Posizionamento del tubo per gastrostomia endoscopica percutanea assistita da laparoscopia (PEG)

Questo video presenta una dimostrazione passo dopo passo della gastrostomia endoscopica percutanea assistita per via laparoscopica (LAPEG) in un paziente in coma con precedente gastrectomia a manica. La tecnica combina laparoscopia ed endoscopia per consentire un accesso enterale sicuro quando il PEG convenzionale non è fattibile. In visualizzazione diretta, viene posizionato un tubo PEG evitando strutture interposte. La procedura enfatizza un'attenta selezione del sito, l'approssimazione della parete gastrica e le considerazioni postoperatorie. LAPEG offre una valida alternativa nei casi complessi, evidenziando l'importanza di approcci su misura per i pazienti con anatomia alterata o precedenti interventi chirurgici addominali.

Per la nutrizione enterale a lungo termine, la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è considerata lo standard di cura; Tuttavia, spesso porta a una serie di complicazioni: migrazione del tubo, blocco, scivolamento e rimozione involontaria del tubo e, meno spesso, perforazione. ¹ Il PEG prevede l'inserimento di un tubo di alimentazione attraverso la pelle e nello stomaco, con l'assistenza della visualizzazione intraluminale endoscopica dello stomaco. Il PEG è una procedura alla cieca, che rende difficile rilevare gli organi interposti tra lo stomaco e la parete addominale (ad esempio, colon, intestino tenue, grande omento). Per evitare queste complicanze,1 è stato introdotto il PEG laparoscopico-assistito (LAPEG).

Il posizionamento del tubo LAPEG si distingue come un intervento chirurgico minimamente invasivo che combina le tecniche della laparoscopia e dell'endoscopia per stabilire l'accesso enterale per il supporto nutrizionale. L'approccio laparoscopico fornisce la visualizzazione per l'inserimento del tubo di alimentazione e per l'approssimazione delle pareti gastriche e addominali. Questo metodo si rivela particolarmente vantaggioso per le persone che richiedono un'alimentazione enterale a lungo termine pur avendo ostacoli con gli approcci convenzionali all'accesso allo stomaco a causa di diverse condizioni mediche. ² I meriti di questo approccio si estendono alla riduzione del disagio postoperatorio, ai tempi di recupero accelerati e alla riduzione del rischio di infezione rispetto alle tecniche chirurgiche a cielo aperto convenzionali. ³ Diversi studi hanno dimostrato un tasso di successo del 100% e nessuna complicanza postoperatoria riportata con questa tecnica chirurgica. ⁴

LAPEG presenta alcuni svantaggi rispetto a PEG. La LAPEG richiede l'anestesia generale, l'uso di un tubo tracheale e la collaborazione di un ampio team di professionisti. Inoltre, è associato a durate operative prolungate e costi elevati rispetto al PEG. Queste considerazioni depongono a favore di una saggia applicazione del LAPEG, riservandone l'uso ai casi in cui è chiaramente indicato.

D'altra parte, la PEG, se eseguita da una coppia di professionisti esperti che dimostrano un'eccezionale precisione tecnica e completezza, è una procedura con un basso tasso di complicanze.

Un vantaggio saliente di LAPEG è la capacità di perforare lo stomaco sotto visualizzazione diretta, evitando così la potenziale complicazione di perforare ciecamente un organo adiacente, causando così gravi conseguenze. Questa discussione sottolinea l'importanza di un'attenta selezione e applicazione di queste procedure nella pratica clinica. ⁵

L'anatomia gastrointestinale alterata a seguito di procedure bariatriche può rappresentare una sfida significativa nello stabilire l'accesso enterale per il supporto nutrizionale. Qui, presentiamo un caso clinico convincente che descrive in dettaglio il nostro approccio alla gestione di tale scenario. Il paziente, precedentemente sottoposto a gastrectomia a manica, si presentava in coma a seguito di un arresto cardiaco. Di fronte all'impossibilità di accedere in sicurezza allo stomaco e a due tentativi infruttuosi di posizionamento del sondino nasogastrico (NG-tube), l'équipe medica si è trovata di fronte a una situazione complessa che richiedeva una soluzione sfumata.

Questo video fornisce una guida visiva passo passo per il posizionamento del tubo LAPEG. La procedura inizia con la marcatura del quadrante superiore sinistro per l'insufflazione peritoneale utilizzando un ago di Veress. Viene praticata una piccola incisione nella regione infraombelicale e viene posizionata la prima porta per consentire l'introduzione di strumenti laparoscopici. Questo passaggio fornisce al chirurgo una chiara visualizzazione degli organi addominali e mira a identificare il sito ottimale per il posizionamento del tubo PEG. Questa esplorazione garantisce che la posizione scelta sia sicura e priva di vasi sanguigni importanti o altre strutture che potrebbero complicare la procedura. Contemporaneamente, un endoscopio viene introdotto attraverso la bocca del paziente e fatto avanzare nello stomaco. L'insufflazione gastrica viene eseguita per distendere lo stomaco, creando uno spazio di lavoro libero per il posizionamento del tubo. Una seconda porta è posizionata nel quadrante superiore destro dell'addome per aiutare a spostare le strutture lontano dallo stomaco. In visualizzazione laparoscopica diretta, l'operatore identifica un punto di ingresso adatto sulla parete addominale, inserendo con cura un ago nello stomaco, garantendo il minimo disturbo alle strutture circostanti. Utilizzando l'ago inserito, un filo viene quindi infilato attraverso le pareti addominali e gastriche. Una volta all'interno dello stomaco, il filo viene afferrato ed estratto per via endoscopica e guidato con cura attraverso la bocca del paziente, fornendo un percorso per il posizionamento del tubo PEG. Il tubo PEG viene fissato al filo e fatto passare attraverso la bocca, lungo l'esofago e nello stomaco. Sotto guida laparoscopica, il tubo viene quindi fatto avanzare attraverso lo stomaco e la parete addominale verso l'esterno, stabilendo la componente percutanea della procedura. La riduzione della pressione intra-addominale assicura un'opposizione priva di tensioni tra lo stomaco e la parete addominale, inserita tra il paraurti PEG interno e il suo disco di ritenzione esterno, che aiutano a fissare saldamente il tubo in posizione. Questo passaggio è fondamentale per prevenire lo spostamento e ridurre al minimo il rischio di complicanze. Una volta che il tubo PEG è fissato saldamente, gli strumenti laparoscopici vengono ritirati e le piccole incisioni vengono chiuse con suture sottocuticolari e adesivo cutaneo topico.

Si consiglia di fissare lo stomaco alla parete addominale anteriore e di fissare il disco di ritenzione esterno alla pelle con suture interrotte per impedire la migrazione del tubo gastrostomico. Tuttavia, sulla base dello stato comatoso e dell'apparente immobilità del paziente, nonché della storia medica di diabete mellito di tipo 2 e dell'ipoalbuminemia che compromettono la guarigione delle ferite, è stata presa la decisione di non utilizzare punti di sutura per evitare un'eccessiva traumatizzazione dei tessuti e l'esacerbazione del rischio di infezione.

L'assistenza postoperatoria include il monitoraggio di eventuali segni di complicanze, la fornitura di istruzioni appropriate per la cura del tubo e la garanzia che il paziente riceva il supporto nutrizionale necessario attraverso il tubo PEG appena posizionato.

Nella gestione di casi così complessi, l'integrazione di tecniche avanzate come il posizionamento LAPEG è fondamentale, fornendo un approccio personalizzato e minimamente invasivo per l'accesso intestinale. Questo metodo riduce la durata della degenza ospedaliera e ha un impatto positivo sulla qualità generale della vita. ⁶ La letteratura esistente sottolinea l'importanza dell'alimentazione prepilorica, sostenendo la gastrostomia come opzione preferibile rispetto all'incannulamento nasogastrico prolungato per migliorare la sopravvivenza ed evitare complicanze. L'alimentazione con sondino PEG è collegata a un migliore tasso di sopravvivenza libera da complicanze a 4 mesi e a un minor numero di complicanze correlate al sondino rispetto all'alimentazione nasogastrica prolungata. ⁷

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.