रोबोटिक एब्डोमिनोपेरिनियल रिसेक्शन (APR) द्विपक्षीय ग्रैसिलिस मसल फ्लैप्स के साथ
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पेरिनेम के श्रोणि तल के पुनर्निर्माण के साथ रोबोटिक एब्डोमिनोपेरिनियल रिसेक्शन (एपीआर) उन्नत मलाशय के कैंसर वाले रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है, विशेष रूप से मेटास्टेटिक बीमारी वाले लोगों के लिए। 1,2
एपीआर में रोबोट तकनीक का उपयोग सर्जरी के दौरान अधिक सटीकता और नियंत्रण की अनुमति देता है। इस न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप पारंपरिक खुली सर्जरी की तुलना में कम रक्त की हानि, पश्चात दर्द कम होता है, और तेजी से वसूली होती है। 3–5 रोबोटिक सहायता सर्जनों को उन्नत 3 डी विज़ुअलाइज़ेशन और आवर्धन प्रदान करती है, जो सीमित श्रोणि स्थान में काम करते समय और जटिल शारीरिक संरचनाओं से निपटने के दौरान विशेष रूप से फायदेमंद होती है। तत्काल पुनर्निर्माण के साथ ट्यूमर लकीर के संयोजन से, यह प्रक्रिया ऑन्कोलॉजिकल और कार्यात्मक दोनों जरूरतों को संबोधित करती है, जटिलताओं के जोखिम को कम करती है और समग्र परिणामों में सुधार करती है।
इस वीडियो में प्रस्तुत रोगी मेटास्टैटिक रेक्टल कैंसर वाला एक 52 वर्षीय पुरुष है। प्रारंभ में हड्डी, यकृत और फेफड़ों के मेटास्टेस के साथ पेश करते हुए, उन्होंने कीमोथेरेपी की, कुछ प्रगति का अनुभव किया, और बाद में एक नैदानिक परीक्षण पर रखा गया, जिसके परिणामस्वरूप एक प्रभावशाली प्रतिक्रिया हुई। पिछले दो वर्षों से, उनकी स्थिति नियंत्रण में है, लेकिन हाल ही में लक्षणों की प्रगति हुई है। नतीजतन, उसके प्राथमिक ट्यूमर की एक लकीर को एक उपशामक उपाय के रूप में योजनाबद्ध किया गया है।
यह वीडियो ऊपर वर्णित जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रिया का एक व्यापक चरण-दर-चरण प्रदर्शन है। यह मलाशय की एक शारीरिक परीक्षा के साथ शुरू होता है, जिसके दौरान एक स्थानीय रूप से उन्नत मलाशय ट्यूमर की पहचान की गई थी। ट्यूमर काफी कम स्थित पाया गया था, जिसमें पूर्वकाल मलाशय की दीवार और दाहिनी दीवार शामिल थी। इसके बाद, लचीली सिग्मोइडोस्कोपी के दौरान, ट्यूमर की कल्पना की गई, आगे इसकी उपस्थिति और स्थान की पुष्टि की गई।
सर्जिकल प्रक्रिया में विशिष्ट पोर्ट प्लेसमेंट और रोबोट डॉकिंग शामिल थे। प्रारंभ में, पूर्वकाल बेहतर इलियाक स्पाइन और रेक्टस मांसपेशी को चिह्नित किया गया था। कोलोस्टॉमी साइट को प्रीऑपरेटिव रूप से चिह्नित किया गया था। पोर्ट प्लेसमेंट का मार्गदर्शन करने के लिए पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ की हड्डी के शीर्ष से मिडक्लेविकुलर लाइन तक एक रेखा खींची गई थी। बंदरगाहों विच्छेदन सीमित से बचने के लिए लगभग 6-8 सेमी अलग चिह्नित किए गए थे. कैमरा पोर्ट, बाइपोलर पोर्ट, कैंची पोर्ट और असिस्ट पोर्ट को उसी के हिसाब से पोजिशन किया गया था।
प्रारंभिक प्रविष्टि प्रत्यक्ष ऑप्टिकल ट्रोकार एक्सेस का उपयोग करके की गई थी, जिसे ऑप्टिव्यू तकनीक कहा जाता है, जिसमें पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी के माध्यम से एक छोटा चीरा शामिल था। रेक्टस मांसपेशी और पीछे प्रावरणी की कल्पना की गई, जिससे पेट की गुहा तक सुरक्षित पहुंच सुनिश्चित हुई। दाहिने निचले चतुर्थांश बंदरगाह को पहले रखा गया था, उसके बाद अन्य बंदरगाहों को एक हाथ की चौड़ाई से अलग रखा गया था। श्रोणि विच्छेदन के दौरान टकराव से बचने के लिए उचित स्थिति सत्यापित की गई थी। रोबोट हथियारों को तब सावधानीपूर्वक उनके संबंधित बंदरगाहों पर डॉक किया गया था, जिससे प्रक्रिया के लिए सुरक्षित कनेक्शन और इष्टतम स्थिति सुनिश्चित हो सके।
श्रोणि विच्छेदन रोबोट प्रणाली पर ट्रेंडेलनबर्ग के लगभग 18 डिग्री में रोगी की स्थिति से शुरू किया गया था। ऑपरेटिंग क्षेत्र के ऊपर तनाव पैदा किया गया था, जबकि हाइपोगैस्ट्रिक नसों और मूत्रवाहिनी जैसी महत्वपूर्ण संरचनाओं को संरक्षित किया गया था। कुल मेसोरेक्टल छांटना (TME) विच्छेदन पीछे की ओर किया गया था, जो लेवेटर प्लेटों तक फैला हुआ था। कोमल वापसी और तनाव काउंटर तनाव तकनीक प्रक्रिया भर में सटीक विच्छेदन के लिए नियोजित किया गया.
अवर मेसेंटेरिक धमनी (आईएमए) पेडिकल शुरू में विच्छेदन के दौरान उदर तनाव प्रदान करने के लिए बरकरार छोड़ दिया गया था। श्रोणि के वक्र का अनुसरण करते हुए, विच्छेदन बाईं ओर आगे बढ़ा, और TME सिद्धांतों द्वारा निर्देशित पूर्वकाल में आगे बढ़ा। 6
विच्छेदन के दौरान सही विमान में रहने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान दिया गया था, विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण क्षेत्रों जैसे कि सेमिनल पुटिकाओं और प्रोस्टेट के आसपास। श्रोणि फुटपाथ पर पैरासिम्पेथेटिक नसों को संरक्षित किया गया था, जबकि मेसोरेक्टम की अखंडता को बनाए रखा गया था। पार्श्व विच्छेदन, अक्सर अस्पष्ट विमानों के कारण सबसे चुनौतीपूर्ण हिस्सा, मेसोरेक्टम में प्रवेश करने से बचने के लिए सावधानी के साथ संपर्क किया गया था।
रोगी के पूर्व कीमोरेडियोथेरेपी से उत्पन्न एडिमा को क्षेत्र को सूखा रखकर और सावधानीपूर्वक विच्छेदन तकनीकों का उपयोग करके पूरी प्रक्रिया में नोट और प्रबंधित किया गया था। इसने शारीरिक संरचनाओं के बेहतर दृश्य के लिए अनुमति दी।
विच्छेदन श्रोणि मंजिल की ओर जारी रखा गया था, बहुत अधिक शंकु और समझौता मार्जिन से बचने के प्रयासों के साथ। कैमरा कोण अक्सर समायोजित किया गया था, और स्पष्ट विच्छेदन लाइनों को सुनिश्चित करने के लिए तनाव बनाए रखा गया था। श्रोणि मंजिल की मांसपेशियों की पहचान की गई, विच्छेदन की गहराई की पुष्टि की। आईएमए पेडिकल और लिम्फ नोड्स को तब संबोधित किया गया था, जिसमें मूत्रवाहिनी की स्थिति पर सावधानीपूर्वक ध्यान दिया गया था। जहाजों को सुरक्षित करने के लिए डबल बंधाव किया गया था।
उचित तनाव बनाए रखने और संकीर्ण श्रोणि में पर्याप्त जगह बनाने के लिए विभिन्न तकनीकों को नियोजित किया गया था। इनमें रोबोटिक हथियारों और कलाई को एंगल करना और विच्छेदन रेखा को खींचने और सीधा करने के लिए निरंतर गति का उपयोग करना शामिल था। तनाव को दूर करने और अवशिष्ट तल को परिभाषित करने के लिए परिपत्र आंदोलनों और ऊपर की ओर व्यापक गतियों का उपयोग किया गया था।
जैसे ही प्रक्रिया पूरी होने के करीब थी, पेरिनेल विच्छेदन के लिए लेवेटर क्षेत्र तक पहुंचने पर ध्यान केंद्रित किया गया था। हेमोस्टेसिस की जाँच की गई, और आईएमए पेडिकल सुरक्षित किया गया। अंत में, एक 19 फ्रेंच सिलिकॉन नाली तैयार की गई और सही ढंग से रखी गई, सिग्मॉइड स्टंप तक सुरक्षित रही।
कोलोस्टॉमी निर्माण में हर्निया को रोकने और उचित अभिविन्यास बनाए रखने के लिए सावधानीपूर्वक हैंडलिंग शामिल थी। पीछे का प्रावरणी महत्वपूर्ण था, और एक क्रूसिएट चीरा बनाया गया था। मांसपेशियों में रक्तस्राव को नियंत्रित किया गया था, और कोलोस्टॉमी को देखभाल के साथ वितरित किया गया था, मेसेंटेरिक आँसू से बचा गया था।
उचित रंध्र गठन सुनिश्चित करना, मेसेंटरी को किसी भी घुमा के लिए जाँच की गई थी। नाली को सही ढंग से तैनात किया गया था, और हेमोस्टेसिस की पुष्टि की गई थी। कोलोस्टॉमी को सुरक्षित करने के लिए टांके लगाए गए थे, जिससे उचित छिड़काव और स्थिति सुनिश्चित हो सके। एक 0 Vicryl सिवनी नाली सुरक्षित करने के लिए इस्तेमाल किया गया था, सिग्मॉइड अभिविन्यास को बनाए रखने के लिए एक प्राथमिकता के साथ.
पेट बंद करने में एक उचित सील सुनिश्चित करना और संदूषण से बचना शामिल था। रंध्र परिपक्व हो गया था, एक अच्छी तरह से सुगंधित उपस्थिति सुनिश्चित करता था। रोबोटिक भाग ने विस्तार पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने के साथ निष्कर्ष निकाला, यह सुनिश्चित करते हुए कि एक सफल परिणाम के लिए सभी चरणों का पालन किया गया था। अंतिम चरणों में कोलोस्टॉमी के उचित स्थान को सुनिश्चित करना और आगे की प्रक्रियाओं के लिए प्रवण स्थिति में जाने से पहले सभी घटकों को सुरक्षित करना शामिल था।
जैसे-जैसे रोबोट एपीआर आगे बढ़ा, दूसरी सर्जिकल टीम ने एक साथ ग्रैसिलिस मांसपेशी फ्लैप फसल का प्रदर्शन किया। इस समवर्ती दृष्टिकोण ने सर्जिकल दक्षता को अनुकूलित किया और सर्जिकल साइट के व्यापक समापन के लिए तैयार किया।
ग्रैसिलिस मांसपेशियों के फ्लैप को औसत दर्जे की जांघों से द्विपक्षीय रूप से काटा गया था। प्रीऑपरेटिव मार्किंग का प्रदर्शन किया गया था, और चीरा को एडिक्टर टेंडन के नीचे पारंपरिक दो उंगलियों के लिए थोड़ा पीछे रखा गया था, जिससे ग्रैसिलिस मांसपेशी तक सीधी पहुंच की अनुमति मिलती है।
प्रारंभिक चीरा त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से बनाया गया था। ग्रैसिलिस मांसपेशी औसत दर्जे की जांघ के गहरे प्रावरणी के नीचे स्थित थी। परिधीय विच्छेदन बाहर का हिस्सा पर एक प्रारंभिक ध्यान देने के साथ, बाहर का काम किया गया था. औसत दर्जे का ऊरु परिधि पोत से प्रमुख पेडिकल, मांसपेशियों के सम्मिलन से 9 सेमी स्थित था, जैसा कि विशिष्ट है। तंत्रिका आपूर्ति, प्रसूति तंत्रिका से उत्पन्न होती है, प्रमुख पेडिकल के समीपस्थ पाई गई थी।
विच्छेदन के दौरान मामूली पेडिकल्स को लिगेट या cauterized किया गया था। एक बार परिधि मुक्त होने के बाद, आसान हेरफेर के लिए मांसपेशियों के चारों ओर एक पेनरोज़ नाली रखी गई थी। ग्रेसिलिस के टेंडिनस भाग तक पहुंचने के लिए एक माध्यमिक डिस्टल चीरा बनाया गया था। मांसपेशियों को दूर से विघटित किया गया था और समीपस्थ चीरा के माध्यम से पारित किया गया था।
एपीआर के रोबोटिक भाग के बाद, रोगी के साथ प्रवण स्थिति में पेरिनेल विच्छेदन किया गया था। गुदा के चारों ओर एक गोलाकार चीरा लगाया गया था, जो बाहरी दबानेवाला यंत्र के बाहर रहते हुए इस्चियोरेक्टल वसा में प्रवेश करता था। विच्छेदन को कोक्सीक्स की ओर पीछे की ओर ले जाया गया था, बाद में लेवेटर मांसपेशियों के साथ, और पूर्वकाल में प्रोस्टेट और मूत्रमार्ग को चोट से बचने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान दिया गया था।
नमूना हटा दिया गया था, पर्याप्त मेसोरेक्टल छांटना सुनिश्चित करना। TME की गुणवत्ता का नेत्रहीन मूल्यांकन किया गया था, और नकारात्मक मार्जिन सुनिश्चित करने के लिए पूर्वकाल मार्जिन का जमे हुए अनुभाग विश्लेषण किया गया था।
ग्रैसिलिस मांसपेशी फ्लैप इनसेट के लिए, जांघ चीरों से पेरिनेल दोष तक सुरंगों का निर्माण किया गया था। ग्रैसिलिस की मांसपेशियों को इन सुरंगों के माध्यम से पारित किया गया था, जो स्वाभाविक रूप से श्रोणि दोष को भरने के लिए उन्मुख थे, यह सुनिश्चित करने के लिए कि पेडिकल्स को किंक या मुड़ नहीं किया गया था। मांसपेशियों को अवशोषित टांके के साथ इनसेट किया गया था, लेवेटर मांसपेशियों के स्तर पर स्वस्थ, गैर-विकिरणित ऊतक के साथ श्रोणि तल गोफन को फिर से बनाना।
समीपस्थ जांघ चीरों को परतों में बंद कर दिया गया था। मृत स्थान को बंद करने और त्वचा के बंद होने से तनाव लेने के लिए मांसपेशियों के ऊपर परतों में पेरिनेल चीरा बंद कर दिया गया था। त्वचा को बंद करने के लिए एक चल रही रिवर्स सिवनी तकनीक नियोजित की गई थी, जो मृत स्थान को बंद करने और त्वचा के किनारों को उलटने की सुविधा प्रदान करती है। बंद होने के समय, पैरों को मिडलाइन के करीब लाया गया था ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि पेरिनेल क्लोजर में कोई अतिरिक्त तनाव मौजूद नहीं था। सीमित आवश्यक त्वचा छांटना को देखते हुए यह इस रोगी में कोई समस्या नहीं थी। इसके अतिरिक्त, यही कारण है कि फ्लैप के साथ एक त्वचा पैडल काटा नहीं गया था। आवश्यकतानुसार नालियां रखी गईं।
यह ग्रैसिलिस फ्लैप तकनीक ऊर्ध्वाधर रेक्टस एब्डोमिनिस मायोक्यूटेनियस (वीआरएएम) फ्लैप जैसे विकल्पों पर कई फायदे प्रदान करती है, जिसमें अतिरिक्त पेट के चीरों से बचना और कोर मांसलता को संरक्षित करना शामिल है। 7,8 ग्रेसिलिस फ्लैप के उपयोग ने विकिरणित क्षेत्र में उपचार को बढ़ावा देने के लिए स्वस्थ, संवहनी ऊतक प्रदान किया, बेहतर सर्जिकल परिणामों और रोगी की वसूली में योगदान दिया। यह देखते हुए कि प्रक्रिया के इस हिस्से को रोबोटिक ट्यूमर लकीर के साथ मिलकर किया जा सकता है, कुल ऑपरेटिव समय बहुत कम हो गया था। इस वीडियो और लेख में प्रस्तुत रोगी को घाव भरने की जटिलताओं या संक्रमण के साथ एक असमान वसूली हुई थी।
सारांश में, द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप पुनर्निर्माण के साथ रोबोट एपीआर उन्नत और मेटास्टैटिक रेक्टल कैंसर के प्रबंधन के लिए एक महत्वपूर्ण प्रक्रिया है। यह एक सटीक, न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण प्रदान करता है जो ट्यूमर हटाने और कार्यात्मक पुनर्निर्माण दोनों को संबोधित करता है, जटिल ऑन्कोलॉजिकल और पुनर्निर्माण सर्जरी की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करता है। यह चरण-दर-चरण वीडियो दिशानिर्देश जटिल मलाशय के कैंसर उपचार में सर्जिकल तकनीकों को आगे बढ़ाने के लिए महत्वपूर्ण है। यह सभी स्तरों पर सर्जनों के लिए एक महत्वपूर्ण शैक्षिक संसाधन के रूप में कार्य करता है, जो ग्रैसिलिस फ्लैप पुनर्निर्माण के साथ एपीआर के संयोजन का प्रदर्शन करता है। वीडियो का महत्व प्रक्रिया को मानकीकृत करने, नवीन तकनीकों का प्रदर्शन करने और महत्वपूर्ण पहलुओं को उजागर करने की क्षमता में निहित है जो अकेले पाठ के माध्यम से व्यक्त करना मुश्किल है। चुनौतियों को नेविगेट करने पर विस्तृत दृश्य निर्देश प्रदान करने से जटिलताओं को रोकने और रोगी परिणामों में सुधार करने में मदद मिलती है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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Cite this article
Tomczyk E, Francone T. रोबोटिक abdominoperineal लकीर (APR) द्विपक्षीय gracilis मांसपेशी flaps के साथ. जे मेड अंतर्दृष्टि। 2025; 2025(361). डीओआइ:10.24296/जोमी/361.
