腸閉塞のための探索的開腹術と2つの横隔膜ヘルニアの一次修復

第1章

私の名前はキャット・アルバットです。 私はここマサチューセッツ総合病院の外傷外科医の一人です。 今日の早い時間に、患者さんが来ました 救急外来に来た人 小さな腸閉塞があった者、 しかし、この小腸閉塞は少し特殊でした 彼女には転機があった 小腸閉塞について ちょうど小腸が入り始めた瞬間だった 胸の横隔膜ヘルニア。 彼女はルー・アン・イ胃バイパス手術の既往歴がありました さらに食道傍ヘルニア修復も行っています。 さらに別の横隔膜ヘルニア修復手術も行いました 彼女が私たちに話せなかったこと、 さらに複数の腹部形成術も行っています。 だからこの作戦は分かっていました 少し難しいだろう。 そして、彼女の横隔膜には少なくとも一つ穴が開いている それを直さなければならない。 それで、私と胸外科医の一人が この事件を組んでやった。 これからやることの一般的なステップ この場合は、腹部に安全に入り込む必要があります。 これまでの腹部形成術もすべて受けていました 実際、かなり難しいかもしれません。 腹部に入り込み、腹部の癒着をすべて溶かします。 そしてヘルニア嚢を剥離します そして胸のヘルニアから小腸を取り出しました。 小腸を縮小できたら そして大腸は腹部に戻る。 私たちの仕事はダイアフラムを直すことだ。 それを実現する方法はいくつかあります。 一つはメッシュで、もう一つは一次修理です。 手術室に入ってからわかる。 そして次にすべきことは、チェックアウトすることだ 腸全体、吻合部をチェックしてください 以前の胃バイパス手術で、それらが問題ないか確認してください そして腹部を閉じる。 この作戦は少し違っていたことがわかるでしょう 複雑さのため、私が説明したものよりも難しいです 彼女の横隔膜の修理が以前に行われていたこと。 だから腹に入ったとき、 実はヘルニアが2つあったことがわかりました 横隔膜の中、そのうちの一つは小腸に収まっていました。 もう一つはコロンに含まれていました。 私たちはその2人を胸から解放することができました。 大腸の解離は少し面倒でした。 それができたとき、 ダイアフラムの一次修復を行いました 前腹部まで縫合糸が固定されています 胸壁を切ってから小腸を走査しました。 大腸が閉鎖されていました。

第2章

切開。 これは少し変なお腹になりそうです。 それはボヴィーで。 シュニットを一杯ください、ローレン。 ちょうどここに。 シュニットを一杯いただけますか? なるほど、確かに結構はあるね。 ちょっと待って、これ。 今夜はヴァレリーが出る。 シュニットを取って。メッツェンバウムをいただけますか? 筋肉のトレーニング中はゆっくり進めてください。 そこで待て... メッツェンバウム、お願いします。 今は腹部の内側を探しているだけです。 よし、腹腔だ。 すべてが始まる場所。

第3章

よし、デイビッドは腹壁を使えるか? 大丈夫です。 だから、こういうことだ... 吸引はある?その穴は... これがあそこにあった腸です。 問題なさそうです。 縦隔に穴が開いている。 そうですね。 そうですね、もっと密着していると思っていましたが... はい、前方にきれいに入っています。 ちょっと見てみないと。 横隔膜の残り、 確かめるために... 引き上げろ。 ここは肝臓が融合してる。 戻ってきます。 ベッドを上げたい?それとも自分で? いや、ただ上を見たかっただけだ もし見えるなら。 ちょうどここに。 そうだ、見てくれ、どれだけ小さいか。 すごいよね?本当に信じられない。 そして、ファルクはいつもその中に引き込まれてしまう。 ただ、そう、つまり3つくらいだし、 三本の指ほどの大きさ。 はい、スキャンするとすごく変に見えます。本当に変です。はい。 だから、君は、できるかもしれない、できるかもしれない... もし役に立つと思うなら、ブックメーカーを呼ぶこともできます。 ファルチを倒してほしいのか? そうですね、つまり、おそらくあのファルクを倒したいのですね そして中に手を伸ばす そして腹膜前脂肪を全部取れるか試してみて そして、無理なので、ただ引き下ろしてください ヘルニア嚢を確認して縮小するために、 でも、率直に言えば理解できるかもしれません。 大丈夫です。あなたは また腹壁ができた? はい、ここまでです。 これが見えるか見てみよう。できるか見てみよう。 それにリッチが欲しい? ケリーをください。 感じる、彼女のメッシュが... メッシュを感じているのか、それとも感じているのか? 彼女には何かがあった。彼女は傍食道を患っていました ヘルニアはそうです。見えるメッシュ 後門のかなり近く、つまり縦隔のかなり後方です。 それを見たり感じたりできるはずがないのに? でも、彼女にはもう一つ別のものがあった。 これを感じてみて。 聞こえるか? 俺が何を弾くか。それは CTスキャンの小さなスタッドやタック。 何かの鋲のような感覚です。 誰かが以前にもこれを直そうとしたかもしれない。 彼女は修理しようとしたと言っていました 当初はルー・アン・イの再建が行われました インデックスケースのところで、そして... でも彼らはこう言った 食道傍らヘルニアの修復手術を受けました。 おそらく両方やったのだと思います なぜなら、確かに 両方の空間に異物物質が存在します。 スペースは、そうです。 ちょっと...だから、これが ファルチがいるかどうか、わかるだろ? はい、かなり長く描かれています。 でも見えない、まるでぐったりと固まっているみたいに、 肝臓の上も見えない。 空のリングクランプはありますか? それを掴んで、何かある。 もう一つリングクランプある? それは嚢の遠位部分です。 わかりました。いいね。 それは最後まで通っているようです 外に出て、裏返った感じです。 それで、まだ大腸はある? まだ大腸ですか?知りません。 傍食道とは異なります 袋を小さくしなければならないところです 中身を書き留めるために、 内容はこちらから減らすことができます 拘束室に行く前に、 そして中身が下りていることを自分で確かめてください。 いや、あそこに大腸があった。 おそらく以前は減量されていたのでしょう。スキャンで。 でも、ここにあるような気がします。 ここにあるし、それが減ったからなのかはわからない そしてその下で感じている、 でもここにコロンがあると思う。 バカ、お願いだ。 そうじゃないかも、横結腸を掴めばいい そして、上がるかどうか見てみよう。 人工呼吸器。そう、これは... はい、これでいいです。 それが詰まっているんだ。 彼は強い、強い。 男のように強い。 いや、でも少なくとも見えるし、それから... さて、これはさらに詰まっています 小腸よりも。 もっと引き上げられるか、ローレン? たぶんそうじゃないです。 もうつま先立ちで動いています。 つまり、ここはまだ大腸のままです。 じゃあ、ここを開けてもいい? ボービーをもらえますか? ヒューの側に移せる? はい。ありがとうございます。 Bovieの長い先端をもらえますか? 血管を壊して引き下ろしたくありません。 デイビッド、ボビーに見えるか? はい、指先のすぐそばまで高く保ちます。 これは突然起こったことではありません。 小腸が急性に出ているかもしれません。 でもこの大腸はしばらく前からある。 つまり、以前の修理の跡が少し残っています。 エシボンドのようだ。 はい。デイビッド、取って。 あまり吻合されていません なぜなら、欠陥は本当にここにあるからです。 でも、そこに小腸があったんだ。 小腸はこの前方の腸に入っていました。 それを感じるだけで、大腸がかなり上まで上がっているのを感じます。 あなたが言ったように、確かに縫合材はあります。 はい。 そして彼女のJJはスキャンのあたりにいる。 実はルーの手足が、 胸の中にルーアンが入っていて、あれがJJだ。 そう、つまりJJは真前方にいた。 胸の中にあったのはルーの手足だ。 それで、ルーの手足は―― これはおそらくルーの手足ですよね? はい。 だから、それは起こるべきです。 すみません。 助けを求めて、グローブを留めるだけだ。 さて、たぶん必要ないだろうけど お前はそこに行く権利はないだろ? これを別に考えてみて... 行けない理由なんてないの? さあ、どうぞ。 問題は、これが— 例えば、こういうものはあるのか 周りに?そんなことはありえないはずだ 横隔膜にルーの手足を持つこと なぜなら、それは彼女の方に後ろ向きに進んでいるからだ... でも、これが――これが彼女のJJだよね? そうですね、一般的なチャンネルは... これは減圧済みですよね? だから、それはおそらくよくあることです。 これは――それはLOTに戻るものです。 そうですね。 あなたは同意しますか?はい、そう思います。 そこにフックを入れろ、デイビッド。 本当にたくさん。 血圧はかなり下の方です。 それは共通のチャンネルです。はい。 そしてこれがルーの手足で、これは... そしてこれがそこに詰まっていたものだ。 ああ、つまりルーの手足が... はい、前方に突き出ていました。 胃腸Jがある遠位端は、その先端であるはずです どこからも...はい、ダウンしているはずです。 つまり、残るはコロンだけです。 そしてこれを出して。 かなりうまく掴んでいました。 これをとって下さい。はい。 スキャン上ではとても説得力がありました。 うーん、たぶん ここでふざけた人はたくさんいるよね? 誰かが彼女の腹を弄んでいる。 これはヘルニア嚢と結腸の症状のように思えますよね? はい。 そして、これがステッチです。 そしてここで、もしその上に滑り込むと、 胸の中にまだ大腸があるのを感じます。 ここみたいに。 つまり、これはすべて続きです。 これは。。。 さっき指を入れたの? 何だって? 腹膜を少し下ろしたばかりだ。 おそらく愛着の上限かもしれません。 そう、問題はここに手を出したら、 指を私の指の上に置いて。 まだ大腸が残ってる。 はい。 つまり、いくつかは分析できるけど... あるいは、彼女が... 結腸のもう一方の端はどこから来るのでしょうか? 切除手術じゃないけど... さて、こういうことだ とてもうんちでいっぱいの大腸 そして彼女の...たぶん後ろに行くのだと思います。 彼女が後大腸炎かどうかはわかりません あるいは、まだここで終わっていなかったからアンテコリック(アンテコリック)を起こしたのかもしれない。 でも確かにレトロに見えます。 つまり、大腸が無骨になっているような感じで... つまり、グレーのコロンですよね? そうですね。 集中すべきだと思う... つまり、問題は――彼女のGJはどこにいるのか? ああ、いいね。 そこ。そうですね。 ボービー。 ボービー。 それは腹膜の可能性があります 今、挿入中だ。 これが前に描いたもの? 俺のじゃない。直角はありますか? 一周。 これがどこか見つけられる...あなたがやっていること 正しい考え方で、ただ下向きの牽引力を出すだけです。 それから...こうだ... 後ろポケットから携帯を取り出して、 誰から電話か教えてくれ。 そう、その通りです。あのアイテムを手に入れてください。 それがあそこに持ちこたえているんだ。 大腸が見えるか、近く? はい。高くチートしろ。 やってきます。 とてもゆっくりと。 やっと感じられると思った 頂点を感じられるような感じだった。 もう一度その直角を見せてくれ。そして、この物は処分できます。 指でやってみて。 うん、今は大腸あたりだと思う。 そう、君はやった。よし、ちょっと... それはサックも一緒に行くの?それは犠牲です、はい。 ボービーは指にちょっとだけつけてほしい いや、そう、ボービー、ヒューが持っているものだ。 ここ、見えるのが見える? はい。そうですね。 じゃあ、シュニット持ってる? ローレン、照明直してくれる? 私は、まったく私たちの分野とは違うと感じています。 大丈夫です。 これらすべてでチートをしろ、デイビッド、 だって大腸はまだそこにあるから。 ただ見たいだけなんだ。なぜなら、まだ進行中の部分だからだ そして、その部分はこれから来るんだよね? というわけで、彼女のGJを通したくありません。 下から上へ?- たぶん... ルーの手足は真の欠陥を抱えていた。 でも、それはコロンズの...違う。 - 違います。別の欠陥です。 はい、左側全体がきつくて吹き飛ばされたと思います。 そして、それは難しいと思います ここにメッシュみたいなものがあるから。 はい、ヘルニア嚢やメッシュがあります。 そしてさらに、ルーの手足の後ろに位置しています。 そうそう。 本当に高いです。 はい。 大腸ですか? それが今まさに取り組んでいることです。 ちょっとした欠点だ。 シュニット、わかったか? ああ... はい、それで構いません。 ヒューはバイパス手術を逃しました。 それで、彼は戻ってきて参加した。私はただ手術が大好きなんです。 腹部は1日。 ただ、腸間膜を完全に破壊したくはありません 大腸までね。 できればそうでなければいいのですが、それだけだといいのですが。 さあ行こう。 そうですね。 これは、一部は腸間膜かもしれません ルーの。 よし、これが俺たちのものだ。これで後ろに話せる。 こちらが私たちの、つまり前吻合です。 そしてこれはここを通るんだ、わかった。 はい、ここで罠を修理しました。 はい。このこと。 それはちょっと... 邪魔?下に落とすことはできます 少しだけ。 器はいるか?いいえ。 左手を使って。 火傷する? だからこういうことだ... 先端から降ろして。 先端から。 よし、GJはあの上の方にいるはずだ。 はい。はい、明らかに 我々の大腸の前で、 今は胸から下ろされたと思います そしてここからここまで来ています。 同意します。 では、他に何があるのかという疑問が出てきます 中から降りなきゃいけないの? そしてそれはどこから来たのですか? ほら、欠陥の程度を感じ取れる? そう、前方にあのものがある。 そして、拳全体をそこに突き刺せる。 感じる? これから大腸を調べますから、心配しないでください。 痛いけど、気にしない。 シュニットを飲んで。欠陥について - 指をあんな風に広げたら。 シュニットをください。私はそれを手に入れました。 3-0の引き分けにしてください。 胸部外科には無料のつながりはないのですか? ああ、ヒューはロボット手術しかやってないよ。 本当です。ロボットをドッキングしろ。 ロボットの時間だ。 彼女の肝臓がどこにあるか見てみたい 欠陥があった時のことだ。そうだね、素晴らしいことじゃない? 感じようとするだけで完全に融合している。 でも、試してみよう。 例えば、ローレン、輝けるか ここの光?はい。 いや、肋骨を持ち上げようとしているわけじゃない。 でもディーバーは実は良いアイデアだ。 では、これが肝臓です。 そこはかなり固まってるから、光を当てて。 だから、今ならどうするか 横隔膜の一部から肝臓を取り除く試みです 底辺の欠陥を見つけて、それを制御してください。 だから、動くために 肝臓がほぼ壊れているのですか? 肝臓を下げるために。 今は多分、立ち上がっているでしょう 横隔膜の裏側に。 そうです。その三角形によって 靭帯や胃バイパス術後、誰もが受けるように。 癒着と... 完全に下まで落とせ。大丈夫です。 三角形の靭帯を切断することも含めて、 その後、ダイアフラムが上がって閉じるはずです。 正直なところ、ブックウォルターとこの作品を一緒にやるのは難しいと思います。 オムニならそうかもしれませんが、これはもっと力を使ったようなものです。 ボービーをください。 それが彼女ならしたことだ。 彼女は優位に立ち、患者の肋骨を縫い合わせる。 ほんとですか。はい。 ジャイアントナンバー2 肋骨の周りにビクリルをつけて、それを上部に結びつけます。 今は俺のトレーニングだ。 さて、質問はここにあります メッシュタッカーのいくつかはそこにあります。 ここなら安全だと思う。 これが以前に試みたことだ。 メッシュの端にいる感じです。 ただ腸を押しのけただけだ。 いいえ、この側の大きな腹壁のようなものです。 だから、ここにある古いメッシュの感触があるだけです。 大丈夫です。 パラ食道メッシュなんてありえない。 いいえ。そこにあって、実際に見えるんだ。 画鋲か?実際に見えた 今初めて。 良い知らせは、何かをする必要はないと思うことだ... それを下ろそうとしてたけど... 感じるなら、前方にロールメッシュが付着しているような感じです。 あるいは縫合糸、何であれ。 うん、それは大きな衝撃だった。 さて、今は見覚えのあるものがたくさん増えました。ボービー。 普通の腹腔内症状です。 それともっと肝臓を。はい。 よし、やっと話が進んだな。 そしてここにこれがある、外せる。 大丈夫です。 さて、いいですね。 では、こちらのレバーはこちらです。 実際かなり無料です。 こちらでもまだ撤去が必要です。 指がここ全体にいて、吸引。 そこには指以外何もない。 はい、ボービーをいただけますか? ありがとうございます。 ああ、わかるよ。メッシュの状況全体がよくわかります。 そしてこちらが肝臓のもう一方の端をここにテント状にしています。 見えるか? ここに肝臓が張り付いてると思う。 あれはダイアフラムにくっついているように見えます。 横隔膜から外しましょうか? そう、あなたが見たいのはただの穴です。 できるだけ明確にしておくべきです。 ローレン、そこに吸い込める? さて、質問はこうです。 こっちの肝臓に行ける? はい。はい。 私は大きくてバカな手をそこに突っ込んだ 君がいない間に肝臓のものをたくさん引き裂いたんだ。 ああ、そうなんだ。よし、いいね。 今すぐ戦闘用手袋を手に入れられる? 被害がどれほどひどいか見てみろ?ああ、くそ。 念のため、テーブルから離れないでください。 吸引。 君の欠点は... まだ... これもまだ撤去されるべきだと思います。 そう、バブコックだ。ちょっとボービーを貸してくれない? これは横隔膜だと思いますか? それともそうでしょうか?それは...いや、古いメッシュだと思います。 だって、ここに釘が感じられるから。 もうすぐ追いかけてる。 私たちがやりたくないことの一つは... 上がって...爆発 そして私たちは食道副根修復を妨害しています。 肝静脈も。 僕たちは考えることが違うんだ、ヒュー。 はい、欠陥があると思いますが、バブコックを見せてもらえますか? ここにあるよ。 あれは横隔膜のことだよね?そうですね。 だからそれを修復できる。そして私が尋ねる質問は― ここは何だ? それは重要ですか? 大きな、 いや、肝臓の上だと思う。 はい、それは肝臓の上なので安全です。 はい。 問題は、もう一つの穴があるかどうかです その前方?そうは思いません。 もしこれがこの欠陥の下部であれば、 そして、ここあたりまでその音を上げることができます。 豚の刺しで乗り越えた。はい。 はい、私たちは――私たちはいわば経胸椎のところに行く必要があります 豚のシール付きで、それ以外は 逆方向に縫合糸を入れることはできないでしょう。 意味は通じますか?はい。 なぜなら、今感じるなら、 ここに小さなやつがある。 そして後ろに大きい方がいる。 ねえ、みんな、その血圧は本物? ただ、たぶん、そう思う... いや、落としたんだ。ありがとうございます。 ちょうどラボを描いたところだった。 動脈血検査を送ってお知らせします。 わかりました、ありがとうございます。いいえ結構です。 見た目は良くなった。 今はずっと良くなった、良くなった... その番号、いいね。感じるんだ、まるで 二人の間にはほとんど何もない。 こっちに来るものがある。 そしてそこに小腸があります 前の方の部屋にいた。 それからもう一つ、それは... これ、こっちに行ってる。はい。 はい。 はい、拳より少し小さいですが... 私が感じられると思う? バブコックは欠陥の下端に位置しています。これが下端です。 感じる? 感じられるのは... だから、あなたはこの作品を感じていると思います。 前方にまっすぐ入るものがある。 海岸縁のすぐ下です。 胸骨のすぐ下、こっちに向かって。 手を俺の手の上に置け。 はい、その気持ちはわかります。そこが 小腸が問題だった。 もう一方は違います。もう一人いる ここだよ。 あれはもっと大きい、ずっと大きい。 そう、そして今回の方がずっと... はい。他にリングピンセットはありますか? 君が僕の方に来て。 これも横隔膜です。はい。

第4章

だから、このためにあなたのステッチを作ったらいいと思います 中から外へ、プレッジット、プレジット。 そして、それから餌を取る。そして私たちは 豚の棒で両端を掴みます。 ヘルニア嚢の内側で好きなように 横隔膜を貫通してこうやって? はい。プレッジット、プレット。 はい、胸から腹部までです。 そうですね。誓約を通じて。 プレジェットからバックアウト。 そして胸を貫通した腹部。 それから中から引き上げる。 でも、ポップで食べたいの? はい、ポップで。 大丈夫です。長いものをお願いします。 アクティブ・ペニス、見てみろよ。 とても可愛いですね。 まずはどこから始めるべきだと思う側はありますか? 私はたいてい真ん中を狙う 最初の一つは、その後は真っ二つに切り始めるのです。 じゃあ、これで何かしっかり詰める方法はある? 問題は、彼女には本当にドメインがないことです。 はい、彼女は内部ヘルニアのリスクも大きいです。 俺たちがやったことのことなんて、よくわからない 大腸を下ろすために、もう一つ内部の... ローレン、吸い込める? はい。 はい、こちらはダイアフラムです。 ねえ。ゼロとCTXがあります。 完ぺきですね。すごい。 さて、何人と言った? 20くらい。 大丈夫です。さようなら。 11番のブレードを持っていますか?11番のブレードを使います。 今はそうでしょうか?いいえ。ローレン、もらえる? そのラップを... 私はそれを手に入れました。 ダメだ、デイビッド、持ち上げられる?それとも... わかりました、ありがとうございます。 調子はどうだ、カット?動くよ。 つまり、2つの別々のヘルニアです。 はい、ここを見てください。 ここにヘルニア嚢があります。 見えているかわからないけど。はい、見えます。 それはこっちに行って。 それは小腸で、そこに詰まっていました。 そしてここにはもっと大きな欠陥がある。 リラックスしていれば、まず拳全体を収められる。 そして大腸はあそこにあった。 腸の状態は問題なさそうだったのですか? 腸の状態は問題なさそうです。 私が言いたいのは。。。腸がすっかり減圧されてるみたいだ。 はい、取り出すときに大腸を少し傷つけました。 だから慎重に進めないといけないけど... さあ、楽しんで。 挑戦的でしたが、すべて終わった。 デイブ、君が持っていって これのうちの一つ、もう一つをもらうよ。 これ持ってくれるか、デイビッド? こうやって引っ張って。 アウト - はい。 それは大きな針ですね。巨大だ。 うん。 よし、プレジェット、お願いだ。 その向こう側に行くの? はい、彼女はその中を抜けて戻ってくるでしょう。 ああ、同じのを使いたいの? すみません、別々のものを使いたいと思っていました。 私は違う間隔で書いたと思います。 そして今はこうなっています。 だからお前の味方にならなきゃいけないんだ、お願いだよ。 いや、出たい、ありがとう。 よし、11番のブレードは持ってる? そして豚のシールは? ピックアップは使えますか? それは可能性でしょうか? 動作するピックアップは?はい。 ボニーを一足もらえますか? もう一人運転手が欲しいのか?はい。 では、どこを考えればいいのでしょうか あの子はここに来たがるだろう? その通りです。 はい、胸骨のこちら側と反対側です。 回りたいですか? 豚のシール? よし、ここを刺そう。 待つ。ここはどこ? わかった、見えたよ。少し私の方に角度をつけて。完ぺきですね。 左と右はどちらでしょうか? かまいません。ここがあなたの左です。 これは患者の左側です。 よし、出てくれ。 開けて。 惜しい。 針。 わかりました。そう、私の方に押し出して。 はい、はい。 カモ。 一部が固定されたように見えます。 問題は、これはあなたの味方だとかなり確信しているということです。 横隔膜にかかっている。 私はそれがそうだとはあまり納得していません。 下に引っ張ろう。 私たちの誓約者はどこ? そうあるべきだ...はい。 だから、バブコックを外したら... これで欠陥はほぼ閉じるはずです。 はい、そうです。大丈夫です。 指幅は2、3本くらいだ 左はこちら側、左は左に二つ、 それが実はここに上がるものだと思います。 大丈夫です。だから、そう思う 左側の大きい方が 本当にそうなった あと指2、3本くらいの幅です。 はい、もし下ろしたら感じますか? はい。 とても大きいです。はい。 そうですね。 この側にもう2つ置いたほうがいいかもしれません それから。。。ああ、少なくとも私はそう思う。 そのリングクランプをいただけますか? バブコックが欲しい? 問題は、多くの要素があるということです ここでの重複した内容は、 でも、これは実際のダイアフラムだと思います。 こちらの照明をつけてもらえますか? よし、これは明らかにダイアフラムだ。 よし、ここに一つ通してやろうと思う そしてその両側を真っ二つに分けます。 大丈夫です。 意味が通じるかな。そうですね。 さあ、ローレン、その奴を入れてくれないか? はい。そうです。 バブコックには大きな設計上の欠陥があります。 それは、縫合が可能だということです この作業中に傷に突っ込んでしまいました。 どうしてそれを知っているのか聞いてみて。経験済みです。 よし、それを外してくれる? ああ、わかった、ありがとう。絶対に乗り越えられないように気をつけろ。 それはデイビッド側に回せる。 それは素晴らしいですね。 もう一台針打ちをお願いします。 針を切ろう。 11番刃。これくらいの距離は気に入った? はい、きっとあると思います この二つの間、だからここかもしれない。 これは基本的に普通のやり方です 腹腔鏡手術も。はい。 ちょっと待って。 バカ、お願いだ。 デイビッド、反対側から回ってみたらどうだ そしてディーバーを持ってるんだ。何も見えないから。 まだ会ってないよ。君は参加できると思う。 大丈夫です。 俺は... スティッチ、お願い。 ありがとうございます。 針を抜いてくれ。 テーブルをヒューの方に回してもいいですか? いつか教えて。ありがとう、いいよ、どうぞ。 うん、大丈夫だよ。ピックアップ。 バカ、お願いだ。 右側に、いつか教えてね。 だから私はダイアフラムとバブコックをここで持っています そしてこちらは、私のプレッジットがダイアフラムの下にあるのが見えます。 だから、私がしていたのは縫合をしていたことです ここに見える横隔膜を通して、 プレッジットに乗せて、また上がってくる ここに見える横隔膜を通して。 そしてこのダイアフラムの一部を接着します 前腹壁に あるいは、どこにいるかによって胸腔かもしれません。 そしてその空間は消し去られてしまうのです。 ここが小腸があった場所、指がある場所だ。 もう一つはコロンの位置です。 だからこっちにもう一人必要だと思う。 この二人の間でもいいかもしれません そして、その一つは終わると思います。 スティッチ、お願い。 ありがとうございます。 それと、もう一台針ドライバーを用意できる? あなたは1つ目と2つ目の間にいるのですか? そうですね。 そこを少し盛り上げて、デイビッド。 はい、ローレン、出てきてください。 惜しい。そうです。 そう、合格だ。 惜しい。 またパチンと音が鳴った。 だからこれを外したら、 そして私はそれらに近づく、 この空洞がどこにあるか分かっている... 肝臓、肝臓、肝臓が上がってる。 もう余裕はない、感じたい? そう、それが本来あるべき感覚なんだ。 ただのゴミの塊ばかりです それから指を本当に詰め込もうとします 縫合も取ってきて、でも...あそこに。 はい。ぴったりと。 別々にやるのですか、それとも? おそらく一列で続けられるでしょう。 大丈夫です。それでも、そうだよ、だって... 基本的にはこの道を歩んできたと思います そしてその縫合を担当しました。 この人から?はい。 私なら、こうしよう、閉店を始めよう この端から、そして真ん中を扱います 最後に、別々にした方が良いか一緒に作った方が良いか確認してください。 はい、もちろんです。 だから、ここはもっと高いと思いますよね? とても前方にあるからです。 はい、これが本当の欠陥です。 こちら側ではあまり良くないものは― ドライラップをもらえますか? 下端はあまりはっきりしていません。 それだけじゃないから。 私はそう思う――でもそう思う。 なぜなら、ここが上にあるからです― ここに小腸があったんだ、この中に。 はい、それが欠点です。 ただ底が何かを知りたいだけです。 その下の端です。はい。 本当にダイアフラムはどこで見つけられるのでしょうか? どこに縫合糸を置けばいい? そして、私はただこの薄っぷりのフラフを感じているのだと思います ここから下端まで。 そうだ、そうだ。はい。 でも、正直、そんな気分じゃないんだ... 腹壁が小さいのでしょうか? はい。 だから、もしあなたが――今、この景色を合わせて... すみません、手袋を取ってきます。 本当に引っ込めたの? はい、ただ本当に引っ込められているだけです。 指を詰め込んでるんだ。バブコックをもらえますか? ずっと上の方に。 全部揃ってるよ。 そう、ここ、ここ、ここ、ここみたいな感じ。 はい、よくわかります。 ちょうどそこに。 欠陥は私の足元にあります。 ここはさらに高い感じです。 大丈夫です。 これは... そして、スムーズに感じられるはずです 胸骨の下側。 ここが穴だよね?これは。。。 ここにこれが問題の真ん中にある、 何がある? たぶん... - 行かなきゃ 何かを取りにずっと後ろに行った。 ここから来られるから、 でもこの穴は本当にここにあるんだよね? 代わりにディーバーをもらえますか? 私はそれがかなりうまくいったと感じました。 吸引。 あなたは別々の欠陥を売り込み、別々の欠陥を閉じました。 はい。 基本的には可能な限り遡ります。 この2目の間に十分な距離を置く必要があります 二人の間に良い組織があるってこと... 大丈夫です つまり、ここで問題が出ると思っているのですか? ナイフをお願いします。 肋骨の間に入ろうとしているんだ。 見えるのか、見えないのか?いいえ。 骨を食べてるんだ。 システムを信じてください。 金属の音がする。 先端は見えますが、まだ完全には入っていません。 1センチくらい進めて、いいですね。 ほぼ同じトラックを半分ずつ通るようにしてください。 その下のプレジットがよく感じます。 何もしなかった―― これが横の境界線です。 はい、そして私はそう思います。 そして、ほぼここに一つ置く必要がある。 これは必ず訪れなければならない気がします 胸骨のすぐ隣です。 はい、ずっと昔と同じことです。 そう、それと... よし、寝るときに入れていいよ。 じゃあね。 ありがとう、ディラン。 わかった、取ってきてくれる? はい。 これで良くなった? 何だって? 大丈夫です。 私が持っているの?そうですね。 なかなかいいね、唯一の場所が... こっち側にスナップを撮ってもらえますか? だからこっち側に引っ張ると そしてあっち側に車を停めて、 真ん中にまだ小さな欠陥があるの? はい、間違いなくそうです。 ここだよ、はい。 指の間に横隔膜を感じます。 リングピンセットをいただけますか? 皮を手に取る。 これが単なるヘルニア嚢なのか、それとも何か分かりません。 前の縫合より低いです。 ええと、私は二つの異なるレベルがあると思います。 これとあれだよね? ディーバーをもらえますか? あれは胸骨のこちら側にあると思います あるいはこっち側に向かって。 まだここに、指が一本、 この二つの間はなんとかやりくりできる。 こっち側はもう終わりだと思う。 感じる? この車に乗り込んだら、まだ持ってる? 指を伸ばしてこの縫合糸を見つけられますか? はいできます。。。 できる - はい。 君の一人を引っ張ってると思う。 これかも? つまり、もう一つの選択肢は、 もしそこに通るべきものがなければ、 ピッグスティックで通して、プレジェットを通すだけでいい。 それは腹腔鏡手術でよくあることです。 ダイアフラムを少し持ち上げて、豚のシールが最後まで付くだけです。 はい。 これで結んでみようと思います そして見てみろ... これらはゼロですよね? 壊さないの?ゼロだ。 助けに来てくれてありがとう。 巨大ヘルニアは大好きです。 さらに、秘密のルー・アン・イバイパスも 君が知らなかったことだ。 あれはちょっとした釣りとすり替えだったんだ、カット。 あなたのことを知っています。 だから、ここで感じてみて。 本気で頑張れば、指を無理やり押し込めるような気分だった。 はい。でも、私はまた、 肝臓がそこにあるということです。 はい、そこまで心配していません。 たとえ指をそこに上げても、 あまり進展しません。 これはきれいに閉じたよ。 こっち側のこの子、はい。 かなりうまくいっていると思います。 大丈夫です。 何か意図的にやりたいことはありますか それとも、ただ彼女の様子を見たいだけ? もちろん胸部レントゲンは撮るけど... はい。じっとしてるだけ?大丈夫です。

第5章

よし、この大腸を探しに行こう。 2つの0ループPDS。 それは違うと思います。彼らは私にくれました。 先日ナンバーワンループを歌った。 ここが明らかに移行点だったのです。 はい。 こうして、ここから始まったのです 正常な結腸間がまた詰まってしまいました。 そして、それがこっちに来る。 ありがとう、ありがとうヒュー、本当に感謝しています。 そして、それがこっちに来る。大腸は問題なさそうです。 問題は、どのような腸系膜の罠を作ったのかということです。 ボービー、お願いだ。 おっと、明かりを少し貸してくれない? 完全にではありません。以前にも胆道疝痛がありました。 血管が見えるか?はい。 こちらへどうぞ。 出てくれ。 じゃあ、たくさん灌漑をしてもらえますか? 彼女はダブルかもしれない。はい。 もっと灌漑が必要だ。

第6章

コーッチャーを2つもらえますか?なんて優しいんだ。 何を取ればいいのかよくわかりません。 腹膜を取って、もう一杯コーチャーをください。 もう一杯コーチャーをもらえますか? よし、これも持ってきて。 ボービーをもらえますか? 大丈夫です。 お腹を縫うつもりなんですか? いいえ、間違いなくホチキスを取っています。 はい。 実際には、誰かによりますが、ステープルです あなたが信じるデータほど、見た目は良い結果をもたらす 何度も... すべては条件付きではないでしょうか 時間通りに外に出すかどうか? はい。 それは少なくとも部分的には正しいと思います。 でも、おそらく誰かが一度それを試みたのでしょう。 これはとても短い針打ちだよ、ローレン。 私はちょっと気に入っています。 「ずんぐり」ってどういう意味? 短くて短いニードルドライバーみたいなものだ。 少なくとも傷跡には力強さがあるように感じる。 よし、2回目のループをやろう。 まっすぐ私の方に向かって。 そうですね。 はい、きっと簡略化されていると思います。 何だって? ちょっと待って、ちゃんと持ちこたえよう そしてループします。 腹膜もこれも飲んでください 最後まで。 肌にあまり近づかないようにしましょう。はい。 あそこに折りたたまれている腹膜を取ってください。 ありがとうございます。そうですね。 ただ押し込んで、自分の―そうだ。

第7章

今回のケースで実際にやったこと 少し独特なのは、 実は横隔膜に2つの欠陥があった。 左側のより前方の欠損 小腸が入っていた。 右側の大きな欠陥 それは彼女の大腸を含んでいた。 小腸はとても簡単に縮小しました。 まるで胸から引き抜いたかのように 腹部に入った瞬間に。 しかしヘルニア嚢からの大腸解離は ずっと難しかった。 そこには以前の患者の一人が作った古いヘルニアメッシュがありました 修復、パラ食道かどうかは別として あるいはこのヘルニアの修復をもう一度試みるのもいい。 そのため、結腸を解剖するのに時間がかかりました 胸の中から。 安全にそれができるようになったら、 次に横隔膜ヘルニアの治療に移りました そして、それをどうやって実現するかを考えていました。 最終的に私たちが選んだのは、一次修理でした 横隔膜を誓うことで 前腹壁まで広がっています。 そのためには肝臓を摘出しなければなりませんでした そして、ダイアフラムを本当に隔離するために。 そして、エシボンド縫合糸を0本使うと、 ダイアフラムの修理を約束で行うことができました 腹壁まで そして胸壁も、これ以上の穴が開かないようにしました。 その後、小腸全体を検査しました。 そして、私たちが解体した大腸は問題なさそうでした さらに小腸や吻合部も含まれます 彼女のルー・アン・イから。 それで閉店しました。