Résection abdominopérinéale robotisée (APR) avec lambeaux musculaires gracilis bilatéraux

La résection abdominopérinéale robotisée (APR) avec reconstruction du plancher pelvien du périnée est une intervention chirurgicale cruciale pour les patients atteints d’un cancer du rectum avancé, en particulier ceux atteints d’une maladie métastatique. ^1,2

L’utilisation de la technologie robotique dans l’APR permet une plus grande précision et un meilleur contrôle pendant la chirurgie. Cette approche peu invasive permet de réduire les pertes de sang, de réduire les douleurs postopératoires et d’accélérer les temps de récupération par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle. ^{3 à 5} L’assistance robotique offre aux chirurgiens une visualisation et un grossissement 3D améliorés, ce qui est particulièrement bénéfique lorsqu’il s’agit de travailler dans l’espace pelvien confiné et de structures anatomiques complexes. En combinant la résection tumorale et la reconstruction immédiate, cette procédure répond à la fois aux besoins oncologiques et fonctionnels, réduisant ainsi le risque de complications et améliorant les résultats globaux.

Le patient présenté dans cette vidéo est un homme de 52 ans atteint d’un cancer du rectum métastatique. Présentant initialement des métastases osseuses, hépatiques et pulmonaires, il a subi une chimiothérapie, a connu une certaine progression et a ensuite été soumis à un essai clinique, qui a donné lieu à une réponse impressionnante. Au cours des deux dernières années, son état a été sous contrôle, mais il y a eu une progression récente des symptômes. Par conséquent, une résection de sa tumeur primitive est prévue à titre de mesure palliative.

Cette vidéo est une démonstration complète, étape par étape, de la procédure chirurgicale complexe décrite ci-dessus. Cela commence par un examen physique du rectum, au cours duquel une tumeur rectale localement avancée a été identifiée. La tumeur était située assez bas, impliquant la paroi rectale antérieure et la paroi droite. Par la suite, lors de la sigmoïdoscopie flexible, la tumeur a été visualisée, confirmant davantage sa présence et son emplacement.

Le processus chirurgical impliquait des placements de ports spécifiques et l’amarrage du robot. Initialement, les épines iliaques antéro-supérieures et le muscle droit étaient marqués. Le site de colostomie a été marqué avant l’opération. Une ligne allant de l’apex de l’épine iliaque antéro-supérieure à la ligne médio-claviculaire a été tracée pour guider l’emplacement des ports. Les ports ont été marqués à environ 6 à 8 cm l’un de l’autre pour éviter de limiter la dissection. Le port de la caméra, le port bipolaire, le port des ciseaux et le port d’assistance ont été positionnés en conséquence.

L’entrée initiale a été effectuée à l’aide de l’accès optique direct au trocart, appelé technique Optiview, impliquant une petite incision à travers le fascia droit antérieur. Le muscle droit et le fascia postérieur ont été visualisés, assurant un accès sûr à la cavité abdominale. L’orifice du quadrant inférieur droit a été placé en premier, suivi des autres orifices, espacés d’une largeur de main. Le bon positionnement a été vérifié pour éviter les collisions lors de la dissection pelvienne. Les bras du robot ont ensuite été soigneusement amarrés à leurs ports respectifs, assurant des connexions sécurisées et un positionnement optimal pour la procédure.

La dissection pelvienne a été initiée en positionnant le patient à environ 18 degrés de Trendelenburg sur le système robotique. Une tension a été créée au-dessus de la zone opératoire tout en préservant les structures critiques telles que les nerfs hypogastriques et l’uretère. La dissection de l’exérèse totale du mésorectum (ETM) a été réalisée vers l’arrière, s’étendant aux plaques relevatrices. Des techniques de rétraction douce et de contre-tension ont été utilisées pour une dissection précise tout au long de la procédure.

Le pédicule de l’artère mésentérique inférieure (IMA) a d’abord été laissé intact pour fournir une tension ventrale pendant la dissection. La dissection a progressé le long du côté gauche, en suivant la courbe du bassin, et s’est déroulée en direction antérieure selon les principes de l’EUM. ⁶

Une attention particulière a été portée à rester dans le bon plan pendant la dissection, en particulier dans les zones difficiles telles que les vésicules séminales et la prostate. Les nerfs parasympathiques sur les parois latérales pelviennes ont été préservés, tandis que l’intégrité du mésorectum a été maintenue. La dissection latérale, souvent la partie la plus difficile en raison de plans peu clairs, a été abordée avec prudence pour éviter de pénétrer dans le mésorectum.
Un œdème résultant d’une chimioradiothérapie antérieure du patient a été noté et géré tout au long de la procédure en gardant le champ sec et en utilisant des techniques de dissection minutieuses. Cela a permis une meilleure visualisation des structures anatomiques.

La dissection s’est poursuivie vers le plancher pelvien, en s’efforçant d’éviter de trop conner et de compromettre les marges. L’angle de la caméra a été fréquemment ajusté et la tension a été maintenue pour assurer des lignes de dissection claires. Les muscles du plancher pelvien ont été identifiés, confirmant la profondeur de la dissection. Le pédicule et les ganglions lymphatiques de l’IMA ont ensuite été abordés, en accordant une attention particulière à la position de l’uretère. Une double ligature a été effectuée pour sécuriser les vaisseaux.

Diverses techniques ont été employées pour maintenir une tension appropriée et créer suffisamment d’espace dans le bassin étroit. Il s’agissait notamment d’incliner les bras et les poignets du robot et d’utiliser un mouvement continu pour tirer vers le haut et redresser la ligne de dissection. Des mouvements circulaires et des mouvements de balayage vers le haut ont été utilisés pour égaliser la tension et définir le plan avasculaire.

Alors que la procédure touchait à sa fin, l’accent a été mis sur l’atteinte de la zone du releveur pour la dissection périnéale. L’hémostase a été vérifiée et le pédicule IMA a été sécurisé. Enfin, un drain en silicone français 19 a été préparé et correctement placé, fixé à la souche sigmoïde.

La création de la colostomie a nécessité une manipulation soigneuse pour prévenir les hernies et maintenir une bonne orientation. Le fascia postérieur était crucial et une incision croisée a été pratiquée. Les saignements musculaires ont été contrôlés et la colostomie a été administrée avec soin, en évitant les déchirures mésentériques.

Pour s’assurer de la bonne formation de la stomie, le mésentère a été vérifié pour détecter toute torsion. Le drain a été correctement positionné et l’hémostase a été confirmée. Des sutures ont été placées pour fixer la colostomie, assurant ainsi une perfusion et un positionnement appropriés. Une suture 0 Vicryl a été utilisée pour fixer le drain, avec une préférence pour le maintien de l’orientation sigmoïde.

La fermeture abdominale consistait à assurer une bonne étanchéité et à éviter la contamination. La stomie a été mûrie, assurant une apparence bien irriguée. La partie robotique s’est terminée avec une attention méticuleuse aux détails, en veillant à ce que toutes les étapes soient suivies pour un résultat réussi. Les dernières étapes consistaient à s’assurer que la colostomie était correctement placée et à fixer tous les composants avant de passer en position couchée pour d’autres procédures.

Au fur et à mesure que l’APR robotique progressait, la deuxième équipe chirurgicale a effectué simultanément le prélèvement du lambeau musculaire gracilis. Cette approche simultanée a permis d’optimiser l’efficacité chirurgicale et de préparer la fermeture complète du site chirurgical.

Les lambeaux musculaires gracilis ont été prélevés bilatéralement à partir de la partie médiale des cuisses. Un marquage préopératoire a été effectué et l’incision a été placée légèrement en arrière des deux largeurs de doigts traditionnelles sous le tendon adducteur, permettant un accès direct au muscle gracilis.

L’incision initiale a été pratiquée à travers la peau et le tissu sous-cutané. Le muscle gracilis était situé sous le fascia profond de la cuisse médiale. Une dissection circonférentielle a été réalisée, avec un accent initial sur la partie distale. Le pédicule dominant du vaisseau circonflexe fémoral médial était situé à 9 cm de l’insertion musculaire, comme c’est typique. L’approvisionnement nerveux, provenant du nerf obturateur, a été trouvé à proximité du pédicule dominant.

Les pédicules mineurs ont été ligaturés ou cautérisés lors de la dissection. Une fois libéré circonférentiellement, un drain Penrose a été placé autour du muscle pour faciliter la manipulation. Une incision distale secondaire a été pratiquée pour accéder à la partie tendineuse du gracilis. Le muscle a été désinséré distalement et passé à travers l’incision proximale.

Après la partie robotique de l’APR, la dissection périnéale a été réalisée avec le patient en position couchée. Une incision circulaire a été pratiquée autour de l’anus, pénétrant dans la graisse ischio-rectale tout en restant à l’extérieur du sphincter externe. La dissection a été effectuée vers l’arrière vers le coccyx, latéralement le long des muscles releveurs et vers l’avant avec une attention particulière pour éviter de blesser la prostate et l’urètre.
L’échantillon a été retiré, ce qui a permis une excision adéquate du mésorectum. La qualité du TME a été évaluée visuellement, et une analyse de la section congelée de la marge antérieure a été effectuée pour garantir des marges négatives.

Pour l’insert du lambeau musculaire gracilis, des tunnels ont été créés entre les incisions de la cuisse et le défaut périnéal. Les muscles gracilis ont été passés à travers ces tunnels, orientés pour remplir naturellement le défaut pelvien en prenant soin de s’assurer que les pédicules n’étaient pas pliés ou tordus. Les muscles ont été insérés avec des sutures résorbables, recréant l’écharpe du plancher pelvien avec des tissus sains et non irradiés au niveau des muscles releveurs.
Les incisions proximales de la cuisse ont été fermées en couches. L’incision périnéale a été fermée en couches sur les muscles pour fermer l’espace mort et soulager la tension de la fermeture de la peau. Une technique de suture inversée a été utilisée pour la fermeture de la peau, permettant de fermer l’espace mort et d’éversionner les bords de la peau. Au moment de la fermeture, les jambes ont été fermées sur la ligne médiane pour s’assurer qu’il n’y avait pas de tension supplémentaire au niveau de la fermeture périnéale. Étant donné le peu d’excision cutanée requise, cela n’a pas posé de problème chez ce patient. De plus, c’est pourquoi une palette de peau n’a pas été récoltée avec le rabat. Des drains ont été placés au besoin.

Cette technique de lambeau gracilis offre plusieurs avantages par rapport à d’autres alternatives telles que les lambeaux myocutanés verticaux du droit de l’abdomen (VRAM), notamment en évitant les incisions abdominales supplémentaires et en préservant la musculature centrale. ^7,8 L’utilisation de lambeaux gracilis a fourni des tissus sains et vascularisés pour favoriser la cicatrisation dans le champ irradié, contribuant ainsi à l’amélioration des résultats chirurgicaux et au rétablissement du patient. Étant donné que cette partie de la procédure peut être effectuée en tandem avec la résection robotique de la tumeur, le temps opératoire total a été considérablement réduit. Le patient présenté dans cette vidéo et cet article s’est rétabli sans incident, sans complications de cicatrisation ni infection.

En résumé, l’APR robotique avec reconstruction bilatérale par lambeau gracilis est une procédure essentielle pour la prise en charge du cancer du rectum avancé et métastatique. Il offre une approche précise et peu invasive qui traite à la fois de l’ablation de la tumeur et de la reconstruction fonctionnelle, offrant des avantages significatifs aux patients nécessitant une chirurgie oncologique et reconstructive complexe. Cette ligne directrice vidéo étape par étape est cruciale pour faire progresser les techniques chirurgicales dans le traitement complexe du cancer du rectum. Il s’agit d’une ressource éducative vitale pour les chirurgiens de tous les niveaux, démontrant la combinaison de l’APR et de la reconstruction par lambeau gracilis. L’importance de la vidéo réside dans sa capacité à uniformiser la procédure, à mettre en valeur des techniques innovantes et à mettre en évidence des aspects critiques difficiles à transmettre par le seul texte. Fournir des instructions visuelles détaillées sur la façon de relever les défis permet de prévenir les complications et d’améliorer les résultats pour les patients.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.