Bilateral Gracilis Kas Flepleri ile Robotik Abdominoperineal Rezeksiyon (APR)

Robotik abdominoperineal rezeksiyon (APR) ile perine pelvik tabanının rekonstrüksiyonu, ileri rektum kanserli hastalar, özellikle metastatik hastalığı olan hastalar için çok önemli bir cerrahi prosedürdür. ^1,2

APR'de robotik teknolojinin kullanılması, ameliyat sırasında daha fazla hassasiyet ve kontrol sağlar. Bu minimal invaziv yaklaşım, geleneksel açık cerrahiye kıyasla daha az kan kaybı, daha az ameliyat sonrası ağrı ve daha hızlı iyileşme süreleri ile sonuçlanır. ^3-5 Robotik yardım, cerrahlara gelişmiş 3D görselleştirme ve büyütme sağlar, bu da özellikle kapalı pelvik boşlukta çalışırken ve karmaşık anatomik yapılarla uğraşırken faydalıdır. Tümör rezeksiyonu ile acil rekonstrüksiyonu birleştiren bu prosedür, hem onkolojik hem de fonksiyonel ihtiyaçları ele alır, komplikasyon riskini azaltır ve genel sonuçları iyileştirir.

Bu videoda sunulan hasta metastatik rektum kanseri olan 52 yaşında bir erkektir. Başlangıçta kemik, karaciğer ve akciğer metastazı ile başvurdu, kemoterapi gördü, bir miktar ilerleme yaşadı ve daha sonra etkileyici bir yanıtla sonuçlanan bir klinik araştırmaya yerleştirildi. Son iki yıldır durumu kontrol altındaydı, ancak son zamanlarda semptomlarda bir ilerleme oldu. Sonuç olarak, primer tümörünün rezeksiyonu palyatif bir önlem olarak planlanmıştır.

Bu video, yukarıda açıklanan karmaşık cerrahi prosedürün kapsamlı bir adım adım gösterimidir. Lokal olarak ilerlemiş bir rektal tümörün tespit edildiği rektumun fizik muayenesi ile başlar. Tümörün anterior rektal duvar ve sağ duvarı içerecek şekilde oldukça aşağıda yerleştiği tespit edildi. Daha sonra, esnek sigmoidoskopi sırasında, tümör görselleştirildi ve varlığı ve yeri daha da doğrulandı.

Cerrahi süreç, belirli port yerleşimlerini ve robot yerleştirmeyi içeriyordu. Başlangıçta, anterior superior iliak dikenler ve rektus kası belirgindi. Kolostomi yeri preoperatif olarak işaretlendi. Anterior superior iliak omurganın apeksinden midklaviküler çizgiye kadar port yerleşimlerini yönlendirmek için bir çizgi çizildi. Diseksiyonu sınırlamamak için portlar yaklaşık 6-8 cm aralıklarla işaretlendi. Kamera bağlantı noktası, bipolar bağlantı noktası, makas bağlantı noktası ve destek bağlantı noktası buna göre konumlandırıldı.

İlk giriş, ön rektus fasyasından küçük bir kesi içeren Optiview tekniği adı verilen doğrudan optik trokar erişimi kullanılarak yapıldı. Rektus kası ve arka fasya görüntülenerek karın boşluğuna güvenli erişim sağlandı. Önce sağ alt kadran portu yerleştirildi, ardından diğer portlar bir el genişliği aralıklarla yerleştirildi. Pelvik diseksiyon sırasında çarpışmaları önlemek için uygun konumlandırma doğrulandı. Robot kolları daha sonra güvenli bağlantılar ve prosedür için en uygun konumlandırma sağlanarak ilgili bağlantı noktalarına dikkatlice yerleştirildi.

Pelvik diseksiyon, hastanın robotik sistem üzerinde yaklaşık 18 derece Trendelenburg açısına yerleştirilmesiyle başlatıldı. Hipogastrik sinirler ve üreter gibi kritik yapılar korunurken ameliyat alanının üzerinde gerginlik oluşturuldu. Total mezorektal eksizyon (TME) diseksiyonu posterior olarak levator plaklara kadar uzanacak şekilde yapıldı. İşlem boyunca hassas diseksiyon için hafif retraksiyon ve gerginlik karşıtı gerginlik teknikleri kullanıldı.

İnferior mezenterik arter (IMA) pedikülü, diseksiyon sırasında ventral gerginliği sağlamak için başlangıçta sağlam bırakıldı. Diseksiyon, pelvisin eğrisini takip ederek sol taraf boyunca ilerledi ve TME prensiplerine göre anterior olarak ilerledi. ⁶

Diseksiyon sırasında, özellikle seminal veziküller ve prostat çevresi gibi zorlu alanlarda doğru düzlemde kalmaya dikkat edildi. Pelvik yan duvarlardaki parasempatik sinirler korunurken, mezorektumun bütünlüğü korundu. Belirsiz düzlemler nedeniyle genellikle en zorlu kısım olan lateral diseksiyona, mezorektuma girmemek için dikkatle yaklaşıldı.
Hastanın daha önce geçirdiği kemoradyoterapiden kaynaklanan ödem, alanı kuru tutarak ve dikkatli diseksiyon teknikleri kullanılarak işlem boyunca kaydedildi ve tedavi edildi. Bu, anatomik yapıların daha iyi görselleştirilmesine izin verdi.

Diseksiyon pelvik tabana doğru devam etti, çok fazla koni yapmaktan ve marjlardan ödün vermekten kaçınmak için çaba gösterildi. Kamera açısı sık sık ayarlandı ve net diseksiyon hatları sağlamak için gerginlik korundu. Pelvik taban kasları tespit edildi ve diseksiyonun derinliği doğrulandı. IMA pedikülü ve lenf düğümleri daha sonra ele alındı ve üreterin pozisyonuna dikkat edildi. Damarları sabitlemek için çift ligasyon yapıldı.

Uygun gerginliği korumak ve dar pelviste yeterli alan yaratmak için çeşitli teknikler kullanıldı. Bunlar, robotik kolları ve bilekleri açılandırmayı ve diseksiyon hattını yukarı çekmek ve düzeltmek için sürekli hareket kullanmayı içeriyordu. Gerginliği eşitlemek ve avasküler düzlemi tanımlamak için dairesel hareketler ve yukarı doğru süpürme hareketleri kullanıldı.

İşlem tamamlanmaya yaklaştıkça, perineal diseksiyon için levator bölgesine ulaşmaya odaklanıldı. Hemostaz kontrol edildi ve IMA pedikülü güvence altına alındı. Son olarak 19 Fransız silikon dren hazırlandı ve doğru bir şekilde yerleştirilerek sigmoid güdük üzerine sabitlendi.

Kolostomi oluşturulması, fıtıkları önlemek ve uygun oryantasyonu sürdürmek için dikkatli bir şekilde ele alındı. Arka fasya çok önemliydi ve çapraz bir kesi yapıldı. Kas kanaması kontrol edildi ve kolostomi, mezenterik yırtıklardan kaçınarak dikkatli bir şekilde verildi.

Uygun stoma oluşumu sağlandıktan sonra, mezenterde herhangi bir bükülme olup olmadığı kontrol edildi. Dren doğru şekilde yerleştirildi ve hemostaz doğrulandı. Kolostomiyi güvence altına almak, uygun perfüzyon ve pozisyonlamayı sağlamak için dikişler yerleştirildi. Sigmoid oryantasyonun korunması tercih edilerek drenajı sabitlemek için 0 Vicryl sütür kullanıldı.

Karın kapatma, uygun bir sızdırmazlığın sağlanmasını ve kontaminasyonun önlenmesini içeriyordu. Stoma olgunlaştırıldı ve iyi perfüze edilmiş bir görünüm sağlandı. Robotik kısım, ayrıntılara titizlikle dikkat edilerek sona erdi ve başarılı bir sonuç için tüm adımların takip edilmesini sağladı. Son adımlar, kolostominin uygun şekilde yerleştirilmesini ve daha sonraki prosedürler için yüzüstü pozisyona geçmeden önce tüm bileşenlerin sabitlenmesini içeriyordu.

Robotik APR ilerledikçe, ikinci cerrahi ekip eş zamanlı olarak gracilis kas flebi hasadını gerçekleştirdi. Bu eşzamanlı yaklaşım, cerrahi verimliliği optimize etti ve cerrahi alanın kapsamlı bir şekilde kapatılması için hazırlandı.

Gracilis kas flepleri medial uyluklardan bilateral olarak çıkarıldı. Preoperatif işaretleme yapıldı ve insizyon, adduktor tendonun altındaki geleneksel iki parmak genişliğinin hafif arkasına yerleştirildi ve gracilis kasına doğrudan erişim sağlandı.

İlk kesi deri ve deri altı dokusundan yapıldı. Gracilis kası, medial uyluğun derin fasyasının altında bulunuyordu. Çevresel diseksiyon yapıldı ve başlangıçta distal kısma odaklanıldı. Medial femoral sirkumfleks damardan baskın pedikül, tipik olduğu gibi kas girişinden 9 cm uzakta bulunuyordu. Obturator sinirden köken alan sinir kaynağı, dominant pedikülün proksimalinde bulundu.

Diseksiyon sırasında minör pediküller bağlandı veya koterize edildi. Çevresel olarak serbest bırakıldıktan sonra, daha kolay manipülasyon için kasın etrafına bir Penrose dreni yerleştirildi. Gracilis'in tendinöz kısmına erişmek için ikincil bir distal insizyon yapıldı. Kas distal olarak dedekse edildi ve proksimal insizyona geçildi.

APR'nin robotik kısmını takiben, hasta yüzüstü pozisyonda iken perineal diseksiyon yapıldı. Anüs çevresinde dairesel bir kesi yapıldı, dış sfinkterin dışında kalarak iskiorektal yağa girdi. Diseksiyon posterior olarak kuyruk sokumuna doğru, lateral olarak levator kasları boyunca ve prostat ve üretrada yaralanmayı önlemek için dikkatli bir şekilde anterior olarak gerçekleştirildi.
Yeterli mezorektal eksizyon sağlanarak örnek çıkarıldı. TME'nin kalitesi görsel olarak değerlendirildi ve negatif marjları sağlamak için ön sınırın donmuş kesit analizi yapıldı.

Gracilis kas flebi iç kısmı için uyluk kesilerinden perineal defekte kadar tüneller oluşturuldu. Gracilis kasları bu tünellerden geçirildi, pediküllerin bükülmemesine veya bükülmemesine özen gösterilerek pelvik defekti doğal olarak doldurmaya yönlendirildi. Kaslar emilebilir sütürlerle iç içe geçirildi ve pelvik taban askısı, levator kasları seviyesinde sağlıklı, ışınlanmamış doku ile yeniden oluşturuldu.
Proksimal uyluk insizyonları tabakalar halinde kapatıldı. Perineal insizyon, ölü boşluğu kapatmak ve cilt kapanışındaki gerginliği almak için kasların üzerine katmanlar halinde kapatıldı. Cildin kapatılması, ölü alanın kapatılması ve cilt kenarlarının eversiyonunun sağlanması için çalışan bir ters sütür tekniği kullanıldı. Kapatma sırasında, perineal kapatmada ek bir gerginlik olmadığından emin olmak için bacaklar orta hatta kapatıldı. Sınırlı gerekli cilt eksizyonu göz önüne alındığında, bu hastada bu bir sorun değildi. Ek olarak, bu nedenle flep ile bir deri küreği hasat edilmedi. İhtiyaca göre drenler yerleştirildi.

Bu gracilis flep tekniği, ek abdominal insizyonlardan kaçınmak ve çekirdek kas sistemini korumak da dahil olmak üzere dikey rektus abdominis miyokutanöz (VRAM) flepler gibi alternatiflere göre çeşitli avantajlar sunar. ^7,8 Gracilis fleplerinin kullanımı, ışınlanmış alanda iyileşmeyi desteklemek için sağlıklı, vaskülarize doku sağlayarak cerrahi sonuçların iyileşmesine ve hastanın iyileşmesine katkıda bulunur. İşlemin bu kısmının robotik tümör rezeksiyonu ile birlikte yapılabileceği göz önüne alındığında, toplam ameliyat süresi büyük ölçüde azalmıştır. Bu video ve makalede sunulan hasta, yara iyileşmesi komplikasyonları veya enfeksiyonları olmadan sorunsuz bir iyileşme gösterdi.

Özetle, bilateral gracilis flep rekonstrüksiyonu ile robotik APR, ileri ve metastatik rektum kanserinin tedavisinde hayati bir prosedürdür. Hem tümörün çıkarılmasını hem de fonksiyonel rekonstrüksiyonu ele alan hassas, minimal invaziv bir yaklaşım sunar ve karmaşık onkolojik ve rekonstrüktif cerrahi gerektiren hastalar için önemli faydalar sağlar. Bu adım adım video kılavuzu, karmaşık rektum kanseri tedavisinde cerrahi tekniklerin ilerlemesi için çok önemlidir. Her seviyedeki cerrahlar için hayati bir eğitim kaynağı olarak hizmet eder ve APR ile gracilis flep rekonstrüksiyonu kombinasyonunu gösterir. Videonun önemi, prosedürü standartlaştırma, yenilikçi teknikleri sergileme ve yalnızca metin yoluyla iletilmesi zor olan kritik yönleri vurgulama yeteneğinde yatmaktadır. Zorlukların üstesinden gelme konusunda ayrıntılı görsel talimat sağlamak, komplikasyonları önlemeye ve hasta sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.