल भाग एक निर्णय से अधिक है। पूर्वकाल में कोई अच्छा विमान नहीं है। एक और एलिस। इसलिए आपको अपना समय लेना होगा। और आप जो नहीं करना चाहते हैं वह यह है - आप अनुप्रस्थ पेरिनी मांसपेशियों के लिए पृष्ठीय रहना चाहते हैं, है ना? तो अगर यह गुदा कगार है, तो हमारे पास है - आप देख सकते हैं कि आपका ... तो क्या आप चाहते हैं कि वे मांसपेशी तंतु नीचे गिर जाएं? हमेशा फोले कैथेटर के लिए महसूस करना, फिर से, इतना संकीर्ण। यहाँ उसकी ट्यूबरोसिटी वहीं है। पूर्वकाल तक, पार्श्व। सीधे यहीं नीचे जाओ, चौड़ा। ये रक्त वाहिकाएं परेशान करने वाली हैं, हुह? वे बहुत जल्दी पीछे हट जाते हैं। स्पर्श करें कि, इस दिशा में, यह मिल गया। बिलकुल ठीक। तो यहां आपके पास कोक्सीक्स हड्डी है, टिप को महसूस करें और आप टिप के अंदर तक निशाना लगाते हैं। आगे बढ़ो। यह सीधे वापस आ गया है। रुको। सीधे पीछे। देखो, मैं इस तरह नीचे भी नहीं हूं। मैं चौड़ा रहना चाहता हूं। आमतौर पर आप लेवेटर की मांसपेशियों, मलाशय को विभाजित करना शुरू कर रहे हैं। उसके पास एक बहुत ही उलटी कोक्सीक्स हड्डी है। तो हम क्या करते हैं कि हम यहां एलिस क्लैंप लेते हैं, और हम इसे अपनी ओर खींचते हैं और इससे हमें इस मांसपेशी को यहां विभाजित करने में मदद मिलेगी। हमें अपना देखना शुरू करना चाहिए... आप देखते हैं कि हम वहां पेरिटोनियल गुहा में चले गए। देखो, वहाँ हमारा स्पंज है। अच्छा, तो मुझे इसे लेने दो, आप इसे मेरे लिए पकड़ो। एक और एलिस क्लैंप। बस धीरे से इसे इस तरह वापस ले लें। और फिर हम अपने तरीके से काम करते हैं। आप बस उस लेवेटर तक वसा प्राप्त करना चाहते हैं। हमारे विच्छेदन को समान रूप से पार करें। यहाँ उसकी ट्यूबरोसिटी है। इसे महसूस करो। अपना पीछे हटना प्राप्त करें। मेरे लिए उस चर्बी को पकड़ो। यहाँ भी यही बात है। उसकी ट्यूबरोसिटी को महसूस करो, हाँ। ठीक है, तो यह मांसपेशी है, है ना? तो कुछ बिंदु पर हम अपनी तर्जनी को इधर-उधर कर सकते हैं ताकि हम बहुत अधिक शंकु न करें। तो वहां हमारी उंगली थोड़ी बढ़ रही है। आप इसे मेरे लिए ऐसे ही धारण करने जा रहे हैं। और हम उस लेवेटर को विभाजित करने जा रहे हैं। और फिर से हम उस पेल्विक फ्लोर के साथ इसका थोड़ा सा हिस्सा करते हैं, है ना? इसलिए।।। ठीक वहीं? हां, आगे बढ़ो। अगर मैं आपकी बोवी टिप बदल दूं तो क्या आपको कोई आपत्ति है? पक्का। इसे मेरे लिए वहीं पकड़ो। बोवी यहीं। अपने डीवर को थोड़ा सा हिलाएं, उसका समर्थन करें। ठीक वहीं। तो, इस तरह से। तो आप व्यापक जाना चाहते हैं। हम लेवेटर पर चौड़ा होना चाहते हैं और लेवेटर पर शंकु नहीं लगाना चाहते हैं, है ना? तो आप इसे वहीं देख सकते हैं। समय ले लो। यह मांसपेशी है ना? हाँ। तो उंगली लेवेटर के पीछे है, यह सुपर लेवेटर है। यह लेवेटर को उसकी ओर खींच रहा है और वह इसे यहां प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत विभाजित कर रहा है जब तक कि हम पूर्वकाल भाग तक नहीं पहुंच जाते। और फिर विच्छेदन का कठिन हिस्सा पूर्वकाल भाग होने जा रहा है 'क्योंकि आपको रेक्टोरेथ्रल मांसपेशियों को विभाजित करना होगा, उस यू-स्लिंग का हिस्सा जो मलाशय और प्रोस्टेट का समर्थन करता है। तो किसी बिंदु पर हम एक करने की कोशिश करेंगे, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह सब हेमोस्टैटिक है। यहाँ लैप पैड है जो वहां छोड़ दिया गया था, मैं एक और लूंगा। हां, लैप आउट। लैप बाहर है और हम यह देखने जा रहे हैं कि क्या हम इसे बाहर निकाल सकते हैं और हमें कुछ जगह देने के लिए इसे बाहर ले जा सकते हैं। हम इसे बाहर निकालते हैं ताकि हम इसे देख सकें, फिर भी ऐसा महसूस करें कि हमें यहीं कुछ काम करना है और बाहर रहना है। ऐसा करने के लिए रुकने का कारण जितना संभव हो उतना अच्छा टीएमई प्राप्त करना है, ठीक है, टीएमई भाग हो गया है, है ना? यह कठिन हिस्सा है। मांसपेशियों को विभाजित करना। सक्शन का प्रयोग करें। उसे पकड़ो। बोवी यह। बिल्कुल यहीं। पहले मुझे बोवी। यहाँ ऊपर। यह अच्छा है। आपको सावधान रहना होगा कि प्रोस्टेट के किनारे न आएं। तो हम आपको वह शरीर रचना दिखाएंगे। तो यहाँ, आपको ज्यादा जगह नहीं देता है। तो यहां हम बस उस नमूने को फ्लिप करने की कोशिश कर रहे हैं जो तब हमें प्रोस्टेट की मलाशय की हमारी पूर्वकाल की दीवार और पीछे की दीवार के संपर्क में लाएगा। तो हमारी नाली है। क़ैंची। इसलिए हम उस नाले को काटने जा रहे हैं। ठीक है, तो यहाँ और अधिक चुनौतीपूर्ण हिस्सा है। तो यह पूर्वकाल की दीवार है, ऊपरी मलाशय यहां आप पीछे हटने की चोट देख सकते हैं जो हमें हुई थी। यह पेरिटोनियल प्रतिबिंब है और यहां वह विच्छेदन है जो हमने पहले किया था और अब हमें इन रेक्टोरेथ्रल मांसपेशियों को नीचे ले जाना है। तो मैं पूछने जा रहा हूं - रिट्रैक्टर को पकड़ना याद रखें, क्या मेरे पास एक डीवर हो सकता है? डीवर कृपया, फिर से। और लक्ष्य यह है कि ये तंतु - मुझे इसे लेने दो। विल, कठिन हैं। पूर्वकाल में कोई विमान नहीं है। तो फिर, जैसे हम प्रोस्टेट के पक्ष में नहीं जाना चाहते हैं जो हमें रास्ते पर ले जाएगा। आपका लक्ष्य अपने को विभाजित करना नहीं है - आप बल्बनुमा मूत्रमार्ग में नहीं जाना चाहते हैं। इसलिए हम मलाशय की पूर्वकाल की दीवार को खोजने की कोशिश कर रहे हैं, और बस यहां अपना समय लें। और प्रोस्टेट की अपनी पिछली दीवार देखें। ठीक वहीं। हां, क्या मुझे एक साफ गोद मिल सकती है? हाँ। वास्तव में कोई संभावित स्थान नहीं है, है ना? कोई विमान नहीं है। और वह बहुत संकीर्ण है, है ना? तो आपको बस - देखें कि आप किनारे पर कैसे जा रहे हैं। आप प्रोस्टेट के किनारे पर विच्छेदन कर रहे हैं। ऐसा न करें क्योंकि आपको रक्तस्राव हो सकता है। इसलिए हम इस क्षेत्र को सुखा रहे हैं। और यही वह मार्जिन है जिसके बारे में हम चिंतित हैं। इसलिए, मैं पहले इस तरफ काम करने जा रहा हूं। और आप बहकावे में नहीं आना चाहते हैं इसलिए आप उस झिल्लीदार मूत्रमार्ग में नहीं जाना चाहते हैं। इसलिए मैं बस प्रोस्टेट के बीच के किनारे, वहां छोटी उंगली के विच्छेदन को देख रहा हूं। यह वहां थोड़ा एरोला विमान की तरह लगता है लेकिन बहुत स्पष्ट नहीं है। बस यहाँ होने की जरूरत है, इसे देखो? तो ठीक है। यह प्रोस्टेट का पक्ष है। हम निश्चित रूप से वहां नहीं रहना चाहते हैं। बस सावधानी से इसके साथ समय निकालें। आप देखिए, यहाँ। ठीक है तो हम इस तरह आने वाले हैं, और फिर ... संवहनी के चारों ओर इस प्राकृतिक वक्र के बाद। आराम करना। हम अनुप्रस्थ पेरिनी मांसपेशियों के लिए पृष्ठीय होने का लक्ष्य बना रहे हैं। वहां कुछ मांसपेशी फाइबर। अच्छा, उन मांसपेशियों को वहीं ले जाओ। बिल्कुल यहीं। हाँ, उस तरह से लक्ष्य रखें। बस मेरे लिए उस रास्ते को वापस ले लो। यहां की ये मांसपेशियां, यहां की मांसपेशियां नीचे ले जाती हैं। और कभी-कभी मांसपेशियों के तंतुओं और प्रोस्टेट और मलाशय की दीवार के बीच अंतर करना मुश्किल होता है। तो आपको बस अपना समय लेना होगा। हां, आप वास्तव में पटरी से उतर सकते हैं और आपने अपना गुदा बंद कर दिया है ताकि ऐसा न हो कि आप अपनी उंगली वहां डाल सकें और महसूस कर सकें कि आप कहां हैं, है ना? तो आपको बस इसे दोनों तरफ से मारना है। हाँ। उस विच्छेदन की तरह बहुत अधिक स्पष्ट रूप से न करने का प्रयास करें क्योंकि यह इसे चीर देता है। इसलिए हम सिर्फ मलाशय और प्रोस्टेट के बीच के मांसपेशी फाइबर को नीचे ले जा रहे हैं। और फिर, पूर्वकाल में कोई अच्छा विमान नहीं होने की तरह, यह विच्छेदन के सबसे कठिन हिस्सों में से एक है। आप बहुत गहराई तक जाने के लिए looped जाना नहीं चाहते हैं क्योंकि आप bulbar मूत्रमार्ग मारा जाएगा. और झिल्लीदार मूत्रमार्ग, आप चोट में पड़ सकते हैं। हम उस मार्जिन के कारण प्रोस्टेट की ओर थोड़ा और आगे बढ़ रहे हैं। वह मांसपेशी फाइबर है, आप वहीं अंतर देख सकते हैं, है ना? इसलिए मैं लगातार महसूस कर रहा हूं। यह कैसा लगता है? यह अच्छा लगता है। मेरा मतलब है कि यह पूर्वकाल में फंस गया है। जहां आपने सोचा था कि यह होगा। हाँ। यह हमेशा वह क्षेत्र होता है जहां यह नीचे गिर सकता है और आप मूत्रमार्ग को सही कर सकते हैं। इसलिए हमें बस उस दौरान अपना समय लेना होगा। बेशक। मैं सिर्फ मांसपेशियों की तलाश में हूं, है ना? मैं मांसपेशियों की तलाश में हूं। हम बस यह देखने की कोशिश कर रहे हैं कि कहां... एक धागे से लटका हुआ। विमान के साथ सहज होने में इनमें से कितने लगते हैं? मुझे पता नहीं, मैं अभी भी सोच रहा हूं। मैं सिर्फ फोले कैथेटर के लिए महसूस कर रहा हूं। सुनिश्चित करें कि मैं इसे महसूस नहीं करता हूं। बिलकुल ठीक। तो यहाँ हमारा नमूना है जिसे आप देख सकते हैं। टीएमई विच्छेदन अच्छा था, और मेसोरेक्टम बरकरार था। देखिए यहां उसकी लेवेटर मांसपेशी है जो अभी भी उसके नमूने से चिपकी हुई है। और फिर यहाँ मोटा है, वह बहुत संकरा था, इसलिए वह वसा वहाँ की तरह है। लेकिन लेवेटर वास्तव में अभी भी मलाशय के बाहर के हिस्से से चिपका हुआ है, जो कि हम चाहते थे। और फिर पूर्वकाल में हमने प्रोस्टेट को थोड़ा सा गले लगाया। तो हम यहीं इस क्षेत्र का एक जमे हुए खंड करने जा रहे हैं और फिर हमें किया जाना चाहिए। तो क्या मुझे मेट्ज़ मिल सकता है? जमे हुए नमूने? हां, जमे हुए, पूर्वकाल मार्जिन। हम शरीर रचना विज्ञान दिखाएंगे। बस आपको एक और देने जा रहा है। नितंब? नहीं, बस पूर्वकाल, एक ही बात। यह सब एक साथ चलता है? हां, हां। नहीं, आप इसे पास कर सकते हैं। मैं इसे स्याही लगाने जा रहा हूं इसलिए इसे अभी तक नीचे न भेजें, लेकिन आप इसे पास कर सकते हैं। यहाँ उसका है, हाँ। यह उसकी अनुप्रस्थ पेरिनी मांसपेशियां हैं। उसे देखो? और एक बार जब आप इसे पार कर लेंगे तो मैं कैमरा दिखाऊंगा लेकिन ... अच्छा और मुलायम लगता है। ऐसा महसूस करो, हाँ। हाँ, यह बुरा नहीं लगता। ठीक है, तो यहाँ हमारी कोक्सीक्स हड्डी है। आप देख सकते हैं कि हम यहां व्यापक रूप से चले गए। लेवेटर इद्धिर और यहाँ इस्चियाल ट्यूबरोसिटी को गले लगाता है और इसलिए हमने सोचा कि हमारे पास एक अच्छा विच्छेदन है। यहाँ प्रोस्टेट की पीछे की दीवार है। आप इसे यहीं देख सकते हैं और यह कैसे नीचे गिरना शुरू होता है। यह वह क्षेत्र है जहां आप अपने झिल्लीदार मूत्रमार्ग में प्रवेश कर सकते हैं। और फिर प्रोस्टेट से मलाशय की मांसपेशियां इस क्षेत्र के साथ होती हैं और अनुदैर्ध्य होते हैं। तो उस यू-स्लिंग का हिस्सा जिसके बारे में आप यहां सुनते हैं, और वह वास्तव में, यहां यह क्षेत्र सबसे चुनौतीपूर्ण भागों में से एक है 'क्योंकि इस तथ्य के अलावा कोई स्पष्ट विमान नहीं है कि रोगी को कीमोरेडियोथेरेपी हुई थी। तो आपको बस अपना समय लेना होगा। आप देख सकते हैं कि हम अतीत प्राप्त करना चाहते थे और अनुप्रस्थ पेरिनी मांसपेशियों के लिए पृष्ठीय रहना चाहते थे जो यहीं हैं। लेकिन फिर, यदि आप पूर्वकाल में बहना शुरू करते हैं, तो यह सब हाथ के कोण के बारे में है। आप बेलनाकार तरीके से मलाशय के चारों ओर आना चाहते हैं और इस तरह से लक्ष्य नहीं रखना चाहते हैं, 'क्योंकि इस तरह से थोड़ा सा भी लक्ष्य करते हुए आप नीचे गोता लगा सकते हैं और उस मूत्रमार्ग को प्राप्त कर सकते हैं और फिर अचानक आप फोले कैथेटर को देख रहे हैं। इसलिए।।। बिलकुल ठीक। इसलिए हम अच्छे और हेमोस्टैटिक हैं। हम डॉ. टॉम्स्की को अंदर आने जा रहे हैं, जबकि हम अपने जमे हुए होने का इंतजार कर रहे हैं... क्या आपको कोई आपत्ति है अगर मैं जमे हुए की प्रतीक्षा करते समय सुरंग बनाना शुरू कर दूं? हाँ। और फिर मैं तब तक इनसेट नहीं करूंगा जब तक कि हम... सूखा। और फिर एक नाली... क्या आपके पास एक रूसी है? अरे हाँ, यह यहाँ है। नाली को वहीं बैठना चाहिए, आम तौर पर, कभी-कभी यदि उनके पास पर्याप्त ओमेंटम होता है, तो हम इसे श्रोणि में डाल देंगे और श्रोणि को भर देंगे। लेकिन उसके पास बहुत अधिक ओमेंटम नहीं था, इसलिए हम ऐसा नहीं करेंगे। यहाँ इस्चियोरेक्टल वसा।

अध्याय 7

ठीक है, तो हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम इन सुरंगों को बनाने की कोशिश करने जा रहे हैं। मैंने इसे शुरू कर दिया है और हम जा रहे हैं, यदि आप यहां अपना हाथ डालते हैं, तो क्या हमने इसे पहले एक बार एक साथ नहीं किया था? मुझे नहीं लगता कि हमारे पास है। ठीक है, मुझे लगा कि हमने किया। तो हमें इसी तरह की जरूरत है। हाँ। तो आप क्या कर सकते हैं, मैंने इसे यहां शुरू किया है। मुझे पता है कि आप वामपंथी नहीं हैं, लेकिन अगर आप उस हाथ को अंदर डाल सकते हैं और फिर बस अपना बोवी ले सकते हैं और अपनी उंगलियों पर सही जाना शुरू कर सकते हैं। यहाँ तुम्हारा बोवी मेरे दोस्त है। कृपया मुझे एक छोटी बोवी टिप मिल सकती है? इसलिए हम अपनी मांसपेशियों को दोष में पारित करने के लिए इसे सुरंग बनाने जा रहे हैं। लक्ष्य वास्तव में मांसपेशियों के साथ इस गहरी जगह को बंद करना है क्योंकि यह स्वस्थ गैर-विकिरणित ऊतक है। और फिर हम शीर्ष पर नरम ऊतक को बंद कर देंगे। इसलिए हम सिर्फ बिंदुओं को जोड़ रहे हैं। और फिर अंततः आप चाहते हैं कि वह सुरंग कम से कम तीन उंगलियों की चौड़ाई की हो क्योंकि आप नहीं चाहते कि मांसपेशी में कोई कमी हो। और आप बहुत कुछ स्पष्ट रूप से भी कर सकते हैं। और शुरू करने के लिए बोवी का उपयोग करें और फिर वास्तव में दोनों हाथों का उपयोग करें। उन दोनों को अंदर रखो। हाँ, मैं अब अपनी उंगली पर हूँ। बिल्कुल सही, जब मैंने इसे शुरू किया है तो यह अच्छा है। मैं बस इतना तेज हूं। तुम इतने अच्छे हो। यह अच्छा, हाँ, मैंने प्लास्टिक के माध्यम से घुमाया। देखिए, यह बहुत बढ़िया है। सुंदर। एक प्रकार का प्रावरणी है, आप जानते हैं कि प्रावरणी वहां थोड़ी तंग है, इसलिए मुझे लगता है कि हमें इसके साथ करना होगा ... हाँ, यह इसमें तंग है इसलिए मैं कर सकता हूं ... मैं देखने जा रहा हूं कि क्या मैं इसे थोड़ा खींच सकता हूं लेकिन यह उस पर बहुत तंग है। मैं दो उंगलियां अच्छी तरह से प्राप्त कर सकता हूं। हम वहाँ चलें। और आप जैसे आपने कहा तीन उंगलियां आपके लिए। हाँ, मैंने तीन उंगलियां कीं। यह फ्लैप पर निर्भर करता है कि कितनी उंगलियों की चौड़ाई है। अगर मैं एक लैप फ्लैप कर रहा था, तो मैं आम तौर पर चार उंगलियों की चौड़ाई करता हूं क्योंकि यह एक बहुत बड़ा फ्लैप है। लेकिन क्योंकि मेरे पास इस पर त्वचा का चप्पू नहीं है, आप जानते हैं कि यह मांसपेशी छोटी है, है ना? तो फिर कुंजी यह है कि जब आप इसे लाते हैं, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह किंक नहीं है। तो क्यों नहीं आप एक Allis क्लैंप मिलता है और आप यहाँ से नीचे आने के लिए जा रहे हैं. मैं तुम्हें जाने दूँगा... ठीक है, तो यह टिप है। मैं सिर्फ अपनी मांसपेशियों के उन्मुखीकरण को देखना चाहता हूं। इसलिए हम इसे घुमाने जा रहे हैं ताकि यह इस तरह फिसल जाए। इसलिए हम इसे रखने जा रहे हैं। यह एक बहुत ही प्राकृतिक रोटेशन है। आगे बढ़ो, क्षमा करें। कभी-कभी अगर हम इसके साथ इसे आसानी से प्राप्त नहीं कर सकते हैं, तो आप टेंडिनस हिस्से को पकड़ रहे हैं, बढ़िया। आप हमेशा इसके अंत में एक सिलाई लगा सकते हैं और यह अच्छा और आसान होता है लेकिन आप बहुत सारी मांसपेशियों को खो देते हैं, है ना? इसका अधिकांश हिस्सा यहीं बैठता है। इसलिए आपको उनमें से दो की आवश्यकता है। लेकिन यह अभी भी नीचे बैठता है और हम इसे थोड़ा और खींचेंगे और यह इसमें सीवन करेगा लेकिन आप इसमें से बहुत कुछ खो देते हैं। हाँ। यह हमेशा निराशाजनक होता है। ठीक है, तो अब दूसरी तरफ अपनी सुरंग बनाते हैं। यदि सुरंग बहुत बड़ी है, तो टांके फटने पर मांसपेशी वापस बाहर निकल सकती है। तो यही कारण है कि यह इसे इतना बड़ा बनाने के बीच की महीन रेखा की तरह है कि यह किंक न हो, यह पेडिकल पर दबाव न हो। मेरी दो उंगलियां... आपको लगता है कि यह मेरे तीन हैं। मुझे लगता है, शायद काफी नहीं। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे नहीं पता कि मेरी आधी उंगली कैसे फिट की जाए। नहीं, यह ठीक है। भले ही यह आपके तीन हों, आप ठीक हैं। इसलिए मैं अभी भी यहाँ वही फेशियल जकड़न महसूस करता हूं। तो मैं जो कर रहा हूं वह यह है कि मैं बस धीरे से इसे खींच रहा हूं ताकि यह समायोजित हो जाए और अब मुझे तीन उंगलियां मिल गई हैं। सुंदर। तो यह बहुत अच्छा लगता है। तो आप अपने एलिस को क्यों नहीं पकड़ते। और फिर हम अपनी मांसपेशियों के अभिविन्यास की जांच करने जा रहे हैं। तो यह इस तरह चलता है। इसलिए हम इसे इस तरह से स्पिन करने जा रहे हैं इसलिए यह एक बहुत ही स्वाभाविक मोड़ है। आगे बढ़ो, बिल्कुल सही। तो ये अच्छी तरह से इनसेट हो जाएंगे। मैं आम तौर पर उन्हें थोड़ा पार करता हूं या कुछ करता हूं और आप देखेंगे कि वे उस अंतर को कैसे भरेंगे। तो अब उन्हें जगह में खींच लिया गया है। देखने की कुंजी यह देखना है कि मांसपेशी कितनी गुलाबी है। जाहिर है ऐसा नहीं लगता कि इसे बिल्कुल भी नेक्रोस किया जा रहा है। यह बहुत बड़ा है, वे अच्छे और खुश हैं। आप देख सकते हैं कि वे कितनी आसानी से यहां से वापस जाना चाहते हैं। लेकिन आप काफी खींच सकते हैं। मुझे लगता है कि हम जो करेंगे वह यह है कि हम उस हाशिये पर इंतजार कर रहे हैं। हम इन समीपस्थ चीरों को बंद क्यों नहीं करते। तो मैं आपके लिए यह करने जा रहा हूं ताकि आप देख सकें, बस इसलिए कि उसके लिए अभी सिलाई करना अधिक आरामदायक हो। यह बढ़िया है। क्या हम एक एडसन प्राप्त कर सकते हैं? क्या आप सिर्फ एक या दो गहरे की तरह कर सकते हैं? आप जानते हैं, गहरी प्रावरणी यहीं किनारे को देखें। तो आप एक या दो गहरे टांके लगाने जा रहे हैं और फिर आप 3-0 मोनोक्रिल के साथ एक गहरी त्वचीय करने जा रहे हैं और फिर आप बस उस छोटे छोटे धावक को करेंगे। इसलिए मैं आपके प्राप्त करने से पहले जितना संभव हो उतना बंद करने की कोशिश करता हूं, 'क्योंकि यह प्रवण स्थिति में सिलाई करना कठिन है। कभी-कभी हम उन्हें फ्लिप नहीं करते हैं। लेकिन पुरुषों के लिए, खासकर जब यह एक पूर्वकाल ट्यूमर होता है जहां आप पूर्वकाल मार्जिन के करीब होते हैं, तो प्रवण में लकीर करना आसान होता है। और यह डॉ. फ्रेंकोन की प्राथमिकता है, जो मैंने पहले कभी इस तरह से नहीं की थी। इसलिए यहां तक कि मेरी सुरंगें बनाने की तरह, सब कुछ थोड़ा पीछे की ओर है इसलिए मुझे बस इसे अपने दिमाग में फ्लिप करना है। लेकिन यह इस हिस्से को कठिन बना देता है, जैसे इसे सिलना बहुत अजीब है। और फिर यदि आप इसे देख सकते हैं तो आप अपनी तरफ से भी एक करेंगे। इस पर एक कैंची है। आप मेरे फैंसी प्लास्टिक ड्राइवरों को जानते हैं, मुझे पता है। यह अधिक कुशल है। वे हमेशा अनजाने में हमें परेशानी में डाल देते हैं। हम सिर्फ समीपस्थ चीरों को बंद कर रहे हैं क्योंकि हम अभी जमे हुए चीरों का इंतजार कर रहे हैं। मैं मांसपेशियों को इनसेट नहीं करना चाहता तो उसे और अधिक लेना होगा। लेकिन मुझे आगे बढ़ना पसंद है। मुझे इंतजार में खड़े होकर नफरत है। हमने पहले ही अपनी सुरंग बना ली है। मुझे लगता है कि यह वसा में थोड़ा सा फंस गया है। ठीक है। आप इसे अपने गहरे त्वचीय से ठीक कर सकते हैं। मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूं, यह अंत में अच्छा लगेगा। बियांका, क्या हम 3-0 मोनोक्रिल प्राप्त कर सकते हैं, कृपया। यह बिल्कुल सीधा है। तो डीप डर्मल करें, उनमें से दो या तीन की तरह करें और फिर आप एक रनर करेंगे क्योंकि मेरा रनर वहीं खत्म हो जाता है। समझ गया। इसके साथ कुछ डर्मिस प्राप्त करें, मुझे लगता है कि आप वसायुक्त ऊतक में अधिक हैं। तुम वहाँ जाओ। यह थोड़ा बेहतर लग रहा है। हाँ, उसके पास बस है ... वह पतला है। वह बहुत पतला डर्मिस है और वह ऐसा है जैसे जांघ वास्तव में फ्लॉपी है, इसलिए मैं बस इसे रखने की कोशिश कर रहा हूं ताकि आपके पास कुत्ते का कान न हो। हाँ। मैं यहीं एक और करूंगा और फिर जब आप अपना धावक शुरू करते हैं तो आप यहां एक कर सकते हैं। लेकिन मैं इसे आधे में विभाजित करने जैसा एक रखूंगा। मुझे लगता है कि यही चाल है, हम लोगों को यह नहीं सिखाते हैं, लेकिन अब मैं मेडिकल छात्रों को यही सिखाता हूं कि आपको डर्मिस को दूर करना होगा। यह बहुत आसान है। क्या हमारे पास एक क्लिप या एक स्वचालित या जो भी सबसे आसान है। बस यह विशाल नस की तरह है जो हमें घूर रही है, यह पूरी तरह से खून बहने वाला है। आप इस तरफ भी उसी नस में फंस गए होंगे। 'क्योंकि यहाँ पर यह सब बोवी है। वे अभी सिर्फ नमूना उठा रहे हैं। नहीं, यह नकारात्मक आया। ओह, यह नकारात्मक है, ओह, तुम अच्छे हो। बढ़िया, क्या मुझे विक्रिल मिल सकता है। मुझे इसे थोड़ा बनाने के लिए घुमाने की जरूरत है ... ओह, आप चाहते हैं कि मैं आपकी मदद करूं? कोई बात नहीं बियांका, मुझे एक सेकंड इंतजार करना होगा। मुझे इसकी जरूरत है। हाँ, जरूरतमंदों की। वह सिवनी देखने में सक्षम होना चाहता है, आप जानते हैं? वे हमें पहले जैसा नहीं बनाते हैं। क्षमा करें, इसे घुमाने की कोशिश कर रहा हूं। यह रास्ते में है। हम बस इसे खत्म कर सकते हैं और फिर हम उस पैर को पूरा करेंगे। क्योंकि हम तब तक इसे बाहर निकाल सकते हैं। आप उस पर अपना हाथ नहीं मारते रहेंगे। क्योंकि एक बार जब हम मांसपेशियों की इनसेट प्राप्त कर लेते हैं, तो यह सब बाहर आ जाता है। क्या आप इसे स्थापित करना चाहते थे? अभी तक नहीं। मैं मांसपेशियों को इनसेट करना चाहता हूं और फिर हम इसे करेंगे। 'क्योंकि यह मुझे अभी मांसपेशियों के लिए एक्सपोजर दे रहा है। और फिर नरम ऊतक। मुझे बंद करने की जरूरत है। क्षमा करें, मैं इस दूसरे को आपके रास्ते से बाहर ले जा रहा था। क्या हम बिस्तर की ऊंचाई को थोड़ा नीचे कर सकते हैं? उसके लिए माफ़ करना। तो हम बस यह देखने जा रहे हैं कि मांसपेशियां कैसे बैठना चाहती हैं। कृपया, क्या मुझे विक्रिल मिल सकता है? मुझे नहीं पता कि ये हैंडल क्या करते हैं। हम कुछ भी करने के बारे में नहीं सोचते। शायद कुछ भी नहीं, अगर यह ठीक है तो मैं इनमें से कुछ को फेंकने जा रहा हूं। क्या यह सिर्फ मैं हूं? यह मेरी बात पर है, मुझे पता है। प्लास्टिक सर्जन बनने की सुविधा की आदत डालें। हम सिर्फ आत्मनिर्भर हैं। हम गड़बड़ नहीं करते। मुझे मालूम है। इसलिए मैं बस यह देखने के लिए उनसे निपटना शुरू कर देता हूं कि यह कैसा दिखता है। आप इसे हमेशा पूर्ववत कर सकते हैं, है ना? इसलिए मैंने एक मांसपेशी पर एक सिलाई लगाई। इस पर कोई तनाव नहीं है। यह बहुत अच्छा लग रहा है, क्षमा करें। इसलिए मैं बस इससे निपटने जा रहा हूं। तो आपने उन दोनों को नीचे रख दिया? हाँ। तो यह सिर्फ एक है, वास्तव में, यह एक मांसपेशी है। तो मैंने बस देखा, मुझे लगता है कि हाँ यह बहुत अच्छा लग रहा है, अगर मैं इसे यहां रखता हूं और फिर मैं यह देखने जा रहा हूं कि क्या मैं कर सकता हूं, मैं उन्हें एक साथ रखना चाहता हूं। आप एक साथ रखो, हाँ। हाँ, बात यह है कि आप वास्तव में मांसपेशियों में एक टन टांके नहीं लगा सकते, ठीक है। यह बहुत अच्छी तरह से पकड़ में नहीं आता है, लेकिन यह अच्छा है। यह बस वहां बैठने जैसा है। बस इसलिए कि तरल पदार्थ का एक गुच्छा न हो, बस इसी तरह। वह सही है। यह उस छेद को बंद कर रहा है और फिर हम यह सब शीर्ष पर बंद कर देते हैं। सही, सही, सही। तो यह हमें पेल्विक फ्लोर के स्लिंग को फिर से बनाने के लिए कुछ अच्छा स्वस्थ ऊतक दे रहा है। जाहिर है यह वास्तव में एक गतिशील गोफन नहीं है, लेकिन ... क्या एपीआर के लिए इसके अन्य विकल्प हैं? बिल्कुल, मुझे लगता है कि सबसे आम जो लोग उपयोग करते हैं वह रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी का उपयोग करके वीआरएएम है। इसके बारे में अच्छी बात यह है कि आपको इसके साथ एक विशाल त्वचा पैडल मिलता है। आप इसे तिरछा भी उन्मुख कर सकते हैं। इसे ORAM कहा जाता है, जो एक तिरछा उन्मुख रेक्टस एब्डोमिनिस है। आप इसे यहां उठाइए। हाँ। और आप इसे अवर अधिजठर से जोड़कर रखते हैं। और आप इसे सुरंग बनाते हैं। फिर आप इसे सुरंग बनाते हैं। इंट्रा-पेट। इंट्रा-पेट, ठीक है। हां, और फिर इसे यहां पॉप करें। मैं देख रहा हूं कि यह निश्चित रूप से एक बहुत, बहुत भारी फ्लैप है। आपके पास बड़ी मांसपेशियां हैं, आपके पास एक महान विश्वसनीय त्वचा पैडल है। समझ गया। लेकिन अगर आप ध्यान दें, तो मुझे इसके लिए त्वचा के चप्पू की आवश्यकता नहीं है। हाँ, 'क्योंकि उसके पास पर्याप्त है। क्योंकि उसके पास पर्याप्त त्वचा है। लेकिन कभी-कभी उन्हें त्वचा का एक बड़ा हिस्सा लेना पड़ता है। जैसे गुदा कैंसर की तरह... हाँ। या अगर उनके पास पगेट या कुछ अन्य चीज चल रही है। और उस स्थिति में आपको वास्तव में आवश्यकता है, या यदि उन्हें इसका हिस्सा लेना है, तो क्या मैं उस दूसरे ड्राइवर को बियांका वापस ला सकता हूं? और इसलिए जैसे कि अगर उन्हें योनि का हिस्सा लेना है, तो आप उसके साथ योनि को फिर से सतह पर ला सकते हैं। यह वास्तव में मैंने मूल रूप से जो कुछ भी प्रशिक्षित किया था, वह ऐसा कर रहा था। हर चीज़ में कमियाँ भी होती हैं, है ना? तो इसका नकारात्मक पक्ष यह है कि हमने पेट में एक बड़े चीरे से बचने के लिए यह बड़ी रोबोटिक सर्जरी की है और फिर आप पेट में एक बड़ा चीरा लगाते हैं, यह वास्तव में दर्द भी होता है। तो उस स्थिति में आप पहले पेट के अंदर के बृहदान्त्र के हिस्सों को करेंगे फिर आप अपना काम करेंगे। इसे पेट में गिरा दें। फिर हम पलटते हैं। हां, और इसके साथ दूसरी समस्या यह है कि रेक्टस मांसपेशी खोना एक बड़ी बात है, है ना? यह एक बड़ा कार्यात्मक घाटा है। इकतरफ़ा। हाँ एकतरफा। यह और भी अधिक अजीब है जो मैं मानूंगा। हाँ, मेरा मतलब है कि वे ठीक हैं लेकिन यह निश्चित रूप से एक कार्यात्मक दोष है। हाँ। जबकि इसके साथ, आप वास्तव में अपने ग्रेसिलिस को याद नहीं करते हैं। इसका नकारात्मक पक्ष यह है कि यह एक छोटा फ्लैप है। आप एक ग्रैसिलिस मांसपेशी के साथ एक त्वचा पैडल ले सकते हैं लेकिन यह सुपर अविश्वसनीय है और यह कठिन है - मैंने इसे केवल एक या दो बार किया है क्योंकि मुझे यह पसंद नहीं है। अगर मुझे वास्तव में त्वचा के चप्पू की आवश्यकता है, तो मुझे एक अलग सर्जरी करनी होगी। लेकिन यह एक तरह का है, डॉ. फ्रेंकोन इस तकनीक को पसंद करते हैं क्योंकि उन्हें यह पसंद नहीं है कि मैं पेट का बड़ा चीरा लगाऊं। वहाँ कुछ लोगों को है कि वास्तव में रेक्टस मांसपेशी की रोबोट फसल करते हैं. इसलिए यदि आप केवल मांसपेशी करते हैं, कोई त्वचा पैडल नहीं करते हैं, तो आप इसे रोबोट रूप से काट सकते हैं। ठीक है, आप पेरिटोनियम को काटते हैं। दाएँ। आप मांसपेशियों को देखते हैं, आप इसके माध्यम से शीर्ष पर आ सकते हैं। बर्तन को लिगेट करें, इसे नीचे गिराएं। मैं वास्तव में ऐसा करना चाहता हूं। टॉड ने कहा कि वह मेरे साथ ऐसा करेगा। क्या आपको कुछ मिल रहा है? हम के बारे में सोचने जा रहे हैं, ठीक है, मुझे नहीं पता कि रोबोट का उपयोग कैसे करना है, लेकिन वह करता है इसलिए मैं उसे बता सकता हूं कि कहां जाना है। वह ऐसा करने के लिए अपने हाथों का उपयोग कर सकता है, आप जानते हैं, हम देखेंगे। वह आपका रोबोट होगा। वह मेरा रोबोट होगा, हाँ। आपके पास रोबोट चलाने वाला एक रोबोट होगा। हाँ बिल्कुल। लेकिन मुझे लगता है कि हम एक साथ मिलकर ऐसा कर सकते हैं। हाँ, यह आश्चर्यजनक है। तो हमने इसके बारे में बात की है, फिर से, आपके पास अभी भी उस मांसपेशियों के नुकसान की कार्यात्मक कमी है, लेकिन यह एक बहुत, बहुत भारी मांसपेशी है। ठीक है, ठीक है, हाँ। आप अपने कोलोस्टॉमी के विपरीत पक्ष लेते हैं? हाँ बिल्कुल। और यह दूसरी बात है। तो इसका उपयोग आमतौर पर पैल्विक दोषमुक्ति के लिए किया जाता है, है ना? लेकिन जब आप ऐसा करते हैं, तो आपको एक अंत यूरोस्टॉमी भी मिलती है। और इसलिए आपके पास दो ऑस्टोमी हैं। एक ही तरफ। और आपको उन्हें ढेर करना होगा। जिसे करना लोगों को पसंद नहीं है। क्योंकि फिर से, चिकित्सा में सब कुछ। सर्जरी में सब कुछ विशेष रूप से एक व्यापार बंद है। कुछ भी मुफ्त नहीं है। यह सही है, कुछ भी मुफ्त नहीं है। तो बस कुछ टांके लगा रहे हैं। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ। अच्छी स्थिति में स्वस्थ मांसपेशी। वे इसे यहां एक भारी एहसास की तरह प्राप्त करते हैं। यह वास्तव में सामान्य है, यह समय के साथ बेहतर हो जाता है। वह भारीपन, उन्हें ऐसा लगेगा, ओह, मुझे बैठना है, मुझे दबाव डालना पसंद है क्योंकि इस तरह के होने पर यह भारी लगता है, यह इस तरह से गुब्बारा होने वाला है। मैंने इनमें से एक डॉ. फ्रेंकोन के साथ किया और रोगी को एनास्टोमोसिस समस्या या कुछ और और कोलोस्टॉमी के कारण ओआर में वापस आना पड़ा, और उसे स्पष्ट रूप से पेट को इन्सोलेट करना पड़ा। ठीक है, 'क्योंकि उसने एक लेप्रोस्कोपिक किया था और मैं बहुत चिंतित था 'क्योंकि यदि आप पेट को दबाते हैं, तो आप अपने अपर्याप्तता को बनाए रखने के लिए इस पर भरोसा कर रहे हैं। हाँ। और यह आयोजित हुआ, यह केवल चार दिन बाद था और यह आयोजित किया गया और मैं ऐसा था, हे भगवान। यह बहुत, बहुत तनावपूर्ण था। मुझे पता है लेकिन यह मेरे लिए तनावपूर्ण था। मैं शर्त मानता हूँ। मुझे विशेष रूप से इसकी जांच करने के लिए या में आना पसंद है। तो कुंजी यह है कि मैंने इस मांसपेशी पर कोई दबाव नहीं डाला, ठीक है। यह मुश्किल से वहां लेटने जैसा है। ठीक है, सही। और मैं बस धीरे-धीरे हूं, हाँ, मैं इसे ले लूंगा। धन्यवाद बियांका, बस इसे जगह में ले जा रहा है। मैं यहां कुछ और डालने जा रहा हूं। बस इसलिए यह वहाँ है। आप चाहते हैं कि... अरे हाँ, मुझे वह चाहिए। यह सिर्फ लेफ्टी नहीं काटता है। यहाँ यह है। क्या कोई पर्दे के नीचे घुस सकता है? आप एक और चाहते हैं? ठीक लग रहा है। मुझे लगता है कि यह ठीक है। तो वह - चलो इन सभी को बाहर निकालते हैं। उस पर टेप लगा हुआ है। अगर हम बस अंदर घुस सकते हैं और इसे छोड़ सकते हैं। बिलकुल ठीक। अंतर देखें क्योंकि जाहिर है कि आप इसे बंद नहीं कर सकते। हां नहीं। तो फिर यह मुख्य रूप से बंद होने जा रहा है। क्या हम कृपया 2-0 पीडीएस लोडेड प्राप्त कर सकते हैं।

अध्याय 8

ठीक है, तो आप शुरू करने जा रहे हैं, मैं चाहता हूं कि इस गहरे विमान में कुछ ऐसा हो जो यहां एक साथ लाया जाए, ठीक है। स्कार्पा का? हाँ। कृपया सर, कुछ स्कार्पा ले आओ। यह एकदम सही है। 2-0 सेक? हाँ। आपने 3-0 के लिए कहा। नहीं, मुझे भी 3-0 चाहिए। ठीक है, आपके पास कितने 2-0 हैं? मेरे पास केवल वही है। हम देखेंगे कि हमें इनमें से कुछ की तरह ही जरूरत है। एक परत की तरह और फिर हम 3-0 की दो परतें करने जा रहे हैं। यह वही है जो आपके मन में था, है ना? हाँ, यह एकदम सही लग रहा है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। वह वित्त में है। क्या आप यहां एक और कर सकते हैं और शायद यहां एक और कर सकते हैं यदि आपको कोई आपत्ति नहीं है। हाँ। क्या आप कृपया 3-0 पीडीएस सही लोड कर सकते हैं। ठीक है, तो अब आप मूल रूप से इसके साथ एक गहरी त्वचीय की तरह करने जा रहे हैं। यह बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ, इसे पंक्तिबद्ध करें। क्या आप डर्माबॉन्ड करना चाहते हैं? नहीं, सिर्फ जांघें। वास्तव में हम शायद इसे यहां से कर सकते हैं। हम इसे साफ कर देंगे। सिर्फ दो डर्माबॉन्ड। प्रत्येक जांघ के लिए एक। हम इसको, पेरिनेम को डर्माबॉन्डिंग नहीं कर रहे हैं। हमें अभी भी यहां इस समीपस्थ जांघ को बंद करना है। मैं हमेशा इस क्षेत्र में घुलनशील टांके लगाता हूं, यहां तक कि त्वचा पर भी। और हम उन्हें ऐसे डालने जा रहे हैं जैसे वे त्वचा के टांके हों। जैसे कि यह एक रेशम है या जैसे यह नायलॉन या प्रोलीन है क्योंकि फिर अगर वे उन्हें हटाना नहीं चाहते हैं, तो उन्हें हटाने की आवश्यकता नहीं है। वे अंततः अपने आप चले जाएंगे। 'क्योंकि टांके लगाने के लिए यह एक बहुत ही संवेदनशील क्षेत्र है। लेकिन मैं अभी भी पीडीएस का उपयोग करता हूं क्योंकि यह वास्तव में लंबे समय तक रहता है। यह अब छह महीने की तरह है, है ना? यह उससे थोड़ा पहले की तरह है, जैसे चार। मैंने इसे अतीत में विक्रिल के साथ किया था और मैंने पाया कि विक्रिल बहुत तेजी से चला गया। इसलिए मैं लगभग छह सप्ताह पीडीएस करता हूं, वे एकदम सही दिखते हैं और सिवनी उन्हें परेशान कर रही है। मैं क्लिनिक में त्वचा की सिलाई बाहर निकालूंगा। सुंदर। लेकिन अगर उन्हें परवाह नहीं है तो हम इसे छोड़ देते हैं। तुम्हारा क्या विचार है? सोचो कि बहुत अच्छा लग रहा है। क्या हम एक और पीडीएस प्राप्त कर सकते हैं, एक 3-0 कृपया? बिलकुल ठीक। मैं इसका एक हिस्सा करने जा रहा हूं और फिर आप बाकी काम करने जा रहे हैं। हाँ, यह ठीक है। ठीक है, तो यह सिलाई मेरी उपस्थिति में से एक को बहुत सारी जगहों से चीजें लाती है। तो यह UMass से मेरी उपस्थिति में से एक है जो यह सिलाई करता है, वह इसे रनिंग रिवर्स कहता है। सिलाई का उद्देश्य मृत स्थान को बंद करना, त्वचा के किनारों को हटाना और कभी भी बैकहैंड नहीं करना है। यह सब एक फैंसी व्हिप सिलाई है। तो सबसे पहले आप जा रहे हैं, आप थोड़े व्यापक हैं और आप जो कर सकते हैं वह यह है कि यदि आपको वास्तव में आवश्यकता है, तो आप वास्तव में गहराई तक पहुंच सकते हैं। तो ये एआरई वास्तव में विच्छेदन साइटों के लिए वास्तव में अच्छा है। 'क्योंकि आप गहरे हो सकते हैं और एक amp के अंत में उस मृत स्थान को बंद कर सकते हैं। तो यह सिर्फ एक चाबुक सिलाई है। दाएँ। मैं इन्हें यहां छोटे खंडों में करता हूं ताकि यदि आपको किसी से कोई समस्या है, तो यह पूरी बात न हो। मुझे यहां एक धावक नहीं चाहिए, मुझे यहां तीन धावक पसंद हैं। तो फिर, मैं बस अच्छी, गहरी चौड़ी सिलाई कर रहा हूं। हम शायद एक और करेंगे और फिर, क्योंकि हम इसे खंडों में तोड़ रहे हैं। इतना गहरा और चौड़ा, जो मृत स्थान को इस तरह नीचे लाता है। और फिर यह विचलन प्रक्रिया शुरू करने में मदद करता है। और अब हम इसे लॉक करने जा रहे हैं। तो अब दूसरा रास्ता मैं जा रहा हूं, तो यह सब फोरहैंड है। मैं फोरहैंड जारी रखने जा रहा हूं, लेकिन मैं इस तरह से वापस भाग रहा हूं। लेकिन चौड़ा होने के बजाय, मैं इस तरह त्वचा के किनारे के करीब रहने जा रहा हूं। और आप वास्तव में लॉक करने जा रहे हैं, देखें कि यह पूरी तरह से कैसा लगता है, क्योंकि आप देख सकते हैं कि ये त्वचा के किनारे सही नहीं दिखते हैं। यह लुढ़का हुआ है। वे अलग-अलग विमानों पर हैं। यदि आप इसे बहुत कसकर करते हैं, तो आप किसी भी चाबुक सिलाई के साथ इस्किमिया का कारण बन सकते हैं। सही, सही, सही। इसलिए इसे भी बहुत टाइट मत करो। लेकिन बस थोड़ा सा ... और यह एक फावड़े के फीते की तरह दिखता है, जिसे मुझे व्यक्तिगत रूप से पसंद है कि सिलाई जिस तरह से दिखती है 'क्योंकि यह वास्तव में फैंसी दिखता है। हाँ हाँ। अगर कहें कि मैंने यहां एक सिलाई लगाई है और मुझे नहीं लगता कि ये किनारे पूरी तरह से पंक्तिबद्ध हैं। आप जानते हैं कि आप क्या कर सकते हैं? आप यहां एक दूसरा डाल सकते हैं। ऐसा कुछ भी नहीं है जो कहता हो कि आपको अभी तक अगले पर जाना है। यह बहुत बहुमुखी है। बस 'क्योंकि लक्ष्य सिर्फ इसे अच्छा दिखना है। आप चाहते हैं कि त्वचा के किनारे परफेक्ट दिखें। तो आप ऐसा कर सकते हैं। और फिर मैं यहां जा रहा हूं। तो मैं कह रहा हूं, तो यह नीचे की ओर बहुत दूर है। वापस रास्ते में बंद करें, उन त्वचा के किनारों को प्राप्त करें, और फिर यह एक गाँठ है। बिलकुल ठीक। और बस। मुझे वह पसंद है। तो आप ऐसा करने जा रहे हैं - मुझे लगता है कि मैंने इसमें एक गाँठ डाल दी है, यह ठीक है। यह वहाँ है, आप इसे पूर्ववत करना चाहते हैं? हाँ, मुझे यह यहीं मिल गया। लेकिन देखें कि यह कैसा है... आप इसे ढीला रखते हैं। हां, यह प्रफुल्लित हो सकता है, बिल्कुल। तो देखें कि यह कितना ढीला है। और फिर आप इसे थोड़ा बाहर भी खींच सकते हैं। लेकिन वे ठीक दिखते हैं। इसलिए मैं चाहता हूं कि आप अगला करें। यह, इसलिए फिर से, यह amp साइटों के लिए बहुत अच्छा है, जैसे पैर या उंगली पर। और यह वास्तव में अच्छा है जैसे यदि आपने किसी पर एक बड़ा त्वचा कैंसर लिया है और आपको इसे बंद करने में थोड़ी मदद की ज़रूरत है, तो आप वास्तव में इसके साथ सामान प्राप्त कर सकते हैं। यह पागलपन है। यह एक अच्छी सिलाई है, है ना? क्या यह सुंदर नहीं लगता? मुझे यह पसंद है, हाँ। आपको यहाँ से जाना है। हाँ बिल्कुल। बस मामले में 'क्योंकि यह अब आपके लिए छोटा है। ठीक है मेरे दोस्त। इसलिए मैं इसे यहां पसंद करने के लिए करूंगा और फिर हम तीसरा करेंगे। वास्तव में वह काफी अच्छे लग रहे हैं। आप पूरा काम कर सकते हैं। हालांकि आपके पास पर्याप्त सिवनी नहीं हो सकती है। हाँ, मुझे लगता है कि हम करने जा रहे हैं ... हम इसे तीन में करेंगे। फिर, इस तरह अगर कोई समस्या है, तो वे अलग हो जाते हैं। मुझे एक लंबा धावक करना पसंद नहीं है। यह मुझे परेशान करता है लेकिन मुझे एक हजार गांठें भी पसंद नहीं हैं। मरीजों को इससे नफरत है। ठीक है, मैं इसे अब वापस कर दूंगा। तो इस तरह आओ, हाँ। बस थोड़ा सा तंग। ये थोड़े ढीले होते हैं। वहाँ तुम जाओ, यह बेहतर है। हाँ, यह अच्छा है। आप इस सिलाई का उपयोग शुरू करने जा रहे हैं। आप ऐसे होने जा रहे हैं, वह पागल सिलाई क्या थी जो पागल प्लास्टिक सर्जन ने की थी। फिर आप एक साथ बंधते हैं, क्या यह अच्छा नहीं है? यह सुंदर लग रहा है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। लेकिन यह जो करने की आवश्यकता है उस पर भी सुपर प्रभावी है। 'क्योंकि यह मृत स्थान को बंद कर देता है। यह त्वचा को वास्तव में अच्छी तरह से ठीक करता है, और आप पूरे समय फोरहैंड सिलाई कर रहे हैं। 'क्योंकि मुझे लगता है कि स्वाभाविक रूप से एक रनिंग व्हिप सिलाई, लोग किनारों को बहुत अच्छी तरह से नहीं रोकते हैं। वे वास्तव में, वे बहुत कर्ल करते हैं। वे करते हैं, हाँ। और फिर यह ठीक नहीं होता है। इसे ठीक करने के लिए स्लो ऑफ करना होगा। हाँ, यह भयानक लग रहा है क्योंकि वे एक बहुत ही उदास निशान हैं और इसलिए आपको जितना अधिक घृणा मिलती है, वास्तव में, वे बेहतर दिखते हैं। मैं माफी चाहता हूँ, आप मैं कटौती करना चाहते हैं? मुझे माफ करें। यह अच्छा है, है ना। अच्छी बात यह है कि आप भी नोटिस करते हैं कि इस पर कोई तनाव नहीं है, है ना? यह बहुत अच्छा लगता है। यह वास्तव में अच्छी तरह से एक साथ आता है। और याद रखें कि यह त्वचा सही है। यह त्वचा विकीर्ण होती है। मुझे पता है, हाँ। इसलिए मैं हमेशा नहीं करता, आप उस त्वचा को जानते हैं जिसके बारे में आप चिंता करते हैं, लेकिन सबसे खराब स्थिति के लिए कहते हैं, यह सब टूट जाता है। उसके नीचे स्वस्थ मांसपेशियां हैं। वह दानेदार बनने जा रहा है, वह ठीक होने जा रहा है। यह स्वस्थ मांसपेशियों, गैर-विकिरणित ऊतक को घाव के बिस्तर में लाने का पूरा बिंदु है। ठीक है, ठीक है, हाँ। प्लास्टिक यही करता है। हम छेद भरते हैं, हम इस तरह की समस्याओं को हल करते हैं। आप यहीं ऐसे ही जा सकते हैं, या...? मैं बस यह करने जा रहा हूं। हाँ, क्यों नहीं। मैं इसे पलटने से पहले इसे सील कर देना पसंद करूंगा। डिस्टल चीरा पहले से ही दूसरे की तरह चिपका हुआ है। तो, क्या आपने इनमें से किसी एक मरीज की देखभाल की है? कभी नहीं। ठीक है, तो कुछ भी नहीं, ईमानदारी से, अधिकांश सामान फ्रेंकोन के अनुसार है। लेकिन मेरे लिए बड़ी बात यह है कि इन मरीजों को सिटिंग प्रोटोकॉल का पालन करना पड़ता है। पूरा लक्ष्य प्राप्त करना है, आप जानते हैं, आप मांसपेशियों को फिर से तैयार करने की तरह हैं। इसलिए आज वह बेडरेस्ट पर है और फिर कल वह उठ सकता है और घूम सकता है लेकिन बैठा नहीं है। तो वह खड़ा हो सकता है, वह चल सकता है और वह लेट सकता है, वह अपनी पीठ के बल लेट सकता है। वह अपनी तरफ लेट सकता है, मुझे परवाह नहीं है, लेकिन कल नहीं बैठना। समझ गया। और वह शुक्रवार है। तो फिर शनिवार को वह बैठना शुरू कर देगा। और यह दिन में तीन बार 15 मिनट है और फिर रविवार को दिन में तीन बार 30 मिनट होगा और फिर यह 15 मिनट तक बढ़ जाता है जब तक कि वे एक घंटे तक नहीं पहुंच जाते। एक बार जब वे एक घंटे में होते हैं तो यह विज्ञापन होता है। तो यह उसके चार दिन हैं। तो यह कुल पांच दिन की बात है। ठीक है, कोई बैठक नहीं, 15, 30, 45, एक घंटा और फिर यह जो भी हो। अक्सर, जैसे कि उन्हें इससे पहले छुट्टी दी जा सकती है, लेकिन उन्हें अक्सर एक इलियस मिलता है और वे अभी भी यहां हैं। मेरी नालियां आमतौर पर लगभग एक सप्ताह तक रहती हैं। ठीक। तो मेरे पास पहले से ही है, उसके पास अगले गुरुवार के लिए पहले से ही एक नियुक्ति है। समझ गया। बस मामले में, और हम उन्हें वहां से बाहर निकाल सकते हैं। दो दिनों की तुलना में 30 से कम। वह अपने पैरों पर एसीई लपेटने जा रहा है। और वे बने रहते हैं, इसलिए जैसे ही वह चल रहा होता है, यह शायद नीचे की ओर खिसकेगा और नर्सें इसे फिर से लपेट सकती हैं और फिर मैं यहां बस एबीडी और जालीदार पैंटी करता हूं। एबीडी की तरह या नहीं? नहीं, बस एक एबीडी, कोई वाड नहीं।

अध्याय 9

हमने अभी-अभी द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप के साथ रोबोटिक एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर को पूरा किया है। और इसलिए ट्रांसएब्डॉमिनल दृष्टिकोण से, मैंने सोचा कि चीजें योजना के अनुसार हुईं। आप एक अच्छा टीएमई विमान देख सकते हैं। रोबोटिक दृष्टिकोण से, हम वास्तव में छोटे, त्वरित आंदोलनों को सिखाना पसंद करते हैं और वास्तव में हमें अच्छा एक्सपोजर देने के लिए उस चौथे रोबोटिक हाथ का उपयोग करते हैं और आप वास्तव में बेडसाइड पर अपने सहायक का उपयोग करते हैं और आपको अच्छा एक्सपोजर देने के लिए उस टीएमई विमान के चारों ओर परिधीय रूप से घूमते हैं। आप देख सकते हैं कि जैसे-जैसे आप विमान को थोड़ा खोना शुरू करते हैं, फिर बस एक अलग खंड पर जाते हैं और फिर अंततः जैसे-जैसे आप अधिक दूर तक जाते हैं, विमान खुलते रहते हैं। पूर्वकाल में, मुझे लगता है कि हम बहुत दूर तक नीचे जाने में सक्षम थे और हमने प्रोस्टेट और पूर्वकाल मलाशय के बीच एक अच्छा विमान देखा, जिसे हमने सोचा था कि उनके एमआरआई को देखते हुए एक विशेष रूप से कठिन विच्छेदन होने जा रहा था, जिसमें प्रोस्टेट के साथ ट्यूमर का एक एबटमेंट दिखाया गया था। लेकिन मुझे लगा कि विच्छेदन का वह विशेष हिस्सा अच्छी तरह से चला गया। हम लेवेटर को भी विभाजित करने में सक्षम थे। उसका पेल्विक फ्लोर हम पर थोड़ा सा ऊपर आ गया। उसके पास एक बहुत ही संकीर्ण श्रोणि है, आप देख सकते हैं। और उसकी कोक्सीक्स हड्डी और फिर उसका लेवेटर। इसलिए हमने शायद लगभग एक सेंटीमीटर के बारे में थोड़ा सा हिस्सा लिया। लेकिन हम लेवेटर को विभाजित करने में सक्षम थे और उस विच्छेदन को शुरू कर दिया, जो नीचे से हमारी मदद करता है। मैंने सोचा कि कोलोस्टॉमी अच्छा था और ब्रुक्ड था और ऊंचा था और यह उसके लिए सबसे अच्छी बात होने जा रही है जहां तक जीवन की गुणवत्ता के दृष्टिकोण से है। पेरिनियल विच्छेदन से, मुझे लगता है कि आपके ग्राफ्ट विच्छेदन से, सब कुछ बहुत अच्छा लग रहा था। अच्छी भारी मांसपेशी। हाँ, मैं बहुत खुश था। मांसपेशियां बिल्कुल वैसी ही थीं जैसी मुझे उम्मीद थी। यह बहुत दुबला आदमी है। आप जानते हैं, मांसपेशियां अपने आप में संकीर्ण और दुबली थीं, यही कारण है कि मुझे पहले से ही पता था कि मुझे दो करने की जरूरत है। और इसकी पुष्टि तब हुई जब मैंने पहले पक्ष का विच्छेदन किया। लेकिन सौभाग्य से मेरे लिए, पेडिकल्स समीपस्थ पक्ष पर थोड़े अधिक थे, जिससे वास्तव में मदद मिली। इसलिए मैं उस क्षेत्र में अधिक मांसपेशियों को घुमा सकता था जिसकी मुझे आवश्यकता थी। तुम्हें पता है, यह हमेशा थोड़ा फीका होता है। आपको ऐसा लगता है कि आपके पास यह सारी मांसपेशी है लेकिन उनमें से अधिकांश वास्तव में सुरंग में बैठता है। यह केवल सबसे दूरस्थ पहलू है जो उस वास्तविक दोष में अपना रास्ता बनाता है जिसे आप बंद कर रहे हैं। लेकिन यह खूबसूरती से घूमता रहा। मेरे पास बहुत लंबाई थी, मेरे पास बहुत अधिक अतिरेक था जिसे मैं छेद का एक अच्छा बंद करने के लिए ओवरलैप कर सकता था। बाईं ओर, बाहर के हिस्से में, मैं सफेनस में चला गया, जो ठीक उसी जगह चलता है जहां यह मांसपेशी है और यह एक ज्ञात बात है। मैंने बस दो सिरों को पाया, इसे जकड़ लिया और इसे बांध दिया। मुझे इसका सामना दाईं ओर भी नहीं हुआ, लेकिन यह जानना अच्छा है कि यह वहां चलता है। जाहिर है कि हम हर समय सफ़ीन नस का त्याग करते हैं और यह कोई बड़ी बात नहीं है, यह सिर्फ तब होता है जब आप इसकी पहचान करते हैं तो आपको इसकी देखभाल करने की आवश्यकता होती है ताकि आपको सड़क पर कोई समस्या न हो। लेकिन हां, मैं इस बात से बहुत खुश था कि चीजें कैसी दिखती थीं। उसके पास वही था जिसकी मुझे उम्मीद थी। उनके पास सुंदर शरीर रचना थी और इससे मेरा काम बहुत आसान हो जाता है। और मुझे लगता है कि उसकी त्वचा और पेरिनेम पर वास्तव में नरम ऊतक बहुत अच्छे लग रहे थे। जो बहुत आश्चर्यजनक है क्योंकि उसके पास बहुत अधिक विकिरण है। लेकिन मुझे लगता है कि उनके अंतिम विकिरण से कुछ समय बिताने से मदद मिली। लेकिन चीजें अच्छी और नरम थीं और वे वास्तव में अच्छी तरह से एक साथ आए, जिससे मदद मिलेगी और उम्मीद है कि उन्हें ठीक होने में कोई समस्या नहीं होगी। हां, मुझे लगता है कि पेरिनियल विच्छेदन के साथ यह महसूस करना महत्वपूर्ण है, आमतौर पर हम डॉ. टॉमज़िक के लिए सिलाई करने के लिए कोई लेवेटर नहीं छोड़ते हैं, 'क्योंकि हम मार्जिन और ऑन्कोलॉजिकल कारण के कारण व्यापक रूप से जा रहे हैं कि हम वहां क्यों हैं। पेरिनियल विच्छेदन अच्छी तरह से चला गया। हमारे पास अच्छे स्थल थे। फिर से, उसके पास एक बहुत ही संकीर्ण श्रोणि था, जिससे संभावित रूप से अनुमान लगाना आसान हो जाता है। और ग्रैसिलिस मांसपेशी फ्लैप इस तरह के संकीर्ण श्रोणि के लिए अच्छे होते हैं। तो यह काम कर गया। हमने रोगी को प्रवण स्थिति में फ़्लिप किया। और यह उन रोगियों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जिनके मलाशय की दीवार के पूर्वकाल पहलू और प्रोस्टेट की पीछे की दीवार के साथ करीबी मार्जिन है। 'क्योंकि यह आपके ठीक सामने बैठता है। यदि आप लिथोटॉमी स्थिति में हैं, तो आप पैरों के बीच में तंग होने की कोशिश करते हैं और इस मार्जिन को देखने और स्थापित करने की कोशिश करते हैं। तो यह प्रवण करने का वास्तविक लाभ है। एक प्लास्टिक सर्जन होना अच्छा है जो इसके लिए सहमत है, 'क्योंकि आप देख सकते हैं कि वे अस्थायी रूप से अपने घावों को बंद कर देते हैं। उन्हें यह सुनिश्चित करना होगा कि यह बाँझ रहे, लेकिन यह वास्तव में एक ऑन्कोलॉजिकल दृष्टिकोण से करता है, इन पूर्वकाल ट्यूमर के साथ मदद करता है। तो कुल मिलाकर मैंने सोचा कि प्रक्रिया का वह हिस्सा वास्तव में अच्छा रहा। उनका जमे हुए खंड नकारात्मक था, और मुझे लगता है कि उन्हें एक अच्छी ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया के साथ-साथ एक अच्छा समापन भी मिला। इस दृष्टिकोण के बारे में सबसे अच्छी चीजों में से एक और ग्रेसिलिस फ्लैप क्लोजर का उपयोग करना यह है कि हम एक करने में सक्षम हैं, रोगी को न्यूनतम-इनवेसिव दृष्टिकोण से लाभ होगा। 'क्योंकि आप देख सकते हैं कि उसके कोलोस्टॉमी के अलावा उसके पास चार या पांच छोटे चीरे थे। इसलिए इन सभी रोगियों को फ्लैप पुनर्निर्माण के कारण एक उन्नत रिकवरी प्रोटोकॉल और वास्तव में न्यूनतम संशोधन पर रखा जाता है 'क्योंकि वे अगले दिन, उसी दिन बिस्तर से बाहर घूमते हैं। तो, यह वीआरएएम जैसे अन्य बड़े, भारी फ्लैप से अलग है कि वे बड़े चीरे लगाते हैं। वे इस सारी मांसपेशियों को लेते हैं और आप इस रोगी के लिए किसी भी तरह की आवश्यकता नहीं देख सकते हैं। तो यह इस दृष्टिकोण से लाभ था और यह तथ्य कि हम समवर्ती रूप से काम करते हैं, वास्तव में समय को कम कर देता है। मुझे लगता है कि ऑपरेशन का समय लगभग चार घंटे है। सामान्य पुनर्प्राप्ति क्या है? हमारे सभी न्यूनतम इनवेसिव रोगी एक उन्नत रिकवरी प्रोटोकॉल पर जाते हैं। औसतन, वे यहां दो से तीन दिनों के बीच रहते हैं। आमतौर पर एक ostomy के साथ, रोगियों को तीन दिनों तक रहने की अधिक संभावना होती है। लेकिन सभी न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के लिए हमारे लगभग 80% रोगी दूसरे दिन घर चले जाएंगे, लगभग 10% पहले दिन घर चले जाएंगे। तो यह उस दृष्टिकोण के लाभों में से एक है जो हम एक के संबंध में करते हैं, हम एक ही समय में संचालन करके ऑपरेटिव समय को कम करते हैं, इसलिए हम अधिक कुशल होते हैं। और दो, ग्रेसिलिस फ्लैप के साथ, यह बहुत अधिक है, मैं कहूंगा, कम रुग्ण फ्लैप। यह वीआरएएम की तुलना में कम भारी है, है ना? तो फिर, वे बहुत बड़े चीरे हैं। तो फिर, यह रोगियों को वास्तव में उस उन्नत पुनर्प्राप्ति प्रोटोकॉल पर टिके रहने की अनुमति देता है।