Mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) assistée par laparoscopie

CHAPITRE 1

Je m’appelle Katherine Albutt. Je suis l’un des chirurgiens traumatologues de Mass General. Aujourd’hui, c’est parti pour voir la mise en place d’une sonde d’alimentation laparoscopique. Il s’agira d’un placement de PEG assisté par laparoscopie. Il s’agit d’un patient malheureux qui a été dans le coma après un arrêt cardiaque, qui a également eu une gastrectomie antérieure. Et à la suite de la sleeve gastrectomie, Les gens n’ont pas été en mesure de placer une sonde d’alimentation par d’autres moyens traditionnels parce qu’ils n’ont pas pu obtenir de fenêtre pour accéder en toute sécurité à l’estomac. C’est pourquoi nous sommes ici aujourd’hui. Les étapes clés de cette procédure vont pénétrer dans l’abdomen en toute sécurité et l’établissement du pneumopéritoine, regarder autour de nous et s’assurer que nous pouvons visualiser l’estomac, puis sous visualisation laparoscopique directe, Choisir un point sur la paroi abdominale où nous pouvons entrer avec l’aiguille et assurer un accès direct dans l’estomac sans traverser d’autres structures. Une fois que je suis dans l’estomac, les résidents qui vont être en haut du lit saisira le fil que j’insère dans l’estomac et retirez-le par endoscopie. À partir de là, ils vont charger le tube de gastrostomie sur le fil, et je pourrai alors tirer le tube de gastrostomie tout au long de la bouche, jusqu’à l’estomac, et hors de la paroi abdominale. Tout en le regardant sous la vision de la caméra laparoscopique de voir que l’estomac devient bien opposé à la paroi abdominale.

CHAPITRE 2

Merci. Je vais donc utiliser l’aiguille Veress pour pénétrer dans l’abdomen. Je triche un peu et je m’éloigne de plus en plus en raison de sa gastrectomie antérieure. Donc, si je mettais normalement un Veress, Je le mettrais près de là où se trouve cette incision. Mais je triche ici parce que je sais qu’il a été opéré et qu’il a l’estomac ici. Faites-moi savoir si vous êtes satisfait de ce tube une fois que vous... Est-ce à l’aspiration ? Oui, c’est à l’aspiration. D’accord, parfait. Je veux m’assurer qu’il est bien placé. À quelle distance est-ce ? Il n’est que de 40. oui. Est-ce que ça va plus loin ? Eh bien, ce n’était pas le cas, mais peut-être que maintenant qu’il est... Non, il est comme s’il se battait. Oui, il tousse toujours. Oui, donnons-lui un peu de temps. Oui, cela va prendre quelques minutes. Oui, il est... En attendant, pouvons-nous élever le ton ? oui. C’est bien là-bas. Merci. Toujours à 40 ans ? Ouais, je tirais juste ça ici. Voilà. Puis-je avoir le couteau ? La pression d’ouverture est de quatre. Pouvons-nous avoir un peu de local up ? Merci. Je vais juste donner un peu de local, et je vais mettre le visiport ici-bas, donc je suis loin de l’estomac. Puis-je avoir une lame de 15, s’il vous plaît ? Lame. Merci. Nous sommes en train d’insuffler. Est-ce qu’on s’en sort bien en termes de pression ? Oui, nous nous en sortons bien. Pouvons-nous augmenter le rythme, s’il vous plaît ? Notre débit est très faible. Et voilà. D’accord, c’était donc notre accès dans l’abdomen.

CHAPITRE 3

La prochaine chose que nous allons faire est de regarder juste à l’endroit où nous avons mis cette aiguille Veress et m’assurer que je n’ai rien blessé en faisant cela. Et tu vois jusqu’où je suis allé latéralement, Mais il y a des adhérences ici, c’est pourquoi j’ai triché aussi loin. Voici donc son ventre de manche. D’accord Lucky, vous pouvez entrer et vous pouvez insuffler.

CHAPITRE 4

Très bien, nous allons donc commencer la partie endoscopie maintenant. Si je peux faire exploser l’estomac avec succès, puis nous allons mettre un PEG, et je vais juste regarder ça se passer sous guidage laparoscopique. Les gars, pouvons-nous lui donner une autre dose de paralysie ? Je pense qu’une partie de la raison pour laquelle nous avons des problèmes est... Ouais, je viens de le faire. Merci. Dylan, vous pouvez baisser le débit à environ 10. Pouvez-vous l’aider avec une petite poussée de la mâchoire, s’il vous plaît ? D’accord, donc vous venez de voir votre Dobhoff, n’est-ce pas ? Alors, suivez ça. Vous conduit sur le chemin. Alors soufflez de l’air en continu et avancez dans ce trou. Continuer. Gardez-le au milieu de l’écran. En bas. Regarder en bas. C’est à droite. Alors revenez en arrière, trouvez le tube. Une fois que vous avez trouvé le tube, vous devez le poursuivre et gardez-le au milieu de votre écran. Ainsi, vous ne devriez avoir besoin d’utiliser que deux boutons, Et le reste est dans votre poignet. Vous poussez contre la muqueuse ici, alors reculez. Nettoyez votre écran. Nettoyez votre écran avec un peu d’eau. Si vous maintenez simplement le bouton enfoncé. Il devrait nettoyer. D’accord. D’accord. Maintenant, suivez-le vers le bas. Soufflez au fur et à mesure. Vous avez besoin d’insufflation. Chercher. Là. Aller. Quel est le problème? Passez à travers ça. Chercher. Appuyez vers le bas. Maintenant, je ne vois plus rien. D’accord. Poussez, poussez, poussez. Continuez à souffler. Appuyez vers le bas. Gardez-le au milieu de votre écran. Oui. Appuyez vers le bas. D’accord, c’est parti. Continuer. Gardez le lumen au milieu de l’écran. Sauvegarder. Vous êtes contre le flanc. Alors, trouvez la lumière. C’est juste là. Traversez-le. Allez-y. Poussez, poussez, poussez. Enfoncer. Regarder en bas. Poussez, poussez. Regarder en bas. Regarder en bas. Sauvegarder. Trouvez votre lumen. D’accord. Nettoyez votre écran. Alors, simplifiez-vous. Sauvegarder. Nettoyez votre écran. Sauvegarder. Hé. Pouvez-vous simplement - Tom peut-il venir et examiner rapidement. Bien sûr, oui, oui. Je peux l’envoyer. Merci. oui. D’accord, bien. Continuez à pousser. D’accord. Donc, vous êtes partant. Continuez à pousser. Hé. Pousser. Gardez la lumière au milieu. Hé, pouvez-vous l’aider avec la lunette ? Poussez un peu plus. Je vais mettre dans un autre port. Puis-je avoir le couteau, s’il vous plaît ? Lame.

Comment nous en sortons-nous en termes de tension artérielle ? Bien. Pince-selle ? Oui. Merci. Il dort. Oui, vous y êtes. oui. D’accord, je vous vois. Pouvez-vous aller plus loin ? oui. Et si tu exploses, Est-ce le montant que vous explosez ? Ouais, j’ai retenu l’accélérateur maintenant. Le pylore est...

CHAPITRE 5

C’est Kat qui se moque de toi, Tom. C’est moi. Pouvez-vous vous retirer ? oui. D’accord, asseyez-vous dessus pendant une seconde. Oui. Peut-on baisser la pression intra-abdominale, Dylan, s’il vous plaît ? D’accord. Vous êtes à neuf heures. D’accord. Thomas, peux-tu insérer ton dispositif de préhension, de sorte qu’au moment où j’entre dans l’estomac, vous y êtes pour l’attraper ? Oui, pouvez-vous lever un peu plus les yeux au-dessus de cela ? J’ai aussi besoin de voir l’estomac, donc tu ne peux pas... Oui, cet angle, je pense que c’est le... Les côtes levées sont là-haut. C’est la voie à suivre. Vous êtes toujours assis sur le... Ouais, avancez votre appareil photo dans plus, Lauren. Le port aussi, s’il vous plaît.

Non. Je vais donc avoir besoin que vous me passiez le cathéter... le fil très rapidement. D’accord? Parce que... Parfait. Gentil.

Peux-tu m’accrocher maintenant ? Oui. Tu dois fermer un peu, Lucky. Fermez un peu, un peu. Voilà. Parfait. D’accord, l’emprise de la mort. D’accord, vous êtes aussi serré que vous pouvez l’être ?

Préparez-vous à sortir au fur et à mesure que vous entrez. C’est une poigne mortelle. D’accord, prêt ? Allez-y. D’accord, arrêtez-vous, Lucky. Oui, allez-y. Je suis libre. D’accord, nous allons le fermer. Tirez-le jusqu’au bout.

CHAPITRE 6

C’est pourquoi nous l’avons fait de cette façon était dû au fait que l’IR n’avait pas réussi à placer ce tube G deux fois à cause de la sleeve gastrectomie Et parce qu’il était un peu enfoui sous le côlon. Donc, tout ce que j’ai fait, c’est le sortir de sous le côlon, enfiler ce fil dans l’estomac, qu’ils ont maintenant remonté. Lauren, rentre dans le port. Et maintenant, ils vont mettre la sonde d’alimentation par la bouche. Je vais le retirer de l’estomac et à travers la paroi abdominale. Parfait. C’est bon. D’accord. Revenez en trombe. Êtes-vous? oui. Parfait, juste comme ça, c’est génial. Vous pouvez avancer le port jusqu’au bout Et puis restez là. Parfait. D’accord. Prêt à partir ? oui. Ce que je veux faire ici, c’est m’assurer que je ne suis pas en tentant l’estomac de manière trop agressive. D’accord, puis-je s’il vous plaît avoir des ciseaux qui coupent ? Et puis attrapez le pare-chocs et les deux autres pièces.

CHAPITRE 7

Je vais prendre le pare-chocs. Merci. Ensuite, nous prendrons la pince et l’extrémité. Lauren, là où tu es, c’est parfait. Pouvez-vous simplement revenir dans le... Oui. Oh, je perds l’insufflation maintenant. C’est de côté. Je suis désolé, je ne peux pas vous trouver un meilleur angle. Oui, c’est bien. Sideways works. J’ai diminué toute la pression intra-abdominale pour que je puisse m’assurer que l’estomac atteint la paroi abdominale sans tension, sans que je m’en sorte. Vous pouvez y voir l’estomac opposé à la paroi abdominale.

Ensuite, nous allons simplement confirmer qu’il est toujours mobile dans l’estomac. Lauren, peux-tu me montrer à nouveau rapidement ? Et voilà. Gentil. Entrez ici. Woop-de-do. On dirait que nous sommes assez opposés là-bas. Oui. Vous voulez le coller ? Bien sûr, nous pouvons coller. Nous pouvons faire ce que vous voulez. Et voilà. D’accord, je vais me désuffler.

CHAPITRE 8

Lauren, vous pouvez sortir avec l’appareil photo dans le port. Oui. Merci. D’accord, l’estomac est en haut. Regarder. Belle. Une seconde rapide. D’accord, vous pouvez sortir. L’inverse ? Oui. D’accord, c’est fini. D’accord, merci. Combien avons-nous en plus ? Nous en avons 30 - donc, au total. Merci pour votre aide, Lauren. De rien. J’aurai besoin du Bovie pendant une seconde. Vous voulez un peu de lumière ? Ce serait fabuleux. Et puis nous allons simplement nous lancer quelques points sous-cutanés pour fermer ces ports, Ensuite, nous avons terminé. Merci. Oh, coupez-le ? Tu as coupé cette partie, Et puis... Cela se passe ici. Ce Bovie est sur le point de tomber. Merci. Vous pouvez également lui mettre un classeur, cela pourrait nous sécuriser. Il était dans la retenue. S’il était sous contrainte, alors oui, s’il vous plaît. Vous pouvez percer un trou pour le... Celui-ci reste donc à la gravité pendant 24 heures. Pas de médicaments jusqu’à ce que nous le voyions demain, et pas de tétées, d’accord ? Merci. Non, non. Nous avons simplement mis le PEG à la gravité. Voilà. D’accord, je vais prendre la colle. Vous avez donné 17 du total local. Allez-vous donner encore ? Non. D’accord. Merci. Dylan, seulement 17 de local. 17? Oui. D’accord.

CHAPITRE 9

Dans ce cas particulier, Les éléments pertinents étaient que, tout d’abord, j’ai accédé un peu latéralement pour m’assurer que je n’allais pas m’enfuir dans les adhérences de l’opération précédente. Donc, quand j’ai inséré mon aiguille Veress, elle était assez latérale. J’ai pu obtenir une bonne insufflation de l’estomac, que le patient a assez bien toléré, Mais c’était assez clair que l’estomac était enfoui derrière le côlon, Nous avons donc dû écarter les deux-points afin de voir l’estomac. Même avec les résidents qui insufflent l’estomac avec l’endoscope, L’estomac ne descendait pas vraiment de manière normale. Encore une fois, c’est à cause de son anatomie avec la sleeve gastrectomie antérieure. Ce que j’ai fait à ce moment-là a ensuite été abaissée la pression intra-abdominale afin de m’assurer que je pouvais avoir l’estomac jusqu’à la paroi abdominale en toute sécurité sans rien entre l’estomac et la paroi abdominale. Quand j’étais sûr de pouvoir le faire, J’accède ensuite à l’estomac et passe le fil, puis le reste de la procédure est tel que je l’avais prévu. Donc, à l’avenir, C’est une approche un peu atypique à la mise en place d’une sonde de gastrostomie en raison de l’intervention chirurgicale antérieure du patient. Les choses importantes à garder à l’esprit pour lui sont, parce que c’est un peu atypique, Je vais attendre ses tétées par sonde pour l’instant jusqu’à demain matin. Normalement, s’il ne s’agissait que d’un PEG de routine, Je commencerais à donner des médicaments immédiatement et l’alimentation par sonde en quatre heures. Mais parce qu’il s’agissait d’un tour assisté, Je vais attendre jusqu’à demain matin. Nous l’examinerons donc demain matin. Si son ventre est mou et que son tube fonctionne bien, nous pourrons lui donner des médicaments et des alimentations par sonde, Et il pourra enfin sortir de l’hôpital et d’arriver à sa cure de désintoxication à long terme.