Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) asistida por laparoscopia

Este video presenta una demostración paso a paso de la gastrostomía endoscópica percutánea asistida por laparoscopia (LAPEG) en un paciente en coma con gastrectomía en manga previa. La técnica combina la laparoscopia y la endoscopia para permitir un acceso enteral seguro cuando la PEG convencional no es factible. Bajo visualización directa, se coloca un tubo PEG evitando estructuras interpuestas. El procedimiento enfatiza la selección cuidadosa del sitio, la aproximación de la pared gástrica y las consideraciones postoperatorias. LAPEG ofrece una alternativa valiosa en casos complejos, destacando la importancia de los enfoques personalizados para pacientes con anatomía alterada o cirugías abdominales previas.

Para la nutrición enteral a largo plazo, la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se considera el estándar de atención; sin embargo, a menudo conduce a una serie de complicaciones: migración del tubo, obstrucción, deslizamiento y extracción inadvertidos del tubo y, con menos frecuencia, perforación. ¹ PEG implica la inserción de una sonda de alimentación a través de la piel y dentro del estómago, con la ayuda de la visualización intraluminal endoscópica del estómago. La PEG es un procedimiento ciego, lo que dificulta la detección de órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal (p. ej., colon, intestino delgado, epiplón mayor). Para evitar estas ^{complicaciones1,} se introdujo PEG asistida por laparoscopia (LAPEG).

La colocación de sonda LAPEG se destaca como una intervención quirúrgica mínimamente invasiva que combina las técnicas de laparoscopia y endoscopia para establecer el acceso enteral para soporte nutricional. El abordaje laparoscópico proporciona visualización para la inserción de la sonda de alimentación y para la aproximación de las paredes gástricas y abdominales. Este método resulta particularmente beneficioso para las personas que requieren alimentación enteral a largo plazo mientras tienen obstáculos con los enfoques convencionales para el acceso al estómago debido a diversas afecciones médicas. ² Los méritos de este enfoque se extienden a la reducción de las molestias postoperatorias, el tiempo de recuperación acelerado y la disminución del riesgo de infección en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas convencionales. ³ Múltiples estudios han demostrado una tasa de éxito del 100% y no se han reportado complicaciones postoperatorias con esta técnica quirúrgica. ⁴

LAPEG presenta ciertas desventajas en comparación con PEG. LAPEG requiere anestesia general, el uso de un tubo traqueal y la colaboración de un amplio equipo de profesionales. Además, se asocia con duraciones quirúrgicas prolongadas y altos costos en comparación con PEG. Estas consideraciones abogan por la aplicación inteligente de LAPEG, reservando su uso para los casos en que se indique claramente.

Por otro lado, PEG, cuando es ejecutado por un par de profesionales experimentados que demuestran una precisión técnica y una minuciosidad excepcionales, es un procedimiento con una baja tasa de complicaciones.

Una ventaja destacada de LAPEG es la capacidad de perforar el estómago bajo visualización directa, evitando así la posible complicación de perforar ciegamente un órgano adyacente, causando así graves consecuencias. Esta discusión subraya la importancia de una cuidadosa selección y aplicación de estos procedimientos en la práctica clínica. ⁵

La anatomía gastrointestinal alterada después de procedimientos bariátricos puede plantear desafíos significativos para establecer el acceso enteral para el soporte nutricional. Aquí, presentamos un caso clínico convincente que detalla nuestro enfoque para el manejo de tal escenario. El paciente, previamente sometido a una gastrectomía en manga, se presentó en coma tras una parada cardíaca. Ante la imposibilidad de acceder de forma segura al estómago y dos intentos fallidos de colocación de sonda nasogástrica (sonda nasogástrica), el equipo médico se enfrentaba a una situación compleja que requería una solución matizada.

Este video proporciona una guía visual paso a paso para la colocación de tubos LAPEG. El procedimiento comienza con el marcado del cuadrante superior izquierdo para la insuflación peritoneal con una aguja de Veress. Se realiza una pequeña incisión en la región infraumbilical y se coloca el primer puerto para permitir la introducción de instrumentos laparoscópicos. Este paso proporciona al cirujano una visualización clara de los órganos abdominales y tiene como objetivo identificar el sitio óptimo para la colocación de la sonda PEG. Esta exploración garantiza que la ubicación elegida sea segura y libre de vasos sanguíneos importantes u otras estructuras que puedan complicar el procedimiento. Simultáneamente, se introduce un endoscopio a través de la boca del paciente y avanza hacia su estómago. La insuflación gástrica se realiza para distender el estómago, creando un espacio de trabajo despejado para la colocación de la sonda. Se coloca un segundo puerto en el cuadrante superior derecho del abdomen para ayudar a alejar las estructuras del estómago. Bajo visualización laparoscópica directa, el operador identifica un punto de entrada adecuado en la pared abdominal, insertando cuidadosamente una aguja en el estómago, asegurando una alteración mínima de las estructuras circundantes. Con la aguja insertada, se pasa un alambre a través de las paredes abdominal y gástrica. Una vez dentro del estómago, el cable se agarra y se extrae endoscópicamente y se guía cuidadosamente a través de la boca del paciente, proporcionando un camino para la colocación del tubo PEG. La sonda PEG se fija al cable y se pasa a través de la boca, baja por el esófago y llega al estómago. Bajo guía laparoscópica, el tubo se avanza a través del estómago y la pared abdominal hacia el exterior, estableciendo el componente percutáneo del procedimiento. La reducción de la presión intraabdominal asegura una oposición libre de tensión del estómago y la pared abdominal, intercalada entre el parachoques interno de PEG y su disco de retención externo, que ayuda a fijar el tubo de forma segura en su lugar. Este paso es crucial para evitar el desplazamiento y minimizar el riesgo de complicaciones. Una vez que el tubo PEG está bien sujeto, se retiran los instrumentos laparoscópicos y las pequeñas incisiones se cierran con suturas subcuticulares y adhesivo cutáneo tópico.

Se recomienda asegurar el estómago a la pared abdominal anterior, así como asegurar el disco de retención externo a la piel con suturas interrumpidas para evitar que la sonda de gastrostomía migre. Sin embargo, con base en el estado comatoso y la aparente inmovilidad del paciente, así como en los antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 2 e hipoalbuminemia que perjudican la cicatrización de la herida, se tomó la decisión de no utilizar suturas para evitar la traumatización excesiva de los tejidos y exacerbar el riesgo de infección.

La atención postoperatoria incluye el monitoreo de cualquier signo de complicaciones, proporcionar instrucciones adecuadas para el cuidado de la sonda y garantizar que el paciente reciba el apoyo nutricional necesario a través de la sonda PEG recién colocada.

Cuando se manejan casos tan complejos, la integración de técnicas avanzadas como la colocación de LAPEG es fundamental, proporcionando un enfoque personalizado y mínimamente invasivo para el acceso intestinal. Este método acorta la duración de la estancia hospitalaria y tiene un impacto positivo en la calidad de vida general. ⁶ La literatura existente enfatiza la importancia de la alimentación prepilórica, abogando por la gastrostomía como una opción preferible a la canulación nasogástrica prolongada para mejorar la supervivencia y evitar complicaciones. La alimentación por sonda PEG se relaciona con una mejor tasa de supervivencia libre de complicaciones a los 4 meses y menos complicaciones relacionadas con la sonda en comparación con la alimentación nasogástrica prolongada. ⁷

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 27/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.