Resezione robotica addominoperineale (APR) con lembi muscolari gracili bilaterali

Questo articolo video mostra una resezione robotica addominoperineale (APR) con ricostruzione bilaterale del lembo gracile per un paziente di 52 anni con carcinoma rettale metastatico. La procedura viene eseguita come potenziale misura palliativa o curativa a seguito di una risposta favorevole alla chemioterapia. I componenti chiave includono l'escissione robotica totale del mesoretto, un'attenta dissezione pelvica che preserva le strutture critiche e la costruzione di una colostomia terminale. Contemporaneamente, i lembi muscolari gracile bilaterali vengono raccolti e tunnellizzati nel bacino per ricostruire il pavimento perineale irradiato. Questo approccio multidisciplinare combina la resezione oncologica con la ricostruzione immediata, con l'obiettivo di ottimizzare i risultati e ridurre i tempi di recupero attraverso una tecnica poco invasiva ed efficiente.

La resezione robotica addominoperineale (APR) con ricostruzione del pavimento pelvico del perineo è una procedura chirurgica cruciale per i pazienti con carcinoma rettale avanzato, in particolare quelli con malattia metastatica. ^1,2

L'utilizzo della tecnologia robotica nell'APR consente una maggiore precisione e controllo durante l'intervento chirurgico. Questo approccio minimamente invasivo si traduce in una minore perdita di sangue, una riduzione del dolore postoperatorio e tempi di recupero più rapidi rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. ^3-5 L'assistenza robotica fornisce ai chirurghi una visualizzazione e un ingrandimento 3D migliorati, particolarmente vantaggiosi quando si lavora nello spazio pelvico ristretto e si ha a che fare con strutture anatomiche complesse. Combinando la resezione tumorale con la ricostruzione immediata, questa procedura affronta sia le esigenze oncologiche che quelle funzionali, riducendo il rischio di complicanze e migliorando gli esiti complessivi.

Il paziente presentato in questo video è un uomo di 52 anni con carcinoma del retto metastatico. Inizialmente presentava metastasi ossee, epatiche e polmonari, è stato sottoposto a chemioterapia, ha sperimentato una certa progressione e successivamente è stato sottoposto a uno studio clinico, che ha portato a una risposta impressionante. Negli ultimi due anni, le sue condizioni sono state sotto controllo, ma c'è stata una recente progressione dei sintomi. Di conseguenza, è prevista una resezione del suo tumore primitivo come misura palliativa.

Questo video è una dimostrazione completa passo dopo passo della complessa procedura chirurgica sopra descritta. Si inizia con un esame obiettivo del retto, durante il quale è stato identificato un tumore rettale localmente avanzato. Il tumore è stato trovato abbastanza in basso, coinvolgendo la parete rettale anteriore e la parete destra. Successivamente, durante la sigmoidoscopia flessibile, è stato visualizzato il tumore, confermandone ulteriormente la presenza e la localizzazione.

Il processo chirurgico prevedeva il posizionamento di porte specifiche e l'attracco del robot. Inizialmente, le spine iliache antero-superiori e il muscolo retto erano marcati. Il sito della colostomia è stato marcato prima dell'intervento. È stata tracciata una linea dall'apice della spina iliaca antero-superiore alla linea medioclavicolare per guidare i posizionamenti delle porte. Le porte sono state contrassegnate a circa 6-8 cm di distanza l'una dall'altra per evitare di limitare la dissezione. La porta della fotocamera, la porta bipolare, la porta delle forbici e la porta di assistenza sono state posizionate di conseguenza.

L'ingresso iniziale è stato effettuato utilizzando l'accesso diretto al trocar ottico, chiamato tecnica Optiview, che prevede una piccola incisione attraverso la fascia del retto anteriore. Sono stati visualizzati il muscolo retto e la fascia posteriore, garantendo un accesso sicuro alla cavità addominale. La porta del quadrante inferiore destro è stata posizionata per prima, seguita dalle altre porte, distanziate di un palmo l'una dall'altra. È stato verificato il corretto posizionamento per evitare collisioni durante la dissezione pelvica. I bracci robotici sono stati quindi agganciati con cura alle rispettive porte, garantendo connessioni sicure e un posizionamento ottimale per la procedura.

La dissezione pelvica è stata avviata posizionando il paziente a circa 18 gradi di Trendelenburg sul sistema robotico. La tensione è stata creata sopra l'area operatoria mentre le strutture critiche come i nervi ipogastrici e l'uretere sono state preservate. La dissezione totale dell'escissione mesorettale (TME) è stata eseguita posteriormente, estendendosi alle placche elevatori. Sono state impiegate tecniche di retrazione delicata e di controtensione per una dissezione precisa durante tutta la procedura.

Il peduncolo dell'arteria mesenterica inferiore (IMA) è stato inizialmente lasciato intatto per fornire tensione ventrale durante la dissezione. La dissezione è progredita lungo il lato sinistro, seguendo la curva del bacino, e ha proceduto anteriormente guidata dai principi della TME. ⁶

Particolare attenzione è stata prestata a rimanere sul piano corretto durante la dissezione, in particolare nelle aree difficili come intorno alle vescicole seminali e alla prostata. I nervi parasimpatici sulle pareti laterali pelviche sono stati preservati, mentre è stata mantenuta l'integrità del mesoretto. La dissezione laterale, spesso la parte più impegnativa a causa di piani poco chiari, è stata affrontata con cautela per evitare di entrare nel mesoretto.
L'edema derivante dalla precedente chemioradioterapia del paziente è stato notato e gestito durante tutta la procedura mantenendo il campo asciutto e utilizzando attente tecniche di dissezione. Ciò ha permesso una migliore visualizzazione delle strutture anatomiche.

La dissezione è proseguita verso il pavimento pelvico, cercando di evitare di conare troppo e compromettere i margini. L'angolazione della telecamera è stata regolata frequentemente e la tensione è stata mantenuta per garantire linee di dissezione chiare. I muscoli del pavimento pelvico sono stati identificati, confermando la profondità della dissezione. Sono stati quindi affrontati il peduncolo e i linfonodi IMA, con particolare attenzione alla posizione dell'uretere. È stata eseguita una doppia legatura per fissare i vasi.

Sono state impiegate varie tecniche per mantenere la giusta tensione e creare spazio sufficiente nel bacino stretto. Questi includevano l'angolazione dei bracci e dei polsi robotici e l'uso del movimento continuo per sollevare e raddrizzare la linea di dissezione. I movimenti circolari e i movimenti ampi verso l'alto sono stati utilizzati per uniformare la tensione e definire il piano avascolare.

Mentre la procedura si avvicinava al completamento, l'attenzione è stata posta sul raggiungimento dell'area dell'elevatore per la dissezione perineale. L'emostasi è stata controllata e il peduncolo IMA è stato messo in sicurezza. Infine, è stato preparato e posizionato correttamente un drenaggio in silicone francese 19, fissato al moncone sigmoideo.

La creazione della colostomia ha comportato un'attenta manipolazione per prevenire le ernie e mantenere il corretto orientamento. La fascia posteriore era cruciale ed è stata praticata un'incisione crociata. L'emorragia muscolare è stata controllata e la colostomia è stata eseguita con cura, evitando lacerazioni mesenteriche.

Per garantire la corretta formazione dello stoma, il mesentere è stato controllato per verificare la presenza di eventuali torsioni. Il drenaggio è stato posizionato correttamente ed è stata confermata l'emostasi. Sono stati posizionati punti di sutura per fissare la colostomia, garantendo una corretta perfusione e posizionamento. Per fissare il drenaggio è stata utilizzata una sutura 0 Vicryl, con una preferenza per il mantenimento dell'orientamento sigmoideo.

La chiusura addominale consisteva nel garantire una corretta tenuta ed evitare la contaminazione. Lo stoma è stato maturato, garantendo un aspetto ben perfuso. La parte robotica si è conclusa con una meticolosa attenzione ai dettagli, assicurando che tutti i passaggi fossero seguiti per un risultato di successo. Le fasi finali hanno riguardato il corretto posizionamento della colostomia e il fissaggio di tutti i componenti prima di passare alla posizione prona per ulteriori procedure.

Con il progredire dell'APR robotico, la seconda équipe chirurgica ha eseguito contemporaneamente il prelievo del lembo del muscolo gracile. Questo approccio concomitante ha ottimizzato l'efficienza chirurgica e ha preparato la chiusura completa del sito chirurgico.

I lembi muscolari gracili sono stati prelevati bilateralmente dalle cosce mediali. È stata eseguita la marcatura preoperatoria e l'incisione è stata posizionata leggermente posteriormente ai tradizionali due lati delle dita sotto il tendine adduttore, consentendo l'accesso diretto al muscolo gracile.

L'incisione iniziale è stata praticata attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo. Il muscolo gracile si trovava sotto la fascia profonda della coscia mediale. È stata eseguita la dissezione circonferenziale, con un focus iniziale sulla porzione distale. Il peduncolo dominante del vaso circonflesso femorale mediale, si trovava a 9 cm dall'inserzione muscolare, come è tipico. L'alimentazione nervosa, originata dal nervo otturatore, è stata trovata prossimale al peduncolo dominante.

I peduncoli minori sono stati legati o cauterizzati durante la dissezione. Una volta liberato circonferenzialmente, un drenaggio di Penrose è stato posizionato attorno al muscolo per una più facile manipolazione. È stata praticata un'incisione distale secondaria per accedere alla parte tendinea del gracile. Il muscolo è stato disinserito distalmente e passato attraverso l'incisione prossimale.

Dopo la parte robotica dell'APR, la dissezione perineale è stata eseguita con il paziente in posizione prona. È stata praticata un'incisione circolare intorno all'ano, entrando nel grasso ischiorettale pur rimanendo al di fuori dello sfintere esterno. La dissezione è stata effettuata posteriormente verso il coccige, lateralmente lungo i muscoli elevatori e anteriormente con particolare attenzione per evitare lesioni alla prostata e all'uretra.
Il campione è stato rimosso, garantendo un'adeguata escissione mesorettale. La qualità del TME è stata valutata visivamente ed è stata eseguita l'analisi della sezione congelata del margine anteriore per garantire margini negativi.

Per l'inserto del lembo del muscolo gracile, sono stati creati tunnel dalle incisioni della coscia al difetto perineale. I muscoli gracillide sono stati fatti passare attraverso questi tunnel, orientati a riempire naturalmente il difetto pelvico, facendo attenzione a garantire che i peduncoli non fossero attorcigliati o attorcigliati. I muscoli sono stati inseriti con suture riassorbibili, ricreando l'imbracatura del pavimento pelvico con tessuto sano e non irradiato a livello dei muscoli elevatori.
Le incisioni prossimali della coscia sono state chiuse a strati. L'incisione perineale è stata chiusa a strati sopra i muscoli per chiudere lo spazio morto e togliere la tensione dalla chiusura della pelle. Per la chiusura della pelle è stata impiegata una tecnica di sutura inversa in esecuzione, che consente la chiusura dello spazio morto e l'eversione dei bordi della pelle. Al momento della chiusura, le gambe sono state chiuse alla linea mediana per garantire che non fosse presente alcuna tensione aggiuntiva alla chiusura perineale. Data la limitata escissione cutanea richiesta, questo non è stato un problema in questo paziente. Inoltre, questo è il motivo per cui non è stata raccolta una paletta di pelle con il lembo. Gli scarichi sono stati posizionati secondo necessità.

Questa tecnica del lembo gracile offre diversi vantaggi rispetto ad alternative come i lembi miocutanei verticali del retto addominale (VRAM), tra cui l'evitare ulteriori incisioni addominali e preservare la muscolatura del core. ^7,8 L'uso di lembi gracili ha fornito un tessuto sano e vascolarizzato per promuovere la guarigione nel campo irradiato, contribuendo a migliorare i risultati chirurgici e il recupero del paziente. Dato che questa parte della procedura può essere eseguita in tandem con la resezione robotica del tumore, il tempo operatorio totale è stato notevolmente ridotto. Il paziente presentato in questo video e nell'articolo ha avuto un recupero senza incidenti senza complicazioni o infezioni nella guarigione delle ferite.

In sintesi, l'APR robotica con ricostruzione bilaterale del lembo gracile è una procedura vitale per la gestione del cancro del retto avanzato e metastatico. Offre un approccio preciso e minimamente invasivo che affronta sia la rimozione del tumore che la ricostruzione funzionale, fornendo vantaggi significativi per i pazienti che necessitano di chirurgia oncologica e ricostruttiva complessa. Questa linea guida video passo dopo passo è fondamentale per far progredire le tecniche chirurgiche nel trattamento complesso del cancro del retto. Funge da risorsa educativa vitale per i chirurghi di tutti i livelli, dimostrando la combinazione di APR con ricostruzione del lembo gracile. L'importanza del video risiede nella sua capacità di standardizzare la procedura, mostrare tecniche innovative ed evidenziare aspetti critici difficili da trasmettere attraverso il solo testo. Fornire istruzioni visive dettagliate su come affrontare le sfide aiuta a prevenire le complicanze e a migliorare gli esiti dei pazienti.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 15/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.