Platzierung einer laparoskopisch-assistierten perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)

Für die langfristige enterale Ernährung gilt die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) als Behandlungsstandard; Sie führt jedoch häufig zu einer Reihe von Komplikationen: Schlauchmigration, Verstopfung, versehentliches Verrutschen und Entfernen des Schlauchs und seltener Perforation. ¹ PEG ist das Einführen einer Ernährungssonde durch die Haut in den Magen mit Hilfe einer endoskopischen intraluminalen Visualisierung des Magens. PEG ist ein blindes Verfahren, das es schwierig macht, Organe zwischen Magen und Bauchdecke zu erkennen (z. B. Dickdarm, Dünndarm, Omentum major). Um diese Komplikationen zu ^{vermeiden, wurde} eine laparoskopisch assistierte PEG (LAPEG) eingeführt.

Die LAPEG-Sondenplatzierung zeichnet sich durch einen minimal-invasiven chirurgischen Eingriff aus, der die Techniken der Laparoskopie und der Endoskopie kombiniert, um einen enteralen Zugang zur Ernährungsunterstützung zu schaffen. Der laparoskopische Zugang ermöglicht die Visualisierung des Einführens der Ernährungssonde und der Annäherung an die Magen- und Bauchdecke. Diese Methode erweist sich als besonders vorteilhaft für Personen, die eine langfristige enterale Ernährung benötigen, während sie aufgrund verschiedener medizinischer Bedingungen Schwierigkeiten mit herkömmlichen Ansätzen für den Magenzugang haben. ² Die Vorteile dieses Ansatzes erstrecken sich auf die Verringerung der postoperativen Beschwerden, eine schnellere Genesungszeit und ein geringeres Infektionsrisiko im Vergleich zu herkömmlichen offenen chirurgischen Techniken. ³ Mehrere Studien haben eine Erfolgsrate von 100% und keine berichteten postoperativen Komplikationen mit dieser Operationstechnik gezeigt. ⁴

LAPEG weist im Vergleich zu PEG gewisse Nachteile auf. LAPEG erfordert eine Vollnarkose, die Verwendung eines Trachealtubus und die Zusammenarbeit mit einem umfangreichen Team von Fachleuten. Darüber hinaus ist sie im Vergleich zu PEG mit verlängerten Betriebsdauern und hohen Kosten verbunden. Diese Überlegungen sprechen sich für eine kluge Anwendung von LAPEG aus und behalten sich die Verwendung in den Fällen vor, in denen es deutlich angezeigt ist.

Auf der anderen Seite ist die PEG, wenn sie von zwei erfahrenen Fachleuten durchgeführt wird, die eine außergewöhnliche technische Präzision und Gründlichkeit an den Tag legen, ein Verfahren mit einer geringen Komplikationsrate.

Ein wesentlicher Vorteil von LAPEG ist die Fähigkeit, den Magen unter direkter Visualisierung zu punktieren, wodurch die potenzielle Komplikation vermieden wird, ein benachbartes Organ blind zu punktieren, was schwerwiegende Folgen haben könnte. Diese Diskussion unterstreicht, wie wichtig eine sorgfältige Auswahl und Anwendung dieser Verfahren in der klinischen Praxis ist. ⁵

Eine veränderte gastrointestinale Anatomie nach bariatrischen Eingriffen kann erhebliche Herausforderungen bei der Etablierung eines enteralen Zugangs zur Ernährungsunterstützung darstellen. Hier präsentieren wir einen überzeugenden klinischen Fall, der unseren Ansatz für das Management eines solchen Szenarios beschreibt. Der Patient, der sich zuvor einer Schlauchmagenoperation unterzogen hatte, befand sich nach einem Herzstillstand im Koma. Konfrontiert mit der Unfähigkeit, einen sicheren Zugang zum Magen zu erhalten, und zwei erfolglosen Versuchen, eine Magensonde (NG-Sonde) zu legen, stand das medizinische Team vor einer komplexen Situation, die eine nuancierte Lösung erforderte.

Dieses Video bietet eine visuelle Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Platzierung von LAPEG-Rohren. Der Eingriff beginnt mit der Markierung des linken oberen Quadranten für die Peritonealinsufflation mit einer Veress-Nadel. Es wird ein kleiner Schnitt im infraumbilikalen Bereich gemacht, und die erste Öffnung wird platziert, um das Einführen laparoskopischer Instrumente zu ermöglichen. Dieser Schritt bietet dem Chirurgen eine klare Visualisierung der Bauchorgane und zielt darauf ab, die optimale Stelle für die Platzierung der PEG-Sonde zu identifizieren. Diese Untersuchung stellt sicher, dass der gewählte Ort sicher und frei von großen Blutgefäßen oder anderen Strukturen ist, die den Eingriff erschweren könnten. Gleichzeitig wird ein Endoskop durch den Mund des Patienten eingeführt und in den Magen vorgeschoben. Eine Mageninsufflation wird durchgeführt, um den Magen zu dehnen und einen klaren Arbeitsbereich für die Sondenplatzierung zu schaffen. Ein zweiter Port befindet sich im rechten oberen Quadranten des Bauches, um die Strukturen vom Magen weg zu bewegen. Unter direkter laparoskopischer Visualisierung identifiziert der Bediener einen geeigneten Eintrittspunkt an der Bauchdecke, indem er vorsichtig eine Nadel in den Magen einführt, um eine minimale Störung der umgebenden Strukturen zu gewährleisten. Mit der eingeführten Nadel wird dann ein Draht durch die Bauch- und Magenwände gefädelt. Im Magen wird der Draht endoskopisch gegriffen und herausgezogen und vorsichtig durch den Mund des Patienten geführt, um einen Weg für die Platzierung der PEG-Sonde zu ebnen. Die PEG-Sonde wird am Draht befestigt und durch den Mund durch die Speiseröhre und in den Magen geführt. Unter laparoskopischer Kontrolle wird der Schlauch dann durch den Magen und die Bauchdecke nach außen geschoben, wodurch die perkutane Komponente des Eingriffs etabliert wird. Die Reduzierung des intraabdominalen Drucks sorgt für einen spannungsfreien Gegensatz des Magens und der Bauchdecke, die zwischen dem internen PEG-Stoßfänger und der externen Retentionsscheibe eingeklemmt sind und dazu beitragen, den Schlauch sicher an Ort und Stelle zu fixieren. Dieser Schritt ist entscheidend, um eine Verschiebung zu verhindern und das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Sobald die PEG-Sonde sicher befestigt ist, werden die laparoskopischen Instrumente entnommen und die kleinen Schnitte mit subkutikulären Nähten und topischem Hautkleber verschlossen.

Es wird empfohlen, den Magen an der vorderen Bauchdecke zu befestigen und die äußere Retentionsscheibe mit unterbrochenen Nähten an der Haut zu befestigen, um ein Wandern der Gastrostomiekanüle zu verhindern. Aufgrund des komatösen Zustands und der scheinbaren Immobilität des Patienten sowie der Krankengeschichte von Typ-2-Diabetes mellitus und Hypoalbuminämie, die die Wundheilung beeinträchtigen, wurde jedoch entschieden, keine Nähte zu verwenden, um eine übermäßige Traumatisierung des Gewebes und eine Verschärfung des Infektionsrisikos zu vermeiden.

Die postoperative Versorgung umfasst die Überwachung auf Anzeichen von Komplikationen, die Bereitstellung geeigneter Anweisungen zur Sondenpflege und die Sicherstellung, dass der Patient durch die neu platzierte PEG-Sonde die notwendige Ernährungsunterstützung erhält.

Bei der Behandlung solch komplexer Fälle ist die Integration fortschrittlicher Techniken wie der LAPEG-Platzierung von entscheidender Bedeutung, die einen maßgeschneiderten, minimal-invasiven Ansatz für den Darmzugang bieten. Diese Methode verkürzt die Verweildauer im Krankenhaus und wirkt sich positiv auf die allgemeine Lebensqualität aus. ⁶ In der vorhandenen Literatur wird die Bedeutung der präpylorischen Ernährung betont und die Gastrostomie als bevorzugte Option gegenüber einer verlängerten nasogastrischen Kanüle befürwortet, um das Überleben zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Die PEG-Sondenernährung ist im Vergleich zu einer längeren nasogastrischen Ernährung mit einer besseren komplikationsfreien Überlebensrate von 4 Monaten und weniger sondenbedingten Komplikationen verbunden. ⁷