Robotergestützte abdominoperineale Resektion (APR) mit beidseitigen Gracilis-Muskellappen

Die robotergestützte abdominoperineale Resektion (APR) mit Rekonstruktion des Beckenbodens des Perineums ist ein entscheidender chirurgischer Eingriff für Patienten mit fortgeschrittenem Rektumkarzinom, insbesondere für Patienten mit metastasierender Erkrankung. ^1,2 kg

Der Einsatz von Robotertechnologie in APR ermöglicht eine höhere Präzision und Kontrolle während der Operation. Dieser minimal-invasive Ansatz führt zu weniger Blutverlust, weniger postoperativen Schmerzen und schnelleren Genesungszeiten im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation. ^3–5 Die robotische Assistenz bietet Chirurgen eine verbesserte 3D-Visualisierung und -Vergrößerung, was besonders bei der Arbeit auf engstem Raum und beim Umgang mit komplexen anatomischen Strukturen von Vorteil ist. Durch die Kombination von Tumorresektion und sofortiger Rekonstruktion erfüllt dieses Verfahren sowohl onkologische als auch funktionelle Anforderungen, reduziert das Risiko von Komplikationen und verbessert die Gesamtergebnisse.

Bei dem in diesem Video vorgestellten Patienten handelt es sich um einen 52-jährigen Mann mit metastasierendem Rektumkarzinom. Zunächst stellte er sich mit Knochen-, Leber- und Lungenmetastasen vor, unterzog sich einer Chemotherapie, erlebte einige Fortschritte und wurde anschließend in eine klinische Studie aufgenommen, die zu einem beeindruckenden Ansprechen führte. In den letzten zwei Jahren war sein Zustand unter Kontrolle, aber in letzter Zeit haben sich die Symptome verschlimmert. Daher ist als palliative Maßnahme eine Resektion seines Primärtumors geplant.

Dieses Video ist eine umfassende Schritt-für-Schritt-Demonstration des oben beschriebenen komplexen chirurgischen Eingriffs. Es beginnt mit einer körperlichen Untersuchung des Enddarms, bei der ein lokal fortgeschrittener Enddarmtumor identifiziert wurde. Es zeigte sich, dass der Tumor ziemlich tief gelegen war und die vordere Rektumwand und die rechte Wand umfasste. Anschließend wurde der Tumor während der flexiblen Sigmoidoskopie sichtbar gemacht, was sein Vorhandensein und seine Lokalisation weiter bestätigte.

Der chirurgische Prozess umfasste die Platzierung bestimmter Ports und das Andocken von Robotern. Zunächst wurden die Dornen iliaca anterior superior und der Musculus rectus markiert. Die Kolostomiestelle wurde präoperativ markiert. Eine Linie von der Spitze des Spinus iliaca anterior superior bis zur Mittelklavikularlinie wurde gezogen, um die Portplatzierungen zu leiten. Die Öffnungen wurden in einem Abstand von etwa 6 bis 8 cm markiert, um eine Einschränkung der Dissektion zu vermeiden. Der Kameraanschluss, der bipolare Anschluss, der Scherenanschluss und der Hilfsanschluss wurden entsprechend positioniert.

Der erste Zugang erfolgte mit dem direkten optischen Trokarzugang, der sogenannten Optiview-Technik, bei der ein kleiner Schnitt durch die vordere Rektusfaszie vorgenommen wurde. Der Musculus rectus und die Faszie posterior wurden sichtbar gemacht, um einen sicheren Zugang zur Bauchhöhle zu gewährleisten. Die rechte Öffnung im unteren Quadranten wurde zuerst platziert, gefolgt von den anderen Anschlüssen, die eine Handbreit voneinander entfernt waren. Die korrekte Positionierung wurde überprüft, um Kollisionen während der Beckendissektion zu vermeiden. Die Roboterarme wurden dann vorsichtig an ihre jeweiligen Ports angedockt, um sichere Verbindungen und eine optimale Positionierung für den Eingriff zu gewährleisten.

Die Beckendissektion wurde eingeleitet, indem der Patient in einem Winkel von ca. 18 Grad Trendelenburg auf dem Robotersystem positioniert wurde. Es wurde eine Spannung über dem Operationsbereich erzeugt, während kritische Strukturen wie die Nervus hypogastricus und der Harnleiter erhalten blieben. Die totale mesorektale Exzision (TME) wurde posterior durchgeführt und erstreckte sich bis zu den Levatorplatten. Während des gesamten Eingriffs wurden sanfte Retraktions- und Zug-Gegenspannungs-Techniken für eine präzise Dissektion eingesetzt.

Der Stiel der Arteria mesenterica inferior (IMA) wurde zunächst intakt gelassen, um während der Dissektion eine ventrale Spannung zu gewährleisten. Die Dissektion verlief entlang der linken Seite, der Krümmung des Beckens folgend, und verlief anterior, geleitet von den TME-Prinzipien. ⁶

Es wurde sorgfältig darauf geachtet, während der Dissektion in der richtigen Ebene zu bleiben, insbesondere in schwierigen Bereichen wie um die Samenbläschen und die Prostata. Die parasympathischen Nerven an den Seitenwänden des Beckens blieben erhalten, während die Integrität des Mesorektums erhalten blieb. Die laterale Dissektion, die aufgrund unklarer Ebenen oft der schwierigste Teil ist, wurde mit Vorsicht angegangen, um ein Eindringen in das Mesorektum zu vermeiden.
Ödeme, die auf eine vorherige Radiochemotherapie des Patienten zurückzuführen waren, wurden während des gesamten Eingriffs festgestellt und behandelt, indem das Feld trocken gehalten und sorgfältige Dissektionstechniken angewendet wurden. Dies ermöglichte eine bessere Visualisierung der anatomischen Strukturen.

Die Dissektion wurde in Richtung Beckenboden fortgesetzt, wobei Anstrengungen unternommen wurden, um ein zu starkes Einkontieren und eine Beeinträchtigung der Ränder zu vermeiden. Der Kamerawinkel wurde häufig angepasst, und die Spannung wurde aufrechterhalten, um klare Präparierlinien zu gewährleisten. Die Beckenbodenmuskulatur wurde identifiziert, was die Tiefe der Dissektion bestätigt. Anschließend wurden der IMA-Stiel und die Lymphknoten behandelt, wobei der Position des Harnleiters besondere Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Zur Sicherung der Gefäße wurde eine doppelte Ligatur durchgeführt.

Es wurden verschiedene Techniken eingesetzt, um die richtige Spannung aufrechtzuerhalten und ausreichend Platz im engen Becken zu schaffen. Dazu gehörte das Anwinkeln der Roboterarme und Handgelenke und das Ausführen kontinuierlicher Bewegungen, um die Präparierlinie nach oben zu ziehen und zu begradigen. Kreisende Bewegungen und nach oben geschwungene Bewegungen wurden verwendet, um Spannungen auszugleichen und die avaskuläre Ebene zu definieren.

Als sich der Eingriff dem Abschluss näherte, wurde der Schwerpunkt darauf gelegt, den Levatorbereich für die Dammdissektion zu erreichen. Die Blutstillung wurde kontrolliert und der IMA-Pedikel gesichert. Schließlich wurde eine 19 französische Silikondrainage vorbereitet und korrekt platziert, die am Sigmastumpf befestigt war.

Die Erstellung der Kolostomie erforderte eine sorgfältige Behandlung, um Hernien zu vermeiden und die richtige Ausrichtung zu gewährleisten. Die hintere Faszie war entscheidend, und es wurde ein Kreuzschnitt gemacht. Die Muskelblutungen wurden kontrolliert und die Kolostomie wurde mit Vorsicht durchgeführt, um Mesenterialrisse zu vermeiden.

Um eine korrekte Stomabildung zu gewährleisten, wurde das Mesenterium auf Verdrehungen untersucht. Die Drainage wurde korrekt positioniert und die Blutstillung bestätigt. Zur Sicherung der Kolostomie wurden Nähte gelegt, um eine korrekte Durchblutung und Positionierung zu gewährleisten. Zur Sicherung der Drainage wurde eine 0 Vicryl-Naht verwendet, wobei die Sigmoidorientierung bevorzugt beibehalten wurde.

Beim Bauchverschluss ging es darum, eine ordnungsgemäße Abdichtung zu gewährleisten und eine Kontamination zu vermeiden. Das Stoma wurde gereift, um ein gut durchblutetes Aussehen zu gewährleisten. Der Roboterteil endete mit akribischer Liebe zum Detail, um sicherzustellen, dass alle Schritte für ein erfolgreiches Ergebnis befolgt wurden. Die letzten Schritte bestanden darin, die korrekte Platzierung des Kolostomies sicherzustellen und alle Komponenten zu sichern, bevor er für weitere Eingriffe in die Bauchlage gebracht wurde.

Mit fortschreitender robotergestützter APR führte das zweite Operationsteam gleichzeitig die Entnahme des Gracilis-Muskellappens durch. Dieser gleichzeitige Ansatz optimierte die chirurgische Effizienz und bereitete den umfassenden Verschluss des Operationsfeldes vor.

Die Gracilis-Muskellappen wurden bilateral aus den medialen Oberschenkeln entnommen. Es wurde eine präoperative Markierung durchgeführt, und der Schnitt wurde leicht posterior zu den traditionellen zwei Fingerbreit unterhalb der Adduktorensehne platziert, um einen direkten Zugang zum Musculus gracilis zu ermöglichen.

Der erste Schnitt erfolgte durch die Haut und das Unterhautgewebe. Der Musculus gracilis befand sich unterhalb der tiefen Faszie des medialen Oberschenkels. Es wurde eine umlaufende Dissektion durchgeführt, wobei der Schwerpunkt zunächst auf dem distalen Teil lag. Der dominante Stiel aus dem medialen femoralen Zirkumflexgefäß befand sich, wie typisch, 9 cm vom Muskelansatz entfernt. Die Nervenversorgung, die vom Nervus obturatorius ausgeht, wurde proximal des dominanten Stiels gefunden.

Kleinere Stiele wurden während der Dissektion ligiert oder kauterisiert. Nach der Umfangsbefreiung wurde eine Penrose-Drainage um den Muskel gelegt, um die Manipulation zu erleichtern. Ein sekundärer distaler Schnitt wurde vorgenommen, um Zugang zum sehnenartigen Teil des Gracilis zu erhalten. Der Muskel wurde distal distal disinsertiert und bis zum proximalen Schnitt geführt.

Im Anschluss an den robotergestützten Teil des APR wurde die Dammdissektion durchgeführt, wobei sich der Patient in Bauchlage befand. Um den Anus herum wurde ein kreisförmiger Schnitt gemacht, der in das ischiorektale Fett eindrang, während er außerhalb des äußeren Schließmuskels blieb. Die Dissektion wurde posterior in Richtung Steißbein, lateral entlang der Levatormuskeln und anterior mit Vorsicht durchgeführt, um Verletzungen der Prostata und der Harnröhre zu vermeiden.
Die Probe wurde entnommen, um eine adäquate mesorektale Exzision zu gewährleisten. Die Qualität der TME wurde visuell beurteilt und eine Schnellschnittanalyse des vorderen Randes durchgeführt, um negative Ränder zu gewährleisten.

Für den Einsatz des Muskellappens gracilis wurden Tunnel von den Oberschenkelschnitten bis zum Dammdefekt angelegt. Die Gracilis-Muskeln wurden durch diese Tunnel geführt, um den Beckendefekt auf natürliche Weise zu füllen, wobei darauf geachtet wurde, dass die Stiele nicht geknickt oder verdreht wurden. Die Muskeln wurden mit resorbierbaren Nähten eingesetzt, wodurch die Beckenbodenschlinge mit gesundem, nicht bestrahltem Gewebe auf Höhe der Levatormuskulatur nachgebildet wurde.
Die proximalen Oberschenkelschnitte wurden schichtweise verschlossen. Der Dammschnitt wurde in Schichten über den Muskeln verschlossen, um den Totraum zu schließen und die Spannung vom Hautverschluss zu nehmen. Für den Hautverschluss wurde eine laufende umgekehrte Nahttechnik eingesetzt, die einen Verschluss des Totraums und eine Umkehrung der Hautränder ermöglicht. Zum Zeitpunkt des Verschlusses wurden die Beine in die Mittellinie gebracht, um sicherzustellen, dass keine zusätzliche Spannung am Dammverschluss vorhanden war. Aufgrund der begrenzten erforderlichen Hautexzision war dies bei diesem Patienten kein Problem. Dies ist auch der Grund, warum ein Hautpaddel nicht mit der Klappe geerntet wurde. Bei Bedarf wurden Abflüsse verlegt.

Diese Gracilis-Lappen-Technik bietet mehrere Vorteile gegenüber Alternativen wie z.B. vertikalen Rectus abdominis myokutanen (VRAM) Lappen, einschließlich der Vermeidung zusätzlicher Bauchschnitte und des Erhalts der Rumpfmuskulatur. ^7,8 Die Verwendung von Gracilis-Lappen sorgte für gesundes, vaskularisiertes Gewebe, um die Heilung im bestrahlten Feld zu fördern und so zu verbesserten chirurgischen Ergebnissen und zur Genesung des Patienten beizutragen. Da dieser Teil des Eingriffs zusammen mit der robotergestützten Tumorresektion durchgeführt werden kann, konnte die Gesamtoperationszeit stark verkürzt werden. Der in diesem Video und Artikel vorgestellte Patient erholte sich ohne Zwischenfälle ohne Wundheilungskomplikationen oder Infektionen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die robotergestützte APR mit bilateraler Gracilis-Lappen-Rekonstruktion ein wichtiges Verfahren zur Behandlung von fortgeschrittenem und metastasiertem Rektumkarzinom ist. Es bietet einen präzisen, minimal-invasiven Ansatz, der sowohl die Tumorentfernung als auch die funktionelle Rekonstruktion abdeckt und erhebliche Vorteile für Patienten bietet, die eine komplexe onkologische und rekonstruktive Chirurgie benötigen. Dieser Schritt-für-Schritt-Leitfaden ist entscheidend für die Weiterentwicklung chirurgischer Techniken bei der Behandlung komplexer Rektumkarzinome. Es dient als wichtige Bildungsressource für Chirurgen auf allen Ebenen und demonstriert die Kombination von APR mit der Rekonstruktion des Gracilis-Lappens. Die Bedeutung des Videos liegt in seiner Fähigkeit, das Verfahren zu standardisieren, innovative Techniken zu präsentieren und kritische Aspekte hervorzuheben, die allein durch Text nur schwer zu vermitteln sind. Die Bereitstellung detaillierter visueller Anweisungen zur Bewältigung von Herausforderungen hilft, Komplikationen zu vermeiden und die Patientenergebnisse zu verbessern.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.