Rektal Prolapsus için Altemeier Perineal Proktosigmoidektomi

BÖLÜM 1

Rektal prolapsus, rektum anal kasların ötesine uzandığında ortaya çıkar. Hasta litotomi pozisyonundayken rektal prolapsus için perineal proktektomi veya Altemeier prosedürü gösteriyoruz. Rektum anüsten dışarı sarkmıştır. Anal kanal bir ekartör ile ortaya çıkarılır ve anal kanal boyunca dentat çizgi tanımlanır. Sarkmış rektum, dentat çizginin yaklaşık 2-4 cm üzerinde çentiklenir. Hemostaz için epinefrin enjekte edilir. Rektal duvarın tüm katmanlarından diseksiyon yapılır. Anterior rektal duvar, her iki tarafta mezenterik kan akımı ile görüntülenir. Rektal kenar kesilir ve lateral mezenterik ataşmanlar, rektumun anüsten daha fazla dışarı çıkması için bağırsak duvarına yakın bir yere bölünür. Douglas'ın film gibi kesesi, karın boşluğuna girmek ve sigmoid kolonu palpe etmek için açılır. Artık yedekli sigmoid kolon döngüleri olmadığında, transeksiyon için bir yer belirleyebiliriz. Rektumu kesmeden önce, pelvik taban kaslarını daraltmak için bir levatorplasti yapılır. Bunun postoperatif bağırsak kontrolüne ve prosedür dayanıklılığına yardımcı olduğu düşünülmektedir. Douglas'ın kesesi kapatılır ve prolapsus rektum bölünür. Dikişler proksimalden distal rektuma saat 12, 3, 6 ve 9 pozisyonlarında yerleştirilir. Araya giren dikişler, anastomoz içinde boşluk kalmayıncaya kadar çevresel olarak yerleştirilir. Marcaine, işlemin sonunda postoperatif anestezi için bir pudendal blok olarak enjekte edilir.

Merhaba, ben Dr. Brooke Gurland ve kolorektal ve pelvik taban konusunda uzmanım ve rektal prolapsusu olan birçok hasta görüyorum. Bu olgu, büyük bir rektal prolapsusu olan bir hastadır ve rektal prolapsus için perineal onarım geçirecektir. Yani esasen rektal prolapsus ile uğraşırken iki ana yaklaşım vardır, ya abdominal yaklaşım ya da perineal yaklaşım. Ve seçtiğimiz yaklaşım, hasta özelliklerine, prolapsus özelliklerine ve diğer bazı özelliklere dayanmaktadır. Bu özel hastada, o zayıf, tekerlekli sandalye ile sınırlı, başka sınırlamaları var. Yaşını önceden hatırlayamıyorum, ancak 70'in üzerinde, ancak yaş kendi başına perineal bir yaklaşım seçmek için bir kriter değil. Benim düşünceme göre, bir kriter daha çok kırılganlık üzerine kuruludur. Perineal yaklaşımda bu, rektumu perineden veya rektal bölgeden çıkaracağım anlamına gelir ve bunu yapmanın iki ana yolu vardır. Birincisi, rektumun tam kalınlığını çıkarmaktır. Diğeri ise iç astarı veya mukozayı çıkarmaktır. Birine Altemeier, diğerine Delorme denir. Prolapsusun boyutuna bağlı olarak, birini diğerine karşı seçeceğim. Bu özel durumda, prolapsus oldukça büyüktür ve bir Altemeier alacaktır, bu da prolapsus segmentini keseceğim, prolapsusu çıkaracağım ve sonra rektumun bir ucunu veya hatta bazen sigmoid kolonu, rektumun distal ucuna dikeceğim anlamına gelir. Ve bu aslında koloanal bir anastomoz, yani çok distal bir anastomoz. Özellikle zayıf bir hastada çok düşük bir bağlantı yapmak garip görünüyor, ancak genel olarak komplikasyon oranları oldukça düşük ve hastalar tarafından iyi tolere ediliyor. Bu, dışkı inkontinansı ve rektumdan baskı veya şişkinlik hissi şikayeti olan 80 yaşında bir kadının durumudur. Bölgede çok fazla ağrı olduğunu bildiriyor. Aslında tekerlekli sandalyeye bağlı ve sürekli olarak bir şişkinlik olduğunu hissettiği şeyin üzerinde oturuyor, bu aslında dışarı çıkan rektum. Onu gerçekten motive eden şey bu, bununla ilişkili acı. Yaklaşık 2-3 yıldır mevcut. Onu yüksek riske sokan, daha çok ameliyat için yüksek riskli bir kategori olan ASA III gibi birden fazla tıbbi durumu var. Ve rektal prolapsus ile uyumlu fizik muayene bulguları üzerinde yapılan bir değerlendirme ve bulgudan sonra, onarım görüyor. Bu nedenle, rektal prolapsusu olan bireyler için ameliyat öncesi muayene biraz tartışmalıdır, çünkü eğer prolapsusu görürsek, ki hasta ofiste muayenede gösterebilir, bazen bir cep telefonu resmi, bir tür selfie vardır, prolapsusu olduğunu öğrendikten sonra daha fazla değerlendirme yapmam gerekir mi? Bu nedenle, tavsiyeler bu konuda bayinin veya cerrahın seçimi olduğunu söylüyor. Ve düşünülebilecek test, basınç testini, ayrıca rektal hissi ve fonksiyonu kontrol ettiğimiz anorektal manometri adı verilen bir şey olacaktır. Ve başka bir test, MRI veya floroskopik defekografinin spesifik bir türü olacaktır. Bunlar görüntüleme testleridir. Testler bize anal sfinkter fonksiyonu hakkında bazı bilgiler vermeye yardımcı olabilir. Ve böylece, dışkı inkontinansı olan birinde, zayıflamış bir sfinkteri olabilir ve bu bize hem duyu hem de işlev hakkında bazı temel bilgiler verecektir. Ve sonra görüntüleme çalışmaları, ek vajinal prolapsus veya çıkmaz sokak fıtığı veya diğer bazı bulgular, pelvik taban bulguları olup olmadığını göstermeye yardımcı olabilir. Özellikle, çok zayıf hastalarda, ek görüntüleme almıyorum. Bu hasta için çok zordur. Etrafta dolaşmak onlar için zor. Bazen bakıcı sorunları yaşarlar. Bu nedenle, bu özel durumda olduğu gibi zayıf bir hasta varsa, ek testlere ihtiyacım yok. Bununla birlikte, daha büyük karın vakalarını yaptığımda ve çok bölmeli prolapsus olduğunda, bu farklı bir hikaye olabilir ve potansiyel olarak fikrimi değiştirebilirim.

2. BÖLÜM

Pekala, neden bu pozisyonu seçtiğimize dair bir düşünceden yola çıkarak: Aslında bu ameliyatı yüzüstü veya litotomi pozisyonunda yapabilirim, ancak bu özel durumda, bazı boyun sorunları vardı ve onu zayıf yapan başka şeyler de vardı, bu da bizi yüzüstü pozisyon yerine litotomi pozisyonunda yapmayı tercih etmek istememize neden oldu. Biliyorsunuz, onlar için en iyisinin ne olacağı konusunda gerçekten vaka vaka, hasta hasta gidiyoruz. Litotomi pozisyonunda olacak ve daha sonra operasyonu yapmak için bacakların arasına oturacağız.

Yani bu onun prosedürden önceki muayenesi ve şimdi prolapsusu teslim edeceğim. Ve bu onun tam kalınlıkta rektal prolapsusu, ve biz de bunu çıkaracağız.

Önce kendime poz vermeyi seviyorum ve bu yüzden bu Lone Star ekartörünü kullanacağım. Ve Lone Star ekartörü dentat çizgisini ortaya çıkaracaktır. Bakalım bu şekilde yapabilecek miyim? Masayı biraz kaldırabilir miyim lütfen? Bu harika, teşekkür ederim. Pekala, bu durum için bir tepsi alabilir miyim? Kucağım için bir tepsi alabilir miyim? Pekala, sonra kendim için epi ya da sadece biraz epi, fenilefrin içeren Marcaine alırdım. Bunu hemostaza yardımcı olmak için kullanıyorum çünkü rektum oldukça vasküler ve bu yüzden hemostaza yardımcı olmak için enjekte ediyoruz. Pekala, o zaman bir Debakey alabilir miyim lütfen? Ya da herhangi bir şey. Evet, Allis iyi. Bunu istiyorum.

Tamam, sadece görmek için, anatomiye bakın, bu dentat çizgisi, bu diferansiyel tam burada. Yine, bu açıkta, dentat çizgisi. Ve şimdi, sizlerin zaten görmüş olduğu sarkmayı ortaya çıkaracağım. Ve şimdi sadece bunu kullanacağım - eğer alabilirsem bir Babcock'u tercih ederim. Eğer varsa, biraz daha nazik. Bunu tutmak için bir Babcock al. Ve ilk kesiğim, Bovie'nin üzerinde ne var? 30/30. 30/30. Tamam, 45/60 olarak koyabilirsiniz. Yani, muhtemelen buralarda bir yere gideceğim. Bu yaklaşık 2 cm'dir. Kendime küçük bir çıkıntı bırakmayı seviyorum. Sonuna kadar gideceğim, bunu işaretleyeceğim ve sonra oraya yerel koyacağım. Yani, sadece bunu atacağım, böylece sadece görebilirim ve sonra yerel olanı koyacağız. Böylece yereli elinize alabilir, gidip yereli alabilirsiniz. Büyük. Ve sonra, biraz masaya yatırın lütfen. Masayı kaldırmak ister misin? Evet lütfen. Tamam. Mükemmel. Ve başka bir Babcock alacağım lütfen.

Pekala, o yereli o çizgiye vereceksiniz. Yani, bir nevi benim çizgimi takip edeceksiniz ve bu hemostaz için. Yani, bir nevi bu şekilde yönlendireceksiniz. Eğer özür dilerim - tamam. Evet, devam et. Ve tüm yol boyunca enjekte edin ve sadece iğnenizin uzunluğunu kullanın. Bununla ne demek istediğimi anlıyor musun? Evet, tamam, harika. O zaman dışarı çık ve şimdi bir sonraki yerine git. Yani, hemostaz ile yardımcı olur. Devam et, alacağım - evet. Vücudunuzu - açınızı değiştirebilirsiniz. Buyrun, güzel. Evet. Güzel, iğneni ilerlet, iğneni ilerlet. Bu çizgiyi takip etmek için iğnenizi ilerletin. Devam et, devam et. Tamam, harika. Şimdi buraya gel. Aslında, bu tarafa gelelim. Demek siz takip edin... Oradaki çizgiyi görüyor musun? Yani, yaklaşık 2,5-5 cm arasında bir yerdeyim. Bu benim ötekim olacak - Ve sonra burada buluşacağım, bu son parça. Sanırım iyiyiz. Sanırım anladın. Bu şekilde tutacağım.

BÖLÜM 3

Tamam, ve bunun nerede sarktığını ve kronik olarak tahriş olduğunu görebilirsiniz. Emmeyi alabilir misin ki almayalım... Yani, bu oldukça kanlı olabilir, sadece herkesin bilmesini sağlamak için. Hayır, hayır, hayır, sadece onlar için söylüyorum. Senin için değil, iyisin. Evet, iyisin. Sen iyisin, o iyi, her şey yolunda. Bu yüzden, yağı görene kadar karşıya geçeceğim - bu arada... Bu tür net bir kesim yapmaya çalışıyorum - Bovie'nin bu kısmını hareket ettirebilir misiniz? Evet, bu kordon? Bu yüzden, katmanların arasından geçiyorum. Burası oldukça kalınlaşmış. Diğer taraftaki rektumu görene kadar düz gidin. Tamam, ve buna ulaşmak üzereyim. Buradaki bu şişmanı görüyor musun? Bu olacak - yani bunların hepsi rektal duvar katmanları ve anlayabilir misiniz bilmiyorum, baştan sona düz bir atış gibi gittim. Tamam? Çünkü yapacağım şey rektumu kestirmek. Tamam, ve mesentere ya da diğerine geçmek istemiyorum - bu burada mezenter olacak. Tamam. Tamam. Tamam. Hadi bunu temizleyelim. Bu, diğer taraftaki rektumun mezenteridir - diğer taraf dediğimde, içerisini kastediyorum. Aslında daha hızlı ve daha yavaş gitmenin yardımcı olduğunu düşünüyorum çünkü sadece - evet, bu kesinlikle doğru. Mesela, tüm rektumu etüt edene kadar beklemem gerekiyor. Bakalım, az önce kanayan bir şey gördüm. evet. Belki bir DeBakey alabilir ve onu alıp alamayacağınıza bakabilirsiniz. Bu oldukça iyi görünüyor. Sanırım anladık. Onu kapmak ister misin? Sen devam et. Onu yakalayabilirsin ve sonra seni yakalayacağım. Gidiyoruz, evet. Anladın. Anladım? Tamam. Tamam, harika. Tamam. Işığımızı görebilmemiz için ayarlayabilir misiniz? Ve sonra burada emme? Tamam. Makattan geçmeyi tercih ederim. Evet, buradan geçeceğim. Tamam. Sonunda rektumun tüm bu kısmını ortadan kaldıracağım, ama buna ihtiyacım var - bunu biraz böyle tutabilir misiniz? Bir şey alayım... Bu her zaman zor olan budur - sadece burada noktaları birleştirmem gerekiyor. Bunu bir şekilde görebiliyor musunuz bilmiyorum. İşte bu bende kaldı. Bu kısmı bir kez yaptığımda... Burada gerçekten hiç ışığım yok, ama ben... Tamam. Bunu alacağım.

4. BÖLÜM

Tamam, tamam, şimdi LigaSure'u alabilirsiniz. Tamam, şimdi, bu - Ters döneceğim, bu yüzden tüm rektal kenarı görüyorum ve LigaSure ile bağırsak duvarına dayanan bu mezenteri alacağım. Yani böyle bir şey, genellikle ikiye katlarım. Evet. Hı-hı, tamam. Ve sonra burada biraz kanamam oldu. Evet, tamam. Bunu sana aldıracağım. Kuru bir kucak pedi alabilir miyim lütfen? Teşekkürler. Büyük.

Tamam, sonra temizleyeceğiz. Tamam, turu atacaksınız - LigaSure'ı alacaksınız. Tamam, size küçük pencereler yapacağım. Tamam, LigaSure'u buradan alabilirsiniz. Evet. Anladın. Buyrun, güzel. Devam edin, bunu iki kez vızıldatın ve sonra onu bırakacağız. Tamam, devam et, kes. Çok güzel iş. Tamam, güzel. Pekala, hadi görelim. Pekala, biraz Trendelenburg alabilir miyim lütfen? Büyük. Tamam. Tamam, şimdilik bu iyi. LigaSure'ı alıp buraya koyabilir misin? Parmağım nerede? Evet. Tamam, seni konumlandıracağım. Harika, şimdi bunu vızıldatın. Tamam, kes şunu, çok güzel. Pekala, hadi görelim. Hala burada küçük bir grubum var. Ve biraz daha Trendelenburg lütfen. Burada bir grubum var. Tamam, bu iyi, teşekkür ederim. Işığım burada gerçekten harika değil. Sadece, buraya bağlıyım. Tamam. Tamam, burada LigaSure'u almanı sağlayacağım. Hımm-hı. Tam burada? Hı-hı. Harika, tamam. Ve şimdi, rektum - işte bu bizi Douglas'ın kesesine sokacak olan yağ. Bu yüzden burada açılacağız. Ve bu bizi karın zarına ve Douglas'ın kesesine götürecek. Bu grubu tam burada açacaksın, uh-huh. Evet. Mm-hmm. Çok hoş. Tamam, öyleyse görelim. Bu yüzden konuya girmek istiyoruz, o yüzden burada size ne gösterebileceğime bakalım. İşte rektum. Bunu biraz daha aşağıya indireceğim. Bu yüzden LigaSure'ınızı buradan alın. Size iyi bir görünüm vermek istiyorum, çünkü rektum kesildi ve şimdi karşılaştık, bu bizim distalimiz - bizim - sadece, devam edin, burada vızıldıyorsunuz. Devam et, görelim, tamam. Yani içine girebilmemiz için - karın boşluğuna gireceğiz. Henüz tam olarak o noktada değiliz. Şimdi yapacağım şey, bu kancaları yeniden konumlandıracağım. Pekala, bunu yapacağım çünkü bu bizim distal anastomozumuz olacak, bu yüzden onları yeniden konumlandırmayı seviyorum. Ve evet. Bakalım. Bazen kendimi distal uçta biraz daha uzun bırakıyorum, çünkü geri çekiliyorlar. Burada bir tane var. Kendimizi bu kancalara yapıştırmak istemiyoruz. Keskindirler. Tamam, biraz kurutalım. Oldukça kuru görünüyor, bununla tamam mısın? Kurutun. Hızlı gitmekle ne demek istediğimi anladın mı? Sanki kanlı olabileceği için önden hızlı gitmek istiyorum mu? Bence şu anda oldukça iyiyiz.

5. BÖLÜM

Pekala, yani ön, arka, bu bizi boşluğa sokacak. Küçükten - Trendelenberg'den kurtulabilir miyiz? Bakın, herkesin tam burada görebilmesini istiyorum. Bu burada - üzgünüm, ters-T, evet. Bu bizi karın boşluğuna götürecek. Bakın, size göstereceğim, bundan kurtulabilir misiniz? Burada onlardan çok fazla var. Bunu biraz uzaklaştırın, teşekkür ederim. Tamam, bu anterior rektum. Bu Douglas'ın kesesi olacak. Öyleyse sadece buna girelim. Hadi açalım. Bir Kelly ya da onun gibi bir şey alabilir miyim? Evet. Bu iyi. Bunu böyle tutabilir misin? Tamam, bir tane daha alacağım. Tamam, sadece bunu yapacağım. Tamam, bunu göreceksin, bu bizi içine alıyor... Tamam, bu ön karın zarı ve şimdi karın boşluğunun içindeyiz. Ve bu bize gerçekten herhangi bir sigmoid veya herhangi bir şeyin döngülü olup olmadığını gösterecek. Bu gerçekten iyi bir örnek, karın boşluğuna girme konusunda. Tamam, şimdi rahatlayabilirsin, sadece onu bırakabilirsin. Tamam, ve açıklığa kavuşturacağız - LigaSure'u alacaksınız. Ve ben sadece yavaşça rektumun etrafında çalışacağım ve rektuma sarılıyorum çünkü bunların hepsi dışarı çıkıyor. Yani yavaş yavaş burada yolunuzu bulmaya çalışacaksınız. Sana daha iyi bir pencere yapayım. Ve sonra... Tamam, devam et. Uh-huh, devam et, çifte vızıltı. Tamam, aferin. Bakalım, tamam.

6. BÖLÜM

Öyleyse ne yapmak isteyeceğiz - bilirsiniz, bazı düşünceler olacak, ne kadar alacağız? Yani? Ve bu gerçekten bireye bağlıdır, bu yüzden sarkmış olan kısım budur. Ama bunun ne kadarı - ne kadar yükseğe çıkmamız gerekiyor? Ve tekniklerden biri - diyoruz ki karın zarına girmek istiyoruz ve bir sarkık sigmoid döngüsü olup olmadığını görmek istiyoruz. Oldukça düz bir atış gibi görünüyor. Hissetmiyorum - oh, belki, belki biraz burada. İstemiyorum - bu yüzden bazı farklılıklar olduğunu hissedebiliyorum. Üzerinde olmak istemiyorum, divertikül ile bir bağlantı yapmak istemiyorum. Acaba buraya kadar bir yere gelebilir miyim diye düşünüyorum. Bu yüzden bir nevi - çalışmaya devam edeceğim, küçük mezenter parçaları alacağım. Ve bunu burada bununla yapacağız. Tamam, devam et. İzin ver, evet. Devam et, onu iki kez yak. Büyük. Benim için teknik, bağırsak duvarına sarılmaktır. Diğer yöne gelebilirsin. Bazen bu yardımcı olacaktır. Ve sonra yavaş yavaş yoluma devam ediyorum ve size küçük pencereler yapıyorum ve bağırsak duvarına sarılıyorum. Sorun değil. Bu yüzden burada bir yere geleceğim. Bu kesenin birazını alıyor. Devam et, burada devralabilirsin. Tamam, güzel, tamam. Buranın üstünde olmam gerekiyor çünkü gördüğünüz gibi, oradaki rektumun bir kısmını yırttım, ama sorun değil. Şunu söyleyeceğim ki, buna dayanarak, tam burada bir yerde olacağım, en optimal anastomozumun olacağı yer olacak. Tamam, öyleyse, görelim. Tamam, seni burada böleceğim. Evet. Anlaşıldı. Tamam, bu bağırsak duvarı burada iyi görünüyor. Bu burada iyi görünüyor. Ve yine, hiçbir şey hissetmiyorum... Ondan daha fazla faydalanabilir miyim? Yani ameliyatta, bir bağlantının sağlıklı olması için herhangi bir gerginlik istemezsiniz. Sağ? İyi bir kan kaynağı ve teknik istiyorsunuz. Konuştuğumuz şeyler bunlar. Bu yüzden bunu herhangi bir gerilim altında istemiyorum. Öte yandan, onun da tekrarlamasını istemiyorum, onun da tekrarlamasını istemiyorum. Tamam, bu bana iyi görünüyor. Daha fazlasını alıp alamayacağıma karar vermeye çalışıyorum, sanki burada bir şey olabilirmiş gibi hissediyorum, ama bir tike anastomoz yapmak istemiyorum. Evet, peki ya yerimizin orada olduğunu, orada bir şeyler yapacağımızı ve burada arka duvarı temizlediğimi söylesek nasıl olur? Bu bana oldukça iyi görünüyor. Her şey yolunda görünüyor ve sanırım yapacağım en iyi şey bu olabilir. Bunu benim için tutabilir misin? Hadi bir tane alalım - hadi bunu böyle alalım. Bunu biraz bağırsak duvarından çıkaracağım. Bunun bir kısmını kapatacağız. Tamam. Yani - belki de böyle bir şey. Bunu bir saniyeliğine senden alacağım. Sadece bundan biraz al. Tamam, tamam. Düşünüyorum ve sonra yapacağım şey, Douglas'ın kesesini kapatmak, onu geri itmeliyim. Tamam, bakalım ve burada ne olduğunu görelim. Tamam. Yani yaptığım şey, etrafa bakmak. Bu bizim distalimiz olacak. Bunu aşağıya bırakabilirsiniz. Pekala, bu bizim yakın sonumuz, sadece biraz daha fazlasını alıp alamayacağımı görmek isteyip istemediğime karar vermeye çalışıyorum. Biliyorsun, her zaman var - sanmıyorum. Bence öyle olmalı, sanırım öyle - oh, belki biraz o kadar tik olmadan, değil mi? Belki bu şekilde çıktığımızda biraz olsun alabiliriz. Tamam.

7. BÖLÜM

Peki, tamam. Bu - bu yüzden diseksiyon kapsamımdan oldukça memnunum. Şimdi yapacağımız şey, posterior levatorplasti adı verilen bir şey, burada kasları bulacağız ve arkaya doğru biraz sıkılaştıracağız. Öyleyse alabilir miyim - ne tür bir ekartöre ihtiyacım olduğunu görmeme izin ver. Ya dövülebilir ya da - açı, ne dediğimi anlıyor musun? Mesela ya da daha derin, o değil, dik açı değil. Biraz daha derin bir şeye ihtiyacım var. Evet. O, şu, şu, bunu alacağım. Bu işe yarayacak. Pekala, bunun için PDS kullanacağız, bu yüzden levatorplasti için 2-0 PDS kullanacağım. evet. Burada biraz serbest kalacağım. Yani, rektum parmaklarımın altında, sadece bundan biraz kurtulacağım. Tamam. Pekala, ve bu yönde biraz bilgi sahibi olmalıyım. Evet, çünkü biraz karanlıkta çalışıyorum. Bundan biraz al. Şanslıyım ki, bunu senden biraz alacağım. Ve bu ekartörlerden bir tane daha alabilir miyim? Tamam, harika. Pekala, bu yüzden koyacağım - yani levatorlar burada olacak, arka levatörler ve bunları biraz sıkılaştırmak için bir PDS koyacağım. Tamam, güzel. Anlaşıldı. PDS'yi alacağım lütfen. Büyük. Tamam, ben yukarıya geleceğim. Oradaki ışık nasıl? Mükemmel değil, ama tamam. Bu sarkmış segmenttir ve yine - oh, hadi iğnemizi yeniden ayarlayalım. Evet, ışığım korkunç, şimdi tamamen karanlıktayım. Evet, tamam. Bir fotoğraf çekeceğim ve sonra bunlardan bir tane daha yapacağım. Bunu kesebilir, çıtlatabilir ve tamam, ucuna bir çıtçıt daha koyabilirsiniz, oraya oturtun ki ben çekmeyeyim. Hı-hı, teşekkür ederim. Yine karşılaşacağım. evet. Çok teşekkür ederim. Seninkini gerçekten bırakmalıyım. Çünkü önünde değil, arkasında gittim, ki normalde - bunu bırakabilir misin? Bu? Tamam, harika. Tamam, kes şunu. İşte bu benim levatoroplastim. Bu yüzden üst levatörlere gittim. Geniş gitmiyorum, ama ben - tamam. Bu içeri itilir. Bunu yerine bağlayacağım. Tamam, devam et. Bunu kesebilirsin. Tamam, güzel. Harika, ve sonra makasınızı alıp bu küçük yağ parçasını içeri itebilirsiniz, böylece yapabiliriz - evet. Bu şekilde görebiliriz - Evet, güzel. Tamam. Tamam, kes şunu. Tamam, harika. Tamam, biraz sulama yapacağız.

8. BÖLÜM

Sadece temizlemeye gidiyorum, bu yüzden o kadar dağınık değil. Pekala, şimdiye kadar posterior levatorplasti ameliyatı yaptık. Sonra, ön karın zarını kapatacağız. Ve sonra örneği incelemeye hazır olacağız. Tamam, tamam. Yani, tamam gidiyorum. Alacağım, hadi buradan kurtulalım. Bunu biraz aşağıya bırakın, buna ne dersiniz? Bu yüzden kendimi öyle bir şekilde ayarlamayı seviyorum ki - bir Allis alabilir miyim, lütfen? Tam kalınlığı görebilmek için kendimi ayarlamayı seviyorum. Yani orada öncelikle mukozayı görüyorsunuz, ama ben gerçekten rektumun tam kalınlığını istiyorum. Başka bir Allis alabilir miyim lütfen? Tamam. Bu yüzden tutacağım - bu benim uzak ucum olacak. Pekala, burada yapacağım şey, bunun bir kısmını bırakacağım, böylece beni rahatsız etmesin ve işime girmesin... Bunun çoğunu yapmak zorunda değilim, ama sadece gittiğimde yoluma çıkmaması için - tamam. Tamam, teorik olarak başka bir levatoroplasti de yapabiliriz, ama çok fazla levatorplastiye ihtiyacım yok. Tamam. İşte bu son. Bu bizim yakınımız olacak. Ve bu da Douglas'ın kesesi. Bunu biraz daha serbest bırakacağım, bu yüzden... Tamam, bu yüzden bunu kapatacağım ve bunu tekrar içeri iteceğim. Ve sonra burada kesit yapacağım yer burası, ve bu distal uç olacak, ve bu da proksimal uç. 3-0 Vicryl veya 2-0 Vicryl alabilir miyim, kapatmak için bir şey... Önemli değil. Sadece biraz... Teşekkürler. Bugün bir solak olarak çalışacağım. Pekala, bunun gibi bir şey, bunu bir nevi kapatıyorum. Seni karın boşluğuna sokan şey buydu. Pekala, ben bunu daha çok tekrar tekrar yapılan bir anlaşma gibi yapıyorum, sanki sizin kapatacağınız gibi... Süper değil... Ben sadece bir saniye böyle tutuyorum. Evet, eğer bunu sürdürebilirsen, bu harika olurdu. Size ne yapacağımızı söyleyeceğim. Evet. Neredeyse bir - oh, bunun gibi bir şey gibi kapatacağım. Bunu dışarı itiyorum. Yani bir nevi çevresel olarak mı gidiyorsun? Evet, bu alanı bir nevi kapatıyorum ve bunu tekrar içeri iteceğim. Tamam. Bunu kesebilirsin. Tamam, ve bu, oraya biraz geri iteceğiz. Pekala, ve biz diyeceğiz ki, bu bizim geçiş yaptığımız yer, bunu size geri veriyoruz.

9. BÖLÜM

Tamam, şimdi - tamam, işte - yaptık - ne kadar sarkma yapmak istediğimizi seçtik. Posterior levatorestetiğimizi yaptık. Douglas'ın kesesini kapattık ve şimdi yerimi seçmeye hazırım, tam olarak nerede yapmak istediğim gibi - rektumda keseceğim kısım ve yapacağım şey kesit yapmak, ve sonra 12'de yerinde tutmak için dikişleri koyacağım, Saat 3, 6 ve 9 pozisyonlarında. Ve bende bu var, bilirsiniz, sadece bir tercih. Ben buna benim tercihim diyebilirim, bunları tek renk yapıyorum. Ve araya girenleri başka bir renkte yapıyorum. Ve burada tüm rektal duvarı görebilirsiniz, değil mi? Mesela, yine, bu mukoza. Ve sonra bu bitti, bu bir tür submukozal tabaka ve kas tabakasını görebilirsiniz, ve enekte ettiğimizde, isteyeceğiz - ya da birlikte diktiğimizde, bundan tam kalınlıkta bir ısırık istiyoruz. Tamam, öyleyse... herkes takip ediyor mu? İyi bir manzaran var, tamam mısın? Tamam, harika. Tamam, bu döngüyü buradan çıkaracağım ve bunun yarısıyla karşılaşacağım. Teşekkür ederim. Bu yüzden biraz kanama görüyorum, bu beni mutlu ediyor, değil mi? Çünkü kanama iyi bir kanlanma kaynağıdır. Anlaşıldı. Tamam, o zaman açacağız... Yani bu içeriden güzel ve pembe görünüyor. Ve bu bizim saat 12 ısırığımız olacak. Peki bu dördü için boyalı mı yoksa boyasız mı yapıyoruz? Dört tane olacak, bunlar 2-0'lar olacak, ne? İkisine de sahibim. Öyleyse onlar swage mi yoksa pop mu? Önemli değil, sadece bana bildirin. Tamam, köşeler için boyasız olanı yapayım. Evet. Mm-hmm ve solak. Ve bunlardan üç tane daha ihtiyacınız olacak mı? Evet lütfen. Sanırım her birinden iki tane alabilirim, emin değilim. Tamam, elinde tuttuğun şeyi bırakabilirsin. Çıkarabilirsin. Ben sadece herkese gösteriyorum. Tamam, ve ihtiyacım yok - bu yüzden saat 12 pozisyonunda gideceğim. Gerçekten bir ton mukozaya ihtiyacım yok. Sadece anladığımdan emin olmak istiyorum. Ve gördüğünüz gibi bazen o distal uçta biraz daha uzun sürüyorum çünkü geri çekebiliyor. Pekala, prolapsus nedeniyle biraz kırılgan olduğunu görebilirsiniz ve şimdi ön rektumda güzel bir ısırık istiyorum. Ve yine, bir ton mukozaya ihtiyacım yok, ama istiyorum - biraz istiyorum. Pekala, bunları çekeceğim. Kravat takmayacağım. Her şeyi ayarladım ve daha sonra bağladım. Yani her birinden ikişer tane alacağız. Yani her iki ucuna da bir çıt koydun ve sonra kestin, tamam mı? Ve bu buraya kadar çıkacak. Anlaşıldı. Bu yüzden burada yarı yarıya azaltılmış mesafeyi istiyorum ve gördüğünüz gibi, muhtemelen bu mezenterden biraz daha fazla almamız gerekecek. Tamam, o dikişi geri alacağım. Lütfen sonuna bir çıt çıt koyun. Tamam, öyleyse bu yöne geleceğim. Yine, çok fazla mukozaya ihtiyacım yok, ama rektal duvardan güzel bir ısırık istiyorum. Yani tam kalınlıktan tam kalınlığa. Tamam, ve şimdi gidiyorum - evet. Yani burada rektal duvar katmanlarını dışarıdan da görebilirsiniz, değil mi? İçeriye ve mukozanın bir kısmını alın. Ve yine, mukozanın büyük bir ısırığına ihtiyacım yok. Tamam, burada hiç kilitli miyim? İstemiyoruz - evet, hayır, ben iyiyim. Tamam. Tamam, öyleyse bunu çekin. Tamam. Tamam, bu burada. Tamam, tamam. Bir dikiş daha alacağım lütfen. Aynı tür dikiş, solak olarak yüklenmiş. Ve bundan biraz almamız gerekecek. Tamam, diyelim ki... Tam kalınlığı aldığımdan emin oldum ve... Duvarın tam kalınlığını elde ettiğimizden emin olmak istiyorum. Tamam, tamam. Bir çırpıda durun. Tamam, ve bu bu yöne gidecek, değil mi? İşte bu sırada yer alıyor. Pekala, şimdi geri kalanını halledeceğiz. Tamam. Yani şimdi... Yani burada hala almamız gereken mezenterimiz var, ama bunu LigaSure ile çıkaracağım. Tamam, hadi böyle bir şey yapalım. Tamam, hadi LigaSure'ı ele alalım. Yapabilirsem bunu senden alacağım, teşekkür ederim. Evet, hı-hı. Tamam, ve distal uca sarılacağım çünkü distal uç numune tarafı. Belki burada biraz daha fazla çünkü bu bir... Tamam. Anlaşıldı. Ve bu, bunu buradan çıkarmam gerekiyor. Evet, burada nasıl mezenterde kaldığınızı görüyor musunuz? Tamam, hangisi iyi, sanki ben de istediğim gibi. Bu harikaydı çünkü o zaman daha önce daha fazlasını temizleyebilirdim, ama şimdi distal segmentimden veya proksimal segmentimden çok şey aldığımı biliyorum. Biraz daha olacak - sanırım burada alabileceğimiz biraz daha fazla bağırsak duvarımız var. Hımm. Tamam. Pekala, işte örnek. Bunu sana vereceğim. Aslında Maddie'nin de buna ihtiyacı olduğunu biliyorum. Belki Katie, çıktığını ona bildirirsin. Tamam. İşte bu son, tamam. Bu iyi görünüyor. Tamam, ve harika uyuyor. Tamam, onu alacağım, başka bir dikiş, o beyaz dikişlerden bir tane daha. Aslında, bana bunu vermeden önce, sadece sulamama izin ver. Tamam, her şey iyi görünüyor. Herhangi bir kanama görmüyorum. Bundan memnunum. Her zaman kontrol ederim. Benim için DeBakeys.

10. BÖLÜM

Fantastik. Tamam, ve şimdi rektörün tam kalınlığını istiyorum. Anlaşıldı. Anlaşıldı. Tamam. Ve sonra bu - burası biraz dağınık ve burada biraz mukoza. Tamam, bununla tanışmak için oraya gelecek. Tamam. Yani siz yapabilirsiniz, biz yarısını yapacağız. Yarısından biraz daha fazlasını alabilirsin, bu yüzden kolay. Tamam, kes. Tamam, o zaman bundan sonra ne yapacağım - yani şimdi, tüm kadranlarda kararlıyım. Mesela ve yine, geri çekileceğinden endişelenmedim çünkü bu bana çok fazla gerginliğim olduğunu ima edecekti, ama onu kurmayı ve tam olarak nerede olduğunu görmeyi seviyorum. Ve sonra, bundan sonra ne yapacağım, sonra yarıyarısını, yarısını etraftaki her yerde yapacağım çünkü bir luminal tutarsızlık olacak. Burada hiçbir şeyin kanamadığından emin olalım. Bir şey görüyor musun? Pek sanmıyorum. Hayır. Bence sorun değil. Bence bu sadece kenarlardan. Tamam, o zaman yarısını gidiyorum, yarısını yapıyorum. Sanki sonra her şeyi ikiye bölüyorum. Tamam, şimdi popları ve diğer rengi alacağım. Bu yüzden bu kadranların her birinin yarısına gideceğim ve sonra dikişe başlayacağım. Yani, bir sonraki seti de çekeceksiniz. Yani onlara benim için hızlı ateş kurduracaksın. Anlaşıldı. Tamam, o zaman belki ışığımızı ayarlayabilirsiniz. Bu yüzden bu ikisi arasında bir yol diyeceğim. Anlaşıldı. Ve tam kalınlığa sahip olduğumdan emin olmak istiyorum. Benim için önemli olan bu, oldukça iyi görünüyor. Bakın, belki biraz alırım. Evet, oradaki kas tabakasını gördüğünüz için mi? Bu bana tam kalınlığı veriyor. Yani yine, tekrar ikiye ayrılıyorum. Tamam, tamam. Ve sonra sonunu getireceksin - o zaman ben bu sonu alacağım. Tamam, ve bağırsak duvarı tarafında biraz daha geniş istiyorum. Biraz daha az mukozaya ihtiyacım var çünkü güzel bir anastomoz için submukozadan güzel bir ısırık istiyorum. Tamam, sonra onları yakalayacaksın. Bir sonraki dikişi alacağım lütfen. Tamam, ve sonra onu yöne koyacaksınız, bu ikisi arasında nasıl gittiğini görüyor musunuz? Harika, evet. Ve sonra, ve biliyorum ki tamamen bağırsak duvarıma diziliyorum. Tamam. Pekala, ve sanırım yapacağım şey, bunu burada nasıl yaptığımı biraz daha açıcı hale getirmek. Yani bu, burada arada bir yol. Güzel bir ısırık aldığımdan emin olmak istiyorum. Bunun neden olduğunu bilmiyorum. Bunu herkese açıklayamam ama oluyor. Tamam. Ve şimdi bunu yapalım. Bunu bu şekilde tutabiliriz ve ben bunu görebilmek istiyorum. Evet, bakın, bağırsak duvarından güzel bir ısırık aldım. Bakın bu bağırsak duvarı, ama aynı zamanda biraz mukoza da istiyorum. Tamam, güzel. Tamam, bir çırpıda. İkisinin arasına koyun. Bir sonraki dikişi alacağım. Evet, mükemmel. Tamam. Pekala, görüyorum ki biraz luminal alacağız, ama oldukça iyi olmalı. Tamam, bunu biraz bu şekilde tutun. Tekrar yarısına gidelim. Ah, yarısı nerede? Belki tam burada gibi? Tamam, güzel bir ısırık aldığımdan emin ol. Dürüst olmak gerekirse bağırsaklara girip çıkmayı sevmiyorum, ama burada iyi olduğumu düşünüyorum. Tamam, güzel. Anlaşıldı. Çıtçıt, sonraki dikiş. O açıya koyun. Tamam. Evet. Tamam, hadi bu yöne gelelim. Pekala, yarısı belki buralarda bir yerlerde olmalı, ama gerçekten güzel bir ısırık aldığımdan emin olmak istiyorum. Evet, işte başlıyoruz. Bundan memnunum. Görmek istiyorum... Şimdi bu gidiyor - buraya ait. Yani bağırsak duvarı... evet. Burada olacak, tamam. Hadi bunu bir çırpıda yakalayalım. Tamam. Tamam, şimdi yapacağım şey saat 12, 3, 6 ve 9'umu bağlamak. Kravat takacağım... Bu yüzden bağlayacağım - tamam, bu yüzden bu yönde gidecek, diyelim. Bunları bağlayacağım. Doğru, bir tanesini kesecek ve sonra bir tanesini uzun bırakacaksın. İşte bu şekilde biliyorum ki kendime verdiğim küçük mesajım bu... Tamam, bir tane çekin, bir tane kesin. Yani, belki bunu çekin, bunu kesin. Bir tane aldığımda bunu biliyorum - evet, onu çek. Evet. Harika, güzel. Ve şimdi bunu kes? Tamam, harika. Bunu yapacağız. Sadece bunların hepsini yapacağım ve sonra kendi yoluma çalışacağım. Pekala, bunu içeri itmek isteyeceğiz. Tamam, bunun bir kısmını nasıl telafi etmemiz gerektiğini görüyor musunuz? Tamam, bir çırpıda. Tamam ve kes. Anlaşıldı. Tamam, yapabiliriz... Tamam, aferin. Tamam, sonra bunu yapacağım. Yani şimdi her şeyi sıraya koymakla ilgili. Çıt. Tamam ve kes. Belki de yapacağım şey, bunun üzerinde çalışmaya başlamak olacaktır - bunun üzerinde başlayacağım çünkü bu benim için en büyük luminal tutarsızlıktır. Dikiş alacağım lütfen, ve sadece koparacağım, şu anda bağlamayacağım. Tamam, onları çekeceksiniz çünkü ben görebilmek istiyorum - bunu burada nasıl elde ettiğimi görüyor musunuz? Anlaşıldı. Tamam, orada güzel bir ısırığım var ve burada güzel bir ısırık almak istiyorum, bu yüzden bunu çekeceksin. Gerçekten, başka bir seçenek de bunu yarı yarıya tekrar yapmak olurdu. Tamam, bunu çek. Sadece bu taraf mı yoksa her ikisi de mi? İkisini de çekin, üzgünüm. Tamam, harika. Ben de böyle yapsam nasıl olur? Tamam. Pekala, gerçekten istediğim yer burası - bu açıdan biraz cılız ama... Bu yüzden bana göre, çözülmemiş birçok şeyim ve çok sayıda kelepçem olduğunda, tamamen dolambaçlı ve sinir bozucu olma potansiyeline sahip, ancak her iki ucu da görebilmek istiyorum. Yani, duruma göre değişir, bu şekilde, olduğunu görebiliyorum - eğer bunu biraz gevşetirsen, bu yüzden o kadar da sıkı değil... Tamam. İhtiyacınız olacak - evet, kesinlikle. Sadece bunu senin için sonuna kadar çek, evet. Oldukça iyi olmalı. Anlaşıldı. Tamam, bunların hepsi bana oldukça iyi görünüyor. Bu, luminal bir tutarsızlıktan oldukça iyi görünüyor. Tamam, öyleyse bunu al. Tamam, bir dikiş atacağım lütfen. Yani, bir noktada, güzel... Bakalım. Yani bunların hepsi sıralandı, tamam. Ben... Evet, bu devam ediyor - bu yüzden hepsini çekeceğiz. Bir sonraki lütfen. Tamam. Tamam, alabilir miyiz - o kadar sıkı olmasını istemiyorum, bu yüzden içini görebiliyorum. Bunu biraz gevşetelim. Sadece bunu bekle, sadece, ya da gerçekten yapamazsın, sanmıyorum. Evet, sadece bu şekilde tutun ki oraya bir şekilde girebileyim. Evet kesinlikle. Ne? Bir saniyeliğine daha da kötüleşmeye başlamıştım. Evet, öyleydin, sorun değil. Ama iyi niyetlisin, bu yüzden bu sayılır. Tamam. Pekala, bu iyi görünüyor. İyi görünüyor. Yani şimdi bu tarafımız var. Anlaşıldı. Bu iyi görünüyor. Tamam. Bu sadece, bilirsiniz - gerçekten sıraya girmişim gibi, ama güzel - bakalım yapabilecek misiniz - evet, biraz gevşetin. Sanki burada bir uç var ve şimdi diğer ucun da bu şekilde olduğunu görebiliyorum. Yapabilir misin - ne? Aman. Bu dikişlerin burada yoluma çıkmasını istemiyorum, tamam. Ve sonra, bunu biraz gevşetebilir misin? Bunun gerginliğini biraz alın, aynen öyle... Evet kesinlikle. Çünkü o zaman yapabiliriz, evet. Devam et, çek şunu. Tamam ve sadece, onu çarpıtmak istemiyoruz. Bu yüzden, orada herhangi bir gerginlik olmadan onları sıraya geri koymaya çalışın. Evet, bu yüzden onu buraya koyacağım ve bunu buraya koyacağım. Ve bir noktada, sanırım bunu burada istiyoruz, eğer bir şey varsa. Tamam. Pekala, bir sonraki dikiş. Evet, kesinlikle daha fazlasına ihtiyacımız olacak. Muhtemelen en az iki pakete daha ihtiyacınız olacak. Tamam. Tamam. Tamam, ve burada tam kalınlığı görebilirsiniz. Anlaşıldı. İçeri girmek isteyeceğim. Biraz daha iyisini yapabileceğimi ve elimin kıvrımını kullanabileceğimi hissediyorum. Bu konuda biraz daha iyi bir ısırık, evet. Tamam, çek şunu. Tamam, bir dikiş daha lütfen. Ve sonra ben de istiyorum - oh, ama bunu bu sonuncusunda güzelce sıraladığıma göre, bunu yapabilmeliyim - oh, bak, görüyorsun, bu bir tik olabilir. Orayı gördün mü? Gerçekten, bu konuda yapabileceğim pek bir şey yok. Şuna bak, benim gibi... Ancak bir divertikül için bir anastomoz oluşturmamaya çalışmak istersiniz. Daha zayıf olduğu için mi? Evet, evet. Zaten taahhütte bulunduk. Bunu kesinlikle bilerek yapmadık, ama oradaki küçük aptal tam da bu. Denemek için ne yapabileceğime bakacağım... Bakalım. Anlaşıldı. Bir dikiş daha lütfen. Tamam, aşağı gel. Gerçek şu ki, bir kez orada olduğunda, kesinlikle bunu amaçlamamıştık, ama şu anda bu konuda daha fazla bir şey yapabileceğimden emin değilim. Tamam. Bunu bağlayacağım. Bir dikiş daha alacağım lütfen. Bunu kesebilirsin, ama ben görebiliyorum, zaten görebiliyorum ki burada, bu ikisi arasında bir dikiş istiyorum. Gördün mü? Dikiş lütfen. Tamam, tamam, öyleyse bağlamaya başlayacağız ve sonra tekrar geri döneceğiz. Bir nevi, ben yine diğer şekilde çalışacağım. Bu yüzden muhtemelen biraz müdahale etmek isteyeceğim. Nasıl olduğunu görün - tamam, başka bir dikiş alacağım lütfen. Bekle, kesmeden önce, buraya bir tane daha koyacağım. Tamam, ikisini de kesebilirsin. Onları biraz daha uzun süre alabilirsin, evet. Evet. Evet. Merhaba, bu biraz saçma oldu. Tamam. Şimdi bunu yapmadan önce bir bakayım, eğer araya bir şey koymak istersem... Bir dikiş daha alacağım lütfen. Bunu bağlamak ister misin? Emin. Devam et, bunu bağla. Tamam, harika, ikisini de keseceğim. Tamam, sen onu al. Bunu bir dakika içinde keseceğim, bekle. DeBakey'inizi alıp bu dokuyu biraz itebilir misiniz? evet. Anlaşıldı. Tamam, çıkarabilirsin. Orada bir ısırık daha yapacağız. Orada bir dikiş daha. Tamam, bir dikiş daha alacağım lütfen. Bekleyin. Burada ne yapacağız - bunu aşağı itip itemeyeceğinize bakın. Bunları keseceğim ve sonra daha sonra karar vereceğiz, eğer istersen... Tamam, devam et ve kes şunu. Biraz sulama yapabilir miyim lütfen? Tamam, bu şekilde tutun. Bu yüzden bu dokuyu biraz içeri itebilirsek iyi olur. Bunu henüz kesmeyin. Bunu bir saniyeliğine geri çekmek için kullanalım. Onu alayım. Tamam, o zaman ikisini de kesebilirsin. Bana burada küçük bir şeye ihtiyacımız olduğunu düşündürüyor. Bir dikiş daha lütfen. Tamam, bunu bağlayabilirsin. Hı-hı. Makasın var mı? Pekala, makas sende. Tamam, harika. Pekala, burada ne olduğunu görelim. Ah, bu tik beni biraz deli ediyor, ama "aldığınızı alırsınız ve üzülmezsiniz" diye bir deyişleri vardır. Demek istediğim, bunu kasıtlı olarak oraya koymazdım. Bu yüzden bunu biraz zorlamak güzel olurdu, ancak bunu başka bir dikişle yapmak zorunda kalabiliriz. Alın, itebilecek misiniz bakın, bunu bu şekilde nasıl itebilirsek, bu ne kadar güzel olurdu ya da siz bağlarsınız ve ben onu içeri iterim. Ne dersiniz? Onu içeri ittim ve sen bunu bağla. Ve sonra bir dakika içinde başka bir dikiş alacağım. Tamam. Tamam, harika. Tamam, bir dikiş daha alacağım lütfen. Evet. Biraz uzak. Tamam, öyle olurdu - bu benim fikrimden biraz uzak, ama bu bitmiş bir anlaşma. Yani güzel olurdu, bunu buralarda istemiyorum. Tamam, bunu gerçekten kesebilirsin, bu yüzden bizim yolumuzda değil. Evet. Tamam, ve eğer o dokuyu bir şekilde itebilirseniz - Evet, eğer yapabilirsek harika olur - tamam. Sanırım tam olarak neyi, nerede, içine itiyorsun, ama fikir bu. Çok mu zorladım? Ah, bunu nasıl açıklayacağımı bilmiyorum ama belki de sen değildin. Bunları çözelim. Tamam, bir dikiş daha alacağım lütfen. Tamam, nasıl olduklarını görün - tamam, bunu bağlayın lütfen. Tamam, harika. Anlaşıldı. Bir sonraki dikişler için hazırlanalım. Bunları hazırlayın, tamam. Aynı yönde çalışmaya devam etmek istiyorum. Öyleyse, bir göz atın. Bununla olmasını çok isterim ki, bunu bağladığımda, bu dokuyu biraz böyle itiyorum, eğer mümkünse. Tamam, tamam, böyle bir şey işe yarayacak. Tamam. Değerli bir fikir. Tamam, bir sonrakini bana teslim etmek için ayarla. Bununla ne demek istediğimi anlıyor musun? Bunlardan bir sonraki. Tamam, mükemmel. Bunu biraz zorlayalım. Bir sonrakini ayarlayın ve hepsini alın. Tamam, bir dikiş daha alacağım lütfen. Bakın, ben onların arasına gireceğim. sonraki dikişle. Fantastik. Bir parçam sadece tüm bu tike girmem gerektiğini düşünüyor. Belki de yapmalıyım, evet, ve sonra onu bir nevi yok etmeliyim. Benim için çok sinir bozucu, tik. Buyrun. Devam et. Burayı da kesin. Bir dikiş daha alabilir miyim lütfen? Tamam. Biraz ötesine geçeceğim - bu tik ve bir nevi kapatacağım. Bunu sana geri vereceğim, teşekkürler. Tamam, güle güle tic. Bunu bağlayacağım. Tamam, bir dikiş daha lütfen. Birşey değil. Takım oyuncusu olmayı seviyorum. Onu geri vereyim. Pek sanmıyorum. Şimdi bir tane daha alacağım ve sonra sonuna kadar gideceğim, sanki, bunların hepsini keseceğiz ve sonra etrafa tamamen bakacağım. Tamam, hadi bunları keselim. Ve sonra geriye kalan, dört kadranda bıraktığım, boyanmamış olanlar. Tamam, hadi biraz sulama yapalım, ve şimdi bir tür iyi hissiniz var, hem proksimal hem de distal olarak hiç düşünmedim. Küçük notlar alacağım gibi birkaç şey, vaka sırasında her zaman hemostaz olup olmadığını kontrol ettiğimdir, sanki aktif bir kanama yoktu ve bu çok önemliydi çünkü rektum kanayabilir ve daha sonra kanayabilir. Bu yüzden daha sonra kanamasını istemiyoruz. Ve bu dikkat etmeniz gereken bir şey. Yaygın olarak olduğundan değil, ama kesinlikle oluyor. Ve kesinlikle bu güzel bayanlara, biraz subq heparin veya bir çeşit DVT profilaksisi veriyorum, özellikle de pıhtı riski taşıdıkları için o kadar hareketli olmayanlara. Tamam, şimdi geçeceğim ve "Herhangi bir boşluğum var mı?" diyeceğim. Pekala, burada bundan hoşlanmıyorum, bu yüzden başka bir dikiş alacağım. Tamam. Ve bu yüzden bir tane daha ihtiyacınız olabilir, kaç tane kaldığını bilmiyorum, ama siz, evet, muhtemelen başka bir pakete ihtiyacınız olacak. Bunun için üzgünüm. Hadi bakalım. Bu benim görmek için son kontrolüm ve tekrar dolaşıyorum ve herhangi bir boşluğum olmadığından emin oluyorum. Ve boşluklar, o büyük genişlemiş arasında luminal tutarsızlık olduğu için olacaktır - hadi bakalım ve görelim. Evet, bakın, ben de böyle bir şey yapıyorum - burada küçük bir şey yapın. Bunların hepsi iyi görünüyor. Tamam, tamam. Bir dikiş daha alacağım. Tamam, kes. Tamam. Başka bir şey görelim mi? Bence sorun değil. Bu sorun değil. Burası biraz cılız, ama anladık, sanırım. Buraya nasıl geldiğini görelim. Her şey yolunda görünüyor. Elde etmeye çalışıyorum, tamam, bundan oldukça memnunum. Bundan sonra yapacağımız şey, tüm kancalardan kurtulmak. Pekala, sonunda ona Marcaine'i vereceğiz, bu yüzden kendimize zarar vermemek için gerçekten dikkatli olmak istiyoruz. Ve sonra her şeyi geri iteceğiz ve kesmeden önce, böylece erişimim var - burada güçlü görünmeme yardım edebilirsen, minnettar olurum. Tamam, biraz - evet. Evet, tamam, daha iyi hissediyorum. Senin için de kolay değil. Tamam, işte gidiyorsun. Beni? Hata, çok güçlü. Tamam, hadi bunları geçelim. Tamam, aslında o renkleri bile alabilirim. Takılmamızı istemiyorum. Size bu kancaları geri verdiğimde dikkatli olmalısınız, çünkü aslında keskinler ve bunu da size geri vereceğim. Tamam. Ve şimdi, onu geri iteceğim, böylece geri döndüğünde nasıl göründüğüne dair bir fikir edinirsiniz. Anlaşıldı? Ve sonra herhangi bir nedenle geri çekmek istersem küçük kancalarım var. Pekala, bir şekilde görebilirsiniz ve sonra bazen ben de içeriye bakacağım. Ama bence onun için, bu aslında bağlantının yaklaşık 2 cm yukarıda olduğunu görebilirsiniz. Tamam ve her şey iyi görünüyor. Kanama var mı? O sulamayı tekrar ele alalım. Tamam, bu dördünü kesebilirsin. Bundan oldukça memnunum. Evet, bu içeri giriyor. Tamam. Ve sonra, evet. Ve sonra, anastomoz yaklaşık 2 cm'dir. Her şey güzelce sıkışıyor. Ve sonra eğer yapabilirsem o küçük, gerçekten dar anüs dürbününü alacağım, eğer bir şeyim varsa - gerçekten dar olanı, ve sonra onu da alacağız - ayrıca yerel olanı da alacağım. Evet, bu yüzden buraya hızlıca bir göz atın. Tamam, yine, bununla çok fazla uğraşmayı sevmiyorum çünkü istemiyorum - oh, ışığım yok. Mesela, tamam. Buraya yönlendirebileceğiniz küçük bir ışık alabilir miyiz? Kanayan bir şey görmüyorum. Bundan memnunum. Ve bir şekilde bir anlam ifade edebilirsiniz. Işığı sadece bunun için koyabilirseniz - evet. Işıklı anoskoplarım var, ancak bu durumda bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum. Onları birbirine bağlamayacağım.

11. BÖLÜM

Pekala, bunu bir pudendal bloğu için alacağım. Ona vereceğim, evet. Ona %0.25 Marcaine vereceğim. Bu yüzden onun iskiyal omurgasını bulacağım. Medial'e gideceğim. Aspire edeceğim ve sonra dışarı çıkacağım. Ona verebilirim - bunlar epi ile mi yoksa epi olmadan mı? İle. Epi ile. Tamam, ona 0 verebilirim, ona zaten 10 verdim. Ona toplam 30 vereceğim. Ona içinde epi olan bir Marcaine veriyorum. Bundan 10 cc daha var. Tamam, harika. Bu yüzden sadece toparladığımızı bilmenizi istiyoruz. Ona blokları veriyoruz. Yani aynı şeyi diğer tarafta da yapacaksınız. Tamam, iskiyal omurgayı bulacaksın ve medial gideceksin. Sonra çamaşır yıkamayı severim - evet. İskiyal omurga, medial gidin. Ve şimdi, uh-huh. Devam et, iyi iş. Tamam, medial - sinirin nerede olduğunu hayal edin - tamam, aşağı gel ve sonra - evet, aspire et. Güzel, tamam. Ve sonra ilerleyeceksiniz ve sonra tam 10'u verecek şekilde havalandıracaksınız. Pekala, pudendal sinirin Alcock'un kanalından çıktığını hayal edin. Tamam, ve sonra rektuma doğru, değil mi? Tamam, gelebilirsin, sadece dikkatli ol, evet, iğneyi incitmek istemezsin. Tamam, gelebilirsin - biraz ilerleyebilirsin, dışarı çıkabilirsin. Bilmiyorum, sen ve ben o iğneyle biraz kabayız, öyle görünüyor, ama - tamam. Tamam. Bu küçük bir iğne, bu yüzden biraz zor olacak. Anlaşıldı. Tamam, ameliyat sonrası kadarıyla, kateterini gece boyunca tutacak ve sonra yarın çıkacak. Bazen, bazı güzel hanımlarım kendi kendine yemek zorunda kalıyor, ama bazen bu onlar için zor, ama diğer zamanlarda hiçbir problemleri yok ve kendi başlarına idrar yapıyorlar. Daha sonra bir diyet alacak ve taburcu olması sadece ne zaman hazır olduğuna bağlı olacak. Birkaç başka tıbbi durumu daha var, ama kendini iyi hissediyorsa, onu yarın gönderebileceğim. Bu kadar.

12. BÖLÜM

Yani bu distal çünkü bu dışarı çıkan rektum. Ve bu proksimal, daha normale benzeyen, iç kısım. Tamam, öyleyse burada. Ve eğer bir fotoğraf çekerseniz, bu, bilirsiniz, çok değişken gibi. Yani bu yaklaşık 8 cm, en iyi tahmin ediyorum. Yani evet, bu sarkmış olan miktar ve bu daha yakın.

13. BÖLÜM

Aklımdaki iki yön veya iki düşüncenin biri olduğunu söyleyebilirim, bunlardan biri, çıkardığım sarkma miktarının tamamen değişken olmasıdır. Oraya girene kadar bana ne kadar teslim edileceği veya hastanın bana ne kadar teslim edileceği hakkında hiçbir fikrim yok. Bu özel durumda, diyeceğim o ki, yaklaşık 4 cm. değerinde bir sarkma vardı. Ve sonra segmentin kendisi yaklaşık 8 veya 9 cm'dir. Ve aslında ben yukarı çıkıyorum, elimi karın boşluğuna sokuyorum. Size gösterdiğim karın zarından geçiyorum, Douglas'ın kesesinin içinden. Ve herhangi bir şey hissedip hissetmediğimi görmek için bakıyorum, eğer alt pelvik bölgede döngülenmiş hissediyorsam, ki hissetmedim. Ve sonra elimden geldiğince, güvende hissettiğim şeyi teslim ettim, çünkü yine de, gerginlikle hiçbir şey yapamam. Herhangi bir gerginlik olduğunda iyileşecek bir anastomoz oluşturamıyorum. Yani bizim örneğimiz 8,5 ila 9 cm civarındaydı. Çıktığında biraz geri çekiliyor. Operatif adımların dökümü gibi, biri maruz kalmadır. Lone Star'ı bunun için kullanıyorum. Geri çekilme var. Prolapsusu dışarı çekiyorum. Daha sonra, diğer taraftaki mezenterin yağını görene kadar mukozal tabakadan rektumun tam kalınlık seviyesine kadar geçecek olan ilk diseksiyonu nerede oluşturacağımı işaretlerim veya puanlarım. Ve bunu oldukça hızlı bir şekilde yapıyorum çünkü kanlı ve bunu atlatmak istiyorum ki kontrolü ele geçirebileyim, ve sonra rektumu tamamen ters çevireceğim, çözeceğim, yani onun arka yüzeyindeyim. Ve bunu her zaman yapıyorum ve yine, 1, 2, 3 olabilirdi, ama ben böyle yapıyorum. Ve sonra mezenterin rektumun yan tarafındaki kan kaynağı olduğunu fark ettim, ve küçük pencereler yaptım ve LigaSure'ı kullandım, böylece ona rastlayabilirim, ve bu bana daha fazla rektum sağlar. Bu durumda, Douglas'ın kesesini ve peritonu açıkça gördünüz. Gerçekten güzel bir gösteri yapabildik. Kestim ve açtım ve bu beni karın boşluğuna soktu. Ayrıca levatorplasti denen bir şey yaptım. Bu, rektumun arkasına geçtiğim ve bu kasları sıktığım anlamına geliyordu. Bunun, bazı durumlarda kontrole, daha sonra bağırsak kontrolüne yardımcı olduğu düşünülmektedir. Ve böylece benim için uygun olduğunda, yapıyorum. Olmadığında, yapmam. Douglas'ın kesesini kapattım ve onu geri ittim. Ve sonra anastomozumu yarattım, ki bunu saat 12, 3, 6 ve 9 pozisyonlarının 4 boyasız sütürünü oluşturma tekniğinde yaptım. Daha sonra her seferinde aranın yarısına kadar gittim ve sonra tamamen diktim ve gördüğünüz gibi, çok fazla Vicryl kullandım ve herhangi bir boşluktan kurtulmaya çalıştım, böylece bu bir tür kapalı anastomoz veya bağırsağın proksimal ve distal uçları arasında bir bağlantı olacaktı. Ameliyat sonrası bakıma gelince, yere gidecek. Yerinde olan bir kateteri var. O kateter sabah çıkacak. Özellikle rektal prolapsusu olan yaşlı bayanlarda biraz retansiyon olması nadir değildir. Buna göz kulak olacağım. Ama büyük olasılıkla kateter çıkacaktır. Diyet yapacak. Yarın kendini iyi hissediyorsa ve tüm numaraları iyiyse ve gidebilirse, eve gitmesini bekliyorum ve ameliyatı yapmadan önce eve gitme hakkında bir konuşma yapıyorum. Evde sana kim yardım ediyor? Bu neye benzeyecek? Desteğiniz var mı? Kendini iyi hissediyorsa eve gidecek. Bu özel durumla ilgili başka bir şey de görebiliyordunuz - divertikül aradım. Daha yüksekte, daha proksimal bir divertikül gördüm, ama orada anastomoz yapmamayı seçtim. Ama bağırsak duvarını kestiğimde, aslında içeride bir divertikül görmeniz gerekiyor. Bu küçük bir açılıştı. Ve bu aslında beni rahatsız etti. Ve nihayetinde bununla başa çıkma şeklim, onu bir nevi diktim - bunu gelecekteki bazı ısırıklarda anastomozuma dahil ettim. Sadece, orada ihtiyacım yoktu.