Laparoskopik yardımlı perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tüpü yerleştirilmesi

Uzun süreli enteral beslenme için perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) bakım standardı olarak kabul edilir; Bununla birlikte, sıklıkla bir takım komplikasyonlara yol açar: tüp migrasyonu, tıkanma, yanlışlıkla tüp kayması ve çıkarılması ve daha az sıklıkla perforasyon. ¹ PEG, midenin endoskopik intralüminal görüntülenmesi yardımıyla deriden mideye bir besleme tüpünün yerleştirilmesini içerir. PEG, mide ile karın duvarı arasında yer alan organların (örneğin kolon, ince bağırsak, büyük omentum) tespit edilmesini zorlaştıran kör bir prosedürdür. Bu komplikasyonları önlemek ^için1 laparoskopik yardımlı PEG (LAPEG) tanıtıldı.

LAPEG tüp yerleştirilmesi, beslenme desteği için enteral erişim sağlamak için laparoskopi ve endoskopi tekniklerini birleştiren minimal invaziv bir cerrahi girişim olarak öne çıkmaktadır. Laparoskopik yaklaşım, beslenme tüpünün yerleştirilmesi ve mide ve karın duvarlarının yakınlaştırılması için görselleştirme sağlar. Bu yöntem, çeşitli tıbbi durumlar nedeniyle mide erişimine geleneksel yaklaşımlarla engeller yaşarken uzun süreli enteral beslenmeye ihtiyaç duyan bireyler için özellikle faydalı olduğunu kanıtlamaktadır. ² Bu yaklaşımın yararları, geleneksel açık cerrahi tekniklere kıyasla postoperatif rahatsızlığın azalmasına, iyileşme süresinin hızlanmasına ve enfeksiyon riskinin azalmasına kadar uzanır. ³ Birden fazla çalışma, %100'lük bir başarı oranı göstermiştir ve bu cerrahi teknikle ameliyat sonrası komplikasyon bildirilmemiştir. ⁴

LAPEG, PEG ile karşılaştırıldığında bazı dezavantajlar sunar. LAPEG genel anestezi, trakeal tüp kullanımı ve geniş bir profesyonel ekibin işbirliğini gerektirir. Ayrıca, PEG'e kıyasla daha uzun ameliyat süreleri ve yüksek maliyetlerle ilişkilidir. Bu düşünceler, LAPEG'in akıllıca uygulanmasını savunur ve kullanımını belirgin bir şekilde belirtildiği durumlar için saklı tutar.

Öte yandan, PEG, olağanüstü teknik hassasiyet ve titizlik sergileyen bir çift deneyimli profesyonel tarafından yürütüldüğünde, düşük komplikasyon oranına sahip bir prosedürdür.

LAPEG'in göze çarpan bir avantajı, doğrudan görselleştirme altında mideyi delme yeteneğidir, böylece bitişik bir organı körü körüne delmenin potansiyel komplikasyonunu önler ve böylece ciddi sonuçlara neden olur. Bu tartışma, bu prosedürlerin klinik uygulamada dikkatli bir şekilde seçilmesi ve uygulanmasının önemini vurgulamaktadır. ⁵

Bariatrik prosedürleri takiben değişen gastrointestinal anatomi, nütrisyonel destek için enteral erişimin sağlanmasında önemli zorluklar yaratabilir. Burada, böyle bir senaryonun yönetimine yaklaşımımızı detaylandıran zorlayıcı bir klinik vaka sunuyoruz. Daha önce sleeve gastrektomi geçiren hasta, kalp durması sonrası komada başvurdu. Mideye güvenli bir şekilde erişememe ve nazogastrik tüp (NG-tüp) yerleştirmeye yönelik iki başarısız girişimle karşı karşıya kalan tıbbi ekip, incelikli bir çözüm gerektiren karmaşık bir durumla karşı karşıyaydı.

Bu video, LAPEG tüpünün yerleştirilmesi için adım adım görsel bir kılavuz sağlar. Prosedür, bir Veress iğnesi kullanılarak peritoneal insüflasyon için sol üst kadranın işaretlenmesiyle başlar. Göbek altı bölgesinde küçük bir kesi yapılır ve laparoskopik aletlerin yerleştirilmesine izin vermek için ilk port yerleştirilir. Bu adım, cerraha abdominal organların net bir şekilde görselleştirilmesini sağlar ve PEG tüpünün yerleştirilmesi için en uygun yeri belirlemeyi amaçlar. Bu keşif, seçilen yerin güvenli olmasını ve prosedürü zorlaştırabilecek büyük kan damarlarından veya diğer yapılardan arınmış olmasını sağlar. Eşzamanlı olarak, hastanın ağzından bir endoskop sokulur ve midesine ilerletilir. Mide insüflasyonu, mideyi şişirmek için yapılır ve tüp yerleştirilmesi için net bir çalışma alanı oluşturur. Yapıları mideden uzaklaştırmaya yardımcı olmak için karnın sağ üst kadranına ikinci bir port yerleştirilmiştir. Doğrudan laparoskopik görüntüleme altında, operatör karın duvarında uygun bir giriş noktası belirler, mideye dikkatlice bir iğne sokar ve çevredeki yapılara minimum rahatsızlık verir. Yerleştirilen iğne kullanılarak karın ve mide duvarlarından bir tel geçirilir. Midenin içine girdikten sonra, tel endoskopik olarak kavranır ve dışarı çekilir ve hastanın ağzından dikkatlice dışarı doğru yönlendirilir ve PEG tüpünün yerleştirilmesi için bir yol sağlanır. PEG tüpü tele sabitlenir ve ağızdan, yemek borusundan aşağıya ve mideye geçirilir. Laparoskopik kılavuzluk altında, tüp daha sonra mide ve karın duvarından dışarıya doğru ilerletilir ve prosedürün perkütan bileşeni oluşturulur. Karın içi basıncın azaltılması, mide ve karın duvarının gerilimsiz bir şekilde karşı karşıya gelmesini sağlar, iç PEG tamponu ile dış tutma diski arasına sıkıştırılır ve bu da tüpün güvenli bir şekilde yerine sabitlenmesine yardımcı olur. Bu adım, yerinden çıkmayı önlemek ve komplikasyon riskini en aza indirmek için çok önemlidir. PEG tüpü güvenli bir şekilde bağlandıktan sonra, laparoskopik aletler geri çekilir ve küçük kesiler subkütiküler dikişler ve topikal cilt yapıştırıcısı ile kapatılır.

Midenin karın ön duvarına sabitlenmesinin yanı sıra gastrostomi tüpünün mimiksini önlemek için dış tutma diskinin kesintili dikişlerle cilde sabitlenmesi savunulmaktadır. Bununla birlikte, hastanın koma durumu ve belirgin hareketsizliğinin yanı sıra tip 2 diabetes mellitus ve hipoalbümineminin yara iyileşmesini bozan tıbbi geçmişine dayanarak, dokuların aşırı travmatize olmasını önlemek ve enfeksiyon riskini artırmak için dikiş kullanmama kararı verildi.

Ameliyat sonrası bakım, herhangi bir komplikasyon belirtisinin izlenmesini, uygun tüp bakım talimatlarının verilmesini ve hastanın yeni yerleştirilen PEG tüpü aracılığıyla gerekli beslenme desteğini almasını sağlamayı içerir.

Bu tür karmaşık vakaları yönetirken, LAPEG yerleştirme gibi gelişmiş tekniklerin entegrasyonu kritik öneme sahiptir ve bağırsak erişimi için özelleştirilmiş, minimal invaziv bir yaklaşım sağlar. Bu yöntem hastanede kalış süresini kısaltır ve genel yaşam kalitesini olumlu yönde etkiler. ⁶ Mevcut literatür, sağkalımı artırmak ve komplikasyonları önlemek için uzun süreli nazogastrik kanülasyona göre gastrostomi'yi tercih edilen bir seçenek olarak savunarak prepilorik beslenmenin önemini vurgulamaktadır. PEG tüpü ile besleme, uzun süreli nazogastrik beslenmeye kıyasla daha iyi 4 aylık komplikasyonsuz sağkalım oranı ve daha az tüple ilgili komplikasyon ile bağlantılıdır. ⁷