肠梗阻探查性剖腹手术并初步修复两个膈疝

第一章

所以我叫 Kat Albutt。 我是麻省总医院的创伤外科医生之一。 今天早些时候，我们有一位患者 谁进入急诊室 有小肠梗阻的人， 但这个小肠梗阻有点独特 因为她有一个过渡点 她的小肠梗阻 就在她的小肠进入时 她胸部的膈疝。 她有 Roux-en-Y 胃旁路手术的病史 以及食管旁疝修补术， 和另一例膈疝修补术 她不能告诉我们的， 以及几个腹部整形术。 所以我们知道这个作 本来会有点挑战性， 而且她的横膈膜上至少有一个洞 我们需要修复。 所以，我和其中一位胸外科医生 联手做这个案子。 我们将要执行的作的一般步骤 要安全进入腹部，在这种情况下， 与她之前的所有腹部整形术 实际上可能相当困难。 进入腹部，裂解腹部的所有粘连， 然后解剖疝囊 以及从胸部疝气中排出的小肠。 一旦我们能够减少小肠 大肠回到腹部， 我们的工作是固定隔膜， 我们有几种方法可以做到这一点。 一个是带网片的，一个是带初次修复的， 我们什么时候在手术室里就知道了。 然后接下来要做的是检查 所有的肠道，检查吻合口 从之前的胃旁路手术中，确保一切正常 然后闭合腹部。 您会发现此作略有不同 由于复杂性，比我描述的要多 她之前曾修复过横膈膜。 所以当我们进入腹部时， 我们看到实际上有两个疝气 在隔膜中，其中一个包含在小肠中， 另一个包含在 colon 中。 我们能够将他们俩从箱子里解救出来。 结肠清扫术稍微乏味一些。 一旦我们能够做到这一点， 我们对隔膜进行了初步修复 固定缝合线直至前腹部 和胸壁，然后流经小肠， 大肠，并关闭。

第 2 章

切口。 这将是一个奇怪的肚子。 就 Bovie 那个。 请给我一杯 Schnidt，Lauren。 就在这儿。 请问我可以喝一杯 Schnidt 吗？ 好吧，这绝对是一些结构。 等一下，这个。 瓦莱里今晚上场。 拿一个 Schnidt。请问我可以要 Metzenbaum 吗？ 当你通过肌肉时放慢速度。 等一下...... Metzenbaum，拜托了。 现在我们只是试图找到腹部的内部。 好了，腹腔。 一切从这里开始。

第 3 章

好吧，David 可以有腹壁吗？ 好吧。 所以这里是...... 你有吸力吗？那个洞...... 现在这是上面的肠子。 看起来还不错。 纵隔有个洞。 是的。 是的，我以为它会更粘着什么的，但是...... 是的，它很好，很前面。 我得看看它， 她横膈膜的其余部分， 以查看是否... 拔。 我们的肝脏在这里融合。 回来。 你想要床还是你想要？ 不，我只是想看看上面 如果我能看到的话。 就在这儿。 是的，看看它有多小。 那不是很神奇吗？这太疯狂了。 而猎鹰总是被拉进去。 只是，是的 - 我的意思是它就像三个， 三个手指的大小。 是的，它在扫描上看起来很疯狂。这太疯狂了。是的。 所以你可能会，可以...... 如果我们认为有帮助，我们可以让 bookie 进来。 你想让我拿下 falci 吗？ 是的，所以你想拿下 - 可能拿下那个 FARC 然后把手伸进去 看看你是否能抓住所有的腹膜前脂肪 然后就把它拉下来，因为你不能 查看疝囊以缩小它， 但你可能会直截了当地明白它。 好。您是否有 另一个腹壁？ 是的，到目前为止。 看看我们是否能看到这一点。看看我们能不能做到。 你想要一个 Rich 一起去吗？ 我来拿一个 Kelly。 我能感觉到，我认为她的网眼从她身上...... 我感觉网格还是感觉？ 她有东西。她患有食管旁 疝气，是的。您可以看到的网格 位于后肺门处，因此非常后纵隔。 不应该看到或感觉到吗？ 但她还有其他东西。 感受一下。 你听到了吗？ 我弹出什么。看起来 CT 扫描上有小螺柱或大头钉。 感觉像是某种东西。 以前可能有人尝试过解决这个问题。 她说她确实尝试过修复它 最初使用 Roux-en-Y 重建 在 index 大小写处，然后...... 但他们说 他们做了食管旁疝修补术。 我认为他们可能两者都做了 因为肯定有 两个空间都有异物。 空格，是的。 看看我们能不能......所以我想知道这是不是 你知道吗？ 是的，它在那里变得很紧张。 但我甚至看不到，就像它是如此融合一样， 我什至看不到肝脏。 您有空的戒指夹吗？ 抓住那个，有东西。 您有另一个环形夹吗？ 那是囊的远端部分。 明白了。凉。 看起来就像是一路走来 有点出局和外翻。 还有 - 那还是冒号吗？ 还是结肠吗？我不知道。 与食管旁不同 您必须减少囊的地方 为了把内容记下来， 您可以在此处减少内容 在你去 SAC 之前， 并确信内容已关闭。 不，那里有结肠。 它可能以前被减少了。在扫描中。 但感觉就像在这里。 它就在这里，我不知道是不是它减少了 我在底下感觉到它， 但我认为这里有冒号。 傻瓜，拜托了。 也许不是，我们可以只抓住横结肠 看看它是否上升。 呼吸器？是的，看这是...... 是的，我们开始了。 这就是卡住的地方。 他很强壮，他很强壮。 像人一样强壮。 不，但您至少可以看到，然后...... 好吧，所以这更卡住了 比小肠还小。 你能拉得更多吗，Lauren，还是不？ 可能不是。 我已经踮起脚尖了。 所以，是的，这仍然是这里的冒号。 那么我可以在这里打开侧面吗？ 请问我可以要 Bovie 吗？ 我们能把它转移到 Hugh 这边吗？ 是的。谢谢。 我可以在 Bovie 上获得长尖吗？ 我不想把这个世界化，把它拉下来。 David，你能看到Bovi的足够多吗？ 是的，保持高处，就在我的指尖。 这并不是偶然发生的。 小肠可能已经急性上升了， 但是这个冒号已经存在了一段时间。 所以有一些先前的修复缝合。 看起来像 Ethibond。 是的。David，明白了。 它不是很吻合 因为缺陷真的就在这里。 但那是小肠所在的地方。 小肠在前面的这个。 如果你只是感觉到它，你会感觉到结肠一直往上走。 正如你所说，肯定有缝合材料。 是的。 她的 JJ 就在扫描的某个地方。 我认为实际上是 Roux 分支， 是 Roux-en 在胸前，还有 JJ。 是的，所以 JJ 就在前面。 这是胸口的 Roux 肢体。 所以 Roux 分支 - 这可能是 Roux 分支，对吧？ 是的。 所以这应该会下降。 不好意思。 寻求你的帮助，只是为了固定你的手套。 好了，所以 - 你可能不需要任何 - 你那儿没事，对吧？ 把这个从... 我没有理由不能去吗？ 继续。 问题是，这是不是 - 就像，这来了吗 周围？这应该是不可能的 让她的横膈膜里有一条 Roux 肢体 因为它向后朝向她...... 但我认为这是 - 所以这是她的 JJ，对吧？ 所以。是的，所以常见的频道是...... 所以这是解压缩的，对吧？ 所以，这可能很常见。 这个是 - 这又回到了 LOT。 是的。 你同意吗？是的，我认为是的。 钩子进来，大卫。 所以 LOT. 所以 BP，远在这儿。 这是常见的频道。是的。 这就是 Roux 分支，它...... 这就是被困在那里的东西。 哦，所以你说的是 Roux 分支...... 是的，被卡住了，前面。 她的胃 J 所在的远端应该是 远离任何...应该会下降，是的。 所以我们只剩下结肠。 然后把这个说出来。 我很好地抓住了它。 拿着这个。是的。 不过，它在扫描上看起来非常有说服力。 嗯，我认为有 这么多人在这里鬼混，对吧？ 有人被她的肚子骗了。 在我看来，这就像疝气囊和结肠，对吧？ 是的。 然后是针脚。 然后这里还有 - 如果我滑到上面， 我仍然能感觉到胸部有结肠。 就像这里一样。 所以这都是延续。 这是。。。 你刚刚把手指伸进去了？ 说什么？ 你刚刚拉下了一些腹膜， 也许是附件的上限。 是的，我的问题是如果我把手伸在这里， 把你的手指放在我的正上方。 还有结肠要走。 是的。 我的意思是，我们可以剖析其中的一些，但是...... 或者我们可以说她会得到一个...... 结肠的另一端来自哪里？ 不是切除，而是...... 好了，这里是 一个非常充满便便的结肠 还有她......我认为可能会落后。 我不知道她是不是有结肠后病 或者是 antecolic，因为她在这里没有完成， 但它看起来肯定是复古的。 我的意思是，就像结肠一样是前结肠...... 那是冒号，对吧，灰色的？ 是的。 我认为我们应该专注于...... 我想问题是 - 她的 GJ 在哪里？ 哦，太好了。 那里。是的。 博维。 博维。 看起来那可能是腹膜 现在正在内陷。 这就是你之前画出来的吗？ 不是我的。你有直角吗？ 一圈。 可以找到 this...你在做什么 是正确的思路，只是向下牵引， 然后我们将......它去...... 从后袋里掏出手机， 并告诉我谁在打电话给我。 是的，没错，得到那些东西。 这就是那里的支撑。 看到冒号了吗，关上了？ 是的。作弊高处。 它来了。 永远如此缓慢。 以为我终于能感觉到了 就像我能感觉到它的顶部一样。 让我们再看看那个直角吗？这些东西可以走。 用你的手指做这个。 好吧，我想我现在就像在结肠周围。 是的，你做到了。好吧，我可以有一个... 那是 sac 跟你来的吗？那是 sac，是的。 我希望 Bovie 就在我的手指上 或者实际上，是的，Bovie，Hugh 所拥有的。 你在这里看到这个，你可以看穿吗？ 是的。是的。 好的，你有适合我的 Schnidt 吗？ Lauren，你能把灯修好吗？ 我觉得一个人完全不在我们的领域。 好。 在所有这些上作弊，大卫， 因为结肠还在那儿。 我只是想看看，因为有部分要去 而且有一部分即将到来，对吧？ 所以事情就这样发生了。我不想经历她的 GJ。 从下到上？- 我觉得这...... Roux 肢体经历了一个真正的缺陷， 但这是结肠通过...不同。 -不同。单独的缺陷。 是的，我认为她只是吹掉了整个左侧，太紧了。 我认为这很难 因为这里面有一些网格。 是的，有一些疝囊，有一些网片。 然后最重要的是，它位于 Roux 分支后面。 是的。 真的很高。 是的。 是结肠吗？ 这就是我们现在正在努力的工作。 有点小的缺陷。 Schnidt，你明白了吗？ 哦。。。 是的，这很好。 Hugh 错过了 - Hugh 错过了搭桥手术。 所以，他回来加入了。我就是喜欢作。 腹部一天。 我只是不想完全破坏肠系膜 到结肠，你知道的。 希望你不是，希望这就是全部。 给你。 是的。 这是，其中一些可能是肠系膜 鲁的。 好了，这就是我们的，我现在可以支持了。 所以这是我们的，所以这是一个结肠前吻合术。 这直接通过这里，好吧。 是的，这就是他们修复陷阱的地方。 是的。这东西。 我觉得这有点...... 碍事？你可以让它下拉 一点点。 这里的船只？不。 使用左手。 烫伤自己？ 所以这是...... 从尖端记下来。 从尖端背部。 好吧，所以我们的 GJ 必须在上面的某个地方。 是的。好吧，这很明显 在我们的结肠前面， 我认为它现在已经从胸前 并从这里来到这里。 同意。 所以现在的问题是还有什么 我们必须从里面下来吗？ 这是从哪里来的呢？ 在那里，你能感觉到缺陷的程度吗？ 是的，所以前面有那个， 然后，我可以把整个拳头伸进去。 你感觉到了吗？ 我们要看看结肠，不用担心。 这很痛苦，但并不介意。 以 Schnidt 为例。缺陷 - 如果我像那样张开手指就好了。 拜托，我来一杯 Schnidt。知道了。 请 3-0 平局。 他们在胸外科没有自由的联系吗？ 哦，Hugh 只做机器人手术。 是真的。对接机器人。 现在是机器人的时间。 我很想看看她的肝脏在哪里 当她有缺陷时。是的，那不是很好吗？ 它完全融合了 Like trying to feel， 但让我们试着看看。 就像，Lauren Can Lauren，你能发光吗 这里的光？是的。 不，我不是要抬起肋骨， 但 Deaver 实际上是个好主意。 所以这是肝脏。 那里很融合，把光照射进来。 所以，是的，我现在会做什么 是尝试从隔膜的一部分取出肝脏 获取底部边缘缺陷，控制它。 所以，要移动 肝脏基本上超过？ 让肝脏下降。 现在它可能被卡住了 到隔膜的下侧。 是的，它是。通过其三角形 韧带和胃后旁路手术，就像每个人都会得到的。 粘连和... 让它一直下降。好。 包括通过取下三角韧带， 然后隔膜应该出现并关闭它。 老实说，我认为与 Bookwalter 合作会很困难。 Omni，也许吧，但这很像 More Force。 我能不能来个——请问 Bovie。 她会这么做的。 她会把占上风的手缝合到病人的肋弓上。 真？是的。 巨人二号 Vicryls 围绕肋弓，然后将其系在上端。 现在是我的锻炼。 好了，问题就在这里 是一些网钉所在的地方。 我觉得我在这里很安全。 这就是他们以前试图做的事情。 我就像在网格的边缘。 只是把你的肠子推开了。 不，就像这边的大腹壁一样。 所以我只是在这里感觉到旧网。 好。 那不可能是食管旁网状物。 不。它就在那里，我真的可以看到它。 大头钉，嗯？我真的可以看到 刚才第一次。 好消息是我认为我们不需要做任何事情...... 这就是我要删除的内容，但是...... 你感觉到它，就像前面卷起的网眼和大头钉。 或者缝合线，不管是什么。 好吧，那真是一个打击。 好了，现在我看到了很多我认识的东西。博维。 就像正常的腹腔内的东西一样。 还有更多的肝脏。是的。 好了，现在我们进展顺利了。 这里有这个，可以去。 好吧。 所以，好吧。 所以，这里的肝脏—— 其实还挺免费的。 在这里，它仍然需要被拆除。 我的手指一直在这里，吸力。 除了我的手指，什么都没有。 是的，我可以拥有 Bovie 吗？ 谢谢。 哦，我有这种感觉。我感受到了整个网状情况。 这是肝脏的另一个边缘。 你看到了吗？ 所以我认为这里就有肝脏。 那看起来粘在了隔膜上。 你想让我把它从隔膜上取下来吗？ 是的，你想看到的只是一个洞。 应该尽可能地明确它。 Lauren，你能吸进去吗？ 好的，问题是， 我们能到这边的肝脏吗？ 是的。是的。 我把我那只大哑巴的手推到那儿 当你走了之后，我就把一堆肝脏的东西撕下来了。 哦，好吧。好吧，听起来不错。 我们现在能买到战斗手套吗？ 看到损坏有多严重了吗？哦，该死。 提醒，不要离开桌子。 吸力。 我认为你的缺陷是...... 我认为这仍然是...... 我认为这仍然需要降低。 是的，一只巴布科克。我可以喝一秒钟 Bovie 吗？ 你觉得这是隔膜吗？ 或者是这样吗？那是 - 不，我认为那是旧网。 因为我在这里感受到了大头钉。 我几乎落后于他们。 我们不想做的一件事是...... 起床...炸毁 我们正在破坏食管旁修复术。 或者肝静脉。 我们考虑的事情不同，Hugh。 是的，因为我认为有缺陷，我能不能看看 babcock，拜托。 它就在这里。 那是隔膜，对吧？是的。 所以我们可以修复它。我问的问题是—— 这是怎么回事？ 这重要吗？ 有一个大的， 我想，不，那是在肝脏之上。 是的，所以这高于肝脏，所以这是安全的。 是的。 问题是，还有没有另一个漏洞 在那之前？我不这么认为。 如果这是此缺陷的底部， 我们可以把它弹出到这里。 通过猪的粘贴。是的。 是的，我们需要 - 我们将进行某种经胸手术 使用猪贴纸，但除此之外我们是 无法以相反的方式缝合。 这有意义吗？是的。 因为如果你现在感觉到它，你就能感觉到， 这里有个小小的， 然后后面是更大的那个。 嘿，伙计们，那血压是真的吗？ 我只是冲了出来，我想，是的...... 不，它掉了。谢谢。 我刚刚画了一个实验。 我会发送 ABG 并通知您。 好的，谢谢。不,谢谢。 看起来更好。 现在好多了，好多了...... 我喜欢这个数字。你感觉，就像 他们之间几乎没有什么区别。 有一个是这样出现的。 这就是小肠 在那个前面的那个。 然后还有另一个，那就是...... 这个，是这样的。是的。 是的。 是的，比我的拳头小一点，但是...... 你觉得我能感觉到吗？ 巴布科克位于缺陷的底部边缘。所以这是底边。 你感觉到了吗？ 你可能会觉得...... 所以，我想你有这种感觉。 有一个笔直地向前， 就在肋缘下方。 就在胸骨下方朝向这里。 把你的手伸到我的手上。 是的，我有这种感觉。这就是 小肠是。 另一个则不同。还有另一个 那在下面。 那个更大，更大。 是的，这个远不止于此...... 是的。你有另一个环形镊子吗？ 你向我走来。 就像这也是隔膜。是的。

第 4 章

所以我会为此为你做针脚 从里到外，Pledget，Pledget。 然后吃掉。然后我们将 猪棒并抓住两端。 所以在疝囊里面喜欢 以这种方式穿过和穿过隔膜？ 是的。Pledget， pledget. 是的，从胸部到腹部。 是的。通过誓言。 通过质押人退出。 然后腹部穿过胸部。 然后我们从内部拉起。 不过，你希望它们流行起来吗？ 是的，啪的一声。 好。请用更长的。 主动蠕动，看看那个。 非常可爱。 你认为你应该从哪一面开始？ 我通常会尝试在中间走 对于第一个，然后开始一分为二。 好的，那么有没有办法让我们把这个塞进去呢？ 问题是她真的没有域名。 是的，她也是一个巨大的内部疝气风险。 我不知道我们所做的是不是 为了让她的结肠下来，创造了另一个内部...... 你能吸进去吗，Lauren？ 是的。 好了，这里是隔膜。 嘿。我们有 zero 和 CTX。 完善。伟大。 好吧，你说了多少？ 比如 20 个。 好吧。再见。 你有 11 刀片吗？我将有一个 11 刀片。 我目前有吗？不。Lauren，我可以拥有 我要跑的一圈...... 知道了。 不，David，你能举起还是...... 好的，谢谢。 进展如何，凯特？它正在进行。 所以，两个独立的疝气。 是的，所以如果你看这里， 这里有一个疝气囊。 我不知道你是否能看到。我看得出来，是的。 这到这里来了。 那是小肠子，卡在里面。 然后这里有一个更大的缺陷， 当它放松时，可以先容纳我的整个拳头， 结肠就在那里。 所以肠道看起来还好吗？ 肠道看起来还不错。 我的意思是。。。那条肠子看起来都解压了。 是的，我们稍微敲打了一下结肠，把它弄出来了。 所以我得小心翼翼地作它，但是...... 好了，享受吧。 具有挑战性，但一切都完成了。 Dave，你为什么不带上 其中一个，我就拿另一个。 你能握住这个大卫吗？ 像这样拉扯。 Out - 是的。 那是一根巨大的针。巨大。 嗯嗯。 好吧，请发誓。 你要去它的另一边吗？ 是的，她会挺过来的。 哦，你想用同一个吗？ 抱歉，我以为你想用两个单独的。 我会以不同的方式间隔它。 所以现在是这样的。 所以我需要站在你这边，拜托了。 不，我想接机，谢谢。 好吧，你有那个 11 刀片吗？ 猪贴纸呢？ 我们可以有可用的拾音器吗？ 有可能吗？ 有效的拾音器？是的。 我可以拥有一双 Bonnies 吗？ 您想要另一位司机吗？是的。 那么我们怎么看 那个人会想来 - 这里？ 你是对的。 是的，胸骨的这一侧和另一侧。 你想绕一圈还是？ 猪贴纸？ 好了，现在我就在这里捅。 坚持。这是哪里？ 好的，我看到你了。稍微朝我倾斜一点。完善。 哪个是左，哪个是右？ 无所谓。这是你的左边。 这是患者的左侧。 好吧，请接机。 打开。 关闭。 针。 明白了？是的，向我推出。 好的，是的。 笨蛋。 看起来它的一部分被固定了。 问题是，我非常确信这是站在你这边的， 位于隔膜上。 我不太相信这是。 让我们下拉。 我们的誓言在哪里？ 应该是...是的。 所以如果你把你的 babcock 脱下来...... 这应该可以在很大程度上解决缺陷。 是的，确实如此。好。 大约有两三个手指宽 左这边，二左这边， 我认为这实际上是要在这里的。 好。所以我认为 左侧较大的一个 真的只是有 就像两三个手指宽。 是的，如果我把它放下来，你能感觉到吗？ 是的。 这是巨大的。是的。 是的。 可能应该在这边再放两个 然后。。。哦，至少我是这么认为的。 请问我可以拿那个戒指夹吗？ 你想要一只 babcock？ 我认为问题是，有很多 这里多余的东西， 但我认为这是实际的隔膜。 我们能把灯弄过来吗？ 好吧，这很明显是隔膜。 好的，我想我要开车穿过这里 然后我要在它的两侧进行一分为二。 好。 如果这有道理的话。是的。 好吧，我们能把吸盘弄进去吗，Lauren，拜托了？ 是的。没问题。 Babcocks 有一个重大的设计缺陷， 也就是说他们可以缝合 在执行此作时受伤。 问我怎么知道的。去过那里，做过。 好吧，你能把它取下来吗？ 哦，好的，哦，谢谢你。确保你不要拉过去。 这可以归向 David 这边。 这太棒了。 拜托，我再拿一个针刀。 我们会剪针。 11 刀片。那么，你喜欢这个很远的地方吗？ 是的，我认为会有一个 在这两者之间，所以也许在这里。 这基本上就像你怎么做 腹腔镜也是如此。是的。 好了，等一下。 傻瓜，拜托了。 大卫，你为什么不绕过另一边 并握住鸫鸸鹑，因为没有它我什么都看不见。 我还没见到你。我想你进来了。 好。 我有没有... 请 Stitch。 谢谢。 请把针停下来。 请问我们能把桌子转向 Hugh 吗？ 请告诉我什么时候。谢谢，好的，请继续。 是的，你很好。拾音器。 傻瓜，拜托了。 向右边，我知道什么时候。 所以我在这里拿着隔膜和 babcock 在这里，你看到我的誓言在隔膜下面。 所以我所做的是缝合 通过你在这里看到的隔膜， 把它放在一个承诺上，重新站起来 通过隔膜，您在这里看到。 然后我们要粘附这块隔膜 到前腹壁 或胸腔，具体取决于您认为我们在哪里。 然后那个空间就会被抹去。 这是小肠所在的地方，我的手指所在的地方， 另一个是冒号所在的地方。 所以我认为我们这里还需要一个， 也许在这两者之间 然后我认为那将完成一个。 请 Stitch。 谢谢。 我们能不能再准备一个针头驱动器。 而你在那儿介于 1 到 2 之间？ 是的。 然后在那里捡一点，David。 是的，请接机，Lauren。 关闭。没问题。 是的，你进来了。 关闭。 又是一次啪啪声。 所以如果我把这个去掉， 我拉起那些， 知道这个空腔在哪里...... 只是肝脏、肝脏、肝脏上升。 没有更多的潜在空间了，你想感受吗？ 是的，这就是那应该有的感觉。 只是一堆废话 然后就像你试图真正卡住你的手指一样 然后缝合，但是......就在那儿。 是的。很好，很舒适。 您想将它们作为单独的 or 来执行吗？ 可能可以将其作为一行继续。 好。我仍然，是的，因为...... 我想我基本上是按照自己的方式工作的 并为此击中了缝合线。 从这个开始？是的。 我会的，我们为什么不这样做，为什么我们不开始关闭 it 从这个边缘开始，然后我们来处理中间 最后，看看单独还是一起看起来更好。 是的，当然。 所以我认为这里要高得多，对吧？ 因为它非常前。 是的，这就是实际的缺陷。 我们这边没有的 - 请问我能不能干一圈。 不要让它的底部边缘定义得那么清楚。 因为不仅如此。 我认为是 - 我认为是这样， 因为这里就是上面—— 这就是小肠所在的地方。 是的，这就是缺陷。 我只是想弄清楚底是什么。 它的底部边缘。是的。 比如我们在哪里可以真正找到隔膜？ 我们在哪里放缝合线。 我猜，我只是感觉到这种轻浮的火焰 作为 bottom edge here 直到 like over here。 没错，没错。是的。 但我真的不觉得自己是...... 我们的腹壁小吗？ 是的。 所以，如果你把你的 - 现在，在这个视图中...... 对不起，我会拿我的手套。 真的缩回了？ 是的，它真的被撤回了。 把我的手指塞在那里。我可以有 babcock 吗？ 在这儿。 我们那里什么都有。 是的，就像这里、这里、这里。 是的，我能清楚地看到这一点， 就在那儿。 缺陷在我下面。 这里甚至更高。 好。 这是... 而且你应该能够感觉到 胸骨下侧。 所以这就是漏洞，对吧？这是。。。 所以我们这里有这个，这就是中间的问题， 我们拥有什么？ 我猜是......- 我们得走了 回去找点东西。 因为这个可以来到这里， 但这个洞真的就在这里，对吧？ 我可以用 deaver 代替吗？ 我觉得这拉得很好。 吸力。 你卖给我单独的缺陷，关闭单独的缺陷。 是的。 基本上，我们尽可能地追溯到最远的地方。 这两针之间的距离足够 他们之间有很好的组织...... 好吧 所以我们认为会出现这样？ 请拿刀。 我正试图进入肋骨之间。 你能看到我还是看不到我？不。 我骨头上了。 只需信任系统。 听起来像金属。 我看到了提示，但并没有完全进入。 向前推进一厘米 - 好吧。 尝试通过相同的精确轨道。 我很好地感觉到下面的誓言。 没有做任何事情 - 这个将是横向边界。 是的，我认为，是的。 我们几乎需要在这里建造一个类似的。 我觉得这个必须来 就在胸骨旁边。 是的，很久以前也是一样的。 是的，还有...... 好吧，你可以把它们放在床上睡觉，是的。 好的，再见。 谢谢，Dylan。 好的，你能得到... 是的。 这样好吗？ 说什么？ 好。 我有吗？是的。 这很好，是唯一一个有...... 你能拉上来吗，我可以在这边拍一下吗？ 所以如果我在这边拉起 你从那一边拉上来， 中间还有一点缺陷吗？ 是的，当然。 就在这里，是的。 所以，我能感觉到手指之间的横膈膜。 请问我可以有环形镊子吗？ 你捡起皮肤。 我不知道这只是疝囊还是什么？ 这比我们以前的缝合线要低。 嗯，我认为有两个不同的层次， 这个和那个，对吧？ 我可以拥有海狸吗？ 我认为一个人会去胸骨的这一侧 或对面到这边。 仍然在这里，一根手指， 我可以在这两者之间度过难关。 我认为这边已经结束了。 你感觉到了吗？ 我们拉起这个，你还有吗？ 你能伸出手指找到这根缝合线吗？ 是的，我可以...... 可以 - 是的。 我想，我正在拉你的一个。 也许就是这个吧？ 我的意思是，另一种选择是， 如果那里真的没有什么可经过的， 你可以直接通过猪棒，通过誓言。 这更像是你对腹腔镜手术所做的。 只要把隔膜举起来，猪贴纸就会一直走下去。 是的。 我想，让我们试着把这些联系起来 看...... 这些是零，对吧？ 我不会打破它们吗？它们是零。 感谢您的帮助。 喜欢一个好的巨疝。 此外，还有秘密的 Roux-en-Y 旁路 你不知道的。 那是一点点诱饵和转换，Kat。 我认识你。 所以就在这里感觉就好。 就像如果我真的尝试的话，我可以把我的手指强行伸进去。 是的。但我也认为 肝脏会在那里。 是的，我想我并不那么担心。 即使我把手指伸到那里， 它真的哪儿也去不了。 这个结束得真的很好。 这边的这个，是的。 我认为我们相当不错。 好吧。 您是否想有意识地做任何事情 或者只是看看她怎么做？ 我的意思是，显然我们会做胸部 X 光检查，但是...... 是的。坐稳了？好。

第 5 章

好了，我们去找这个冒号。 两个 0 循环 PDS。 我不认为这是真的。他们给了我 前几天的 Number One Loop。 这显然是它转变的地方，明白吗？ 是的。 所以这就是它的出发点 正常的结肠到结肠再次卡住。 然后就到了这里。 谢谢，谢谢 Hugh，真的很感激。 然后就到了这里。结肠看起来一切正常。 问题是我们创造了哪些肠系膜陷阱？ Bovie，拜托了。 哇，我能来点光吗？ 不是一直以来，我们之前有过胆绞痛，是的。 看到静脉了吗？是的。 过来这里。 请接机。 好的，我们能不能来一堆灌溉呢？ 她可能是一个替身。是的。 我需要更多的灌溉。

第 6 章

我可以有两个 Kochers 吗？你真是太好了。 我真的不知道该拿什么。 拿那个腹膜，另一个 Kocher，拜托。 我可以再有一个 Kocher 吗？ 好吧，也买这些东西。 请问我可以要 Bovie 吗？ 好吧。 我猜你真的要把她的腹部缝合起来？ 不，她肯定是买了主食。 是的。 实际上，斯台普斯，取决于谁 您相信的数据，具有更好的美容效果 很多时候比...... 这不都是偶然的吗 关于你是否按时带他们出去？ 是的。 我认为这至少在一定程度上是正确的。 但想必有人试过一次。 这是一个非常粗短的针头驱动器，Lauren。 我有点喜欢。 你说的 stubby 是什么意思？ 它就像一个短而粗的针头驱动器。 至少这个疤痕感觉像是有了一些魅力。 好了，我们将进行第二个循环。 直直地朝我走来。 是的。 是的，我确定它已经被剥离了。 说什么？ 等一下，我们要把它拉过去 然后我们将循环。 拿这些东西和腹膜 一路走来。 尽量不要靠近皮肤。是的。 把折叠在那里的腹膜弄出来。 谢谢。是的。 只要把它推过去，得到你的 - 是的。

第 7 章

我们在这种情况下实际做了什么 那有点独特是， 她的横膈膜实际上有两个缺陷。 左侧更前部的缺损 里面有小肠， 右侧有更大的缺陷 那是她的结肠。 小肠非常、非常容易地缩小。 就像我刚好能够把它从箱子里拉出来一样 我们进入腹部的那一刻。 但是结肠夹层从疝囊中出来 要困难得多。 那里有她以前的一个旧疝气网片 修复，无论是她的食管旁 或修复这种疝气的另一次尝试。 因此，我们花了一段时间才解剖出结肠 的胸部。 一旦我们能够安全地做到这一点， 然后是修复膈疝 并弄清楚我们将如何做到这一点。 最终，我们选择做的是一次初步修复 通过承诺她的横膈膜 直到前腹壁。 要做到这一点，我们必须切除肝脏 并真正隔离隔膜。 然后使用 0 根 Ethibond 缝合线， 我们能够对隔膜进行承诺修复 直至腹壁 和胸壁，这样就不会有更多的洞了。 然后我们运行了整个小肠， 我们自由解剖的结肠看起来还不错 以及小肠和吻合口 从她的 Roux-en-Y. 所以我们就关门了。