Colocação de tubo de gastrostomia endoscópica percutânea assistida por laparoscopia (PEG)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Katherine Albutt. Eu sou um dos cirurgiões de trauma do Mass General. Hoje vamos estar vendo uma colocação de tubo de alimentação laparoscópica. Essa será uma colocação de PEG assistida por laparoscopia. Este é um paciente infeliz que está em coma após uma parada cardíaca, que também teve uma gastrectomia vertical anterior. E como resultado da gastrectomia vertical, as pessoas não conseguiram colocar um tubo de alimentação através de nossos outros meios tradicionais porque eles não conseguiram uma janela para acessar o estômago com segurança. É por isso que estamos aqui hoje. As principais etapas deste procedimento vão entrar no abdômen com segurança e estabelecimento de pneumoperitônio, olhando ao redor e certificando-se de que podemos visualizar o estômago, e depois sob visualização laparoscópica direta, escolhendo um ponto na parede abdominal onde podemos entrar com a agulha e garantir que o acesso direto ao estômago sem atravessar quaisquer outras estruturas. Uma vez que eu estou no estômago os moradores que vão ficar em cima da cama vai agarrar o fio que eu insiro no estômago e puxe-o para fora endoscopicamente. A partir daí, eles vão carregar o tubo de gastrostomia no fio, e então poderei puxar o tubo de gastrostomia todo o caminho através da boca, até o estômago, e fora da parede abdominal. Tudo isso enquanto assistia sob a visão da câmera laparoscópica para ver que o estômago está ficando bem oposto à parede abdominal.

CAPÍTULO 2

Obrigado. Então, vou usar a agulha de Veress para entrar no abdômen. Estou trapaceando um pouco e vindo mais para o lado por causa de sua gastrectomia vertical anterior. Então, se eu estivesse normalmente colocando um Veress, Eu colocaria aqui onde está essa incisão. Mas eu estou trapaceando aqui porque eu sei que ele fez uma operação e seu estômago está aqui. Deixe-me saber se você está feliz com esse tubo uma vez que você ... É para sucção? Sim, é para sucção. Ok, perfeito. Quero ter certeza de que está em um bom lugar. Quão longe está? São apenas 40. Sim. Vai mais longe? Bem, não foi, mas talvez agora que ele é... Não, ele é como lutar contra isso. Sim, ele ainda está tossindo. Sim, vamos dar a ele algum tempo. Sim, vai demorar alguns minutos. Sim, ele é... Enquanto isso, podemos elevar a tabela? Sim. Isso é bom lá. Obrigado. Ainda aos 40? Sim, eu estava apenas puxando isso aqui. É isso. Posso ficar com a faca? A pressão de abertura é quatro. Podemos ter algum local? Obrigado. Só vou dar um pouco de local, e eu vou colocar o Visiport aqui embaixo, então estou longe do estômago. Posso ter uma lâmina de 15, por favor? Lâmina. Obrigado. Estamos insuflando. Estamos indo bem em termos de pressão? Sim, estamos indo bem. Podemos aumentar o fluxo, por favor? Nosso fluxo é muito baixo. Lá vamos nós. Tudo bem, então esse foi o nosso acesso no abdômen.

CAPÍTULO 3

A próxima coisa que vamos fazer é olhar bem no local onde colocamos esta agulha Veress e certifique-se de que não machuquei nada fazendo isso. E você vê o quão longe eu vim lateralmente, mas há aderências bem aqui, então é por isso que eu trapaceei tão lateralmente. Então aqui está o estômago da manga dele. Tudo bem Lucky, você pode entrar e pode insuflar.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então vamos começar a parte da endoscopia agora. Se eu puder explodir o estômago com sucesso, então vamos colocar um PEG, e eu só vou ver isso acontecer sob orientação laparoscópica. Pessoal, podemos dar a ele outra dose de paralítico? Acho que parte da razão pela qual estamos tendo problemas é- Sim, acabei de fazer. Obrigado. Dylan, você pode diminuir o fluxo para 10. Vocês podem ajudá-la com um pequeno impulso na mandíbula, por favor? Tudo bem, então você acabou de ver seu Dobhoff, certo? Então, siga isso. Leva você ao caminho. Portanto, sopre ar continuamente e avance por esse buraco. Continue. Mantenha isso no meio da tela. Abaixo. Olhe para baixo. Está à direita. Então volte, encontre o tubo. Depois de encontrar o tubo, você tem que persegui-lo e mantenha-o no meio da tela. Portanto, você só precisa usar dois botões, e o resto está no seu pulso. Você está empurrando contra a mucosa aqui, então recue. Limpe sua tela. Limpe sua tela com um pouco de água. Se você apenas segurar o botão. Deve limpar. Okey. Está bem. Agora siga-o para baixo. Sopre à medida que avança. Você precisa de insuflação. Pesquisar. Ali. Ir. Qual é o problema? Empurre isso. Pesquisar. Empurre para baixo. Agora não consigo ver nada. Está bem. Empurre, empurre, empurre. Continue soprando. Empurre para baixo. Mantenha-o no meio da tela. Sim. Empurre para baixo. Ok, aqui vamos nós. Continue. Mantenha o lúmen no meio da tela. Recuar. Você está contra a parede lateral. Então, encontre o lúmen. Está bem ali. Passe por isso. Vá em frente. Empurre, empurre, empurre. Empurre. Olhe para baixo. Empurre, empurre. Olhe para baixo. Olhe para baixo. Recuar. Encontre o seu lúmen. Okey. Limpe sua tela. Então, simplifique. Recuar. Limpe sua tela. Recuar. Ei. Você pode apenas - Tom pode vir e mirar rapidamente. Claro, sim, sim. Eu posso mandá-lo para cá. Obrigado. Sim. Ok, bom. Continue empurrando. Está bem. Então você está dentro. Continue empurrando. Ei. Empurrar. Mantenha o lúmen no meio. Ei, você pode ajudá-la com o escopo? Empurre um pouco mais. Vou colocar em outra porta. Posso ficar com a faca, por favor? Lâmina.

Como estamos nos saindo em termos de pressão arterial? Multa. Pinça intestinal? Sim. Obrigado. Ele está dormindo. Sim, aí está você. Sim. Tudo bem, eu vejo você. Você pode avançar mais? Sim. E se você explodir, é essa a quantidade que você explode? Sim, eu tenho segurado o gás agora. O piloro é...

CAPÍTULO 5

Isso é Kat brincando com você, Tom. Esse sou eu. Você pode recuar? Sim. Tudo bem, apenas sente-se lá por um segundo. Sim. Podemos diminuir a pressão intra-abdominal, Dylan, por favor? Okey. Você está em nove. Está bem. Thomas, você pode inserir seu dispositivo de preensão, para que no momento em que eu entrar no estômago você esteja lá para agarrá-lo? Sim, você pode olhar para cima um pouco mais acima disso? Eu preciso ver o estômago também, então você não pode - Sim, esse ângulo eu acho que é o... As costelas estão aqui em cima. Esse vai ser o caminho a percorrer. Você ainda está sentado no... Sim, avance mais sua câmera, Lauren. O porto também, por favor.

Não. Então eu vou precisar que você passe o cateter para mim - o fio muito rapidamente. Okey? Porque... Perfeito. Simpático.

Você pode me fisgar agora? Sim. Você tem que fechar um pouco, Lucky. Feche um pouco, um pouco. É isso. Perfeito. Ok, aperto da morte. Ok, você é tão apertado quanto pode ser?

Prepare-se para sair quando vocês entrarem. Este é um aperto mortal. Tudo bem, pronto? Vá em frente. Ok, apenas saia disso, Lucky. Sim, saia. Estou livre. Tudo bem, vamos fechá-lo. Puxe-o totalmente para fora.

CAPÍTULO 6

Então, a razão pela qual fizemos isso dessa maneira foi porque o IR não conseguiu colocar este tubo G duas vezes por causa da gastrectomia vertical e porque foi enterrado um pouco sob o cólon. Então, tudo o que fiz foi tirá-lo de baixo do cólon, enfie este fio no estômago, que eles agora puxaram. Lauren, volte para o porto. E agora eles vão colocar o tubo de alimentação pela boca. Vou puxá-lo para fora do estômago e até a parede abdominal. Perfeito. Bom para ir. Está bem. Volte para dentro. Você está? Sim. Perfeito, assim é ótimo. Você pode avançar a porta até o fim e depois fique aí. Perfeito. Está bem. Pronto para ir? Sim. O que eu quero fazer aqui é ter certeza de que não estou levantando o estômago de forma muito agressiva. Tudo bem, posso ter uma tesoura que corte? E então pegue o pára-choque e as outras duas peças.

CAPÍTULO 7

Vou pegar o pára-choques. Obrigado. E então vamos pegar o grampo e o final. Lauren, exatamente onde você está é perfeito. Você pode simplesmente voltar para o ... Sim. Oh, estou perdendo a insuflação agora. Está de lado. Sinto muito, não consigo te dar um ângulo melhor. Sim, tudo bem. Sideways funciona. Diminuí toda a pressão intra-abdominal para que eu pudesse ter certeza que o estômago atinge a parede abdominal sem tensão, sem eu fazer isso. Você pode ver o estômago se opondo à parede abdominal lá.

E então vamos confirmar que ainda é móvel dentro do estômago. Lauren, você pode me mostrar novamente rapidamente? Aí está. Simpático. Dirija até aqui. Oba-de-fazer. Parece que nos opomos muito bem lá. Sim. Você quer colá-lo? Claro, podemos colar. Podemos fazer o que você quiser. Lá vamos nós. Tudo bem, vou desinflar.

CAPÍTULO 8

Lauren, você pode sair com a câmera para a porta. Sim. Obrigado. Tudo bem, o estômago está para cima. Olhar. Bonito. Um segundo rápido. Tudo bem, você pode sair. O outro caminho? Sim. Tudo bem, terminamos. Ok, obrigado. Quanto temos? Temos 30 - então, no total. Obrigado por sua ajuda, Lauren. De nada. Vou precisar do Bovie por um segundo. Vocês querem um pouco de luz de volta? Isso seria fabuloso. E então vamos jogar alguns pontos subcuticulares para fechar essas portas, então terminamos. Obrigado. Oh, cortá-lo? Você cortou essa parte, e então... Isso acontece aqui. Aquele Bovie está prestes a cair. Obrigado. Você também pode colocar um fichário nele, pode nos proteger. Ele estava em contenção. Se ele estava com restrições, então sim, por favor. Você pode fazer um buraco para o... Portanto, este permanece na gravidade por 24 horas. Sem remédios até vê-lo amanhã, e sem mamadas, ok? Obrigado. Não, não. Nós apenas colocamos o PEG em gravidade. Voila. Tudo bem, vou pegar a cola. Você deu 17 do total local. Você vai dar mais? Não. Okey. Obrigado. Dylan, apenas 17 de local. 17? Sim. Okey.

CAPÍTULO 9

Neste caso particular, as coisas pertinentes eram que, em primeiro lugar, acessei um pouco lateralmente para ter certeza de que eu não ia correr em quaisquer aderências da operação anterior. Então, quando inseri minha agulha Veress, ela era bem lateral. Consegui obter uma boa insuflação do estômago, que o paciente tolerou muito bem, mas estava bem claro que o estômago estava enterrado atrás do cólon, então tivemos que tirar os dois pontos do caminho para ver o estômago. Mesmo com os moradores insuflando o estômago com o endoscópio, O estômago realmente não desceu da maneira normal. Novamente, isso é por causa de sua anatomia com a gastrectomia vertical prévia. O que eu fiz naquele momento foi então menor a pressão intra-abdominal a fim de garantir que eu pudesse obter o estômago até a parede abdominal com segurança sem nada entre o estômago e a parede abdominal. Quando eu tinha certeza de que poderia fazer isso, Em seguida, acesso o estômago e passo o fio, e depois o resto do procedimento é como eu pretendia que fosse. Então, daqui para frente, Esta é uma abordagem um pouco atípica para colocação de sonda de gastrostomia por causa da cirurgia anterior do paciente. As coisas importantes a ter em mente para ele são, porque é um pouco atípico, Vou adiar suas alimentações por tubo por enquanto até amanhã de manhã. Normalmente, se isso fosse apenas um PEG de rotina, Eu começaria a dar medicamentos imediatamente e alimentação por sonda em quatro horas. Mas porque este foi um colo assistido, Vou adiar até amanhã de manhã. Então, vamos examiná-lo amanhã de manhã. Se sua barriga estiver mole e seu tubo estiver funcionando bem, poderemos dar-lhe remédios e alimentação por sonda, e ele finalmente poderá sair do hospital e chegar à sua reabilitação de longo prazo.