양측 Gracilis 근육 플랩을 사용한 로봇 복부 회피술(APR)

이 비디오 기사는 전이성 직장암을 앓고 있는 52세 환자를 대상으로 양측 세근 피판 재건술을 통한 로봇 복부 회음부 절제술(APR)을 보여줍니다. 이 절차는 화학 요법에 대한 유리한 반응에 따른 잠재적인 완화 또는 치료 조치로 수행됩니다. 주요 구성 요소에는 로봇 중간직장 전절제술, 중요한 구조를 보존하는 신중한 골반 절제술, 말단 결장루 건설이 포함됩니다. 동시에, 양측 세심근 피판을 채취하여 골반으로 터널링하여 조사된 회음부저를 재건합니다. 이 다학제적 접근 방식은 종양학적 절제와 즉각적인 재건을 결합하여 최소 침습적이고 효율적인 기술을 통해 결과를 최적화하고 회복 시간을 줄이는 것을 목표로 합니다.

회음부 골반저 재건을 통한 로봇 복부 회음부 절제술(APR)은 진행성 직장암 환자, 특히 전이성 질환 환자에게 중요한 수술 절차입니다. ^1,2

APR에 로봇 기술을 사용하면 수술 중 정밀도와 제어가 향상됩니다. 이 최소 침습적 접근 방식은 기존 개복 수술에 비해 출혈이 적고 수술 후 통증이 감소하며 회복 시간이 더 빠릅니다. ^3–5 로봇 지원은 외과 의사에게 향상된 3D 시각화 및 확대 기능을 제공하며, 이는 제한된 골반 공간에서 작업하고 복잡한 해부학적 구조를 다룰 때 특히 유용합니다. 종양 절제와 즉각적인 재건을 결합함으로써 이 절차는 종양학적 및 기능적 요구 사항을 모두 해결하여 합병증의 위험을 줄이고 전반적인 결과를 개선합니다.

이 영상에 소개된 환자는 전이성 직장암을 앓고 있는 52세 남성입니다. 처음에는 뼈, 간, 폐 전이가 있었지만 화학 요법을 받고 약간의 진행을 경험한 후 임상 시험에 참여하여 인상적인 반응을 보였습니다. 지난 2년 동안 그의 상태는 통제되고 있었지만 최근에는 증상이 진행되고 있습니다. 결과적으로 그의 원발성 종양의 절제가 완화 조치로 계획되어 있습니다.

이 비디오는 위에서 설명한 복잡한 수술 절차에 대한 포괄적인 단계별 시연입니다. 그것은 국소적으로 진행된 직장 종양이 확인된 직장의 신체 검사로 시작됩니다. 종양은 전직장벽과 우벽을 포함하는 매우 낮은 위치에 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그 후, 굴곡성 S상 결장경 검사 중에 종양을 시각화하여 종양의 존재와 위치를 추가로 확인했습니다.

수술 과정에는 특정 포트 배치와 로봇 도킹이 포함되었습니다. 처음에는 전상장골극과 직근이 표시되었습니다. 결장루 부위는 수술 전 표시되어 있었습니다. 포트 배치를 안내하기 위해 전상장골극의 정점에서 쇄골 중간 선까지의 선을 그렸습니다. 항구는 해부를 제한하지 않기 위해 약 6-8cm 간격으로 표시되었습니다. 카메라 포트, 바이폴라 포트, 가위 포트 및 보조 포트가 그에 따라 배치되었습니다.

초기 진입은 전직근 근막을 통한 작은 절개를 포함하는 Optiview 기술이라고 하는 직접 광학 투관침 접근을 사용하여 이루어졌습니다. 직근과 후근막을 시각화하여 복강에 안전하게 접근할 수 있도록 했습니다. 오른쪽 하단 사분면 포트가 먼저 배치되었고 그 다음에 다른 포트가 손너비 간격으로 배치되었습니다. 골반 해부 중 충돌을 피하기 위해 적절한 위치를 확인했습니다. 그런 다음 로봇 팔을 해당 포트에 조심스럽게 도킹하여 절차를 위한 안전한 연결과 최적의 위치를 보장했습니다.

골반 해부는 로봇 시스템에서 약 18도의 트렌델렌버그 위치에 환자를 배치하여 시작되었습니다. 수술 부위 위에 장력이 생겨났고 하복부 신경과 요관과 같은 중요한 구조는 보존되었습니다. 전체 중간직장 절제술(TME) 절제술은 거근판까지 확장하여 후방으로 수행되었습니다. 절차 전반에 걸쳐 정확한 해부를 위해 부드러운 후퇴 및 장력 카운터 장력 기술이 사용되었습니다.

하장간막동맥(IMA) 척추경은 처음에는 해부 중 복부 장력을 제공하기 위해 그대로 두었습니다. 해부는 골반의 곡선을 따라 왼쪽을 따라 진행되었으며 TME 원리에 따라 전방으로 진행되었습니다. ⁶

해부 중, 특히 정낭 및 전립선 주변과 같은 까다로운 부위에서 올바른 평면에 머무르는 데 세심한 주의를 기울였습니다. 골반 측벽의 부교감 신경은 보존되었고 직장 중간막의 무결성은 유지되었습니다. 불분명한 평면으로 인해 종종 가장 어려운 부분인 측면 해부는 직장간막에 들어가지 않도록 주의해서 접근했습니다.
환자의 이전 화학방사선요법으로 인한 부종은 현장을 건조하게 유지하고 신중한 해부 기술을 사용하여 시술 전반에 걸쳐 기록되고 관리되었습니다. 이를 통해 해부학적 구조를 더 잘 시각화할 수 있었습니다.

해부는 골반저를 향해 계속되었으며, 너무 많이 원뿔이 들어가고 마진이 손상되는 것을 피하기 위해 노력했습니다. 카메라 각도를 자주 조정하고 명확한 해부선을 보장하기 위해 장력을 유지했습니다. 골반기저근이 확인되어 해부의 깊이가 확인되었습니다. 그런 다음 요관의 위치에 세심한 주의를 기울여 IMA 척추경과 림프절을 다루었습니다. 혈관을 고정하기 위해 이중 결찰을 수행했습니다.

적절한 장력을 유지하고 좁은 골반에 충분한 공간을 만들기 위해 다양한 기술이 사용되었습니다. 여기에는 로봇 팔과 손목의 각도를 조정하고 지속적인 동작을 사용하여 해부선을 위로 당기고 곧게 펴는 것이 포함되었습니다. 원형 운동과 위쪽 스윕 동작을 사용하여 장력을 고르게 하고 무혈면을 정의했습니다.

절차가 거의 완료됨에 따라 회음부 해부를 위해 거근 부위에 도달하는 데 중점을 두었습니다. 지혈을 확인하고 IMA 척추경을 고정했습니다. 마지막으로 19 프렌치 실리콘 배액관을 준비하고 올바르게 배치하여 S상 그루터기에 고정했습니다.

결장루 제작에는 탈장을 예방하고 적절한 방향을 유지하기 위해 조심스럽게 다루는 작업이 포함되었습니다. 후방 근막이 중요했고 십자절개를 했습니다. 근육 출혈을 조절하고 결장루는 장간막 파열을 피하면서 조심스럽게 전달되었습니다.

적절한 장루 형성을 보장하기 위해 장간막에 비틀림이 있는지 확인했습니다. 배액관의 위치가 올바르고 지혈이 확인되었습니다. 결장루를 고정하기 위해 봉합사를 배치하여 적절한 관류와 위치를 보장했습니다. 0 Vicryl 봉합사를 사용하여 배액관을 고정했으며 S상 결장 방향을 유지하는 것을 선호했습니다.

복부 폐쇄에는 적절한 밀봉을 보장하고 오염을 방지하는 것이 포함되었습니다. 장루가 성숙되어 관류가 잘 된 외관을 보장했습니다. 로봇 부분은 세부 사항에 세심한 주의를 기울여 성공적인 결과를 위해 모든 단계를 따랐습니다. 마지막 단계에는 추가 시술을 위해 엎드린 자세로 이동하기 전에 결장루의 적절한 배치를 확인하고 모든 구성 요소를 고정하는 작업이 포함되었습니다.

로봇 APR이 진행됨에 따라 두 번째 수술팀은 동시에 박근 피판 채취를 수행했습니다. 이 동시 접근 방식은 수술 효율성을 최적화하고 수술 부위의 포괄적인 폐쇄를 준비했습니다.

gracilis 근육 피판은 허벅지 내측에서 양측으로 채취되었습니다. 수술 전 마킹을 시행하였고, 절개는 내전근 힘줄 아래 전통적인 두 손가락 너비보다 약간 뒤쪽에 배치하여 박근에 직접 접근할 수 있도록 했습니다.

초기 절개는 피부와 피하 조직을 통해 이루어졌습니다. gracilis 근육은 허벅지 내측의 깊은 근막 아래에 위치했습니다. 원위 부분에 초점을 맞춰 원주 해부를 수행했습니다. 내측 대퇴골 회선 혈관의 우세한 척추경은 전형적으로 근육 삽입에서 9cm 떨어진 곳에 위치했습니다. 폐쇄 신경에서 발생하는 신경 공급은 우세한 척추경 근위부에서 발견되었습니다.

작은 척추경은 해부 중에 결찰되거나 소작되었습니다. 원주 방향으로 풀리면 더 쉽게 조작할 수 있도록 근육 주위에 Penrose 배액관을 배치했습니다. gracilis의 힘줄 부분에 접근하기 위해 2차 원위 절개를 했습니다. 근육을 원위부로 분리하여 근위 절개 부위로 통과했습니다.

APR의 로봇 부분에 이어 환자를 엎드린 자세로 회음부 해부를 수행했습니다. 항문 주위에 원형 절개를 하여 외부 괄약근 외부에 머물면서 좌골직장 지방으로 들어갔습니다. 해부는 미골을 향해 뒤쪽으로, 거근을 따라 측면으로, 전립선과 요도의 손상을 피하기 위해 세심한 주의를 기울여 앞쪽으로 수행되었습니다.
적절한 중간직장 절제를 보장하기 위해 표본을 제거했습니다. TME의 품질을 육안으로 평가하고, 음성의 절제면을 보장하기 위해 전방 변연의 동결 절편 분석을 수행했습니다.

gracilis 근육 플랩 삽입의 경우 허벅지 절개 부위에서 회음부 결손까지 터널을 만들었습니다. 박근은 이 터널을 통과하여 척추경이 꼬이거나 뒤틀리지 않도록 주의하면서 골반 결손을 자연스럽게 채우도록 방향을 잡았습니다. 근육에 흡수성 봉합사를 삽입하여 거근 수준에서 건강하고 조사되지 않은 조직으로 골반저 슬링을 재현했습니다.
근위 허벅지 절개는 층으로 닫혔습니다. 회음부 절개는 사강을 닫고 피부 봉합의 긴장을 덜어주기 위해 근육 위에 층층으로 봉합되었습니다. 피부 봉합을 위해 실행 역봉합 기술을 사용하여 사강을 봉합하고 피부 가장자리를 외전시킵니다. 봉합 시 회음부 봉합 시 추가적인 긴장이 없는지 확인하기 위해 다리를 정중선으로 닫았습니다. 제한된 필수 피부 절제를 감안할 때 이것은 이 환자에게 문제가 되지 않았습니다. 또한 이것이 플랩으로 스킨 패들을 수확하지 않은 이유입니다. 필요에 따라 배수구를 배치했습니다.

이 gracilis 플랩 기술은 추가 복부 절개 방지 및 코어 근육 조직 보존을 포함하여 수직 복직근 근피판(VRAM) 플랩과 같은 대안에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. ^7,8 gracilis 플랩을 사용하면 조사 부위의 치유를 촉진하기 위해 건강하고 혈관화된 조직을 제공하여 수술 결과 개선과 환자 회복에 기여했습니다. 절차의 이 부분이 로봇 종양 절제와 함께 수행될 수 있다는 점을 감안할 때 총 수술 시간이 크게 단축되었습니다. 이 비디오와 기사에 소개된 환자는 상처 치유 합병증이나 감염 없이 순조롭게 회복되었습니다.

요약하면, 양측 세심근 피판 재건술을 통한 로봇 APR은 진행성 및 전이성 직장암을 관리하는 데 필수적인 절차입니다. 이는 종양 제거와 기능적 재건을 모두 다루는 정밀하고 최소 침습적인 접근 방식을 제공하여 복잡한 종양학적 및 재건 수술이 필요한 환자에게 상당한 이점을 제공합니다. 이 단계별 비디오 지침은 복잡한 직장암 치료에서 수술 기술을 발전시키는 데 중요합니다. 이는 모든 수준의 외과 의사에게 중요한 교육 자원 역할을 하며 APR과 gracilis 플랩 재건의 조합을 보여줍니다. 비디오의 중요성은 절차를 표준화하고, 혁신적인 기술을 선보이며, 텍스트만으로는 전달하기 어려운 중요한 측면을 강조하는 능력에 있습니다. 문제 해결에 대한 자세한 시각적 지침을 제공하면 합병증을 예방하고 환자 결과를 개선하는 데 도움이 됩니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

초록은 인덱싱 및 접근성 요구 사항을 충족하기 위해 2025년 7월 15일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.