Altemeier Proctossigmoidectomia Perineal para Prolapso Retal

CAPÍTULO 1

O prolapso retal ocorre quando o reto se estende além dos músculos anais. Estamos demonstrando uma proctectomia perineal, ou procedimento de Altemeier, para prolapso retal, com o paciente em posição de litotomia. O reto é prolapsado para fora do ânus. O canal anal é exposto com um afastador e a linha dentada é identificada ao longo do canal anal. O reto prolapsado é pontuado cerca de 2 a 4 cm acima da linha dentada. A epinefrina é injetada para hemostasia. A dissecção é feita através de todas as camadas da parede retal. A parede retal anterior é visualizada com o suprimento sanguíneo mesentérico em ambos os lados. A borda retal é evertida e as inserções mesentéricas laterais são divididas perto da parede intestinal para retirar mais do reto do ânus. A bolsa transparente de Douglas é aberta para entrar na cavidade abdominal e palpar o cólon sigmóide. Quando não há mais alças redundantes de cólon sigmóide, podemos identificar um local para a transecção. Antes de cruzar o reto, uma elevatória é realizada para estreitar os músculos do assoalho pélvico. Acredita-se que isso ajude no controle intestinal pós-operatório e na durabilidade do procedimento. A bolsa de Douglas é fechada e o reto prolapsado é dividido. As suturas são colocadas do reto proximal ao distal nas posições de 12, 3, 6 e 9 horas. As suturas intermediárias são colocadas circunferencialmente até que não haja lacunas na anastomose. A marcaína é injetada no final do procedimento como um bloqueio pudendo para anestesia pós-operatória.

Olá, sou a Dra. Brooke Gurland, especialista em assoalho colorretal e pélvico, e atendo muitos pacientes com prolapso retal. Este caso é uma paciente que teve um grande prolapso retal e será submetida a um reparo perineal para prolapso retal. Então, essencialmente, há duas abordagens principais ao lidar com o prolapso retal, uma abordagem abdominal ou uma abordagem perineal. E a abordagem que escolhemos é baseada nas características do paciente, características de prolapso, bem como algumas outras características. Neste paciente específico, ela é frágil, está limitada a uma cadeira de rodas, tem algumas outras limitações. Não consigo me lembrar de sua idade de imediato, mas tem mais de 70 anos, embora a idade em si não seja realmente um critério para escolher uma abordagem perineal. Na minha opinião, um critério é baseado mais na fragilidade. Na abordagem perineal, isso significa que estarei removendo o reto do períneo ou da área retal, e tenho duas maneiras principais de fazer isso. Uma delas é remover toda a espessura do reto. A outra é remover o revestimento interno ou a mucosa. Um é chamado de Altemeier, o outro é chamado de Delorme. Com base no tamanho do prolapso, vou escolher um contra o outro. Neste caso específico, o prolapso é bastante grande, e ela receberá um Altemeier, o que significa que vou cortar o segmento prolapsado, remover o prolapso e, em seguida, suturar uma extremidade do reto, ou às vezes é até cólon sigmóide, na extremidade distal do reto. E isso é essencialmente uma anastomose coloanal, então é uma anastomose muito distal. Parece estranho fazer uma conexão muito baixa, especialmente em um paciente frágil, mas no geral, as taxas de complicações são bastante baixas e bem toleradas pelos pacientes. Este é o caso de uma mulher de 80 anos que se queixa de incontinência fecal e sensação de pressão ou abaulamento do reto. Ela relata muita dor na área. Na verdade, ela está presa a uma cadeira de rodas e está constantemente sentada no que sente ser uma protuberância, que na verdade é o reto que está prolapsando. Isso é realmente o que a está motivando, é a dor associada a isso. Está presente há cerca de 2 a 3 anos. Ela tem várias condições médicas, o que a coloca em alto risco, mais como um ASA III, uma categoria de alto risco para cirurgia. E depois de uma avaliação e descoberta de achados de exame físico consistentes com prolapso retal, ela está passando por reparos. Portanto, a investigação pré-operatória para indivíduos com prolapso retal é um pouco controversa, no sentido de que, se virmos o prolapso, que o paciente pode demonstrar no exame no consultório, às vezes eles têm uma foto de celular, algum tipo de selfie, uma vez que eu sei que eles têm o prolapso, preciso fazer uma avaliação mais aprofundada? Portanto, as recomendações dizem que é a escolha do revendedor ou do cirurgião. E o teste que poderia ser considerado seria algo chamado manometria anorretal, onde verificamos o teste de pressão, também a sensação e a função retal. E outro teste seria um tipo específico de ressonância magnética ou defecografia fluoroscópica. Esses são exames de imagem. Os testes podem ajudar a nos dar algumas informações sobre a função do esfíncter anal. E assim, em alguém com incontinência fecal, eles podem ter um esfíncter enfraquecido e isso nos daria algumas informações básicas sobre a sensação e a função. E então os estudos de imagem podem ajudar a mostrar se há prolapso vaginal adicional, ou uma hérnia em cul-de-sac, ou alguns outros achados, achados do assoalho pélvico. Eu especificamente, em pacientes muito frágeis, não recebo imagens adicionais. Isso é muito difícil para o paciente. É difícil para eles se locomoverem. Às vezes, eles têm problemas com o cuidador. Portanto, se houver um paciente frágil, como neste caso específico, não necessito de exames adicionais. No entanto, quando eu faço os casos abdominais maiores, e há prolapso de vários compartimentos, isso pode ser uma história diferente, e eu poderia mudar de ideia.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então apenas a partir de uma consideração sobre por que escolhemos esse posicionamento: eu posso realmente fazer essa operação em decúbito ventral ou em litotomia, mas neste caso específico, ela teve alguns problemas no pescoço e havia algumas outras coisas que a deixavam frágil que nos fizeram querer optar por fazê-lo na posição de litotomia em oposição a uma posição de bruços. Você sabe, nós realmente vamos caso a caso, paciente a paciente, até onde vai ser melhor para eles. Estará em posição de litotomia e, em seguida, sentaremos entre as pernas para fazer a operação.

Então este é o exame dela antes do procedimento, e agora vou entregar o prolapso. E este é o prolapso retal de espessura total dela, e é isso que vamos remover.

Eu gosto de me expor primeiro, então vou usar este afastador Lone Star. E o afastador Lone Star exporá a linha dentada. Deixe-me ver se consigo fazer dessa maneira. Posso levantar um pouco a mesa, por favor? Isso é fantástico, obrigado. Tudo bem, e posso conseguir uma bandeja para este caso? Posso pegar uma bandeja para o meu colo? Tudo bem, e então eu preparava para mim a Marcaine com epi ou apenas um pouco de epi, fenilefrina. Eu uso isso para ajudar na hemostasia porque o reto é altamente vascular e, portanto, injetamos para ajudar na hemostasia. Tudo bem, e então posso ter um Debakey, por favor? Ou qualquer coisa. Sim, Allis está bem. Eu quero isso.

Ok, então só para ver, olhe para a anatomia, essa é a linha dentada, esse diferencial aqui. Novamente, isso está exposto, a linha dentada. E agora vou entregar o prolapso, que vocês já viram. E agora eu vou usar isso - eu prefiro um Babcock, se eu puder tê-lo. É um pouco mais suave, se você tiver um. Basta pegar um Babcock para segurar isso. E minha primeira incisão, em que você está o Bovie? 30/30. 30/30. Ok, então você poderia colocá-lo em 45/60. Então, provavelmente vou a algum lugar por aqui. Isso é cerca de 2 cm. Eu gosto de me deixar um pouco de saliência. Vou dar a volta, vou marcar isso e depois vou colocar o local lá. Então, eu só vou marcar isso, para que eu possa ver, e então colocaremos o local. Então você pode pegar o local em suas mãos, ir pegar o local. Legal. E então, coloque a mesa um pouco, por favor. Você quer a mesa levantada? Sim, por favor. Okey. Fantástico. E eu vou pegar outro Babcock, por favor.

Tudo bem, então você vai dar esse local para essa linha. Então, você vai seguir minha linha, e isso é para hemostasia. Então, você vai meio que direcioná-lo dessa maneira. Desculpe se eu - ok. Sim, vá em frente. E injete em toda a volta e use apenas o comprimento da agulha. Você sabe o que quero dizer com isso? Sim, ok, ótimo. Então saia e agora vá para o seu próximo local. Então, ajuda na hemostasia. Vá em frente, eu vou conseguir - sim. Você pode mudar seu - ângulo seu corpo. Aí está, legal. Uh-huh. Bom, avance sua agulha, avance sua agulha. Avance sua agulha para seguir essa linha. Continue, continue. Ok, fantástico. Agora venha aqui. Na verdade, vamos descer por aqui. Então você segue... Vê essa linha lá? Então, estou em qualquer lugar entre 2,5 e 5 cm. Esse vai ser o meu outro - E então eu vou me encontrar aqui, esta última parte. Acho que estamos bem. Eu acho que você entendeu. Eu vou segurar assim.

CAPÍTULO 3

Ok, e você pode ver onde isso está prolapsado e está cronicamente irritado. Você pode levar a sucção para que não fiquemos... Então, isso pode ser muito sangrento, só para que todos saibam. Não, não, não, estou apenas dizendo isso por eles. Não é para você, você está bem. Sim, você está bem. Você está bem, ela está bem, está tudo bem. Então, eu vou atravessar até ver a gordura - ao longo disso ... Estou tentando fazer esse tipo de corte claro - você pode mover essa parte do Bovie? Sim, este cabo? Então, estou examinando as camadas. Está bem engrossado aqui. Vá em frente até ver o reto do outro lado. Ok, e estou prestes a chegar a isso. Vê essa gordura aqui? Isso vai ser - então essas são todas as camadas da parede retal, e eu não sei se você poderia dizer, eu fui como um tiro direto até o fim. Okey? Porque o que eu vou fazer é everter o reto. Ok, e eu não quero chegar ao mesentério ou ao outro - isso vai ser mesentério aqui. Okey. Okey. Okey. Vamos limpar isso. Este é o mesentério do reto do outro lado - quando digo o outro lado, quero dizer o interior. Acho que realmente ajuda ir mais rápido versus mais devagar porque é apenas - sim, isso é exatamente certo. Tipo, eu só tenho que esperar até que eu possa everter todo o reto. Vamos ver, acabei de ver algo meio sangrando. Sim. Talvez você possa pegar um DeBakey e ver se consegue pegá-lo. Isso parece muito bom. Nós conseguimos, eu acho. Você quer agarrá-lo? Você vai em frente. Você pode agarrá-lo, e então eu vou agarrá-lo. Nós vamos, sim. Você entendeu. Acertei? Okey. Ok, ótimo. Okey. Você pode ajustar nossa luz para que possamos ver? E então sucção aqui? Okey. Eu prefiro passar pelo reto. Sim, eu vou passar por aqui. Okey. No final das contas, vou everter toda essa parte do reto, mas preciso - você pode segurar isso um pouco assim? Deixe-me dar uma ... Isso é sempre difícil - eu só tenho que ligar os pontos aqui. Eu não sei se você pode ver isso. É aí que eu tenho isso. Depois de fazer essa parte... Eu realmente não tenho luz aqui, mas eu... Okey. Eu vou levar isso.

CAPÍTULO 4

Ok, tudo bem, você pode fazer o LigaSure agora. Ok, então agora, isso é - eu vou verter, então eu vejo toda a borda retal e vou pegar esse mesentério que está contra a parede intestinal com o LigaSure. Então, algo assim, eu costumo dobrar. Sim. Uh-huh, tudo bem. E então eu tive um pouco de sangramento aqui. Sim, tudo bem. Eu vou fazer você pegar isso. Posso ter uma almofada de colo seca, por favor? Obrigado. Legal.

Ok, e então vamos limpar. Ok, então você vai dar a volta - você vai pegar o LigaSure. Ok, e eu vou fazer pequenas janelas para você. Ok, você pode fazer o LigaSure aqui. Sim. Você entendeu. Aí está, legal. Vá em frente, faça um zumbido duplo e depois vamos derrubá-lo. Ok, vá em frente, corte. Muito bom trabalho. Ok, bom. Tudo bem, então vamos ver. Tudo bem, posso comer um pouco de Trendelenburg, por favor? Legal. Okey. Ok, isso é bom por enquanto. Você pode pegar o LigaSure e colocá-lo aqui? Onde está meu dedo? Uh-huh. Ok, vou posicioná-lo. Ótimo, agora buzz isso. Ok, corte, muito bom. Tudo bem, então vamos ver. Eu ainda tenho uma pequena banda aqui. E um pouco mais de Trendelenburg, por favor. Eu tenho uma banda aqui. Ok, isso é bom, obrigado. Minha luz realmente não é boa aqui. Apenas, estou amarrado aqui. Okey. Ok, vou pedir que você pegue o LigaSure aqui. Mm-hmm. Bem aqui? Mm-hmm. Ótimo, tudo bem. E agora, então o reto é - então esta é a gordura que vai nos levar para a bolsa de Douglas. Então, vamos abrir aqui. E isso nos levará ao peritônio e à bolsa de Douglas. Você vai abrir essa banda aqui, uh-huh. Sim. Mm-hmm. Muito bom. Ok, então vamos ver. Então, queremos entrar, então vamos ver o que posso mostrar aqui. Aqui está o reto. Vou diminuir isso um pouco mais. Então pegue seu LigaSure aqui. Eu quero dar a vocês uma boa visão, porque o reto foi evertido, e agora nos deparamos, este é o nosso distal - onde o nosso - apenas, vá em frente, você vibra aqui. Vá em frente, vamos ver, tudo bem. Então, para entrarmos - vamos entrar na cavidade abdominal. Ainda não chegamos lá. O que vou refazer, fazer agora é reposicionar esses ganchos. Tudo bem, e eu vou fazer isso porque essa será nossa anastomose distal, então eu gosto de reposicioná-la. E, sim. Vamos ver. Às vezes eu me deixo um pouco mais de comprimento na extremidade distal, porque eles se retraem. Eu tenho um aqui. Não queremos nos prender a esses ganchos. Eles são afiados. Ok, vamos secar um pouco as coisas. Parece bem seco, você está bem com isso? Seque-o. Veja o que eu quis dizer sobre ir rápido? Como se eu gostaria de ir rápido na frente porque pode ser sangrento? Acho que estamos muito bem agora.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, tão anterior, posterior, isso nos levará à cavidade. Podemos nos livrar do pequeno - o Trendelenberg? Então veja, eu quero que todos possam ver aqui. Isso aqui - o - desculpe, T reverso, sim. Isso aqui nos levará à cavidade abdominal. Então olhe, eu vou te mostrar, você pode se livrar disso? Eu tenho muitos deles aqui. Apenas afaste isso um pouco, obrigado. Ok, então este é o reto anterior. Isso aqui vai ser uma bolsa de Douglas. Então, vamos entrar nisso. Vamos apenas abri-lo. Posso ter um Kelly ou algo assim? Sim. Isso é bom. Você pode segurar isso assim? Ok, vou pegar outro. Ok, eu vou fazer isso. Ok, então isso você vai ver, isso nos leva a... Ok, este é o peritônio anterior, e agora estamos dentro da cavidade abdominal. E isso realmente vai nos mostrar se algum sigmóide ou se algo está em loop. Portanto, este é um bom exemplo disso, de entrar na cavidade abdominal. Ok, você pode relaxar isso agora, você pode simplesmente deixar isso cair. Ok, e vamos limpar - você vai pegar o LigaSure. E eu vou trabalhar lentamente ao redor do reto e abraçar o reto porque tudo isso está saindo. Então você vai trabalhar lentamente até aqui. Deixe-me fazer uma janela melhor. E então você vai... Ok, vá em frente. Uh-huh, vá em frente, um zumbido duplo. Ok, bom trabalho. Vamos ver, tudo bem.

CAPÍTULO 6

Então, o que vamos querer - você sabe, algumas das considerações serão, quanto tomamos? Você sabe? E isso realmente depende do indivíduo, então essa é a parte que foi prolapsada. Mas quanto disso - quão alto temos que ir? E uma das técnicas - dizemos que queremos entrar no peritônio e queremos ver se há um loop flexível de sigmóide. Parece um tiro certeiro. Eu não estou me sentindo - oh, talvez, talvez um pouco aqui. Eu não quero - então eu posso sentir que há alguns divertículos. Eu não quero estar ligado, não quero fazer uma conexão com divertículos. Então, estou pensando se eu poderia chegar a algum lugar até aqui? Então eu vou meio que - vou continuar trabalhando, pegando pequenos pedaços de mesentério. E vamos fazer isso com isso aqui. Ok, vá em frente. Deixe-me, sim. Vá em frente, queime isso duas vezes. Legal. Para mim, a técnica é abraçar a parede intestinal. Você pode vir na outra direção. Às vezes isso vai ajudar. E então eu continuo trabalhando lentamente e fazendo pequenas janelas e abraçando bem na parede do intestino. Tudo bem. Então, eu vou para algum lugar aqui. Isso está tomando um pouco da bolsa. Vá em frente, você pode assumir aqui. Ok, bom, tudo bem. Eu preciso estar aqui em cima porque você pode ver, eu rasguei um pouco do reto ali, mas tudo bem. Vou dizer que, com base nisso, estarei em algum lugar aqui onde estará minha anastomose ideal. Ok, então, vamos ver. Ok, vou fazer você dividir aqui. Uh-huh. Está bem. Ok, essa parede intestinal parece bem aqui. Isso parece bom aqui. E, novamente, não estou sentindo nada... Posso sair mais com ela? Então, na cirurgia, para que uma conexão seja saudável, você não quer nenhuma tensão. Certo? Você quer um bom suprimento de sangue e técnica. Essas são as coisas sobre as quais falamos. Por isso, não quero que isto seja objecto de qualquer tensão. Por outro lado, eu gostaria, também não quero que ela se repita. Ok, então isso parece bom para mim. Estou tentando decidir se posso conseguir mais, como se parecesse que pode haver algo aqui, mas não quero me anastomosar a um tique. Sim, então que tal se dissermos que nosso lugar está lá, que vamos fazer algo lá, e eu limpei a parede dos fundos aqui. Isso parece muito bom para mim. Tudo isso parece bem, e acho que pode ser o melhor que vou fazer. Você pode segurar isso para mim? Vamos pegar um - vamos levar isso assim. Vou tirar isso um pouco da parede intestinal. Vamos acabar fechando um pouco disso. Okey. Então - algo assim, talvez. Vou tirar isso de você por um segundo. Basta pegar um pouco disso. Ok, tudo bem. Eu acho, e então o que vou fazer é fechar a bolsa de Douglas, devo empurrá-la de volta. Ok, e vamos dar uma olhada e ver o que temos aqui. Okey. Então, o que estou fazendo é olhar ao redor. Este vai ser o nosso distal. Você pode deixar isso cair. Tudo bem, este é o nosso fim proximal aqui, estou apenas tentando decidir se quero ver se consigo um pouco mais. Você sabe, sempre há - acho que não. Eu acho que tem que ser, eu acho que tem - oh, talvez um pouco sem ser esse tique, certo? Talvez possamos obter um pouco quando sairmos dessa maneira. Okey.

CAPÍTULO 7

Então, tudo bem. Isso é - então estou muito feliz com minha extensão de dissecação. O que vamos fazer agora é algo chamado elevador posterior, onde vamos apertar - encontrar os músculos e apertar um pouco posteriormente. Então, posso ter um - deixe-me ver que tipo de afastador eu preciso. É um ângulo maleável ou um ângulo, você sabe o que estou dizendo? Tipo, ou um mais profundo, não isso, não um ângulo reto. Eu preciso de algo um pouco mais profundo. Sim. Isso, aquilo, aquilo, eu aceito isso. Isso vai funcionar. Tudo bem, e vamos usar PDS para isso, então vou usar 2-0 PDS para a elevadorplastia. Sim. Vou liberar um pouco aqui. Então, o reto está embaixo dos meus dedos, vou liberar um pouco disso. Okey. Tudo bem, e eu tenho que levar um pouco disso nessa direção. Sim, porque estou trabalhando um pouco no escuro. Pegue um pouco disso. Para minha sorte, vou tirar isso de você um pouco. E posso ter outro desses afastadores? Ok, ótimo. Tudo bem, então eu vou colocar - então os elevadores vão estar aqui, elevadores posteriores, e eu vou colocar um PDS para apertá-los um pouco. Tudo bem, bom. Está bem. Vou levar o PDS, por favor. Legal. Ok, e eu vou vir acima. Como está essa luz lá dentro? Não é perfeito, mas tudo bem. Este é o segmento prolapsado e, novamente - oh, vamos reajustar nossa agulha. Sim, minha luz é horrível, agora estou completamente no escuro. Sim, tudo bem. Vou tirar uma foto e depois vou fazer outro desses. Você pode cortar, encaixar isso e, ok, colocar outro encaixe na ponta aqui, encaixar ali para que eu não sobreviva. Uh-huh, obrigado. Mais uma vez, vou me deparar. Sim. Muito obrigado. Eu realmente deveria deixar cair o seu. Porque eu fui atrás dele em vez de na frente, o que normalmente - você poderia largar isso? Este? Ok, ótimo. Ok, pare com isso. Então essa é a minha elevação. Então eu fui elevadores superiores. Eu não vou longe, mas eu - tudo bem. Isso é empurrado. Vou amarrar isso no lugar. Ok, vá em frente. Você pode cortar isso. Ok, legal. Ótimo, e então você pode pegar sua tesoura e empurrar esse pouco de gordura para que pudéssemos - sim. Dessa forma, podemos ver - Sim, legal. Okey. Ok, pare com isso. Ok, ótimo. Ok, vamos fazer um pouco de irrigação.

CAPÍTULO 8

Só vou limpar, então não é tão bagunçado. Tudo bem, até agora, fizemos a elevador posterior. Em seguida, vamos fechar o - vamos fechar o peritônio anterior. E então estaremos prontos para dissecar o espécime. Tudo bem, tudo bem. Então, eu vou, ok. Vou aceitar, vamos nos livrar disso aqui. Largue isso um pouco, que tal isso? Então eu gosto de me preparar para que - posso ter um Allis, por favor? Eu gosto de me preparar para que eu possa ver toda a espessura. Então você vê principalmente mucosa lá, mas eu realmente quero a espessura total do reto. Posso ter outra Allis, por favor? Okey. Então, eu vou segurar o - este vai ser o meu fim distal. Tudo bem, e o que vou fazer aqui é deixar cair um pouco disso, para que não me incomode e entre no meu... Eu não tenho que fazer muito disso, mas apenas para que não esteja no meu caminho quando eu for - ok. Tudo bem, e teoricamente, poderíamos fazer também outra levatoplastia, mas não preciso de muita levatoplastia. Okey. Esse é o fim aqui. Este será o nosso proximal. E então esta é esta bolsa de Douglas. Vou liberar isso um pouco mais, então... Ok, então vou fechar isso e empurrar isso de volta. E então é aqui que eu vou transeccionar aqui, e essa será a extremidade distal, e essa é a extremidade proximal. Posso ter um Vicryl 3-0 ou um Vicryl 2-0, algo para fechar o... Não importa. Apenas meio que... Obrigado. Vou operar como canhoto hoje. Tudo bem, então algo assim, estou meio que fechando isso. Isso é o que te levou para a cavidade abdominal. Tudo bem, e eu apenas faço isso mais como um tipo de negócio repetidamente, como se você fechasse... Não é super... Eu meio que segurei isso assim por um segundo. Sim, se você pudesse segurar isso, seria ótimo. Eu vou te dizer o que faremos. Sim. Eu só vou fechá-lo quase como um - oh, algo assim. Eu empurro isso para fora. Então você está meio que indo circunferencialmente? Sim, estou meio que fechando esse espaço e vou empurrá-lo de volta. Okey. Você pode cortar isso. Ok, e isso, vamos meio que empurrar de volta lá. Tudo bem, e vamos dizer que é para onde estamos nos cruzando, devolvendo isso a você.

CAPÍTULO 9

Ok, então a seguir - tudo bem, então aqui está - nós fizemos - escolhemos quanto prolapso queremos ressecar. Fizemos nossa elevador do ânus posterior. Fechamos a bolsa de Douglas, e agora estou pronto para escolher meu local, como onde exatamente eu quero fazer o meu - a parte que vou fazer no reto, e o que vou fazer é fazer o transecto, e então vou colocar as suturas para mantê-las no lugar no 12, 3, 6 e 9 horas. E eu tenho isso, você sabe, apenas uma preferência. Isso é o que eu chamaria de minha preferência, que eu faça isso em uma cor. E eu faço os intermediários em outra cor. E aqui você pode ver toda a parede retal, certo? Tipo, então, novamente, isso é mucosa. E então isso é através de, esta é uma espécie de camada submucosa, e você pode ver a camada muscular, e quando transeccionamos, vamos querer - ou quando costuramos, queremos uma mordida de espessura total disso. Ok, então ... todo mundo seguindo? Você tem uma boa visão, você está bem? Ok, ótimo. Ok, então eu vou tirar esse loop daqui e vou encontrar metade disso. Obrigado. Então eu vejo um pouco de sangramento, o que me deixa feliz, certo? Porque o sangramento é um bom suprimento de sangue. Está bem. Ok, então vamos abrir... Então, isso parece bonito e rosa por dentro aqui. E esta será a nossa mordida às 12 horas. Então, estamos tingidos ou não tingidos para esses quatro? Teremos quatro - serão 2-0, o quê? Eu tenho os dois. Então, eles são swage ou são pops? Não importa, apenas me avise. Ok, deixe-me fazer o undyed para os cantos. Sim. Mm-hmm e canhoto. E você vai precisar de mais três desses? Sim, por favor. Acho que posso tirar dois de cada um, não tenho certeza. Ok, você pode deixar de lado o que está segurando. Você pode tirá-lo. Estou apenas mostrando a todos. Ok, e eu não preciso - então vou nesta posição de 12 horas. Eu realmente não preciso de uma tonelada de mucosa. Eu só quero ter certeza de que entendi. E você pode ver que às vezes eu levo um pouco mais de comprimento nessa extremidade distal porque ela pode se retrair. Tudo bem, e você pode ver que é um pouco friável por causa do prolapso, e agora eu quero uma boa mordida no reto anterior. E, novamente, eu não preciso de uma tonelada de mucosa, mas eu quero - eu quero um pouco. Tudo bem, vou tirar isso. Eu não vou amarrar. Eu arrumo tudo e amarro depois. Então, vamos tirar dois de cada um. Então você coloca um estalo nas duas pontas e depois corta, ok? E isso vai subir aqui. Está bem. Então, eu praticamente quero a distância reduzida pela metade aqui, e você pode ver, vamos precisar tirar um pouco mais desse mesentério, possivelmente. Tudo bem, vou pegar esse ponto de volta. Por favor, coloque um snap no final. Ok, então eu vou nessa direção. Novamente, não preciso de muita mucosa, mas quero uma boa mordida na parede retal. Portanto, é espessura total a espessura total. Ok, e agora eu vou - sim. Então, aqui você também pode ver as camadas da parede retal aqui do lado de fora, certo? Para dentro e pegue um pouco da mucosa. E, novamente, não preciso de uma grande mordida na mucosa. Ok, estou trancado aqui? Nós não queremos - sim, não, eu estou bem. Okey. Ok, então tire isso. Okey. Ok, isso está aqui. Ok, tudo bem. Vou levar outro ponto, por favor. Mesmo tipo de ponto, carregado como canhoto. E vamos precisar pegar um pouco disso. Ok, então digamos ... Certifiquei-me de obter a espessura total e... Quero ter certeza de que obteremos toda a espessura da parede. Ok, tudo bem. Tire isso. Ok, e isso vai nessa direção, certo? É aí que isso está alinhado. Tudo bem, então agora vamos tirar o resto. Então agora ... Então, ainda temos mesentério aqui que precisaremos tomar, mas vou tirar isso com o LigaSure. Ok, então vamos fazer algo assim. Ok, vamos pegar o LigaSure. Vou tirar isso de você se puder, obrigado. Sim, mm-hmm. Ok, e eu vou abraçar a extremidade distal porque a extremidade distal é o lado da amostra. Talvez um pouco mais aqui só porque é um... Okey. Está bem. E isso é, eu tenho que tirar isso aqui. Sim, então você vê como você é deixado no mesentério aqui? Ok, e o que é bom, como eu queria isso. Isso foi ótimo porque então eu poderia ter limpado mais antes, mas agora sei que tenho muito do meu segmento distal, ou do meu segmento proximal. Vai ficar um pouco - acho que temos um pouco mais da parede intestinal que podemos levar aqui. Mm-hmm. Tudo bem. Tudo bem, aqui está o espécime. Eu vou dar isso a você. Eu sei que na verdade Maddie também precisa disso. Talvez, Katie, você a avise que está fora. Okey. Este é o fim, tudo bem. Isso parece bom. Ok, e se encaixa muito bem. Ok, vou pegar isso, outro ponto, outro daqueles pontos brancos. Na verdade, antes que você me dê isso, deixe-me irrigar. Ok, tudo isso parece bom. Não vejo nenhum sangramento. Estou feliz com isso. Eu sempre verifico. DeBakeys para mim.

CAPÍTULO 10

Fantástico. Ok, e agora eu quero toda a espessura do reto aqui. Está bem. Está bem. Okey. E então isso - é um pouco confuso aqui, e aqui está um pouco de mucosa. Ok, vai chegar lá para atender a isso. Okey. Então você pode fazer, vamos fazer metade. Você pode levar um pouco mais da metade, então é fácil. Ok, corta. Ok, então o que eu faço a seguir - então agora, estou definido em todos os quadrantes. Tipo, e novamente, eu não estava preocupado que ele se retraísse, porque isso meio que implicaria para mim que eu tinha muita tensão, mas eu gosto de configurá-lo e ver exatamente onde isso está. E então, o que eu faço a seguir, então eu farei metade, metade em todos os outros lugares, porque haverá uma discrepância luminal. Vamos garantir que nada esteja sangrando aqui. Você vê alguma coisa? Eu não acho. Não. Eu acho que está tudo bem. Eu acho que é apenas das bordas. Ok, então eu vou pela metade, eu faço pela metade. Como se eu então dividisse tudo. Ok, vou pegar agora os pops e a outra cor. Então, vou colocar metade em cada um desses quadrantes e depois vou começar a costurar. Então, você também vai tirar o próximo conjunto. Então você vai tê-los rapidamente preparados para mim. Está bem. Ok, e então talvez você possa ajustar nossa luz. Então, vou dizer a meio caminho entre esses dois. Está bem. E eu quero ter certeza de que tenho toda a espessura. Isso é o que importa para mim, isso parece muito bom. Veja isso, talvez eu até leve um pouco. Sim, então porque você vê a camada muscular lá? Isso me dá a espessura total. Então, novamente, estou dividindo novamente. Tudo bem, tudo bem. E então você vai acabar - então eu vou tomar esse fim. Ok, e eu quero um pouco mais largo no lado da parede intestinal. Preciso de um pouco menos de mucosa porque quero uma boa mordida na submucosa para uma anastomose adorável. Ok, e então você vai tirá-los. Vou levar o próximo ponto, por favor. Ok, e então você vai colocá-lo na direção, ver como ele vai entre esses dois? Ótimo, sim. E então, e eu sei que estou totalmente alinhado com minha parede intestinal. Okey. Tudo bem, e acho que o que vou fazer é inclinar isso um pouco maltrapilho, como fiz isso aqui. Então, isso está no meio do caminho aqui. Eu quero ter certeza de que tenho uma boa mordida. Não sei por que isso aconteceu. Não posso explicar isso para todos, mas acontece. Okey. E agora vamos fazer isso. Podemos manter isso dessa maneira, e eu quero ser capaz de ver. Sim, então veja, eu tenho uma boa mordida na parede do intestino. Veja, essa é a parede intestinal, mas eu também quero um pouco de mucosa. Tudo bem, bom. Ok, estalo. Coloque-o entre os dois. Vou pegar o próximo ponto. Sim, perfeito. Okey. Tudo bem, vejo que vamos ter um pouco de luminal, mas deve ser muito bom. Ok, meio que segure isso um pouco assim. Vamos pela metade, de novo. Oh, onde está a metade? Como talvez aqui? Ok, certifique-se de dar uma boa mordida. Eu não gosto de entrar e sair do intestino para ser honesto, mas acho que estou bem aqui. Ok, bom. Está bem. Encaixe, próximo ponto. Coloque-o nesse ângulo. Okey. Sim. Ok, e vamos nessa direção. Tudo bem, então metade deve estar em algum lugar talvez por aqui, mas eu quero ter certeza de que realmente vou dar uma boa mordida. Sim, lá vamos nós. Estou satisfeito com isso. Eu quero ver... Agora isso vai - pertence aqui. Então a parede intestinal... Sim. Vai ser aqui, ok. Vamos tirar isso. Okey. Ok, então agora o que vou fazer é amarrar minhas 12, 3, 6 e 9 horas. Eu vou amarrar... Então eu vou amarrar - ok, então isso vai nessa direção, digamos. Eu vou amarrar isso. Certo, e você vai cortar um e depois deixar um longo. Então é assim que eu sei que essa é a minha pequena mensagem para mim mesmo que eu tenho... Ok, então tire um, corte um. Então, talvez tire essa, corte essa. Eu sei que quando eu tenho um - sim, tire esse. Sim. Ótimo, bom. E agora cortar este? Ok, fantástico. Nós faremos isso. Eu vou fazer tudo isso, e então vou trabalhar meu caminho. Tudo bem, e vamos querer empurrar isso. Ok, então veja como vamos ter que inventar um pouco disso? Ok, estalo. Ok, e corta. Está bem. Ok, nós podemos... Ok, bom trabalho. Ok, e então eu farei este. Então agora é sobre alinhar tudo. Estalo. Ok, e corta. Então, talvez o que eu faça é começar a trabalhar nisso - vou começar com este porque este para mim é a maior discrepância luminal. Vou levar pontos, por favor, e vou estalar, não vou amarrar agora. Ok, então você vai tirá-los porque eu quero poder ver - você vê como eu tenho isso aqui? Está bem. Ok, eu tenho uma boa mordida lá, e eu quero dar uma boa mordida aqui, então você vai tirar isso. Realmente, outra opção teria sido fazê-lo meio a meio novamente. Ok, tire essa. Apenas deste lado ou ambos? Apenas tire os dois, desculpe. Ok, ótimo. Que tal se eu fizer assim? Okey. Tudo bem, é aqui que eu realmente quero - isso é um pouco mal-humorado neste sentido, mas ... Então, para mim, como quando eu tenho muitas coisas que estão desamarradas e muitos grampos, tem o potencial de ficar todo sinuoso e irritante, mas eu quero ser capaz de ver as duas extremidades. Então, só depende, dessa forma, eu posso ver que você está - se você meio que afrouxar este, para que não fique tão apertado ... Okey. Você vai precisar - sim, absolutamente. Apenas puxe isso até o fim para você, sim. Deve ser muito bom. Está bem. Ok, tudo isso parece muito bom para mim. Isso parece muito bom de uma discrepância luminal. Ok, então pegue isso. Ok, vou levar um ponto, por favor. Então, em algum momento, é bom ... Vamos ver. Então está tudo alinhado, ok. Eu sou... Sim, isso vai - então vamos tirar todos eles. O próximo, por favor. Okey. Ok, podemos obter - eu não quero tão apertado, para que eu possa ver por dentro. Vamos afrouxar isso um pouco. Apenas segure isso, apenas, ou você não pode realmente, eu não acho. Sim, apenas segure assim apenas para que eu possa entrar lá. Sim, exatamente. Que? Eu comecei a piorar por um segundo. Sim, você estava, está tudo bem. Mas você tem boas intenções, então isso conta. Okey. Tudo bem, parece bom. Parece bom. Então agora temos esse lado. Está bem. Isso parece bom. Okey. Isso é apenas para, você sabe - como eu realmente estou alinhado, mas é bom - vamos ver se você pode - sim, afrouxar um pouco. Como se aqui estivesse uma extremidade, e agora eu posso ver que tenho a outra extremidade assim. Você pode - o quê? Ah. Eu não quero esses pontos no meu caminho aqui, ok. E então, você pode afrouxar este um pouco? Tire um pouco da tensão disso, só assim... Sim, exatamente. Porque então podemos, sim. Vá em frente, tire isso. Ok, e apenas, não queremos distorcê-lo. Então, tente colocá-los de volta na ordem sem qualquer tensão lá. Sim, então vou colocar esse aqui e colocar aquele aqui. E em algum momento, acho que queremos este aqui embaixo, se alguma coisa. Okey. Tudo bem, próximo ponto. Sim, definitivamente precisaremos de mais. Você provavelmente precisará de pelo menos mais dois pacotes. Okey. Tudo bem. Ok, e aqui você pode ver a espessura total aqui. Está bem. Eu vou querer entrar. Sinto que poderia fazer um pouco melhor e usar a curva da minha mão. Um pouco melhor de uma mordida nisso, sim. Ok, tire isso. Ok, outro ponto, por favor. E então eu quero - oh, mas você quer isso dessa maneira, já que eu alinhei isso bem neste último, eu deveria ser capaz de - oh, olhe, veja, isso pode ser um tique. Vê lá? Eu realmente, não há muito que eu possa fazer sobre isso. Veja isso, como eu... mas você quer tentar não criar uma anastomose para um divertículo. Porque é mais fraco? Sim, sim. Já nos comprometemos. Certamente não fizemos isso de propósito, mas é isso que aquele pequeno divot ali é. Vou ver o que posso fazer para tentar... Vamos ver. Está bem. Outro ponto, por favor. Ok, desça. A verdade é que, uma vez que está lá, certamente não pretendíamos isso, mas não tenho certeza se poderia fazer mais alguma coisa sobre isso neste momento. Okey. Eu vou amarrar isso. Vou levar outro ponto, por favor. Você pode cortar este, mas eu posso ver, eu já posso ver que eu quero um ponto entre aqui, esses dois. Vê isso? Costure, por favor. Tudo bem, ok, então vamos começar a amarrar e depois voltar. Você pode meio que, eu vou contornar o outro lado novamente. Então, provavelmente vou querer alguma intervenção. Veja como - ok, vou levar outro ponto, por favor. Espere, antes de cortá-lo, vou colocar outro aqui. Ok, você pode cortar os dois. Você pode obtê-los um pouco mais, sim. Sim. Uh-huh. Olá, isso foi um pouco mal-humorado. Okey. Agora deixe-me ver antes de fazer isso, se eu quiser colocar alguma coisa no meio... Vou levar outro ponto, por favor. Você quer amarrar este? Certo. Vá em frente, você amarra este. Ok, ótimo, vou cortar os dois. Ok, você pega esse. Vou cortar isso em um minuto, espere. Você pode pegar seu DeBakey e empurrar esse lenço um pouco? Sim. Está bem. Ok, você pode retirá-lo. Vamos dar outra mordida lá. Outro ponto lá. Tudo bem, vou levar outro ponto, por favor. Esperar. O que faremos aqui - veja se você pode empurrar isso para baixo. Vou cortá-los, e depois decidiremos mais tarde, se você quiser... Ok, vá em frente e corte isso. Posso ter um pouco de irrigação, por favor? Ok, segure isso dessa maneira. Então, seria bom se pudéssemos empurrar esse tecido um pouco. Não corte este ainda. Vamos usar isso para retrair por um segundo. Deixe-me ter esse. Ok, então você pode cortar os dois então. Me faz pensar que precisamos de algo aqui. Mais um ponto, por favor. Ok, você pode amarrar este. Mm-hmm. Você tem a tesoura? Tudo bem, você tem a tesoura. Ok, ótimo. Tudo bem, vamos ver o que temos aqui. Ah, esse tique me deixa um pouco maluco, mas eles têm aquele ditado que "você consegue o que ganha e não fica chateado". Quero dizer, eu não teria colocado isso propositalmente ali. Então, seria bom empurrar isso um pouco, mas talvez tenhamos que fazer isso com outro ponto. Então pegue, veja se você poderia empurrar, veja como se pudéssemos empurrar isso assim, como seria bom ou você amarrar e eu vou empurrar. Que tal isso? Eu empurrei e você amarra este. E então eu vou levar outro ponto em um minuto. Okey. Ok, ótimo. Tudo bem, vou levar outro ponto, por favor. Uh-huh. Um pouco longe. Ok, então seria - isso está um pouco longe da minha opinião, mas é um negócio fechado. Então, o que seria bom é que eu não quero isso por aqui. Ok, você pode realmente cortar este, então não está no nosso caminho. Sim. Ok, e se você pudesse empurrar esse lenço - Sim, seria ótimo se pudéssemos - ok. Eu não acho que é exatamente isso, onde, que você empurra, mas essa é a ideia. Eu forcei demais? Ah, não sei como explicar, mas talvez não tenha sido você. Vamos desenganchar isso. Ok, vou levar outro ponto, por favor. Ok, então veja como eles - ok, empatam este, por favor. Ok, ótimo. Está bem. Vamos nos preparar para os próximos pontos. Prepare-os, ok. Quero continuar trabalhando nessa mesma direção. Então, dê uma olhada. O que eu adoraria que acontecesse com isso é que, quando eu amarro isso, eu meio que empurro esse tecido um pouco assim, se isso for possível. Ok, tudo bem, algo assim vai funcionar. Okey. Ideia digna. Ok, prepare o próximo para entregar a mim. Você entende o que quero dizer com isso? O próximo deles. Ok, perfeito. Meio que empurre isso um pouco. Configure o próximo e tudo. Ok, vou levar outro ponto, por favor. Veja, eu vou ficar entre eles. com o próximo ponto. Fantástico. Parte de mim acha que eu deveria entrar em todo esse tique. Talvez eu devesse, sim, e então meio que obliterá-lo. Muito chato para mim, o tique. Aí está. Vá em frente. Corte aqui também. Posso ter outro ponto, por favor? Okey. Vou meio que ir além - esse tique e meio que fechá-lo. Vou devolver isso a você, obrigado. Ok, tchau tique. Eu vou amarrar este. Ok, outro ponto, por favor. De nada. Adoro ser um jogador de equipe. Deixe-me devolver isso. Eu não acho. Vou pegar mais um agora e depois vou até o fim, tipo, vamos cortar tudo isso, e então vou dar uma olhada em toda a volta. Ok, então vamos cortá-los. E então o que me resta é que deixei nos quatro quadrantes, aqueles que são os não tingidos. Ok, então vamos fazer um pouco de irrigação, e agora você tem uma espécie de bom senso, eu o tenho evertido, tanto o proximal quanto o distal. Apenas algumas coisas como eu faria como pequenas anotações das coisas é que eu sempre verifico se há hemostasia durante o caso, como se não houvesse nenhum sangramento ativo e isso foi super importante porque o reto pode sangrar e pode sangrar mais tarde. Portanto, não queremos que sangre mais tarde. E isso é algo que você tem que tomar cuidado. Não é que isso aconteça comumente, mas certamente acontece. E eu definitivamente dou a essas senhoras simpáticas, um pouco de heparina subq ou algum tipo de profilaxia para TVP, especialmente aquelas que não são tão móveis porque correm o risco de coágulo. Ok, então agora vou passar e dizer: "Eu tenho alguma lacuna?" Tudo bem, então eu não gosto disso aqui, então vou levar outro ponto. Okey. E então você pode precisar de outro, não sei quantos você ainda tem, mas você, sim, provavelmente precisará de outro pacote. Desculpe por isso. Aqui está. Esta é uma espécie de verificação final para ver, e eu dou a volta novamente e me certifico de que não tenho lacunas. E as lacunas seriam porque você tem discrepância luminal entre aquele grande dilatado - vamos olhar e ver. Sim, veja, eu faço mais ou menos isso - faça uma coisinha aqui. Tudo isso parece bom. Ok, tudo bem. Vou levar outro ponto. Ok, corta. Tudo bem. Vamos ver mais alguma coisa? Eu acho que está tudo bem. Isso está bem. É um pouco ruim aqui, mas conseguimos, eu acho. Vamos ver como você chegou aqui. Parece tudo bem. Eu tento entender, ok, estou muito feliz com isso. Então, o que vamos fazer a seguir é me livrar de todos os ganchos. Tudo bem, vamos dar a ela Marcaine no final, então queremos ter muito cuidado para não nos machucarmos. E então vamos empurrar as coisas de volta, e antes de eu cortá-lo, para que eu tenha acesso - se você puder me ajudar a me fazer parecer forte aqui, eu agradeceria. Ok, tenho que meio que - sim. Sim, ok, eu me sinto melhor. Também não é fácil para você. Ok, aí está. Me? Opa, muito forte. Ok, vamos passar por isso. Ok, e na verdade eu posso até pegar essas cores. Eu não quero que a gente fisgue. Você tem que ter cuidado quando eu te devolver esses ganchos, porque eles são realmente afiados, e eu vou te devolver isso também. Okey. E agora vamos, vou empurrá-lo de volta, para que você tenha uma noção de como é de volta. Está bem? E então eu tenho os pequenos ganchos se eu quiser puxá-lo de volta por qualquer motivo. Tudo bem, e você pode ver, e às vezes eu olho para dentro também. Mas acho que para ela, você pode ver que essa conexão está a cerca de 2 cm de altura. Tudo bem, e tudo isso parece bom. Há algo sangrando? Vamos fazer essa irrigação novamente. Ok, você pode cortar esses quatro. Estou muito feliz com isso. Sim, isso acontece. Okey. E então, sim. E então, a anastomose é de cerca de 2 cm. Tudo se encaixa bem. E então eu vou pegar aquele pequeno e muito estreito escopo do ânus, se eu puder, se eu tiver algo - o realmente estreito, e então também pegaremos o - eu também vou pegar o local. Sim, então dê uma olhada rápida aqui. Ok, novamente, eu realmente não gosto de mexer muito com isso porque não quero - oh, eu não tenho luz. Tipo, tudo bem. Então, podemos ter um pouco de luz que você pode direcionar aqui? Não vejo nada sangrando. Estou feliz com isso. E você meio que pode ter uma noção. Se você puder colocar a luz apenas para o - sim. Eu acendi anoscópios, mas não acho que seja necessário neste caso. Eu não vou ligar isso.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, vou levar isso para um bloco pudendo. Eu vou dar a ela, sim. Vou dar a ela 0,25% de marcaína. Então, vou encontrar sua espinha isquiática. Eu vou ficar medial. Vou aspirar e depois vou me espalhar. Eu posso dar a ela - são com ou sem epi? Com. Com epi. Ok, e eu posso dar a ela 0, eu já dei a ela 10. Vou dar a ela um total de 30. Estou dando a ela uma marcaina com um pouco de epi. Eu tenho mais 10 cc disso. Ok, ótimo. Então, só queremos que você saiba que estamos encerrando. Estamos dando a ela os bloqueios. Então você vai fazer a mesma coisa do outro lado. Ok, você vai encontrar a espinha isquiática e vai ficar medial. Então, eu gosto de lavar a roupa - sim. Espinha isquiática, vá medial. E agora, uh-huh. Vá em frente, bom trabalho. Ok, medial - imagine onde o nervo - ok, desça e então - sim, aspire. Bom, ok. E então você avançará e depois o espalhará para dar o 10 completo. Tudo bem, então você imagina o nervo pudendo saindo do canal de Alcock. Ok, e depois em direção ao reto, certo? Ok, você pode vir, apenas tome cuidado, tipo, sim, você não quer machucar a agulha. Ok, você pode vir - você pode avançar um pouco, se espalhar. Eu não sei, você e eu somos um pouco ásperos com essa agulha, parece, mas - ok. Okey. É uma agulha pequena, então vai ser um pouco difícil. Está bem. Ok, então, no que diz respeito ao pós-operatório, ela manterá o cateter durante a noite e depois sairá amanhã. Às vezes, algumas das minhas simpáticas senhoras têm que se auto-cateterizar, mas às vezes isso é difícil para elas, mas outras vezes elas não têm problemas e urinam por conta própria. Ela fará uma dieta mais tarde e, em seguida, a alta dependerá apenas de quando ela estiver pronta. Ela tem algumas outras condições médicas, mas se ela se sentir bem, poderei mandá-la amanhã. É isso.

CAPÍTULO 12

Então, isso é distal porque esse é o reto que estava fora. E esta é a parte interna proximal, mais normal. Ok, então aqui. E então, se você tirar uma foto, isso é, você sabe, como se fosse muito variável. Então, isso é cerca de 8 cm, eu sou o melhor suponho. Então, sim, essa é a quantidade que foi prolapsada, e essa é a mais proximal.

CAPÍTULO 13

Eu diria que dois aspectos ou dois pensamentos que tenho em mente são um é que a quantidade de prolapso que retiro é completamente variável. Eu realmente não tenho ideia até chegar lá quanto vai ser entregue a mim, ou quanto o paciente vai entregar a mim? Então, neste caso específico, ela tinha, eu vou dizer, olhando para cerca de 4 cm. E então o segmento em si tem cerca de 8 ou 9 cm. E, essencialmente, estou ficando acima, estou colocando minha mão na cavidade abdominal. Então, estou passando pelo peritônio que mostrei a vocês, por aquela bolsa de Douglas. E estou procurando ver se sinto algum, se sinto que está enrolado na área pélvica inferior, o que não senti. E então entreguei o máximo que pude, o que senti com segurança, porque, novamente, não posso fazer nada com a tensão. Não posso criar uma anastomose que cicatrize se houver alguma tensão. Então, nosso espécime tinha cerca de, você sabe, 8,5 a 9 cm. Ele se retrai um pouco quando sai. No que diz respeito ao colapso das etapas operatórias, uma é a exposição. É para isso que eu uso a Estrela Solitária. Há retratação. Eu puxo o prolapso para fora. Em seguida, marco ou pontuo onde vou criar essa dissecção inicial, que vai passar pela camada mucosa até o nível de espessura total do reto até ver a gordura do mesentério do outro lado. E eu faço isso muito rapidamente porque está sangrento e eu quero passar por isso para que eu possa obter o controle, e então eu vou verter completamente, desvendar, o reto, então eu estou na superfície traseira dele. E eu faço isso em toda a volta e, novamente, pode ter sido um 1, 2, 3, mas é assim que eu faço. E então eu descubro que o mesentério é o suprimento de sangue na lateral do reto, e eu faço pequenas janelas e uso o LigaSure para que eu possa encontrá-lo, e isso entrega mais do reto para mim. Neste caso, você viu claramente a bolsa de Douglas e o peritônio. Conseguimos realmente fazer uma boa demonstração. Eu cortei e abri e isso me levou para a cavidade abdominal. Eu também fiz algo chamado elevadorplastia. Isso significava que eu fui atrás do reto e apertei esses músculos. Acredita-se que isso ajude em alguns casos com o controle, com o controle intestinal depois. E então, quando está disponível para mim, eu faço. Quando não é, eu não faço. Fechei a bolsa de Douglas e empurrei-a de volta. E então criei minha anastomose, que fiz na técnica de criar as 4 suturas não tingidas das posições de 12, 3, 6 e 9 horas. Em seguida, fui até a metade de cada vez e costurei completamente e, como você pode ver, usei muito Vicryl e tentei me livrar de todas as lacunas, para que fosse uma espécie de anastomose selada, ou uma conexão entre as extremidades proximal e distal do intestino. No que diz respeito aos cuidados pós-operatórios, ela irá para o chão. Ela tem um cateter que está no lugar. Esse cateter sairá pela manhã. Não é incomum, especialmente em mulheres idosas que têm prolapso retal, ter um pouco de retenção. Vou ficar de olho nisso. Mas muito provavelmente o cateter sairá. Ela vai fazer dieta. Se ela se sentir bem amanhã, e todos os seus números estiverem bons, e ela puder ir, eu antecipo que ela vá para casa, e eu tenho uma conversa sobre ir para casa antes mesmo de fazer a operação. Quem está ajudando você em casa? Como isso vai ser? Você tem suporte? Se ela se sentir bem, ela irá para casa. Outra coisa sobre este caso específico é que você pode ver - eu procurei por divertículo. Vi um divertículo, ainda mais alto, mais proximal, mas optei por não anastomosar ali. Mas quando eu cortei a parede intestinal, você realmente conseguiu ver um divertículo por dentro. Esse foi aquele pequeno tipo de abertura. E isso realmente me incomodou. E a maneira como eu finalmente lidei com isso é que eu meio que suturei isso - eu incorporei isso na minha anastomose em algumas mordidas futuras. Eu só, eu não precisava disso lá.