Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) asistida por laparoscopia

Para la nutrición enteral a largo plazo, la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se considera el estándar de atención; Sin embargo, a menudo conduce a una serie de complicaciones: migración de la trompa, obstrucción, deslizamiento y extracción inadvertida de la trompa y, con menos frecuencia, perforación. ¹ La PEG consiste en la inserción de una sonda de alimentación a través de la piel y dentro del estómago, con la ayuda de la visualización intraluminal endoscópica del estómago. La PEG es un procedimiento ciego, lo que dificulta la detección de órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal (por ejemplo, colon, intestino delgado, epiplón mayor). Para evitar estas ^{complicaciones,1} se introdujo la PEG asistida por laparoscopia (LAPEG).

La colocación de tubos LAPEG destaca por ser una intervención quirúrgica mínimamente invasiva que combina las técnicas de laparoscopia y endoscopia para establecer un acceso enteral para el soporte nutricional. El abordaje laparoscópico proporciona visualización para la inserción de la sonda de alimentación y para la aproximación de las paredes gástricas y abdominales. Este método resulta particularmente beneficioso para las personas que requieren alimentación enteral a largo plazo mientras tienen obstáculos con los enfoques convencionales para el acceso al estómago debido a diversas condiciones médicas. ² Los méritos de este enfoque se extienden a la reducción de las molestias postoperatorias, la aceleración del tiempo de recuperación y la disminución del riesgo de infección en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas convencionales. ³ Múltiples estudios han demostrado una tasa de éxito del 100% y no se han reportado complicaciones postoperatorias con esta técnica quirúrgica. ⁴

LAPEG presenta ciertas desventajas en comparación con PEG. LAPEG requiere anestesia general, el uso de un tubo traqueal y la colaboración de un amplio equipo de profesionales. Además, se asocia con duraciones operatorias prolongadas y altos costos en comparación con el PEG. Estas consideraciones abogan por la aplicación inteligente de LAPEG, reservando su uso para los casos en que esté claramente indicado.

Por otro lado, el PEG, cuando es ejecutado por un par de profesionales experimentados que demuestran una precisión técnica y minuciosidad excepcionales, es un procedimiento con una baja tasa de complicaciones.

Una ventaja destacada de LAPEG es la capacidad de perforar el estómago bajo visualización directa, evitando así la posible complicación de perforar ciegamente un órgano adyacente, causando así graves consecuencias. Esta discusión subraya la importancia de una cuidadosa selección y aplicación de estos procedimientos en la práctica clínica. ⁵

La alteración de la anatomía gastrointestinal después de los procedimientos bariátricos puede plantear desafíos significativos para establecer el acceso enteral para el soporte nutricional. Aquí, presentamos un caso clínico convincente que detalla nuestro enfoque para el manejo de dicho escenario. El paciente, que había sido sometido previamente a una gastrectomía en manga, se presentó en coma tras un paro cardíaco. Ante la imposibilidad de acceder de forma segura al estómago y dos intentos fallidos de colocación de una sonda nasogástrica (sonda nasogástrica), el equipo médico se enfrentó a una situación compleja que requería una solución matizada.

Este video proporciona una guía visual paso a paso para la colocación del tubo LAPEG. El procedimiento comienza con el marcado del cuadrante superior izquierdo para la insuflación peritoneal con una aguja de Veress. Se realiza una pequeña incisión en la región infraumbilical y se coloca el primer puerto para permitir la introducción de instrumentos laparoscópicos. Este paso proporciona al cirujano una visualización clara de los órganos abdominales y tiene como objetivo identificar el sitio óptimo para la colocación del tubo PEG. Esta exploración garantiza que el lugar elegido sea seguro y esté libre de vasos sanguíneos importantes u otras estructuras que puedan complicar el procedimiento. Simultáneamente, se introduce un endoscopio a través de la boca del paciente y se avanza hasta su estómago. La insuflación gástrica se realiza para distender el estómago, creando un espacio de trabajo despejado para la colocación de la sonda. Un segundo puerto se coloca en el cuadrante superior derecho del abdomen para ayudar a alejar las estructuras del estómago. Bajo la visualización laparoscópica directa, el operador identifica un punto de entrada adecuado en la pared abdominal, insertando cuidadosamente una aguja en el estómago, asegurando una perturbación mínima en las estructuras circundantes. Con la aguja insertada, se pasa un alambre a través de las paredes abdominal y gástrica. Una vez dentro del estómago, el alambre se agarra y se extrae endoscópicamente y se guía cuidadosamente a través de la boca del paciente, proporcionando un camino para la colocación del tubo PEG. El tubo PEG se asegura al alambre y se pasa a través de la boca, por el esófago y hasta el estómago. Bajo guía laparoscópica, el tubo se hace avanzar a través del estómago y la pared abdominal hacia el exterior, estableciendo el componente percutáneo del procedimiento. La reducción de la presión intraabdominal garantiza una oposición sin tensión del estómago y la pared abdominal, intercalada entre el parachoques interno de PEG y su disco de retención externo, que ayudan a fijar el tubo de forma segura. Este paso es crucial para evitar el desplazamiento y minimizar el riesgo de complicaciones. Una vez que el tubo PEG está firmemente sujeto, se retiran los instrumentos laparoscópicos y se cierran las pequeñas incisiones con suturas subcuticulares y adhesivo cutáneo tópico.

Se recomienda asegurar el estómago a la pared abdominal anterior, así como asegurar el disco de retención externo a la piel con suturas interrumpidas para evitar que el tubo de gastrostomía migre. Sin embargo, en base al estado comatoso y aparente inmovilidad del paciente, así como a los antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 2 e hipoalbuminemia que afectaban la cicatrización de las heridas, se tomó la decisión de no utilizar suturas para evitar la traumatización excesiva de los tejidos y la exacerbación del riesgo de infección.

Los cuidados postoperatorios incluyen el control de cualquier signo de complicaciones, el seguimiento de las instrucciones adecuadas para el cuidado de la sonda y la garantía de que el paciente reciba el apoyo nutricional necesario a través de la sonda PEG recién colocada.

Cuando se manejan casos tan complejos, la integración de técnicas avanzadas como la colocación de LAPEG es fundamental, proporcionando un enfoque personalizado y mínimamente invasivo para el acceso intestinal. Este método acorta la estancia hospitalaria y tiene un impacto positivo en la calidad de vida general. ⁶ La literatura existente enfatiza la importancia de la alimentación prepilórica, abogando por la gastrostomía como una opción preferible a la canulación nasogástrica prolongada para mejorar la supervivencia y evitar complicaciones. La alimentación por sonda PEG se relaciona con una mejor tasa de supervivencia sin complicaciones a los 4 meses y menos complicaciones relacionadas con la sonda en comparación con la alimentación nasogástrica prolongada. ⁷