Altemeier 会阴直肠乙状结肠切除术治疗直肠脱垂

当直肠内陷进入肛管并超出肛门括约肌时，就会发生全层直肠脱垂。据估计，每 100,000 人中有 2.5 人患有盆腔炎，最常见于女性，尤其是患有其他盆底疾病的老年女性。直肠脱垂的唯一确定性治疗方法是手术。在这种情况下，我们介绍了一名 80 岁的全层直肠脱垂女性，她接受了 Altemeier 直肠乙状结肠切除术。多余的直肠被输送，然后通过经肛门入路切除，近端结肠被缝合到直肠的远端。

全层直肠脱垂是一种使人衰弱的疾病，主要影响女性，当直肠内陷进入肛管并超出肛门括约肌时发生。一般人群中全层直肠脱垂的患病率估计为每 100,000 人 2.5 例，但可能比报道的更常见，尤其是在患有其他盆底疾病的老年人中。^1、2 老年患者经常受到直肠疼痛、隆起感、直肠和骨盆压力以及失禁的困扰;年轻患者更可能报告排便习惯不规则和大便排空不完全。³ 

直肠脱垂的唯一确定性治疗策略是手术。会阴手术适用于手术风险增加的虚弱患者，相关的发病率和死亡率较低。我们介绍了一名患有症状性直肠脱垂的 80 岁女性接受了直肠脱垂会阴手术的病例：Altemeier 直肠乙状结肠切除术。³ 多余的直肠被输送，然后通过经肛门入路切除，近端结肠被缝合到直肠的远端。对于有全身麻醉和插管风险的个体，该程序可以在区域麻醉下进行。

该患者是一名 80 岁坐轮椅的女性，原发病史为胸腰椎区域脊柱裂伴脑积水、脑动脉瘤、胃食管反流病 （GERD）、桥本氏病引起的甲状腺功能减退症和神经源性膀胱。她在 2-3 年前首次注意到排便时出现直肠脱垂，她的症状已经恶化，促使她寻求治疗。她报告说有严重的不适和坐在隆起上的感觉。她描述了大便排空不完全、大便失禁和直肠粘液分泌。她最令人烦恼的症状是直肠疼痛和骨盆压迫。她的手术史以痔切除术和全阴道子宫切除术而闻名。她正在服用左旋甲状腺素、氢氧化镁和维生素补充剂。她没有相关的家族史。鉴于她的脊柱裂的系统性及其与胸部区域的参与，她是美国麻醉医师协会 （ASA） 的 3 级。她的 BMI 为 21.48 kg/m²。

在我们的诊所检查期间，我们注意到尽管她因脊柱裂而无法走动，但她非常自给自足，可以自己移动到检查台上。她的生命体征在正常范围内，腹部检查无异常。

直肠检查时，括约肌闭合，会阴完整，肛门周围有明显的粘液分泌物。在直肠指检中，她在静息和挤压时直肠张力减弱。使用 Valsalva，她在左侧卧位时有 3-4 厘米的环形全层直肠脱垂。阴道检查无明显异常，无伴随阴道脱垂的迹象。

鉴于检查有明确的直肠脱垂结果，既不需要放射学成像，也不需要肛门直肠测压测试。

在没有手术修复的情况下，药物治疗和盆底物理治疗可以帮助控制肠道症状，但单独使用不能逆转直肠脱垂。如果直肠脱垂未修复，患者通常会报告排便功能障碍进行性恶化，伴有进行性粪便渗漏和排便不完全。有一些证据表明，手术延迟的时间越长，手术后的结局就越差。^4、5

手术是直肠脱垂的唯一确定性治疗选择。在手术干预之前，可以采取几个步骤来减轻症状，并希望改善术后结局。应通过饮食、纤维补充剂、泻药和/或大便软化剂来优化肠道稠度和频率。文献表明，布里斯托尔大便 1 型和 2 型患者术前复发率较高。⁶ 术前盆底物理治疗和生物反馈治疗可以帮助改变与直肠脱垂相关的协同失调行为。^7-10 缺乏支持常规使用盆底康复治疗直肠脱垂的医学证据，但在盆腔器官脱垂中，这是一种常见的循证做法。最后，由于这一人群往往是老年人，我们还倡导术前优化患者的营养和运动状态。

修复通过腹部或会阴入路完成。尽管有 100 多种类型的腹部和会阴手术，但对于哪种干预措施最适合每个人还没有达成共识，关于采取哪种方法的决定最好通过共同决策过程做出。¹¹ 通常认为腹部入路比会阴入路更耐用（腹部复发率约为 8-15%，会阴修复约为 20-40%）^3,1214 但与更长的手术时间和麻醉时间有关。^15-18 对于非常虚弱的患者或有多次腹部/盆腔手术史的患者，会阴入路提供了一种有效、安全的选择，术后功能结果良好。^{14、15、19 元}重要的是，不应仅凭年龄决定方法，因为使用微创技术，即使是老年患者也可以安全地进行腹部修复。^17、20 元

我们的患者患有直肠脱垂 2-3 年，症状恶化，越来越影响她的生活质量。她参加了盆底物理治疗，优化了她的大便稠度，但仍然有持续的令人烦恼的症状。 鉴于她的虚弱，为她提供了会阴手术。

直肠脱垂最常见的会阴修复术是 Delorme 粘膜袖切除术和 Altemeier 直肠乙状结肠切除术。在 Delorme 修复术中，仅切除脱垂直肠的粘膜袖;这种方法适用于短段直肠脱垂患者。³ 在 Altemeier 修复术中，将脱垂的直肠从肛管中拉出，将结肠分开并切除，并建立结直肠/结肠静脉吻合术。³ 考虑到脱垂的长度，我们的患者接受了 Altemeier 手术。目标是减轻她的疼痛和坐在隆起上的感觉，并改善她的排便阻塞症状。

直肠脱垂的会阴手术非常适合体弱的老年患者。会阴修复涉及更短的麻醉时间，可以在脊髓或局部麻醉下进行。与腹部手术的权衡是复发率较高。目前没有明确的指南来规定哪些患者最有可能从会阴手术中获益。4 对于非常虚弱或医学上复杂的患者，决定可能很明确;对于决策不太明确的患者，我们建议采用共同决策模式。

最后一个考虑因素是患者之前是否接受过乙状结肠或直肠切除术。在这种情况下，Altemeier 直肠乙状结肠切除术⁴ 可能会导致肠段缺血，应避免使用。会阴脱垂修复术后最常见的并发症包括尿路感染或尿潴留、吻合口出血、盆腔脓肿和吻合口瘘，但总体并发症发生率较低。^3、21

这是一名 80 岁女性的病例，她接受了会阴直肠切除术以治疗全层直肠脱垂。

患者被置于截石位，外科医生和助手在两腿之间。使用 Lone Starr（CooperSurgical，CT®）牵开器外翻肛门并露出齿状线。用 Babcock 镊子轻轻牵引有助于暴露直肠脱垂的全部范围。对直肠进行圆周评分，以标记齿状线近端约 2-4 cm 的远端切除边缘。注射肾上腺素局部麻醉，并使用电烙术将直肠的整个厚度分开，直到识别出肠系膜。然后用能量装置将肠系膜分开。打开道格拉斯袋以进入腹腔并确保骨盆中没有多余的乙状结肠环。这允许准确评估最近端的切缘应该是多少;理想情况下，近端边缘是一个无憩室段，允许无张力吻合，没有不必要的冗余。

在完成切除之前，我们进行了后提肌成形术，以通过间断的 2-0 PDS 缝合收紧盆底肌肉。道格拉斯的袋子是合上的。接下来，我们准备进行吻合。将近端边缘分开，当它被分开时，在四个象限中放置四根可吸收的固定缝合线。重要的是要确保这些是近端结肠和远端直肠的全层咬合。接下来，放置中间的一分为二缝合线。以分期圆周方式放置缝合线有助于管理近端肠和远端直肠管腔口径的任何差异。放置额外的中间缝合线以确保肠壁的两端并列。粘膜连续性中的任何间隙都用额外的缝合线闭合。最后，所有缝合线都被打结，直肠被缩小。在这种情况下，切除的直肠长度约为 8-9 厘米。总手术时间为 89 分钟。

由于协调运输的挑战，她在住院三天后出院，这比会阴直肠脱垂修复后的机构平均水平要长一些。她没有出现任何术后并发症。在术后 4 周就诊时，她恢复良好。她报告说，疼痛和隆起的感觉已经消失。虽然她的大便失禁没有变化，但她确实报告了排便情况有所改善。她报告的患者总体印象变化得分为 7（“好多了，而且有了相当大的改善，一切都变得不同”）。

在会阴直肠切除术后 1 个月，持续的粪便意外并不意外。我们在术前与她讨论过，由于她长期脱垂和基线尿失禁，她术后可能会出现一些持续的尿失禁。在直肠脱垂手术中，患者的期望设定很重要，我们在术前与她的讨论可能部分解释了为什么尽管持续性大便失禁，但她的 PGIC 评分绝大多数是阳性的。

吻合口愈合后，她恢复了盆底锻炼，我们继续跟踪她的进展，因为术后肠道功能的评估最好在 3 个月后进行测量。

在这种情况下，没有使用特殊设备。

直肠脱垂会引起令人烦恼的症状，并对患者的生活质量产生负面影响。虽然腹部直肠脱垂修复手术可以说更持久，但会阴手术可以安全地对老年人、体弱的患者进行，并缓解症状和显着改善生活质量。我们倡导共同决策和现实的期望，以实现患者满意度。

作者没有披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。