Ressecção Abdominoperineal Robótica (APR) com Retalhos Musculares Grácil Bilaterais

A ressecção abdominoperineal robótica (RPA) com reconstrução do assoalho pélvico do períneo é um procedimento cirúrgico crucial para pacientes com câncer retal avançado, especialmente aqueles com doença metastática. ^1,2

O uso da tecnologia robótica na RPA permite maior precisão e controle durante a cirurgia. Essa abordagem minimamente invasiva resulta em menos perda de sangue, redução da dor pós-operatória e tempos de recuperação mais rápidos em comparação com a cirurgia aberta tradicional. ^3–5 A assistência robótica fornece aos cirurgiões visualização e ampliação 3D aprimoradas, o que é particularmente benéfico ao trabalhar no espaço pélvico confinado e lidar com estruturas anatômicas complexas. Ao combinar a ressecção do tumor com a reconstrução imediata, este procedimento atende às necessidades oncológicas e funcionais, reduzindo o risco de complicações e melhorando os resultados gerais.

O paciente apresentado neste vídeo é um homem de 52 anos com câncer retal metastático. Inicialmente apresentando metástases ósseas, hepáticas e pulmonares, ele foi submetido a quimioterapia, experimentou alguma progressão e foi posteriormente colocado em um ensaio clínico, que resultou em uma resposta impressionante. Nos últimos dois anos, sua condição está sob controle, mas houve uma progressão recente dos sintomas. Consequentemente, uma ressecção de seu tumor primário está planejada como medida paliativa.

Este vídeo é uma demonstração passo a passo abrangente do complexo procedimento cirúrgico descrito acima. Começa com um exame físico do reto, durante o qual um tumor retal localmente avançado foi identificado. O tumor estava situado bastante baixo, envolvendo a parede retal anterior e a parede direita. Posteriormente, durante a sigmoidoscopia flexível, o tumor foi visualizado, confirmando ainda mais sua presença e localização.

O processo cirúrgico envolveu colocações de portas específicas e acoplamento de robôs. Inicialmente, foram marcadas as espinhas ilíacas ântero-superiores e o músculo reto. O local da colostomia foi marcado no pré-operatório. Uma linha do ápice da espinha ilíaca ântero-superior até a linha hemiclavicular foi traçada para guiar as colocações das portas. As portas foram marcadas com aproximadamente 6 a 8 cm de distância para evitar limitar a dissecção. A porta da câmera, a porta bipolar, a porta de tesoura e a porta de assistência foram posicionadas de acordo.

A entrada inicial foi feita usando o acesso óptico direto ao trocarte, como a técnica Optiview, envolvendo uma pequena incisão através da fáscia anterior do reto. O músculo reto e a fáscia posterior foram visualizados, garantindo acesso seguro à cavidade abdominal. A porta do quadrante inferior direito foi colocada primeiro, seguida pelas outras portas, espaçadas por uma mão. O posicionamento adequado foi verificado para evitar colisões durante a dissecção pélvica. Os braços robóticos foram então cuidadosamente acoplados às suas respectivas portas, garantindo conexões seguras e posicionamento ideal para o procedimento.

A dissecção pélvica foi iniciada posicionando o paciente em aproximadamente 18 graus de Trendelenburg no sistema robótico. A tensão foi criada acima da área de operação, enquanto estruturas críticas, como os nervos hipogástricos e o ureter, foram preservadas. A excisão total do mesorreto (TME) Técnicas de retração suave e contratensão tensionada foram empregadas para dissecção precisa durante todo o procedimento.

O pedículo da artéria mesentérica inferior (AIM) foi inicialmente deixado intacto para fornecer tensão ventral durante a dissecção. A dissecção progrediu pelo lado esquerdo, seguindo a curva da pelve, e prosseguiu anteriormente guiada pelos princípios da EMT. ⁶

Foi dada muita atenção para permanecer no plano correto durante a dissecção, particularmente em áreas desafiadoras, como ao redor das vesículas seminais e da próstata. Os nervos parassimpáticos nas paredes laterais pélvicas foram preservados, enquanto a integridade do mesorreto foi mantida. A dissecção lateral, muitas vezes a parte mais desafiadora devido a planos pouco claros, foi abordada com cautela para evitar a entrada no mesorreto.
O edema resultante da quimiorradioterapia prévia do paciente foi observado e tratado durante todo o procedimento, mantendo o campo seco e usando técnicas de dissecção cuidadosas. Isso permitiu uma melhor visualização das estruturas anatômicas.

A dissecção foi continuada em direção ao assoalho pélvico, com esforços feitos para evitar cones em excesso e comprometer as margens. O ângulo da câmera era frequentemente ajustado e a tensão era mantida para garantir linhas de dissecção claras. Os músculos do assoalho pélvico foram identificados, confirmando a profundidade da dissecção. O pedículo e os linfonodos da AIM foram então abordados, com muita atenção à posição do ureter. A dupla ligadura foi realizada para proteger os vasos.

Várias técnicas foram empregadas para manter a tensão adequada e criar espaço suficiente na pelve estreita. Isso incluiu inclinar os braços e pulsos robóticos e usar movimento contínuo para puxar e endireitar a linha de dissecação. Movimentos circulares e movimentos de varredura para cima foram usados para equilibrar a tensão e definir o plano avascular.

À medida que o procedimento se aproximava da conclusão, o foco foi colocado em alcançar a área do elevador para dissecção perineal. A hemostasia foi verificada e o pedículo da AIM foi fixado. Por fim, foi preparado um dreno de silicone 19 French e colocado corretamente, fixado ao coto sigmóide.

A criação da colostomia envolveu manuseio cuidadoso para prevenir hérnias e manter a orientação adequada. A fáscia posterior foi crucial e uma incisão cruzada foi feita. O sangramento muscular foi controlado e a colostomia foi realizada com cuidado, evitando-se rupturas mesentéricas.

Garantindo a formação adequada do estoma, o mesentério foi verificado quanto a qualquer torção. O dreno foi posicionado corretamente e a hemostasia foi confirmada. Foram colocadas suturas para fixação da colostomia, garantindo perfusão e posicionamento adequados. Uma sutura de Vicryl 0 foi usada para fixar o dreno, com preferência para manter a orientação sigmoide.

O fechamento abdominal envolvia garantir uma vedação adequada e evitar contaminação. O estoma foi amadurecido, garantindo uma aparência bem perfundida. A parte robótica foi concluída com atenção meticulosa aos detalhes, garantindo que todas as etapas fossem seguidas para um resultado bem-sucedido. As etapas finais envolveram garantir a colocação adequada da colostomia e proteger todos os componentes antes de passar para a posição prona para procedimentos adicionais.

À medida que a RPA robótica progredia, a segunda equipe cirúrgica realizava simultaneamente a colheita do retalho do músculo grácil. Essa abordagem concomitante otimizou a eficiência cirúrgica e preparou o fechamento abrangente do local cirúrgico.

Os retalhos do músculo grácil foram retirados bilateralmente das coxas mediais. A marcação pré-operatória foi realizada e a incisão foi colocada ligeiramente posteriormente aos tradicionais dois dedos abaixo do tendão adutor, permitindo acesso direto ao músculo grácil.

A incisão inicial foi feita através da pele e tecido subcutâneo. O músculo grácil estava localizado abaixo da fáscia profunda da coxa medial. Foi realizada dissecção circunferencial, com foco inicial na porção distal. O pedículo dominante do vaso circunflexo femoral medial estava localizado a 9 cm da inserção muscular, como é típico. O suprimento nervoso, originado do nervo obturador, foi encontrado proximal ao pedículo dominante.

Os pedículos menores foram ligados ou cauterizados durante a dissecção. Uma vez liberado circunferencialmente, um dreno de Penrose foi colocado ao redor do músculo para facilitar a manipulação. Uma incisão distal secundária foi feita para acessar a parte tendínea do grácil. O músculo foi desinserido distalmente e passado para a incisão proximal.

Após a porção robótica da RPA, a dissecção perineal foi realizada com a paciente em decúbito ventral. Uma incisão circular foi feita ao redor do ânus, entrando na gordura isquiorretal enquanto permanecia fora do esfíncter externo. A dissecção foi realizada posteriormente em direção ao cóccix, lateralmente ao longo dos músculos levantadores e anteriormente com atenção cuidadosa para evitar lesões na próstata e na uretra.
O espécime foi removido, garantindo a excisão adequada do mesorreto. A qualidade do TME foi avaliada visualmente e a análise de congelação da margem anterior foi realizada para garantir margens negativas.

Para a inserção do retalho do músculo grácil, foram criados túneis desde as incisões da coxa até o defeito perineal. Os músculos grácil foram passados por esses túneis, orientados para preencher naturalmente o defeito pélvico, tomando cuidado para garantir que os pedículos não estivessem dobrados ou torcidos. Os músculos foram inseridos com suturas absorvíveis, recriando a tipoia do assoalho pélvico com tecido saudável e não irradiado ao nível dos músculos levantadores.
As incisões proximais da coxa foram fechadas em planos. A incisão perineal foi fechada em camadas sobre os músculos para fechar o espaço morto e aliviar a tensão do fechamento da pele. Uma técnica de sutura reversa foi empregada para fechamento da pele, proporcionando fechamento do espaço morto e eversão das bordas da pele. No momento do fechamento, as pernas foram fechadas até a linha média para garantir que nenhuma tensão adicional estivesse presente no fechamento perineal. Dada a excisão limitada da pele necessária, isso não foi um problema neste paciente. Além disso, é por isso que uma pá de pele não foi colhida com o retalho. Os drenos foram colocados conforme necessário.

Essa técnica de retalho grácil oferece várias vantagens em relação a alternativas como retalhos miocutâneos verticais do reto abdominal (VRAM), incluindo evitar incisões abdominais adicionais e preservar a musculatura central. ^7,8 O uso de retalhos grácil proporcionou tecido vascularizado saudável para promover a cicatrização no campo irradiado, contribuindo para melhores resultados cirúrgicos e recuperação do paciente. Dado que esta parte do procedimento pode ser feita em conjunto com a ressecção robótica do tumor, o tempo operatório total foi bastante reduzido. O paciente apresentado neste vídeo e artigo teve uma recuperação sem intercorrências, sem complicações ou infecções na cicatrização de feridas.

Em resumo, a RPA robótica com reconstrução bilateral do retalho grácil é um procedimento vital para o tratamento do câncer retal avançado e metastático. Ele oferece uma abordagem precisa e minimamente invasiva que aborda tanto a remoção do tumor quanto a reconstrução funcional, proporcionando benefícios significativos para pacientes que necessitam de cirurgia oncológica e reconstrutiva complexa. Esta diretriz de vídeo passo a passo é crucial para o avanço das técnicas cirúrgicas no tratamento complexo do câncer retal. Ele serve como um recurso educacional vital para cirurgiões em todos os níveis, demonstrando a combinação de APR com reconstrução de retalho grácil. A importância do vídeo reside em sua capacidade de padronizar o procedimento, mostrar técnicas inovadoras e destacar aspectos críticos que são difíceis de transmitir apenas por meio de texto. Fornecer instruções visuais detalhadas sobre como enfrentar os desafios ajuda a prevenir complicações e melhorar os resultados dos pacientes.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.