Résection abdominopérinéale robotisée (APR) avec lambeaux musculaires gracilis bilatéraux

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Todd Francone. Je suis chef du service de chirurgie colorectale à Newton-Wellesley, chirurgien au Mass General Hospital et directeur de la chirurgie robotique. Et je suis ici avec le Dr Tomczyk, qui est notre chirurgien plasticien du Mass General Hospital. Et aujourd’hui, nous allons effectuer une résection abdominopérinéale robotisée avec reconstruction bilatérale du périnée par lambeau gracilis. Le patient est un homme de 52 ans atteint d’un cancer du rectum métastatique qui a d’abord présenté des métastases osseuses, hépatiques et pulmonaires et a d’abord subi une chimiothérapie et a eu une certaine progression de la maladie, puis a été placé dans un essai clinique et a eu une réponse étonnante. Et il a été sous contrôle au cours des deux dernières années et a récemment eu une certaine progression de ses symptômes et, par conséquent, nous essayons ici de réséquer sa tumeur primaire à titre de résection palliative, sinon curative, puisqu’il se porte si bien avec sa chimiothérapie. Le plan pour aujourd’hui est donc d’adopter une approche combinée. Nous commençons généralement ces cas très régulièrement en ce qui concerne l’amarrage du robot, en effectuant une approche transabdominale. Et une fois que nous aurons en quelque sorte mis en place notre dissection pelvienne, la Dre Tomczyk commencera à mobiliser ses lambeaux gracilis et nous travaillerons simultanément. Et au moment où elle a fini de mobiliser ses greffons, nous construisons généralement notre stomie. Donc, pour la partie transabdominale de la procédure, les étapes clés sont d’entrer, de jeter un coup d’œil à la cavité péritonéale, d’obtenir une bonne exposition, de jeter un coup d’œil au côlon sigmoïde, de voir dans quelle mesure il y a de redondance et ce que nous devrons faire pour créer une colostomie finale. Nous allons identifier le pédicule de l’AMA, entrer dans un bon plan avasculaire et c’est l’initiation de l’EMT ou du plan sacré pour nous. Pour ce patient particulier, il avait une marge proche le long de la paroi antérieure sur une IRM préopératoire. Nous nous attendons donc à ce que cet avion soit un peu anéanti ou difficile. Une fois que nous aurons lancé la dissection TME, nous l’aborderons jusqu’au releveur. Et nous essayons généralement de ne pas faire de cône sur ces dissections, donc nous essayons de garder le releveur attaché à l’extrémité de la paroi rectale distale. Et ce sont les parties clés de la résection transabdominale. Certains éléments clés pour notre dissection périnéale sont de s’assurer que nous identifions nos points de repère, c’est-à-dire l’os du coccyx, les tubérosités ischiatiques, ainsi que le point médian entre la base du scrotum et le bord anal. Et une fois que nous entrons dans cette dissection, il faut s’assurer que nous ne nous coinçons pas et que nous n’allons pas très lentement vers l’avant. Il est essentiel de prendre votre temps à ce sujet, car il n’y a pas de bon avion pour ces patients, qu’ils aient reçu des radiations ou non. Et donc vous pouvez très facilement blesser l’urètre en disséquant trop en avant. Et puis des conseils pour les rabats, Dr Tomczyk. Bien sûr, comme l’a dit le Dr Francone, je m’appelle Ellie Tomczyk, je suis l’une des chirurgiennes plasticiennes de Mass General et je passe beaucoup de temps ici à Newton-Wellesley. L’objectif d’aujourd’hui était d’apporter des tissus sains sur le terrain, car la peau et les tissus mous avaient déjà été irradiés. Nous voulions donc aller bien au-delà. Il y a beaucoup de choses décrites dans la littérature qui sont couramment utilisées en utilisant les muscles de l’abdomen comme source très courante de reconstruction pour ces cas. Mais nous avons fait beaucoup plus avec l’utilisation du lambeau gracilis, qui est un muscle étroit qui s’étend sur le compartiment profond médial de la cuisse. En commençant par le pubis en s’insérant sur le tibia médial, il a un apport sanguin proximal qui est un pédicule dominant alimenté par la profondeur et il a ensuite plusieurs pédicules segmentaires mineurs distalement dessus. Il est innervé par le nerf obturateur, qui se trouve à environ un à deux centimètres à proximité du pédicule. Et donc ce rabat est super polyvalent. Il peut être utilisé comme un lambeau libre, vous pouvez l’utiliser comme un lambeau libre motorisé dans d’autres parties du corps car c’est une sorte de muscle mauviette très étroit, nous prélevons régulièrement des lambeaux gracilis bilatéraux. D’un point de vue fonctionnel, cela ne fait pas une grande différence pour nos patients. Même les ouvriers du bâtiment sont de retour au travail, sans problème. Et vous avez vraiment besoin de la majeure partie de deux muscles pour combler le défaut du bassin. L’objectif est donc vraiment d’élever ces muscles, de les faire pivoter dans le bassin et de reconstruire le plancher pelvien, puis d’utiliser les tissus mous de la peau pour se refermer principalement sur le dessus. Évidemment, s’il y a une tension à ce sujet, des incisions supplémentaires peuvent être pratiquées pour la faire pivoter davantage comme un lambeau d’avancement. Mais le but pour moi est d’obtenir une fermeture primaire de la peau. Le rabat gracilis peut être récolté avec une palette de peau, ce qui n’est pas mon choix typique. Si j’ai besoin d’une pagaie à peau, elle a tendance à être un peu ténue et elle ne fait pas toujours très bien et elle ne peut pas être très grande. Donc, si je suis vraiment inquiet, je choisirais probablement un rabat différent. Les points de repère clés sont la découverte de l’os pubien, la face médiale du tibia proximal. Vous pouvez tracer un fil à plomb entre les deux. Vous pouvez même palper le tendon de l’adducteur et généralement environ deux à trois largeurs de doigts vers l’arrière de celui-ci est l’endroit où vous faites votre incision. Je vais indiquer un peu mes variantes typiques de cela. J’aime mettre mon incision un peu plus en arrière pour descendre directement sur le muscle. Le pédicule lui-même s’insère généralement dans le lambeau à environ six à 12 centimètres de l’insertion proximale du muscle. Et c’est donc là que vous devriez être en quelque sorte au courant. Dans la plupart des cas, il s’agit d’environ neuf centimètres et, évidemment, plus le pédicule est proximal, mieux c’est, car c’est là que se trouve l’arc de rotation de ce muscle. Vous voulez disséquer à travers le fascia profond du compartiment médial de la cuisse pour identifier le muscle, faire le tour du muscle, puis je fais une contre-incision distale vers le bas par le genou pour trouver l’insertion tendineuse de cela, vous voulez vraiment essayer d’obtenir toute la longueur du muscle afin d’avoir ce tendon à suturer. Je ferme généralement mes jambes en couches. Je mets un drain de 15 tours, puis je ferme avec du PDS et du Monocryl et j’enveloppe les jambes dans un wrap ACE. Je crée un tunnel sous-cutané dans le périnée une fois l’échantillon sorti, en prenant soin de faire pivoter ce muscle sans aucune tension ni pliage du pédicule. J’aime que mon tunnel sous-cutané soit d’environ trois doigts de largeur. De cette façon, encore une fois, vous n’exercez aucune tension ou constriction sur le muscle ou le pédicule. Et je l’incruste avec du Vicryl, puis je ferme les couches par-dessus avec des sutures PDS.

CHAPITRE 2

D’accord, alors bonjour. Nous sommes donc sur le point de commencer ici. Comme tous les patients, nous allons faire notre examen physique. Il s’agit d’un cancer du rectum avancé localement avancé avec une maladie métastatique multiple qui a été contrôlé dans le cadre d’essais cliniques. Donc, avant de faire une résection abdominopérinéale, nous voulons comprendre notre anatomie en ce qui concerne la tumeur elle-même. Nous allons donc faire un examen rectal, et le sien est évidemment assez bas, c’est la raison pour laquelle nous faisons une résection abdomino-périnéale et cela implique principalement la majorité de la paroi rectale antérieure ainsi que la paroi rectale droite. Il est donc important de les connaître lorsque nous faisons notre dissection périnéale. Le côté gauche et la face postérieure se sentent libres et ils se sentent mobiles. La paroi antérieure semble un peu fixe et nous savons qu’il a une marge prostatique proche, c’est pourquoi nous le mettrons en position couchée. Nous le retournerons donc une fois notre procédure abdominale terminée. Vous pouvez voir ici sa tumeur. Nous utiliserons donc du CO2 pour que le gaz se dissipe au moment où nous passerons à une invasion minimale. Et vous pouvez voir ici, sa tumeur résiduelle laissée derrière. C’est assez faible. Voici donc le haut de celui-ci au niveau de la plaque de levateur, puis nous le descendrons. Vous pouvez le voir juste au niveau de la ligne dentée. Et c’est son anus juste là. Ensuite, je vous montrerai l’emplacement de notre port. Les jambes sont en position de lithotomie parce que nous allons faire une reconstruction bilatérale du lambeau gracilis. Ainsi, lorsque nous effectuons le placement des ports pour un APR robotique, il s’agit généralement de quatre ports et d’une assistance. La première chose que nous faisons est de sentir nos épines iliaques antéro-supérieures et de délimiter le muscle droit. On peut voir qu’il a été marqué en préopératoire pour une colostomie ici. Et nous allons en quelque sorte le déplacer vers la partie latérale. Et souvent, nous essayons de l’utiliser comme notre - l’un de ces ports comme notre site de colostomie pour minimiser les ports. Nous allons donc tracer une ligne entre l’apex de la colonne vertébrale AS et la ligne médio-claviculaire. Cela nous aide en quelque sorte à guider nos emplacements de ports. Donc, ce sera notre bras quatre, une largeur de main, nous allons amener jusqu’à son nombril ici. Ensuite, nous essaierons de faire environ six centimètres de distance. Et il pourrait être difficile d’intégrer cela. Nous allons donc simplement le sortir. Nous préférons ne pas limiter notre dissection. Ce sera donc le quatrième bras. Ce sera notre port de caméra. Ce sera un bipolaire, ce sera un Cardiere, ce sont nos ciseaux. Et puis un port d’assistance ici pour nous aider avec notre dissection pelvienne. Encore une fois, nous pouvons essayer de faire descendre cela ici, mais nous serions alors regroupés dans le bassin. Nous aurions quelques collisions au chevet du patient. Et pour être honnête avec vous, pour faire une bonne dissection pelvienne, je ne ferais aucun compromis sur votre exposition. Acceptez donc simplement le fait que vous disposez d’un port supplémentaire.

CHAPITRE 3

D’accord, nous allons commencer par commencer, nous avons déjà fait nos ports en quelque sorte de guide, mais à chaque fois, je prends toujours une autre sensation juste pour m’assurer que je me mets au bon endroit. Et donc, parfois, vous ne pouvez pas voir l’endroit. C’est donc là que nous allons obtenir notre entrée de caméra. Nous aimons amener notre port ici pour que notre port d’assistance soit très agréable et ait accès au bassin, ce qui le fait descendre pour qu’il n’y ait pas de collisions. Et cela n’aura généralement aucun problème avec le promontoire sacré lorsque vous le descendrez plus bas. Si vous l’abaissez trop large, vous heurterez le flanc droit du bassin. Donc, vous ne voulez pas aller trop latéralement et vous ne voulez pas aller trop inférieur ou caudal, car vous pourriez alors avoir des problèmes avec votre dissection antérieure. Donc, habituellement, deux vers le haut, deux au-dessus est une position très standard pour cela, comme un port d’agrafage si vous faites une résection antérieure basse. Donc, nous le gardons comme ça et ensuite nous n’aurons que quelques guides là-bas. Nous referons toujours nos ports lorsque nous aurons une insufflation et notre pneumopéritoine. Nous allons donc entrer dans le jeu avec une technique Optiview. Je vais faire une petite incision ici, une incision. Et puis utilisez un point Optiview laparoscopique régulier. La clé ici est donc de laisser le port faire le travail ici. Vous verrez que nous allons vous guider, nous ne nous arrêtons pas encore. Nous guiderons vers le bas à travers le fascia droit antérieur. C’est ce que vous verrez ici. Ensuite, vous verrez le muscle droit. Et une fois que nous voyons ce fascia postérieur, nous allons nous retirer de la paroi abdominale. Et puis, une fois que nous voyons cela, entrer par ce fascia postérieur, cette pointe de celui-ci, nous allons glisser notre main vers le bas afin de ne pas conduire à l’arrière, dans le RP ou dans toute structure critique. Et puis vous pouvez voir ici que nous avons obtenu l’accès sous vision directe. Nous sommes en train d’insuffler. Ensuite, nous remettons notre appareil photo en place, faisons glisser notre port un peu vers l’arrière, puis vérifions simplement en dessous et nous assurons que nous n’avons rien blessé. Et puis le premier port que je mettrai est toujours mon port du quadrant inférieur droit. Nous allons donc faire un petit péritonéal. Vous pouvez voir ici avec le pneumo, nous avons un peu plus d’espace et je vais faire un petit bloc TAP ici. Mon mentor avait l’habitude de dire, fais une roue que ta maman peut voir. De cette façon, vous savez où vous mettez l’injection afin que lorsque vous allez mettre votre port, vous ne soyez pas perdu. Et il s’agira d’un port robotique de huit millimètres. Si nous faisions une résection antérieure basse, il s’agirait d’un port de 12 millimètres pour l’agrafeuse. Tout se passe sous guide. Nous allons prendre une prise. Nous allons donc jeter un coup d’œil rapide à notre anatomie. La première étape consiste toujours à placer l’épiploon au-dessus du côlon transverse. Et avec un APR, nous ne ferons généralement pas de mobilisation en flexion splénique. Nous allons démonter les attaches latérales du bord pelvien jusqu’au bord pelvien gauche. Mais en général, nous n’avons pas besoin d’en faire trop. Nous essayons donc simplement de voir quel type de côlon nous avons. Et il a un joli côlon redondant. D’accord, on peut me chercher du Trendelenburg s’il vous plaît ? Passons à environ 20 degrés. Vous voulez que les lumières soient éteintes ou que vous les laissiez allumées ? Vous pouvez les laisser agir un peu. Bien. C’est donc juste pour aider à éliminer l’intestin grêle. Vous pouvez voir qu’il a une belle anatomie, et nous y reviendrons lorsque le robot sera amarré. Très bien, voici notre bassin ici. Donc, une fois que nous l’aurons, nous pourrons y installer nos autres ports. Laissez-moi juste la largeur des mains à part. C’est un peu aligné ici. Je pense juste que ça va être trop - lutte, non ? Ouais, je veux dire que nous pourrions le mettre là. Droite? Sur le côté, juste à côté. Je ne sais pas, ça va être tellement - oui, c’est un peu serré. Oui. Allons-y ici. D’accord, nous allons donc simplement mettre notre port d’assistance. Cela va être triangulé entre notre port de caméra et notre port du quadrant inférieur droit. Il doit être un peu décalé latéralement. Ainsi, lorsque nous disséquons sur le bassin, les mains de l’assistant ne sont pas écrasées à chaque fois que nous bougeons notre caméra. C’est aussi un bon placement de port pour une colectomie totale, car il peut s’agir d’un port robotique. Nous avons accès à la partie supérieure du torse, puis à la partie inférieure du torse, ce serait l’assistance lorsque nous sommes en haut. L’assistant port est l’assistance lorsque nous sommes sur le bassin. Ensuite, nous passerons à notre insufflation AirSeal, qui est une insufflation par jet sans valve et permet le remplacement des instruments et l’échange d’aiguilles sans perte de pneumo. Mettez notre port de caméra en robotique. Et puis pouvons-nous avoir un peu d’inclinaison vers moi et vous pouvez enlever un peu de Trendelenburg. C’est bien avec l’inclinaison. Voyons si cela aide. Est-ce environ 15 ? 17 peut-être ? Ouais, bien, d’accord. Nous allons donc amener le robot sur la hanche gauche, venir dans une perpendiculaire. Cela crée plus d’espace pour le chirurgien entre les jambes ou un chirurgien plasticien faisant une construction de lambeau, lorsque nous faisons une partie transanale, un autre chirurgien peut travailler simultanément en faisant comme un TA TMA. Nous allons donc faire pivoter le boon vers notre bassin, puis écarter un peu les bras pour qu’il ou elle ait un peu d’espace pour travailler en dessous. Commencez par les ports à l’intérieur. Ensuite, travaillez vers l’extérieur. Nous ne ciblons généralement pas dans le bassin. Déposez d’abord vos mains, guidez-le vers l’intérieur. Vous pouvez voir la barre jaune, en haut à droite de l’écran. Notre amarrage prend généralement environ deux minutes.

CHAPITRE 4

Très bien, installons-nous ici. Il suffit de jeter un premier coup d’œil à notre anatomie. Vous pouvez voir ici des iliaques communs ici. Vous pouvez voir que l’uretère, l’uretère droit traversent l’iliaque et s’étendent vers le bassin. Je ne pourrai pas encore voir le côté gauche. Parfois, c’est possible, il faudra le trouver. Voici un promontoire sacré. Vous pouvez voir un soupçon de la veine iliaque gauche. La première chose que nous allons faire est de nous mobiliser à partir du bord pelvien gauche afin d’obtenir une bonne rétraction hors du bassin. Nous allons donc utiliser le bras un et le bras deux. Et nous disons toujours de beaux mouvements rapides lorsque nous disséquons cette partie, nous restons à l’intérieur de la ligne blanche, cela vous maintiendra dans le bon plan et évitera d’entrer dans le RP. Et puis nous déplaçons fréquemment notre port d’assistance. Utilisez vraiment ce quatrième bras pour nous donner une bonne tension, contrer la tension, respecter les principes d’un bon fonctionnement. Vous pouvez voir là-bas, je suis même du mauvais côté de cet avion blanc. Vous pouvez donc voir que vous commencez à entrer dans ce RP. Nous le regroupons donc de ce côté et vous pouvez voir que lorsque vous restez de ce côté du blanc, il vous conduit dans le bon plan. Vous voyez ça ? Faites attention à la façon dont vous vous rétractez. Assurez-vous que le robot gagne toujours, vous ne voulez pas avoir une blessure de rétraction. Donc, si le corps tient quelque chose et que le robot tient quelque chose, le robot va gagner. Vous obtiendrez une déchirure de la structure. Donc, une fois que nous entrons dans le - viser le bassin, alors le Dr Tomczyk peut commencer sa dissection. Vous êtes ici en train d’essayer de rester à l’intérieur de ce blanc. Vous aurez votre uretère qui se croisera ici. Vous ne voulez pas entrer dans votre uretère, vous ne voulez pas dépasser le point où vous disséquez et blessez les structures que vous voulez préserver. Encore une fois, rester du côté de cette ligne blanche vous permettra de vous mettre dans le bon avion. Je le reprends ici, je continue simplement à disséquer ce bord pelvien ici. Toujours en bougeant ce bras gauche, en me donnant une bonne tension pour faciliter la dissection. Ce ne sont que des attaches supplémentaires que vous pouvez voir maintenant que notre bord pelvien est quelque peu clair. Nous pourrions faire un peu plus en restant sur cette ligne blanche. Décollage des structures importantes ici. Soyez à l’intérieur. D’accord, donc généralement c’est plutôt bien. Il a un joli côlon sigmoïde redondant, donc nous devrions être en mesure de le faire ressortir. Et il est beau et mince. Celle-ci devrait donc être suffisamment mobilisée pour notre création de colostomie. Nous allons donc descendre ici, nous allons commencer par un médiolatéral, noter notre anatomie, nous assurer d’identifier notre uretère. La première chose que nous voulons faire est d’essayer d’identifier notre arc artériel mésentérique inférieur, ce qui signifie mettre votre mésentère en tension. Sortir ce côlon du bassin aide à identifier cet arc ici. Voyons si nous pouvons avoir une meilleure vue. Donc, il s’agit en quelque sorte de le faire monter et descendre. En ce qui concerne ici, cela pourrait nous donner cela. Vous pouvez le voir ici. Cela ressemble donc à notre - où nous pourrions vouloir commencer. Comme ça. Ensuite, vous laisserez l’étanchéité à l’air ou le pneumo faire une partie de la dissection. Et lorsque nous faisons cela, il suffit de balayer doucement. N’oubliez pas qu’il est incliné pour que vous ne vouliez pas creuser tout droit. Vous voulez vous incliner comme ça lorsque vous disséquez. Nous allons juste élargir notre fenêtre, rester proche, faire attention à ne pas avoir nos nerfs hypogastriques, ce qui peut affecter notre innervation pelvienne, érectile et urinaire. Et ce que nous recherchons ici, c’est notre uretère. Essayez donc de limiter notre énergie jusqu’à ce que nous l’identifiions. Vous pouvez voir ici que ma fenêtre s’ouvre pour que j’aie une bonne exposition, et que l’uretère puisse se faufiler sur vous pendant cette dissection pelvienne. Il est donc bon de savoir où il se trouve. Et il se peut que quelque chose se passe ici. Voyons. Juste balayer ce truc. Et l’uretère va courir et vous pouvez le voir voliculer là-bas. Nous allons donc ajuster notre attention ici. Une fois que nous voyons cela, nous voulons prendre cet avion et nous voulons le balayer systématiquement afin de nous assurer qu’il est à la fois approximativement et caudale. Il suffit donc de relâcher ces accessoires, de les laisser tomber. Amis, amis aidants, il suffit de se mettre une bonne tension, de contrer la tension. Toujours en train de s’adapter. Gardez un beau champ sec. Il vous aidera à visualiser votre anatomie. Il semble que nous soyons peut-être de l’autre côté, mais nous le ferons encore une fois, l’objectif est de faire descendre cet uretère lorsqu’il se dirige vers le bassin. Nous pouvons donc simplement le démontrer. Encore une fois, voici notre uretère. Ça va être ici. Juste là. Il va se diriger vers le bas, puis dans le flanc pelvien. Donc, si je devais retourner cela, vous pouvez voir que nous avons presque atteint cette dissection et nous allons simplement connecter les deux. Vous pouvez voir ici où nous en étions. Rester près d’ici. Essayez de rester en dehors de ce flanc, ici en connectant vos deux. Ne dépassez jamais le point. Mince. Faites donc attention à ce que vous disséquez. Les structures peuvent toujours être arrachées. Et relâchez-le un peu, mais pas trop. D’accord. Vous voyez, il y a notre avion là-bas. Alors maintenant, nous allons commencer notre dissection pelvienne. Nous allons le retourner ici pour qu’il s’échappe de notre chemin. Le patient est à environ 18 degrés Trendelenburg sur le système robotique. L’astuce ici est de vous donner une tension juste au-dessus de l’endroit où vous opérez. Donc, vous verrez, je vais saisir - mon objectif, cela va me donner une belle tension là-bas. Je vais donc utiliser ce bras ici pour me mettre à terre. Nous allons rester dans l’avion ici. Sa tumeur n’est pas ici. Nous allons juste l’étreindre. Obtenez ce beau plan aréolaire entre le fascia rectal et le fascia présacré. Si vous restez du côté rectal, vous verrez que vous serez en mesure de faire tomber ces nerfs hypogastriques. Et je vous les signalerai dans un instant. Voir beau plan aréolaire. Si vous descendez ici et que votre nerf remonte comme ceci, vous allez transecter vos nerfs. Donc, vous voulez ici les pousser vers le bas. Abaissez cet uretère. Vous pouvez voir ici, il suffit de donner, de me donner toujours de la tension. Parfois, si vous avez du mal à voir parce que le tissu cède un peu, vous pouvez toujours passer à une caméra 30 vers le haut ici. Aidez-vous à noter ce truc. Nous allons donc passer à 30 vers le bas. Vous pouvez voir la veine iliaque que Sarah montre. Sarah aime que je reste à l’écart de ce genre de structures. Donc, encore une fois, si nous opérons ici, ma tension veut être directement au-dessus de cela. D’accord, encore une fois, voici le bel avion ici. Vous pouvez voir un aperçu des nerfs hypogastriques ici. Pas clairement visible sur la gauche, mais peut-être là-dedans. Mais celui-ci ici, vous pouvez le voir, vous pouvez le voir descendre ici et il va venir sur ce flanc. Donc, maintenant, nous allons juste dissection lentement, faire une belle dissection TME. Nous commençons toujours par l’arrière. Nous allons aussi loin que nous le pouvons. Pour lui, nous allons nous arrêter au - probablement aux plaques de levage. Je vois que ses nerfs sont mis à rude épreuve ici et qu’il ne me donne peut-être pas assez de tension. Je vais donc laisser tomber ce truc. Je crois que ces nerfs s’effondrent. Vous pouvez juste voir la courbe du bassin. Voici votre flanc ici. Vous n’avez pas besoin d’essayer de tout faire de ce côté lorsque nous le faisons du côté droit, vous irez vers la gauche. Nous essayons de maintenir la pression et nous allons d’abord travailler notre postérieur et notre côté droit. Alors ici... Encore. Rétraction douce. Pas besoin d’aller super vite. Vous étreignez ce mésorectum ici et vous verrez ici, lorsque nous nous déplaçons vers la gauche, qu’il pourrait frapper la caméra. Vous allez décaler le cadre, le déplacer pour avoir plus d’espace sur la gauche, subtilement, en poussant de cette façon juste pour voir où les avions se développent. Utilisez votre bras pour vous donner cette tension, contre-tension, puis vous continuez à dissectionner, sans jamais dépasser le point, décalage d’image à nouveau. Ensuite, cette rétraction est vers le haut, puis médiale, et elle peut aider à définir l’emplacement de votre flanc. Vous remarquerez que je n’ai pas pris le pédicule IMA. J’aime le garder à l’intérieur. Cela me procure une bonne tension éventuelle lorsque je fais ma dissection. Laissez-moi voir ici juste après. Vous pouvez voir un œdème. Le patient a reçu une chimiothérapie ainsi qu’une chimiothérapie pour sa tumeur. Vous pouvez donc voir un certain œdème de cela. Encore une fois, si votre appareil photo est sur le côté, cela vous donne une vue légèrement différente. Donc, vous pouvez vraiment bien voir le long de ce côté gauche. Vous verrez que je vais balayer comme ça, vraiment développer mon côté gauche de l’avion. Et cette tumeur n’est pas ici, mais c’est bien de faire une belle dissection avasculaire. Belle rétraction latérale de Sarah. Voyons. En suivant simplement cette courbe ici, vous pouvez voir ici que nous allons suivre cette courbe. Voici votre reflet péritonéal, puis nous passerons éventuellement par l’avant en premier. Ensuite, nous ferons le côté gauche jusqu’à ce que nous ne puissions plus faire le - postérieur. Je vais donc réduire un peu ma rétractation. En descendant ici, nous pouvons voir une meilleure rétractation ici. Finalement, nous allons arriver à ce milieu du sacrum où nous verrons le fascia de Vulgar, donc vous pouvez commencer à voir, et nous voulons rester en haut ici et ne pas être entraînés dans le sacrum lui-même. Lorsque nous commençons à voir le releveur, nous savons que nous sommes arrivés à ce point. Nous voulons faire un APR cylindrique. Vous voyez, je me donne toujours de la tension ici. Moins important d’essayer de faire toute cette dissection sur le côté gauche, car nous allons y aller très bientôt. Un peu moins de tension. Nous allons donc nous arrêter un peu. Posez votre appareil photo là-bas. Parfois, on s’approche un peu trop, il y a beaucoup d’œdème. Encore une fois, essayez simplement de garder votre champ bien sec. C’est la limite à laquelle nous pouvons aller postérieurement vers la droite. Chaque fois que nous faisons l’ancre, nous demandons à notre assistant de tendre notre rectum droit vers la tête. Oui. Et puis nous avons deux bras avec lesquels travailler. Pouvons-nous l’aspirer pour moi et je prendrai un appareil photo propre. Encore une fois, en le tenant droit comme ça, pour que beaucoup de gens puissent avoir du mal à savoir où commencer le plan antérieur, il a un bassin profond. Vous pouvez en quelque sorte voir ici où se dessine cette sorte de pochette de Douglas. Nous voulons rester - entrer dans ce plan entre le fascia et afin de préserver notre plexus prothétique ici, le plexus nerveux. Donc, en quelque sorte, juste un aperçu ici, encore un peu plus profond. Cette tumeur est plus basse. Selon l’emplacement de la tumeur, vous pouvez toujours vous éloigner, aller un peu plus haut. Le patient doit être éduqué à ce sujet. Et le risque de dysfonctionnement nerveux. Une fois que nous aurons compris, nous allons y aller doucement. Essayez d’avoir un bon avion ici. Nettoyez mon... Montez juste un peu ici. Vous pouvez commencer à voir cet avion juste là. Et je fonctionne sans tension, n’est-ce pas ? Donc, lorsque j’ajuste ma rétractation ici, aidez-moi à voir ces avions. Je ne veux vraiment pas voir les vésicules séminales, n’est-ce pas ? Vous avez vu les vésicules séminales, vous êtes un peu trop en avant ou ventral. Et plus vous libérez sur le côté, plus vous aurez d’exposition. Donc, en allant lentement, la pointe des ciseaux est toujours vers le bas. Nous allons en faire un peu ici, et vous dites que nous n’avons pas encore fait le côté gauche. Oui, en général, nous le faisons en premier, car parfois cela aidera à obtenir ce côté gauche vers le bas. J’aime utiliser le Cardiere plutôt qu’un pourboire. Vous pouvez voir qu’il est plus petit, plus polyvalent. C’est moins encombrant. Et j’utilise les mêmes instruments pour chaque cas - droite, gauche, APR. Donc, ici, vous pouvez voir juste essayer de rester - beaucoup d’œdème ici. L’incliner vers le bas. D’accord, je pense que nous sommes dans un bon avion ici. Vous pouvez parfois voir cette baisse un peu trop basse. Et je pense que c’est notre avion ici, donc nous allons redescendre cette graisse. Vous voyez le vessicule séminal juste là. Et vous pouvez voir ici que nous avons de belles pièces jointes ici. Je vais donc juste le libérer ici comme une fermeture éclair, commencer vers le bas et caresser vers le haut, et cela libérera votre avion. Si vous commencez au milieu, il ne se passe rien, n’est-ce pas ? Vous voulez donc obtenir ces nerfs et préserver ces nerfs parasympathiques sur le flanc latéral droit. Donc, juste suivre cet avion là-bas. Vous voyez ça ? D’accord, nous allons commencer à gauche. Donc, Sarah va le montrer à la gauche ici. Nous allons laisser cette fumée s’évacuer. Améliorez notre image. Pouvons-nous faire nettoyer une caméra, Sarah ? D’accord, donc ici, nous allons faire des côtés. Votre assistant tire donc sur l’épaule droite. Vous pouvez voir ici que nous allons nous donner une tension latérale ici, notre uretère devrait être vers le bas. Voici notre iliaque, l’uretère devrait être ici quelque part. Ainsi, il peut parfois s’agir d’un espace restreint. Vous verrez que j’incline mes poignets vers le bas et que notre bras est incliné vers le haut. Cela me donne de l’espace pour opérer et pour ne pas entrer en collision ici. Donc, une main est toujours en mouvement et se dirige tout droit vers le bas. Quand j’arrive ici, vous pouvez voir que cela doit encore être fait. Alors je vais me lever et sortir. Cela va redresser ma dissection. Ce que vous ne voulez pas faire, c’est suivre un cours de cette manière, ce qui signifie généralement que vous allez entrer dans ce mésorectum et qu’il n’y a pas assez de tension de la part de votre assistant. Donc, toujours en train de monter et de nouveau de balayer vers le haut. Je me donne plus de tension ici. Alors balayer comme ça. Vous pouvez voir ici où nous voulons rencontrer notre dissection antérieure. Vous pouvez voir que nous avons un beau plan avasculaire ici. Je le déplace constamment vers le bas et je retourne mon poignet vers le bas. Cela me donne assez d’espace pour abaisser cet autre bras comme ça. Vous pouvez voir ici que nous allons rencontrer notre dissection. Maintenant, soyez prudent ici, vous ne voulez pas enlever une partie de ce mésorectum. Nous allons donc faire pivoter un peu notre appareil photo. Je vais juste nous assurer que nous obtenons cette graisse. Il reste avec votre échantillon. Visez vraiment cela. Si mince. Nous allons nous rétracter un peu plus ici. La dissection latérale est généralement la partie la plus dure, parfois pas de plan clair. Vous voulez vous assurer que vous êtes médial à vos nerfs parasympathiques, mais vous ne voulez pas entrer dans votre mésorectum. Encore une fois, il suffit d’y aller lentement et c’est à ce moment-là que nous commençons à faire des circulaires. Sarah, tirez un peu plus vers la tête. Oui, ça va égaliser ça pour moi. Encore une fois, vésicule séminale. Parfois, j’ai perdu un avion dans cette zone. En fait, je pense que nous nous en sortons bien. Vous pouvez lâcher prise Sarah. Donc, une fois que nous avons fait cela, nous revenons généralement en arrière, balayons ce spécimen de cette façon. Une petite blessure de rétraction là-bas. Je veux donc faire attention à cela. D’accord, nous allons donc revenir à l’arrière, vous pouvez voir juste un peu de temps et faire une autre dissection. Nous allons viser ici. Et restez à l’écart de notre promontoire sacré. Évitez d’entrer dans ce saignement présacré. Je commence à voir que la dissection augmente. Beaucoup d’œdème. Je dis que je faisais du bon travail en gardant cette aspiration hors de mon visage. Vous voyez, l’œdème que nous avons parfois au mur, qui ne libère pas ce plan fascial naturel. Regardez ici, et nous mettons ce gars qui nous donnera une belle rétractation comme ça et ensuite nous en publierons une partie. Et vous pouvez voir que les choses ont tendance à se bloquer un peu plus à mesure que nous arrivons là où se trouvait ce champ de radiation. Donc, debout. Doucement, si l’avion n’a pas l’air bien, allez simplement dans une autre partie de celui-ci. Développez-le, cela aidera à développer le reste de votre dissection. Nous voulons vraiment descendre là où le releveur commence afin d’avoir un espace dans lequel entrer lorsque nous faisons notre dissection périnéale. Donc, vous gardez mon appareil photo propre, des amis qui aident des amis. Et puis juste... Creuser un trou ici, n’est-ce pas ? Puis-je faire nettoyer un appareil photo ? C’est beaucoup d’œdème dû aux radiations. Nous allons refaire un peu d’avant, nous nous contentons de nous frayer un chemin. Un peu une blessure de rétraction. Alors Sarah, attrapez-la ici, tirez tout droit juste assez pour nous donner un peu de tension afin que le spécimen ne nous tombe pas au visage chaque fois que nous essayons d’opérer. Nous pouvons donc voir ici. Donc, ici, antérieurement, nous allons simplement... Nous allons en avoir besoin d’un de chaque côté. Dr Tomczyk. Avez-vous déjà presque terminé avec un côté ? Eh bien, j’ai le muscle sorti, mais je dois fermer. Ça a l’air génial, il a un beau muscle. Mais il en aura certainement besoin de deux. C’est comme prévu. Je vais aller loin. Vous allez aller large ? Oh oui. Oh super, mais ne vous étendez pas sur la peau. Voyez grand ou rentrez chez vous. D’accord, eh bien, il en aura deux, c’est sûr. Il a besoin d’eux. C’est ce que Sarah m’a dit de dire. Et vers l’avant, si vous pouvez aller aussi loin que possible vers l’avant et suivre ce plan, c’est génial parce que c’est généralement la partie la plus difficile à faire d’en bas. Et ici, je vais juste changer d’angle pour que ce soit plus une vue de face, en me donnant simplement l’appareil photo. Et je m’attendrais à ce que cet avion devienne un peu plus difficile au fur et à mesure que nous avançons parce que je vais être un peu plus timide en avant ou en ventrale parce que je sais que sa tumeur est plus antérieure. Donc, ce que je ne veux pas faire, c’est me tromper de plan et entrer dans ma tumeur. Il sait qu’il aura une certaine perte de fonction sexuelle avec cette dissection. J’essayais juste de voir la prostate. Laisse-moi voir cette graisse monter, je vais la réduire. Ce qui est bien avec la plate-forme robotique, c’est que vous y mettez vraiment votre appareil photo quand vous en avez besoin. Vous pouvez commencer à voir la prostate ici. Vésicules séminales. Paroi postérieure de la prostate. Bel avion encore. Juste le serrer un peu plus près que d’habitude. Nous allons prendre un appareil photo propre. Oui. Encore une fois, nous allons nous rétracter ici. Vous pouvez voir ce vessicule séminal là-bas. Nous allons le réduire. Je tourne un peu mon appareil photo, puis je tourne à nouveau cette fermeture éclair pour suivre en quelque sorte ce plan. Assurez-vous de rester dans le bon plan tout au long du trajet et de vous voir lâcher mon poignet ici et quand vous commencez à le perdre. Encore une fois, continuez à travailler. Je pense que la partie la plus difficile avec un APR est de déterminer quand s’arrêter. Vous ne voulez pas trop vous accrocher. Sa tumeur est très basse. C’est dans le canal anal, donc nous ne compromettrions pas notre marge si nous nous contenions juste un peu. Mais quand même, vous voulez vraiment vous assurer que vous faites une bonne dissection oncologique ici en maintenant votre marge. Alors ici, sortez un peu cet appareil photo. Vous pouvez même utiliser le zoom comme Sarah aime me le rappeler. Y a-t-il un bouton zoom Sarah ? Il y a un bouton de zoom en fait. Je ne le savais pas. C’est bien, on peut lâcher prise. Nous aspirons là-dedans. Donc, encore une fois, postérieur et droit, je tiens, le côté gauche antérieur, votre assistant tient. Nous allons descendre ici, retirer notre appareil photo, nous faire une petite dissection antérieure. Une fois que vous descendez comme vous le faites en avant, vous allez probablement descendre à votre releveur assez bientôt. Et vous pouvez voir que cet avion est beaucoup plus clair qu’il ne l’était auparavant. Et c’est juste à partir de toute la libération que vous faites sur la circonférence, les choses commencent à se développer un peu plus facilement. Donc, me donner une bonne tension, contrer la tension avec ça ici. Et encore une fois, certaines personnes aiment donner des pourboires. Je pense qu’il peut peut-être apprécier le fait que l’IMA est toujours intact. Il y a donc une certaine tension que cela procure. Et ce n’est qu’une préférence personnelle. Beaucoup de gens le divisent et le tirent directement hors du bassin. Je pense que cela aide à entretenir les avions un peu mieux. Cela m’aide à visualiser l’anatomie. Garder mon orientation. Lorsque vous le tirez simplement hors du bassin, vous pouvez parfois trop en tirer. Vous pouvez commencer à voir peut-être du muscle là-bas. Vraiment, je veux voir... Vous voyez, j’ai légèrement ajusté mon bras juste pour me donner un peu plus de tension. Voyez son aponévrose présacrée être relevée. Vous voulez vous assurer de rester sur ce mésorectum et de ne pas entrer dans ces veines présacrées. Cela peut être désastreux. Voyez juste là. Restez à l’écart. Voyez-vous comment ces veines étaient arrachées à Sarah ? oui. Nous allons donc prendre votre temps. Ne dépassez pas le point. Encore une fois, je ne pense pas que nous en soyons encore au plancher pelvien. Il a un bassin bien étroit ici. Nous continuons donc à nous frayer un chemin. Lâcher prise par accident. Normalement, je me contenterais d’utiliser une caméra comme celle-ci. Mais pouvons-nous le nettoyer ? Savez-vous quelle agrafeuse vous voulez ? Le vert est bien ou bleu ? Le bleu va bien. Vous voulez un 45 ou un 60 ? -Faisons-en 60 juste pour être sûr que c’est tout... Bleu? oui. Sarah, peux-tu descendre ton instrument ici et me donner une rétraction latérale. Et encore une fois, juste en suivant cette courbe sur le flanc. D’accord, pouvez-vous attraper cette Sarah ? Allons d’abord du côté gauche, oui. Encore une fois, restons à l’intérieur de cela. Cette fermeture éclair aide vraiment à ouvrir cela. D’accord, franchement Sarah, oui. Vous voulez donc toujours vous assurer que les mains sont agréables et confortables et ce sont des mouvements plus petits ici. Parfois, vous pouvez simplement utiliser votre poignet. Et c’est agréable d’y arriver. Mais l’œdème est vraiment... Vous pouvez voir que cette partie antérieure est un peu plus coincée. Nous allons donc nous dérober ici. Essayons le zoom. Je l’ai fait deux fois, voyons si cela aide. On dirait que nous nous penchons sur le plancher pelvien. Vous pouvez voir le muscle. Je pense que nous arrivons à ce point. Je veux voir si je peux aller un peu plus en avant. Je vais prendre cette Sarah. Vous pouvez voir ici le plancher pelvien là-bas. Donc, cela ressemble à du sacrum. Les os du coccyx juste ici. Peut-être aller un peu plus loin, puis s’arrêter. C’est en fait ses muscles qui sont tirés vers le haut. Vous pouvez le voir. D’accord. Donc, ici, nous pensons que c’est comme un muscle du plancher pelvien qui se fait tirer vers le haut. J’essaie de me faire comprendre pour que vous puissiez le voir. Il est très coincé ici. Voyons. Vous leur avez dit qu’il avait toutes les radiations, n’est-ce pas ? Oui. Vous étiez donc à travers le releveur ici. C’est par le levateur. Je vais prendre un appareil photo propre. Vous pouvez donc voir où nous sommes passés par le levator, ce qui est en fait assez agréable. Cela nous empêche de nous concentrer sur notre dissection. En fait, nous allons simplement nous assurer que c’est tout le chemin jusqu’à la même zone. Un bassin si étroit, voyons. Je veux juste m’assurer que cette dissection s’aligne bien. Pouvez-vous attraper Sarah ? Oui, il suffit de sortir doucement. Vous pouvez donc voir ici où la dissection se bloque. C’est sympa quand on voit de chaque côté où il faut aller. Rangez-vous à gauche Sarah. D’accord, d’accord. C’est probablement tout ce que nous allons faire. Mettons les 12 ports, que nous mettrions généralement au début, 12 ports pour en obtenir un - nous aurons également un mini tour. Oui, donc ce sera... D’accord, je vais prendre un scelleur de récipients et un appareil photo propre. Très bien, alors ça, Sarah, peux-tu aspirer là-dedans ? Ainsi, la mini tête de genoux sera placée dans le bassin et ce sera notre guide lorsque nous ferons notre dissection périnéale. Et nous allons chercher cela. Donc, vous voulez tout mettre là-bas. Belle dissection à sec. D’accord, vous pouvez voir des blessures de rétraction de là où nous allions. D’accord, je vais reprendre les ciseaux. Alors maintenant, nous allons prendre notre pédicule IMA. Je vais avoir certains de nos ganglions lymphatiques qui viennent avec ça. Nous allons donc prendre le pédicule IMA distal à notre colique gauche. Puis-je avoir le scelleur de récipients maintenant ? Donc, prendre votre colique gauche devrait être juste ici. Vous voyez ça ? Il va probablement arriver juste là. C’est donc distal à cela. Relâchez la tension du navire. Nous ferons le double. Vous voulez vous assurer qu’avant de faire cela, votre uretère est abaissé. Ça va être juste là. Une endoboucle ? Vous voulez un endoloop ? Voyons juste ici. Il n’est pas assez dégagé pour faire une endoboucle, donc... Et si je devais renforcer cela, je pense que je mettrais probablement un point de suture. Et est-ce juste une branche sigmoïdale ? Oui. Juste là que vous prenez en ce moment ? C’est bien ça. Et puis l’IMV. Très bien, laissez-moi juste jeter un coup d’œil et voir. Cela ressemble à une belle sortie saine, un sigmoïde distal, quelque chose comme cela. Vous allez faire du vert d’indocyanine pour confirmer, ou non ? Oui, nous le ferons. Dès que nous... Je vais le prendre en premier, puis vérifier et voir. Vous pourriez probablement y aller un peu. Il a beaucoup de choses à apporter. Nous allons donc sélectionner cette partie du côlon sigmoïde moyen. Ce sera un coup direct ici en utilisant notre scelleuse de navires. Encore une fois, nous avons vérifié l’emplacement de notre uretère. Nous allons bientôt effectuer ICG. Encore une fois, assurez-vous que votre RP est en baisse. Vous voyez ça ? Parce que si vous ne le faites pas et que vous tombez sur votre RP, vous pouvez vous blesser à l’uretère. Très bien, donc ici, nous allons juste amener cette graisse au niveau de la paroi postérieure. Vous pouvez le voir ici. Se préparer pour l’agrafage. Oui, donnons l’ICG et je prendrai les ciseaux. Donc, ici, juste pour vérifier que ce que nous apportons va être bien perfusé, nous avons beaucoup de redondance. Il devrait atteindre. Il est gentil et mince. Il devrait donc bien atteindre sa paroi abdominale. Et vous pouvez voir ici... Belle transition. Bien, nettoyons cela ici. Pas trop agressif avec mes coups ici. Notre pédicule a l’air beau et sec. D’accord, nous avons cette agrafeuse. Nous allons également avoir besoin d’un drain 19 French Blake. Donc, ici, nous allons laisser l’agrafeuse et l’incliner comme ceci. Glissez notre agrafe en dessous. Allons-y, c’est parti. Très bien, voyons où se trouve le vert. 60 charges vertes - 60 bleues, 60 bleues pour le côlon. Charges vertes pour le rectum. Redressez cela. Je vais prendre les ciseaux. D’accord Sarah, prends ça, assure-toi qu’il atteint cette partie là-bas. Nous n’avons pas besoin de faire d’autres dissections, oui. Vous pouvez voir ici qu’il est facile de se lever. D’accord, nous allons juste vérifier notre hémostase. Tout semble correct. Oui, il y a notre pédicule IMA. Vous voulez que nous coupions le drain ? Oui, nous allons simplement mettre le drain. Voulez-vous qu’il soit taillé ? Non, nous allons le couper par le bas. J’essaie de penser si nous voulons une endoboucle autour de cela. Ce n’est tout simplement pas assez nettoyé. Ça a l’air plutôt bien, d’accord. D’accord, nous allons prendre - nous nous préparons à faire notre colostomie. Et puis, une fois que nous - nous irons au chevet du patient, nous créerons notre colostomie. Une fois que la Dre Tomczyk aura fini de mobiliser ses greffons, nous passerons en position couchée. Nous aimons donc avoir un drain dans le bassin. Nous allons donc suturer ce drain sur notre ligne d’agrafe de moignon sigmoïde, puis retirer ce port. Vous vous souciez s’il est teint ? Non. D’accord, je vais prendre le Vicryl. Donc, parce que nous fermons complètement l’abdomen, nous aimons placer un drain et ensuite nous mettre à plat. Nous allons l’attacher à notre moignon sigmoïde ou à notre ligne d’agrafe sigmoïde. Et puis, lorsque nous sortons l’échantillon par le bas, le drain sera tiré vers le bas dans le bassin, donc... Bonne, bonne bouchée. Merci Sarah. Merci Sarah. Alors Sarah tenait cela pour moi parce que mon autre bras est maintenant enlevé parce que c’est là que se trouve le site de drainage. Tellement de belles grosses bouchées ici. D’accord, ce qui est important ici, c’est que cela se trouve - retire un peu Sarah. Donc, il sera tiré vers le bas. Nous allons le couper dans le bassin. Je vais prendre le scellant de récipients. Je veux que ça se passe un peu comme ça. Et vous voulez que votre côlon sigmoïde soit de ce côté. T’es prêt? Oui, assurez-vous que tout cela suinte d’ici. Attendez, tout le reste a l’air bien sec. Hé, je veux juste m’assurer que la colostomie est bien placée et que vous allez pouvoir la Brooke. Nous devons donc vérifier nos orientations. Donc, elle va juste le saisir comme ça, d’accord, assurez-vous qu’il reste de ce côté de la, et c’est notre partie robotique. D’accord. Ce que nous aimons faire pour la stomie, c’est de prendre ceci et nous allons biseauter le bord ici afin d’avoir une crête de derme. Parfois, si c’est dur, nous prenons un couteau juste pour couper la peau. Le dos du couteau, nous allons simplement le biseauter tout droit et il vous donne un bord de derme là-bas. Nous allons reprendre le Kocher et nous allons enlever une partie de la graisse ici. Tout droit vers le bas, évidez un peu la graisse. Cela rend les choses un peu plus faciles. Pas trop, car vous perdrez alors ce soutien autour de la stomie. Juste tout droit. Un autre DeBakeys Tout droit comme ça ici. Ne sapez pas. Oui, descendez tout de suite. Même si vous vous accrochez un peu. Avez-vous des écarteurs en S à la place ou non, super. Nous allons passer ça, d’accord. Nous allons donc simplement faire une belle incision verticale. Vous ne voulez pas le rendre trop grand, non. Avec votre, tenez ceci comme ça avec votre main gauche. Ne vous propagez pas trop, donnez-vous simplement des conseils. Nous ne voulons pas élargir le bord de la peau. Alors faites-le simplement comme ça. Venez par ici. Un peu plus. Maintenant, nous allons - la peau avoir un Kelly, un grand Kelly. Nous faisons donc une petite incision du croisé à travers notre muscle droit ici, il va mettre ce S-écarteur. Prenez une amygdale, prenez une autre amygdale. Il va révéler notre fascia postérieur. Il va attraper en face. Et nous allons également faire une incision croisée similaire dans ce fascia. Maintenant, nous avons un pneumopéritoine, nous devons donc moins nous soucier de nous blesser à l’intestin grêle en dessous. Oui, descendez dans l’autre sens. Vous voulez le rendre beau et large. Le fascia droit antérieur est l’endroit où vous ne voulez vraiment pas faire trop large, car cela va vous donner une hernie. D’accord, alors allez-y. Petit croisé avec de la cautérité. Il suffit de le libérer. Oui, juste là, c’est ça, pareil ici. Oui, c’est bien. D’accord, donc... Nous sommes en train de créer notre colostomie ici. Nous avons fait une incision croisée dans le fascia droit antérieur. Peu de saignement musculaire ici. Nous voulons donc nous assurer que nous avons cela sous contrôle avant de sortir notre stomie. D’accord, alors un autre Babcock. Donc, ici, nous allons juste livrer notre colostomie ici. Vous voyez la ligne de base ? Alors sortez-le, attendez. Nous voulons donc maintenir notre orientation et simplement le faire glisser. Le but n’est pas de déchirer votre mésentère lorsque vous le retirez, n’est-ce pas ? Pouvons-nous couper l’air s’il vous plaît. Vous voulez que je reprenne mon instrument, ou... ? Oui, une seconde. Utilisez-le comme un fer à cheval pour qu’il ne se coince pas. Donc, vous ne voulez pas faire, tout le monde dit qu’il suffit de l’agrandir, mais vous ne voulez pas le faire trop grand parce que vous ne voulez pas avoir une hernie. Voyez ici, nous sortons cela et là, vous pouvez déchirer votre mésentaire. Glissons cette chose le long du bord antérieur, puis faisons le tour. C’est ce qui est soulevé. Vous vous faites prendre, c’est sympa. Alors nous avons Brooke notre colostomie. Nous voulons donc l’avoir au-dessus de la peau. Bon niveau. Et une fois que nous l’avons fait, nous nous sommes dits, pouvons-nous remettre l’air sur pied ? Deux choses que nous allons vérifier, s’assurer que le drain ne vient pas du mauvais côté de la colostomie. Et puis assurez-vous que notre mésentère est, qu’est-ce que c’est ? Nous voulons, oui. Assurez-vous que rien ne saigne. Il y a donc un drain. Je vais avoir une prise. Vous voyez, ici, le mesentaire n’est pas tordu. Ça a l’air bien droit. Rien ne saigne, ça a l’air bien. Coupez le gaz, laissez sortir tout le gaz. Quand on s’allonge, voulez-vous vous diviser en haut ? Cela dépend de ce qu’elle aime, je n’en ai généralement pas. J’ai juste besoin d’accéder aux cuisses proximales aussi. Les écarteurs en S à nouveau. Je vais prendre un Vicryl 0. Donc, normalement, nous le faisons avec un passe-suture, mais nous avons oublié. Il suffit donc de mettre un chiffre de huit et de le voir. Il est si mince. Oui, chiffre huit. S’en sortir, oui, ça va. Traversez tout droit. Très bien, après cela, nous allons faire le skin. Nous fermons donc d’abord les incisions avant de mûrir notre colostomie en raison de la contamination. Vous avez été assez expéditif sur le robot aujourd’hui. Il est gentil et mince. oui. Je pense que nous sommes même passés par le releveur. Déjà, c’est génial. J’adore quand on descend avec le robot. Je pense juste que la dissection est vraiment propre, belle et propre et cela nous aide à entrer un peu. oui. Il avait un plancher pelvien très subtil, donc vous n’aimiez pas - très rapidement, nous avons commencé à nous concentrer un peu, je pense. Et c’est pourquoi nous sommes passés par le leveur. Faut-il encore prendre de la marge par la prostate, ou... ? Je pense que la prostate, nous avons un peu à faire parce qu’elle était vraiment un peu coincée et œdémateuse et c’est là qu’elle se situait, alors j’ai en quelque sorte laissé ça. Nous sommes assez bas cependant. D’accord, on va prendre des surgelés ? Peut-être. D’accord. Nous verrons. Voici une aiguille. Prenez le Dermabond. Nous prendrons une éponge de drainage et du Tegaderm. Prenez une éponge s’il vous plaît ou un genou. D’accord, alors - d’accord. Le but n’est pas de continuer à retirer le côlon. Nous voulons être en mesure de le Brooke gentiment. Nous prendrons Adsons. La première chose que nous allons faire est de couper une partie ici. Tu vas prendre ça, je vais prendre une amygdale. Donc, il suffit de recouper l’épiplaneur. Timing parfait. Attendez. Je me sonde, oui. Nous sommes juste en train de l’éclaircir un peu pour qu’il soit agréable à Brookes. Merci. Juste avoir une idée de comment cela va se passer. Voici notre ligne de base ici. J’aimerais donc décaler cela vers le bas comme ça pour que ce soit en fait les postérieurs, la partie la plus difficile pour Brooke, c’est la face arrière du côté mésentérique. Donc, j’essaie juste de voir ce que nous allons faire. Oui, enlevez votre ligne d’agrafes. Alors détendez-vous. Traversez maintenant, suivez cette crête. Vous voyez cette crête juste ici ? Oui. D’accord, donc 3-0 Vicryl. Alors saisissez toujours la séreuse pour qu’elle ne saigne pas. Grosse bouchée, oui, bonne bouchée. Nous allons faire un - Brooke it. Nous allons donc prendre une morsure séromusculaire juste là. Au niveau de la peau, ici. Allez directement à votre derme. Oui. Casser. Je vais en prendre un autre, s’il vous plaît. Commençons par cela. Oui, d’accord, donc le coup droit serait comme ça pour vous, n’est-ce pas ? Ici. Juste la serosa, oui, bon. Trois heures ou six heures pour lui ? Oui. Alors, tirez à travers et nous allons saisir le côté de ce côlon. Nous allons essayer d’aligner cela. Alors juste ici. Belle bouchée. Abaissez-le un peu après six heures. Oui, oui. Précédent. Coudre pour moi, c’est la même chose. Je vais juste jeter un coup d’œil ici. Belle bouchée, tirez ça vers le haut. À la recherche de ce mur ici. Soyez seulement au même niveau que les autres. Nous pouvons couper cela, prendre une bonne bouchée ici et nous détendre. Et je vais en quelque sorte le décaler vers le bas et obtenir ce derme Snap s’il vous plaît. L’aiguille en arrière, je devrais tremper ça dedans. Un autre point pour moi. Bonne bouchée ici. Parfois, ceux-ci sont simplement placés dans le simple. Tenez cela en place et parfois nous pouvons mettre le mur ici sur le côté et l’abattre comme cela. Snap, vous ne voulez pas faire une petite stomie, vous voulez la rendre belle et grande. Demandez-leur de mettre facilement ces stomies dans une poche. Donc, le faire affleurer la paroi abdominale le rend parfois difficile. Surtout si leur habitus corporel change avec le temps, s’ils perdent ou prennent du poids. Donc, faire une belle stomie Brooked aide vraiment à atténuer les changements naturels dans leurs habitudes corporelles qui peuvent se produire. Il n’y a donc aucun moyen de le faire ici. Nous allons donc simplement donner un coup de pied simple. Obtenez tout ce derme, faites un bon achat. Aiguille en arrière, snap. Il va donc en mettre entre ces deux-là. Ils vont être Brooked, belle bouchée. Oui, si vous pouvez le Brooke, je le Brooke. Un autre claquement. Une autre suture, s’il vous plaît. Parlez-en. Bon. Suture s’il vous plaît. D’accord, l’aiguille en arrière. Puis-je avoir cette suture, s’il vous plaît ? Je vais l’attacher et le faire tomber comme ça. Descendez-le le long de la peau, oui. Nous devrions probablement être d’accord. Nous pouvons l’utiliser plusieurs fois. Permettez-moi de vous aider ici. Je vais rentrer ça. Une seconde. Rentrez ça, oui. Une partie de cette graisse mésorectale. Oui, venez par ici. Oui, attachez-le. Et nous nous débrouillons. Vous pouvez voir que nous laissons le mésocôlon sur la gauche pour la fin car nous le rangeons simplement. Parce que lorsque vous l’attacherez, il restera plus agréable. Descendez tout le long. C’est un peu un nœud d’air là-bas. Oui, c’est bien. Donc, vous ne voulez pas vraiment que cela baisse. Vous voulez vous assurer que la jonction cutanéomuqueuse est approchée. Pouvez-vous penser que la note est que vous devenez un peu plus grumeleux lorsque le mésorectum est en quelque sorte rentré là-dedans et que tout le monde dit que vous avez une hernie. Vous n’avez pas de hernie. En gros, vous aidez votre colostomie à rester bien perfusée. Remplissez ce petit trou ici. Essayez vraiment d’éviter la peau. Nous le serrons de cette façon pour qu’ils aient une belle Brooke autour. Vous pouvez voir que la partie moins Brooked est la partie mésocolon, mais vous obtenez toujours un beau Brooke. Vraiment important quand il est juste à côté de votre nombril. Alors mettez simplement deux simples, tous à vous là-bas. Donc, généralement, juste un ici. Si cela fait deux heures, ce que je pense, pouvons-nous simplement appeler la famille ? Quelqu’un vient de sortir pour le faire. Oh, d’accord, super, merci. D’accord, voyons voir. Coupons-les, juste ici, allons juste là. Il suffit de bouger, de prendre votre aiguille et de prendre la bouchée plutôt que d’attraper, juste prendre une bonne bouchée. Oui. Il suffit de traverser tout droit. Bon. Oui. Belle stomie musclée. Prenez simplement la bouchée en premier. Alors lâchez ça. Prenez la bouchée, soulevez-la, soulevez. Oui. Alors assurez-vous que nous avons - maintenant soulevez votre sérum. Oui, maintenant entrez directement et obtenez simplement le derme. C’est très bien. Oui, minceK C’est juste comme ça que la morsure est. Est-ce le tourne-aiguille ? On dirait un jeu d’enfant. Jetons un coup d’œil ici. C’est plutôt bien. C’est bien, allons-y. D’accord, nous nous préparons à basculer. Ça a l’air bien.

CHAPITRE 5

Nous allons donc faire nos marques pour notre rabat gracilis. Il s’insère ici sur le pubis avec un gros raphe, puis s’insère ici sur le tibia. Vous pouvez sentir le long du compartiment médial de la cuisse et sentir l’insertion tendineuse de l’adducteur. Et si vous faites une marque à partir de là, du tibia médial au plateau tibial, vous pouvez tracer une ligne prune à cet endroit. J’ai tendance à sentir ce tendon adducteur. Vous allez quelques largeurs de doigts plus bas et c’est à peu près là où votre incision devrait être. Il s’agit d’un patient très mince, vous pouvez donc sentir sa grâce. Je peux le mettre entre mes doigts ici. Traditionnellement, la marque est faite à deux largeurs de doigt sous le tendon adducteur. J’aime laisser tomber le mien un peu plus en arrière pour descendre directement sur le muscle. Donc, quand je peux sentir le muscle comme ça, j’aime aller directement au centre de celui-ci. Nous allons finalement faire une deuxième incision distale pour accéder au tendon afin de pouvoir le désinsérer. Mais j’ai tendance à le faire un peu plus tard. En ce qui concerne le pédicule, il s’agit d’une perforation hors de la profondeur et elle se trouve généralement à environ neuf centimètres de l’insertion du muscle, qui se trouve ici, mais elle peut être de six à 12 centimètres. J’aime donc toujours marquer cela dans mon esprit pour savoir où être très prudent dans ma dissection et savoir où ce perforateur entre en jeu. Ce sera l’approvisionnement sanguin dominant de notre lambeau. Ce rabat est super polyvalent. Il peut également être utilisé comme rabat libre et il peut être motorisé. Le nerf est hors du nerf obturateur et il se trouve à quelques centimètres du pédicule dominant. Et nous le verrons probablement, mais je ne vais pas toujours le chercher car je ne vais pas le couper aujourd’hui. La peau ici peut être super molle. Il est donc très important que vous vous teniez en quelque sorte stable lorsque vous descendez de chaque côté de l’incision, car vous pouvez très facilement entrer dans un plan que vous ne voulez pas être ou vous mettre bien en dessous du muscle. Le muscle se trouve juste sous le fascia profond de la cuisse médiale. Et si vous remarquez que pendant que je suis en train de bovie, il se contracte juste en dessous de moi et je parie que nous descendons directement, espérons-le, sur le gracilis. C’est mon approche préférée est de descendre directement sur le muscle si possible. Nous voici donc juste au-dessus du muscle gracilis ou de ce que nous supposons être le muscle gracilis. Il est dans la bonne position. Nous confirmerons à plusieurs reprises que oui, il s’agit bien du gracilis et que je ne fais qu’ouvrir sur la surface antérieure ou la surface médiale. Le pédicule lui-même fonctionne sur le plan profond, donc je sais que tout ce que je fais en ce moment est totalement sûr, ce qui est important. Pouvez-vous mettre un écarteur là-dedans s’il vous plaît ? Je vais vraiment vous faire venir et tenir comme ça. Encore une fois, je suis distal par rapport à l’endroit où je pense que le pédicule va être. Je suis donc très en sécurité ici en travaillant mon chemin, en essayant simplement de contourner le muscle. Il n’y a que des attachements très minces ici. Ici, vous pouvez voir l’un des pédicules mineurs, que nous prendrons soin de bourdonner. Certaines personnes vont les attacher, d’autres vont les couper. Encore une fois, cela ressemble plus à un pédicule mineur qui arrive ici. Mais ce que j’aime faire, c’est en fait la tête en bas distalement et tout libérer, puis je trouve mon chemin autour du pédicule. L’autre alternative est qu’il vienne et trouve le pédicule tout de suite, mais j’aime pouvoir tout voir. Je constate donc qu’une fois que je contourne le muscle, que je le libère de ses attaches distales, je peux identifier le pédicule en toute sécurité sous visualisation directe. Juste en dessous, vous avez le grand adducteur. Nous allons donc tout libérer ici. Totalement sûr, il ne s’agit que d’attaches fasciales. Donc, en ce moment, j’utilise simplement mes doigts pour sentir le long de la bordure du muscle. Je vais l’utiliser pour trouver l’attachement distalement. Je vais juste bouger ça un peu - totalement à ma manière. Merci. Une fois que j’ai fait le tour du muscle, je vais lancer un Penrose autour de celui-ci juste pour aider. Alors j’utilise mes doigts, je peux sentir le muscle juste en dessous d’eux. D’accord, puis-je avoir le marqueur s’il vous plaît ? Je marque donc l’incision secondaire que je vais faire, j’aime le faire en deux incisions parce qu’il est plus facile de se réorienter après coup et de ne pas avoir une très longue incision. Certaines personnes orientent cette incision transversalement. Je trouve juste que c’est un accès plus facile pour moi. La clé est de se rappeler que lorsque la jambe est dans cette position, le muscle glisse assez vers le bas. Si vous les marquez dans la zone préopératoire, ce sera une marque complètement incorrecte à partir du moment où vous arrivez à la salle d’opération, c’est pourquoi j’attends toujours et je marque ces patients sur la table de la salle d’opération une fois qu’ils sont déjà positionnés où nous le voulons. Parce que cette cuisse médiale a tendance à être assez molle chez les gens. Il s’agit simplement de traverser la couche sous-cutanée. Laissez-moi juste voir ce qui saigne ici. Puis-je obtenir un ramassage s’il vous plaît ? Puis-je obtenir un - non, puis-je obtenir une photo s’il vous plaît ? Ou un... Je vais en prendre un autre. Il s’agit donc probablement de la veine saphène, qui, si vous l’identifiez et que vous pouvez la sauver, c’est très bien. Vous n’avez évidemment pas à sauver la veine saphène. De toute évidence, il est utilisé en chirurgie cardiaque tout le temps et nous le sacrifions tout le temps. La clé est que si vous le blessez comme je viens de le faire, il faut y remédier. Avons-nous des liens Bianca ? Je vais avoir besoin d’une cravate Vicryl s’il vous plaît. Comme un 2-0. Je vais venir derrière vos mains, merci. Je vous dirai quand vous pourrez sortir. D’accord, allez-y, merci beaucoup. Vous voyez, nous n’avons besoin de personne d’autre aujourd’hui. Nous sommes l’un l’autre. Problèmes d’être gaucher. Ou ce sont juste de mauvais ciseaux. Eh bien, ils n’ont pas couvert la main non plus. J’aurai donc besoin de cravates 3-0 Vicryl. Parfait, vous pouvez vous en sortir. Merci. Merci mec. Lisa va avoir besoin d’un autre 3-0. Merci. Jenny, y a-t-il un étui Bovie là-dedans ? J’essaie donc simplement d’entrer dans le bon plan le long du muscle, puis de trouver la sensibilité et l’insertion du muscle, puis nous allons confirmer que nous identifions effectivement le bon muscle et que nous n’attrapons pas quelque chose que nous ne voulons pas. Donc, je me sens simplement avec mes doigts dans ce tunnel le long du muscle, en m’assurant que je fais tout le tour afin que nous puissions facilement le passer dans la partie proximale de l’incision et finalement le faire pivoter en position. Oh c’est incroyable, tu es tellement bon. Je vais juste ouvrir maintenant ce fascia profond alors que je descends directement sur le muscle. Ouais, allez-y et mettez ça là, merci Bianca. J’ai donc identifié ce que je suppose être la partie distale du muscle gracilis. Il descend et forme un tendon, que vous pouvez voir ici, mais vous voulez toujours vérifier trois fois quoi que ce soit avant de commettre des erreurs irréversibles. Donc, ce que je fais, c’est que j’ai trouvé mon gracilis dans la partie proximale de l’incision, le gracilis dans la partie distale de l’incision. Et quand je tire, vous pouvez voir qu’il bouge le même muscle. Nous savons donc avec certitude que ce qui se trouve ici, du côté distal, est exactement le même muscle que celui du côté proximal. On se sent assez libre tout autour. Alors maintenant, nous allons faire notre mouvement pour commencer à désinsérer le muscle. Nous allons donc mettre notre écarteur distalement. L’objectif est d’obtenir autant de longueur que possible. Et aussi la partie tendon est vraiment utile parce qu’elle prend très bien un point. Alors que souvent, le muscle lui-même ne tient pas aussi bien la suture. Nous pouvons voir ce beau, beau tendon ici. Plutôt cool, hein ? Là-bas - pouvez-vous aller plus loin, pensez-vous ? Comme en plein dans ça. C’est parfait ce que vous faites. Oui, merci. Nous allons donc désinsérer le muscle à cet endroit et ici, il pénètre facilement dans la partie proximale de l’incision. Évidemment, j’ai une petite section que je n’ai pas coupée. Penrose s’en sort et s’en sort avec ça. Pas de saignement ici. Tout a l’air en sécurité, tout a l’air heureux. Maintenant, ce que nous allons faire, c’est porter notre attention sur la partie proximale et nous allons commencer à chercher le pédicule ici. Pouvez-vous mettre cet enrouleur ? Merci Bianca. Donc, évidemment, pour nous, plus le pédicule est proximal, mieux c’est parce que c’est notre arc de rotation et j’essaie juste de jeter un coup d’œil ici et de chercher quelque chose. Je ne vois encore rien de convaincant, mais il va courir sur l’aspect profond de ce muscle, c’est pourquoi j’aime le désinsérer pour pouvoir le regarder directement pendant que je monte. Donc, je remarque quand je jette un coup d’œil ici une bande grasse, souvent une bande grasse est un signe révélateur qu’il y a un pédicule à proximité. Nous allons donc aller le découvrir. Où es-tu petit gars ? Je pense que c’est juste ici. Voyez juste là, on dirait bien un pédicule. J’aimerais qu’il arrive plus directement. Continuons à chercher. C’est parti. Donc, comme nous montons de cette façon, voyez ici. Donc, je progresse lentement. Et je peux voir... Ici, ce qui semble être le pédicule qui arrive. Nous avons donc ici le magnus. Voici l’adducteur ici que Bianca rétracte pour nous. Merci. Donc, si je ressens, je peux sentir un pouls fort et agréable provenant directement de ce pédicule, ce qui est toujours très rassurant. Donc, ce que nous voulons faire, c’est en quelque sorte nous libérer autour de cela afin que notre muscle prenne son tour comme nous le souhaitons et que je puisse obtenir autant de longueur que possible afin de pouvoir le faire pivoter ici dans le périnée. C’est évidemment là que nous allons être un peu coincés. J’essaie de ne pas tout isoler complètement parce qu’on peut trop tirer sur ce pédicule. Alors que si je laisse un peu d’attaches autour du pédicule, je pense que c’est finalement plus sûr. Et vous pouvez voir ici que le pédicule entre directement dans cette bande de graisse que nous avons vue dans le muscle, c’est ce qui m’a alerté que nous arrivions au pédicule. L’autre chose clé, c’est de regarder, vous pouvez voir où j’ai marqué où je pensais que ce serait et c’est directement dans nos lignes, ce qui est plutôt cool. L’anatomie est géniale. Pouvez-vous le retenir s’il vous plaît ? Peux-tu le voir Bianca ? Ici. Regardez le pouls. Regardez bien là, n’est-ce pas cool ? Très. Salut ma fille. Et vous pouvez voir que notre muscle est rose. C’est heureux, c’est super bien perfusé. Nous savons donc que notre pédicule est là-haut. Tout ici est totalement sûr à emporter. Et encore une fois, cela va simplement nous permettre de mieux faire pivoter le muscle en position. Et je vais juste commencer à créer doucement un tunnel pour que cela aille vers le périnée, parce qu’en fin de compte, il va glisser en place ici. Je suis donc en train de créer un tunnel sous-cutané. Je peux le faire souvent très brutalement avec mes doigts à travers la graisse sous-cutanée. Et puis j’utilise mon Bovie pour aider la cause. Et puis, en fin de compte, nous compléterons le tunnel à partir du défaut lui-même. Une fois que le Dr Francone a sorti l’échantillon. Ça a l’air superbe. Assez bon arc de rotation là-bas. Assez content de ça. Je ne pense pas vraiment qu’il soit nécessaire d’en faire beaucoup plus parce que je ne peux pas, je suis vraiment attaché par ça. Et encore une fois, je ne veux pas le libérer et détacher complètement tout cela parce que je ne veux pas trop tirer sur le pédicule. L’autre chose, c’est que je ne vais pas chercher le culot. J’aime les laisser innervés afin que le muscle conserve autant de volume que possible. Donc, ce que nous allons faire maintenant, c’est vérifier l’hémostase. Nous allons mettre un drain dans cette cuisse et commencer à fermer. Ensuite, nous allons porter notre attention sur la cuisse controlatérale. En général, j’aime utiliser deux muscles pour ceux-ci car le gracilis est un muscle assez chétif. Et c’est le cas de presque tout le monde, même des athlètes majeurs, c’est aussi pourquoi il ne manque pas à beaucoup de gens lorsque vous le prenez. Mais je pense qu’il faut suffisamment de volume pour vraiment recréer ce plancher pelvien et en avoir deux permet vraiment. Je suis content d’avoir vu ce saphène quand nous l’avons fait et de l’avoir serré et attaché. Faisons un Schnidt 15 et vidangeons. Voyons si je peux vous montrer cela. C’est comme un trou noir. Pouvez-vous voir mes conseils, parfait. Vous êtes une star. Merci mec. D’accord, j’ai compris. Je prendrai un point de drainage quand vous en aurez un deuxième et je prendrai des ciseaux lourds pour couper un peu le drain. Merci beaucoup. C’est un 15, il va y en avoir un sur chaque cuisse. Dr Tomczyk, en avez-vous déjà presque fini avec un côté ? Eh bien, j’ai le muscle sorti, mais je dois fermer. Ça a l’air génial. Il a un bon muscle, mais il en aura certainement besoin de deux. C’est comme prévu. Je vais aller loin. Vous allez aller large ? Oh oui. Oh super, mais ne vous étendez pas sur la peau. Voyez grand ou rentrez chez vous. Eh bien, il en aura deux, c’est sûr. Il a besoin d’eux. Puis-je obtenir le PDS ? Avez-vous un 3-0 ? Je vais juste rentrer mon muscle dans la cuisse proximale. Nous allons laisser la partie proximale de l’incision ouverte. Merci. Pour que je puisse l’utiliser pour créer mon tunnel. J’aime donc fermer une couche plus profonde ici, une sorte de couche fasciale profonde avec un PDS. Et puis je vais utiliser du Monocryl 3-0 pour fermer la peau. Il s’agit donc d’une fermeture à trois couches. Je travaille dans de petits espaces ici entre ces jambes. Mon Dieu, je peux à peine bouger mes bras. Puis-je obtenir un Adson ? En fait, je peux garder cela ici, mais puis-je obtenir un Adson et un Monocryl s’il vous plaît ? Voulez-vous que je coupe ça ? J’aime - je le laisse assez long parce que je le veux assez longtemps pour qu’il puisse le soulever et le ranger dans une poche de son pantalon. Il pourrait probablement être coupé un peu, mais je le veux juste assez long pour qu’il puisse être rangé dans une poche de pantalon. Pouvez-vous simplement retirer un peu le drain, merci. Nous allons donc faire le tour humide classique et Ioban à proximité. Je pense que nous l’avons déjà fait ensemble, juste pour que nous le puissions, parce qu’il va se faire renverser. Oui. Et puis je le démonterai. Maintenant, allez-vous vouloir l’habiller ? Oui, nous pourrions. Tout de suite, et puis faites-le avec le tour humide avec le... Oui, nous pouvons coller distalement et tout. D’accord. Est-ce que ça va? Bien sûr. Et nous mettrons le bulbe sur le drain. Il ne tiendra probablement pas, ne tiendra pas, mais ce n’est pas grave de le garder un système fermé. Pensez-vous qu’un Tegaderm IV... En général, le support fonctionne mieux. Nous pouvons en obtenir deux parce que nous en avons besoin pour l’autre côté aussi. Je vais avoir besoin d’un autre de ceux-ci s’il vous plaît. Merci mon ami. Êtes-vous d’accord si je le Dermabonde ? Oh oui. Il est en fait assez laxiste. Nous pourrions même mettre une agrafe et juste de l’Ioban et pas d’éponge. Comme si je pouvais enterrer ça, vous voyez ? D’accord. Je peux le faire. Oui, nous pouvons le faire. D’accord. Il est très laxiste et a de la place pour le muscle là-haut, donc tout va bien. D’accord. Souvent, je ne peux pas l’adapter. Merci. Je te volerai cette agrafeuse quand je te donnerai ça. J’ai juste laissé cette partie ouverte, juste la partie proximale parce qu’ensuite je peux atteindre pour terminer le tunnel de ce côté-là. Le reste est fermé. Alors je vais le faire de ce côté aussi. Nous allons donc faire les deux côtés. Le côté gauche a déjà été récolté, nous allons donc retrouver la même anatomie. Voici l’insertion tendineuse de l’adducteur. Vous pouvez sentir le long de cela, le long de la face médiale de la cuisse. Tibia. Donc, si vous avez tracé un fil à plomb à cet endroit et que vous avez fait deux largeurs de doigt en dessous, c’est un endroit courant pour mettre l’incision. Encore une fois, il est mince, je peux sentir, je peux vraiment attraper son gracilis entre mes doigts. J’aime essayer de descendre un peu plus juste au-dessus du gracilis. Je trouve juste que pour moi, c’est plus facile. Je vais donc faire mon incision juste là, qui est un peu plus postérieure que ce qui est traditionnellement décrit. C’est probablement environ trois largeurs de doigts. Donc, je confirme une fois de plus, je peux vraiment sentir que nous sommes au bon endroit. Donc quelque chose comme ça. J’aime l’amener suffisamment proximal pour que mon tunnel ne soit pas super super long. Cela rend les choses plus faciles. Ensuite, nous planifierons cette incision secondaire dans un instant. Encore une fois, nous allons trouver - j’aime marquer où je pense que le pédicule va être. Il mesure donc entre six et 12 centimètres, le plus souvent autour de neuf. Cela me donne donc des points de repère en termes d’endroits où je dois être exceptionnellement alerte et exceptionnellement prudent. Merci. Encore une fois, l’incision est vraiment molle, donc j’utilise mes doigts pour me maintenir centré dessus afin que je puisse mettre mon doigt dans ce plan et l’ouvrir en toute sécurité. Nous voyons donc ici ce qui ressemble à notre muscle gracilis exactement dans la position dans laquelle nous nous attendrions à ce qu’il soit. Vous pouvez voir ici ce qui semble être probablement un pédicule mineur. En fait, d’une taille impressionnante. Donc, normalement, je commence distalement et je désinsère le muscle, je le retourne vers le haut. Je veux juste, parce que ce pédicule est assez grand ici, il est très distal. Je trouverais cela exceptionnellement inhabituel s’il s’agissait du pédicule dominant, surtout parce que les pédicules sont généralement similaires d’un côté à l’autre. Mais je veux juste m’assurer que nous sommes totalement en sécurité avant de le prendre. Nous allons donc regarder un peu plus haut ici. Nous allons juste faire un petit coup d’œil et voir. D’accord, pouvez-vous tenir ça ? Vous pouvez probablement prendre, oui, merci. C’était un grand pédicule mineur dominant, pas dominant, mais un grand pédicule mineur. C’est pourquoi il est bon de les trouver et de les attacher. En descendant, essayant de sentir où se trouve cette insertion tenineuse. Puis-je récupérer ce Penrose s’il vous plaît ? Encore une fois, j’aime mettre un Penrose autour. Cela aide simplement lorsque vous confirmez qu’il s’agit du muscle. Il est très facile de mettre le doigt autour, mais parfois cela vous aide un peu à l’élever. Assurez-vous d’enlever toute la flamme légère qui l’entoure. Évidemment, nous travaillons dans un espace assez restreint ici, c’est pourquoi nous avons tous nos instruments en quelque sorte clipsés. Mais je pense que la clé est d’avoir mon propre gommage qui peut m’aider. Donc, je descends lentement dans la graisse sous-cutanée, en entrant dans le plan plus profond de la jambe médiale. Et nous allons descendre sur le fascia profond et passer par là. Et aidez-nous à identifier la partie distale du gracilis. D’accord. Muscle a l’air super heureux, beau et rose. J’adore le fait que, encore une fois, nous décidons de combien nous voulons vraiment prendre ici. J’aime laisser un peu de cet attachement supplémentaire. Le muscle va tourner vers le bas. C’est de toute façon notre point pivot. Nous pouvons en relâcher un tout petit peu plus, mais je ne vais rien faire de trop fou parce que le risque est que si vous le relâchez et qu’il s’accroche à peine par le pédicule et que vous le tirez et que je ne regarde pas le pédicule, vous pouvez avulser ce pédicule. C’est donc en fait un peu pour moi, un filet de sécurité. Ces petits accessoires supplémentaires soutiennent ce pédicule. Encore une fois, j’essaie juste de me sentir d’accord ici. C’est un tunnel sous-cutané juste ici, j’essaie de créer. Je vais juste voir si je peux le libérer un peu plus. D’accord, désolé Bianca. Parfait. Vous pouvez suivre ce pédicule jusqu’à la profondeur, ce que nous n’allons pas faire. Voici donc notre pédicule qui arrive. Et si nous regardons ici, vous jetez un coup d’œil juste ici. C’est votre culot, le voici ici. Vous le voyez ? Voyez la petite veine qui l’accompagne. Mais le nerf est juste là de l’obturateur. Il est donc d’environ un à deux centimètres à proximité du pédicule. Encore une fois, l’anatomie est parfaite. C’est exactement là où il devrait être. Je suis donc assez content de ça. En gros, nous avons disséqué cela autant que possible. Nous avons commencé notre tunnel ici un peu et maintenant nous allons faire un peu d’hémostase et nous allons mettre notre drain en place et le fermer, puis attendre que l’échantillon sorte. Ils vont retourner le patient, puis nous ferons pivoter nos muscles en place. Ciseaux lourds s’il vous plaît. Et un point de vidange s’il vous plaît. Pouvez-vous faire ce que vous avez fait la dernière fois et le faire comme là-bas. C’était vraiment utile. Je prendrai un PDS à votre guise. Oh oui, encore une fois, je vais juste fermer la couche plus profonde. Remettez le fascia en place. Avez-vous un autre PDS par hasard ? J’ai littéralement besoin d’un point de plus. Désolé, merci. Pour cela ? J’aimerais savoir si je peux obtenir 2-0 Vicryl et 3-0 PDS ? Oui, 2-0 Vic, comme un SH et probablement trois ou quatre PDS 3-0. Oui, ce que vous m’avez donné ici était parfait. Puis-je obtenir un autre Monocryl, s’il vous plaît ? J’espère que les gens remarquent à quel point c’est génial que nous travaillions en même temps. C’est cool. Regardez ce que vous faites, ce que nous faisons ici. C’est juste comme, c’est comme ça que vous le faites. Nous changeons le monde. Non, je pense qu’il faut attendre. Nous allons tout Dermabond d’un coup à ce sujet. Mais nous pouvons faire le pansement de drainage, je pense. Et ensuite, nous mettrons notre Ioban ici des deux côtés dès que j’en aurai fini avec cela. Vous avez été assez expéditif sur le robot aujourd’hui. Il est gentil et mince. oui. Je pense que nous sommes même passés par le releveur. Déjà, c’est génial. J’adore quand on descend avec le robot. Je pense juste que la dissection est vraiment propre. Agréable et propre et cela nous aide à entrer un peu. oui. Faut-il encore prendre de la marge par la prostate sur lui ? Je pense que la prostate, nous avons un peu de travail à faire parce qu’elle était vraiment coincée et œdémateuse, et c’est là qu’elle jouxtait tellement... D’accord. J’ai un peu laissé ça, nous étions assez bas cependant. D’accord. On va prendre des surgelés vous pensez ?

CHAPITRE 6

D’accord. D’accord, allez-y, fermez-le. Cordon de bourse. Il suffit de serrer la corde de l’anus fermée. Oui, tout autour. Restez simplement près du bord anal. Ça ne va pas fermer, n’est-ce pas ? Alors revenez un peu en arrière, descendez. Puis-je me procurer une éponge de gaze ? Regarder votre doigt avec l’aiguille. Le tourne-aiguille est là-dedans. Vous avez des ciseaux ? D’accord, la première chose que nous allons faire est de faire nos points de repère. Donc, le problème, c’est qu’il a un bassin très étroit comme nous l’avons vu de manière robotique. Voici donc ses tubérosités ischiatiques ici. Ici. Os du coccyx ici. Et puis son périnée, à mi-chemin. Ça va être comme ici. Ça va être quelque chose comme ça. Certaines personnes font une incision elliptique. D’habitude, je fais juste une incision circulaire. Une sorte d’ovale ? Oui, bien un cercle. Les objectifs lorsque nous faisons cela sont donc de nous assurer que nous ne nous arrêtons pas pour que vous rentriez tout de suite, n’est-ce pas ? Nous ne voulons donc pas viser votre colonne, le rectum est comme une colonne. Vous ne voulez pas descendre et simplement suivre le sous-q, vous voulez descendre. C’est exact, je vais vous guider. Alors commencez ici avec la coupe. Suivez-le. Honnêtement, sa peau a l’air plutôt bien malgré toutes les radiations qu’il a reçues. oui. Arrêtez l’hémorragie. Vous pouvez descendre comme ça. Nous allons voir grand ici parce que sa tumeur est entièrement dans son canal anal. Nous n’arrivons donc qu’à la graisse. Descendez tout droit, tout droit. Pas comme ça, tout droit. Le but est d’entrer dans la graisse ischio-rectale. Vous voyez donc ce circulateur externe ? Vous devez être à l’extérieur de cela. Relâchez-le. N’oubliez pas de ne pas viser ici. Donc, ici, sinon vous finirez dans la prostate. D’accord, pouvons-nous avoir l’étoile solitaire ? Installez un enrouleur auto-rétracteur ici. Je vais vous demander de faire le postérieur. Je vais faire la dissection antérieure juste parce que cela semble être le - nous allons juste le mettre en face de moi. Prenez une pince Allis. Nous allons utiliser la pince Allis pour nous donner une idée. Voilà. Oh, c’est juste ici. Il faut voir, on veut entrer dans le fascia ischio-rectal. Voyez la graisse, la graisse changera cette couleur en une couleur différente, oui. Ce sera plutôt brillant et globuleux, oui. Ici. Oui. Vous voyez, la graisse change. Il est si mince. On pouvait toujours sentir sa tubérosité ischiatique ici. Restez ici. Restez ici. Attendez, ça va revenir comme ça, non ? Nous allons donc viser son coccyx, son coccyx juste là. Vous devez donc d’abord passer par votre ligament anococcygien, n’est-ce pas ? Vous verrez donc des brins musculaires comme là. Comme ça. Comme ça. Vous visez la paroi rectale. Et voilà. Vous ne voulez pas viser la paroi rectale, vous ne voulez pas vous enfoncer, n’est-ce pas ? Même chose ici. Vous allez me le montrer. Si j’imagine cela, j’imagine un cône et je vais aller directement ici, rester à l’extérieur de ce muscle ici et voir que ce sera la transition vers la graisse ishiorectale. Et vous aurez des vaisseaux rectaux inférieurs qui se perforeront - saisissez ici. Tu ne me touches pas avec le métal. Je ne pense pas que vous l’ayez compris. Voyez-vous comment cela se passe ici ? Vous voulez libérer cette graisse et être dans la graisse du fascia ischio-rectal et descendre tout droit. Et ne faites pas la dissection antérieure. Habituellement, nous laissons la dissection antérieure en dernier. Vous pouvez voir ici cette tubérosité. Oh si étroit. Et puis vous arrivez juste à l’intérieur de la tubérosité. Oui, la partie antérieure est plus un jugement. Il n’y a pas de bon avion à l’avant. Un autre Allis. Il faut donc prendre son temps. Et ce que vous ne voulez pas faire, c’est - vous voulez rester dorsal aux muscles périnéens transverses, n’est-ce pas ? Donc, si c’est la bordure anale, nous avons - vous pouvez voir qu’il y a votre... Vous voulez donc que ces fibres musculaires tombent en quelque sorte ? Toujours à la recherche du cathéter de Foley, encore une fois, si étroit. Voici sa tubérosité juste là. À l’antérieur, latéral. Descendez tout droit ici, plus largement. Ces vaisseaux sanguins vont être embêtants, hein ? Ils se rétractent très rapidement. Touchez cela, dans cette direction, vous l’avez compris. D’accord. Donc, ici, vous avez l’os du coccyx ici, sentez la pointe et vous visez directement à l’intérieur de la pointe. Allez-y. C’est tout de suite le retour. Attendez. Dos droit. Vous voyez, je ne suis même pas déprimé comme ça. Je veux rester large. Habituellement, vous commencez à diviser les muscles releveurs, le rectum. Il a un os du coccyx très inversé. Donc, ce que nous faisons, c’est que nous prenons la pince Allis ici, et nous la tirons vers nous, ce qui nous aidera à diviser ce muscle ici. Nous devrions commencer à voir notre... Vous voyez, nous nous sommes évacués dans la cavité péritonéale là-bas. Voyez ça, voilà notre éponge. Bien, alors laissez-moi prendre ça, vous le montrez pour moi. Une autre pince Allis. Il suffit de le rétracter doucement comme ça. Et puis nous nous débrouillons. Vous voulez simplement faire descendre la graisse pour ce releveur. Répartissez notre dissection de manière uniforme. Voici sa tubérosité. Ressentez-le. Obtenez votre rétractation. Garde cette graisse pour moi. Même chose ici. Sentez sa tubérosité, oui. D’accord, donc c’est du muscle, non ? Donc, à un moment donné, nous pouvons mettre notre index autour de nous pour ne pas trop nous enfoncer. Il faut donc mettre un peu le doigt là-dedans. Vous allez garder ça comme ça pour moi. Et nous allons diviser ce levator. Et encore une fois, nous faisons un peu de cela le long de ce plancher pelvien, n’est-ce pas ? Ainsi... Juste là? Oui, allez-y. Ça te dérange si je change ton Bovie ? Sûr. Gardez-le pour moi là-bas. Bovie juste ici. Déplacez un peu votre Bovie, reculez-le juste là. Donc, par ici. Vous voulez donc aller loin. Nous voulons être larges sur le releveur et ne voulons pas nous concentrer sur le releveur, n’est-ce pas ? Vous pouvez donc le voir juste là. Prends ton temps. C’est du muscle, non ? Oui. Donc, le doigt est derrière le levator, c’est un super levateur. Il tire le releveur vers lui et il le divise en vision directe jusqu’à ce que nous arrivions à la partie antérieure. Et puis la partie la plus difficile de la dissection sera la partie antérieure parce que vous devez diviser les muscles rectourétrals, une partie de cette écharpe en U qui soutient le rectum et la prostate. Donc, à un moment donné, nous essaierons d’en faire un, nous voulons nous assurer que tout cela est hémostatique. Voici le coussin abdominal qui a été laissé là-dedans, je vais en prendre un autre. Oui, c’est parti. Le tour est terminé et nous allons voir si nous pouvons le sortir et le déplacer pour nous donner un peu d’espace. Nous le sortons pour que nous puissions le voir, avoir l’impression d’avoir du travail à faire ici et rester à l’extérieur. La raison de rester pour faire cela est d’obtenir un TME aussi bon que possible. Eh bien, la partie TME est faite, n’est-ce pas ? C’est la partie la plus difficile. Division du muscle. Utilisez l’aspiration. Tenez ça. Bovie. Ici. Bovie-moi en premier. Là-haut. Bien. Vous devez faire attention à ne pas venir du côté de la prostate. Nous allons donc vous montrer cette anatomie. Donc, ici, ne vous laisse pas beaucoup de place. Donc, ici, nous essayons simplement de retourner cet échantillon, ce qui nous exposera ensuite à notre paroi antérieure du rectum et à la paroi postérieure de la prostate. Voilà donc notre drain. Ciseaux. Nous allons donc couper ce drain. D’accord, alors voici la partie la plus difficile ici. Il s’agit donc de la paroi antérieure, de la partie supérieure du rectum, ici, vous pouvez voir la blessure de rétraction que nous avons eue. C’est la réflexion péritonéale et voici la dissection que nous avons faite auparavant et maintenant nous devons abattre ces muscles rectourétrals. Je vais donc demander - n’oubliez pas de tenir l’écarteur, puis-je avoir un Deaver ? Le Saccageur s’il vous plaît, encore une fois. Et l’objectif est que ces fibres - permettez-moi de prendre ceci. Will, sont difficiles. Il n’y a pas d’avion antérieurement. Encore une fois, nous ne voulons pas aller du côté de la prostate qui nous mènera sur le chemin. Votre objectif n’est pas de diviser votre - vous ne voulez pas entrer dans l’urètre bulbeux. Nous essayons donc de trouver la paroi antérieure du rectum, et nous prenons notre temps ici. Et voyez votre paroi postérieure de la prostate. Juste là. Oui, puis-je faire un tour propre ? Oui. Il n’y a vraiment pas d’espace potentiel, hein ? Il n’y a pas d’avion. Et il est très étroit, n’est-ce pas ? Donc, vous devez juste - voir comment vous allez sur le côté. Vous disséquez le long du côté de la prostate. Ne faites pas ça parce que vous pourriez avoir des saignements. Nous ne faisons donc qu’assécher cette zone. Et c’est la marge qui nous inquiète. Donc, je vais d’abord travailler de ce côté. Et vous ne voulez pas vous laisser séduire, donc vous ne voulez pas entrer dans cet urètre membraneux. Donc, je regarde juste le bord entre la prostate, la dissection du petit doigt là-bas. On dirait que c’est un peu comme le plan de l’aréole là-bas, mais pas très prononcé. Il a juste besoin d’être ici, vous voyez ça ? Alors juste là. C’est le côté de la prostate. Nous ne voulons certainement pas être là-bas. Il suffit de prendre soigneusement le temps avec cela. Vous voyez, ici. D’accord, alors on va venir comme ça, et puis... Suivant cette courbe naturelle autour du vasculaire. Précédent. Nous visons à être dorsaux aux muscles périnéens transverses. Un peu de muscle là-bas. Bien, prenez ces muscles juste là. Ici. Oui, visez de cette façon. Retirez-moi simplement cela. Ces muscles ici, ces fibres musculaires ici sont abattues. Eh bien, les fibres musculaires, et parfois, il est tout simplement difficile de faire la distinction entre les fibres musculaires et la prostate elle-même et la paroi, le rectum. Il suffit donc de prendre son temps. Oui, vous pouvez vraiment vous écarter de la piste et vous avez fermé votre anus, donc ce n’est pas comme si vous pouviez mettre votre doigt là-dedans et sentir où vous êtes, n’est-ce pas ? Il vous suffit donc de le frapper des deux côtés. Oui. Essayez de ne pas faire trop de blunt pour cette dissection. Nous ne faisons donc qu’enlever les fibres musculaires qui se trouvent entre le rectum et la prostate. Et encore une fois, comme aucun bon plan antérieur, c’est l’une des parties les plus difficiles des dissections. Vous ne voulez pas aller trop loin parce que vous frapperez l’urètre bulbaire. Et l’urètre membraneux peut vous blesser. Nous allons un peu plus vers la prostate vers l’avant à cause de cette marge. C’est la fibre musculaire, vous pouvez voir la différence juste là, n’est-ce pas ? Donc je ressens constamment. Qu’est-ce que ça fait ? Ça fait du bien. Je veux dire qu’il est coincé vers l’avant. Là où vous pensiez que ce serait. oui. C’est toujours la zone où il peut descendre et où vous pouvez obtenir la bonne urètre. Nous devons donc prendre notre temps pendant ce temps. Bien sûr. Je cherche juste le muscle, n’est-ce pas ? Je cherche le muscle. Nous essayons simplement de voir où le... Combien de ces appareils faut-il pour se sentir à l’aise avec l’avion ? Je ne sais pas, je me pose encore la question. Je suis juste en train de chercher le cathéter de Foley. Assurez-vous que je ne le sens pas. D’accord. Voici donc notre spécimen que vous pouvez voir. La dissection de l’EUT était agréable et le mésorectum intact. Voyez ici son muscle releveur qui est toujours collé à son échantillon. Et puis voici la graisse, il était très étroit, donc cette graisse appartient comme là-bas. Mais le releveur est toujours collé à la partie distale du rectum, ce que nous voulions. Et puis, vers l’avant, nous avons serré un peu la prostate. Nous allons donc faire une section gelée de cette zone ici et ensuite nous devrions avoir terminé. Alors, puis-je avoir un Metz ? oui. La Reine des neiges? Oui, gelé, marge antérieure. Nous allons montrer l’anatomie. Je vais juste vous en donner un autre. Y a-t-il d’autres marges antérieures ? Non, juste antérieur, même chose. Tout va ensemble ? Oui, oui. Non, vous pouvez le faire passer. Je vais l’encrer, donc ne l’envoyez pas tout de suite, mais vous pouvez le passer. Voici le sien, oui. Il s’agit de ses muscles périnéens transverses. Vous voyez ça ? Et une fois que vous aurez dépassé cela, je montrerai la caméra mais... Agréable et doux. Ressentez-le, oui. Ouais, ça n’a pas l’air mal. D’accord, voici donc notre os du coccyx. Vous pouvez voir que nous sommes allés loin ici. Levator épouse la tubérosité ischiatique ici et là et nous avons donc pensé que nous avions une bonne dissection. Voici la paroi postérieure de la prostate. Vous pouvez le voir ici et comment il commence à baisser. C’est la zone où vous pouvez entrer dans votre urètre membraneux. Et puis donc les muscles du rectum de la prostate sont tout le long de cette zone et il y a des longitudinales. Donc, une partie de ce U-sling dont vous entendez parler tout le monde ici, et c’est en fait, cette zone ici est l’une des parties les plus difficiles parce qu’il n’y a pas de plan clair en plus du fait que le patient a reçu une chimioradiothérapie. Il suffit donc de prendre son temps. Vous pouvez voir que nous voulions aller au-delà des muscles périnéens transverses qui sont ici dorsaux. Mais encore une fois, si vous commencez à dériver vers l’avant, tout dépend de l’angle de la main. Vous voulez contourner le rectum de manière cylindrique et ne pas viser dans cette direction, parce que même en visant légèrement dans cette direction, vous pouvez plonger et obtenir cet urètre et puis tout d’un coup, vous regardez le cathéter de Foley. Ainsi... D’accord. Nous sommes donc gentils et hémostatiques. Nous allons faire venir le Dr Tomczyk pendant que nous attendons que notre congelé juste pour... Ça te dérange si je commence à creuser des tunnels pendant que nous attendons le congelé ? Oui. Et puis je ne l’insérerai pas tant que nous ne serons... Sec. Le drain... Avez-vous un russe ? Oh oui, c’est ici. Le drain doit se trouver juste là, normalement, parfois s’ils ont assez d’épiploon, nous le mettrons dans le bassin et remplirons le bassin. Mais il n’avait pas beaucoup d’élan, donc nous ne le ferons pas. La graisse ischio-rectale ici.

CHAPITRE 7

D’accord, donc ce que nous allons faire, c’est essayer de faire ces tunnels. Je l’ai commencé et nous allons, si vous mettez la main ici, ne l’avons-nous pas fait ensemble une fois auparavant ? Je pense que oui. D’accord, je pensais que nous l’avions fait. C’est donc un peu là où nous devons aller. oui. Donc, ce que vous pouvez faire, c’est que je l’ai commencé ici. Je sais que tu n’es pas gaucher, mais si tu peux mettre cette main et ensuite prendre ton Bovie et commencer à aller droit sur tes doigts. Voici ton Bovie mon ami. Puis-je avoir un embout Bovie plus court s’il vous plaît. Nous allons donc simplement en faire le tunnel pour faire passer nos muscles dans le défaut. Le but est vraiment de fermer cet espace plus profond avec le muscle parce que c’est un tissu sain non irradié. Ensuite, nous fermerons les tissus mous sur le dessus. Nous ne faisons donc que relier les points. Et puis, en fin de compte, vous voulez que ce tunnel ait au moins trois doigts de largeur parce que vous ne voulez pas que le muscle se plie. Et vous pouvez aussi faire beaucoup de choses sans ménagement. Et utilisez le Bovie pour commencer, puis utilisez vraiment les deux mains. Mettez-les tous les deux. Ouais, je suis sur mon doigt maintenant. Parfait, c’est sympa quand je l’ai commencé. Je suis tellement rapide. Tu es si bon. C’est bien, oui, j’ai tourné à travers le plastique. Vous voyez, c’est génial. Gentil. Il y a une sorte de fascia, vous savez, le fascia est un peu serré là-bas, donc je pense que cela aura à voir avec... Ouais, c’est serré dedans pour que je peux... Je vais voir si je peux l’étirer un peu, mais c’est assez serré sur lui. Je peux bien avoir deux doigts. Et voilà. Et vous avez dit trois doigts pour vous. Oui, j’ai fait trois doigts. Cela dépend du rabat, du nombre de largeurs de doigts. Si je faisais un rabat abdominal, je fais normalement quatre largeurs de doigt parce que c’est un rabat beaucoup plus grand. Mais parce que je n’ai pas de palette cutanée dessus, vous savez que ce muscle est petit, n’est-ce pas ? La clé est donc que lorsque vous le faites passer, vous voulez vous assurer qu’il n’est pas plié. Alors pourquoi ne pas vous procurer une pince Allis et vous allez partir d’ici. Je vous laisse... D’accord, c’est donc l’astuce. Je veux juste regarder l’orientation de mon muscle. Nous allons donc le faire pivoter pour qu’il se glisse comme ceci. Nous allons donc le garder. Il s’agit d’une rotation très naturelle. Allez-y, désolé. Parfois, si nous ne pouvons pas le faire passer facilement avec cela, vous attrapez la partie tendineuse, super. Vous pouvez toujours mettre un point à l’extrémité et c’est bien facile, mais vous perdez beaucoup de muscle, n’est-ce pas ? La majorité se trouve ici. C’est pourquoi vous en avez besoin de deux. Mais il reste toujours en place et nous le tirons un peu plus et il va se suturer dans celui-ci, mais vous en perdez beaucoup. oui. C’est toujours décevant. Très bien, maintenant faisons notre tunnel de l’autre côté. Si le tunnel est trop grand, le muscle peut glisser tout de suite si les points de suture se déchirent. C’est pourquoi c’est comme cette ligne fine entre le rendre assez grand pour qu’il ne soit pas plié, ce n’est pas une pression sur le pédicule. Deux de mon doigt... Vous pensez que c’est trois des miens. Je pense, enfin peut-être pas tout à fait. Je ne pense pas. Je ne sais tout simplement pas comment faire passer la moitié de mon doigt. Non, ce n’est pas grave. Même s’il s’agit de trois des vôtres, tout va bien. Je ressens donc toujours la même tension fasciale ici. Donc, ce que je fais, c’est que je l’étire doucement pour qu’il s’adapte et maintenant j’ai trois doigts dedans. Gentil. C’est donc génial. Alors pourquoi ne pas prendre votre Allis. Et puis encore une fois, nous allons vérifier l’orientation de nos muscles. C’est ainsi que ça se passe. Nous allons donc le faire tourner de cette façon, donc c’est un virage très naturel. Allez-y, parfait. Donc, ceux-ci s’inséreront bien. En général, je les croise un peu ou je fais quelque chose et vous verrez comment ils vont combler cette lacune. Alors maintenant, ils sont mis en place. La clé à regarder est de voir à quel point le muscle est rose. De toute évidence, il n’a pas l’air d’être nécrosé du tout. C’est énorme, ils sont gentils et heureux. Vous pouvez voir à quel point ils veulent facilement se glisser à nouveau par ici. Mais vous pouvez tirer pas mal de choses. Ce que je pense que nous allons faire, c’est attendre sur cette marge. Pourquoi ne fermons-nous pas ces incisions proximales. Je vais donc le faire pour vous afin que vous puissiez voir, juste pour qu’il soit plus confortable pour lui de coudre pour l’instant. C’est super. Pouvons-nous obtenir un Adson s’il vous plaît ? Pouvez-vous en faire un ou deux ? Il y a, vous savez, les fascias profonds ici voient le bord. Vous allez donc mettre une ou deux sutures profondes, puis vous allez faire un dermique profond avec du Monocryl 3-0, puis vous ferez simplement ce petit coureur court. C’est pourquoi j’essaie de fermer autant que possible avant que vous n’obteniez, car c’est difficile à coudre en position couchée. Parfois, nous ne les retournons pas. Mais pour les hommes, surtout lorsqu’il s’agit d’une tumeur antérieure où vous êtes proche de la marge antérieure, il est plus facile de faire la résection en décubitus ventral. Et c’est la préférence du Dr Francone, que je n’avais jamais fait de cette façon auparavant. Donc, même si je crée mes tunnels, tout est un peu à l’envers, donc je dois juste le retourner dans ma tête. Mais cela rend cette partie plus difficile, comme super gênant de coudre celle-ci. Et puis vous en ferez un de votre côté aussi si vous pouvez le voir. Il y a des ciseaux dessus. Vous savez mes pilotes en plastique sophistiqués, je sais. C’est plus efficace. Ils nous causent toujours des ennuis par inadvertance. Nous sommes en train de fermer les incisions proximales juste parce que nous attendons un gel en ce moment. Je ne veux pas insérer le muscle alors il doit en prendre plus. Mais j’aime aller de l’avant. Je déteste rester là à attendre. Nous avons déjà fait notre tunnel. Je pense que c’est juste un peu pris dans le gras. Aucun problème. Vous pouvez le réparer avec votre dermique profonde. Je ne m’inquiète pas, ça aura l’air bien à la fin. Bianca, pouvons-nous obtenir le Monocryl 3-0, s’il vous plaît. C’est tout simplement direct. Alors, faites des exercices dermiques profonds, faites-en deux ou trois, puis vous ferez un coureur parce que mon coureur s’arrête là. J’ai compris. Obtenez un peu de derme avec le, je pense que vous êtes juste plus dans le tissu adipeux. Et voilà. C’est un peu mieux. Oui, il a... Il est mince. Il a un derme super mince et il est comme si la cuisse était vraiment molle, donc j’essaie juste de le garder pour que vous n’ayez pas d’oreille de chien. Oui. J’en ferais un autre ici et vous pourrez ensuite en faire un ici lorsque vous démarrez votre coureur. Mais j’en mettrais un, comme si je le divisais en deux. Je pense que c’est le truc, nous n’enseignons pas cela aux gens, mais c’est ce que j’enseigne aux étudiants en médecine maintenant, c’est qu’il faut éloigner le derme. C’est tellement plus facile. Avons-nous un clip ou un automatique ou tout ce qui est le plus facile. Il y a juste cette veine géante qui nous regarde, qui va totalement saigner. Vous avez dû entrer dans la même veine de ce côté-ci. Parce qu’il y a tout ce Bovie ici. Ils ne font que ramasser le spécimen en ce moment. Il est revenu négatif. Oh c’est négatif, ouf, tu es bon. Super, puis-je obtenir un Vicryl. J’ai besoin de le faire pivoter pour faire un peu... Oh, vous voulez que je vous aide ? Peu importe Bianca, je dois attendre une seconde. Je suis dans le besoin. Oui, dans le besoin. Il veut pouvoir voir une suture, vous savez ? Désolé, j’essaie de le faire pivoter. C’est un obstacle. Nous pouvons simplement terminer celle-ci et ensuite nous ferons cette étape. Parce que nous pouvons nous débarrasser de cela d’ici là. Vous ne continuerez pas à frapper votre main dessus. Parce qu’une fois que nous obtenons l’encart musculaire, tout cela sort. Vouliez-vous mettre cela en place ? Pas encore. Je veux insérer le muscle et ensuite nous le ferons. Parce que ça me donne l’exposition pour le muscle en ce moment. Et puis les tissus mous. Je dois fermer. Désolé, j’attrapais cet autre sur ton chemin. Pouvons-nous baisser un peu la hauteur du lit ? Désolé. Nous allons donc voir comment les muscles veulent s’asseoir. Puis-je obtenir un Vicryl, s’il vous plaît ? Je ne sais pas ce que font ces poignées. Nous ne pensons pas à faire quoi que ce soit. Probablement rien, je vais en ajouter quelques-uns si ça vous convient. Est-ce que c’est juste moi ? C’est mon truc, je sais. Habituez-vous à la commodité d’être un chirurgien plasticien. Nous sommes tout simplement autonomes. On ne plaisante pas. Je sais. Alors je commence juste à les coller pour voir à quoi ça ressemble. Vous pouvez toujours l’annuler, n’est-ce pas ? J’ai donc mis un point sur un muscle. Il n’y a pas de tension dessus. Ça a l’air génial, désolé. Je vais donc juste le faire en quelque sorte. Alors vous les avez tous les deux posés ? oui. Donc, ce n’est qu’un seul muscle, en fait, c’est un muscle. Alors j’ai juste regardé, je me suis dit que oui, ça a l’air plutôt bien, si je mets ça ici et ensuite je vais voir si je peux, je veux les mettre ensemble. Vous mettez ensemble, oui. Oui, le truc, c’est que vous ne pouvez vraiment pas mettre une tonne de points de suture dans le muscle, n’est-ce pas. Ça ne tient pas très bien, mais c’est bien. C’est juste un peu assis là. Juste pour qu’il n’y ait pas un tas de liquide, un peu comme. C’est juste. Il s’agit de fermer ce trou, puis nous fermons tout cela par-dessus. Bien, bien, bien. Il s’agit donc de nous donner quelque chose de beau et de sain tissu pour recréer l’écharpe du plancher pelvien. Évidemment, ce n’est pas vraiment une élingue dynamique, mais... Existe-t-il d’autres alternatives à cela pour un TAEG ? Absolument, je pense que le plus courant que les gens utilisent est un VRAM utilisant le muscle droit de l’abdomen. Ce qui est bien, c’est que vous obtenez une énorme palette de peau avec ça. Vous pouvez également l’orienter obliquement. C’est ce qu’on appelle un ORAM, un droit de l’abdomen orienté obliquement. Vous le prenez ici. Oui. Et vous le gardez attaché à l’épigastrique inférieur. Et vous le tunnelisez. Ensuite, vous le tunnelisez. Intra-abdominale. Intra-abdominale, d’accord. Oui, et puis sortez-le ici. Je vois que c’est définitivement un rabat beaucoup, beaucoup plus volumineux. Vous avez plus de muscles, vous avez une excellente pagaie de peau fiable. J’ai compris. Mais si vous remarquez, je n’ai pas besoin d’une pagaie pour cela. Ouais, parce qu’il en a assez. Parce qu’il a assez de peau. Mais parfois, ils doivent prendre une grande partie de la peau. Comme pour un cancer de l’anus... oui. Ou s’ils ont comme celui de Paget ou quelque chose d’autre qui se passe. Et dans ce cas, vous avez vraiment besoin, ou s’ils doivent prendre part à la, puis-je récupérer cet autre pilote Bianca ? Et donc, s’ils doivent prendre une partie du vagin, vous pouvez refaire la surface du vagin avec cela. C’était en fait la plupart de ce avec quoi je me suis entraîné à l’origine. Il y a des inconvénients à tout, n’est-ce pas ? L’inconvénient, c’est que nous venons de faire cette grosse chirurgie robotique pour éviter une grande incision abdominale, puis vous faites une grande incision abdominale, ça fait aussi très mal. Donc, dans ce cas, vous feriez d’abord les parties intra-abdominales du côlon, puis vous feriez votre truc. Laissez-le tomber dans le ventre. Ensuite, nous retournons. Oui, et l’autre problème, c’est que la perte du muscle droit est un gros problème, n’est-ce pas ? C’est un gros déficit fonctionnel. Unilatéral. Oui, unilatéral. C’est encore plus bancal, je suppose. Oui, je veux dire qu’ils vont bien, mais c’est certainement un défaut fonctionnel. oui. Alors qu’avec cela, votre gracilis ne vous manque vraiment pas. L’inconvénient est qu’il s’agit d’un rabat chétif. Vous pouvez prendre une pagaie en peau avec un muscle gracilis, mais c’est super peu fiable et c’est difficile - je ne l’ai fait qu’une ou deux fois parce que je ne l’aime pas. Si j’ai vraiment besoin d’une pagaie cutanée, je dois faire une autre opération. Mais c’est un peu le cas, le Dr Francone préfère cette technique parce qu’il n’aime pas que je fasse une grosse incision au ventre. Il y a des gens qui font en fait une récolte robotisée du muscle droit. Donc, si vous ne faites que le muscle, pas de pagaie de peau, vous pouvez le récolter de manière robotique. À droite, vous à l’intérieur du péritoine. Droite. Vous voyez le muscle, vous pouvez le traverser en haut. Libérez le récipient, déposez-le. C’est ce que j’ai vraiment envie de faire. Todd a dit qu’il le ferait avec moi. En avez-vous ? On va penser à, bon, je ne sais pas comment utiliser le robot mais il le fait pour que je puisse lui dire où aller. Il peut utiliser ses mains pour le faire, vous savez, nous verrons. Il sera votre robot. Il sera mon robot, oui. Il aura un robot qui fera fonctionner le robot. Exactement. Mais je pense qu’ensemble, nous pourrions le faire. Oui, c’est incroyable. Nous en avons donc parlé, encore une fois, vous avez toujours le déficit fonctionnel de cette perte musculaire, mais c’est un muscle beaucoup, beaucoup plus volumineux. D’accord, d’accord, oui. Vous prenez le côté opposé à votre colostomie ? Exactement. Et c’est l’autre chose. Il est donc couramment utilisé pour les disculpations pelviennes, n’est-ce pas ? Mais lorsque vous les faites, vous obtenez également une urostomie finale. Et donc vous avez deux stomies. Dans le même côté. Et vous devez les empiler. Ce que les gens n’aiment pas faire. Parce que encore une fois, tout en médecine. Tout en chirurgie, en particulier, a un compromis. Rien n’est gratuit. C’est vrai, rien n’est gratuit. Donc, juste mettre quelques points de suture. Je pense que ça a l’air plutôt bien. oui. Muscle sain en bonne position. Ils ressentent ce sentiment de lourdeur ici-bas. C’est vraiment normal, ça s’améliore avec le temps. Cette lourdeur dans le, ils auront l’impression que, oh, je dois m’asseoir, je dois mettre de la pression parce que c’est lourd quand ce genre de, ça va gonfler de cette façon. J’en ai fait un avec le Dr Francone et le patient a dû revenir au bloc opératoire à cause d’un problème d’anastomose ou quelque chose comme ça, et quelque chose avec la colostomie, et il a dû évidemment insuffler le ventre. C’est vrai, parce qu’il a fait une laparoscopie et j’étais assez inquiet parce que si vous insufflez l’abdomen, vous comptez sur cela pour retenir votre insufflation. oui. Et ça a tenu, c’était seulement quatre jours plus tard et ça a tenu et je me suis dit, oh mon dieu. C’était très, très stressant. Je sais, mais c’était stressant pour moi. Je parie. J’aime être venu dans la salle d’opération spécifiquement pour le vérifier. La clé est donc que je n’exerce aucune pression sur ce muscle, n’est-ce pas. C’est comme si on était à peine allongé là. D’accord, d’accord. Et je suis juste lentement, oui, je vais le prendre. Merci Bianca, juste de l’avoir mis en place. Je vais en mettre quelques autres ici. Juste pour qu’il soit là. Vous voulez que... Oh oui, je veux celui-là. Celui-ci ne coupe tout simplement pas gaucher. Voici ceci. Quelqu’un peut-il se faufiler sous les rideaux ? Vous en voulez un de plus ? Ça va. Je pense que ce n’est pas grave. Alors il - enlevons tout cela. Il y a du ruban adhésif sur lui. Si nous pouvions simplement nous faufiler et le libérer. D’accord. Voyez la différence parce qu’évidemment, vous ne pouvez pas fermer cela. Oui, non. Alors, il va fermer principalement. Pouvons-nous obtenir un 2-0 PDS Loaded righty s’il vous plaît.

CHAPITRE 8

D’accord, alors vous allez commencer, je veux que quelque chose dans ce plan plus profond ici soit rassemblé, d’accord. Celui de Scarpa ? Oui. Prenez des Scarpa tout le long, s’il vous plaît monsieur. C’est parfait. 2-0 ? oui. Ou 3-0 ? Non, je veux aussi des 3-0. D’accord, combien de 2-0 avez-vous ? Je n’ai que celui-là. Nous verrons que nous n’avons besoin que de quelques-uns d’entre eux. Comme une couche, puis nous allons faire deux couches de 3-0. C’est à peu près ce que vous aviez en tête, n’est-ce pas ? Oui, ça a l’air parfait. Ça a l’air génial. Elle travaille dans la finance. Pouvez-vous en faire un de plus ici et peut-être un de plus ici aussi si cela ne vous dérange pas. oui. Pouvez-vous charger un 3-0 PDS droit s’il vous plaît. D’accord, alors maintenant vous allez faire essentiellement comme un derme profond avec ça. Ça a l’air génial. Ouais, je comprends ça. Voulez-vous faire du Dermabond ? Non, juste les cuisses. En fait, nous pouvons probablement le faire à partir d’ici. Nous allons le nettoyer. Juste deux Dermabonds. Un pour chaque cuisse. Nous ne sommes pas en train de dermabonder ceci, le périnée. Nous devons encore fermer juste cette cuisse proximale ici. Je mets toujours des sutures solubles dans cette zone, même sur la peau. Et nous allons les mettre comme s’il s’agissait de sutures cutanées. Comme si c’était une soie ou comme si c’était un nylon ou un Prolene parce que s’ils ne veulent pas les enlever, ils n’ont pas besoin d’être enlevés. Ils finiront par disparaître d’eux-mêmes. Parce que c’est une zone très sensible pour retirer des sutures. Mais j’utilise toujours un PDS parce qu’il dure très longtemps. Cela fait six mois maintenant, n’est-ce pas ? C’est un peu plus tôt que ça, comme quatre. Je l’avais fait avec Vicryl dans le passé et j’ai trouvé que le Vicryl partait trop vite. Je fais donc du PDS environ six semaines, ils ont l’air parfaits et la suture les dérange. Je vais enlever le point de peau en clinique. Gentil. Mais s’ils ne s’en soucient pas, nous le laissons simplement en place. Qu’en penses-tu? Je pense que ça a l’air génial. Pouvons-nous obtenir un autre PDS, un 3-0 s’il vous plaît ? D’accord. Je vais faire une partie de cela et ensuite vous allez faire le reste. Oui, c’est bien. D’accord, donc ce point qu’un de mes participants a vu apporter des choses de beaucoup d’endroits. C’est donc l’un de mes assistants de UMass qui fait ce point, il l’appelle le running reverse. Le but du point est d’obtenir la fermeture de l’espace mort, l’éversion des bords de la peau et de ne jamais avoir à revers. Tout ce qu’il y a est un point de fouet fantaisie. Donc, la première fois que vous allez, vous êtes un peu large et ce que vous pouvez faire, c’est que si vous en avez vraiment besoin, vous pouvez aller vraiment en profondeur. Donc, ceux-ci sont en fait très bons pour les sites d’amputation. Parce que vous pouvez aller en profondeur et fermer cet espace mort à la fin d’un ampli. Il ne s’agit donc que d’un point de fouet. Droite. Je les fais ici en courts segments afin que si vous hIl y a un problème avec l’un d’eux, ce n’est pas tout. Je ne veux pas d’un coureur ici, j’aime bien trois coureurs ici. Encore une fois, je deviens juste un beau point large et profond. Nous en ferons probablement un de plus et ensuite, parce que nous divisons cela en segments. Si profond et si large, cela fait descendre l’espace mort comme cela. Ensuite, cela aide à démarrer le processus d’éversion. Et maintenant, nous allons le verrouiller. Alors maintenant, la deuxième façon que je vais prendre, c’est tout le coup droit. Je vais continuer en coup droit, mais je reviens en courant de cette façon. Mais au lieu d’être large, je vais rester plus près du bord de la peau comme ça. Et vous allez vraiment verrouiller, voir comment ça se passe parfaitement, parce que vous pouvez voir que ces bords de peau n’ont pas l’air parfaits. C’est arrivé. Ils sont en quelque sorte sur des plans différents. Si vous le faites trop serré, vous pouvez provoquer une ischémie comme avec n’importe quel point de fouet. Bien, bien, bien. Alors ne le faites pas trop, trop serré. Mais juste un peu de... Et ça ressemble à un lacet, ce que j’aime personnellement, parce que ça a l’air vraiment chic. Oui, oui. Si disons que j’ai mis un point ici et que je ne pensais pas que ces bords s’alignaient parfaitement. Vous savez ce que vous pourriez faire ? Vous pourriez simplement en mettre un deuxième ici. Il n’y a rien qui dit que vous devez passer au suivant pour le moment. C’est très polyvalent. Juste parce que le but est juste de le faire bien paraître. Vous voulez que les bords de la peau soient parfaits. C’est donc ce que vous pouvez faire. Et puis je vais aller ici. Donc je dis, donc c’est loin de descendre. Sur le chemin du retour, obtenez ces bords de peau, puis c’est un nœud. D’accord. Et c’est tout. Je l’aime. Donc, vous allez faire le - je pense que j’ai mis un nœud dedans, ce n’est pas grave. Voilà, vous voulez le défaire ? Ouais, je l’ai juste ici. Mais voyez comment c’est... Vous le gardez détendu en quelque sorte. Oui, il peut gonfler, exactement. Voyez donc à quel point c’est lâche. Et puis vous pouvez même le retirer un peu. Mais ils ont l’air corrects. Je veux donc que vous fassiez le prochain. C’est, encore une fois, c’est idéal pour les sites d’ampli, comme sur la jambe ou le doigt. Et c’est vraiment bien par exemple, si vous avez enlevé un gros cancer de la peau sur quelqu’un et que vous avez besoin d’un peu d’aide pour le fermer, vous pouvez vraiment rassembler des choses avec ça. C’est fou. C’est un point cool, non ? N’est-ce pas joli ? J’aime ça, oui. Voilà. Exactement. Juste au cas où, parce que c’est plus court pour vous maintenant. Très bien mon ami. Donc je le ferais pour aimer ici et ensuite nous en ferons un troisième. En fait, il a l’air plutôt bien. Vous pourriez tout faire. Il se peut que vous n’ayez pas assez de suture. Ouais, je pense que nous allons avoir... Nous le ferons en trois. Encore une fois, de cette façon, s’il y a un problème, ils sont séparés. Je n’aime pas faire un seul long coureur. Cela me rend nerveux mais je n’aime pas non plus avoir mille nœuds. Les patients détestent ça. D’accord, je vais revenir en arrière maintenant. Alors venez par ici, oui. Juste un tout petit peu plus serré. Ceux-ci sont un peu lâches. Et voilà, c’est mieux. Oui, c’est bien. Vous allez commencer à utiliser ce point. Vous allez vous demander, quel était ce point fou que ce chirurgien plasticien fou a fait. Ensuite, vous vous attachez, n’est-ce pas cool ? C’est joli. Ça a l’air superbe. Mais il est aussi super efficace dans ce qu’il doit faire, parce qu’il ferme l’espace mort. Il retourne très bien la peau, et vous faites un point de la main droite tout le temps. parce que je pense que naturellement un point de fouet courant, les gens n’inversent pas très bien les bords. Ils se recroquevillent beaucoup. Oui, c’est le cas. Et puis ça ne guérit pas bien. Cela doit comme se détacher pour guérir. Oui, ça a l’air terrible parce que c’est une cicatrice très déprimée et donc plus vous avez d’éversion, vraiment, ils ont l’air mieux. Je suis désolé, vous voulez que je coupe ? Oh désolé. C’est cool, c’est vrai. Ce qui est bien, c’est que vous remarquez aussi qu’il n’y a pas de tension à ce sujet, n’est-ce pas ? C’est génial. Tout s’assemble vraiment bien. Et rappelez-vous que cette peau est - droite. Cette peau est irradiée. Je sais, oui. Donc, vous ne savez pas toujours la peau qui vous inquiète, mais disons que dans le pire des cas, tout cela s’effondre. Il a des muscles sains en dessous. Il va granuler, il va guérir. C’est tout l’intérêt d’apporter des muscles sains, des tissus non irradiés dans un lit de plaie. D’accord, d’accord, oui. C’est ce que fait le plastique. On comble le trou, on résout ce genre de problèmes. Vous pouvez aller ici comme ça, ou... ? Je vais juste le faire. Pourquoi pas. Je préfère simplement le sceller avant de nous retourner. L’incision distale est déjà collée comme la deuxième. Alors, avez-vous pris soin de l’un de ces patients ? Jamais. D’accord, donc rien, honnêtement, la plupart des trucs sont par Francone. Mais le plus important pour moi, c’est que ces patients doivent suivre un protocole d’assise. L’objectif est d’obtenir, vous savez, un peu comme reconditionner le muscle. Donc, aujourd’hui, il est alité et demain il peut être debout et se promener, mais pas s’asseoir. Pour qu’il puisse se tenir debout, il peut marcher et il peut s’allonger, il peut s’allonger sur le dos. Il peut s’allonger sur le côté, je m’en fiche, mais pas de séance demain. J’ai compris. Et c’est vendredi. Alors, samedi, il commencera à s’asseoir. Et c’est 15 minutes trois fois par jour, puis le dimanche, ce sera 30 minutes trois fois par jour, puis cela augmente de 15 minutes jusqu’à ce qu’ils atteignent une heure. Une fois qu’ils sont à une heure, c’est ad lib. C’est donc quatre jours de cela. C’est donc un total de cinq jours. D’accord, pas de séance assise, 15, 30, 45 par heure et puis c’est n’importe quoi. Souvent, ils peuvent être libérés avant cela, mais ils ont souvent un iléus et ils sont toujours là de toute façon. Mes drains restent généralement en place pendant environ une semaine. D’accord. Donc j’ai déjà, il a déjà un rendez-vous pour jeudi prochain. J’ai compris. Juste au cas où, et nous pouvons les sortir là-bas. Moins de 30 que pour deux jours. Il va avoir des enveloppements ACE sur ses jambes. Et ceux-ci restent en place, donc pendant qu’il marche, il glissera probablement vers le bas et les infirmières peuvent simplement le réemballer, puis je fais juste des culottes ABD et en maille ici. Comme une liasse d’ABD ou non ? Non, juste un ABD, pas de liasse.

CHAPITRE 9

Nous venons de terminer la résection abdominopérinéale robotisée avec les lambeaux gracilis bilatéraux. Et donc, du point de vue transabdominal, je pensais que les choses se sont déroulées comme prévu. Vous pouviez voir un bel avion TME. D’un point de vue robotique, nous aimons vraiment enseigner des mouvements courts et rapides et vraiment utiliser ce quatrième bras robotique pour nous donner une bonne exposition et vous utilisez vraiment votre assistant au chevet du patient et vous déplacez en quelque sorte circonférentiellement autour de cet avion TME pour vous donner une bonne exposition. Vous pouvez voir que lorsque vous commencez à perdre un peu l’avion, puis que vous passez à une autre section, puis finalement que vous vous déplacez plus distalement, les avions continuent de s’ouvrir. Avant, je pense que nous avons pu obtenir une dissection très distale et nous avons vu un bon plan entre la prostate et le rectum antérieur, ce que nous pensions être une dissection particulièrement difficile compte tenu de son IRM, qui montrait un pilier de la tumeur le long de la prostate. Mais j’ai trouvé que cette partie particulière de la dissection s’est bien passée. Nous avons même pu diviser le levator. Son plancher pelvien nous a un peu remonté dessus. Il a un bassin très étroit, vous pouvez voir. Et son os du coccyx, puis son releveur. Nous nous sommes donc probablement arrêtés sur environ un petit centimètre. Mais nous avons pu diviser le releveur et commencer cette dissection, ce qui nous aide en quelque sorte par le bas. Je pensais que la colostomie était agréable et que Brooked était élevée et que ce serait la meilleure chose pour lui du point de vue de la qualité de vie. De la dissection périnéale, je suppose que de votre dissection de greffe, tout avait l’air superbe. Beau muscle volumineux. Ouais, j’étais super content. Les muscles étaient exactement comme je m’y attendais. C’est un gars très maigre. Vous savez, le muscle lui-même était étroit et maigre, c’est pourquoi j’ai su dès le départ que je devais en faire deux. Et cela s’est confirmé lorsque j’ai disséqué le premier côté. Mais heureusement pour moi, les pédicules étaient un peu plus proximaux, ce qui m’a vraiment aidé. Ainsi, j’ai pu faire pivoter une plus grande partie du muscle dans le champ dont j’avais besoin. Vous savez, c’est toujours un peu terne. Vous avez l’impression d’avoir tous ces muscles, mais la plupart d’entre eux se trouvent en fait dans le tunnel. C’est seulement l’aspect le plus distal qui fait son chemin dans le défaut réel que vous fermez. Mais il tournait magnifiquement. J’avais beaucoup de longueur, j’avais beaucoup de redondance que je pouvais ensuite chevaucher pour créer une belle fermeture du trou. Du côté gauche, dans la partie distale, je suis entré dans le saphène, qui longe l’endroit où se trouve ce muscle et c’est une chose connue. J’ai juste trouvé les deux extrémités, je l’ai serré et je l’ai attaché. Je ne l’ai même pas rencontré du côté droit, mais c’est juste bon de savoir qu’il fonctionne là. Évidemment, nous sacrifions la veine saphène tout le temps et ce n’est pas grave, c’est juste que lorsque vous l’identifiez, vous devez en prendre soin pour ne pas avoir de problèmes sur la route. Mais oui, j’étais super content de l’apparence des choses. Il avait exactement ce que j’attendais. Il avait une belle anatomie et cela rend mon travail beaucoup plus facile. Et je pense que sa peau et les tissus mous du périnée étaient superbes. Ce qui est assez surprenant parce qu’il a reçu beaucoup de radiations. Mais je pense que le fait d’avoir un peu de temps depuis sa dernière radiothérapie l’a aidé. Mais les choses étaient belles et douces et elles se sont très bien assemblées, ce qui aidera et j’espère qu’il n’aura pas de problèmes de guérison. Oui, je pense qu’il est important de réaliser qu’avec la dissection périnéale, nous ne laissons généralement pas de releveur pour que le Dr Tomczykk puisse coudre, parce que nous allons plus loin à cause des marges et de la raison oncologique pour laquelle nous sommes là. La dissection périnéale s’est bien déroulée. Nous avions de bons points de repère. Encore une fois, il avait un bassin très étroit, ce qui facilite les approximations. Et les lambeaux musculaires gracilis sont bons pour un bassin étroit comme celui-ci. Donc ça a marché. Nous avons basculé le patient en position couchée. Et cela est particulièrement important pour les patients qui ont des marges proches le long de la face antérieure de la paroi rectale et de la paroi postérieure de la prostate. Parce qu’il se trouve juste devant vous. Si vous êtes en position de lithotomie, vous avez tendance à essayer d’être à l’étroit entre les jambes et à essayer de regarder vers le haut et d’établir cette marge. C’est donc le véritable avantage de la position couchée. C’est bien d’avoir un chirurgien plasticien qui est d’accord avec cela, parce que vous pouvez voir qu’ils ferment temporairement leurs blessures. Ils doivent s’assurer qu’il reste stérile, mais d’un point de vue oncologique, il aide vraiment avec ces tumeurs antérieures. Donc, dans l’ensemble, j’ai pensé que cette partie de la procédure s’est très bien déroulée. Sa section gelée était négative, et je pense qu’il a eu une bonne procédure oncologique ainsi qu’une bonne fermeture. L’une des meilleures choses à propos de cette approche et de l’utilisation de la fermeture par lambeau gracilis est que nous sommes en mesure de faire en sorte que le patient bénéficie de l’approche mini-invasive. Parce que vous pouviez voir qu’il avait quatre ou cinq petites incisions en plus de sa colostomie. Ainsi, tous ces patients sont soumis à un protocole de récupération amélioré et à une modification vraiment minimale en raison de la reconstruction par lambeau, car ils se lèvent et sortent du lit et se déplacent le lendemain, le jour même. C’est donc différent d’autres lambeaux plus grands et plus volumineux comme les VRAM qu’ils ont tendance à faire de grandes incisions. Ils prennent tout ce muscle et vous pouvez voir que ce n’est en aucun cas nécessaire pour ce patient. C’était donc l’avantage de cette approche, plus le fait que nous fonctionnons simultanément, ce qui réduit vraiment le temps. Je pense que le temps opératoire est d’environ quatre heures. Quelle est la récupération typique ? Tous nos patients mini-invasifs suivent un protocole de récupération amélioré. En moyenne, ils sont ici entre deux et trois jours. Habituellement, avec une stomie, les patients sont plus susceptibles de rester trois jours. Mais environ 80 % de nos patients pour toutes les procédures mini-invasives rentreront chez eux le deuxième jour, environ 10 % rentreront chez eux le premier jour. C’est donc l’un des avantages de l’approche que nous adoptons en ce qui concerne l’un d’entre eux, nous réduisons le temps opératoire en opérant en même temps, donc nous avons tendance à être plus efficaces. Et deuxièmement, avec les lambeaux gracilis, c’est beaucoup, je dirais, un lambeau beaucoup moins morbide. C’est moins encombrant qu’une VRAM, n’est-ce pas ? Encore une fois, il s’agit d’incisions beaucoup plus grandes. Encore une fois, cela permet aux patients de vraiment s’en tenir à ce protocole de récupération amélioré.