Posizionamento del tubo per gastrostomia endoscopica percutanea assistita da laparoscopia (PEG)

CAPITOLO 1

Mi chiamo Katherine Albutt. Sono uno dei chirurghi traumatologici del Mass General. Oggi andiamo vedere il posizionamento di un tubo di alimentazione laparoscopico. Si tratterà di un posizionamento PEG assistito per via laparoscopica. Questo è uno sfortunato paziente che è stato in coma dopo un arresto cardiaco, che ha anche avuto una precedente gastrectomia a manica. E come risultato della gastrectomia a manica, Le persone non sono state in grado di posizionare un tubo di alimentazione tramite gli altri nostri mezzi tradizionali perché non sono stati in grado di ottenere una finestra per accedere in sicurezza allo stomaco. Ecco perché siamo qui oggi. Le fasi principali di questa procedura entreranno nell'addome in sicurezza e l'instaurazione del pneumoperitoneo, guardandoci intorno e assicurandoci di poter visualizzare lo stomaco, e poi sotto visualizzazione laparoscopica diretta, Individuare un punto sulla parete addominale dove possiamo entrare con l'ago e garantire che l'accesso diretto nello stomaco senza attraversare altre strutture. Una volta che sono nello stomaco, i residenti che saranno in cima al letto afferrerà il filo che inserisco nello stomaco ed estrarlo per via endoscopica. Da lì, caricheranno il tubo gastrostomico sul filo, e poi potrò tirare il tubo gastrostomico fino alla bocca, fino allo stomaco, e fuori dalla parete addominale. Il tutto mentre lo si guarda sotto la visione della telecamera laparoscopica per vedere che lo stomaco si sta contraddicendo bene alla parete addominale.

CAPITOLO 2

Grazie. Quindi userò l'ago di Veress per entrare nell'addome. Sto tradendo un po' e mi sto spostando sempre di più a causa della sua precedente gastrectomia a manica. Quindi, se normalmente mettessi un Veress, Lo metterei vicino qui dove si trova questa incisione. Ma sto barando qui fuori perché so che ha subito un'operazione e il suo stomaco è qui. Fammi sapere se sei soddisfatto di quel tubo una volta che... È per l'aspirazione? Sì, è per l'aspirazione. Va bene, perfetto. Voglio assicurarmi che sia in una buona posizione. Quanto è lontano? Sono solo 40. Sì. Si va oltre? Beh, non lo era, ma forse ora che è... No, è come se lo combattesse. Sì, sta ancora tossendo. Sì, diamogli un po' di tempo. Sì, ci vorranno alcuni minuti. Sì, lui è... Nel frattempo, possiamo alzare la tavola? Sì. Va bene lì. Grazie. Hai ancora 40 anni? Sì, stavo solo tirando giù questo qui. Questo è tutto. Posso avere il coltello? La pressione di apertura è quattro. Possiamo avere un po' di locale? Grazie. Sto solo per dare un po 'di locale, e metterò il Visiport quaggiù, quindi sono lontano dallo stomaco. Posso avere una lama da 15, per favore? Lama. Grazie. Stiamo insufflando. Stiamo andando bene dal punto di vista della pressione? Sì, stiamo andando bene. Possiamo aumentare il flusso, per favore? Il nostro flusso è molto basso. Ecco fatto. Va bene, quindi quello era il nostro accesso nell'addome.

CAPITOLO 3

La prossima cosa che faremo è guardare proprio dove abbiamo messo questo ago di Veress e assicurarmi di non aver fatto male a nulla facendo questo. E vedi quanto sono arrivato di lato, ma ci sono aderenze proprio qui, quindi è per questo che ho imbrogliato così lateralmente. Quindi ecco il suo stomaco sulla manica. Va bene Lucky, puoi entrare e puoi insufflare.

CAPITOLO 4

Bene, quindi ora inizieremo la parte endoscopica. Se riesco a far saltare in aria lo stomaco con successo, allora inseriremo un PEG, e lo guarderò mentre succede sotto guida laparoscopica. Ragazzi, possiamo dargli un'altra dose di paralitico? Penso che parte del motivo per cui stiamo avendo problemi sia... Sì, l'ho appena fatto. Grazie. Dylan, puoi abbassare il flusso a 10. Potete aiutarla con un po' di spinta della mascella, per favore? Va bene, quindi avete appena visto il vostro Dobhoff, giusto? Quindi, seguitelo. Ti porta sulla strada. Quindi soffia aria continuamente e avanza lungo quel buco. Continua ad andare avanti. Tienilo al centro dello schermo. Giù. Abbassare lo sguardo. È a destra. Quindi torna indietro, trova il tubo. Una volta trovato il tubo, devi inseguirlo e tienilo al centro dello schermo. Quindi, dovresti aver bisogno solo di usare due manopole, e il resto è nel tuo polso. Stai spingendo contro la mucosa qui, quindi torna indietro. Pulisci lo schermo. Pulisci lo schermo con un po' d'acqua. Se tieni premuto il pulsante. Dovrebbe pulire. Ok. Va bene. Ora seguilo verso il basso. Soffia mentre procedi. Hai bisogno di insufflazione. Alzare lo sguardo. Lì. Andare. Qual è il problema? Spingilo avanti. Alzare lo sguardo. Spingere verso il basso. Ora non riesco a vedere nulla. Va bene. Spingi, spingi, spingi. Continua a soffiare. Spingere verso il basso. Tienilo al centro dello schermo. Sì. Spingere verso il basso. Ok, ci siamo. Continua ad andare avanti. Mantieni il lumen al centro dello schermo. Torna indietro. Sei contro il fianco. Quindi, trova il lumen. È proprio lì. Attraversalo. Continua. Spingi dentro, spingi dentro, spingi dentro. Spingere verso l'interno. Abbassare lo sguardo. Spingi, spingi dentro. Abbassare lo sguardo. Abbassare lo sguardo. Torna indietro. Trova il tuo lumen. Ok. Pulisci lo schermo. Quindi, rendilo semplice. Torna indietro. Pulisci lo schermo. Torna indietro. Ehi. Puoi solo - può Tom venire e mirare rapidamente. Certo, sì, sì. Posso mandarlo via. Grazie. Sì. Va bene, bene. Continua a spingere. Va bene. Quindi sei dentro. Continua a spingere. Ehi. Spingere. Mantieni il lume al centro. Ehi, puoi aiutarla con il mirino? Spingiti ancora un po'. Metterò in un'altra porta. Posso avere il coltello, per favore? Lama.

Come stiamo andando dal punto di vista della pressione sanguigna? Bene. Afferrare l'intestino? Sì. Grazie. Sta dormendo. Sì, eccoti qui. Sì. Va bene, ti vedo. Puoi avanzare ulteriormente? Sì. E se esplodi, È questa la somma che fai esplodere? Sì, ora ho tenuto il gas. Il piloro è...

CAPITOLO 5

È Kat che ti prende in giro, Tom. Questo sono io. Puoi tirarti indietro? Sì. Va bene, sedetevi lì per un secondo. Sì. Possiamo abbassare la pressione intra-addominale, Dylan, per favore? Ok. Sei alle nove. Va bene. Thomas, puoi inserire il tuo dispositivo di presa, così che nel momento in cui entro nello stomaco tu sei lì per afferrarlo? Sì, puoi guardare un po' di più Al di sopra di quello? Ho bisogno di vedere anche lo stomaco, quindi non puoi... Sì, quell'angolo penso che sia il... Le costole sono quassù. Questa sarà la strada da percorrere. Sei ancora seduto sul... Sì, fai avanzare di più la tua fotocamera, Lauren. Anche il porto, per favore.

No. Quindi avrò bisogno che tu mi passi il catetere - il filo molto rapidamente. Ok? Perché... Perfetto. Gentile.

Puoi agganciarmi ora? Sì. Devi chiudere un po', Lucky. Chiudi un po', un po'. Questo è tutto. Perfetto. Va bene, stretta alla morte. Ok, sei il più stretto possibile?

Preparatevi a uscire come voi ragazzi entrate. Questa è una morsa mortale. Va bene, pronti? Continua. Ok, smettila, Lucky. Sì, vieni via. Sono libero. Va bene, lo chiudiamo. Estrailo completamente.

CAPITOLO 6

Quindi il motivo per cui l'abbiamo fatto in questo modo era perché IR non era riuscito a posizionare questo tubo G due volte a causa della gastrectomia a manica e perché era sepolto un po' sotto il colon. Quindi tutto quello che ho fatto è stato spostarlo da sotto il colon, infilare questo filo nello stomaco, che ora hanno tirato su. Lauren, torna in porto. E ora metteranno il tubo di alimentazione dentro attraverso la bocca. Lo tirerò fuori dallo stomaco e su attraverso la parete addominale. Perfetto. A posto. Va bene. Torna dentro. Sei? Sì. Perfetto, proprio così è fantastico. È possibile far avanzare la porta fino in fondo e poi rimanere proprio lì. Perfetto. Va bene. Pronto a partire? Sì. La cosa che voglio fare qui è assicurarmi di non essere Tendere lo stomaco in modo troppo aggressivo. Va bene, posso per favore avere delle forbici che tagliano? E poi afferra il paraurti e gli altri due pezzi.

CAPITOLO 7

Prenderò il paraurti. Grazie. E poi prenderemo il morsetto e l'estremità. Lauren, proprio dove sei tu è perfetto. Puoi semplicemente tornare nel... Sì. Oh, sto perdendo l'insufflazione ora. È di traverso. Mi dispiace, non riesco a darti un'angolazione migliore. Sì, va bene. Sideways funziona. Ho diminuito tutta la pressione intra-addominale così ho potuto assicurarmi che lo stomaco raggiunga la parete addominale senza tensione, senza che io ce la faccia. Puoi vedere lo stomaco che si oppone alla parete addominale lì.

E poi confermeremo che è ancora mobile all'interno dello stomaco. Lauren, puoi mostrarmelo di nuovo velocemente? Ecco. Gentile. Entra qui. Woop-de-do. Sembra che siamo abbastanza contrari lì. Sì. Vuoi incollarlo? Certo, possiamo incollare. Possiamo fare quello che vuoi. Ecco fatto. Va bene, sto per deufflare.

CAPITOLO 8

Lauren, puoi uscire con la fotocamera nella porta. Sì. Grazie. Va bene, lo stomaco è in su. Guardare. Bello. Un secondo veloce. Va bene, puoi uscire. L'altro modo? Sì. Va bene, abbiamo finito. Va bene, grazie. Quanto abbiamo in più? Ne abbiamo 30 - quindi, in totale. Grazie per il tuo aiuto, Lauren. Prego. Avrò bisogno del Bovie per un secondo. Voi ragazzi volete riaccendere un po' di luce? Sarebbe favoloso. E poi ci butteremo dentro alcuni punti sottocuticolari per chiudere queste porte, Allora abbiamo finito. Grazie. Oh, tagliarlo? Tu tagli quella parte, E poi... Questo va avanti qui. Che Bovie sta per cadere. Grazie. Puoi anche mettergli un raccoglitore, Potrebbe metterci al sicuro. Era in stato di moderazione. Se era in contenzione, allora sì, per favore. Puoi fare un buco per il... Quindi questo rimane alla gravità per 24 ore. Niente medicine fino a quando non lo vedremo domani, e niente poppate, ok? Grazie. No, no. Abbiamo semplicemente messo il PEG alla gravità. Voilà. Va bene, prenderò la colla. Hai dato 17 del totale locale. Hai intenzione di donare ancora? No. Ok. Grazie. Dylan, solo 17 di locale. 17? Sì. Ok.

CAPITOLO 9

In questo caso particolare, le cose pertinenti erano che, prima di tutto, ho effettuato l'accesso un po' lateralmente per assicurarmi che non avrei corso in eventuali aderenze dell'operazione precedente. Quindi, quando ho inserito il mio ago Veress, era abbastanza laterale. Sono riuscito ad ottenere una buona insufflazione dello stomaco, che il paziente ha tollerato abbastanza bene, ma era abbastanza chiaro che lo stomaco era sepolto dietro il colon, Quindi abbiamo dovuto spostare il colon per vedere lo stomaco. Anche con i residenti che insufflavano lo stomaco con l'endoscopio, Lo stomaco non scendeva davvero nel modo normale. Ancora una volta, questo è a causa della sua anatomia con la precedente gastrectomia a manica. Cosa ho fatto a quel punto è stato poi abbassare la pressione intra-addominale per assicurarmi che potessi avere lo stomaco fino alla parete addominale in sicurezza senza nulla tra lo stomaco e la parete addominale. Quando ero sicuro di poterlo fare, Poi accedo allo stomaco e passo il filo, e poi il resto della procedura è come avevo voluto che fosse. Quindi, andando avanti, Questo è un approccio un po' atipico al posizionamento di un tubo gastrostomico a causa di un precedente intervento chirurgico del paziente. Le cose importanti da tenere a mente per lui sono, perché è un po' atipico, Per ora mi asterrò dalle sue alimentazioni tramite sondino A domani mattina. Normalmente, se si trattava solo di un PEG di routine, Inizierei a dare farmaci immediatamente e si alimenta con sondino in quattro ore. Ma poiché si trattava di un giro assistito, Ho intenzione di aspettare fino a domani mattina. Quindi lo esamineremo domani mattina. Se la sua pancia è morbida e il suo tubo funziona bene, saremo in grado di dargli medicine e mangimi, e poi potrà finalmente uscire dall'ospedale e arrivare alla sua riabilitazione a lungo termine.