Mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) assistée par laparoscopie

Pour la nutrition entérale à long terme, la gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) est considérée comme la norme de soins ; Cependant, elle entraîne souvent un certain nombre de complications : migration de la trompe, blocage, glissement et retrait involontaires de la trompe et, moins souvent, perforation. ¹ Le PEG implique l’insertion d’une sonde d’alimentation à travers la peau et dans l’estomac, à l’aide d’une visualisation intraluminale endoscopique de l’estomac. Le PEG est une procédure à l’aveugle, ce qui rend difficile la détection des organes interposés entre l’estomac et la paroi abdominale (par exemple, le côlon, l’intestin grêle, le grand épiploon). Pour éviter ces ^{complications1,} la PEG assistée par laparoscopie (LAPEG) a été introduite.

La mise en place d’une sonde LAPEG se distingue par une intervention chirurgicale mini-invasive qui combine les techniques de laparoscopie et d’endoscopie pour établir un accès entéral pour un soutien nutritionnel. L’approche laparoscopique permet de visualiser l’insertion de la sonde d’alimentation et l’approximation des parois gastrique et abdominale. Cette méthode s’avère particulièrement bénéfique pour les personnes qui ont besoin d’une alimentation entérale à long terme tout en rencontrant des obstacles avec les approches conventionnelles d’accès à l’estomac en raison de diverses conditions médicales. ² Les mérites de cette approche s’étendent à la réduction de l’inconfort postopératoire, à l’accélération du temps de récupération et à une diminution du risque d’infection par rapport aux techniques chirurgicales ouvertes conventionnelles. ³ De nombreuses études ont démontré un taux de réussite de 100 % et aucune complication postopératoire n’a été signalée avec cette technique chirurgicale. ⁴

Le LAPEG présente certains inconvénients par rapport au PEG. LAPEG nécessite une anesthésie générale, l’utilisation d’une sonde trachéale et la collaboration d’une vaste équipe de professionnels. De plus, il est associé à des durées opératoires prolongées et à des coûts élevés par rapport au PEG. Ces considérations plaident en faveur d’une application judicieuse de la LAPEG, en réservant son utilisation aux cas où elle est clairement indiquée.

D’autre part, le PEG, lorsqu’il est exécuté par un duo de professionnels expérimentés faisant preuve d’une précision technique et d’une minutie exceptionnelles, est une procédure à faible taux de complications.

L’un des principaux avantages de LAPEG est sa capacité à perforer l’estomac en visualisation directe, évitant ainsi la complication potentielle de la perforation aveugle d’un organe adjacent, entraînant ainsi de graves conséquences. Cette discussion souligne l’importance d’une sélection et d’une application minutieuses de ces procédures dans la pratique clinique. ⁵

L’anatomie gastro-intestinale altérée à la suite d’interventions bariatriques peut poser des défis importants dans l’établissement d’un accès entéral pour un soutien nutritionnel. Nous présentons ici un cas clinique convaincant détaillant notre approche de la prise en charge d’un tel scénario. Le patient, ayant déjà subi une gastrectomie en manchon, s’est présenté dans le coma à la suite d’un arrêt cardiaque. Confrontée à l’impossibilité d’accéder en toute sécurité à l’estomac et à deux tentatives infructueuses de mise en place d’une sonde nasogastrique (sonde NG), l’équipe médicale était confrontée à une situation complexe nécessitant une solution nuancée.

Cette vidéo fournit un guide visuel étape par étape pour le placement des sondes LAPEG. La procédure commence par le marquage du quadrant supérieur gauche pour l’insufflation péritonéale à l’aide d’une aiguille de Veress. Une petite incision est pratiquée dans la région infra-ombilicale et le premier port est placé pour permettre l’introduction d’instruments laparoscopique. Cette étape permet au chirurgien de visualiser clairement les organes abdominaux et vise à identifier le site optimal pour la mise en place de la sonde PEG. Cette exploration permet de s’assurer que l’endroit choisi est sûr et exempt de vaisseaux sanguins majeurs ou d’autres structures qui pourraient compliquer la procédure. Simultanément, un endoscope est introduit par la bouche du patient et avancé dans son estomac. L’insufflation gastrique est effectuée pour distendre l’estomac, créant ainsi un espace de travail dégagé pour le placement des tubes. Un deuxième port est positionné dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen pour aider à éloigner les structures de l’estomac. Dans le cadre d’une visualisation laparoscopique directe, l’opérateur identifie un point d’entrée approprié sur la paroi abdominale, en insérant soigneusement une aiguille dans l’estomac, assurant ainsi une perturbation minimale des structures environnantes. À l’aide de l’aiguille insérée, un fil est ensuite enfilé à travers les parois abdominale et gastrique. Une fois à l’intérieur de l’estomac, le fil est saisi et retiré par endoscopie et soigneusement guidé à travers la bouche du patient, fournissant un chemin pour la mise en place de la sonde PEG. Le tube PEG est fixé au fil et passé par la bouche, l’œsophage et l’estomac. Sous guidage laparoscopique, le tube est ensuite avancé à travers l’estomac et la paroi abdominale vers l’extérieur, établissant ainsi la composante percutanée de la procédure. La réduction de la pression intra-abdominale assure une opposition sans tension de l’estomac et de la paroi abdominale, prise en sandwich entre le pare-chocs interne en PEG et son disque de rétention externe, qui aident à fixer solidement le tube en place. Cette étape est cruciale pour prévenir le délogement et minimiser le risque de complications. Une fois que le tube PEG est solidement fixé, les instruments laparoscopique sont retirés et les petites incisions sont fermées avec des sutures sous-cuticulaires et un adhésif cutané topique.

Il est recommandé de fixer l’estomac à la paroi abdominale antérieure ainsi que de fixer le disque de rétention externe à la peau avec des sutures interrompues pour empêcher la sonde de gastrostomie de migrer. Cependant, sur la base de l’état comateux et de l’immobilité apparente du patient, ainsi que des antécédents médicaux de diabète sucré de type 2 et d’hypoalbuminémie entravant la cicatrisation des plaies, il a été décidé de ne pas utiliser de sutures afin d’éviter un traumatisme excessif des tissus et d’exacerber le risque d’infection.

Les soins postopératoires comprennent la surveillance de tout signe de complications, la fourniture d’instructions appropriées pour l’entretien de la sonde et la garantie que le patient reçoit le soutien nutritionnel nécessaire grâce à la sonde PEG nouvellement placée.

Dans la gestion de cas aussi complexes, l’intégration de techniques avancées telles que la mise en place de LAPEG est essentielle, fournissant une approche personnalisée et peu invasive pour l’accès intestinal. Cette méthode raccourcit la durée du séjour à l’hôpital et a un impact positif sur la qualité de vie globale. ⁶ La littérature existante souligne l’importance de l’alimentation prépylorique, préconisant la gastrostomie comme une option préférable à la canulation nasogastrique prolongée pour améliorer la survie et éviter les complications. L’alimentation par sonde PEG est associée à un meilleur taux de survie sans complication à 4 mois et à une diminution des complications liées à la sonde par rapport à l’alimentation nasogastrique prolongée. ⁷