Resección abdominoperineal robótica (APR) con colgajos bilaterales de músculo gracilis

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Todd Francone. Soy jefe de cirugía colorrectal en Newton-Wellesley y cirujano de planta en el Hospital General de Massachusetts y director de cirugía robótica. Y estoy aquí con el Dr. Tomczyk, que es nuestro cirujano plástico del Hospital General de Massachusetts. Y hoy vamos a realizar una resección abdominoperineal robótica con reconstrucción bilateral con colgajo gracilis del perineo. El paciente es un hombre de 52 años con cáncer de recto metastásico que inicialmente presentó metástasis óseas, hepáticas y pulmonares e inicialmente se sometió a quimioterapia y tuvo cierta progresión de la enfermedad y luego se incluyó en un ensayo clínico y tuvo una respuesta sorprendente. Y ha estado bajo control durante los últimos dos años y recientemente ha tenido cierta progresión de sus síntomas y, por lo tanto, aquí estamos tratando de resecar su tumor primario como una resección paliativa, si no curativa, ya que le ha ido muy bien con su quimioterapia. Así que el plan para hoy es hacer un enfoque combinado. Por lo general, comenzamos estos casos de manera muy rutinaria en lo que respecta al acoplamiento del robot, realizando un enfoque transabdominal. Y una vez que preparemos nuestra disección pélvica, la Dra. Tomczyk comenzará a movilizar sus colgajos gracilis y trabajaremos simultáneamente. Y para cuando termina de movilizar sus injertos, normalmente estamos construyendo nuestro estoma. Entonces, para la parte transabdominal del procedimiento, los pasos clave son entrar, echar un vistazo a la cavidad peritoneal, obtener una buena exposición, echar un vistazo al colon sigmoide, ver cuánta redundancia y qué tendremos que hacer para crear una colostomía final. Identificaremos el pedículo IMA, entraremos en un buen plano avascular y ese es el inicio del TME o el plano sagrado para nosotros. Para este paciente en particular, tenía un margen estrecho a lo largo de la pared anterior en una resonancia magnética preoperatoria. Así que esperamos que este avión sea un poco destruido o desafiante. Una vez que pongamos en marcha la disección de TME, la llevaremos hasta el elevador. Y, por lo general, tratamos de no hacer un cono en estas disecciones, por lo que trataremos de mantener el elevador unido al extremo de la pared rectal distal. Y esas son las partes clave de la resección transabdominal. Algunas cosas clave para nuestra disección perineal es asegurarnos de identificar nuestros puntos de referencia, que son el hueso del cóccix, las tuberosidades isquiáticas, así como el punto medio entre la base del escroto y el borde anal. Y una vez que entramos en esa disección, asegurándonos de que no nos metemos en el cono y luego en la parte anterior vamos muy lentos. Es fundamental tomarse su tiempo en esto porque no hay un buen avión para estos pacientes, ya sea que hayan recibido radiación o no. Por lo tanto, puede lesionar muy fácilmente la uretra cuando se disecciona demasiado hacia atrás. Y luego consejos para los colgajos, Dr. Tomczyk. Claro, como dijo el Dr. Francone, soy Ellie Tomczyk, soy una de las cirujanas plásticas de Mass General y paso gran parte de mi tiempo aquí en Newton-Wellesley. El objetivo de hoy era traer algo de tejido sano al campo, ya que la piel y el tejido blando ya habían sido irradiados. Así que queríamos ir mucho más allá de eso. Hay muchas cosas descritas en la literatura que se usan comúnmente usando los músculos del abdomen como una fuente realmente común de reconstrucción para estos casos. Pero hemos estado haciendo mucho más con el uso del colgajo gracilis, que es un músculo estrecho que corre en el compartimento profundo medial del muslo. Comenzando en el pubis insertándose en la tibia medial, tiene un suministro de sangre proximal que es un pedículo dominante suministrado desde la profunda y luego tiene múltiples pedículos segmentarios menores distalmente. Está inervado por el nervio obturador, que se encuentra entre uno y dos centímetros proximal al pedículo. Y por lo tanto, este colgajo es súper versátil. Se puede usar como un colgajo libre, puede usarlo como un colgajo libre motorizado en otras partes del cuerpo porque es un tipo muy estrecho de músculo débil, rutinariamente recolectaremos colgajos gracilis bilaterales. Desde un punto de vista funcional, no hace una gran diferencia para nuestros pacientes. Incluso los trabajadores de la construcción han vuelto a trabajar sin problemas. Y realmente necesitas la mayor parte de dos músculos para llenar el defecto en la pelvis. Entonces, el objetivo es realmente elevar estos músculos, rotarlos hacia la pelvis y reconstruir el piso pélvico, y luego, con suerte, usar el tejido blando de la piel para cerrar principalmente por encima. Obviamente, si hay alguna tensión en eso, se pueden hacer algunas incisiones adicionales para rotarlo más como un colgajo de avance. Pero el objetivo para mí es conseguir un cierre primario de la piel. El colgajo gracilis se puede cosechar con una paleta de piel, que no es mi opción típica. Si necesito una paleta de piel, tiende a ser un poco tenue y no siempre funciona muy bien y no puede ser muy grande. Entonces, si estoy realmente preocupado, probablemente elegiría un colgajo diferente. Los puntos de referencia clave son encontrar el hueso púbico, la cara medial de la tibia proximal. Puedes dibujar una plomada entre esos dos. Incluso puede palpar el tendón del aductor y, por lo general, alrededor de dos o tres dedos de ancho posterior es donde hace la incisión. Indicaré un poco mis variaciones típicas de eso. Me gusta poner mi incisión un poco más posterior para bajar directamente al músculo. El pedículo en sí generalmente se inserta en el colgajo a unos seis a 12 centímetros de la inserción proximal del músculo. Y ahí es donde deberías estar al tanto. En la mayoría de los casos es de alrededor de nueve centímetros y, obviamente, cuanto más proximal sea el pedículo, mejor porque ahí es donde está el arco de rotación de ese músculo. Desea diseccionar hacia abajo a través de la fascia profunda del compartimento medial del muslo para identificar el músculo, rodear circunferencialmente el músculo y luego hago una contraincisión distalmente hacia abajo por la rodilla para encontrar la inserción tendinosa de eso, realmente desea tratar de obtener toda la longitud del músculo para que tenga ese tendón para suturar. Por lo general, cierro las piernas en capas. Pongo un drenaje de 15 rondas, y luego cierro con PDS y Monocryl y envuelvo las piernas en una envoltura ACE. Creo un túnel subcutáneo en el perineo una vez que la muestra está fuera, teniendo cuidado de rotar ese músculo sin ninguna tensión o torcedura del pedículo. Me gusta que mi túnel subcutáneo tenga aproximadamente tres dedos de ancho. De esa manera, nuevamente, no está poniendo ninguna tensión o constricción en el músculo o el pedículo. Y lo inserto con Vicryl y luego cierro las capas por encima con suturas PDS.

CAPÍTULO 2

Muy bien, buenos días. Así que estamos a punto de comenzar aquí. Como todos los pacientes, vamos a hacer nuestro examen físico. Este es un cáncer de recto avanzado localmente avanzado con enfermedad metastásica múltiple que ha estado bajo control en ensayos clínicos. Entonces, antes de hacer una resección abdominoperineal, queremos comprender nuestra anatomía con respecto al tumor en sí. Así que haremos un examen rectal, y obviamente es bastante bajo, razón por la cual estamos haciendo una resección abdominoperineal y afecta principalmente a la mayor parte de la pared rectal anterior, así como a la pared rectal derecha. Por lo tanto, es importante saberlos cuando hacemos nuestra disección perineal. El lado izquierdo y la cara posterior se sienten libres y se sienten móviles. La pared anterior se siente un poco fija y sabemos que tiene un margen de próstata cercano, por lo que lo haremos en posición prona. Así que lo voltearemos después de que termine nuestro procedimiento abdominal. Puedes ver aquí está su tumor. Así que usaremos CO2 para que el gas se disipe cuando nos volvamos mínimamente invasivos. Y puedes ver aquí, su tumor residual dejado. Es bastante bajo. Así que aquí está la parte superior en la placa elevadora y luego la bajaremos. Puedes verlo justo en la línea dentada. Y ese es su ano justo ahí. Y luego les mostraré nuestra ubicación de puerto. Las piernas están en posición de litotomía porque vamos a hacer una reconstrucción bilateral con colgajo gracilis. Entonces, cuando estamos haciendo la ubicación de puertos para un APR robótico, generalmente son cuatro puertos y una asistencia. Entonces, lo primero que hacemos es palpar nuestras espinas ilíacas anterosuperiores y marcaremos el músculo recto. Puede ver que ha sido marcado preoperatoriamente para una colostomía aquí. Y vamos a moverlo a la parte lateral. Y a menudo trataremos de usar esto como nuestro, uno de estos puertos como nuestro sitio de colostomía para minimizar los puertos. Así que dibujaremos una línea desde el vértice de la columna vertebral hasta la línea medioclavicular. Eso nos ayuda a guiar nuestras ubicaciones en los puertos. Así que este va a ser nuestro brazo cuatro, un palmo, lo llevaremos hasta su ombligo aquí. Y luego intentaremos hacer unos seis centímetros de separación. Y podría ser difícil incorporar eso. Así que lo sacaremos. Preferimos no limitar nuestra disección. Así que este será el brazo cuatro. Este será nuestro puerto de cámara. Esto será un bipolar, esto será un Cardiere, estas son nuestras tijeras. Y luego un puerto de asistencia aquí para ayudarnos con nuestra disección pélvica. Así que, de nuevo, podemos tratar de traer eso aquí, pero entonces estaríamos agrupados en la pelvis. Teníamos algunas colisiones al lado de la cama. Y para ser honesto contigo, para hacer una buena disección pélvica, no comprometería tu exposición. Así que simplemente acepta el hecho de que tienes un puerto adicional.

CAPÍTULO 3

Muy bien, vamos a empezar, ya hicimos nuestros puertos en una especie de guía, pero cada vez que siempre me siento de nuevo, solo para asegurarme de que me estoy colocando en el lugar correcto. Y además, a veces no puedes ver el lugar. Así que aquí es donde vamos a obtener nuestra entrada de cámara. Nos gusta traer nuestro puerto aquí para que nuestro puerto de asistencia sea muy agradable y tenga acceso a la pelvis y esto lo baja para que no haya colisiones. Y esto generalmente no tendrá ningún problema con el promontorio sacro cuando lo baje más abajo. Si lo bajas demasiado, golpearás la pared lateral pélvica derecha. Por lo tanto, no desea ir demasiado lateral y no desea ir demasiado inferior o caudal porque entonces podría tener problemas con su disección anterior. Por lo general, dos arriba, dos arriba es una posición estándar para eso, como un puerto de grapado si está haciendo una resección anterior baja. Así que lo mantenemos así y luego tendremos solo algunas guías allí. Siempre reharemos nuestros puertos cuando tengamos insuflación y nuestro neumoperitoneo. Así que entraremos con una técnica Optiview. Haré una pequeña incisión aquí, incisión. Y luego use un punto Optiview laparoscópico regular. Entonces, la clave aquí es dejar que el puerto haga el trabajo aquí. Verás que te guiaremos hacia abajo, aún no nos estamos deteniendo. Guiaremos hacia abajo a través de la fascia del recto anterior. Así que lo verás aquí. Entonces verás el músculo recto. Y una vez que veamos esa fascia posterior, entonces nos levantaremos de la pared abdominal. Y luego, una vez que veamos eso, como entrar a través de esa fascia posterior, esa punta, vamos a deslizar nuestra mano hacia abajo para que no estemos conduciendo hacia la parte posterior hacia el RP o cualquier estructura crítica. Y luego puedes ver aquí que hemos obtenido acceso bajo visión directa. Estamos insuflando. Y luego volvemos a colocar nuestra cámara, deslizamos nuestro puerto un poco hacia atrás y luego revisamos debajo y nos aseguramos de que no lastimamos nada. Y luego, el primer puerto que pondré es siempre mi puerto del cuadrante inferior derecho. Así que haremos un pequeño peritoneal. Puedes ver aquí con el pneumo, tenemos un poco más de espacio y haré un pequeño bloque TAP aquí. Mi mentor solía decir, haz una roncha que tu mamá pueda ver. De esa manera, sabrá dónde está colocando la inyección para que cuando vaya a poner su puerto, no esté perdido. Y este será un puerto robótico de ocho milímetros. Si estuviéramos haciendo una resección anterior baja, este sería un puerto de 12 milímetros para la grapadora. Todo va bajo guía. Tomaremos una pinza. Así que vamos a echar un vistazo rápido a nuestra anatomía. El primer paso es siempre colocar el epiplón por encima del colon transverso. Y con una APR, normalmente no haremos ninguna movilización de flexión esplénica. Bajaremos las uniones laterales del borde pélvico hasta el borde pélvico izquierdo. Pero normalmente no necesitamos hacer demasiado. Así que solo estamos tratando de ver qué tipo de dos puntos tenemos. Y tiene dos puntos redundantes. Muy bien, ¿podemos conseguirme un poco de Trendelenburg, por favor? Vayamos a unos 20 grados. ¿Quieres apagar las luces o dejarlas encendidas? Puedes dejarlos puestos un poco. Está bien. Así que eso es solo para ayudar a quitar el intestino delgado del camino. Puedes ver que tiene una buena anatomía, y lo repasaremos cuando el robot esté acoplado. Muy bien, aquí está nuestra pelvis. Entonces, una vez que tengamos eso, podemos poner nuestros otros puertos. Tal vez a solo un palmo de distancia. Donde se alinea aquí. Creo que va a ser demasiado, lucha, ¿verdad? Sí, quiero decir que podríamos ponerlo ahí mismo. ¿Derecha? A un lado, justo al lado. No sé, va a ser así, sí, está un poco apretado. Sí. Salgamos aquí. Muy bien, vamos a poner nuestro puerto de asistencia. Esto se triangulará entre el puerto de nuestra cámara y nuestro puerto del cuadrante inferior derecho. Tiene que ser un poco lateral desplazado. Entonces, cuando estamos diseccionando en la pelvis, las manos del asistente no se aplastan cada vez que movemos nuestra cámara. Esta también es una buena ubicación de puerto para una colectomía total porque puede ser un puerto robótico. Tenemos acceso a la parte superior del torso y luego a la parte inferior del torso, esta sería la asistencia cuando estamos en la parte superior. El puerto asistente es la ayuda cuando estamos en la pelvis. Y luego cambiaremos a nuestra insuflación AirSeal, que es una insuflación de chorro sin válvula y permite el intercambio de instrumentos y agujas sin pérdida de neumo. Ponga nuestro puerto de cámara en robótico. Y luego, ¿podemos inclinarnos un poco hacia mí y puedes sacar un poco de Trendelenburg? Eso es bueno con la inclinación. Veamos si eso ayuda. ¿Son unos 15? ¿17 tal vez? Sí, bien, está bien. Así que llevaremos el robot sobre la cadera izquierda, en perpendicular. Esto crea más espacio para el cirujano entre las piernas o un cirujano plástico que hace una construcción de colgajo, cuando hacemos una porción transanal, otro cirujano puede trabajar simultáneamente haciendo como un TMA TA. Así que giraremos la bendición hacia nuestra pelvis y luego extenderemos los brazos un poco para que él o ella tenga algo de espacio para trabajar abajo. Comience con los puertos en el interior primero. Luego trabaja hacia afuera. Por lo general, no apuntamos a la pelvis. Primero deja caer las manos, guíalo hacia adentro. Puedes ver la barra amarilla, pantalla superior derecha. Nuestro atraque suele tardar unos dos minutos.

CAPÍTULO 4

Muy bien, vamos a situarnos aquí. Basta con echar un primer vistazo a nuestra anatomía. Puedes ver aquí los ilíacos comunes aquí. Puede ver que el uréter, el uréter derecho que cruza sobre el ilíaco y se extiende hacia la pelvis. Todavía no podré ver el lado izquierdo. A veces puedes, tendremos que encontrar eso. Aquí hay un promontorio sagrado. Puedes ver un indicio de la vena ilíaca izquierda. Entonces, lo primero que vamos a hacer es movilizarnos desde el borde pélvico izquierdo para que podamos obtener una buena retracción de la pelvis. Así que utilizaremos el brazo uno y el brazo dos. Y siempre decimos buenos movimientos rápidos cuando estamos diseccionando esta parte, nos quedamos en el interior de la línea blanca, eso te mantendrá en el plano correcto y evitará entrar en el RP. Y luego movemos con frecuencia nuestro puerto de asistencia. Realmente utilice ese cuarto brazo para darnos una buena tensión, contratensión, apéguese a los principios de un buen funcionamiento. Puedes ver allí, incluso estoy en el lado equivocado de ese avión blanco. Así que puedes ver que empiezas a entrar en ese RP. Así que simplemente lo reagrupamos en este lado y puedes ver que cuando te quedas en ese lado del blanco, te lleva al plano correcto. ¿Ves eso? Ten cuidado con la forma en que te retraes. Asegúrate de que el robot siempre gana, no quieres tener una lesión por retracción. Entonces, si el cuerpo sostiene algo y el robot sostiene algo, el robot va a ganar. Tendrás desgarros de estructura. Entonces, una vez que entramos en el objetivo de la pelvis, entonces la Dra. Tomczyk puede comenzar su disección. Estás aquí tratando de mantenerte en el interior de ese blanco. Tendrás tu uréter cruzando aquí. No desea entrar en su uréter, no desea pasar del punto cuando está diseccionando y lesionar las estructuras que desea preservar. Entonces, nuevamente, permanecer al lado de esa línea blanca lo llevará al plano correcto. Retomando eso aquí, simplemente continuando diseccionando este borde pélvico aquí. Siempre moviendo ese brazo izquierdo, dándome una buena tensión para facilitar la disección. Estos son solo accesorios adicionales que puede ver ahora que nuestro borde pélvico está algo despejado. Podríamos hacer un poco más para mantenernos en esa línea blanca. Despegando las estructuras importantes aquí. Estar en el interior. Muy bien, por lo general eso es bastante bueno. Tiene un buen colon sigmoide redundante, así que deberíamos poder sacarlo a relucir. Y es agradable y delgado. Por lo tanto, esto debería movilizarse lo suficiente para nuestra creación de colostomía. Así que vamos a venir aquí, vamos a comenzar con un mediolateral, bajar nuestra anatomía, asegurarnos de identificar nuestro uréter. Entonces, lo primero que queremos hacer es tratar de identificar nuestro arco de la arteria mesentérica inferior, lo que significa poner su mesenterio en tensión. Sacar ese colon de la pelvis ayuda a identificar este arco aquí. Veamos si podemos obtener una mejor vista. Así que simplemente subiendo y bajando. En términos de aquí, podría darnos eso. Puedes verlo aquí. Así que eso parece nuestro, donde podríamos querer empezar. Así de fácil. Luego, dejará que el sello de aire o el neumo hagan parte de la disección. Y cuando hacemos eso, simplemente barremos suavemente. Recuerda que está en ángulo, por lo que no querrás cavar hacia abajo. Quieres inclinarte así cuando estás diseccionando. Solo vamos a ampliar nuestra ventana, manteniéndonos cerca, teniendo cuidado de no tener nuestros nervios hipogástricos, que pueden afectar nuestra erección pélvica y la inervación urinaria. Y lo que estamos buscando aquí es nuestro uréter. Así que trata de limitar nuestra energía hasta que lo identifiquemos. Puedes ver aquí simplemente abriendo mi ventana para que tenga una buena exposición, y ese uréter puede acercarse sigilosamente durante esa disección pélvica. Así que es bueno saber dónde está. Y algo podría estar aquí. Veamos. Simplemente barriendo estas cosas. y el uréter correrá y se puede ver vermiculando allí. Así que ajustaremos nuestra tensión aquí. Una vez que vemos eso, queremos tomar ese avión y queremos barrerlo hacia abajo sistemáticamente para asegurarnos de que esté hacia abajo tanto proximalmente. Y luego caudalmente también. Así que simplemente liberando esos archivos adjuntos, dejándolos caer. Amigos, ayudando a los amigos, simplemente consigan una buena tensión, contratensión. Siempre ajustando. Mantenga un campo agradable y seco. Te ayudará a visualizar tu anatomía. Parece que podríamos estar del otro lado, pero lo haremos de nuevo, el objetivo es bajar ese uréter a medida que se dirige a la pelvis. Así que podemos demostrarlo. Nuevamente, aquí está nuestro uréter. Va a estar aquí. Justo ahí. Se dirigirá hacia abajo y luego hacia la pared lateral pélvica. Entonces, si tuviera que darle la vuelta a esto, puede ver que casi básicamente llegamos a esa disección y simplemente conectaremos los dos. Puedes ver aquí dónde estábamos. Manteniéndome cerca aquí. Trate de mantenerse alejado de esa pared lateral, aquí conectando sus dos. Nunca vayas más allá del punto. Muy delgado. Así que ten cuidado con lo que estás diseccionando. Las estructuras siempre pueden ser arrancadas. Y libere esto un poco, pero no demasiado. Bien. Mira, ahí está nuestro avión. Así que ahora vamos a comenzar nuestra disección pélvica. Vamos a darle la vuelta a esto aquí para que se nos quite de en medio. El paciente está a unos 18 grados de Trendelenburg en el sistema robótico. El truco aquí es conseguir que te des tensión justo por encima de donde estás operando. Así que verás, agarraré, mi objetivo, me dará una buena tensión allí. Así que usaré este brazo aquí para bajarme. Vamos a quedarnos en el avión aquí arriba. Su tumor no está aquí. Solo vamos a abrazar eso. Consigue ese bonito plano areolar entre la fascia mesorrectal y la fascia presacra. Si te quedas en el lado rectal, verás que podrás bajar esos nervios hipogástricos. Y se los señalaré en un momento. Ver bonito plano areolar. Si vas aquí y tu nervio sube así, vas a atravesar tus nervios. Así que quieres empujarlos hacia abajo. Baja ese uréter. Puedes ver aquí, solo dar, siempre dándome tensión. A veces, si tiene problemas para ver porque el pañuelo cede un poco, siempre puede cambiar a una cámara de 30 up aquí. Ayúdate a ti mismo a anotar estas cosas. Así que cambiaremos a 30 hacia abajo. Puedes ver la vena ilíaca que Sarah está señalando. A Sarah le gusta que me mantenga alejado de estructuras como esa. Entonces, nuevamente, si estamos operando aquí abajo, mi tensión quiere estar directamente por encima de eso. Bien, de nuevo, aquí está el buen avión aquí. Puedes ver un indicio de los nervios hipogástricos aquí mismo. No se ve claramente a la izquierda, pero tal vez allí. Pero este de aquí, puedes verlo, puedes verlo bajar aquí y va a llegar a esa pared lateral. Entonces, ahora vamos a hacer una disección lentamente, hacer una buena disección de TME. Siempre comenzamos posteriormente. Vamos tan lejos como podemos. Para él, vamos a detenernos en las placas elevadoras. Veo que sus nervios se están poniendo de manifiesto. Quizás no me estoy dando suficiente tensión. Así que voy a dejar caer esas cosas. Creo que estos nervios bajan. Puedes ver la curva de la pelvis. Aquí está tu pared lateral aquí. No tienes que intentar hacer todo de este lado cuando lo hacemos desde el lado derecho, irás hacia el izquierdo. Tratamos de mantener la presión y primero trabajaremos nuestro lado posterior y derecho. Así que aquí ... Otra vez. Retracción suave. No hay necesidad de ir súper rápido. Estás abrazando ese mesorrecto aquí y verás aquí que a medida que nos movemos hacia la izquierda, podría golpear la cámara. Vas a cambiar el encuadre, moverlo para que tengas más espacio a la izquierda, sutil, empujando de esta manera solo para ver dónde se están desarrollando los aviones. Usa tu brazo uno para darte esa tensión, contratensión y luego continúas diseccionando hacia abajo, sin pasar nunca más allá del punto, cambio de marco nuevamente. Y luego esta retracción es hacia arriba y luego hacia la parte media y puede ayudar a delinear dónde está su pared lateral. Notarás que no tomé el pedículo IMA. Me gusta mantenerlo adentro. Me proporciona una buena tensión final cuando estoy haciendo mi disección. Déjame ver aquí lo siguiente. Se puede ver algo de edema. El paciente ha recibido quimioterapia y radioterapia de quimioterapia para su tumor. Así que puedes ver algo de edema de eso. Nuevamente, si su cámara está a un lado, esto le da una vista ligeramente diferente. Así que puedes ver muy bien a lo largo de ese lado izquierdo. Verás que barreré así, realmente desarrollaré mi lado izquierdo del avión. Y este tumor no está aquí, pero es bueno hacer una buena disección avascular. Bonita retracción lateral de Sarah. Veamos. Siguiendo esta curva aquí, puedes ver aquí que vamos a seguir esta curva. Aquí está su reflejo peritoneal y luego, eventualmente, iremos primero hacia arriba. Y no haremos el lado izquierdo hasta que no podamos hacer el - posterior más allá. Así que voy a bajar un poco mi retractación. A medida que bajamos aquí, podemos ver una mejor retractación aquí. Eventualmente vamos a llegar a ese sacro medio donde veremos la fascia de Vulgar, para que puedan comenzar a ver, y queremos quedarnos aquí arriba y no ser conducidos al sacro en sí. Cuando comenzamos a ver el elevador, entonces sabemos que hemos llegado a ese punto. Queremos hacer una APR cilíndrica. Mira, siempre me estoy poniendo tensión aquí. Menos importante tratar de hacer toda esa disección en el lado izquierdo porque vamos a ir allí muy pronto. Un poco menos de tensión. Así que vamos a subir un poco. Lleva tu cámara allí. A veces te acercas demasiado, hay mucho edema. Una vez más, solo trate de mantener su campo agradable y seco. Ese es el límite de dónde podemos ir posteriormente a la derecha. Cada vez que hacemos anterior, hacemos que nuestro asistente sostenga nuestro recto hacia la cabeza. Sí. Y luego tenemos dos brazos con los que trabajar. ¿Podemos succionar esto por mí y limpiaré una cámara? Así que, de nuevo, sosteniéndolo así hacia afuera, para que mucha gente pueda tener dificultades para saber dónde empezar el plano anterior, tiene una pelvis profunda. Puedes ver aquí es donde se perfila este tipo de bolsa de Douglas. Queremos quedarnos, entrar en ese plano entre la fascia y preservar nuestro plexo protésico aquí, el plexo nervioso. Así que solo esbozo aquí, nuevamente un poco profundo. Este tumor es más bajo. Dependiendo de la ubicación del tumor, siempre puede rehuir, ir un poco más alto. El paciente debe ser educado sobre eso. Y el riesgo de disfunción nerviosa. Una vez que logremos esto, vamos a ir despacio. Intenta conseguir un buen avión aquí. Limpia mi... Solo sube un poco aquí. Puedes empezar a ver este avión allí mismo. Y estoy operando sin tensión, ¿verdad? Entonces, cuando ajuste mi retracción aquí, ayúdeme a ver esos planos. Realmente no quiero ver las vesículas seminales, ¿verdad? Has visto las vesículas seminales, eres un poco demasiado anterior o ventral. Y cuanto más sueltes desde un lado, más exposición obtendrás. Entonces, solo yendo despacio, la punta de las tijeras siempre está hacia abajo. Haremos un poco aquí, y dices que aún no hemos hecho el lado izquierdo. Sí, normalmente haremos esto primero porque a veces esto ayudará a bajar ese lado izquierdo. Me gusta usar el Cardiere en lugar de una punta. Puedes ver que es más pequeño, más versátil. Es menos voluminoso. Y utilizo los mismos instrumentos para todos los casos: derecha, izquierda, APR. Así que aquí puedes ver que solo intentas quedarte, mucho edema aquí. Inclinándolo hacia abajo. Muy bien, creo que estamos en un buen plano aquí. A veces se puede ver que baja un poco demasiado. Y creo que este es nuestro avión aquí, así que volveremos a bajar esa grasa. Ves una vesícula seminal allí mismo. Y puedes ver aquí que tenemos bonitos archivos adjuntos aquí. Así que voy a liberar esto aquí arriba como una cremallera, comenzar hacia abajo y acariciar hacia arriba y esto liberará tu avión. Si comienzas en el medio, no pasa nada, ¿verdad? Por lo tanto, desea obtener estos nervios y preservar estos nervios parasimpáticos en la pared lateral derecha. Así que solo sigo ese avión hasta allí. ¿Ves eso? Está bien, vamos a empezar a la izquierda. Así que Sarah va a sostener eso a la izquierda aquí. Vamos a dejar que ese humo se evacue. Mejorar nuestra imagen. ¿Podemos limpiar una cámara, Sarah? Bien, aquí vamos a hacer lados. Así que tu asistente se retira hacia el hombro derecho. Puedes ver aquí que nos vamos a dar tensión lateral aquí, nuestro uréter debe estar hacia abajo. Aquí está nuestro uréter ilíaco debería estar aquí en alguna parte. Por lo tanto, a veces puede ser un espacio reducido. Verás que inclinaré mis muñecas hacia abajo y la de nuestro brazo estará inclinada hacia arriba. Esto me da espacio para operar y para que no choque aquí. Así que una mano siempre se mueve y se dirige hacia abajo. Cuando llegue aquí, puede ver que esto aún debe hacerse. Así que voy a subir y salir. Va a enderezar mi disección. Lo que no quieres hacer es rumbar de esta manera, lo que generalmente significa que vas a entrar en ese mesurrecto y que no hay suficiente tensión por parte de tu asistente. Así que siempre subiendo y de nuevo barriendo hacia arriba. Me estoy dando más tensión aquí abajo. Tan barrido así. Puede ver aquí nuestro punto de donde queremos encontrarnos con nuestra disección anterior. Puedes ver que tenemos un buen plano avascular aquí. Estoy constantemente moviendo esto hacia abajo y estoy moviendo mi muñeca hacia abajo. Eso me da suficiente espacio para bajar este otro brazo así. Puedes ver aquí que vamos a conocer nuestra disección. Ahora tenga cuidado aquí, no querrá pelar parte de ese mesorecto. Así que vamos a rotar nuestra cámara un poco. Solo me aseguraré de que engordemos. Se queda con su muestra. Realmente apunta a eso. Tan delgado. Vamos a darnos un poco más de retractación aquí. La disección lateral suele ser la parte más difícil, a veces no hay un plano claro. Desea asegurarse de que está medial a sus nervios parasimpáticos, pero no quiere entrar en su mesorecto. Así que, de nuevo, solo vamos despacio y justo en este punto comenzamos a hacer circular. Sarah, tira un poco más hacia la cabeza. Sí, eso va a igualar eso para mí. De nuevo, vesícula seminal. A veces he perdido un avión en esta área. De hecho, creo que lo estamos haciendo bien. Puedes dejar ir a Sarah. Entonces, una vez que hacemos eso, normalmente retrocederemos hacia atrás, barreremos este espécimen de esta manera. Una pequeña lesión por retracción allí. Así que quiero tener cuidado con eso. Bien, entonces iremos posteriormente de nuevo, puedes ver solo un poco de tiempo y hacer alguna otra disección. Vamos a apuntar hacia arriba aquí. Y manténgase alejado de nuestro promontorio sagrado. Evite entrar en esa hemorragia presacra. Empiezo a ver que la disección ahora está aumentando. Mucho edema. Sarah está haciendo un buen trabajo manteniendo esa succión fuera de mi cara. Verás, el edema que a veces bajamos a la pared no libera ese plano fascial natural. Mira aquí, y ponemos a este tipo nos dará una buena retractación como esa y luego lanzaremos algo de eso. Y se puede ver que las cosas tienden a atascarse un poco más a medida que llegamos a donde estaba ese campo de radiación. Así que arriba y fuera. Solo con cuidado si el avión no se ve bien, simplemente ve a una parte diferente de él. Desarróllalo, ayudará a desarrollar el resto de tu disección. Realmente queremos llegar a donde comienza el elevador para tener un espacio en el que entrar cuando hagamos nuestra disección perineal. Así que mantienes mi cámara limpia, amigos que ayudan a amigos. Y de nuevo, simplemente... Cavando un hoyo aquí, ¿verdad? ¿Puedo limpiar una cámara? Es mucho edema por la radiación. Vamos a hacer algo anterior de nuevo, simplemente nos abrimos camino. Un poco de lesión por retracción. Así que Sarah, agárrate aquí, tira hacia afuera lo suficiente para darnos un poco de tensión para que el espécimen no se nos caiga en la cara cada vez que intentamos operar. Así que podemos ver aquí. Así que aquí anteriormente, solo vamos a... Vamos a necesitar uno en cada lado. Dr. Tomczyk. ¿Ya casi has terminado con un lado? Bueno, tengo el músculo fuera, pero tengo que cerrar. Se ve increíble, tiene un buen músculo. Pero definitivamente necesitará dos. Es como se esperaba. Voy a ir abierto. ¿Vas a ir ancho? Venga, sí. Oh, genial, simplemente no te abrigas en la piel. Ve a lo grande o vete a casa. Bien. Bueno, seguro que recibirá dos. Él los necesita. Eso es lo que Sarah me dijo que dijera. Y anteriormente, si puedes ir tan lejos como puedas anteriormente y seguir ese plano, eso es genial porque esa suele ser la parte más difícil de hacer desde abajo. Y aquí solo voy a cambiar mi ángulo para que sea más una vista frontal, simplemente dándome la cámara. Y esperaría que este avión se vuelva un poco más difícil a medida que avanzamos porque voy a ser un poco más tímido en la parte anterior o ventral porque sé que su tumor es más anterior. Entonces, lo que no quiero hacer es entrar en el plano equivocado y entrar en mi tumor. Sabe que tendrá alguna pérdida de función sexual con esta disección. Solo trato de ver la próstata. Déjame ver cómo sube esta grasa, voy a bajarla. Lo bueno de la plataforma robótica es que realmente metes tu cámara allí cuando lo necesitas. Puedes comenzar a ver la próstata aquí mismo. Vesículas seminales. Pared posterior de la próstata. Bonito avión de nuevo. Simplemente abrazando eso un poco más cerca de lo normal. Llevaremos una cámara limpia. Sí. Así que de nuevo vamos a darnos una retractación aquí. Puedes ver esa vesícula seminal allí. Vamos a derribar esto. Giraré un poco mi cámara y luego nuevamente esa cremallera para seguir ese plano. Asegúrate de permanecer en el avión correcto todo el camino. Puedo ver que dejo caer mi muñeca aquí y cuando empiezas a perder eso. De nuevo, sigue trabajando. Creo que la parte más difícil con una APR es simplemente averiguar cuándo detenerse. No quieres meter demasiado. Su tumor es muy bajo. Está dentro del canal anal, por lo que no comprometeríamos nuestro margen si nos limitáramos un poco. Pero aún así, realmente desea asegurarse de que está haciendo una buena disección oncológica aquí manteniendo su margen. Así que aquí, saca un poco esa cámara. Incluso puedes usar el zoom como a Sarah le gusta recordarme. ¿Hay un botón de zoom Sarah? En realidad, hay un botón de zoom. No lo sabía. Es bueno, puedes dejarlo ir. Succionamos hacia abajo allí. Así que, de nuevo, el lado posterior y el derecho, sostengo, el lado izquierdo anterior, tu asistente sostiene. Vamos a venir aquí, apartar nuestra cámara, darnos una pequeña disección anterior. Una vez que estés bajando como lo estás haciendo anteriormente, probablemente llegarás a tu elevador muy pronto. Y puedes ver que este avión es mucho más claro de lo que era antes. Y eso es solo por toda la liberación que estás haciendo circunferencialmente, las cosas comienzan a desarrollarse un poco más fácilmente. Así que me estoy dando una buena tensión, contratensión con eso aquí. Y nuevamente, a algunas personas les gusta dar propina. Creo que tal vez puedas apreciar el hecho de que el IMA todavía está intacto. Así que eso proporciona algo de tensión. Y eso es solo una preferencia personal. Mucha gente lo divide y luego simplemente saca la pelvis. Creo que esto ayuda a mantener los aviones un poco mejor. Me ayuda a visualizar la anatomía. Mantener mi orientación. Cuando simplemente sacas eso de la pelvis, a veces puedes sacar demasiado. Puedes empezar a ver tal vez músculo allí. De verdad, quiero ver... Mira, he ajustado mi brazo un poco solo para darme un poco más de tensión. Vea cómo se levanta su fascia presacra. Debes asegurarte de permanecer en ese mesorrecto y no entrar en esas venas presacras. Eso puede ser desastroso. Mira ahí mismo. Manténgase fuera. ¿Ves cómo se arrancaban esas venas, Sarah? Sí. Así que vamos a tomarnos su tiempo. No te pases del punto. Así que, de nuevo, no creo que estemos en el suelo pélvico todavía. Tiene una bonita pelvis estrecha aquí. Así que seguimos trabajando en nuestro camino. Déjalo ir por accidente. Normalmente solo operaría con una cámara como esta. Pero vamos a limpiarlo. ¿Sabes qué grapadora quieres? ¿El verde está bien o es azul? El azul está bien. ¿Quieres un 45 o un 60? -Hagamos 60 solo para asegurarnos de que sea todo... ¿Azul? Sí. Sarah, ¿puedes bajar tu instrumento aquí y darme un poco de retracción lateral? Y de nuevo, simplemente siguiendo esa curva desde la pared lateral. Bien, ¿puedes agarrar a esta Sarah? Vayamos primero al lado izquierdo, sí. De nuevo, manteniéndome dentro de esto. Esa cremallera realmente ayuda a abrirla. Muy bien, directamente Sarah, sí. Por lo tanto, siempre debe asegurarse de que las manos estén agradables y cómodas y estos son movimientos más pequeños aquí. A veces puedes usar tu muñeca. Y es agradable llegar aquí. Pero el edema es realmente... Puedes ver que esta parte anterior está un poco más atascada. Así que vamos a rehuir aquí. Probemos el zoom. Lo hice en dos ocasiones, veamos si eso ayuda. Parece que estamos llegando a ese suelo pélvico. Puedes ver el músculo. Creo que estamos llegando a esa área. Quiero ver si puedo ir un poco más anterior. Voy a tomar esto, Sarah. Puedes ver aquí está el suelo pélvico allí. Así que esto se siente como un sacro. El hueso del coxis está justo aquí. Podría ir un poco más y luego detenerse. En realidad, son sus músculos los que se levantan. Puedes verlo. Muy bien. Así que aquí pensamos que esto es como si un músculo del suelo pélvico se levantara. Tratando de recuperarme para que puedas verlo. Está muy atrapado aquí. Veamos. Les dijiste que recibió toda la radiación, ¿verdad? Sí. Así que habías pasado por el elevador aquí. Es a través del elevador. Llevaré una cámara limpia. Así que puedes ver dónde pasamos por el elevador, que en realidad es bastante agradable. Nos impide centrarnos en nuestra disección. De hecho, solo vamos a asegurarnos de que esto llegue hasta esa misma área. Una pelvis tan estrecha, déjame ver. Solo quiero asegurarme de que esta disección se alinee bien. ¿Puedes agarrar a Sarah? Sí, solo suavemente fuera. Así que puedes ver aquí es donde la disección se atasca bastante. Es agradable cuando puedes ver a cada lado a dónde tienes que ir. Deténgase a la izquierda Sarah. Está bien, está bien. Eso es probablemente lo más lejos que vamos a llegar. Pongamos los 12 puertos, que normalmente pondríamos al principio, 12 puertos para conseguirlo, también tendremos una mini vuelta. Sí, así que esto será... Muy bien, tomaré un sellador de recipientes y una cámara limpia. Muy bien, entonces, Sarah, ¿puedes succionar allí? Entonces, la mini cabeza de regazo se colocará en la pelvis y esa será nuestra guía para cuando hagamos nuestra disección perineal. Y buscaremos eso. Así que quieres ponerlo todo ahí abajo. Bonita disección seca. Muy bien, para que puedas ver algunas lesiones por retracción de donde íbamos. Muy bien, retiraré la tijera. Así que ahora vamos a tomar nuestro pedículo IMA. Voy a obtener algunos de nuestros ganglios linfáticos que vienen con esto. Así que tomaremos el pedículo IMA distal a nuestro cólico izquierdo. ¿Puedo tener el sellador de recipientes ahora? Así que tomar el - tu cólico izquierdo debería estar aquí. ¿Ves eso? Probablemente va a entrar allí mismo. Así que esto es distal a eso. Quita la tensión del recipiente. Haremos el doble. Desea asegurarse de que antes de hacer eso, su uréter esté hacia abajo. Va a estar ahí. Y ahí está. ¿Quieres un endoloop? Veamos aquí. No está lo suficientemente despejado como para hacer un endoloop, así que... Y si fuera a reforzar eso, creo que probablemente pondría una puntada. ¿Y eso es solo una rama sigmoidal? Sí. ¿Justo ahí que estás tomando ahora mismo? Correcto. Y luego el IMV. Muy bien, déjame echar un vistazo y ver. Esto parece un intestino agradable y saludable, ¿verdad? Sigmoide distal, algo así. ¿Vas a hacer verde de indocianina para confirmar, o no? Sí, lo haremos. Tan pronto como... Voy a tomarlo primero y luego lo comprobaré y veré. Probablemente podrías ir un poco. Tiene mucho que mencionar. Así que vamos a seleccionar esa porción del colon sigmoide medio. Esto será un tiro directo aquí usando nuestro sellador de recipientes. Así que, de nuevo, comprobamos la ubicación de nuestro uréter. Vamos a realizar ICG pronto. Nuevamente, asegurándose de que su RP esté bajo. ¿Ves eso? Porque si no haces eso y te encuentras con tu RP, puedes lesionarte el uréter. Muy bien, aquí vamos a llevar esta grasa hasta el nivel de la pared posterior. Puedes ver eso allí. Preparándose para grapar. Sí, demos el ICG y tomaré las tijeras. Así que aquí, solo verificando para asegurarnos de que lo que mencionamos va a estar bien perfundido, tenemos mucha redundancia. Debería alcanzar. Es agradable y delgado. Por lo tanto, debería llegar bien a su pared abdominal. Y puedes ver aquí... Buena transición. Bien, limpiemos esto aquí. No demasiado agresivo con mis golpes aquí. Nuestro pedículo se ve bonito y seco. Muy bien, tenemos esa grapadora. También vamos a necesitar un drenaje de 19 French Blake. Así que aquí vamos a dejar la grapadora y simplemente inclinarla así. Desliza nuestra grapa debajo. Vamos a conseguirlo, ahí vamos. Muy bien, veamos dónde está el verde. 60 carga verde - 60 azul, 60 carga azul para los dos puntos. Cargas verdes para el recto. Endereza eso. Tomaré las tijeras. Está bien, Sarah, solo toma esto, asegúrate de que llegue hasta esa parte allí. No tenemos que hacer más disección, sí. Puedes ver que aquí se extiende fácilmente hacia arriba. Bien, solo vamos a revisar nuestra hemostasia. Todo se ve bien. Sí, ahí está nuestro pedículo IMA. ¿Quieres que recortemos el desagüe? Sí, vamos a poner el drenaje. ¿Quieres que te lo recorten? No, lo recortaremos desde abajo. Tratando de pensar si queremos un endoloop alrededor de esto. Simplemente no se ha despejado lo suficiente. Sin embargo, se ve bastante bien, está bien. Muy bien, vamos a tomar, nos estamos preparando para hacer nuestra colostomía. Y luego, una vez que vayamos al lado de la cama, crearemos nuestra colostomía. Una vez que la Dra. Tomczyk haya terminado de movilizar sus injertos, pasaremos a la posición prona. Así que nos gusta tener un drenaje en la pelvis. Así que vamos a hacer una sutura de este drenaje a nuestra línea de grapas del muñón sigmoide y luego sacar ese puerto. ¿Te importa si está teñido? No. Muy bien, tomaré el Vicryl. Entonces, debido a que cerramos completamente el abdomen, nos gusta colocar un drenaje y luego ponernos boca abajo. Vamos a vincular esto a nuestro muñón sigmoide, o nuestra línea de grapas sigmoides. Y luego, cuando sacamos la muestra desde abajo, el drenaje se tirará hacia la pelvis, así que... Bueno, buen bocado. Gracias Sarah. Gracias Sarah. Así que Sarah estaba sosteniendo eso para mí porque mi otro brazo ahora está extirpado porque ahí es donde está el sitio de drenaje. Tan buenos bocados grandes aquí. Muy bien, lo más importante aquí es que esto miente: saca un poco a Sarah. Así que se derribará. Lo recortaremos en la pelvis. Tomaré el sellador de recipientes. Quiero que esto sea un poco así. Y quieres que tu colon sigmoide esté de este lado. ¿Estás listo? Sí, asegúrate de esto, todo esto está rezumando de aquí. Espera, todo lo demás se ve bien y seco. Oye, solo quiero asegurarte de que la colostomía se sienta bien y que puedas Brooke. Así que tenemos que revisar nuestras orientaciones. Así que ella lo agarrará así, está bien, asegúrese de que permanezca en ese lado del, y esa es nuestra parte robótica. Muy bien. Lo que nos gusta hacer para el estoma es simplemente tomar esto y biselaremos el borde aquí para que tengamos una cresta de dermis. A veces, si es difícil, tomaremos un cuchillo solo para cortar la piel. Knife está en la parte posterior, vamos a biselarlo en línea recta y te da un borde de dermis allí. Recuperaremos el Kocher y sacaremos parte de la grasa aquí. Directamente hacia abajo, quite un poco el corazón de la grasa. Lo hace un poco más fácil. No demasiado, porque entonces perderás ese soporte alrededor del estoma. Simplemente hacia abajo. Otro DeBakeys Directamente hacia abajo como este aquí. No socaves. Sí, ven directamente. Incluso si te enfocas un poco. ¿Tienes retractores S en su lugar o no, genial? Lo pasaremos, de acuerdo. Así que solo vamos a hacer una buena incisión vertical. No quieres hacerlo demasiado grande, no. Con su cauterio, sostenga esto así con su mano izquierda. Simplemente no se extienda demasiado, solo dése la orientación. No queremos que el borde de la piel sea más ancho. Así que hazlo así. Ven por aquí. Un poco más. Ahora vamos a - la piel - tener un Kelly, un Kelly grande. Así que hacemos una pequeña incisión cruzada a través de nuestro músculo recto aquí, él va a poner este S-retractor. Toma una amígdala, toma otra amígdala. Va a revelar nuestra fascia posterior. Va a agarrar lo opuesto. Y también vamos a hacer una incisión cruzada similar en esta fascia. Ahora tenemos neumoperitoneo, por lo que tenemos que preocuparnos menos por dañar el intestino delgado debajo. Sí, baja por el otro lado. Quieres hacer esto agradable y amplio. La fascia del recto anterior es donde realmente quieres no ensancharla demasiado porque eso te va a dar una hernia, ¿verdad? Así que adelante. Pequeño cruzado con del cauterio. Solo suéltalo. Sí, ahí mismo, eso es todo, lo mismo aquí. Sí, eso es bueno. Muy bien, entonces... Solo estamos creando nuestra colostomía aquí. Hemos hecho una incisión cruzada en la fascia del recto anterior. Poco sangrado muscular aquí. Así que queremos asegurarnos de tener eso bajo control antes de sacar nuestro estoma. Está bien, entonces tomaré un Babcock. Así que aquí vamos a entregar nuestra colostomía aquí. ¿Ves la línea de grapas? Así que solo saca eso, espera. Así que queremos mantener nuestra orientación y simplemente deslizarla hacia afuera. El objetivo no es arrancar tu mesenterio mientras lo sacas, ¿verdad? ¿Podemos apagar el aire, por favor? ¿Quieres que recupere mi instrumento, o...? Sí, un segundo. Úselo como una herradura para que no se enganche. Así que no quieres hacer, todo el mundo dice bueno, hazlo más grande, pero no quieres hacerlo demasiado grande porque no quieres tener una hernia. Mira, aquí sacamos esto y allí mismo puedes rasgar tu mesenario. Delicemos esta cosa a lo largo del borde anterior y luego demos esta vuelta. Saca eso a colación y no se atrapa, sale bien. Así que Brooke nuestras colostomías. Así que queremos tenerlo por encima de la piel. Buen nivel. Y luego, una vez que hagamos eso, nos pondremos en marcha, ¿podemos volver a encender el aire? Dos cosas que vamos a comprobar, asegurarnos de que el drenaje no venga por el lado equivocado de la colostomía. Y luego asegurarnos de que nuestro mesenterio es, ¿qué es eso? Queremos, sí. Asegúrese de que nada esté sangrando. Así que hay un desagüe. Tendré una pinza. Ya ves que aquí el mesentario no está retorcido. Se ve bonito y recto. Nada está sangrando, se ve bien. Gasolina, deja salir todo el gas. Cuando nos ponemos boca abajo, ¿quieres dividirte en un top? Depende de lo que le guste, normalmente no lo hago. Solo necesito acceso a los muslos proximales también. Los retractores S de nuevo. Tomaré un Vicryl 0. Así que normalmente hacemos esto con un pasador de sutura, pero lo olvidamos. Así que solo pon una figura de ocho, puedes verlo. Está tan delgado. Sí, figura de ocho. Adelante, sí, está bien. Ve recto. Muy bien, después de esto haremos la piel. Así que estamos cerrando las incisiones primero antes de madurar nuestra colostomía debido a la contaminación. Has sido bastante expeditivo con el robot hoy. Es agradable y delgado. Sí. Creo que incluso pasamos por el elevador. Eso ya es genial. Me encanta cuando bajas con el robot. Creo que la disección es realmente limpia, agradable y limpia y nos ayuda a aparecer un poco. Sí. Tenía un suelo pélvico muy sutil, así que no te gustó, muy rápidamente comenzamos a centrar un poco, creo. Y es por eso que pasamos por el elevador. ¿Hay que volver a tomar margen por la próstata, o...? Creo que la próstata tenemos un poco que hacer porque estaba realmente atascada y edematosa y ahí es donde colindaba, así que lo dejé. Sin embargo, estamos bastante bajos. Bien, ¿vamos a tomar algunos congelados? Quizás. Bien. Ya veremos. Hay una aguja. Toma el Dermabond. Tomaremos una esponja de drenaje y Tegaderm. Toma una esponja por favor o un regazo. Muy bien, así que, está bien. El objetivo no es seguir sacando el colon. Queremos poder Brooke muy bien. Tomaremos Adsons. Lo primero que vamos a hacer es recortar la parte aquí. Vas a tomar esto, yo tomaré una amígdala. Así que solo recortamos el epi-planer. Momento perfecto. Espera. Sondeándome, sí. Solo estamos diluyendo esto un poco para que sea agradable. ¿Puedo recuperar los DeBakeys? Gracias. Solo tengo una idea de cómo va a ir esto. Aquí está nuestra línea básica. Así que me gustaría cambiar esto hacia abajo de esa manera para que en realidad, la parte posterior de la parte más difícil para Brooke sea la parte posterior del lado mesentérico. Así que solo trato de ver qué vamos a hacer. Sí, quítate la línea de grapas. Así que relájate. Cruza ahora, sigue esta cresta. ¿Ves esta cresta aquí? Sí. Muy bien, entonces 3-0 Vicryl. Así que siempre agarra la serosa para que no sangre. Gran bocado, sí, buen bocado. Vamos a hacer un... Brooke. Así que vamos a dar un mordisco seromuscular allí mismo. Justo a nivel de la piel, aquí mismo. Ve directamente a tu dermis. Sí. Chasquear. Tomaré otro, por favor. Vamos a impulsar esto primero. Sí, está bien, entonces el golpe de derecha sería así para ti, ¿verdad? Aquí mismo. Solo la serosa, sí, bien. ¿Las tres o las seis para él? Sí. Así que sigue adelante y vamos a agarrar el lado de ese colon. Vamos a tratar de alinear esto. Así que aquí mismo. Buen bocado. Bájalo un poco más allá de las seis en punto. Sí, sí. Atrás. Stitch para mí, lo mismo. Voy a echar un vistazo aquí. Buen bocado, levántalo. Buscando este muro aquí. Estaremos al mismo nivel que los demás. Podemos recortar eso, buen bocado aquí y relajarnos. Y voy a cambiarlo hacia abajo y obtener ese Dermis Snap, por favor. Aguja hacia atrás, debería clavar eso. Otra puntada para mí. Buen bocado aquí. A veces, estos simplemente se colocan en lo simple. Sostenga eso y, a veces, podemos quitar la pared de aquí a un lado y derribarla así. Snap, no quieres hacer un estoma pequeño, quieres hacerlo bonito y grande. Pídales que embolsen fácilmente estos estomas. Por lo tanto, hacerlo al ras de la pared abdominal a veces lo hace desafiante. Especialmente si su hábito corporal cambia con el tiempo si pierden o aumentan de peso. Por lo tanto, hacer un buen estoma de Brooked realmente ayuda a mitigar cualquier cambio natural en sus hábitos corporales que pueda ocurrir. Así que no hay forma de Brooke aquí. Así que solo vamos a patear un bocado simple y agradable. Consigue toda esa dermis, consigue una buena compra. Aguja hacia atrás, broche. Así que va a poner algo entre estos dos. Van a ser Brooked, buen bocado. Sí, si puedes Brooke, yo lo hago Brooke. Otro chasquido. Otra sutura, por favor. Sácalo a colación. Bien. Sutura por favor. Muy bien, aguja de vuelta. ¿Puedo tener esa sutura, por favor? Luego lo ataremos y lo derribaremos así. Bájalo a lo largo de la piel, sí. Probablemente deberíamos estar bien. Podemos usarlo varias veces. Déjame ayudarte aquí. Voy a meter esto. Un segundo. Mételo en la mano, sí. Parte de esa grasa mesorrectal en. Sí, ven por aquí. Sí, átalo. Y simplemente nos abrimos camino. Puede ver que dejamos el mesocolon a la izquierda para el final, ya que simplemente lo metemos. porque mientras te atas se mantendrá mejor. Consigue eso hasta el final. Eso es un poco como un nudo de aire allí. Sí, eso es bueno. Así que realmente no quieres que eso se reduzca. Desea asegurarse de que la unión mucocutánea sea aproximada. ¿Puedes pensar que la nota es que te vuelves un poco más abultado cuando el mesorrecto se mete allí y luego todos dicen que tienes una hernia? No tienes una hernia. Básicamente, está ayudando a que su colostomía se mantenga bien perfundida. Llena este pequeño agujero aquí. Realmente trata de evitar la piel. Lo cerramos de esta manera para que tengan una buena Brooke alrededor. Puedes ver que la parte menos Brooked es la parte del mesocolon, pero aún así obtienes un buen Brooke. Realmente importante cuando está justo al lado de tu ombligo. Así que solo pon dos simples, todos tuyos allí. Por lo general, solo uno aquí. Si han pasado dos horas, que creo que lo han hecho, ¿podemos llamar a la familia? Alguien acaba de salir para hacerlo. Oh, está bien, genial, gracias. Muy bien, veamos. Cortémoslos, aquí mismo, vayamos allí. Solo muévete, toma tu aguja y muerde en lugar de agarrar, solo da un buen mordisco. Sí. Simplemente cruza recto. Bien. Sí. Estoma agradable y carnoso. Solo toma el bocado primero. Así que deja ir eso. Toma el bocado, levántalo, levántalo. Sí. Así que asegúrate de que tenemos - nLevanta tu Serosa. Sí, ahora entra directamente y consigue la dermis. Está bien. Sí, creo que así es como es la mordida. ¿Es este el destornillador de agujas? Parece un chasquido. Echemos un vistazo aquí. Es bastante bueno. Es bueno, vamos a por ello. Bien, nos estamos preparando para voltear. Esto se ve bien.

CAPÍTULO 5

Así que vamos a dejar nuestras marcas para nuestro colgajo gracilis. Se inserta aquí arriba en el pubis con un gran rafe, y luego se inserta aquí abajo en la tibia. Puede sentir a lo largo del compartimento medial del muslo y sentir la inserción tendinosa del aductor. Y si haces una marca desde allí hasta esto, desde la tibia medial hasta la meseta tibial, puedes dibujar una línea de ciruela allí. Tiendo a sentir realmente ese tendón aductor. Vas unos dedos por debajo y ahí es donde debería estar la incisión. Este es un paciente realmente delgado, por lo que realmente puedes sentir su gracilis. Puedo ponerlo entre mis dedos aquí. Tradicionalmente, la marca se hace a dos dedos por debajo del tendón aductor. Me gusta dejar caer el mío un poco más posterior, así que caigo directamente sobre el músculo. Entonces, cuando puedo sentir el músculo así, me gusta ir justo en el centro. En última instancia, vamos a hacer una segunda incisión distalmente para acceder al tendón y poder desinsertarlo. Pero tiendo a hacerlo un poco más tarde. En términos del pedículo, es un perforante fuera de la profundidad y comúnmente está a unos nueve centímetros de la inserción del músculo, que está aquí, pero puede tener entre seis y 12 centímetros. Así que siempre me gusta marcar eso en mi mente para saber dónde tener mucho cuidado en mi disección y saber dónde entra ese perforador. Ese será el suministro de sangre dominante de nuestro colgajo. Esta solapa es súper versátil. También se puede utilizar como una solapa libre y se puede motorizar. El nervio está fuera del nervio obturador y viene solo unos centímetros proximal al pedículo dominante. Y probablemente lo veremos, pero no siempre voy a buscarlo ya que no voy a cortarlo hoy. La piel de aquí puede ser súper flexible. Por lo tanto, es muy importante que te mantengas firme mientras bajas a cada lado de la incisión porque puedes entrar fácilmente en un plano en el que no quieres estar o estar muy por debajo del músculo. El músculo se encuentra justo debajo de la fascia profunda del muslo medial. Y si te das cuenta de que estoy haciendo Bovie, se está moviendo justo debajo de mí y apuesto a que estamos bajando, con suerte hacia el gracilis. Ese es mi enfoque preferido, bajar directamente al músculo si es posible. Así que aquí estamos justo encima del gracilis o lo que suponemos que es el músculo gracilis. Está en la posición correcta. Confirmaremos varias veces que sí, este es de hecho el gracilis y solo me estoy abriendo sobre la superficie anterior o la superficie medial. El pedículo en sí corre en el plano profundo, así que sé que todo lo que estoy haciendo en este momento es totalmente seguro, lo cual es importante. ¿Puedes poner un retractor en esto, por favor? Voy a hacer que vengas y te sostengas así. Así que, de nuevo, estoy distal a donde creo que va a estar el pedículo. Así que estoy muy seguro aquí trabajando a mi manera, solo tratando de rodear el músculo. Aquí hay accesorios muy delgados. Aquí mismo puedes ver uno de los pedículos menores, que nos encargaremos de zumbar. Algunas personas los atarán, otras los cortarán. De nuevo, esto se parece más a un pedículo menor que viene aquí. Pero lo que me gusta hacer es bajar la cabeza distalmente y liberar todo y luego encontrar mi camino alrededor del pedículo. La otra alternativa es que se acerque y encuentre el pedículo de inmediato, pero me gusta poder verlo todo. Así que descubro que una vez que me muevo alrededor del músculo, lo libero de sus inserciones distales, puedo identificar el pedículo con mayor seguridad bajo visualización directa. Justo debajo de aquí tienes el aductor mayor. Así que vamos a liberar todo aquí. Totalmente seguro, esto es solo accesorios fasciales. Así que en este momento solo estoy usando mis dedos para sentir a lo largo del borde del músculo. Voy a usar esto para encontrar el accesorio distalmente. Solo voy a mover esto un poco, totalmente en mi camino. Gracias. Una vez que haya corrido circunferencialmente alrededor del músculo, voy a lanzar un Penrose alrededor de él solo para ayudar. Así que estoy usando mis dedos, puedo sentir el músculo justo debajo de ellos. Muy bien, ¿puedo tener el marcador por favor? Así que estoy marcando mi incisión secundaria que voy a hacer, me gusta hacer esto en dos incisiones porque es más fácil reorientar después del hecho y no tener una incisión muy larga. Algunas personas orientan esta incisión transversalmente. Simplemente encuentro que este es un acceso más fácil para mí. La clave es recordar que cuando la pierna está en esta posición, el músculo se desliza hacia abajo bastante posteriormente. Si los marca en el área preoperatoria, será una marca completamente incorrecta desde el momento en que llegue al quirófano, por lo que siempre espero y marco a estos pacientes en la mesa del quirófano una vez que ya están colocados donde los queremos. Porque este muslo medial tiende a ser bastante flácido en las personas. Es solo atravesar la capa subcutánea. Déjame ver qué está sangrando aquí. ¿Puedo conseguir una recogida, por favor? ¿Puedo obtener un... no, puedo obtener una instantánea, por favor? O un... Tomaré otro. Así que esta es probablemente la vena safena, que si la identificas y puedes salvarla, genial. Obviamente, no tienes que salvar la vena safena. Obviamente, se usa en cirugía cardíaca todo el tiempo y lo sacrificamos todo el tiempo. La clave es si lo lesionas como acabo de hacerlo, abordarlo. ¿Tenemos algún vínculo Bianca? Voy a necesitar una corbata Vicryl, por favor. Como un 2-0. Voy a venir detrás de tus manos, gracias. Te diré cuándo puedes liberar. Está bien, adelante, muchas gracias. Mira, no necesitamos a nadie más hoy. Nos tenemos el uno al otro. Problemas de ser zurdo. O son solo malas tijeras. Bueno, tampoco se cubrieron las manos. Así que necesitaré algunos empates Vicryl 3-0. Perfecto, puedes salir. Gracias. Gracias amigo. Lisa va a necesitar otro 3-0. Gracias, gracias. Jenny, ¿hay un Bovie ahí? ¿Uno azul? Así que solo estoy tratando de entrar en el plano correcto a lo largo del músculo y luego encontrar la inserción tendinosa del músculo y luego vamos a confirmar que, de hecho, estamos identificando el músculo correcto y no estamos agarrando algo que no queremos. Así que estoy sintiendo junto con mis dedos en este túnel a lo largo del músculo, asegurándome de que estoy dando la vuelta completa para que podamos pasarlo fácilmente a la parte proximal de la incisión y, en última instancia, rotarlo a su posición. Oh, eso es increíble, eres tan bueno. Solo voy a abrir ahora esta fascia profunda a medida que caigo directamente sobre el músculo. Sí, adelante, pon eso ahí, gracias Bianca. Entonces, he identificado lo que supongo que es la porción distal del músculo gracilis. Desciende y forma un tendón, que puedes ver aquí, pero siempre debes verificar tres veces cualquier cosa antes de cometer errores irreversibles. Entonces, lo que hago es encontrar mi gracilis en la parte proximal de la incisión, el gracilis en la porción distal de la incisión. Y mientras tiro, puedes ver que está moviendo el mismo músculo. Así que sabemos con certeza que esto aquí abajo en mi lado distal es exactamente el mismo músculo que está en el lado proximal. Se siente bastante libre en todos los sentidos. Así que ahora vamos a hacer nuestro movimiento para comenzar a desinsertar el músculo. Así que vamos a poner nuestro retractor distalmente. El objetivo es obtener la mayor extensión posible en esto. Y también la parte tendinosa es realmente útil porque toma una puntada muy bien. Mientras que a menudo el músculo en sí mismo no sostiene la sutura tan bien. Podemos ver este hermoso, hermoso tendón aquí. Muy bien, ¿eh? ¿Puedes conseguir eso un poco más profundo, crees? Como en esto. Eso es perfecto lo que estás haciendo. Sí, gracias. Así que vamos a desinsertar el músculo allí y aquí entra fácilmente en la parte proximal de la incisión. Obviamente tengo una pequeña sección que no corté. Penrose sale y sale con eso. No hay sangrado aquí abajo. Todo parece seguro, todo parece feliz. Así que ahora lo que vamos a hacer es centrar nuestra atención en la porción proximal y vamos a comenzar a buscar el pedículo aquí arriba. ¿Puedes poner ese retractor? Gracias Bianca. Entonces, obviamente, para nosotros, cuanto más proximal sea el pedículo, mejor porque ese es nuestro arco de rotación y solo estoy tratando de mirar aquí y buscar algo. Todavía no veo nada convincente, pero va a funcionar en el aspecto profundo de este músculo, por lo que me gusta desinsertarlo para poder mirarlo directamente mientras subo. Así que me doy cuenta de que cuando miro aquí una raya gorda, a menudo una raya gorda es una señal reveladora de que hay un pedículo cerca. Así que vamos a ir y averiguarlo. ¿Dónde estás, pequeño? Creo que está justo aquí. Mira justo ahí, seguro que parece un pedículo. Me gustaría verlo más directamente. Sigamos buscando. Aquí vamos. Entonces, a medida que subimos por aquí, vea aquí. Así que estoy subiendo lentamente. Y puedo ver... Justo aquí, lo que parece ser el pedículo que entra. Así que aquí tenemos el magnus. Aquí está el aductor aquí que Bianca está retrayendo para nosotros. Gracias. Entonces, si siento, puedo sentir un pulso fuerte y agradable que sale directamente de ese pedículo, lo que siempre es realmente tranquilizador. Entonces, lo que queremos hacer es liberar alrededor de esto para que nuestro músculo tome su turno como nos gustaría y pueda obtener la mayor longitud posible para poder rotarlo finalmente aquí en el perineo. Obviamente, aquí es donde vamos a estar atascados. Trato de no aislar todo por completo porque puedes tirar demasiado de ese pedículo. Mientras que si dejo un poco de accesorios alrededor del pedículo, creo que en última instancia es más seguro. Y puedes ver aquí que el pedículo está entrando directamente en esa franja de grasa que vimos en el músculo, que es lo que me alertó de que estábamos llegando al pedículo. La otra cosa clave es mirar, puedes ver dónde marqué dónde pensé que estaría y está directamente dentro de nuestras líneas, lo cual es genial. La anatomía es increíble. ¿Puedes sostener esto de nuevo, por favor? ¿Puedes verlo Bianca? Aquí mismo. Mira el pulso. Mira ahí, ¿no es genial? Muy. Hola chica. Y puedes ver que nuestro músculo es rosa. Es feliz, está súper bien perfundido. Así que sabemos que nuestro pedículo está ahí arriba. Todo aquí abajo es totalmente seguro de llevar. Y nuevamente, solo nos permitirá rotar mejor el músculo en su posición. Y voy a comenzar a crear suavemente un túnel para que esto vaya hacia el perineo, porque en última instancia se deslizará en su lugar aquí. Así que estoy creando un túnel subcutáneo. Puedo hacer eso a menudo sin rodeos con los dedos a través de la grasa subcutánea. Y luego utilizo mi Bovie para ayudar a la causa. Y luego, en última instancia, completaremos el túnel desde el defecto en sí. Una vez que el Dr. Francone haya sacado la muestra. Se ve genial. Un arco de rotación bastante bueno allí. Bastante contento con eso. Realmente no creo que necesitemos hacer mucho más porque no puedo, estoy realmente atado por esto. Y nuevamente, no quiero liberarlo y separarlo por completo porque no quiero tirar demasiado del pedículo. La otra cosa es que no voy a buscar el valor. Me gusta dejarlos inervados para que el músculo mantenga el mayor volumen posible. Entonces, lo que vamos a hacer ahora es verificar la hemostasia. Vamos a poner un drenaje en este muslo y comenzar a cerrar. Y luego vamos a centrar nuestra atención en el muslo contralateral. En general, me gusta usar dos músculos para estos porque el gracilis es un músculo bastante insignificante. Y ese es el caso de casi todo el mundo, incluso de los grandes atletas, por lo que muchas personas no lo pasan por alto cuando lo tomas. Pero creo que necesitas suficiente volumen para recrear realmente ese suelo pélvico y tener dos de ellos realmente lo permite. Me alegro de haber visto ese safeno cuando lo hicimos y lo sujetamos y lo até. Hagamos un Schnidt de 15 y drenemos. Veamos si puedo mostrarte esto. Es como un agujero oscuro. ¿Puedes ver mis consejos, perfecto? Eres una estrella. Gracias amigo. Muy bien, lo tengo. Tomaré una puntada de drenaje cuando tengas un segundo y tomaré una tijera pesada para cortar un poco el drenaje. Muchas gracias. Es un 15, habrá uno en cada muslo. Dr. Tomczyk, ¿ya casi ha terminado con un lado? Bueno, tengo el músculo fuera, pero tengo que cerrar. Se ve increíble. Tiene un buen músculo, pero definitivamente necesitará dos. Es como se esperaba. Voy a ir abierto. ¿Vas a ir ancho? Venga, sí. Oh, genial, simplemente no te abrigas en la piel. Ve a lo grande o vete a casa. Bueno, seguro que va a conseguir dos. Él los necesita. ¿Puedo obtener el PDS? ¿Tienes un 3-0? Solo voy a meter mi músculo en el muslo proximal. Vamos a dejar abierta la parte proximal de la incisión. Gracias. Para que pueda usarlo para crear mi túnel. Así que me gusta cerrar una capa más profunda aquí, una especie de capa fascial profunda con un PDS. Y luego voy a usar 3-0 Monocryl para cerrar la piel. Así que es un cierre de tres capas. Estoy trabajando en espacios pequeños aquí entre estas piernas. Dios mío, apenas puedo mover los brazos. ¿Puedo obtener un Adson? En realidad, puedo mantener esto aquí, pero ¿puedo conseguir un Adson y un Monocryl por favor? ¿Quieres que corte esto? Me gusta, lo dejo bastante largo porque lo quiero lo suficientemente largo como para que pueda sacarlo y meterlo en un bolsillo de sus pantalones. Probablemente podría cortarse un poco, pero simplemente, ya sabes, lo quiero lo suficientemente largo como para que llegue hasta aquí para que pueda meterlo en el bolsillo de un pantalón. ¿Puedes tirar un poco del desagüe, gracias? Así que haremos la clásica vuelta húmeda e Ioban proximalmente. Creo que los hemos hecho antes juntos, solo para que podamos, porque se va a voltear. Sí. Y luego lo quitaré. ¿Ahora vas a querer vestir esto? Sí, podríamos. Ahora mismo, y luego toma esto con el regazo húmedo con el... Sí, podemos pegar distalmente y esas cosas. Bien. ¿Está bien? Claro. Y pondremos la bombilla en el desagüe. Probablemente no se mantendrá, se mantendrá, pero está bien mantenerlo como un sistema cerrado. ¿Crees que un Tegaderm intravenoso... Por lo general, el medio funciona mejor. Podemos conseguir dos de ellos porque también lo necesitamos para el otro lado. Voy a necesitar otro de estos, por favor. Gracias amigo. ¿Estás bien si lo hago Dermabond? Venga, sí. En realidad, es bastante laxo. Incluso podríamos poner una grapa y solo Ioban y no esponja. Como si pudiera enterrar esto, ¿ves? Bien. Puedo hacer eso. Si quieres. Sí, podemos hacerlo. Bien. Es muy laxo y tiene espacio para el músculo allí arriba, así que estamos bien. Bien. A menudo no puedo encajarlo. Gracias. Te robaré esa grapadora cuando te dé esto. Simplemente dejé esa parte abierta, solo la parte proximal porque entonces puedo alcanzar para terminar el túnel desde ese lado. El resto está cerrado. Así que también lo haré en este lado. Así que vamos a hacer ambos lados. El lado izquierdo ya ha sido cosechado, así que vamos a encontrar la misma anatomía. Aquí está la inserción tendinosa del aductor. Puedes sentir a lo largo de eso, a lo largo de la cara medial del muslo. Tibia. Entonces, si dibujó una plomada allí e hizo dos dedos por debajo de eso, ese es un lugar común para colocar la incisión. De nuevo, es delgado, puedo sentirlo, puedo agarrar su gracilis entre mis dedos. Me gusta tratar de bajar un poco más justo encima del gracilis. Simplemente encuentro que para mí es más fácil. Así que voy a hacer mi incisión justo allí, que es un poco más posterior de lo que se describe tradicionalmente. Probablemente sean tres o más dedos de ancho. Así que estoy confirmando de nuevo, puedo sentir muy bien que estamos en el lugar correcto. Así que algo como esto. Me gusta llevarlo lo suficientemente proximal como para que mi túnel no sea súper largo. Simplemente lo hace más fácil. Y luego planificaremos esa incisión secundaria en un momento. Así que, de nuevo, vamos a encontrar, me gusta marcar dónde creo que va a estar el pedículo. Por lo tanto, mide entre seis y 12 centímetros, más comúnmente alrededor de nueve. Así que solo me da puntos de referencia en términos de dónde debo estar excepcionalmente alerta y excepcionalmente cuidadoso. Gracias. Nuevamente, la incisión es realmente flexible, así que estoy usando mis dedos para mantenerme centrado en ella para poder meter mi dedo en este plano y abrirlo de manera muy segura. Así que aquí vemos lo que parece nuestro músculo gracilis exactamente en la posición en la que esperaríamos que estuviera. Puede ver aquí lo que parece ser probablemente un pedículo menor. En realidad, impresionantemente grande. Así que normalmente empiezo distalmente y desinserto el músculo, lo volteo hacia arriba. Simplemente, porque ese pedículo es bastante grande aquí abajo, es muy distal. Encontraría que eso es excepcionalmente inusual si ese fuera el pedículo dominante, especialmente porque normalmente los pedículos son similares de lado a lado. Pero solo quiero asegurarme de que estamos totalmente seguros antes de tomarlo. Así que vamos a mirar un poco hacia arriba. Solo vamos a hacer un pequeño empujón y ver. Muy bien, ¿puedes sostener esto? Probablemente puedas tomar, sí, gracias. Ese era un pedículo menor grande y dominante, no dominante, sino un pedículo menor grande. Por eso es bueno encontrarlos y atarlos. Bajando, tratando de sentir dónde está esa inserción tendinosa. ¿Puedo conseguir ese Penrose de nuevo, por favor? Así que, de nuevo, me gusta ponerle un Penrose alrededor. Simplemente ayuda cuando confirmas que este es el músculo. Es muy fácil de manejar, pero a veces te ayuda a elevarlo. Asegúrate de quitarte toda la llama de la película a su alrededor. Obviamente, estamos trabajando en un espacio bastante estrecho aquí abajo, por lo que tenemos todos nuestros instrumentos enganchados. Pero creo que la clave es tener mi propio exfoliante que pueda ayudarme. Así que estoy bajando lentamente a través de la grasa subcutánea, entrando en el plano más profundo de la pierna medial. Y vamos a bajar a la fascia profunda y pasar por eso. Y ayúdanos a identificar la porción distal del gracilis. Muy bien. El músculo se ve súper feliz, bonito y rosado. Me encanta eso. Una vez más, decidimos cuánto queremos realmente tomar aquí. Me gusta dejar algo de este apego extra. El músculo va a rotar hacia abajo. Este es nuestro punto de pivote de todos modos. Podemos liberar un poco más, pero no voy a hacer nada demasiado loco porque el riesgo es que si lo sueltas y apenas cuelga del pedículo y lo tiras hacia adentro y no estoy mirando el pedículo, puedes avulsionar ese pedículo. Así que esto es en realidad para mí, una especie de red de seguridad. Estos pequeños accesorios adicionales sostienen ese pedículo. Así que, de nuevo, solo estoy tratando de sentir aquí. Es un túnel subcutáneo justo aquí, estoy tratando de crear. Solo voy a ver si puedo lanzarlo un poco más. Muy bien, lo siento Bianca. Perfecto. Puedes seguir este pedículo hasta la profundidad, lo cual no vamos a hacer. Así que aquí está nuestro pedículo entrando. Y si miramos aquí, miras aquí. Este es tu nervio, aquí está aquí. ¿Lo ves? Mira la pequeña vena que corre con él. Pero el nervio está justo ahí fuera del obturador. Por lo tanto, es de uno a dos centímetros proximal al pedículo. Una vez más, la anatomía es acertada. Está exactamente donde debería estar. Así que estoy bastante contento con eso. Básicamente, diseccionamos esto tanto como pudimos. Hemos comenzado nuestro túnel aquí un poco y ahora vamos a hacer un poco de hemostasia y vamos a poner nuestro drenaje y cerrarlo y luego esperar a que salga la muestra. Van a voltear al paciente y luego rotaremos nuestros músculos en su lugar. Tijera pesada por favor. Y una puntada de drenaje por favor. ¿Puedes hacer lo que hiciste la última vez y hacerlo así? Fue realmente útil. Tomaré un PDS en tu tiempo libre. Oh, sí, de nuevo, solo voy a cerrar la capa más profunda. Vuelva a armar la fascia. ¿Tienes otro PDS por casualidad? Literalmente necesito una puntada más. Lo siento, gracias. ¿Por esto? Me gustaría, ¿puedo realmente obtener como 2-0 Vicryl y 3-0 PDS? Sí, 2-0 Vic, como un SH y probablemente como tres o cuatro PDS 3-0. Sí, lo que me diste aquí fue perfecto. ¿Puedo conseguir otro Monocryl, por favor? Espero que la gente se dé cuenta de lo increíble que es que trabajemos al mismo tiempo. Es genial. Miren lo que están haciendo, lo que estamos haciendo aquí abajo. Es como, así es como lo haces. Estamos cambiando el mundo. no, creo que deberíamos esperar. Lo haremos Dermabond todo a la vez en esto. Pero creo que podemos hacer el vendaje de drenaje. Y luego pondremos nuestro Ioban aquí en ambos lados tan pronto como termine con esto. Has sido bastante expeditivo con el robot hoy. Es agradable y delgado. Sí. Creo que incluso pasamos por el elevador. Eso ya es genial. Me encanta cuando bajas con el robot. Creo que la disección es realmente limpia. Agradable y limpio y nos ayuda a entrar un poco. Sí. ¿Tienes que volver a tomar margen por la próstata en él? Creo que la próstata, tenemos un poco que hacer porque estaba realmente atascada y edematosa, y ahí es donde colindaba, así que... Bien. Lo dejé, aunque estábamos bastante bajos. Bien. ¿Crees que vamos a tomar algunos congelados?

CAPÍTULO 6

Bien. Está bien, adelante, ciérralo. Cordón de bolso. Solo cierra el ano con el bolso. Sí, por ahí. Solo mantente cerca del borde anal. No va a cerrar, ¿verdad? Así que retrocede un poco, baja. ¿Puedo conseguir una esponja de gasa? Observando tu dedo con la aguja. El conductor de la aguja está ahí. ¿Tienes unas tijeras? Muy bien, lo primero que vamos a hacer es hacer nuestros puntos de referencia. Entonces, el problema es que tiene una pelvis muy estrecha como vimos robóticamente. Así que aquí están sus tuberosidades isquiáticas aquí mismo. Aquí. Hueso del coxis aquí. Y luego su perineo, a mitad de camino. Va a ser como aquí. Va a ser algo como esto. Algunas personas hacen una incisión elíptica. Por lo general, solo hago una incisión circular. ¿Una especie de óvalo? Sí, bueno, un círculo. Entonces, los objetivos para cuando estamos haciendo esto son asegurarnos de que no nos hundimos para que regreses, ¿verdad? Así que no queremos apuntar hacia tu columna, el recto es como una columna. No quieres bajar y simplemente seguir a lo largo de la sub-q, quieres bajar. Correcto, te voy a guiar. Así que empieza aquí con el corte. Sígueme. Honestamente, su piel se ve bastante bien a pesar de toda la radiación que ha tenido. Sí. Detenga el sangrado. Puedes bajar así. Vamos a abrirnos aquí porque su tumor está en su canal anal. Así que estamos llegando a la grasa. Ve recto hacia abajo, recto. No así, heterosexual. El objetivo es entrar en la grasa isquiorrectal. ¿Entonces ves ese esfínter externo aquí? Tienes que estar fuera de eso. Libéralo. Recuerda no apuntar aquí abajo. Así que aquí o de lo contrario terminarás en la próstata. Bien, ¿podemos tener la Estrella Solitaria? Instale un retractor de retención automática aquí. Te haré hacer el posterior. Haré la disección anterior solo porque parece ser el, simplemente lo pondremos frente a mí. Tome una abrazadera Allis. Vamos a usar la abrazadera Allis para darnos una idea. Aquí tienes. Oh, está justo aquí. Debemos ver, queremos entrar en la fascia isquiorrectal. Mira la grasa, la grasa cambiará este color a un color diferente, sí. Será más como brillante y globular, sí. Aquí mismo. Sí. Mira que la grasa está cambiando. Está tan delgado. Siempre se podía sentir su tuberosidad isquiática aquí. Quédate aquí. Quédate aquí. Espera, va a volver así, ¿verdad? Así que siente, vamos a apuntar a su cóccix, su cóccix allí mismo. Así que primero tienes que atravesar tu ligamento anococcígeo, ¿verdad? Así que verás hebras musculares como allí. Así. Así. Estás apuntando a la pared rectal. Aquí tienes. No quieres apuntar a la pared rectal, no quieres hacer un cono, ¿verdad? Lo mismo aquí. Vas a sostener esto para mí. Si estoy imaginando esto, estoy imaginando un cono y voy a ir directamente hacia abajo, quedarme fuera de este músculo aquí y ver que aquí va a ser la transición a la grasa isirrectal. Y tendrás vasos rectales inferiores que se perforarán, agarra aquí. No me estás tocando con el metal. No creo que lo hayas entendido. ¿Ves cómo esto está llegando aquí? Quieres liberar esta grasa y estar en la grasa de la fascia isquiorrectal e ir directamente hacia abajo. Y no haga la disección anterior. Por lo general, dejaremos la disección anterior al final. Puedes ver aquí está esta tuberosidad. Oh, tan estrecho. Y luego llegas justo dentro de la tubería. Sí, la parte anterior es más un juicio. No hay un buen plano anteriormente. Otro Allis. Así que tienes que tomarte tu tiempo. Y lo que no quieres hacer es permanecer dorsal a los músculos perineos transversales, ¿verdad? Entonces, si este es el borde anal, tenemos, puedes ver que ahí está tu... Entonces, ¿quieres que esas fibras musculares caigan? Siempre sintiendo el catéter de Foley, de nuevo, tan estrecho. Aquí está su tuberosidad ahí mismo. A la anterior, lateral. Ve recto hacia abajo aquí mismo, más ancho. Estos vasos sanguíneos van a ser molestos, ¿eh? Se retraen muy rápidamente. Toca que, hacia esta dirección, lo conseguimos. Muy bien. Así que aquí tienes el hueso del coxis, palpa la punta y apunta directamente al interior de la punta. Adelante. Es directamente de vuelta. Espera. Espalda recta. Mira, ni siquiera estoy deprimido así. Quiero mantenerme abierto. Por lo general, está comenzando a dividir los músculos elevadores, el recto. Tiene un coxis muy invertido. Entonces, lo que hacemos es tomar la pinza Allis aquí, y tiramos de ella hacia nosotros y eso nos ayudará a dividir este músculo aquí. Deberíamos empezar a ver nuestro... Verá, ventilamos en la cavidad peritoneal allí. Mira eso, ahí está nuestra esponja. Bien, déjame tomar eso, sostén esto para mí. Otra pinza Allis. Simplemente retraiga suavemente esto así. Y luego nos abrimos camino. Quieres bajar la grasa a ese elevador. Consigue que nuestra disección se transmita uniformemente. Aquí está su tuberosidad. Siéntelo. Consigue tu retractación. Sostén esa grasa para mí. Lo mismo aquí. Siente su tuberosidad, sí. Muy bien, eso es músculo, ¿verdad? Entonces, en algún momento, podemos mover nuestro dedo índice para no hacer demasiado cono. Así que hay que meter un poco el dedo en ello. Vas a mantener eso así por mí. Y vamos a dividir ese elevador. Y de nuevo hacemos un poco de esto a lo largo de ese suelo pélvico, ¿verdad? Así que... ¿Justo ahí? Sí, adelante. ¿Te importa si cambio tu punta Bovie? Seguro. Sostén eso para mí allí. Bovie aquí mismo. Mueve un poco a tu Deaver, haz una copia de seguridad. Justo ahí. Entonces, por aquí. Así que quieres ir por las bandas. Queremos ser amplios en el elevador y no queremos centrarnos en el elevador, ¿verdad? Así que puedes verlo ahí mismo. Tómate tu tiempo. Es músculo, ¿verdad? Sí. Así que el dedo está detrás del elevador, es súper elevador. Está tirando del elevador hacia él y lo está dividiendo bajo visión directa aquí hasta que llegamos a la parte anterior. Y luego, la parte más difícil de la disección será la parte anterior porque tienes que dividir los músculos rectouretrales, parte de ese cabestrillo en U que sostiene el recto y la próstata. Así que en algún momento intentaremos uno, queremos asegurarnos de que todo esto sea hemostático. Aquí está la almohadilla de regazo que quedó allí, tomaré otra. Sí, vuelta. Lap está fuera y vamos a ver si podemos sacar esto y simplemente moverlo para darnos algo de espacio. Lo sacamos para poder verlo, todavía sentimos que tenemos trabajo que hacer aquí y quedarnos fuera. La razón para quedarse para hacer eso es obtener un TME lo mejor posible. Bueno, la parte de TME está hecha, ¿verdad? Esa es la parte difícil. Dividir el músculo. Usa succión. Espera eso. Bovie eso. Aquí mismo. Bovie me primero. Aquí arriba. Está bien. Tienes que tener cuidado de no pasar por el lado de la próstata. Así que te mostraremos esa anatomía. Así que aquí, no te da mucho espacio. Así que aquí solo estamos tratando de voltear ese espécimen, lo que luego nos dará exposición a nuestra pared anterior del recto y la pared posterior de la próstata. Así que ahí está nuestro drenaje. Tijeras. Así que vamos a cortar ese drenaje. Muy bien, aquí está la parte más desafiante aquí. Así que esta es la pared anterior, el recto superior aquí puedes ver la lesión por retracción que tuvimos. Esta es la reflexión peritoneal y aquí está la disección que hicimos antes y ahora tenemos que quitar estos músculos rectouretrales. Así que voy a preguntar: recuerde sostener el retractor, ¿puedo tener un Deaver? El Deaver, por favor, otra vez. Y el objetivo es que estas fibras, permítanme tomar esto. Voluntad, son difíciles. No hay plano anteriormente. Así que, de nuevo, como si no quisiéramos ir por el lado de la próstata que nos llevará por el camino. Su objetivo no es dividir, no quiere entrar en la uretra bulbosa. Así que estamos tratando de encontrar la pared anterior del recto, y simplemente tomarnos nuestro tiempo aquí. Y vea la pared posterior de la próstata. Justo ahí. Sí, ¿puedo tener una vuelta limpia? Sí. Realmente no hay espacio potencial, ¿eh? No hay avión. Y es muy estrecho, ¿verdad? Así que tienes que ver cómo vas por el costado. Estás diseccionando a lo largo del lado de la próstata. No hagas eso porque puedes sangrar. Así que solo estamos secando esta área. Y este es el margen que nos preocupa. Entonces, voy a trabajar en este lado primero. Y no quieres dejarte seducir, así que no quieres meterte en esa uretra membranosa. Así que solo estoy observando el borde entre la próstata y la disección del dedo meñique allí. Parece ser un poco como areola plana allí, pero no muy pronunciado. Solo tiene que estar aquí, ¿ves eso? Así que justo ahí. Este es el lado de la próstata. Definitivamente no queremos estar allí. Solo me tomo el tiempo con cuidado con esto. Ya ves, aquí. Muy bien, vamos a venir así, y luego... Siguiendo esta curva natural alrededor del vascular. Relajar. Nuestro objetivo es ser dorsales a los músculos perineos transversales. Algunas fibras musculares allí. Bien, toma esos músculos ahí mismo. Aquí mismo. Sí, apunta de esa manera. Solo retractarse de eso para mí. Estos músculos aquí, las fibras musculares aquí son derribadas. Y a veces es difícil distinguir entre las fibras musculares y la próstata misma y la pared del recto. Así que solo tienes que tomarte tu tiempo. Sí, puedes desviarte mucho y has cerrado el ano, así que no es como si pudieras meter el dedo allí y sentir dónde estás, ¿verdad? Así que solo tienes que golpearlo desde ambos lados. Sí. Trate de no hacer demasiado sin rodeos como esa disección porque la rasga. Así que solo estamos quitando las fibras musculares que están entre el recto y la próstata. Y nuevamente, como ningún buen plano anteriormente, es una de las partes más difíciles de las disecciones. No querrás ir demasiado profundo porque golpearás la uretra bulbar. Y la uretra membranosa, puede lesionarse. Vamos un poco más hacia la próstata anteriormente debido a ese margen. Eso es fibra muscular, puedes ver la diferencia ahí mismo, ¿verdad? Así que estoy constantemente sintiendo. ¿Cómo se siente? Se siente bien. Quiero decir que está atascado anteriormente. Donde pensabas que estaría. Sí. Siempre es el área donde puede sumergirse y puede obtener la uretra correctamente. Así que solo tenemos que tomarnos nuestro tiempo durante eso. Claro. Solo estoy buscando el músculo, ¿verdad? Estoy buscando el músculo. Solo estamos tratando de ver dónde está el ... Colgando de un hilo. ¿Cuántos de estos se necesitan para sentirse cómodo con el avión? No sé, todavía me lo pregunto. Solo estoy sintiendo por el catéter de Foley. Asegúrate de que no lo siento. Muy bien. Así que aquí está nuestro espécimen aquí puedes ver. La disección de TME fue agradable y el mesorrecto intacto. Vea aquí su músculo elevador que todavía está pegado a su espécimen. Y luego aquí está la grasa, era muy estrecho, así que esa grasa pertenece como allí. Pero el elevador todavía está pegado a la porción distal del recto, que es lo que queríamos. Y luego, anteriormente, abrazamos un poco la próstata. Así que vamos a hacer una sección congelada de esta área aquí mismo y luego deberíamos haber terminado. Entonces, ¿puedo tomar un Metz? ¿Espécimen congelado? Sí, congelado, margen anterior. Mostraremos la anatomía. Solo te voy a dar otro. ¿Posterior? No, solo anterior, lo mismo. ¿Todo va junto? Sí, sí. No, puedes pasarlo. Voy a entintarlo, así que no lo envíes todavía, pero puedes pasarlo. Aquí está el suyo, sí. Estos son sus músculos perineos transversales. ¿Ves eso? Y una vez que pases eso, mostraré la cámara, pero... Se siente agradable y suave. Siente eso, sí. Sí, no se ve mal. Bien, aquí está nuestro hueso del coxis. Puedes ver que nos abrimos aquí. El elevador abraza la tuberosidad isquiática aquí y aquí, por lo que pensamos que teníamos una buena disección. Aquí está la pared posterior de la próstata. Puedes verlo aquí mismo y cómo comienza a bajar. Esta es el área donde puede ingresar a su uretra membranosa. Y luego, los músculos del recto desde la próstata están a lo largo de esta área y hay longitudinales. Entonces, parte de ese cabestrillo en U del que escuchan todo aquí, y eso es en realidad, esta área aquí es una de las partes más desafiantes porque no hay un plano claro además del hecho de que el paciente recibió quimiorradioterapia. Así que solo tienes que tomarte tu tiempo. Se puede ver que queríamos pasar y permanecer dorsales a los músculos perineos transversales que están aquí. Pero, de nuevo, si empiezas a desviarte hacia delante, todo depende del ángulo de la mano. Desea rodear el recto de manera cilíndrica y no apuntar de esta manera, porque incluso apuntando ligeramente hacia afuera de esta manera, puede sumergirse y obtener esa uretra y luego, de repente, está mirando el catéter de Foley. Así que... Muy bien. Así que somos agradables y hemostáticos. Vamos a hacer que el Dr. Tomczyk entre mientras esperamos nuestro congelado solo para... ¿Te importa si empiezo a hacer un túnel mientras esperamos el congelado? Sí. Y luego no entraré hasta que estemos ... Seco. Y luego un desagüe... ¿Tienes un ruso? Oh, sí, aquí está. El drenaje debe quedar allí, normalmente, a veces si tienen suficiente epiplón, lo pondremos en la pelvis y llenaremos la pelvis. Pero no tenía mucho epiplón, así que no lo haremos. La grasa isquiorrectal aquí.

CAPÍTULO 7

Muy bien, lo que vamos a hacer es tratar de hacer estos túneles. Lo he comenzado y lo haremos, si pones tu mano aquí, ¿no hicimos esto juntos una vez antes? No creo que lo hayamos hecho. Está bien, pensé que sí. Así que ahí es donde tenemos que ir. Sí. Entonces, lo que puedes hacer es que lo he comenzado aquí. Sé que no eres zurdo, pero si puedes meter esa mano y luego simplemente tomar tu Bovie y comenzar a ir directamente sobre tus dedos. Aquí está tu Bovie, amigo mío. ¿Puedo tener una punta de Bovie más corta, por favor? Así que vamos a hacer de este el túnel para que nuestros músculos pasen al defecto. El objetivo es realmente cerrar este espacio más profundo con el músculo porque es tejido sano no irradiado. Y luego cerraremos el tejido blando en la parte superior. Así que solo estamos conectando los puntos. Y luego, en última instancia, quieres que ese túnel tenga al menos tres dedos de ancho porque no quieres que el músculo se tuerza. Y también puedes hacer mucho sin rodeos. Y use el Bovie para comenzar y luego realmente use ambas manos. Ponlos a ambos. Sí, estoy en mi dedo ahora. Perfecto, es bueno cuando lo he comenzado. Soy tan rápido. Eres así de bueno. Eso bien, sí, giré a través del plástico. Mira, eso es increíble. Muy bien. Hay una especie de fascia, ya sabes, la fascia está un poco apretada allí, así que creo que tendremos que lidiar con... Sí, está apretado para que pueda ... Voy a ver si puedo estirarlo un poco, pero está bastante apretado para él. Puedo conseguir dos dedos muy bien. Aquí vamos. Y tú, como dijiste, tres dedos para ti. Sí, hice tres dedos. Depende del colgajo, cuántos dedos de ancho. Si estuviera haciendo un flap de regazo, normalmente hago cuatro dedos de ancho porque es un flap mucho más grande. Pero como no tengo una paleta de piel en esto, sabes que este músculo es pequeño, ¿verdad? Entonces, la clave es que cuando lo traigas, debes asegurarte de que no esté torcido. Entonces, ¿por qué no consigues una abrazadera Allis y vas a venir de aquí hacia abajo? Te dejaré... Muy bien, este es el consejo. Solo quiero mirar la orientación de mi músculo. Así que vamos a rotarlo para que se deslice así. Así que vamos a mantenerlo. Esta es una rotación muy natural. Adelante, lo siento. A veces, si no podemos pasarlo fácilmente con esto, estás agarrando la parte tendinosa, genial. Siempre puedes poner una puntada en el extremo y eso es agradable y fácil, pero pierdes mucho músculo, ¿verdad? La mayor parte se encuentra aquí. Es por eso que necesitas dos de ellos. Pero todavía se asienta y lo tiraremos un poco más y se suturará en esto, pero pierdes mucho. Sí. Siempre es decepcionante. Muy bien, ahora hagamos nuestro túnel en el otro lado. Si el túnel es demasiado grande, el músculo puede volver a salirse si los puntos se rompen. Por eso es como esta delgada línea entre hacerlo lo suficientemente grande como para que no se doble, no sea presión sobre el pedículo. Dos de mis dedos... Crees que son tres de los míos. Creo que, bueno, tal vez no del todo. No creo. Simplemente no sé cómo encajar la mitad de mi dedo. No, está bien. Incluso si son tres de los tuyos, estás bien. Así que todavía siento la misma tensión fascial aquí. Entonces, lo que estoy haciendo es estirarlo suavemente para que se adapte y ahora tengo tres dedos. Muy bien. Así que eso se siente genial. Entonces, ¿por qué no agarras tu Allis? Y luego nuevamente vamos a verificar nuestra orientación muscular. Así es como funciona. Así que vamos a girarlo de esta manera para que sea un giro muy natural. Adelante, perfecto. Así que estos se insertarán muy bien. Por lo general, los cruzo un poco o hago algo y verás cómo van a llenar ese vacío. Así que ahora están colocados en su lugar. La clave a tener en cuenta es ver qué tan rosado es el músculo. Obviamente, no parece que se esté necrosando en absoluto. Eso es enorme, son agradables y felices. Puedes ver lo fácil que quieren volver a pasar por aquí. Pero puedes tirar bastante. Lo que creo que haremos es esperar ese margen. ¿Por qué no cerramos estas incisiones proximales? Así que voy a hacer esto por ti para que puedas ver, solo para que le resulte más cómodo coser por ahora. Genial. ¿Podemos conseguir un Adson, por favor? ¿Puedes hacer como uno o dos profundos? Ya sabes, la fascia profunda está aquí y ve el borde. Así que vas a poner como una o dos suturas profundas y luego vas a hacer una dérmica profunda con 3-0 Monocryl y luego solo harás ese pequeño corredor corto. Es por eso que trato de cerrar tanto como sea posible antes de que llegues, porque esto es difícil de coser en la posición prona. A veces no los volteamos. Pero para los hombres, especialmente cuando se trata de un tumor anterior en el que se está cerca del margen anterior, es más fácil hacer la resección en decúbito prono. Y esa es la preferencia del Dr. Francone, que nunca antes había hecho de esta manera. Entonces, incluso al crear mis túneles, todo está un poco al revés, así que solo tengo que darle la vuelta en mi mente. Pero hace que esta parte sea más difícil, como súper incómodo coser esto. Y luego harás uno de tu lado también si puedes verlo. Esto tiene una tijera. Conoces a mis elegantes conductores de plásticos, lo sé. Es más eficiente. Siempre nos meten en problemas sin darnos cuenta. Solo estamos cerrando las incisiones proximales solo porque estamos esperando un congelado en este momento. No quiero insertar el músculo, entonces él tiene que tomar más. Pero me gusta avanzar. Odio estar parado esperando. Ya hemos hecho nuestro túnel. Creo que está un poco atrapado en la grasa. Está bien. Puedes arreglarlo con tu dérmico profundo. No estoy preocupado por eso, se verá bien al final. Bianca, ¿podemos conseguir el 3-0 Monocryl, por favor? Esto es simplemente directo. Así que haz dérmicos profundos, haz como dos o tres de ellos y luego harás un corredor porque mi corredor termina allí mismo. Entendido. Consigue un poco de dermis con, creo que estás más en el tejido graso. Aquí tienes. Eso se ve un poco mejor. Sí, simplemente tiene... Es delgado. Es una dermis súper delgada y es como si el muslo estuviera realmente flácido, así que solo estoy tratando de mantenerlo para que no tengas una oreja de perro. Sí. Haría otro aquí mismo y luego puedes hacer uno aquí cuando comiences a correr. Pero pondría uno como dividir esto por la mitad. Creo que ese es el truco, no le enseñamos eso a la gente, pero eso es lo que les enseño a los estudiantes de medicina ahora: tienes que quitar la dermis. Es mucho más fácil. ¿Tenemos un clip o un automático o lo que sea más fácil? Hay una vena gigante mirándonos fijamente, que va a sangrar totalmente. Debes haberte metido en la misma línea de este lado. porque está todo este Bovie por aquí. Están recogiendo el espécimen en este momento. No, resultó negativo. Oh, es negativo, uf, estás bien. Genial, ¿puedo conseguir un Vicryl? Necesito rotarlo para hacer un poco... Oh, ¿quieres que te ayude? No importa Bianca, tengo que esperar un segundo. Estoy necesitado. Sí, necesitado. Quiere poder ver para suturar, ¿sabes? No nos hacen iguales que antes. Lo siento, tratando de rotarlo. Esto está en el camino. Podemos terminar este y luego haremos esa etapa. Porque podemos sacar esto del camino para entonces. No seguirás golpeando tu mano con él. Porque una vez que conseguimos el recuadro muscular, todo esto sale. ¿Querías configurar eso? Todavía no. Quiero insertar el músculo y luego lo haremos. Porque me está dando la exposición para el músculo en este momento. Y luego el tejido blando. Necesito cerrar. Lo siento, estaba agarrando este otro de tu camino. ¿Podemos volver a bajar un poco la altura de la cama? Lo siento. Así que vamos a ver cómo quieren sentarse los músculos. ¿Puedo conseguir un Vicryl, por favor? No sé qué hacen estos mangos. No pensamos en hacer nada. Probablemente nada, voy a incluir algunos de estos si está bien. ¿Soy solo yo? Está en lo mío, lo sé. Acostúmbrate a la comodidad de ser cirujano plástico. Simplemente somos autosuficientes. No nos andamos con rodeos. Lo sé. Así que empiezo a pegarlos para ver cómo se ve. Siempre puedes deshacerlo, ¿verdad? Así que puse una puntada en un músculo. No hay tensión en él. Se ve genial, lo siento. Así que voy a seguir adelante. ¿Así que los dejaste a ambos? Sí. Así que esto es solo uno, en realidad es un músculo. Así que miré, dije que sí, esto se ve bastante bien, si pongo esto aquí y luego voy a ver si puedo, quiero armarlos. Tú juntas, sí. Sí, la cosa es que realmente no puedes poner una tonelada de puntos en el músculo, ¿verdad? Simplemente no se sostiene muy bien, pero esto es bueno. Es como si estuviera sentado allí. Solo para que no haya un montón de líquido, algo así como. Así es. Es cerrar ese agujero y luego cerramos todo esto en la parte superior. Correcto, correcto, correcto. Así que nos está dando algo agradable y saludable para recrear el cabestrillo del suelo pélvico. Obviamente, no es realmente una honda dinámica, pero... ¿Existen otras alternativas a esto para una APR? Absolutamente, creo que lo más común que usa la gente es una VRAM que usa el músculo recto abdominal. Lo bueno de eso es que obtienes una gran paleta de piel con eso. También puedes orientarlo oblicuamente. Se llama ORAM, un recto abdominal orientado oblicuamente. Tómalo aquí. Sí. Y lo mantienes unido al epigástrico inferior. Y lo tunelizas. Luego lo tunelizas. Intraabdominal. Intraabdominal, está bien. Sí, y luego sácalo aquí. Veo que definitivamente es un colgajo mucho, mucho más voluminoso. Tienes un músculo más grande, tienes una gran paleta de piel confiable. Entendido. Pero si te das cuenta, no necesito una paleta de piel para esto. Sí, porque tiene suficiente. Porque tiene suficiente piel. Pero a veces tienen que tomar una gran sección de piel. Como por un cáncer anal... Sí. O si tienen como Paget o alguna otra cosa. Y en ese caso realmente necesitas, o si tienen que tomar parte del, ¿puedo recuperar a ese otro conductor Bianca? Y si tienen que tomar parte de la vagina, puedes recubrir la vagina con eso. En realidad, la mayor parte con lo que entrené originalmente es hacer eso. Hay desventajas en todo, ¿verdad? Entonces, la desventaja de eso es que acabamos de hacer esta gran cirugía robótica para evitar una gran incisión abdominal y luego le das una gran incisión abdominal, también duele mucho. Entonces, en ese caso, primero harías las partes del colon intraabdominal y luego harías lo tuyo. Déjalo caer en el vientre. Luego volteamos. Sí, y el otro problema con eso es que perder el músculo recto es un gran problema, ¿verdad? Ese es un gran déficit funcional. Unilateral. Sí, unilateral. Eso es aún más torpe, supongo. Sí, quiero decir que están bien, pero definitivamente es un defecto funcional. Sí. Mientras que con esto, realmente no extrañas tu gracilis. La desventaja de esto es que es un aleteo insignificante. Puedes tomar una paleta de piel con un músculo gracilis, pero es muy poco confiable y es difícil, solo lo he hecho una o dos veces porque no me gusta. Si realmente necesito una paleta de piel, tengo que hacer una cirugía diferente. Pero esto es algo así, el Dr. Francone prefiere esta técnica porque no le gusta que haga una gran incisión en el vientre. Hay algunas personas que realmente hacen una cosecha robótica del músculo recto. Entonces, si solo haces el músculo, sin remo de piel, puedes cosecharlo robóticamente. Bien, haces una incisión en el peritoneo. Derecha. Ves el músculo, puedes atravesarlo en la parte superior. Ligue el vaso, déjelo caer. Realmente quiero hacer eso. Todd dijo que lo haría conmigo. ¿Vas a recibir algunos? Vamos a pensar, bueno, no sé cómo usar el robot, pero él lo hace, así que puedo decirle a dónde ir. Puede usar sus manos para hacerlo, ya sabes, ya veremos. Él será tu robot. Será mi robot, sí. Tendrás un robot manejando el robot. Sí, exactamente. Pero creo que juntos podríamos hacerlo. Sí, eso es increíble. Así que hemos hablado de ello, nuevamente, todavía tienes el déficit funcional de esa pérdida muscular, pero es un músculo mucho, mucho más voluminoso. Correcto, correcto, sí. ¿Tomas el lado opuesto a tu colostomía? Sí, exactamente. Y esa es la otra cosa. Así que se usa comúnmente para exoneraciones pélvicas, ¿verdad? Pero cuando los haces, también obtienes una urostomía final. Y entonces tienes dos ostomías. En el mismo lado. Y tienes que apilarlos. Lo que a la gente no le gusta hacer. Porque, de nuevo, todo en medicina. Todo en la cirugía especialmente tiene una compensación. Nada es gratis. Así es, nada es gratis. Así que solo estoy poniendo algunos puntos. Creo que esto se ve bastante bien. Sí. Músculo sano en buena posición. Lo sienten como una sensación de pesadez aquí abajo. Eso es realmente normal, mejora con el tiempo. Esa pesadez en el, se sentirán como, oh, tengo que sentarme, tengo que poner presión porque se siente pesado cuando este tipo de, se va a inflar de esta manera. Hice uno de estos con el Dr. Francone y el paciente tuvo que volver al quirófano debido a un problema de anastomosis o algo así, y algo con la colostomía, y obviamente tuvo que insuflar el vientre. Correcto, porque hizo una laparoscopia y yo estaba bastante preocupada porque si insulfonas el abdomen, estás confiando en esto para mantener tu insuflación. Sí. Y se mantuvo, fue solo como cuatro días después y se mantuvo y yo estaba como, oh Dios. Fue muy, muy estresante. Lo sé, pero fue estresante para mí. Apuesto. Me gusta entrar en el quirófano específicamente para comprobarlo. Así que la clave es que no pongo tensión en este músculo, ¿verdad? Es como apenas estar acostado allí. Correcto, correcto. Y poco a poco, sí, lo aceptaré. Gracias Bianca, solo lo coloco en su lugar. Voy a poner algunos más aquí. Solo para que esté ahí. Quieres eso... Oh, sí, quiero ese. Este simplemente no es zurdo. Aquí está esto. ¿Alguien puede colarse debajo de las cortinas? ¿Quieres uno más? Se siente bien. Creo que está bien. Así que él, eliminemos todo esto. Tiene cinta adhesiva. Si podemos colarnos y liberarlo. Muy bien. Mira la diferencia porque obviamente no puedes cerrar eso. Sí, no. Entonces va a cerrar principalmente. ¿Podemos conseguir un derecho 2-0 PDS Loaded, por favor?

CAPÍTULO 8

Muy bien, así que vas a empezar, quiero que algo en este plano más profundo aquí se reúna, está bien. ¿De Scarpa? Sí. Consiga algunos Scarpa hasta el final, por favor, señor. Eso es perfecto. ¿2-0? Sí. Pediste 3-0. No, yo también quiero 3-0. Bien, ¿cuántos 2-0 tienes? Solo tengo ese. Veremos que solo necesitamos algunos de estos. Como una capa y luego vamos a hacer dos capas de 3-0. Eso es más o menos lo que tenías en mente, ¿verdad? Sí, eso se ve perfecto. Eso se ve genial. Ella está en finanzas. ¿Puedes hacer uno más aquí abajo y tal vez uno más aquí arriba también si no te importa? Sí. ¿Puedes cargar un 3-0 PDS derecho, por favor? Muy bien, ahora vas a hacer básicamente como una dérmica profunda con eso. Se ve genial. Sí, alinea eso. ¿Quieres hacer Dermabond? No, solo los muslos. En realidad, probablemente podamos hacerlo desde aquí. Lo limpiaremos. Solo dos Dermabonds. Uno para cada muslo. No estamos Dermabonding esto, el perineo. Todavía tenemos que cerrar solo este muslo proximal por aquí. Siempre pongo suturas solubles en esta área, incluso en la piel. Y los vamos a poner como si fueran suturas de piel. Como si fuera una seda o como si fuera un nailon o un Prolene porque si no quieren que se los quiten, no tienen que quitárselos. En última instancia, desaparecerán por sí solos. Porque esta es un área muy sensible para sacar las suturas. Pero todavía uso un PDS porque dura mucho tiempo. Son como seis meses ahora, ¿verdad? Es como un poco antes de eso, como cuatro. Lo había hecho con Vicryl en el pasado y descubrí que el Vicryl simplemente desapareció demasiado rápido. Así que hago PDS alrededor de seis semanas, se ven perfectos y la sutura les molesta. Quitaré la puntada de piel en la clínica. Muy bien. Pero si no les importa, simplemente lo dejamos adentro. ¿Qué te parece? Creo que se ve genial. ¿Podemos conseguir otro PDS, un 3-0 por favor? Muy bien. Voy a hacer parte de esto y luego tú vas a hacer el resto. Sí, está bien. Muy bien, así que esta puntada que uno de mis asistentes ve traer cosas de muchos lugares. Así que este es uno de mis asistentes de UMass hace esta puntada, él la llama la marcha atrás. El objetivo de la puntada es cerrar el espacio muerto, la eversión de los bordes de la piel y nunca tener que dar el revés. Todo lo que es es una puntada de látigo elegante. Entonces, la primera parte en la que vas, eres un poco ancho y lo que puedes hacer es si realmente lo necesitas, puedes llegar muy profundo. Así que estos arDe hecho, es muy bueno para los sitios de amputación. Porque puedes profundizar y cerrar ese espacio muerto al final de un amplificador. Así que esto es solo una puntada de látigo. Derecha. Hago esto en segmentos cortos aquí para que si tienes un problema con uno, no sea todo. No quiero un corredor aquí, me gustan tres corredores aquí. Así que, de nuevo, solo estoy obteniendo una puntada ancha y profunda. Probablemente haremos uno más y luego, porque estamos dividiendo esto en segmentos. Tan profundo y ancho, que trae el espacio muerto hacia abajo de esa manera. Y luego ayuda a iniciar el proceso de eversión. Y ahora vamos a asegurarlo. Así que ahora el segundo camino que voy a seguir, así que todo eso es de derecha. Voy a continuar con el golpe de derecha, pero estoy corriendo de regreso de esta manera. Pero en lugar de ser ancho, me quedaré más cerca del borde de la piel de esta manera. Y realmente vas a bloquear, ver cómo se ve perfectamente, porque puedes ver que estos bordes de la piel no se ven perfectos. Está rodando. Están en planos diferentes. Si lo hace demasiado apretado, puede causar isquemia como con cualquier punto de látigo. Correcto, correcto, correcto. Así que no lo hagas demasiado, demasiado apretado. Pero solo un poco de... Y parece un cordón de zapato, lo que personalmente me gusta por la forma en que se ve la puntada porque se ve muy elegante. Sí, sí. Si digamos que puse una puntada aquí y no pensé que estos bordes se alinearan perfectamente. ¿Sabes lo que podrías hacer? Podrías poner un segundo aquí mismo. No hay nada que diga que tienes que saltar al siguiente todavía. Es muy versátil. Solo porque el objetivo es hacer que se vea bien. Quieres que los bordes de la piel se vean perfectos. Así que puedes hacer eso. Y luego voy a ir aquí. Así que estoy diciendo, así que está muy en el camino hacia abajo. Cierra en el camino de regreso, obteniendo esos bordes de la piel, y luego es un nudo. Muy bien. Y eso es todo. Me encanta. Así que vas a hacer el, creo que le puse un nudo, está bien. Ahí está, ¿quieres deshacerlo? Sí, lo tengo aquí. Pero mira cómo es ... Lo mantienes suelto. Sí, puede hincharse, exactamente. Así que mira lo suelto que es eso. Y luego incluso puedes sacarlo un poco. Pero se ven bien. Así que quiero que hagas el siguiente. Esto es, por lo que, de nuevo, es genial para sitios de amplificadores, como en la pierna o el dedo. Y es realmente bueno para si le quitaste un gran cáncer de piel a alguien y necesitas un poco de ayuda para cerrarlo, realmente puedes juntar cosas con esto. Es una locura. Es una puntada genial, ¿verdad? ¿No se ve bonito? Me gusta, sí. Aquí tienes. Sí, exactamente. Por si acaso, porque ahora es más corto para ti. Muy bien, amigo mío. Así que lo haría aquí y luego haremos un tercero. En realidad, se ve bastante bien. Podrías hacerlo todo. Sin embargo, es posible que no tenga suficiente sutura. Sí, creo que vamos a tener... Lo haremos en tres. De nuevo, de esa manera, si hay un problema, se separan. No me gusta hacer un largo recorrido. Me pone nervioso pero tampoco me gusta tener mil nudos. Los pacientes odian eso. Muy bien, lo devolvería ahora. Así que ven por aquí, sí. Solo un poco más apretado. Estos están un poco sueltos. Ahí tienes, eso es mejor. Sí, eso es bueno. Vas a empezar a usar esta puntada. Vas a pensar, ¿cuál fue esa puntada loca que hizo ese cirujano plástico loco? Luego te unes, ¿no es genial? Se ve bonito. Se ve genial. Pero también es súper efectivo en lo que necesita hacer. Porque cierra el espacio muerto. Se evierte muy bien en la piel, y estás haciendo una puntada de derecha todo el tiempo. porque creo que, naturalmente, una puntada de látigo corriendo, la gente no evertea muy bien los bordes. Realmente, se enroscan mucho. Lo hacen, sí. Y luego eso simplemente no se cura bien. A eso le tiene que gustar desprenderse para sanar. Sí, se ve terrible porque son una cicatriz muy deprimida y, por lo tanto, cuanta más eversión tienes, realmente, se ven mejor. Lo siento, ¿quieres que me corte? Lo siento. Es genial, ¿verdad? Lo bueno es que también notas que no hay tensión en esto, ¿verdad? Esto se siente genial. Esto se combina muy bien. Y recuerda que esta piel es... correcta. Esta piel se irradia. Lo sé, sí. Así que no siempre, sabes la piel que te preocupa, pero digo que en el peor de los casos, todo esto se desmorona. Tiene músculos sanos debajo. Va a granular, va a sanar. Ese es el objetivo de llevar músculo sano, tejido no irradiado al lecho de una herida. Correcto, correcto, sí. Eso es lo que hacen los plásticos. Llenamos el vacío, resolvemos este tipo de problemas. ¿Puedes ir aquí así, o...? Simplemente lo voy a hacer. Sí, por qué no. Prefiero sellarlo antes de voltear. La incisión distal ya está pegada como la segunda. Entonces, ¿ha atendido a uno de estos pacientes? Nunca. De acuerdo, nada, honestamente, la mayoría de las cosas son por Francone. Pero lo más importante para mí es que estos pacientes tienen que seguir un protocolo de sentado. El objetivo es conseguir, ya sabes, que estás reacondicionando el músculo. Así que hoy está en reposo en cama y mañana puede estar despierto y deambulando, pero sin sentarse. Así que puede estar de pie, puede caminar y puede acostarse, puede acostarse boca arriba. Puede acostarse de lado, no me importa, pero no sentarse mañana. Entendido. Y eso es viernes. Así que el sábado comenzará a sentarse. Y son 15 minutos tres veces al día y luego el domingo serán 30 minutos tres veces al día y luego suben 15 minutos hasta llegar a una hora. Una vez que están a una hora, es ad libitum. Así que son cuatro días de eso. Así que es una cosa total de cinco días. Correcto, no hay que sentarse, 15, 30, 45, una hora y luego es lo que sea. A menudo, como si pudieran ser dados de alta antes de eso, pero a menudo tienen un íleo y todavía están aquí de todos modos. Mis drenajes suelen permanecer durante aproximadamente una semana. Bien. Así que ya tengo, ya tiene una cita para el próximo jueves. Entendido. Por si acaso, y podemos sacarlos allí. Menos de 30 que durante dos días. Va a recibir vendas ACE en sus piernas. Y esos se quedan, así que mientras camina, probablemente se deslizará hacia abajo y las enfermeras pueden volver a envolverlo y luego solo hago ABD y bragas de malla aquí. ¿Como un fajo de ABD o no? No, solo un ABD, sin tacos.

CAPÍTULO 9

Acabamos de completar la resección abdominoperineal robótica con los colgajos gracilis bilaterales. Y así, desde la perspectiva transabdominal, pensé que las cosas salieron según lo planeado. Se podía ver un bonito avión TME. Desde una perspectiva robótica, nos gusta enseñar movimientos cortos y rápidos y realmente utilizar ese cuarto brazo robótico para darnos una buena exposición y realmente utilizas a tu asistente al lado de la cama y simplemente te mueves circunferencialmente alrededor de ese plano TME para darte una buena exposición. Puedes ver que a medida que comienzas a perder un poco el plano, luego pasas a una sección diferente y luego, finalmente, a medida que te mueves más distalmente, los planos continúan abriéndose. Anteriormente, creo que pudimos bajar muy distal y vimos un buen plano entre la próstata y el recto anterior, que pensamos que iba a ser una disección particularmente difícil dada su resonancia magnética, que mostró un pilar del tumor a lo largo de la próstata. Pero pensé que esa parte particular de la disección salió bien. Incluso pudimos dividir el elevador. Su suelo pélvico se nos subió un poco. Tiene una pelvis muy estrecha, puedes ver. Y su hueso coxis y luego su elevador. Así que probablemente nos centramos en un poco de centímetro. Pero pudimos dividir el elevador y comenzamos esa disección, lo que nos ayuda desde abajo. Pensé que la colostomía era agradable y estaba elevada y eso será lo mejor para él desde una perspectiva de calidad de vida. Desde la disección perineal, supongo que desde la disección de su injerto, todo se veía genial. Bonito músculo voluminoso. Sí, estaba súper feliz. Los músculos eran exactamente como esperaba. Este es un tipo muy delgado. Ya sabes, el músculo en sí era estrecho y delgado, por lo que supe desde el principio que tenía que hacer dos. Y eso se confirmó cuando diseccioné el primer lado. Pero afortunadamente para mí, los pedículos estaban un poco más en el lado proximal, lo que realmente ayudó. Así que pude rotar más músculo en el campo que necesitaba. Ya sabes, siempre es un poco mediocre. Sientes que tienes todo este músculo, pero la mayor parte de eso en realidad se encuentra en el túnel. Es solo el aspecto más distal el que se abre paso en el defecto real que está cerrando. Pero giró maravillosamente. Tenía mucha longitud, tenía mucha redundancia que luego podía superponer para crear un buen cierre del agujero. En el lado izquierdo, en la parte distal, me metí en la safena, que corre justo a lo largo de donde está este músculo y es algo conocido. Simplemente encontré los dos extremos, lo sujeté y lo até. Ni siquiera lo encontré en el lado derecho, pero es bueno saber que eso corre allí. Obviamente, sacrificamos la vena safena todo el tiempo y no es gran cosa, es solo que cuando la identificas debes cuidarla para que no tengas problemas en el futuro. Pero sí, estaba súper contento con cómo se veían las cosas. Tenía exactamente lo que esperaba. Tenía una anatomía hermosa y eso hace que mi trabajo sea mucho más fácil. Y creo que su piel y el tejido blando en realidad en el perineo se veían geniales. Lo cual es bastante sorprendente porque ha recibido mucha radiación. Pero creo que tener algo de tiempo desde su última radiación ayudó. Pero las cosas fueron agradables y suaves y se unieron muy bien, lo que ayudará y espero que no tenga problemas para sanar. Sí, creo que es importante darse cuenta de que con la disección perineal, por lo general no dejamos ningún elevador para que el Dr. Tomczykk lo cose, porque nos estamos abriendo debido a los márgenes y la razón oncológica por la que estamos allí. La disección perineal salió bien. Teníamos buenos puntos de referencia. Una vez más, tenía una pelvis muy estrecha, lo que hace que sea más fácil aproximarlo. Y los colgajos del músculo gracilis son buenos para una pelvis estrecha como esa. Así que eso funcionó. Volteamos al paciente a la posición prona. Y esto es particularmente importante para los pacientes que tienen márgenes estrechos a lo largo de la cara anterior de la pared rectal y la pared posterior de la próstata. porque se encuentra justo frente a ti. Si está en la posición de litotomía, tiende a tratar de estar apretado entre las piernas y tratar de mirar hacia arriba y establecer este margen. Así que ese es el verdadero beneficio del decúbito. Es bueno tener un cirujano plástico que esté de acuerdo con eso, porque puedes ver que cierran temporalmente sus heridas. Tienen que asegurarse de que se mantenga estéril, pero realmente ayuda desde una perspectiva oncológica con estos tumores anteriores. Así que, en general, pensé que parte del procedimiento salió muy bien. Su sección congelada fue negativa, y creo que se sometió a un buen procedimiento oncológico, así como a un buen cierre. Una de las mejores cosas de este enfoque y del uso del cierre con colgajo gracilis es que podemos uno, el paciente se beneficiará del enfoque mínimamente invasivo. Porque se podía ver que tenía cuatro o cinco pequeñas incisiones además de su colostomía. Entonces, todos estos pacientes se colocan en un protocolo de recuperación mejorado y una modificación realmente mínima debido a la reconstrucción del colgajo porque se levantan y salen de la cama moviéndose al día siguiente, el mismo día. Entonces, eso es diferente a otros colgajos más grandes y voluminosos como los VRAM que tienden a hacer grandes incisiones. Toman todo este músculo y de ninguna manera se puede ver que no es necesario para este paciente. Así que este fue el beneficio de este enfoque, además del hecho de que operamos al mismo tiempo, realmente reduce el tiempo. Creo que el tiempo operatorio es de unas cuatro horas. ¿Cuál es la recuperación típica? Todos nuestros pacientes mínimamente invasivos siguen un protocolo de recuperación mejorado. En promedio, están aquí entre dos y tres días. Por lo general, con una ostomía, es más probable que los pacientes permanezcan tres días. Pero alrededor del 80% de nuestros pacientes para todos los procedimientos mínimamente invasivos se irán a casa el segundo día, alrededor del 10% se irán a casa el primer día. Esa es una de las ventajas del enfoque que hacemos con respecto a uno, reducimos el tiempo operativo al operar al mismo tiempo, por lo que tendemos a ser más eficientes. Y dos, con los colgajos gracilis, es mucho, yo diría, menos mórbido. Es menos voluminoso en comparación con una VRAM, ¿verdad? Entonces, nuevamente, esas son incisiones mucho más grandes. Entonces, nuevamente, esto permite a los pacientes adherirse realmente a ese protocolo de recuperación mejorado.