Colocação de tubo de gastrostomia endoscópica percutânea assistida por laparoscopia (PEG)

Para nutrição enteral em longo prazo, a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é considerada o padrão de tratamento; no entanto, muitas vezes leva a uma série de complicações: migração do tubo, bloqueio, deslizamento e remoção inadvertidos do tubo e, menos frequentemente, perfuração. ¹ PEG envolve a inserção de um tubo de alimentação através da pele e no estômago, com o auxílio da visualização intraluminal endoscópica do estômago. O PEG é um procedimento cego, dificultando a detecção de órgãos interpostos entre o estômago e a parede abdominal (por exemplo, cólon, intestino delgado, omento maior). Para evitar essas ^{complicações,1} foi introduzido o PEG assistido por laparoscopia (LAPEG).

A colocação do tubo LAPEG destaca-se como uma intervenção cirúrgica minimamente invasiva que combina as técnicas de laparoscopia e endoscopia para estabelecer o acesso enteral para suporte nutricional. A abordagem laparoscópica fornece visualização para a inserção do tubo de alimentação e para a aproximação das paredes gástrica e abdominal. Este método é particularmente benéfico para indivíduos que necessitam de alimentação enteral de longo prazo, ao mesmo tempo em que apresentam obstáculos com abordagens convencionais para acesso ao estômago devido a diversas condições médicas. ² Os méritos dessa abordagem se estendem à redução do desconforto pós-operatório, tempo de recuperação acelerado e diminuição do risco de infecção em comparação com as técnicas cirúrgicas abertas convencionais. ³ Vários estudos demonstraram uma taxa de sucesso de 100% e nenhuma complicação pós-operatória relatada com esta técnica cirúrgica. ⁴

O LAPEG apresenta algumas desvantagens quando comparado ao PEG. O LAPEG requer anestesia geral, o uso de um tubo traqueal e a colaboração de uma extensa equipe de profissionais. Além disso, está associado a durações operatórias prolongadas e altos custos em comparação com o PEG. Essas considerações defendem a aplicação sábia do LAPEG, reservando seu uso para os casos em que é claramente indicado.

Por outro lado, o PEG, quando executado por uma dupla de profissionais experientes que demonstram excepcional precisão técnica e rigor, é um procedimento com baixo índice de complicações.

Uma vantagem saliente do LAPEG é a capacidade de perfurar o estômago sob visualização direta, evitando assim a complicação potencial de perfurar cegamente um órgão adjacente, causando consequências graves. Essa discussão ressalta a importância da seleção e aplicação criteriosa desses procedimentos na prática clínica. ⁵

A anatomia gastrointestinal alterada após procedimentos bariátricos pode representar desafios significativos no estabelecimento do acesso enteral para suporte nutricional. Aqui, apresentamos um caso clínico convincente detalhando nossa abordagem para o manejo de tal cenário. O paciente, previamente submetido a uma gastrectomia vertical, apresentou-se em coma após uma parada cardíaca. Confrontada com a incapacidade de acessar o estômago com segurança e duas tentativas malsucedidas de colocação de sonda nasogástrica (NG), a equipe médica estava enfrentando uma situação complexa que exigia uma solução diferenciada.

Este vídeo fornece um guia visual passo a passo para a colocação do tubo LAPEG. O procedimento inicia-se com a marcação do quadrante superior esquerdo para insuflação peritoneal com agulha de Veress. Uma pequena incisão é feita na região infraumbilical, e a primeira porta é colocada para permitir a introdução de instrumentos laparoscópicos. Esta etapa fornece ao cirurgião uma visualização clara dos órgãos abdominais e visa identificar o local ideal para a colocação do tubo PEG. Essa exploração garante que o local escolhido seja seguro e livre de grandes vasos sanguíneos ou outras estruturas que possam complicar o procedimento. Simultaneamente, um endoscópio é introduzido pela boca do paciente e avançado em seu estômago. A insuflação gástrica é realizada para distender o estômago, criando um espaço de trabalho claro para a colocação do tubo. Uma segunda porta é posicionada no quadrante superior direito do abdômen para ajudar a afastar as estruturas do estômago. Sob visualização laparoscópica direta, o operador identifica um ponto de entrada adequado na parede abdominal, inserindo cuidadosamente uma agulha no estômago, garantindo o mínimo de perturbação nas estruturas circundantes. Usando a agulha inserida, um fio é então enfiado através das paredes abdominal e gástrica. Uma vez dentro do estômago, o fio é agarrado e puxado endoscopicamente e cuidadosamente guiado pela boca do paciente, fornecendo um caminho para a colocação do tubo PEG. O tubo PEG é preso ao fio e passado pela boca, pelo esôfago e pelo estômago. Sob orientação laparoscópica, o tubo é então avançado através do estômago e da parede abdominal para o exterior, estabelecendo o componente percutâneo do procedimento. A redução da pressão intra-abdominal garante uma oposição sem tensão do estômago e da parede abdominal, imprensada entre o pára-choques PEG interno e seu disco de retenção externo, que ajudam a fixar com segurança o tubo no lugar. Esta etapa é crucial para evitar o deslocamento e minimizar o risco de complicações. Uma vez que o tubo PEG é fixado com segurança, os instrumentos laparoscópicos são retirados e as pequenas incisões são fechadas com suturas subcuticulares e adesivo cutâneo tópico.

Recomenda-se fixar o estômago à parede abdominal anterior, bem como fixar o disco de retenção externo à pele com suturas interrompidas para evitar que o tubo de gastrostomia migre. No entanto, com base no estado comatoso e na imobilidade aparente do paciente, bem como na história médica de diabetes mellitus tipo 2 e hipoalbuminemia que prejudicassem a cicatrização da ferida, optou-se por não usar suturas para evitar traumatização excessiva dos tecidos e exacerbar o risco de infecção.

Os cuidados pós-operatórios incluem o monitoramento de quaisquer sinais de complicações, fornecendo instruções apropriadas sobre os cuidados com o tubo e garantindo que o paciente receba o suporte nutricional necessário por meio do tubo PEG recém-colocado.

Ao gerenciar casos tão complexos, a integração de técnicas avançadas, como a colocação de LAPEG, é fundamental, fornecendo uma abordagem personalizada e minimamente invasiva para o acesso intestinal. Este método reduz o tempo de internação hospitalar e tem um impacto positivo na qualidade de vida geral. ⁶ A literatura existente enfatiza a importância da alimentação pré-pilórica, defendendo a gastrostomia como uma opção preferível à canulação nasogástrica prolongada para aumentar a sobrevida e evitar complicações. A alimentação por sonda PEG está ligada a uma melhor taxa de sobrevida livre de complicações em 4 meses e menos complicações relacionadas à sonda em comparação com a alimentação nasogástrica prolongada. ⁷