Altemeier 会阴直肠乙状结肠切除术治疗直肠脱垂

第一章

当直肠延伸到肛门肌肉之外时，就会发生直肠脱垂。我们正在演示用于直肠脱垂的会阴直肠切除术或 Altemeier 手术，患者处于截石位置。直肠从肛门脱垂。用牵开器暴露肛管，并沿肛管识别齿状线。脱垂的直肠在齿状线上方约 2-4 厘米处划线。注射肾上腺素用于止血。通过直肠壁的所有层进行解剖。直肠前壁可见两侧的肠系膜血液供应。直肠边缘外翻，肠系膜外侧附件在靠近肠壁的位置分开，以便将更多的直肠从肛门排出。打开道格拉斯的薄膜袋以进入腹腔并触诊乙状结肠。当不再有多余的 S 形结肠环时，我们可以确定一个横断面的位置。在横切直肠之前，进行提肌成形术以缩小盆底肌肉。这被认为有助于术后肠道控制和手术持久性。道格拉斯小袋闭合，脱垂的直肠被分开。从直肠近端到远端的 12 点钟、 3 点钟、 6 点钟和 9 点钟位置缝合。将中间缝合线沿圆周放置，直到吻合口内没有间隙。Marcaine 在手术结束时作为阻滞进行术后麻醉注射。

嗨，我是 Brooke Gurland 医生，我是结直肠和盆底专家，我见过很多直肠脱垂患者。该病例是一名大直肠脱垂的患者，她将接受直肠脱垂的会阴修复术。因此，在处理直肠脱垂时，基本上有两种主要方法，腹部入路或会阴入路。我们选择的方法基于患者特征、脱垂特征以及其他一些特征。在这个特定的病人中，她很虚弱，只能坐轮椅，还有一些其他限制。我记不清她的年龄了，但已经 70 多岁了，尽管年龄本身并不是选择会阴入路的标准。在我看来，标准更多地基于虚弱。在会阴入路中，这意味着我将从会阴或直肠区域切除直肠，我有两种主要方法可以做到这一点。一种是切除直肠的整个厚度。另一种是去除内衬或粘膜。一个称为 Altemeier，另一个称为 Delorme。根据脱垂的大小，我将选择一个而不是另一个。在这个特定的情况下，脱垂相当大，她会接受 Altemeier，这意味着我将切开脱垂的节段，切除脱垂，然后将直肠的一端，有时甚至是乙状结肠缝合到直肠的远端。这基本上是同侧吻合术，所以它是非常远端的吻合术。做一个非常低的连接似乎很奇怪，尤其是在虚弱的病人中，但总的来说，并发症发生率相当低，而且病人的耐受性很好。这是一例 80 岁的妇女，她抱怨大便失禁和直肠有压迫感或凸出。她报告该区域非常疼痛。她实际上坐在轮椅上，她一直坐在她觉得是隆起的地方，这实际上是脱出的直肠。这才是真正激励她的原因，是与之相关的痛苦。它已经存在了大约 2-3 年。她患有多种疾病，这使她处于高风险中，更像是 ASA III，一种手术的高风险类别。在评估和发现与直肠脱垂一致的体格检查结果后，她正在接受修复。因此，直肠脱垂患者的术前检查是有争议的，从某种意义上说，如果我们看到脱垂，患者可以在办公室的检查中证明，有时他们会有手机照片，某种自拍，一旦我知道他们有脱垂，我是否需要做进一步的评估？因此，建议说这是经销商的选择，或者说是外科医生的选择。可以考虑的测试是肛门直肠测压法，我们检查压力测试，以及直肠感觉和功能。另一种测试是特定类型的 MRI 或透视排便造影。这些是影像学检查。这些测试可以帮助我们提供一些关于肛门括约肌功能的信息。因此，在大便失禁患者中，他们的括约肌可能变弱，这将为我们提供一些关于感觉和功能的基线信息。然后影像学检查可以帮助显示是否有额外的阴道脱垂、死胡同疝或其他一些发现，即盆底发现。特别是对于非常虚弱的患者，我不需要进行额外的成像。这对患者来说非常困难。他们很难四处走动。有时他们有照顾者的问题。因此，如果有虚弱的病人，例如在这个特定情况下，我不需要额外的测试。然而，当我做较大的腹部病例时，如果出现多间室脱垂，情况可能会有所不同，我可能会改变主意。

第 2 章

好了，就我们为什么选择这个体位来考虑一下：我实际上可以在俯卧位或截石位进行这项手术，但在这种特定情况下，她有一些颈部问题，还有一些其他因素使她变得虚弱，这使得我们想选择在截石位而不是俯卧位进行手术。你知道，我们真的会逐个案例、逐个患者地研究，以求什么对他们最有利。它将处于截石位置，然后我们将坐在两腿之间进行手术。

这是她手术前的检查，现在我要分娩脱垂。这是她的全层直肠脱垂，这就是我们将要切除的。

我喜欢先给自己曝光，所以我打算使用这个 Lone Star 牵开器。Lone Star 牵开器将暴露齿状线。让我看看我能不能这样做。请问我能把桌子调高一点吗？太棒了，谢谢。好了，我可以买个托盘来装这个箱子吗？我可以为我的膝盖买一个托盘吗？好了，然后我会为我准备 Marcaine 加 epi 或只是一点 epi，去氧肾上腺素。我用它来帮助止血，因为直肠血管丰富，因此，我们注射来帮助止血。好了，那我能来一杯 Debakey 吗？或者其他任何事情。是的，Allis 很好。我想要这个。

好的，看看解剖结构，这是齿状线，这个差异就在这里。同样，它暴露出来了，齿状线。现在我要把脱垂说出来，你们已经看到了。现在我就用这个 - 如果可以的话，我更喜欢 Babcock。如果你有的话，它会更温和一些。只需拿一个 Babcock 来握住它。我的第一个切口，你的 Bovie 在什么上面？30/30. 30/30.好的，所以你可以把它放在 45/60。所以，我可能会去这里的某个地方。大约是 2 厘米。我喜欢给自己留个小小的壁架。我要一直走，我要把它标记出来，然后我要把 local 放进去。所以，我只是要给这个打分，所以我只能看到，然后我们把本地的。所以你可以把本地拿在手里，去抢本地。伟大。然后，请稍微整理一下。你想把桌子竖起来吗？是的，请。好。真棒。我再来一杯 Babcock，拜托。

好了，你要把那个本地人放到那行里。所以，你要按照我的思路走，这是为了止血。所以，你要以这种方式指导它。对不起，如果我 - 好的。是的，请继续。然后一直注射，只使用针头的长度。你明白我的意思吗？是的，好的，太好了。然后出来，现在去你的下一个地方。所以，它有助于止血。来吧，我会得到 - 是的。你可以改变你的 - 角度你的身体。好了，很好。嗯哼。很好，推进你的针，推进你的针。将针头推进以沿着那条线前进。继续前进，继续前进。好吧，太棒了。现在过来。实际上，让我们从这个方向下来。所以你跟着...看到那句话了吗？所以，我的身高大约在 2.5-5 厘米之间。这将是我的另一个 - 然后我会在这里见面，最后一点。我认为我们没事。我想你明白了。我要像这样保持。

第 3 章

好的，你可以看到它在哪里脱垂了，而且是慢性刺激的。你能不能抽吸一下，这样我们就不会......所以，这可能是非常血腥的，只是为了让每个人都知道。不，不，不，我只是替他们说的。它不适合你，你很好。是的，你没事。你很好，她也很好，一切都很好。所以，我要穿过去，直到我看到脂肪 - 沿着这个......我正在努力做出这种明确的决定 - 你能移动 Bovie 的这一部分吗？是的，这根绳子？所以，我正在浏览各个层次。这里很厚。直走，直到我看到另一边的直肠。好了，我马上就要开始了。看到这赘肉了吗？那将是 - 所以这些都是直肠壁层，我不知道你是否能看出来，我就像是一针一线。好？因为我要做的是我要外翻直肠。好的，我不想去肠系膜或其他 - 这里将是肠系膜。好。好。好。让我们清理一下。这是另一侧直肠的肠系膜 - 当我说另一侧时，我指的是内部。我发现它实际上有助于更快而不是更慢，因为它只是 - 是的，这是完全正确的。就像，我只需要等到我可以外翻整个直肠。让我们看看，我刚刚看到了一些流血的东西。是的。也许你可以拿一个 DeBakey，看看你是否能拿到它。这看起来还不错。我认为我们明白了。你想抢它吗？你去吧。你可以抓住它，然后我来抓住你。我们要去，是的。没问题。知道了？好。好的，太好了。好。您能调整一下我们的光线，让我们能看到吗？然后吸到这里？好。我宁愿通过直肠。是的，我要经过这里。好。我最终将直肠的整个部分外翻，但我需要 - 您能像这样握住它吗？让我来看看...这总是困难的 - 我只需要在这里把点连接起来。我不知道你是否能看到这一点。这就是我剩下的地方。一旦我完成了这部分......我这里真的没有光，但我......好。我来拿这个。

第 4 章

好的，好吧，您现在可以参加 LigaSure。好了，现在，这是 - 我要转移，所以我看到整个直肠边缘，我要用 LigaSure 取这个靠在肠壁上的肠系膜。所以像这样的事情，我通常会翻倍。是的。嗯嗯，好吧。然后我这里流了一点血。是的，好吧。我要让你拿这个。请问我可以有一个干燥的膝垫吗？谢谢。伟大。

好了，然后我们来清理一下。好的，所以你要跑一圈 - 你要参加 LigaSure。好的，我要给你做小窗户。好的，你可以在这里参加 LigaSure。是的。没问题。好了，很好。来吧，双击它，然后我们把它放下来。好，继续，切。非常好的工作。好的，很好。好了，让我们看看。好吧，请问我可以来点特伦德伦堡吗？伟大。好。好吧，现在很好。你能把 LigaSure 放在这里吗？我的手指在哪里？嗯哼。好的，我来定位你。太好了，现在嗡嗡作响。好的，剪掉它，非常好。好了，让我们看看。我现在还有一个小乐队。请多一点 Trendelenburg。我这里有一个乐队。好的，很好，谢谢。我在这里的光线真的不是很好。只是，我被束缚在这里。好。好的，我让你在这里参加 LigaSure。嗯嗯，就在这里？嗯嗯。太好了，好吧。现在，直肠也是 - 所以这就是将我们送入道格拉斯袋的脂肪。所以我们要在这里开放。这将使我们进入腹膜和道格拉斯袋。你要在这里打开这个乐队，嗯。是的。嗯嗯。非常好。好的，让我们看看。所以我们想进入，所以让我们看看我能在这里向您展示什么。这是直肠。我将进一步降低这一点。所以在这里带上你的 LigaSure。我想给你一个很好的视图，因为直肠已经外翻了，现在我们遇到了，这是我们的远端 - 我们的 - 只是，来吧，你在这里嗡嗡作响。来吧，让我们看看，好吧。所以，要进入 - 我们要进入腹腔。我们还没有完全做到这一点。我要重做的是，现在要重新定位这些钩子。好了，我要这样做，因为这将是我们的远端吻合口，所以我想重新定位它们。而且，是的。我看看。有时我会在远端给自己留多一点长度，因为它们会缩回。我这里有一个。我们不想让自己陷入这些困境。他们很敏锐。好吧，让我们稍微擦干一下。看起来很干巴巴的，你同意吗？擦干。明白我说的快点是什么意思了吗？就像我想在前面快速前进，因为它可能会很血腥？我认为我们现在相当不错。

第 5 章

好了，前面，后面，这将使我们进入空腔。我们能摆脱这个小东西 - 特伦德伦贝格吗？所以，我希望每个人都能在这里看到。这里 - 对不起，反向 T，是的。这里将让我们进入腹腔。所以看，我要告诉你，你能摆脱这个吗？我在这里喜欢太多了。把它移开一点，谢谢。好的，这是直肠前部。这里将是 Douglas 的袋子。所以让我们开始吧。让我们打开它。我可以有 Kelly 或类似的东西吗？是的。这很好。你能那样拿着吗？好的，我再来一次。好的，我就这样做。好的，所以你会看到这个，这让我们进入......好了，这是前腹膜，现在我们到了腹腔内部。这真的会向我们展示是否有任何 sigmoid 或任何循环的东西。所以，这是一个非常好的例子，关于进入腹腔。好的，你现在可以放宽了，你可以把它放下来。好的，我们要明确 - 你要参加 LigaSure。我要慢慢地在直肠周围工作，然后拥抱直肠，因为这一切都流出来了。所以你要慢慢地在这里工作。让我为你打造一个更好的窗口。然后你会......好的，请继续。嗯，来吧，双重嗡嗡声。好的，干得好。让我们看看，好吧。

第 6 章

所以我们想要的 - 你知道，一些考虑因素将是，我们服用多少？你知道的？这真的取决于个人，所以这是脱垂的部分。但是，我们得走多高呢？其中一种技术 - 我们说我们想进入腹膜，我们想看看是否有软软的 S 状环。这似乎是一个相当直截了当的镜头。我没有感觉 - 哦，也许，也许在这里有一点。我不想 - 所以我能感觉到有一些憩室。我不想继续，我不想与憩室建立联系。所以我在想我能不能到这里去？所以我要继续工作，服用少量肠系膜。我们将在这里用这个来做到这一点。好的，请继续。让我来，是的。来吧，双倍燃烧。伟大。对我来说，技巧是拥抱肠壁。你可以从另一个方向来。有时这会有所帮助。然后我就慢慢地走来走去，给你做小窗户，然后紧紧地拥抱肠壁。没关系。所以我要来这边的某个地方。这是占用了一点袋子。来吧，你可以在这里接管。好的，好的，好的。我需要在上面，因为你可以看到，我在那里撕裂了一点直肠，但这没关系。我要说的是，基于此，我将在这里的某个地方，将是我的最佳吻合处。好的，那么，让我们看看。好的，我让你在这里分道扬镳。嗯哼。好吧。好吧，这个肠壁在这里看起来还不错。这在这里看起来不错。再说一次，我什么都没感觉......我还能再对她发泄吗？所以在手术中，要使连接健康，你不需要任何紧张。右？你需要良好的血液供应和技术。这些是我们谈论的事情。所以我不希望这在任何紧张的情况下发生。另一方面，我也不想让她再次发作。好的，所以这对我来说看起来不错。我正在尝试决定我是否可以再得到更多，就像感觉这里可能有什么东西，但我不想吻合抽搐。是的，那么如果我们说我们的位置就在那里，我们要在那里做点什么，我已经清理了这里的后墙，怎么样。这对我来说看起来还不错。这一切看起来都不错，我认为这可能是我要做的最好的事情。你能帮我撑一下吗？让我们看一个 - 让我们像这样看。我要把它从肠壁上稍微去除一点。我们最终将关闭一点。好。所以 - 也许是这样。我先从你那里拿走一秒钟。就拿一点点吧。好的，好的。我想，然后我要做的是合上 Douglas 的袋子，应该把它推回去。好了，让我们看看我们这里有什么。好。所以我所做的是我一直在环顾四周。这将是我们的远端。你可以把它放下。好了，这是我们的近端，我只是想决定是否想看看我是否可以多吃一点。你知道，总是有——我不这么认为。我认为它一定是，我认为它有——哦，也许没有那么抽搐，对吧？也许当我们以这种方式走出来时，我们可以得到一点。好。

第 7 章

所以，好吧。这是 - 所以我对我的解剖程度非常满意。我们现在要做的是后提肌成形术，我们要收紧 - 找到肌肉，然后向后收紧一点。那么我能不能有一个 - 让我看看我需要什么样的牵开器。要么是可塑性，要么是 - 角度，你知道我在说什么吗？比如，或者更深，不是那个，不是直角。我需要更深层次的东西。是的。那个，那个，那个，我来接受那个。那会管用的。好了，我们将使用 PDS，因此我将使用 2-0 PDS 进行提肌成形术。是的。我只是要在这里腾出一点时间。所以，直肠就在我的手指下面，我只是要释放一点。好。好了，我必须朝着这个方向做一点。是的，因为我有点在黑暗中工作。稍微了解一下。我很幸运，我要从你那里得到一点。我可以再使用一个这样的牵开器吗？好的，太好了。好了，我要放 - 所以提肌将在这里，后提肌，我要放置一个 PDS 来稍微收紧它们。好吧，很好。好吧。拜托，我来拿 PDS。伟大。好，我要上来。那盏灯怎么样？不完美，但还好。这是脱垂的部分，再一次 - 哦，让我们重新调整我们的针头。是的，我的光线很糟糕，现在我完全处于黑暗中。是的，好吧。我拍一张快照，然后我要再做一个这样的视频。你可以剪，折断这个，好吧，在这里的末端再放一个折断，在那里折断，这样我就不会拉过来。嗯，谢谢你。我又要碰到。是的。非常感谢。我真的应该把你的放下。因为我走在它后面而不是前面，我通常会这样做 - 你能放弃这个吗？这？好的，太好了。好，把这个剪掉。这就是我的提肌成形术。所以我去了上提肌。我没有走宽，但我——好吧。这被推入。我要把这个绑起来。好的，请继续。你可以删掉它。好的，很好。太好了，然后你可以拿起你的剪刀，把这点脂肪塞进去，这样我们就可以了——是的。这样我们就可以看到 - 是的，很好。好。好吧，删掉那个。好的，太好了。好的，我们来做一点灌溉。

第 8 章

只是要清理一下，所以不会那么乱。好了，到目前为止，我们已经完成了后提肌成形术。接下来，我们要闭合 - 我们要闭合前腹膜。然后我们就可以开始解剖标本了。好了，好了。所以，我要说，好吧。我会接受，让我们在这里摆脱它。把这个放下一点，那个怎么样？所以我喜欢把自己安排好 - 请问我可以有一个 Allis 吗？我喜欢把自己设置好，这样我就可以看到完整的厚度。所以你主要看到那里的粘膜，但我真的想要直肠的整个厚度。请问我可以再来一个 Allis 吗？好。所以我要握住 - 这将是我的远端。好了，我在这里要做的是我要把这些东西放下来，这样它就不会惹恼我并进入我的......我不需要做很多这些事情，但只要在我去的时候它不会妨碍我——好吧。好吧，理论上，我们也可以再做一次提肌成形术，但我不需要太多的提肌成形术。好。这就是这里的结局。这将是我们的近端。然后就是这个 Douglas 袋。我要再放手一点，所以......好的，我将关闭它并推回它。然后这就是我要在这里横断面的地方，这将是远端，这是近端。我可以有一个 3-0 的 Vicryl 还是一个 2-0 的 Vicryl，一些东西来结束......无所谓。只是有点......谢谢。我今天要以左撇子的身份运作。好了，像这样的事情，我只是结束一下。这就是让你进入腹腔的原因。好吧，我只是更像是一遍又一遍的交易，有点像你会完成......它不是超级......我只是有点 - 像那样保持一秒钟。是的，如果你能坚持下去，那就太好了。我会告诉你我们会怎么做。是的。我只是要把它关闭，几乎就像一个 - 哦，差不多。我把它推出来。所以你有点绕圈走？是的，我正在关闭这个空间，然后我要把它推回去。好。你可以删掉它。好吧，我们要推回去。好了，我们要说的是，这就是我们要横切的地方，把它还给你。

第 9 章

好的，接下来 - 好的，这就是 - 我们已经完成了 - 我们已经选择了我们想要切除的脱垂数量。我们已经完成了后提肌成形术。我们已经合上了 Douglas 的袋子，现在我准备选择我的位置，比如我想在哪里做我的 - 我要在直肠上横切的部分，我要做的是我要横切，然后我要缝合将它们固定在 12 处， 3 点钟、6 点钟和 9 点钟位置。而我有这个，你知道的，只是一个偏好。这就是我所说的这就是我的偏好，我用一种颜色来做这些。我用另一种颜色来做中间的那些。所以在这里你可以看到整个直肠壁，对吧？就像，再说一次，这是粘膜。然后这是贯穿的，这是一种粘膜下层，你可以看到肌肉层，当我们横切时，我们会想要 - 或者当我们把它缝合在一起时，我们想要一个全层的咬合。好吧，所以......大家都跟着吗？你视野很好，还好吗？好的，太好了。好的，我要把这个循环从这里出来，我会遇到其中的一半。谢谢。所以我看到一点点流血，这让我很高兴，对吧？因为出血是良好的血液供应。好吧。好了，我们开始吧......所以这看起来不错，里面是粉红色的。这将是我们 12 点钟的美食。那么，我们是为这四个人做染色还是未染色呢？我们会有四场——这将是 2-0，什么？我两者都有。那么它们是 swages 还是 pops？没关系，让我知道就好。好吧，让我来做角落的未染色。是的。嗯嗯，还有左撇子。你还需要三个这样的吗？是的，请。我想我可以从每个 1 个中得到 2 个，不确定。好吧，你可以放下你手里的东西。你可以把它取下来。我只是在向所有人展示。好的，我不需要 - 所以我要进入 12 点钟位置。我真的不需要很多粘膜。我只是想确保我明白了。你可以看到，有时我在远端需要多花一点时间，因为它可以缩回。好了，你可以看到它因为脱垂而有点脆，现在我想好好咬一下直肠前部。再说一次，我不需要大量的粘膜，但我确实想要 - 我确实想要一些。好了，我来拍下这些。我不会打平。我把所有东西都准备好了，然后再打领带。因此，我们将从每个 API 中得到 2 个。所以你在两端都放一个卡扣，然后切割，好吗？这将在这里进行。好吧。所以我非常希望这里的距离减半，你可以看到，我们可能需要多取一点肠系膜。好吧，我把那针收回来。请在它的末端放一个扣子。好的，我就朝这个方向来。同样，我不需要很多粘膜，但我想好好咬一口直肠壁。所以它是全层到全层。好的，现在我要 - 是的。所以在这里，你也可以从外面看到这里的直肠壁层，对吧？到里面，得到一些粘膜。再说一次，我不需要大口咬粘膜。好吧，我到底被锁在这里了吗？我们不想 - 是的，不，我很好。好。好的，所以拍下这个。好。好了，就在这里。好的，好的。拜托，我再缝一针。同样的针法，像左撇子一样加载。我们需要对此进行一点点处理。好吧，那么让我们说......我确保我得到了完整的厚度，然后......我想确保我们得到墙的全部厚度。好的，好的。啪。好的，这会朝着这个方向发展，对吧？这就是排队的地方。好了，现在我们来把剩下的去掉。好的。所以现在......所以我们这里还有肠系膜，我们需要去掉它，但我要用 LigaSure 去掉它。好的，让我们做一些类似的事情。好的，让我们来看看 LigaSure。如果可以的话，我会从你那里拿走这些，谢谢你。是的，嗯嗯。好的，我要拥抱远端，因为远端是标本侧。也许这里多一点点，只是因为它是一个......好。好吧。这就是，我必须在这里脱掉它。是的，所以你看到你是怎么被留在这里的肠系膜上的了吗？好吧，这很好，就像我想要的那样。这很好，因为那样我以前可以清除更多，但现在我知道我的远端节段或近端节段已经有很多了。它会变得一点点 - 我认为我们可以在这里多一点肠壁。嗯嗯。好的。好了，这是样本。我要把这个给你。我知道 Maddie 实际上也需要它。也许，凯蒂，你会让她知道它已经出来了。好。这就是这个结局，好吧。这看起来不错。好的，它非常适合。好吧，我再来一针，再一针，再一针白色的针。其实，在你给我这个之前，让我先灌溉一下。好吧，一切看起来都不错。我没有看到任何出血。我对此感到满意。我总是检查。DeBakeys 对我来说。

第十章

匪夷所思。好了，现在我想要矩形的整个厚度。好吧。好吧。好。然后这个 - 这里有点乱，这里有一点粘膜。好吧，它会来满足这个要求。好。所以你可以做，我们要做一半。你可以多拿一半，所以很容易。好的，切。好了，那么我接下来要做什么 - 所以现在，我被设置在所有象限中。就像，再说一次，我并不担心它会缩回，因为那对我来说只是暗示我有太多的紧张感，但我确实喜欢设置它，看看它到底在哪里。然后，我接下来做什么，然后我会在其他地方做一半、一半，因为会有管腔差异。让我们确保这里没有渗出任何东西。你看到什么了吗？我不这么认为。不。我觉得没关系。我认为这只是从边缘开始的。好的，然后我走一半，我绕半圈。就像我然后把所有东西都一分为二。好了，我现在来看看 pops 和其他颜色。所以我要在每个象限中涂掉一半，然后开始缝纫。所以，你也要捕捉下一组。所以你只需要让他们为我设置快速射击。好吧。好的，然后也许你可以调整我们的光线。所以我要说的是介于这两者之间的中间。好吧。我想确保我有完整的厚度。这对我来说很重要，看起来相当不错。看吧，也许我什至会接受一点。是的，所以因为你看到那里的肌肉层？这给了我完整的厚度。所以，我又要一分为二了。好了，好了。然后你最终会 - 那我就要走这一端。好的，我想在肠壁一侧的 - 上加宽一点。我需要少一点粘膜，因为我想好好咬一口粘膜下层，做个可爱的吻合。好了，然后你要把它们拍下来。拜托，我来缝下一针。好的，然后你要把它放在那个方向上，看看这两者之间是怎么回事？太好了，是的。然后，我知道我完全排好了肠壁。好。好了，我想我要做的是，我在这里是怎么做的。所以这是介于两者之间的中间。我想确保我吃得好。我不知道为什么会这样。我无法向所有人解释，但它确实发生了。好。现在让我们来做这个。我们可以以这种方式保持这种状态，我希望能够看到。是的，所以你看，我吃了一口肠壁。看那是肠壁，但我也想要一点粘膜。好吧，很好。好的，啪啪。把它放在两者之间。我来缝下一针。是的，完美。好。好吧，我看到我们将会有一些 luminal，但它应该会很好。好吧，稍微保持一下这种方式。让我们再来一半。哦，一半在哪儿？比如也许就在这里？好吧，确保我吃得好吃。老实说，我不喜欢进出肠道，但我认为我在这里还可以。好的，很好。好吧。Snap，下一针。把它放在那个角度。好。是的。好，让我们朝着这个方向来。好吧，一半应该在附近的某个地方，但我想确保我真的能吃到好东西。是的，我们开始吧。我对此感到满意。我想看看......现在它开始了 - 属于这里。所以肠壁......是的。它会在这里，好吧。让我们来拍一张照片。好。好了，现在我要做的是给我的 12 点钟、3 点钟、6 点钟和 9 点钟系上。我要打平......所以我要打平 - 好的，所以这将朝着这个方向发展，比如说。我要把这些绑起来。好，你要剪一个，然后留一个。所以这就是我为什么知道这是我对自己的小信息......好的，所以拍一个，剪一个。所以，也许 Snap 这个，剪这个。我知道当我有一个 - 是的，拍那个。是的。太好了，很好。现在剪这个？好吧，太棒了。我们会这样做。我只是要做所有这些，然后我要按照自己的方式工作。好了，我们想要把它推进去。好的，那么看看我们将如何弥补其中的一些？好的，啪啪。好的，切开。好吧。好的，我们可以......好的，干得好。好，然后我来做这个。所以现在要把所有东西都安排好。折。好的，切开。所以也许我要做的是开始研究这个 - 我要从这个开始，因为对我来说，这个是最大的管腔差异。我要缝针，拜托，我只是要折断，我现在不打算打领带。好的，所以你要拍下它们，因为我想能够看到 - 你看到我是怎么在这里的吗？好吧。好了，我吃了一口，我想在这里好好吃一口，所以你要拍这个。真的，另一种选择是分一半再做一次。好吧，拍那个。只这一侧还是两侧？抱歉，就把他们俩都拍下来吧。好的，太好了。如果我那样做呢？好。好吧，这就是我真正想说的地方——这这有点麻烦，但是......所以对我来说，就像我有很多解开的东西和很多夹子时，它可能会变得曲折和烦人，但我希望能够看到两端。所以，这只是视情况而定，就像这样，我可以看到你是——如果你稍微松开这个，它就不会那么紧了......好。您将需要 - 是的，绝对需要。就帮你把这件事拉到底吧，是的。应该还不错。好吧。好吧，这些对我来说都很好。从管腔差异来看，这看起来相当不错。好的，所以接受这个。好的，请给我缝一针。所以，在某些时候，很高兴......我看看。所以这一切都排好了，好吧。我是。。。是的，就是这样 - 所以我们将把它们全部拍下来。请下一个。好。好吧，我们能不能得到 - 我不想让它那么紧，这样我就可以看到里面了。让我们稍微放松一下。就拿着它，就好，不然你真的不能，我不这么认为。是的，只要保持这种状态，这样我就可以进入那里了。是的，没错。什么？我开始让情况变得更糟一秒钟。是的，你是，没关系。但你的意思是好的，所以这很重要。好。好吧，看起来还不错。看起来还不错。所以现在我们有了这一边。好吧。看起来不错。好。这只是为了，你知道的 - 就像我真的排好了队一样，但很高兴 - 让我们看看你是否能 - 是的，稍微放松一下。就像这是一端，现在我可以看到我有另一端是这样的。你能 - 什么？哦。我不想让这些针脚挡住我来这里，好吧。然后，你能把这个放宽一点吗？消除一些紧张感，就这样......是的，没错。因为那样我们就可以，是的。来吧，拍下来。好吧，只是，我们不想让它，比如，扭曲。所以，试着把它们放回原处，不要有任何紧张感。是的，所以我要把那个放在这里，然后放在这里。在某个时候，我认为我们希望这个在这里，如果有的话。好。好了，下一针。是的，我们肯定需要更多。您可能至少还需要两个包。好。好吧。好的，所以在这里你可以看到完整的厚度。好吧。我想进来。我觉得我可以做得更好一点，利用我手的曲线。是的，这有点好。好吧，拍拍它。好的，请再缝一针。然后我想 - 哦，但你想要这样，因为我在最后一个上很好地排列了它，我应该能够 - 哦，你看，看，这可能是一个抽搐。看到那里了吗？我真的，我对此无能为力。看到这个，就像我一样......但你要尽量不要对憩室进行吻合。因为它更弱？是的。我们已经承诺了。我们当然不是故意这样做的，但这就是那个小草皮。我会看看我能做些什么来尝试......我看看。好吧。请再缝一针。好，下来。事实是，就像，一旦它出现，我们肯定没有打算这样做，但我不确定我现在是否能做更多的事情。好。我要把这个打平。拜托，我要再缝一针。你可以剪掉这个，但我可以看到，我已经可以看到我想在这里，这两个之间缝合。看到了吗？请 Stitch。好了，好了，我们开始打结，然后再回来。你可以，我又要换个方法。所以我可能需要一些干预。看看怎么做 - 好吧，我再缝一针。等一下，在你剪之前，我要在这里再放一个。好的，你可以把这两个都剪掉。你可以让他们长一点时间，是的。是的。嗯哼。你好，这有点麻烦。好。现在让我先看看，然后再你这样做，如果我想在两者之间放置任何东西......拜托，我再缝一针。你想打平吗？确定。来吧，你打平这个。好的，太好了，我要把这两个都剪掉。好的，你拿那个。我一会儿就要剪掉它，等一下。你能拿着你的 DeBakey 把这个组织推进去一点吗？是的。好吧。好的，你可以把它拿出来。我们要在那里再吃一口。那里又缝了一针。好吧，拜托我再缝一针。坚持。我们将在这里做什么 - 看看你是否可以将其推低。我要剪掉这些，然后我们稍后再决定，如果你愿意......好吧，继续剪掉它。请问我可以灌溉一下吗？好吧，保持这种状态。所以如果我们能把这个组织推进一点，那就太好了。先别剪这个。让我们用它来 retract with 一秒钟。让我来听那个。好的，所以你可以把这两个都剪掉。这让我确实觉得我们这里需要一点东西。请再缝一针。好的，你可以打这个。嗯嗯。你有剪刀吗？好了，你有剪刀。好的，太好了。好了，让我们看看我们这里有什么。啊，这个抽动让我有点疯狂，但他们有句话说“你得到你所得到的，你不会感到沮丧。我的意思是，我不会故意把它放在那里。所以，稍微推一点就好了，但我们可能不得不再缝一针。所以拿，看看你是否可以推，看看我们能像这样推进去怎么样，那该有多好，或者你把它绑起来，我把它推进去。怎么样？我已经把它推进去了，你打平这个。然后我一会儿再缝一针。好。好的，太好了。好吧，拜托我再缝一针。嗯哼。有点远。好吧，那就这样吧 - 这与我的观点相去甚远，但这是一笔既定的交易。所以，我不希望这里出现这种情况，那就太好了。好吧，你实际上可以剪掉这个，所以它不会妨碍我们。是的。好的，如果你能推动那个组织 - 是的，如果我们能 - 好的，那就太好了。我不认为这完全是你把它推进去的是什么，在哪里，但这就是想法。我用力过猛？啊，我不知道怎么解释，但也许不是你。让我们解开这些。好的，我再缝一针，拜托。好吧，看看他们是怎么做的 - 好吧，请打这个。好的，太好了。好吧。让我们为下一次缝合做好准备。准备好这些，好吧。我想继续朝着同一个方向努力。所以，请看一看。我希望发生的事情是，当我把它绑起来时，如果可能的话，我会把这个组织推得有点像那样。好的，好吧，类似的东西会起作用。好。值得的想法。好的，设置下一个交给我。你明白我的意思吗？下一个。好的，完美。有点推了一下。设置下一个，然后全部完成。好的，我要再缝一针，拜托。看，我要介于它们之间。与下一针。匪夷所思。我的一部分认为我应该直接进入那个 tic。也许我应该，是的，然后把它抹去。对我来说非常烦人，抽搐。给你。继续。这里也剪掉。请问我可以再缝一针吗？好。我要超越 - 这个 tic 并关闭它。我会把这个还给你，谢谢。好的，再见。我要打平这个。好的，请再缝一针。别客气。我喜欢成为一个团队合作者。让我把这还给他。我不这么认为。我现在要再拿一个，然后我要一直走，比如，我们把这些都剪掉，然后我再四处看。好，让我们剪掉这些。然后我剩下的是我留在四个象限中的，那些是未染色的象限。好了，让我们来做一点冲洗，现在你有一个很好的感觉，我有它外翻了，包括近端和远端。就像我会做一些小笔记一样的几件事是，我总是在病例期间检查止血，比如没有任何活动性出血，这非常重要，因为直肠会流血，以后也会流血。所以我们不希望它以后流血。这是你必须注意的事情。这并不是说它经常发生，但它肯定会发生。我肯定会给这些漂亮的女士们一些亚肝素或某种 DVT 预防，尤其是那些因为有血栓风险而不能那么灵活的人。好的，现在我要说，“我有什么差距吗？好吧，我不喜欢这里，所以我要再缝一针。好。所以你可能需要另一个，我不知道你还剩下多少个，但你，是的，你可能需要另一个包。很抱歉。给你。这是我要看的最后一次检查，我又来回检查一下，确保我没有任何间隙。间隙是因为那个大的扩张之间的管腔差异 - 让我们看看。是的，你看，我做这个 - 在这里做一点事情。这一切看起来都不错。好的，好的。我再缝一针。好的，切。好吧。让我们看看还有什么吗？我觉得这没关系。这没关系。这里面有点破旧，但我认为我们做到了。让我们看看你是怎么来的。看起来还不错。我试着让自己觉得，好吧，我对此很满意。所以我们接下来要做的是去掉所有的钩子。好吧，我们最后要给她 Marcaine，所以我们要非常小心，不要伤害自己。然后我们要把东西推回去，在我剪掉它之前，这样我就可以进入了——如果你能帮我在这里看起来更强壮，我将不胜感激。好的，说到点 - 是的。是的，好吧，我感觉好多了。这对你来说也不容易。好了，你去吧。我？哎呀，太强了。好吧，让我们把这些都说完。好吧，实际上我甚至可以采用这些颜色。我不希望我们上钩。当我把这些钩子还给你时，你得小心，因为它们实际上很锋利，我也要把这个还给你。好。现在我们要这样做，我要把它推回去，这样你就能感觉到它回到原来的样子。好吧？然后我有小钩子，如果我出于任何原因想把它拉出来。好了，你可以看到，然后有时我也会看看里面。但我认为对她来说，你可以看到这个连接实际上是大约 2 厘米高的。好了，一切看起来都不错。有没有出血？让我们再来一次灌溉。好的，你可以剪掉这四个。我对此非常满意。是的，那进去了。好。然后，是的。然后，吻合口大约是 2 厘米。一切都很好。然后，如果可以的话，我会做那个小的、非常窄的肛门镜，如果我有东西的话 - 非常窄的那个，然后我们还会做 - 我也会做局部的。是的，所以只需快速浏览一下这里。好吧，再说一次，我真的不喜欢太乱，因为我不想 - 哦，我没有灯。就像，好吧。那么，我们能不能有一点光，你可以直接进入这里呢？我没有看到任何流血。我对此感到满意。你有点能感觉到。如果你能把灯放进去，只是为了 - 是的。我有灯光肛门镜，但我认为在这种情况下没有必要。我不会把它们挂上去。

第十一章

好吧，我就把这个当作阻滞。我要给她，是的。我要给她 0.25% 的马卡因。所以我要找到她的坐骨脊柱。我要去内侧。我要吸气，然后我要扇形分布。我可以给她 - 这些是带 epi 的还是不带 epi的？跟。带 epi.好的，我可以给她 0 我已经给她 10 了。我总共给她 30 分。我给她一个 Marcaine 里面有一些 epi。我还有另外 10 cc。好的，太好了。所以我们只想让您知道，我们正在结束。我们给她挡块。所以你要在另一边做同样的事情。好的，你要找到坐骨棘，然后你要去内侧。然后，我喜欢洗衣服——是的。坐骨棘，去内侧。现在，嗯嗯。来吧，干得好。好的，内侧 - 想象一下神经的位置 - 好的，下来，然后 - 是的，抽吸。很好，很好。然后你前进，然后扇出它，这样你就可以得到完整的 10。好了，你想象一下神经从 Alcock 的管中出来。好的，然后朝直肠方向走，对吧？好吧，你可以来，只要小心，比如，是的，你不想伤针。好的，你可以来 - 你可以前进一点，扇形展开。我不知道，你和我对那根针有点粗暴，看起来，但是——好吧。好。这是一根小针，所以会有点硬。好吧。好的，就术后而言，她会将导管放置一夜，然后明天就会出来。有时，我的一些好女士必须自我封闭，但有时这对她们来说很难，但有时她们没有问题，她们会自己小便。她稍后会节食，然后出院将取决于她何时准备好。她还有其他一些疾病，但如果她感觉良好，我明天就可以送她去。就是这样。

第十二章

所以这是远端的，因为这是排出的直肠。这是最近部分，更像正常的内部部分。好的，所以这里。所以如果你拍一张照片，你知道，这就像是非常可变的。所以这大约是 8 厘米，我最好猜。所以，是的，这是脱垂的量，这是更近端的。

第十三章

我想说的是，我脑海中有两个方面或两个想法，一个是我取出的脱垂量是完全可变的。在我到达那里之前，我真的不知道会给我送多少，或者病人会给我送多少？所以在这个特定案例中，我要说的是，她盯着大约 4 厘米的脱垂。然后节段本身大约有 8 或 9 厘米。基本上，我正在超越，我将手伸入腹腔。所以我要穿过我给你看的腹膜，穿过那个道格拉斯袋。我想看看我是否有任何感觉，我是否感觉到它在骨盆下部区域循环，但我没有。然后我尽可能多地传递我感到安全的东西，因为同样，我无法对紧张做任何事情。我无法创建一个在有任何张力时会愈合的吻合口。所以我们的标本大约有 8.5 到 9 厘米。当它出来时，它会缩回一点。就手术步骤的分解而言，一个是暴露。这就是我使用 Lone Star 的目的。有撤回。我把脱垂拉出来。然后，我在要创建初始解剖的位置进行标记或评分，该解剖将穿过粘膜层，一直穿过直肠的全层，直到我看到另一侧肠系膜的脂肪。我很快就这样做了，因为它很血腥，我想度过难关，这样我就可以控制它，然后我要完全恢复、解开直肠，所以我在它的背面。我一直这样做，同样，可能是 1、2、3，但这就是我的工作方式。然后我发现肠系膜是直肠一侧的血液供应，我做了一些小窗户，我使用 LigaSure 这样我就可以接触到它，从而将更多的直肠输送给我。在这种情况下，您清楚地看到了 Douglas 的袋子和腹膜。我们真的能够得到一个很好的演示。我切开并打开，这让我进入了腹腔。我还做了一种叫做提肌成形术的东西。这意味着我走到直肠后面，收紧那些肌肉。这被认为在某些情况下有助于控制，之后有助于肠道控制。所以，当我有空时，我就会去做。当它不是时，我就不去。我合上了 Douglas 的袋子，然后把它推了回去。然后我创建了我的吻合，我通过创建 12、3、6 和 9 点钟位置的 4 条未染色缝合线的技术来完成。然后我每次都进行到一半，然后完全缝合，正如你所看到的，我用了很多薇乔线，并试图去除任何缝隙，这样就会形成一种密封的吻合，或者说是肠道近端和远端之间的连接。就术后护理而言，她会去地板上。她有一根导管。那根导管会在早上出来。这并不少见，尤其是在直肠脱垂的老年女士中，有一点潴留。我会密切关注这一点。但最有可能的是，导管会出来。她会节食的。如果她明天感觉还好，而且她的所有数据都很好，她可以走了，我预计她会回家，在我做手术之前，我会谈谈回家的事情。谁在家里帮助你？那会是什么样子？您有支持吗？如果她感觉良好，她就会回家。关于这个特定案例的另一件事是你可以看到的 - 我寻找憩室。我看到了一个憩室，甚至更高，更近端，但我选择不在那里吻合。但是当我切开肠壁时，你实际上可以看到里面的憩室。这就是那个小小的开端。这实际上让我很困扰。我最终处理这个问题的方式是，我只是缝合了它——我把它纳入了我以后的一些咬合中。我只是，我在那里不需要它。