両側の鉗子筋フラップを用いたロボット腹部会陰切除術(APR)

この動画記事では、52歳の転移性直腸がん患者に対して、ロボットによる腹部陰部切除術(APR)と両側のグラシリスフラップ再建術を実演しています。この処置は、化学療法の良好な反応後に緩和策または治癒的措置として行われます。主な構成要素には、ロボットによる全直腸中膜切除術、重要構造を保存する慎重な骨盤郭清、そしてエンドコロストミーの構築が含まれます。同時に、両側の薄筋皮弁を採取し、骨盤内にトンネル挿入して放射線照射を受けた会陰底を再建します。この多職種的アプローチは、腫瘍切除と即時再建を組み合わせ、低侵襲で効率的な技術で治療結果を最適化し、回復時間を短縮することを目指しています。

会陰の骨盤底を再建するロボット式腹部会陰切除術(APR)は、進行した直腸がん患者、特に転移性疾患の患者にとって重要な外科的手技です。^1,2

APRにおけるロボット技術の活用により、手術中の精度と制御が向上します。この低侵襲アプローチにより、出血量が少なく、術後の痛みが軽減され、従来の開腹手術に比べて回復時間が短縮されます。^3–5 ロボット支援は外科医に強化された3Dの視覚化と拡大を提供し、狭い骨盤空間での作業や複雑な解剖学的構造を扱う際に特に有益です。腫瘍切除と即時再建を組み合わせることで、この手術は腫瘍学的および機能的ニーズの両方に対応し、合併症のリスクを減らし、全体的な予帰を改善します。

このビデオに登場する患者は、転移性直腸がんを患う52歳の男性です。当初は骨、肝臓、肺の転移を伴い、化学療法を受け、いくつかの進行を経験し、その後臨床試験に参加し、印象的な反応を示しました。過去2年間は症状がコントロールされていましたが、最近症状が進行しています。そのため、緩和措置として原発腫瘍の切除手術が計画されています。

このビデオは、上記の複雑な手術手順を包括的にステップバイステップで示したものです。まず直腸の身体検査から始まり、局所的に進行した直腸腫瘍が特定されました。腫瘍はかなり低い位置にあり、直腸前壁と右壁に関わっていることが判明しました。その後、柔軟なシグモイドスコピー検査で腫瘍が可視化され、その存在と位置がさらに確認されました。

手術の過程では、特定のポートの設置とロボットのドッキングが含まれていました。当初、前上腸骨棘と直筋に特徴がありました。人工肛門部位は術前でマーキングされていました。前上腸骨棘の頂点から鎖骨中部まで、ポートの配置を導く線が引かれました。分割を制限しないように、ポートは約6〜8cm間隔でマーキングされていました。カメラポート、バイポーラポート、シザーズポート、アシストポートがそれぞれの位置に配置されました。

最初の挿入は、オプティビュー技術と呼ばれる直接光トロカーアクセスを用いて行われ、前直筋膜に小さな切開を行いました。腹直筋と後筋膜が可視化され、腹腔への安全なアクセスを確保しました。右下の四分円のポートが最初に設置され、その後に他のポートが手の手の幅ほど間隔で配置されました。骨盤解離時の衝突を避けるための適切な位置確認が行われました。ロボットアームはそれぞれのポートに慎重にドッキングされ、安全な接続と最適な位置を確保しました。

骨盤解離は、患者をロボットシステム上で約18度のトレンデレンブルグに位置させることで開始されました。手術部位の上に緊張が生じ、下腹神経や尿管などの重要な構造は保存されました。全直腸中膜切除術(TME)解離は後方から行われ、提起板まで及びました。手術全体を通じて、優しい引き込みやテンションカウンターテンション技術が用いられ、正確な解剖が行われました。

下腸間膜動脈(IMA)ペディクルは当初、解離時に腹側の緊張を提供するためにそのまま残されていました。解離は左側に沿って骨盤の曲線に沿って進み、TMEの原理に基づき前方に誘導されました。⁶

特に精嚢や前立腺周辺のような難しい部位では、解剖時には正しい平面に留まるよう注意が払われました。骨盤側壁の副交感神経は保存され、直腸間膜の完全性は維持されました。側面解離は、平面が不明瞭で最も困難な部分であり、直腸中膜への侵入を避けるため慎重に行われました。
患者の過去の化学放射線療法による浮腫は、検査中ずっと観察・管理され、野外を乾燥させ、慎重な解剖技術を用いて管理されました。これにより解剖学的構造の視覚化がより容易になりました。

解離は骨盤底に向かって続けられ、過度なコーンや余裕を損なうのを避けるよう努められました。カメラアングルは頻繁に調整され、明確な解剖線を確保するためにテンションが維持されていました。骨盤底筋が特定され、解離の深さが確認されました。その後、IMAのペディクルとリンパ節に対処し、尿管の位置に注意を払いました。容器を固定するために二重定位が行われました。

適切な緊張を維持し、狭い骨盤に十分なスペースを作るために様々な技術が用いられました。これには、ロボットの腕や手首の角度を変えること、連続動作で解剖ラインを引き上げてまっすぐにすることが含まれていました。円運動や上向きのスイーブ運動が用いられ、張力を均等にし、無表情面を定義しました。

手術が完了に近づくと、会陰郭離離のための提起部位への到達に重点が置かれました。止血が確認され、IMAペディクルが固定されました。最後に、19フレンチシリコンドレーンを準備し、正しく設置し、S状結腸断崖に固定しました。

人工肛門の製作は、ヘルニアを防ぎ、正しい姿勢を保つために慎重な取り扱いが必要でした。後筋膜が重要で、十字切開が行われました。筋肉出血は抑えられ、腸結膜裂傷を避けて慎重に結腸造瘻手術が施されました。

適切な造口形成を確認し、腸系膜にねじれがないか検査しました。ドレーンの位置は正しく、止血も確認されました。縫合糸が挿入され、適切な灌流と位置を確保しました。ドレーンの固定には0ビクリル縫合糸が用いられ、シグモイドの向きを維持することが優先されました。

腹部の閉鎖は適切な密閉と汚染防止を含んでいました。ストーマは成熟しており、良好な灌流の外観を保っていました。ロボット部分は細部にまで注意を払い、成功するために必要なすべての手順が守られるように締めくくられました。最終段階では、人工肛門の適切な位置を確認し、すべての部品を固定し、その後伏せ姿勢に移ってさらなる処置を行いました。

ロボットAPRが進行する中、2つ目の手術チームは同時にグラシリス筋皮弁の収穫を行いました。この併用アプローチにより手術効率が最適化され、手術部位の包括的な閉鎖に備えました。

グラシリス筋皮弁は内側太ももから両側から採取されました。術前マーキングが行われ、切開は内転筋腱の下の伝統的な2本指幅よりやや後方に位置し、手角筋に直接アクセスできるようにしました。

最初の切開は皮膚と皮下組織を貫通しました。グラシリス筋は内側大腿の深い筋膜の下に位置していました。円周解剖が行われ、当初は遠位部に重点を置きました。内側大腿環状血管の優位脚は筋肉挿入部から9cmの位置にあり、これは典型的なことです。神経供給は閉鎖神経から始まり、優位脚根の近位部に見つかりました。

小柄は解離時に結紮または焼灼されました。円周方向に解放された後、操作を容易にするためにペンローズドレーンが筋肉の周囲に設置されました。薄筋の腱部分にアクセスするために二次の遠位切開が行われました。筋肉は遠位から脱臼し、近位切開部まで通されました。

APRのロボット部分の後、患者がうつ伏せの姿勢で会陰郭解離が行われました。肛門の周囲に円形の切開を入れ、外括約筋の外側に位置しながら坐骨直腸脂肪に入りました。解離は尾骨に向かって後方、提起筋に沿って、前方へ慎重に前方へ行い、前立腺と尿道への損傷を避けました。
標本は摘出され、適切な直腸中膜切除が行われました。TMEの質は目視で評価され、前縁の凍結切片解析で陰性マージンが確認されました。

グラシリス筋フラップの挿入には、太ももの切開から会陰欠損までトンネルが作られました。手筋はこれらのトンネルを通され、骨盤の欠損を自然に埋めるように配られ、脚部が曲がったりねじれたりしないように注意していました。筋肉は吸収性縫合糸で埋め込まれ、提起筋のレベルで健康で放射線を浴びていない組織で骨盤底スリングを再現しました。
近位大腿の切開は層状に閉じられていました。会陰切開部は筋肉の上を層ごとに閉じて、死角を閉じて皮膚の閉鎖部の緊張を和らげました。皮膚の閉鎖にはランニングリバース縫合技術が用いられ、死角や皮膚の縁の反转を補いました。閉鎖時には、会陰閉鎖部に余計な緊張がかからないように脚を中央線まで閉じました。必要な皮膚切除が限られているため、この患者では問題ありませんでした。さらに、このためフラップ付きの皮膚パドルは採取されませんでした。必要に応じて排水管が設置されました。

このグラシリスフラップ技術は、垂直腹直筋筋皮弁(VRAM)などの代替方法に比べて、追加の腹部切開を避け、体幹の筋肉を保護するいくつかの利点があります。^7,8 グラシリスフラップの使用により、健康で血管が形成された組織が照射された領域での治癒を促進し、手術結果の向上と患者の回復に寄与しました。この手術のこの部分はロボット腫瘍切除と併用して行うことができ、総手術時間が大幅に短縮されました。この動画と記事で受診した患者は、創傷治癒の合併症や感染症もなく、特に問題なく回復しました。

まとめると、両側のグラシリス皮弁再建を伴うロボットAPRは、進行性および転移性直腸がんの管理に不可欠な手技です。腫瘍切除と機能再建の両方に対応する精密で低侵襲のアプローチを提供し、複雑な腫瘍手術および再建手術を必要とする患者に大きな利益をもたらします。このステップバイステップのビデオガイドは、複雑な直腸がん治療における外科技術の進歩に不可欠です。APRとグラシリスフラップ再建の組み合わせを示す、あらゆるレベルの外科医にとって重要な教育資料となっています。この動画の重要性は、手順を標準化し、革新的な技術を紹介し、テキストだけでは伝えにくい重要な側面を強調できる点にあります。課題の乗り越え方に関する詳細な視覚的な指導を提供することで、合併症を防ぎ患者の治療結果を向上させることができます。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月15日に掲載後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。