두 개의 횡격막 탈장의 1차 수리를 통한 장 폐쇄에 대한 탐색적 개복술(Exploratory Laparotomy for Bowel Obstruction with Primary Repair of Two Diaphragmatic Hernias)

챕터 1

제 이름은 캣 알버트입니다. 저는 Mass General의 외상 외과 의사 중 한 명입니다. 오늘 오전, 환자가 계셨습니다 응급실에 들어온 사람 소장폐색이 있으신 분, 하지만 이 소장 폐색은 조금 독특했습니다 그녀에게 전환점이 있었다는 점에서 그녀의 소장 폐색에 대해 그녀의 소장이 들어가자마자 가슴에 횡격막 탈장이 있었다. 그녀는 Roux-en-Y 위우회술을 받은 병력이 있었습니다 식도주위 탈장 수리뿐만 아니라, 그리고 또 다른 횡격막 탈장 수리 그녀가 우리에게 말할 수 없었던 것, 뿐만 아니라 여러 복부 성형술. 그래서 우리는 이 작전이 약간 도전적일 예정이었지만, 그리고 그녀의 횡격막에 적어도 하나의 구멍이 있었다는 것 우리가 고쳐야 할 것입니다. 저와 흉부외과 의사 중 한 명입니다 이 사건을 해결하기 위해 팀을 이뤘습니다. 우리가 할 일의 일반적인 단계 복부에 안전하게 들어가야 하며, 이 경우, 그녀의 이전의 모든 복부 성형술과 함께 실제로 상당히 어려울 수 있습니다. 복부에 들어가 복부의 모든 유착을 용해하고 그런 다음 탈장 주머니를 절개합니다. 그리고 가슴의 탈장에서 나온 소장. 일단 소장을 줄일 수 있게 되면 그리고 대장을 다시 복부로 들어가게 하고, 우리의 임무는 다이어프램을 고정하는 것입니다. 그렇게 할 수 있는 몇 가지 방법이 있습니다. 하나는 메쉬로, 하나는 1 차 수리입니다. 수술실에 있을 때 볼 수 있을 겁니다. 그런 다음 다음으로해야 할 일은 체크 아웃하는 것입니다 모든 창자, 문합을 확인하십시오. 이전의 위 우회술에서 그리고 그것들이 괜찮은지 확인하십시오. 그런 다음 복부를 닫습니다. 이 작업이 약간 다르다는 것을 알 수 있습니다 복잡성으로 인해 내가 설명한 것보다 그녀가 이전에 횡격막을 수리한 적이 있다는 것. 그래서 우리가 복부에 들어갔을 때, 우리는 실제로 두 개의 탈장이 있다는 것을 알았습니다 횡격막에는 그 중 하나가 소장에 포함되어 있으며, 그 중 다른 하나는 결장에 포함되어 있습니다. 우리는 그 둘을 가슴에서 해방시킬 수 있었습니다. 결장 절제는 조금 더 지루했습니다. 일단 우리가 그것을 할 수 있게 되자, 우리는 다이어프램의 1 차 수리를했습니다. 전방 복부까지 서약된 봉합사가 있는 경우 그리고 흉벽을 만든 다음 소장을 달렸습니다. 대장이 닫혀 있습니다.

챕터 2

베기. 이것은 들어가기에 이상한 배가 될 것입니다. 그냥 보비. 슈니트 한 잔 주세요, 로렌. 바로 여기. 슈니트 좀 드실 수 있을까요? 좋아요, 그러니까 그건 확실히 어떤 구조입니다. 잠깐만요, 이거요. 발레리가 오늘 밤을 맞이합니다. 슈니트를 잡아라. 메첸바움을 받을 수 있을까요? 근육 운동을 할 때 속도를 늦추세요. 잠깐만요... 메첸바움, 부탁합니다. 이제 우리는 복부 내부를 찾으려고 합니다. 네, 복강입니다. 모든 것이 시작되는 곳.

챕터 3

좋아, 데이비드는 복벽을 가질 수 있을까? 좋습니다. 그래서 여기에... 흡입이 있습니까? 그 구멍은... 자, 이것은 저 위에 있던 창자입니다. 괜찮아 보입니다. 종격동에 구멍이 있습니다. 네. 네, 더 접착력이 좋아질 것으로 기대하고 있었지만... 예, 멋지고 앞쪽입니다. 한 번 봐봐야겠어. 그녀의 횡격막의 나머지 부분은, 확인하려면... 당겨. 우리의 간은 여기에 융합되어 있습니다. 돌아와요. 침대를 올리고 싶습니까, 아니면 원하십니까? 아니, 그냥 위를보고 싶었어. 볼 수만 있다면. 바로 여기. 예, 얼마나 작은지 보십시오. 놀랍지 않나요? 미쳤어. 그리고 팔크는 항상 그 안으로 빨려 들어갑니다. 그냥, 그래 - 내 말은, 세 개 같다는 거야, 세 손가락 크기입니다. 네, 스캔에서 미친 것처럼 보입니다. 미쳤어. 예. 그래서 당신은 할 수 있습니다, 할 수 있습니다 ... 도움이 된다고 생각되면 마권업자를 구할 수 있습니다. 나한테 팔치를 쓰러뜨리길 원해? 예, 그래서 당신은 취하고 싶습니다 - 아마도 그 FALC를 무너뜨릴 것입니다 그런 다음 거기에 손을 뻗으십시오. 그리고 복막 전 지방을 모두 잡을 수 있는지 확인하십시오 그리고 당신이 할 수 없을 것이기 때문에 그것을 아래로 당기십시오 탈장낭을 확인하여 줄이려면, 그러나 당신은 무뚝뚝하게 그것을 이해할 수 있습니다. 그래. 가지고 계신가요 또 다른 복벽? 네, 여기까지입니다. 우리가 이것을 볼 수 있는지 보십시오. 우리가 이것을 할 수 있는지 보십시오. 리치가 함께 가기를 원하십니까? 켈리를 가져갈게요. 느껴지는건, 그녀의 그물망이 그녀에게서 나온 것 같아... 나는 그물망을 느끼는가, 아니면 느끼는 것인가? 그녀에게는 뭔가가 있었다. 그녀는 식도부리를 앓고 있었습니다. 탈장, 그렇습니다. 볼 수 있는 메시 뒤쪽 hilum에 있기 때문에 매우 뒤쪽 종격동이 있습니다. 그것을 보거나 느낄 수 없어야 합니까? 하지만 그녀에게는 다른 무언가가 있었다. 이것을 느껴보십시오. 들리시나요? 내가 튀는 것. 그것은 보였다. CT 스캔에 작은 스터드 또는 압정이 있습니다. 뭔가를 압정으로 붙인 것 같은 느낌이 듭니다. 누군가 전에이 문제를 해결하려고 시도했을 수 있습니다. 그녀는 그것을 고치려고 노력했다고 말했다 처음에는 Roux-en-Y 재건으로 인덱스 케이스에서 그리고 나서... 그러나 그들은 말했다 그들은 식도 주위 탈장 수술을 했습니다. 아마 둘 다 했을 것 같아요 분명히 있기 때문에 두 공간 모두에 이물질이 있습니다. 네, 공백입니다. 우리가 할 수 있는지 확인하십시오 ... 그래서 이것이 궁금합니다. 팔치인가 아닌가, 아시죠? 네, 거기에서 꽤 그려집니다. 하지만 나는 볼 수조차 없어, 마치 그렇게 융합된 것처럼, 간 너머도 볼 수 없습니다. 빈 링 클램프가 있습니까? 그걸 잡아, 뭔가가 있어. 다른 링 클램프가 있습니까? 그것이 주머니의 말단 부분입니다. 알았어요. 시원하다. 그것은 모든 방법 인 것 같습니다 일종의 아웃과 에버티드. 그리고 저기 - 아직도 콜론이 있습니까? 아직도 결장? 몰라요. 식도paraesophageal과 달리 SAC를 줄여야 하는 경우 내용물을 내려 놓기 위해, 여기에서 내용을 줄일 수 있습니다 SAC에 가기 전에, 그리고 내용물이 내려 갔다는 것에 만족하십시오. 아니, 거기에 결장이 있었다. 아마도 이전에 감소했을 것입니다. 스캔 중. 하지만 여기처럼 느껴집니다. 바로 여기에 있고, 그것이 줄어든 것인지는 모르겠습니다. 그리고 나는 그것을 아래에서 느끼고 있습니다. 하지만 여기에 콜론이 있다고 생각합니다. 빨판, 제발. 어쩌면 그렇지 않을 수도 있지만, 우리는 횡 결장을 잡을 수 있습니다 그리고 올라가는지 확인하십시오. 호흡기? 네, 이거 봐... 네, 있습니다. 그것이 붙어있는 것입니다. 그는 강하다, 그는 강하다. 남자처럼 강하다. 아니, 하지만 적어도 볼 수 있고... 좋아, 그래서 이것은 더 붙어 있습니다 소장보다. 더 끌어올릴 수 있니, 로렌, 안 해? 아마 아닐 거에요. 나는 이미 발끝으로 가고 있습니다. 그래서, 네, 이것은 여전히 여기에 결장입니다. 그럼 여기 옆면을 열어도 될까요? 보비 좀 드실 수 있을까요? 휴 쪽으로 옮겨도 될까요? 예. 감사합니다. Bovie에 대한 긴 팁을 가질 수 있습니까? 나는 이것을 파괴하고 싶지 않습니다. 데이비드, 보비에게 충분히 볼 수 있니? 그래, 내 손끝에서 높이 머물러라. 이것은 그냥 일어난 일이 아닙니다. 소장이 급성으로 위로 올라갔을 수 있습니다. 그러나 이 결장은 잠시 동안 여기에 있었습니다. 그래서 이전 수리의 바늘이 있습니다. 에티본드처럼 보입니다. 예. 데이비드, 알겠습니다. 그것은 매우 문합되지 않습니다 결함이 실제로 여기에 있기 때문입니다. 하지만 그곳에는 소장이 있었다. 소장은 이 앞쪽 장에 있었다. 그리고 만약 여러분이 그것을 느낀다면, 여러분은 결장이 거기까지 올라가는 것을 느낍니다. 당신이 말했듯이 봉합 재료가 분명히 있습니다. 예. 그리고 그녀의 JJ는 스캔 시 이 근처 어딘가에 있습니다. 사실 그것은 루의 팔다리라고 생각합니다. 가슴에는 루엥이 있었고, 저기에는 JJ가 있었습니다. 네, 그래서 JJ는 오른쪽 앞쪽에 있었습니다. 가슴에 있는 루의 팔다리입니다. 그래서 루 사지 - 이것은 아마도 루의 팔다리가 아닐까요? 예. 그래서 그것은 내려가야 합니다. 미안해요. 도움을 청하되 장갑을 끼울 뿐입니다. 좋아, 그래서 - 당신은 아마 아무것도 필요하지 않을 것입니다 - 거기에선 장사가 없잖아요, 그렇죠? 이것을 분리하십시오 ... 못 갈 이유가 없잖아요? 계속 하세요. 문제는, 이것입니다 - 이를테면, 이게 오는 건가요 주위에? 가능해서는 안 됩니다. 그녀가 횡격막에 Roux 팔다리를 가질 수 있도록 그녀 쪽으로 후방으로 가고 있으니까... 하지만 제 생각에는 이것은- 그래서 여기 그녀의 JJ가 있습니다, 그렇죠? 그래서. 네, 그렇게 일반적인 채널은... 그래서 이것은 압축이 풀린 것입니다, 그렇죠? 그래서, 그것은 아마도 일반적일 것입니다. 이것은 - 그것은 LOT로 돌아가는 것입니다. 네. 동의하십니까? 네, 그렇게 생각합니다. 거기 훅, 데이비드. 너무 많이. 그러니까 BP, 여기까지 왔어. 그것은 일반적인 채널입니다. 예. 그리고 이것은 Roux limb입니다. 그리고 이것이 거기에 붙어있는 것입니다. 아, 그러니까 루의 팔다리를 말씀하시는 건데... 네, 앞쪽에 붙어 있었습니다. 그녀의 gastro-J가 있는 말단 끝은 다음과 같아야 합니다. 어떤 곳에서도... 그래, 다운되어야 해. 그래서 그것은 우리에게 결장을 남깁니다. 그리고 이거 꺼내. 나는 그것을 꽤 잘 잡았다. 이거 가지세요. 예. 하지만 스캔에서 매우 설득력 있게 보였습니다. 글쎄요, 같은 것이 있다고 생각합니다. 정말 많은 사람들이 이 주변을 속였죠? 누군가 그녀의 배를 만지작거리고 있다. 이렇게하면 탈장낭과 결장인 것 같죠? 예. 그리고 여기 스티치가 있습니다. 그리고 여기 위에는 여전히 - 만약 저가 저 위로 미끄러져 들어가면, 아직도 가슴에 결장이 느껴집니다. 여기처럼. 그래서 이것은 모두 연속입니다. 이것은... 방금 손가락을 넣었다고? 뭐라고? 방금 복막 몇 개를 뽑아냈는데, 어쩌면 애착의 상한선일 수도 있습니다. 그래, 내 문제는 여기에 손을 내밀면, 손가락을 내 손가락 바로 위에 올려 놓으십시오. 아직 결장이 남았습니다. 예. 내 말은, 우리는 이것의 일부를 해부 할 수 있지만... 아니면 우리는 그녀가 얻을 것이라고 말할 수 있습니다 ... 결장의 다른 쪽 끝은 어디에서 왔습니까? 절제는 아니지만... 자, 여기 있습니다 아주 똥으로 가득 찬 결장 그리고 그녀는... 어쩌면 뒤처질 수도 있다고 생각합니다. 그녀가 후통을 앓고 있는지는 모르겠습니다. 아니면 그녀가 여기서 끝나지 않았기 때문에 산통 전, 하지만 확실히 복고풍인 것 같습니다. 내 말은, 결장처럼 산통 전인 것처럼... 그러니까 저게 콜론이잖아요, 회색으로요? 네. 나는 우리가 집중해야한다고 생각합니다 ... 제 생각에 질문은 - 그녀의 GJ는 어디에 있습니까? 오, 멋지다. 거기. 네. 보비. 보비. 아마 복막이 아닐까 싶습니다 지금 침입하고 있습니다. 이게 아까 그린 건가요? 내 것이 아니야. 직각이 있습니까? 무릎을 꿇었다. 이거 어디서 찾을 수 ... 지금 하고 있는 일 옳은 생각, 그냥 하향 견인, 그리고 나서 우리는... 간다... 뒷주머니에서 핸드폰을 꺼내고, 그리고 누가 나를 부르는지 말해줘. 네, 맞아요, 그런 걸 가져와. 그것이 바로 거기를 지탱하고 있는 것입니다. 결장이 보이시나요? 예. 높은 곳에서 속임수를 쓰세요. 다시 올 거에요. 아주 천천히. 드디어 느낄 수 있다고 생각했다. 마치 내가 그것의 꼭대기를 느낄 수 있었던 것처럼. 그 직각을 다시 볼까요? 그리고 이런 것들은 갈 수 있습니다. 손가락으로 그렇게하십시오. 좋아요, 이제 결장 근처와 비슷한 것 같아요. 그래, 네가 해냈어. 좋아, 나는 ... 그거 주머니가 같이 오는 건가요? 맞아요, 주머니입니다. 바로 여기 손가락에만 보비를 넣고 싶습니다. 아니면 실제로, 그래, 보비, 휴가 가진 것. 여기 보시는 것 같은데, 꿰뚫어 보실 수 있나요? 예. 네. 좋아요, 저를 위한 슈니트 있으신가요? 로렌, 조명 좀 고쳐 주시겠어요? 나는 하나가 우리 분야에 완전히 없다는 것을 느낍니다. 그래. 이 모든 것을 높이 치켜라, 데이비드, 결장이 여전히 거기에 있기 때문입니다. 나는 단지 부분이 진행되고 있기 때문에 보고 싶다. 그리고 일부가 다가오고 있습니다, 그렇죠? 그래서 이것은 간다. 나는 그녀의 GJ를 거치고 싶지 않다. 아래에서 위로 이동하시겠습니까? - 그건... 루의 팔다리는 진정한 결함을 통해 이루어졌고, 그러나 그것은 콜론을 통해 ... 다른. -다른. 별도의 결함. 네, 제 생각에는 그녀가 왼쪽 전체를 날려 버린 것 같아요, 너무 빡빡했습니다. 그리고 저는 그것이 어렵다고 생각합니다 여기 그물망 같은 게 있거든요. 네, 탈장낭이 있고, 그물망이 있습니다. 그리고 무엇보다도, 그것은 Roux 팔다리 뒤에 있습니다. 네 네. 정말 높습니다. 예. 결장인가요? 그것이 바로 우리가 지금 작업하고 있는 것입니다. 약간의 작은 결함입니다. 슈니트, 알겠어? 오... 네, 괜찮습니다. Hugh 놓쳤다 - Hugh는 우회 수술을 놓쳤습니다. 그래서 그는 다시 합류했습니다. 저는 그저 운영하는 것을 좋아합니다. 하루에 복부. 나는 장간막을 완전히 파괴하고 싶지 않습니다 결장으로, 알다시피. 그렇지 않기를 바라며, 그게 전부이길 바랍니다. 잘 했어요. 네. 즉, 이 중 일부는 장간막일 수 있습니다 루의. 좋아, 자, 이제 우리가 갈 수 있어. 자, 여기 저희가 있습니다, 그러니까 이것은 산전 문합입니다. 그리고 이것은 바로 여기를 통해 나옵니다. 네, 여기가 그들이 함정을 수리한 곳입니다. 예. 이 물건. 제 생각에는 그게 좀 ... 길에? 드롭다운할 수 있습니다. 조금. 여기 배가 있나요? 아니요. 왼손을 사용합니다. 화상을 입으시겠습니까? 그래서 여기... 팁에서 그것을 내려 놓으십시오. 첨단에서 뒷면. 좋아, 그러니까 우리 GJ는 저 위 어딘가에 있어야 해. 예. 네, 그리고 분명합니다 우리의 결장 앞에서, 지금 가슴에서 내려온 것 같아요 그리고 여기에서 여기로 옵니다. 동의하다. 이제 문제는 다른 것입니다 거기서 내려와야 하는 건가요? 그리고 이것은 어디에서 왔습니까? 거기에서 결함의 정도를 느낄 수 있습니까? 네, 그러니까 앞쪽에 저게 있잖아요. 그런 다음, 나는 내 주먹 전체를 거기에 넣을 수 있습니다. 당신은 그것을 느끼십니까? 우리는 결장을 볼 것입니다, 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 아프지만 개의치 않는다. 슈니트를 가져 가라. 결함 - 그렇게 손가락을 벌리면. 슈니트 좀 가져갈게요. 알겠어요. 3-0 동점을 부탁드립니다. 그들은 흉부외과에서 자유로운 관계를 맺고 있지 않습니까? 아, 휴는 로봇 수술만 해요. 사실이에요. 로봇을 도킹합니다. 이제 로봇을 위한 시간입니다. 그녀의 간이 어디 있는지 보고 싶습니다 그녀에게 결함이 있었을 때. 네, 좋지 않을까요? 마치 느끼려고 노력하는 것에서 완전히 융합되어 있습니다만, 하지만 시도해 봅시다. 로렌이 빛날 수 있니? 여기 있는 빛? 예. 아니, 갈비뼈를 들어 올리려는 게 아니야. 그러나 Deaver는 실제로 좋은 생각입니다. 자, 여기 간이 있습니다. 저기는 꽤 융합되어 빛을 비춥니다. 그래, 내가 지금 할 일 횡격막의 일부에서 간을 내려 놓으려고합니다. 하단 가장자리 결함을 얻고 제어하십시오. 그래서, 움직이기 위해 간은 근본적으로 끝났습니까? 간을 떨어뜨리기 위해. 지금은 아마도 붙어있을 것입니다. 다이어프램의 아래쪽에. 네, 그래요. 그것의 삼각형에 의하여 인대와 위우회술 후(post-gastric bypass)에 의해, 모두가 마찬가지다. 접착과... 완전히 떨어뜨리십시오. 그래. 삼각인대를 제거하는 것을 포함하여, 그런 다음 다이어프램이 올라와서 닫아야 합니다. 솔직히 Bookwalter와 함께 이 작업을 하는 것은 어려울 것이라고 생각합니다. 어쩌면 옴니일 수도 있지만, 이것은 더 많은 힘과 비슷합니다. 나는 가질 수 있습니까 - Bovie, 제발. 그녀는 그렇게 했을 것이다. 그녀는 우위에 손을 넣고 환자의 늑골 아치를 꿰맸습니다. 정말로? 예. 자이언트 넘버 2 늑골 아치 주위를 Vicryls하고 위쪽 끝에 묶습니다. 이젠 내 운동이야. 자, 이제 질문이 여기에 있습니다 그 메쉬 태커 중 일부가 있는 곳입니다. 여기가 안전한 것 같아요. 이것이 그들이 이전에 시도했던 것입니다. 나는 메쉬의 가장자리에 있는 것 같습니다. 그냥 장을 밀어냈습니다. 아니, 이쪽의 큰 복벽처럼. 그래서 저는 바로 여기에서 오래된 메쉬를 느낍니다. 그래. 그것이 식도 부낭 그물망일 리가 없습니다. 아니요. 그것은 바로 거기에 있고 나는 실제로 그것을 볼 수 있습니다. 압정, 응?. 나는 실제로 그것을 볼 수 있었다 방금 처음으로. 좋은 소식은 우리가 아무것도 할 필요가 없다고 생각한다는 것입니다. 그게 내가 쓰러뜨리고 있던 건데... 당신은 그것을 느낍니다, 그것은 마치 앞쪽으로 굴러있는 그물망과 압정과 같습니다. 또는 봉합사, 그것이 무엇이든. 네, 충격이었습니다. 좋아, 이제 나는 내가 인식하는 더 많은 것들을 볼 수 있습니다. 보비. 일반적인 복강 내 물건처럼요. 그리고 더 많은 간. 예. 좋아, 이제 우리는 어딘가에 도착하고 있습니다. 그리고 여기에 갈 수 있는 것이 있습니다. 좋습니다. 그래서, 알겠습니다. 그래서, 여기 간은 - 실제로 꽤 무료입니다. 여기까지도 철거해야 합니다. 여기 내 손가락이 줄곧 빨려 들어간다. 그 뒤에는 내 손가락 말고는 아무것도 없다. 네, 보비 좀 드실 수 있을까요? 감사합니다. 아, 이런 느낌이 듭니다. 나는 전체 메쉬 상황을 느낀다. 그리고 여기 간의 다른 쪽 가장자리가 여기에 텐트를 치고 있습니다. 보이시나요? 그러니까 여기 간이 텐트를 치고 있는 것 같아요. 그것은 다이어프램에 부착 된 것처럼 보입니다. 다이어프램에서 제거하시겠습니까? 예, 당신이 보고 싶은 것은 단지 구멍입니다. 가능한 한 많은 것이 명확해야 합니다. 로렌, 거기 빨아줄 수 있어? 자, 그리고 질문은, 이쪽에 있는 간으로 갈 수 있을까요? 예. 예. 나는 내 크고 멍청한 손을 그곳으로 밀어 넣었다 그리고 당신이 사라졌을 때 간 같은 것들을 잔뜩 찢어 버렸습니다. 아, 알았어. 좋아요, 좋은 소리입니다. 이제 전투용 장갑을 구할 수 있을까요? 피해가 얼마나 심각한지 보이시나요? 오, 젠장. 알림, 테이블에서 한 발짝도 물러나지 마십시오. 흡입. 당신의 결함은... 이건 아직... 나는 이것이 여전히 내려와야 한다고 생각한다. 네, 밥콕입니다. 보비를 잠깐 가질 수 있을까요? 이것이 다이어프램이라고 생각하십니까? 과연 그럴까? 그건 - 아니, 나는 그것이 오래된 메쉬라고 생각합니다. 왜냐하면 나는 바로 여기에서 압정을 느끼기 때문입니다. 나는 거의 그들 뒤에 있다. 우리가하고 싶지 않은 한 가지는... 일어나서... 폭발 그리고 우리는 식도 부뢰 복구를 방해하고 있습니다. 또는 간 정맥. 우린 다른 것들에 대해 생각해, 휴. 네, 결함이 있다고 생각하기 때문에 밥새를 볼 수 있습니까? 바로 여기에 있습니다. 그게 다이어프램이죠? 네. 그래서 우리는 그것을 고칠 수 있습니다. 그리고 내가 묻는 질문 - 무슨 일이 일어나고 있는 걸까요? 그것이 중요합니까? 거기에는 크고, 아뇨, 그건 간 위에 있는 것 같아요. 네, 그러니까 그건 간 위에 있으니까 안전하잖아요. 예. 문제는 또 다른 구멍이 있느냐는 것입니다 그 전에? 그렇게 생각하지 않아요. 이것이 이 결함의 맨 아래 부분인 경우, 그리고 우리는 그것을 여기쯤으로 가져올 수 있습니다. 돼지가 그것을 찔러 그것을 통해. 예. 네, 우린 그렇게 해야 할 겁니다 - 우린 일종의 경흉부학으로 올 겁니다 돼지 스티커와 함께, 그러나 그렇지 않으면 우리는 다른 방법으로 봉합사를 넣을 수 없습니다. 그게 말이 돼? 예. 왜냐하면 지금 느낀다면 느낄 수 있기 때문입니다. 여기 작은 녀석이 있습니다. 그리고 뒤에 더 큰 것이 있습니다. 얘들아, 그 혈압이 진짜야? 나는 방금 씻어 냈어, 내 생각에는, 그래... 아니, 떨어졌다. 감사. 나는 방금 실험실을 벗어났다. ABG를 보내서 알려드리겠습니다. 네, 감사합니다. 고마워요. 더 좋아 보인다. 지금은 훨씬 좋아졌어, 더 좋아... 나는 그 숫자를 좋아한다. 당신은 느낍니다, 그것은 마치 그들 사이에는 거의 없습니다. 이런 식으로 나오는 것이 있습니다. 그리고 그곳이 바로 소장이 있는 곳입니다 그 앞쪽에 있었다. 그리고 또 다른 것이 있습니다. 이쪽으로가는 이쪽. 예. 예. 네, 제 주먹보다 약간 작지만... 내가 느낄 수 있을 것 같아? 밥콕은 결함의 아래쪽 가장자리에 있습니다. 이것이 아래쪽 가장자리입니다. 느껴지시나요? 당신은 다음과 같은 느낌을 받을 수 있습니다... 그래서, 저는 여러분이 이것을 느끼고 있다고 생각합니다. 앞쪽으로 직진하는 것이 있습니다. 늑골 가장자리 바로 아래. 흉골 바로 아래에서 이쪽으로 향합니다. 내 손을 잡아라. 네, 저는 그것을 느낍니다. 거기가 바로 그곳이다 소장이 그랬다. 다른 하나는 다릅니다. 또 하나 있습니다 여기 아래에 있습니다. 그것은 더 크고, 훨씬 더 큽니다. 예, 그리고 이것은 훨씬 더 ... 예. 다른 반지 집게가 있습니까? 너는 내게 오너라. 이와 같이 다이어프램도 있습니다. 예.

챕터 4

그래서 나는 이것을 위해 당신의 바늘을 만들 것입니다 안에서 밖으로, 서약, 서약하십시오. 그리고 먹습니다. 에서 그리고 나서 우리는 돼지 막대기를 잡고 양쪽 끝을 잡습니다. 그래서 탈장 주머니 안쪽에 좋아 이런 식으로 다이어프램을 통해? 예. 서약, 서약. 네, 가슴에서 복부까지. 네. 서약을 통해. 서약을 통해 다시 나가십시오. 그리고 가슴을 통한 복부. 그런 다음 우리는 내부에서 끌어 올릴 것입니다. 그래도 팝하고 싶습니까? 네, 팝에. 그래. 더 긴 것을 부탁드립니다. 활성 연동 운동, 저것 보세요. 매우 귀엽다. 시작해야한다고 생각하는 측면이 있습니까? 나는 보통 중간에 오른쪽으로 가려고 노력한다 첫 번째의 경우 이등분을 시작하십시오. 자, 그럼 이걸로 우리가 집어넣을 수 있는 방법이 있을까요? 문제는 도메인이 없다는 것입니다. 네, 그녀는 또한 엄청난 내부 탈장 위험입니다. 우리가 한 일인지 모르겠습니다. 그녀의 결장을 내려 놓기 위해 또 다른 내부를 만들었습니다 ... 거기 빨아먹을 수 있니, 로렌? 예. 자, 여기는 다이어프램입니다. 이봐. 우리는 0과 CTX를 가지고 있습니다. 완벽. 대. 좋아, 얼마나 많이 말했어? 20처럼. 좋습니다. 안녕. 11개의 칼날을 가지고 계신가요? 나는 11 블레이드를 가질 것입니다. 현재 사용 중입니까? 아니요. 로렌, 나는 가질 수 있을까 내가 넣을 랩... 알겠어요. 아니, 데이비드, 들어 올릴 수 있니? 네, 감사합니다. 안녕, 캣? 가고 있습니다. 그래서, 두 개의 분리 탈장. 네, 그러니까 여기 이걸 보시면, 바로 여기에 탈장낭이 있습니다. 볼 수 있는지 모르겠습니다. 네, 알겠습니다. 그것은 여기로 간다. 그것은 작은 창자였고, 거기에 갇혀 있었습니다. 그리고 여기 훨씬 더 큰 결함이 있습니다. 긴장이 풀렸을 때 먼저 내 주먹 전체를 수용할 수 있습니다. 그리고 결장은 저 위에 있었습니다. 그래서 창자는 괜찮아 보였나요? 장이 괜찮아 보입니다. 제 말은... 그 창자는 완전히 감압된 것처럼 보입니다. 예, 우리는 결장을 약간 두들겨 팼습니다. 그래서 나는 그것을 조심스럽게 실행해야겠지만 ... 좋아, 즐기세요. 도전적이지만 모두 완료되었습니다. 데이브, 왜 가져 가지 않니? 이 중 하나, 다른 하나를 가져갈게요. 너는 이 다윗을 잡을 수 있느냐? 이렇게 당깁니다. 아웃 - 예. 그것은 거대한 바늘입니다. 거대한. 음, 흠. 좋아, 약속해. 당신은 그것의 반대편으로 갈 건가요? 그래, 그녀는 그걸 통해 다시 내려올 거야. 아, 같은 것을 사용하고 싶습니까? 죄송합니다, 두 개의 별도 것을 사용하고 싶다고 생각했습니다. 나는 그것을 다르게 간격을 두었을 것이다. 그래서 이것은 지금 이렇습니다. 그러니 나는 네 편이 되어야 해, 빨아먹기. 아니요, 픽업하고 싶습니다. 좋아, 너 11개의 검 있어? 그리고 돼지 스티커는? 작동하는 픽업을 가질 수 있습니까? 그것이 가능합니까? 작동하는 픽업? 예. 보니 한 켤레를 가질 수 있습니까? 다른 드라이버를 원하십니까? 예. 그렇다면 우리는 어디에서 생각합니까? 그 사람은 여기 - 오고 싶어 할 거야? 당신이 맞아요. 네, 흉골의 이쪽과 다른 쪽입니다. 돌아 다니고 싶습니까? 돼지 스티커? 좋아, 이제 여기 바로 찔러봐. 잠시 기다리다. 여기가 어디야? 알겠습니다. 나를 향해 조금 각도를 잡습니다. 완벽. 어느 것이 왼쪽이고 어느 것이 오른쪽입니까? 상관없다. 이것은 당신의 왼쪽입니다. 이것이 환자의 왼쪽입니다. 좋아, 픽업 부탁합니다. 열다. 닫다. 바늘. 알았어요? 그래, 나한테 밀어. 네, 그렇습니다. 잘 속는 사람. 그 일부가 붙어있는 것 같습니다. 질문은, 나는 이것이 당신 편이라고 꽤 확신한다는 것입니다. 다이어프램에 있습니다. 나는 이것이 그렇게 확신하지 않는다. 아래로 내리자. 우리의 약속은 어디에 있습니까? 해야 할 일은... 예. 그래서 당신이 당신의 밥콕을 벗으면... 그러면 대부분 결함이 닫힙니다. 네, 그렇습니다. 그래. 손가락 너비가 두세 개 정도 됩니다 이쪽을 왼쪽으로, 이쪽에서 두 개를 왼쪽으로, 제 생각에는 실제로 여기에 올라가는 사람들입니다. 그래. 그래서 나는 생각한다. 왼쪽에 있는 더 큰 것 정말 그냥 가지고 있습니다 두세 손가락 너비 정도로. 그래, 그리고 내가 그것을 떨어뜨리면, 너는 그것을 느낄 수 있니? 예. 거대합니다. 예. 네. 아마 이쪽에 두 개를 더 넣어야 할 것입니다. 그런 다음... 아, 적어도 나는 생각한다. 그 링 클램프를 가질 수 있습니까? 밥콕을 원하십니까? 제 생각에 질문은, 많은 것이 있다는 것입니다 여기에 중복되는 것들 중, 하지만 이것이 실제 다이어프램이라고 생각합니다. 이쪽으로 불을 비출 수 있을까요? 좋아요, 이것은 매우 명확하게 다이어프램입니다. 좋아, 나는 여기서 하나를 운전할 것 같아 그런 다음 양쪽으로 이등분하겠습니다. 그래. 그게 말이 된다면. 네. 좋아, 저 빨판을 넣을 수 있을까, 로렌, 제발? 예. 바로 그거야. Babcocks는 주요 디자인 결함이 있습니다. 즉, 봉합 할 수 있습니다 이 작업을 수행하는 동안 상처에. 그걸 어떻게 아는지 물어봐. 거기 있었어, 그랬어. 좋아, 벗을 수 있니? 오, 알았어, 오 고맙습니다. 잡아당기지 않도록 주의하세요. 그것은 거기서 다윗의 곁으로 갈 수 있습니다. 대단하네요. 바늘 드라이버를 하나 더 가져갈게요. 우리는 바늘을 자를 것입니다. 11 블레이드. 그래서, 당신은 이것에 대해 훨씬 더 좋아합니까? 네, 하나 있을 것 같아요 이 두 사람 사이, 그래서 어쩌면 여기. 이것은 본질적으로 당신이 그것을하는 방법과 같습니다 복강경으로도 가능합니다. 예. 좋아, 1초만 기다려. 빨판, 제발. 데이비드, 반대편으로 돌아가 보는 건 어때요 그리고 디버 없이는 아무것도 볼 수 없기 때문에 디버를 잡고 있습니다. 아직 못 봤어요. 나는 당신이 들어왔다고 생각합니다. 그래. 나는 가지고 있습니까 ... 스티치 부탁드립니다. 감사합니다. 바늘을 빼주세요. 테이블을 휴 쪽으로 돌려도 될까요? 언제 알려주세요. 고마워, 알았어. 네, 잘하셨습니다. 픽업. 빨판, 제발. 오른쪽으로, 언제인지 알 수 있습니다. 그래서 저는 여기서 다이어프램과 밥콕을 잡고 있습니다 그리고 여기 보시다시피 제 서약품은 횡격막 아래에 있습니다. 그래서 제가 하고 있던 것은 한 땀 한 땀 꿰매는 것이었습니다 여기 보시는 다이어프램을 통해 서약서에 올리고 다시 올라옵니다. 여기에서 볼 수 있는 다이어프램을 통해. 그런 다음 다이어프램의 이 부분을 부착할 것입니다 전복벽까지 또는 우리가 어디에 있다고 생각하는지에 따라 흉강이 있습니다. 그리고 그 공간은 사라질 것입니다. 여기가 소장이 있던 곳이고, 내 손가락이 있는 곳이고, 그리고 다른 하나는 결장이 있던 곳입니다. 그래서 여기에 한 명이 더 필요한 것 같습니다. 아마이 둘 사이 그러면 그 하나가 끝날 것이라고 생각합니다. 스티치 부탁드립니다. 감사합니다. 그리고 다른 바늘 드라이버를 준비할 수 있습니까? 그리고 당신은 거기에서 하나와 두 개 사이에 있습니까? 네. 그리고 거기서 조금 집어 보세요, 데이비드. 네, 픽업해 주세요, 로렌. 닫다. 바로 그거야. 네, 참여하셨습니다. 닫다. 또 한 번 찰칵. 그래서 이걸 벗으면 그리고 나는 그것들을 끌어 당긴다. 이 구멍이 어디에 있는지 알기... 간, 간, 간이 올라갑니다. 더 이상 잠재적인 공간이 없다는 것을 느끼고 싶으신가요? 네, 그게 바로 그런 느낌이어야 합니다. 그냥 뭉쳐진 쓰레기 한 뭉치 그런 다음 실제로 손가락을 끼우려고 노력하는 것처럼 그리고 봉합사를 받지만... 바로 저기에. 예. 멋지고 아늑합니다. 따로따로, 또는? 아마도 한 행으로 계속할 수 있습니다. 그래. 나는 여전히, 그래 때문에... 나는 기본적으로 이런 식으로 일했다고 생각한다 그리고 그것을 위해 봉합사를 치십시오. 이쪽으로부터? 예. 이걸 해보면 어떨까, 문을 닫기 시작하면 어떨까 이 가장자리에서 시작한 다음 중간을 처리하겠습니다. 마지막에 따로 또는 함께 보는 것이 더 좋아 보이는지 확인하십시오. 네, 물론입니다. 그래서 저는 여기가 훨씬 더 높다고 생각합니다, 그렇죠? 왜냐하면 그것은 매우 앞쪽에 있기 때문입니다. 예, 이것은 실제 결함입니다. 우리가 이쪽에서 잘 가지고 있지 않은 것 - 마른 무릎을 가질 수 있습니까? 그것의 아래쪽 가장자리가 잘 정의되어 있지 않습니다. 그뿐만이 아니기 때문입니다. 제 생각에는 - 제 생각에는 그렇다고 생각합니다. 왜냐하면 이것은 바로 위에 있기 때문입니다. 그곳이 바로 소장이 있던 곳입니다. 네, 그게 결함입니다. 나는 단지 바닥이 무엇인지 알아 내려고 노력하고있다. 그것의 아래쪽 가장자리. 예. 다이어프램을 어디에서 찾을 수 있습니까? 봉합사는 어디에 놓습니까? 그리고 제 생각에는, 저는 그저 이 허술한 것을 느낍니다 여기까지 아래쪽 가장자리로 여기까지. 맞아요, 맞아요. 예. 하지만 나는 정말로 기분이 좋지 않다. 작은 복벽이 있습니까? 예. 그래서 당신이 당신의 - 지금,이 견해와 함께 ... 죄송합니다, 장갑을 가져갈게요. 정말 후퇴했나요? 네, 정말 후퇴되어 있습니다. 내 손가락을 바로 거기에 집어넣는다. 밥새를 키울 수 있습니까? 여기까지 왔어요. 우리는 거기에 모든 것을 가지고 있습니다. 네, 여기, 여기, 여기처럼요. 네, 정말 잘 보여요. 바로 저기. 결함은 내 아래에 있습니다. 여기는 더 높은 곳과 같습니다. 그래. 이것은... ᆞ 부드러운 기분을 느낄 수 있어야 합니다. 흉골의 아래쪽. 자, 여기 구멍이 있죠? 이것은... 그래서 우리는 여기에 이것을 가지고 있고, 그것은 중간에 있는 문제입니다. 우리는 무엇을 가지고 있습니까? 제 생각에는... - 우린 가야 할 거야 뭔가를 얻기 위해 돌아가는 길. 이쪽으로도 올 수 있으니까, 그런데 이 구멍이 정말 여기잖아요? 대신 디버를 가질 수 있습니까? 나는 그것이 꽤 잘 당겨졌다고 느꼈다. 흡입. 당신은 나를 별개의 결함으로 팔았고, 별개의 결점을 닫았습니다. 예. 기본적으로 우리가 갈 수 있는 한 멀리 거슬러 올라갑니다. 이 두 바늘 사이의 충분한 거리 그 사이에 좋은 조직이 있다고... 좋습니다 그래서 우리는 이것이 여기처럼 나올 것이라고 생각합니까? 칼을 주세요. 갈비뼈 사이에 들어가려고 합니다. 나를 볼 수 있습니까? 아니. 나는 뼈에 있습니다. 시스템을 신뢰하십시오. 금속처럼 들립니다. 팁이 보이지만 완전히 들어간 것은 아닙니다. 아마 센티미터 전진 - 알았어. 같은 정확한 트랙을 반쯤 통과하십시오. 나는 그 아래의 서약을 멋지게 느낀다. 에 대해 아무것도하지 않았다 - 이것은 측면 경계가 될 것입니다. 네, 그리고 제 생각에는 그렇습니다. 그리고 우리는 거의 여기에 비슷한 것을 가져와야 합니다. 이것은 오지 않으면 안 될 것 같습니다. 여기 흉골 바로 옆에 있습니다. 예, 아주 오래전에도 마찬가지입니다. 네, 그리고... 좋아, 침대에 넣을 수 있어, 네. 알겠습니다. 고마워, 딜런. 좋아, 당신은 얻을 수 있습니까? 예. 그게 더 나은가요? 뭐라고? 그래. 나는 그것을 가지고 있습니까? 네. 그것은 꽤 좋은, 거기에있는 유일한 지역입니다. 당겨 주시겠습니까, 이쪽에서 스냅을 할 수 있습니까? 그래서 이쪽으로 당기면 그리고 당신은 그쪽으로 당겨집니다. 아직도 중간에 약간의 결함이 있습니까? 네, 물론입니다. 바로 여기, 그렇습니다. 그래서 손가락 사이에 횡격막이 느껴집니다. 반지 집게를 가질 수 있습니까? 당신은 피부를 집어 듭니다. 이게 그냥 탈장인지 뭔지 모르겠어요? 이는 이전 봉합사보다 낮은 수치입니다. 글쎄요, 두 가지 레벨이 있다고 생각합니다. 이것도 저것도 그렇죠? 디버를 가질 수 있습니까? 나는 그것이 흉골의 이쪽으로 간다고 생각한다 또는 이쪽을 가로질러. 아직도 여기, 손가락, 나는 이 두 가지 사이를 통과할 수 있다. 이 쪽은 끝났다고 생각합니다. 느껴지시나요? 우리는 이것을 끌어 들입니다, 당신은 여전히 그것을 가지고 있습니까? 손가락을 위로 뻗어 이 봉합사를 찾을 수 있습니까? 네 할 수 있어요... 할 수 있습니다 - 예. 나는 당신 중 하나를 뽑고 있는 것 같습니다. 아마 이거겠지? 내 말은, 다른 옵션은, 정말로 거기를 거쳐야 할 것이 없다면, 당신은 그냥 돼지 스틱을 통해 pledget를 통과 할 수 있습니다. 그것이 복강경으로 하는 일 그 이상입니다. 다이어프램을 위로 올리기만 하면 돼지 스티커가 끝까지 붙습니다. 예. 제 생각에는, 이것들을 묶어 보려고 노력합시다 그리고 보세요... 이건 0이잖아요? 나는 그들을 부수지 않을 것인가? 그들은 0입니다. 도와 주셔서 감사합니다. 좋은 거대 탈장을 사랑하십시오. 또한 비밀 Roux-en-Y 우회 당신이 몰랐던 것. 그건 약간의 미끼와 스위치였어, 캣. 당신을 알아요. 그러니 여기서 바로 느껴보세요. 정말 노력하면 손가락을 억지로 넣을 수 있을 것 같았어요. 예. 하지만 나는 또한 생각한다. 간이 거기에 있을 거라는 것을. 네, 그런 걱정은 안 하는 것 같아요. 거기에 손가락을 올려 놓아도, 실제로 아무데도 가지 않습니다. 이것은 정말로 멋지게 닫혔다. 이쪽에 있는 이쪽, 네. 나는 우리가 꽤 괜찮다고 생각한다. 좋습니다. 의도적으로 뭔가를 하고 싶습니까? 아니면 그녀가 어떻게 하는지 보시겠습니까? 내 말은, 당연히 흉부 엑스레이를 찍을 것이지만... 예. 그냥 꽉 앉아? 그래.

챕터 5

자, 이 콜론을 찾아보러 가자. 2개의 0 루프 PDS. 나는 그것이 사실이라고 생각하지 않는다. 그들은 나에게 주었다 다른 날에는 넘버 원 루프. 이것은 분명히 전환된 곳이었습니다, 아시겠죠? 예. 그래서 이것이 시작된 곳입니다 정상 콜론에서 콜론으로 다시 붙었습니다. 그리고 그것은 여기로 옵니다. 고마워, 고마워 휴, 정말 고마워. 그리고 그것은 여기로 옵니다. 결장은 모두 괜찮아 보입니다. 문제는 우리가 어떤 장간막 트랩을 만들었는가 하는 것입니다. 보비, 제발. 우와, 조명 좀 드릴까요? 항상 그랬던 것은 아니지만, 우리는 이전에 담즙성 산통을 앓은 적이 있습니다. 핏줄이 보이시나요? 예. 여기로 오세요. 픽업 부탁드립니다. 좋아요, 관개 시설을 많이 할 수 있을까요? 그녀는 더블일 수 있습니다. 예. 관개가 좀 더 필요해요.

챕터 6

Kochers를 두 개 가질 수 있습니까? 당신이 얼마나 멋진가. 뭘 잡아야 할지 모르겠어요. 그 복막을 잡아주세요, 다른 코처, 제발. Kocher를 한 개 더 가질 수 있습니까? 좋아, 이것도 가져와. 보비 좀 드실 수 있을까요? 좋습니다. 실제로 그녀의 복부를 봉합할 건가요? 아니, 그녀는 가장 확실히 스테이플을 얻고 있습니다. 예. 실제로 스테이플은 누구에 따라 다릅니다. 당신이 믿는 데이터, 더 나은 외관 결과를 가지고 있습니다. 여러 번보다... 모든 것은 우연이 아닌가? 제 시간에 꺼내는지? 예. 나는 그것이 적어도 부분적으로는 사실이라고 생각한다. 그러나 아마도 누군가가 한 번 시도했을 것입니다. 이것은 매우 뭉툭한 바늘 드라이버입니다, Lauren. 나는 그것을 좋아한다. 뭉툭하다는 것은 무엇을 의미합니까? 짧고 뭉툭한 바늘 드라이버와 같습니다. 적어도 흉터에는 뭔가 매력이 있는 것 같은 느낌이 듭니다. 자, 두 번째 루프가 있습니다. 나를 향해 똑바로 올라간다. 네. 네, 벗겨 졌을 것입니다. 뭐라고? 잠깐만요, 우리가 해낼 거예요 그런 다음 반복합니다. 이것도 가지고 가거라도, 복막도 가져가세요 끝까지. 피부에 너무 가까이 가지 않도록 하십시오. 예. 저기 접혀 있는 복막을 가져오세요. 감사합니다. 네. 그냥 밀어 넣으세요, 당신의 - 네.

챕터 7

이 경우에 우리가 실제로 한 일 조금 독특했던 것은, 그녀는 실제로 횡격막에 두 가지 결함이 있었습니다. 왼쪽의 더 앞쪽 결함 그것은 소장을 담고 있었고, 그리고 오른쪽에 더 큰 결함이 있습니다. 그것은 그녀의 결장을 포함하고 있었다. 소장이 아주, 아주 쉽게 줄어들었습니다. 마치 가슴에서 그것을 꺼낼 수 있었던 것처럼 복부에 들어간 순간. 그러나 탈장낭에서 결장 박리가 이루어졌습니다 훨씬 더 어려웠다. 거기에는 그녀의 이전 중 하나에서 오래된 탈장 그물망이 있었습니다. 수리, 그것이 그녀의 식도 부강이었는지 여부 또는 이 탈장을 수리하려는 또 다른 시도. 그래서 결장을 해부하는 데 시간이 좀 걸렸습니다 가슴의. 일단 안전하게 할 수 있게 되자, 그런 다음 횡격막 탈장을 고치게 되었습니다 그리고 우리가 어떻게 할 것인지 알아내는 것. 결국 우리가 선택한 것은 1차 수리였습니다 그녀의 횡격막을 서약함으로써 전복벽까지. 그러기 위해서는 간을 절제해야 했습니다 그리고 실제로 다이어프램을 격리합니다. 그런 다음 0 Ethibond 봉합사를 사용하여 우리는 다이어프램의 약속 된 수리를 할 수있었습니다 복벽까지 그리고 흉벽은 더 이상 구멍이 없도록 합니다. 그런 다음 소장 전체를 검사했습니다. 그리고 우리가 자유롭게 해부한 결장은 괜찮아 보였습니다 뿐만 아니라 소장과 문합 그녀의 Roux-en-Y에서. 그래서 우리는 문을 닫았습니다.