Resección abdominoperineal robótica (APR) con colgajos bilaterales de músculo gracilis

La resección abdominoperineal robótica (APR) con reconstrucción del suelo pélvico del perineo es un procedimiento quirúrgico crucial para los pacientes con cáncer de recto avanzado, especialmente aquellos con enfermedad metastásica. ^1,2

El uso de la tecnología robótica en la APR permite una mayor precisión y control durante la cirugía. Este enfoque mínimamente invasivo da como resultado una menor pérdida de sangre, menos dolor postoperatorio y tiempos de recuperación más rápidos en comparación con la cirugía abierta tradicional. ^{De 3 a 5} años La asistencia robótica proporciona a los cirujanos una visualización y ampliación 3D mejoradas, lo que es especialmente beneficioso cuando se trabaja en el espacio pélvico confinado y se trata de estructuras anatómicas complejas. Al combinar la resección tumoral con la reconstrucción inmediata, este procedimiento aborda las necesidades oncológicas y funcionales, reduciendo el riesgo de complicaciones y mejorando los resultados generales.

El paciente que se presenta en este video es un hombre de 52 años con cáncer de recto metastásico. Inicialmente presentó metástasis óseas, hepáticas y pulmonares, se sometió a quimioterapia, experimentó cierta progresión y, posteriormente, se sometió a un ensayo clínico, que resultó en una respuesta impresionante. Durante los últimos dos años, su condición ha estado bajo control, pero ha habido una progresión reciente de los síntomas. En consecuencia, se planea una resección de su tumor primario como medida paliativa.

Este video es una demostración completa paso a paso del complejo procedimiento quirúrgico descrito anteriormente. Comienza con un examen físico del recto, durante el cual se identificó un tumor rectal localmente avanzado. Se encontró que el tumor estaba situado bastante bajo, comprometiendo la pared rectal anterior y la pared derecha. Posteriormente, durante la sigmoidoscopia flexible, se visualizó el tumor, confirmando aún más su presencia y localización.

El proceso quirúrgico implicó la colocación de puertos específicos y el acoplamiento de robots. Inicialmente, se marcaron las espinas ilíacas anterosuperiores y el músculo recto. El sitio de la colostomía se marcó preoperatoriamente. Se trazó una línea desde el ápice de la espina ilíaca anterosuperior hasta la línea medioclavicular para guiar la colocación de los puertos. Los puertos se marcaron a una distancia aproximada de 6 a 8 cm para evitar limitar la disección. El puerto de la cámara, el puerto bipolar, el puerto de tijera y el puerto de asistencia se colocaron en consecuencia.

La entrada inicial se realizó mediante el acceso óptico directo con trocar, denominado técnica Optiview, que consiste en una pequeña incisión a través de la fascia recto anterior. Se visualizó el músculo recto y la fascia posterior, garantizando un acceso seguro a la cavidad abdominal. El puerto del cuadrante inferior derecho se colocó primero, seguido de los otros puertos, espaciados a un palmo de distancia. Se verificó la posición adecuada para evitar colisiones durante la disección pélvica. A continuación, los brazos robóticos se acoplaron cuidadosamente a sus respectivos puertos, lo que garantizó conexiones seguras y un posicionamiento óptimo para el procedimiento.

La disección pélvica se inició colocando al paciente en aproximadamente 18 grados de Trendelenburg en el sistema robótico. Se creó tensión por encima de la zona operatoria y se conservaron estructuras críticas como los nervios hipogástricos y el uréter. La disección de la escisión mesorrectal total (EMT) se realizó posteriormente, extendiéndose hasta las placas elevadoras. Se emplearon técnicas de retracción suave y contratensión para una disección precisa durante todo el procedimiento.

El pedículo de la arteria mesentérica inferior (IMA) se dejó inicialmente intacto para proporcionar tensión ventral durante la disección. La disección progresó por el lado izquierdo, siguiendo la curva de la pelvis, y procedió anteriormente guiada por los principios de TME. ⁶

Se prestó especial atención a permanecer en el plano correcto durante la disección, particularmente en áreas difíciles como alrededor de las vesículas seminales y la próstata. Se conservaron los nervios parasimpáticos de las paredes laterales pélvicas, mientras que se mantuvo la integridad del mesorecto. La disección lateral, a menudo la parte más difícil debido a los planos poco claros, se abordó con precaución para evitar entrar en el mesorrecto.
El edema resultante de la quimiorradioterapia previa del paciente se observó y se trató durante todo el procedimiento manteniendo el campo seco y utilizando técnicas de disección cuidadosas. Esto permitió una mejor visualización de las estructuras anatómicas.

La disección continuó hacia el suelo pélvico, procurando evitar el exceso de conos y comprometer los márgenes. El ángulo de la cámara se ajustó con frecuencia y se mantuvo la tensión para garantizar líneas de disección claras. Se identificaron los músculos del suelo pélvico, confirmando la profundidad de la disección. A continuación, se abordaron el pedículo y los ganglios linfáticos de la IMA, prestando especial atención a la posición del uréter. Se realizó una doble ligadura para asegurar los vasos.

Se emplearon varias técnicas para mantener la tensión adecuada y crear suficiente espacio en la pelvis estrecha. Estos incluían inclinar los brazos y muñecas robóticos y usar un movimiento continuo para tirar hacia arriba y enderezar la línea de disección. Se utilizaron movimientos circulares y movimientos de barrido ascendentes para igualar la tensión y definir el plano avascular.

A medida que el procedimiento se acercaba a su finalización, se centró en llegar al área del elevador para la disección perineal. Se controló la hemostasia y se aseguró el pedículo IMA. Finalmente, se preparó y colocó correctamente un drenaje de silicona francesa 19, asegurado al muñón sigmoide.

La creación de la colostomía implicó un manejo cuidadoso para prevenir hernias y mantener la orientación adecuada. La fascia posterior fue crucial y se realizó una incisión cruzada. Se controló la hemorragia muscular y la colostomía se realizó con cuidado, evitando desgarros mesentéricos.

Para asegurar la formación adecuada del estoma, se revisó el mesenterio para detectar cualquier torsión. El drenaje se colocó correctamente y se confirmó la hemostasia. Se colocaron suturas para asegurar la colostomía, asegurando una perfusión y posicionamiento adecuados. Se utilizó una sutura 0 Vicryl para asegurar el drenaje, con preferencia por mantener la orientación sigmoidea.

El cierre abdominal implicó asegurar un sellado adecuado y evitar la contaminación. El estoma fue madurado, asegurando una apariencia bien perfundida. La parte robótica concluyó con una meticulosa atención a los detalles, asegurando que se siguieran todos los pasos para un resultado exitoso. Los pasos finales consistieron en garantizar la colocación adecuada de la colostomía y asegurar todos los componentes antes de pasar a la posición prona para procedimientos posteriores.

A medida que avanzaba la APR robótica, el segundo equipo quirúrgico realizó simultáneamente la recolección del colgajo de músculo gracilis. Este enfoque concurrente optimizó la eficiencia quirúrgica y preparó para el cierre integral del sitio quirúrgico.

Los colgajos de músculo gracilis se extrajeron bilateralmente de los muslos mediales. Se realizó un marcaje preoperatorio y la incisión se colocó ligeramente posterior a los dos dedos tradicionales por debajo del tendón aductor, permitiendo el acceso directo al músculo gracilis.

La incisión inicial se realizó a través de la piel y el tejido subcutáneo. El músculo gracilis se localizaba debajo de la fascia profunda de la parte medial del muslo. Se realizó disección circunferencial, con un enfoque inicial en la porción distal. El pedículo dominante del vaso circunflejo femoral medial, se localizó a 9 cm de la inserción muscular, como es típico. La irrigación nerviosa, originada por el nervio obturador, se encontró proximal al pedículo dominante.

Los pedículos menores fueron ligados o cauterizados durante la disección. Una vez liberado circunferencialmente, se colocó un drenaje de Penrose alrededor del músculo para facilitar la manipulación. Se realizó una incisión distal secundaria para acceder a la parte tendinosa del gracilis. El músculo se desinsertó distalmente y se pasó a la incisión proximal.

Después de la parte robótica de la APR, se realizó la disección perineal con el paciente en decúbito prono. Se realizó una incisión circular alrededor del ano, entrando en la grasa isquiorrectal y permaneciendo fuera del esfínter externo. La disección se llevó a cabo posteriormente hacia el cóccix, lateralmente a lo largo de los músculos elevadores y anteriormente con cuidadosa atención para evitar lesiones en la próstata y la uretra.
Se retiró la muestra, asegurando una adecuada escisión mesorrectal. La calidad de la EMT se evaluó visualmente y se realizó un análisis de sección congelada del margen anterior para asegurar márgenes negativos.

Para el recuadro del colgajo de músculo gracilis, se crearon túneles desde las incisiones del muslo hasta el defecto perineal. Los músculos gracilis se pasaban a través de estos túneles, orientados para rellenar naturalmente el defecto pélvico, teniendo cuidado de que los pedículos no se doblaran ni tuercieran. Los músculos se insertaron con suturas reabsorbibles, recreando el cabestrillo del suelo pélvico con tejido sano y no irradiado a nivel de los músculos elevadores.
Las incisiones proximales del muslo se cerraron en capas. La incisión perineal se cerró en capas sobre los músculos para cerrar el espacio muerto y aliviar la tensión del cierre de la piel. Se empleó una técnica de sutura inversa para el cierre de la piel, proporcionando el cierre del espacio muerto y la eversión de los bordes de la piel. En el momento del cierre, las patas se cerraron hasta la línea media para garantizar que no hubiera tensión adicional en el cierre perineal. Debido a la escisión cutánea requerida limitada, esto no fue un problema en este paciente. Además, esta es la razón por la que no se cosechó una paleta de piel con la solapa. Los desagües se colocaron según fuera necesario.

Esta técnica de colgajo gracilis ofrece varias ventajas sobre alternativas como los colgajos miocutáneos verticales de recto abdominal (VRAM), incluyendo evitar incisiones abdominales adicionales y preservar la musculatura central. ^7,8 El uso de colgajos gracilis proporcionó tejido sano y vascularizado para promover la curación en el campo irradiado, lo que contribuyó a mejorar los resultados quirúrgicos y la recuperación del paciente. Dado que esta parte del procedimiento se puede realizar en conjunto con la resección robótica del tumor, el tiempo quirúrgico total se redujo considerablemente. El paciente presentado en este video y artículo tuvo una recuperación sin complicaciones, sin complicaciones de cicatrización de heridas ni infecciones.

En resumen, la APR robótica con reconstrucción bilateral con colgajo gracilis es un procedimiento vital para el tratamiento del cáncer de recto avanzado y metastásico. Ofrece un enfoque preciso y mínimamente invasivo que aborda tanto la extirpación de tumores como la reconstrucción funcional, proporcionando beneficios significativos para los pacientes que requieren cirugía oncológica y reconstructiva compleja. Esta guía de video paso a paso es crucial para avanzar en las técnicas quirúrgicas en el tratamiento complejo del cáncer de recto. Sirve como un recurso educativo vital para los cirujanos de todos los niveles, demostrando la combinación de APR con la reconstrucción con colgajo gracilis. La importancia del video radica en su capacidad para estandarizar el procedimiento, mostrar técnicas innovadoras y resaltar aspectos críticos que son difíciles de transmitir solo a través del texto. Proporcionar instrucciones visuales detalladas sobre cómo superar los desafíos ayuda a prevenir complicaciones y mejorar los resultados de los pacientes.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.