양측 Gracilis 근육 플랩을 사용한 로봇 복부 회피술(APR)

회음부 골반저 재건을 통한 로봇 복부 회피 절제술(APR)은 진행성 직장암 환자, 특히 전이성 질환이 있는 환자에게 중요한 수술 절차입니다. ^1,2

APR에 로봇 기술을 사용하면 수술 중 정밀도와 제어력을 높일 수 있습니다. 이 최소 침습적 접근법은 기존의 개복 수술에 비해 출혈이 적고 수술 후 통증이 감소하며 회복 시간이 빠릅니다. ^3–5 로봇 보조 장치는 외과의에게 향상된 3D 시각화 및 확대 기능을 제공하며, 이는 제한된 골반 공간에서 작업하고 복잡한 해부학적 구조를 다룰 때 특히 유용합니다. 종양 절제술과 즉각적인 재건을 결합함으로써 이 시술은 종양학적 및 기능적 요구를 모두 해결하여 합병증의 위험을 줄이고 전반적인 결과를 개선합니다.

이 영상에 등장하는 환자는 전이성 직장암을 앓고 있는 52세 남성입니다. 처음에는 뼈, 간, 폐 전이가 있었지만 화학 요법을 받았고 약간의 진행을 경험한 후 임상 시험에 참여하여 인상적인 반응을 보였습니다. 지난 2년 동안 그의 상태는 잘 조절되었지만, 최근 증상이 진행되고 있습니다. 결과적으로, 그의 원발성 종양의 절제가 완화 조치로 계획되었습니다.

이 비디오는 위에서 설명한 복잡한 수술 절차에 대한 포괄적인 단계별 데모입니다. 이 검사는 직장에 대한 신체 검사로 시작되며, 이 과정에서 국소적으로 진행된 직장 종양이 확인되었습니다. 종양은 전방 직장 벽과 오른쪽 벽을 포함하여 상당히 낮은 곳에 위치한 것으로 밝혀졌습니다. 그 후, 유연한 S자형 내시경 검사 중에 종양을 시각화하여 종양의 존재와 위치를 추가로 확인했습니다.

수술 과정에는 특정 포트 배치와 로봇 도킹이 포함되었습니다. 처음에는 전방 상장골 척추와 직근이 표시되었습니다. 결장루 부위는 수술 전에 표시되었습니다. 전방 상장골 척추의 정점에서 쇄골 중앙선까지의 선을 그려 포트 배치를 안내했습니다. 포트는 해부를 제한하지 않기 위해 약 6-8cm 간격으로 표시되었습니다. 카메라 포트, 바이폴라 포트, 시저 포트 및 보조 포트가 그에 따라 배치되었습니다.

초기 진입은 Optiview 기법이라고 하는 직접 광학 투관침 접근을 사용하여 이루어졌으며, 이는 전직근막 근막을 통한 작은 절개를 포함합니다. 직근과 후방 근막을 시각화하여 복강에 안전하게 접근할 수 있도록 했습니다. 오른쪽 하단 사분면 포트가 먼저 배치되고 다른 포트가 손 너비만큼 떨어져 배치되었습니다. 골반 절개 중 충돌을 피하기 위해 적절한 위치가 확인되었습니다. 그런 다음 로봇 팔을 해당 포트에 조심스럽게 도킹하여 안전한 연결과 절차를 위한 최적의 위치를 보장했습니다.

골반 절제술은 로봇 시스템에서 환자를 트렌델렌부르크의 약 18도에 위치시키는 것으로 시작되었습니다. 수술 부위 위에 긴장감이 조성되었고 하복부 신경과 요관과 같은 중요한 구조물은 보존되었습니다. 전체 중직장 절제술(TME) 절제술은 거근판까지 확장하여 후방에서 수행되었습니다. 절차 전반에 걸쳐 정확한 절개를 위해 부드러운 수축 및 장력 카운터 장력 기술이 사용되었습니다.

하장간막 동맥(IMA) 척추경은 처음에는 박리 중 복부 장력을 제공하기 위해 그대로 두었습니다. 절개는 골반의 곡선을 따라 왼쪽을 따라 진행되었으며 TME 원칙에 따라 전방으로 진행되었습니다. ⁶ 개

박리 중에는 특히 정낭 및 전립선 주변과 같은 까다로운 부위에서 올바른 평면을 유지하는 데 세심한 주의를 기울였습니다. 골반 측벽의 부교감 신경은 보존되었고, 중직장의 무결성은 유지되었습니다. 불분명한 평면으로 인해 가장 어려운 부분인 측면 절개는 중직장에 들어가지 않도록 조심스럽게 접근했습니다.
환자의 이전 화학 방사선 요법으로 인한 부종은 필드를 건조하게 유지하고 신중한 절개 기술을 사용하여 시술 전반에 걸쳐 기록되고 관리되었습니다. 이를 통해 해부학적 구조를 더 잘 시각화할 수 있었습니다.

절개는 골반저근을 향해 계속되었으며, 원뿔이 너무 많이 삽입되어 가장자리가 손상되지 않도록 노력했습니다. 카메라 각도는 자주 조정되었으며 명확한 절개선을 보장하기 위해 장력을 유지했습니다. 골반저근을 확인하여 박리의 깊이를 확인했습니다. 그런 다음 IMA 척추경과 림프절을 치료하고 요관의 위치에 세심한 주의를 기울였습니다. 혈관을 고정하기 위해 이중 결찰을 수행했습니다.

적절한 장력을 유지하고 좁은 골반에 충분한 공간을 만들기 위해 다양한 기술이 사용되었습니다. 여기에는 로봇 팔과 손목의 각도를 잡고 지속적인 움직임을 사용하여 해부선을 위로 당기고 곧게 펴는 것이 포함되었습니다. 원형 운동과 위쪽 스윕 운동은 장력을 균등하게 하고 무혈면을 정의하는 데 사용되었습니다.

시술이 거의 끝나갈 무렵, 회음부 절리를 위해 거근 부위에 도달하는 데 초점을 맞췄습니다. 지혈을 확인하고 IMA 척추경을 고정했습니다. 마지막으로, 19 프랑스 실리콘 드레인을 준비하고 올바르게 배치하여 S상 그루터기에 고정했습니다.

결장루 시술은 탈장을 예방하고 올바른 방향을 유지하기 위해 세심한 관리가 필요했습니다. 후방 근막이 결정적이었고 십자형 절개가 이루어졌습니다. 근육 출혈이 조절되었고, 장간막 파열을 피하면서 결장루를 조심스럽게 시행했습니다.

장(요)루가 제대로 형성되었는지 확인하기 위해 장간막에 꼬임이 있는지 확인했습니다. 배액관의 위치가 올바르게 이루어졌고 지혈이 확인되었습니다. 결장루를 고정하기 위해 봉합사를 배치하여 적절한 관류와 위치를 보장했습니다. 0 Vicryl 봉합사는 S자 배향을 유지하는 것을 선호하여 배액관을 고정하는 데 사용되었습니다.

복부 폐쇄에는 적절한 밀봉을 보장하고 오염을 방지하는 것이 포함되었습니다. 장(요)루는 성숙하여 관류가 잘 되는 모습을 보장했습니다. 로봇 부분은 세부 사항에 세심한 주의를 기울여 성공적인 결과를 위해 모든 단계를 따랐는지 확인하는 것으로 마무리되었습니다. 마지막 단계는 추가 시술을 위해 엎드린 자세로 이동하기 전에 결장루의 적절한 배치를 확인하고 모든 구성 요소를 고정하는 것이었습니다.

로봇 APR이 진행됨에 따라 두 번째 수술 팀은 동시에 gracilis 근육 피판 채취를 수행했습니다. 이 동시 접근 방식은 수술 효율성을 최적화하고 수술 부위의 포괄적인 봉합을 준비했습니다.

gracilis 근육 플랩은 내측 허벅지에서 양측으로 채취되었습니다. 수술 전 마킹을 수행하고, 절개 부위를 내전근 힘줄 아래의 전통적인 두 손가락 너비보다 약간 뒤쪽에 배치하여 분쇄근에 직접 접근할 수 있도록 했습니다.

초기 절개는 피부와 피하 조직을 통해 이루어졌습니다. gracilis 근육은 내측 허벅지의 깊은 근막 아래에 위치했습니다. 원주 절제술은 초기에 원위 부분에 초점을 맞춰 수행되었습니다. 내측 대퇴골 곡절 혈관의 우성 척추경은 전형적으로 근육 삽입부에서 9cm 떨어진 곳에 위치했습니다. 폐쇄 신경에서 유래한 신경 공급은 우성 척추경에 근접한 것으로 밝혀졌습니다.

경미한 척추경은 해부 중에 결찰되거나 소작되었습니다. 원주종으로 풀리면 펜로즈 배액관을 근육 주위에 배치하여 쉽게 조작할 수 있도록 했습니다. gracilis의 힘줄 부분에 접근하기 위해 2차 원위 절개가 이루어졌습니다. 근육을 원위부로 삽입하여 근위 절개부로 통과시켰습니다.

APR의 로봇 부분에 이어 회음부 절제술은 환자를 엎드린 자세로 수행했습니다. 항문 주위를 원형 절개하여 외괄약근 바깥쪽에 머무르면서 좌골 직장 지방으로 들어갔습니다. 절제술은 전립선과 요도의 손상을 피하기 위해 세심한 주의를 기울여 미골 쪽으로 후방으로, 거근을 따라 측면으로, 전방으로 진행했습니다.
검체를 제거하여 적절한 중직장 절제를 보장했습니다. TME의 품질을 육안으로 평가하고, 음의 마진을 보장하기 위해 전방 마진의 동결 단면 분석을 수행했습니다.

gracilis 근육 피판 삽입의 경우 허벅지 절개에서 회음부 결손까지 터널을 만들었습니다. 그라실리스 근육은 이 터널을 통과하여 척추경이 꼬이거나 뒤틀리지 않도록 주의하면서 골반 결손을 자연스럽게 채우도록 지향되었습니다. 근육에는 흡수성 봉합사가 삽입되어 거근 수준에서 방사선 검사를 받지 않은 건강한 조직으로 골반저근을 재현했습니다.
허벅지 근위 절개 부위는 층으로 봉합되었습니다. 회음부 절개 부위는 근육 위에 층으로 봉합하여 죽은 공간을 닫고 피부 폐쇄의 긴장을 완화했습니다. 피부 봉합을 위해 러닝 리버스 봉합사 기술이 사용되어 데드 스페이스를 폐쇄하고 피부 가장자리를 돌려줍니다. 폐쇄 시점에, 회음부 폐쇄부에 추가적인 긴장이 발생하지 않도록 다리를 정중선으로 폐쇄했습니다. 필요한 피부 절제가 제한적이었기 때문에 이 환자에서는 문제가 되지 않았습니다. 또한 이것이 플랩과 함께 스킨 패들을 수확하지 않은 이유입니다. 필요에 따라 배수구를 배치했습니다.

이 gracilis flap 기술은 추가적인 복부 절개를 피하고 코어 근육 조직을 보존하는 것을 포함하여 VRAM(vertical rectus abdominis myocutaneous) 플랩과 같은 대안에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. ^7,8 gracilis flaps의 사용은 방사선 조사장에서 치유를 촉진하기 위해 건강한 혈관 조직을 제공하여 수술 결과 개선과 환자 회복에 기여했습니다. 이 수술 부분이 로봇 종양 절제술과 함께 이루어질 수 있다는 점을 감안할 때 총 수술 시간이 크게 단축되었습니다. 이 비디오와 기사에 제시된 환자는 상처 치유 합병증이나 감염 없이 순조롭게 회복되었습니다.

요약하면, 양측 gracilis flap 재건술을 이용한 로봇 APR은 진행성 및 전이성 직장암을 관리하기 위한 중요한 절차입니다. 종양 제거와 기능 재건을 모두 다루는 정밀한 최소 침습 접근 방식을 제공하여 복잡한 종양 및 재건 수술이 필요한 환자에게 상당한 이점을 제공합니다. 이 단계별 비디오 가이드라인은 복잡한 직장암 치료에서 수술 기법을 발전시키는 데 매우 중요합니다. 이는 모든 수준의 외과의를 위한 중요한 교육 자료 역할을 하며, APR과 그라실리스 플랩 재건술의 조합을 보여줍니다. 이 비디오의 중요성은 절차를 표준화하고, 혁신적인 기술을 선보이며, 텍스트만으로는 전달하기 어려운 중요한 측면을 강조하는 능력에 있습니다. 문제 탐색에 대한 자세한 시각적 지침을 제공하면 합병증을 예방하고 환자 결과를 개선하는 데 도움이 됩니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.