直腸脱のためのアルテマイヤー会陰直腸小腸結腸切除術

第1章

直腸脱は、直腸が肛門の筋肉を超えて伸びることで起こります。患者を結石切開姿勢で直腸脱肛門切除術(Altemeier)法として実演しています。肛門から直腸が脱出しています。肛門管はリトラクターで露出され、歯状の線が肛門管に沿って特定されます。脱出した直腸は歯状線の約2〜4cm上に傷跡があります。エピネフリンは止血のために注射されます。肛門壁のすべての層を解剖します。前直腸壁は両側に腸系膜の血流が見える。直腸縁は反逆し、外側腸間膜付着部は腸壁近くに分割されて、より多くの直腸を肛門から排出します。ダグラスの薄膜状の袋は腹腔に入り、S状結腸を触診するために開かれます。S状結腸の冗長なループがなくなったら、切断の位置を特定することができます。直腸を切断する前に、骨盤底筋を狭めるためのレバトルプラスティが行われます。これは術後の腸のコントロールや手術の耐久性向上に役立つと考えられています。ダグラス嚢は閉じ、脱出した直腸が分裂しています。縫合糸は直腸近位から遠位直腸にかけて、12時、3時、6時、9時の位置に設置されます。縫合糸は吻合部内に隙間がなくなるまで周囲に沿って挿入されます。マルカインは術後麻酔のための陰部ブロックとして処置の最後に注射されます。

こんにちは、ブルック・ガーランド医師です。大腸肛門と骨盤底の専門医です。直腸脱の患者さんを多く診ています。この症例は大きな直腸脱を患い、会陰修復術を受けて直腸脱の治療を受けることになりました。つまり、直腸脱に対処するには主に2つのアプローチがあります。腹部アプローチか会陰アプローチのいずれかです。私たちが選ぶアプローチは、患者の特徴、脱出の特徴、その他いくつかの特徴に基づいています。この特定の患者さんは虚弱で、車椅子に制限されており、他にもいくつかの制限があります。年齢はすぐには覚えていませんが、70歳を超えています。ただ、年齢自体は会陰治療を選ぶ基準にはなりません。私の意見では、基準はむしろ脆さに基づいています。会陰側のアプローチでは、直腸を会陰部または直腸部から切除するという意味で、主に2つの方法があります。一つは直腸の全厚を取り除くことです。もう一つは内側の粘膜、つまり粘膜を取り除く方法です。一つはアルテマイアーと呼ばれ、もう一つはデロームと呼ばれます。脱の大きさに基づいて、どちらかを選びます。今回のケースでは脱出がかなり大きく、アルテマイヤー手術を受けます。これは脱出した部分を切って脱出を切除し、直腸の一端、あるいは時にはS状結腸を直腸の遠位端に縫合することを意味します。これは基本的に尾腸吻合であり、非常に遠位的な吻合です。特に虚弱な患者で非常に低い接続を行うのは奇妙に思えますが、全体的には合併症の発生率はかなり低く、患者さんもよく耐えられます。これは80歳の女性が便失禁や直腸の圧迫感や膨らみを感じるケースです。彼女はその部分に強い痛みを感じていると報告しています。彼女は実際に車椅子生活で、常に膨らんでいると感じる膨らみの上に座っています。それは実際には脱出している直腸です。彼女を本当に動かしているのは、それに伴う痛みです。それは2〜3年前から存在しています。彼女は複数の持病を抱えており、手術のリスクが高い、いわばASA IIIのような高リスクカテゴリーに属しています。そして、検査の結果、直腸脱と一致する身体検査の結果、彼女は修復手術を受けています。直腸脱の術前検査は少し議論があります。患者が診察で示せたり、携帯電話の写真やセルフィーなどがある場合、脱が確認された後、さらなる評価が必要かどうかが分かる点です。つまり、推奨されているのはディーラーの選択か、外科医の選択だということです。考慮される検査は肛門直腸圧測定(肛門直腸圧測定)で、圧力検査や直腸の感覚、機能もチェックします。また、特定の種類のMRIや透視排便検査も可能です。それは画像検査です。これらの検査は肛門括約筋の機能についての情報を得るのに役立ちます。したがって、便失禁の人は括約筋が弱っている可能性があり、それが感覚と機能の基礎情報を得られます。そして画像検査で、追加の膣脱や袋小ヘルニア、あるいは骨盤底の所見があるかどうかを明らかにできます。特に、非常に虚弱な患者には追加の画像検査は受けません。これは患者にとって非常に難しいことです。彼らが移動するのは大変です。時には介護者の問題もあります。したがって、今回のような虚弱な患者がいる場合は追加の検査は必要ありません。しかし、大きな腹部のケースで多区画脱が見られる場合は話が違うかもしれませんし、考えが変わるかもしれません。

第2章

さて、なぜこの体位を選んだのかという点についての考察ですが、私は実際には伏せでも結石切開でもこの手術はできますが、今回の場合は首にいくつか問題があり、他にも体が弱い理由があったため、うつ伏せではなく結石切開の姿勢を選びました。私たちは本当にケースごとに、患者ごとに、何が最善かを考えています。結石術の姿勢で手術をします。その後、脚の間に座って手術を行います。

これは処置前の診察で、今から脱出を担当します。これが全層の直腸脱で、これから取り除きます。

まずは自分に露出を与えるのが好きなので、このローンスターリトラクターを使うつもりです。そしてローンスターのリトラクターで歯状のラインが露出します。この方法でできるか試してみます。テーブルをもう少し上げてもらえますか?素晴らしいですね、ありがとうございます。わかった、それとこのケース用のトレイをもらえる?膝のトレイをもらえますか?それから、マルカインにエピネフリン、あるいは少量のエピ、フェニルエフリンを用意します。直腸は非常に血管が多いため、止血を助けるために注射をしています。じゃあ、デベーキーをもらえますか?あるいは何でも。はい、Allisは問題ありません。これが欲しい。

さて、解剖学的に見てください。これが歯状の線、このディファレンシャルです。これも露出しています、歯のラインです。そして今から、皆さんがすでに見た脱出を届けます。そして今はこれを使います。もし使えるならバブコックの方が好きです。もし持っていれば、もう少し優しいです。バブコックでそれを保持してください。最初の切開は、ボービーは何に使っていますか?30/30. 30/30.なるほど、45/60と考えてもいいでしょう。だから、たぶんこの辺りに行くつもりだ。これは約2cmです。私は自分に少し足場を残すのが好きです。その部分を丸ごと回って、マーキングしてからローカルを入れます。だから、これにスコアをつけて、見てからローカルを置く。だからローカルを手に取って、ローカルを手に入れに行けばいい。すごい。それから、テーブルを少しだけ上げてください。テーブルを上げたい?はいお願いします。大丈夫です。素晴らしい。じゃあ、もう一杯バブコックをお願いします。

よし、そのローカルをその列に渡すんだな。だから、私のラインに沿って回って、これは止血のためのものだ。だから、こうやって方向に進めるんだ。ごめん、もし私が...わかった。はい、どうぞ。注射は針の長さだけ使って、ぐるり一周に注いでください。わかるだろ?はい、わかりました、素晴らしいです。それから出てきて、次の場所へ行ってください。つまり、止血を助けるのです。どうぞ、私は取ってくるよ―うん。体の角度を変えられる。はい、いいね。うんうん。よし、針を進めろ、針を進めろ。針をその線に沿って進めてください。続けて、続けて。うん、素晴らしい。さあ、こっちに来て。実は、こっちに降りましょう。だから君は従った...あの線が見えるか?なので、私の身長はだいたい2.5〜5cmの間です。それがもう一つの話になる―それからここで、この最後の部分で会おう。大丈夫だと思う。君ならできると思う。こうやって持つよ。

第3章

わかりますよ、ここが脱出して慢性的に炎症を起こしているのがわかります。吸引を取ってくれないか?そうすれば...これはかなり血なまぐさいことになるかもしれませんが、皆さんに知っておいてほしいです。いやいや、ただ彼らのために言ってるだけだ。君のためじゃない、大丈夫だよ。はい、大丈夫です。君は大丈夫だし、彼女も大丈夫、すべてうまくいってる。だから、私は太い部分が見えるまで渡って進むつもりだ - この...これをはっきりさせようとしているのですが、このBovieの部分を動かしてもらえますか?はい、このコードのことですか?だから、レイヤーを一つずつ進めています。ここはかなり濃いです。直腸が見えるまでまっすぐ進んでください。さて、これからその話に入ります。この脂肪を見てごらん。これらはすべて直腸壁の層で、わかるかわかりませんが、私はずっとまっすぐ通り抜けました。大丈夫です。なぜなら、これから直腸を外に出すからです。さて、腸間膜の話は避けたいです。こちらは腸間膜の話になります。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。これを掃除しよう。これはもう一方の直腸の腸間膜です。ここで言う「反対側」とは内側のことです。遅く動くよりも速く動く方が実際に役立つと感じます。なぜなら、まさにその通りだからです。直腸全体を丸ごと倒せるまで待つしかないんだ。ええと、何か血が出ているのを見た。はい。デベーキーを手に入れて、それを取れるか試してみるのもいいかもしれません。なかなか良さそうだ。できたと思う。取ってみる?先に行って。君が取って、そしたら僕が君を取るよ。そうするつもりだ。そうです。私はそれを手に入れました。大丈夫です。よし、いいね。大丈夫です。光を調整して見えるようにしてくれる?そしてここで吸引は?大丈夫です。直腸を通ってやりたいです。はい、ここを通ります。大丈夫です。最終的にはこの直腸全体を外側に出すつもりですが、少しこう持ち出してもらえますか?ちょっと...これがいつも難しいところで、ここで点と点をつなげる必要があるのです。それが見えているかはわかりませんが。これが私の残りです。この部分を終えたら...ここには本当に明かりが全くないけど、でも...大丈夫です。これ、私がもらうよ。

第4章

よし、もうLigaSureを受けていいよ。さて、これからは直腸の縁全体を見て、腸壁に貼り付けられたこの腸間膜をLigaSureで取る。そういう場合は、たいていダブルになります。そうですね。うん、わかった。それで、ここに少し出血が出ました。はい、わかりました。これを持っていってもらうよ。ドライラップパッドをいただけますか?ありがとうございます。すごい。

わかった、それから片付けよう。じゃあ、ラップを取るんだ、LigaSureをやるんだ。よし、小さな窓を作るよ。よし、ここでLigaureを受けられるよ。そうですね。そうです。はい、いいね。さあ、ダブルブザーして、それから降ろそう。さあ、カットして。とても素晴らしい仕事です。ええいいです。さて、見てみましょう。じゃあ、トレンデレンバーグを少しもらえますか?すごい。大丈夫です。よし、今のところはこれでいい。Ligahureをここに置いてくれませんか?指がどこにある?うんうん。よし、君の位置を整えるよ。よし、今度はブザーを鳴らして。よし、カット、とてもいいね。さて、見てみましょう。ここにはまだ小さなバンドがあるんだ。そしてもう少しトレンデレンバーグをください。ここにバンドがいるんだ。はい、それでいいですね、ありがとうございます。ここは光があまり良くありません。ただ、ここに縛られているだけだ。大丈夫です。よし、ここでLigaSureを受けてもらうよ。うん。ここで?うん。いいね、わかった。そして今、直腸が―これがダグラスの袋に入る脂肪です。では、ここで開けます。これで腹膜とダグラスの袋に入ります。ここでこのバンドを開けてやるんだ、うんうん。そうですね。うんうん。とてもいいね。さて、見てみましょう。では、ここで何を見せられるか見てみましょう。これが直腸だ。もう少し下げてみます。では、ここでLigaSureをご利用ください。直腸が裏返っていて、ここが遠位、つまりここまで来たので、ちょっと良い視点をお見せしたいです。どうぞ、ここでブザーを鳴らしてください。さあ、見てみよう、いいか。では、腹腔の中に入ります。まだそこまでは達していません。これからやり直すのは、このフックの位置を変えることです。はい、これをやります。これは遠位吻合になるので、位置を変えるのが好きです。そう、そうです。えっと。時々、遠位端を少し長く残すことがあります。なぜなら、先端が引っ込むからです。ここに一つある。このフックに自分たちを縛りたくない。鋭いんだ。よし、少し乾かそう。かなり乾燥してるみたいだけど、大丈夫?乾かして。速く進むという意味、わかりますか?血まみれになるかもしれないので、前で速く進みたいとか?今はかなりうまくいっていると思います。

第5章

よし、前方、後方、これで空洞に入る。あの小さな、トレンデレンベルクを処分できる?だから、みんなにここが見えるようにしたいんだ。これ、すみません、逆T、はい。これで腹腔に入ります。だから見せてやるよ、これを処分できるか?ここに多すぎるほどある。少し離してくれ、ありがとう。さて、ここが前直腸です。これはダグラスの袋になるんだ。では、その点について話しましょう。さあ、開けてみよう。ケリーとか何かもらえますか?そうですね。いいです。そんなふうに持てる?わかった、もう一つもらうよ。わかった、これをやるよ。さて、これから見せて、これが...さて、こちらが前腹膜で、今は腹腔の中に入っています。これで、S状結腸やループ状のものがあるかどうかがわかります。これは腹腔に入ることの良い例です。よし、リラックスして、下ろしていいよ。よし、これからクリアするよ――君はLigaSureを取るんだ。そして、ゆっくりと直腸の周りを回って、直腸を抱きしめます。なぜなら、これが全部出てきているからです。ですから、ゆっくりとここまで進んでいくのです。もっといい窓を作ってあげるよ。そして君は...さあ、どうぞ。うん、どうぞ、ダブルブザー。よし、よくやった。さてと、いいか。

第6章

ですから、私たちが考慮すべき点の一つは、どれだけの量を取るかということです。ご存知のとおり。それは個人差があるので、この部分が脱出した部分です。しかし、どれくらいの高さまで行かなければならないのでしょうか?そして、その技術の一つとして、腹膜に入り込み、S状結腸の緩やかなループがあるかどうかを確認します。かなりストレートな道に思えます。今は...ああ、たぶん、ちょっとだけ。私は望んでいません。だから、憩室があるような気がします。憩室に接続したくありません。なので、ここまで何か進展できるかと思っています。だから、私は少しずつ腸間膜を採取しながら作業を続けます。そして、ここでそれを実践します。さあ、どうぞ。やらせて、うん。さあ、二重燃やしてみて。すごい。私の場合、腸壁にぴったりと寄り添うテクニックです。反対方向に来ていいよ。時にはそれが助けになることもあります。そしてゆっくりと周りを回って、腸壁にぴったりと寄り添う小さな窓を作っていったんだ。大丈夫です。だから、こちらのどこかに行きます。これはポーチの一部を取る。さあ、ここは君が引き継いでいいよ。よし、いいね。ここより上にいる必要があるんです。見ての通り、ちょっと直腸を裂いてしまいましたが、大丈夫です。これを踏まえて、最適な吻合ができるのはここにあると言えます。さて、見てみましょう。では、ここで分けてほしい。うんうん。大丈夫です。この腸壁はここは大丈夫そうだ。ここはいい感じだ。そしてまた、何も感じていない...彼女にもっと言っていい?だから手術では、健全なつながりを保つためには緊張を避けたいものです。右。良い血液供給と技術が必要です。それが私たちが話すテーマです。だから、この関係に緊張感を持たせたくありません。一方で、私は彼女に再発してほしくもありません。うん、これでいい感じだね。もっと増やせるかどうか悩んでいます。何かある気がするのですが、チックに吻合したくありません。そうですね、じゃあ、私たちの場所があそこにあって、そこで何かやるって言って、ここは裏の壁を片付けたとしたらどうですか?私にはかなり良さそうに見えます。これは問題なさそうで、これが私ができる限りのベストかもしれません。これ持ってくれない?こういう感じで考えましょう。これを腸壁から少し剥がすつもりだ。この部分を少し閉じることになる。大丈夫です。だから、こんな感じのものがいいかもしれません。ちょっとだけこれを持っていくよ。少しだけ飲んでみて。わかった、わかった。そう思います。それからダグラスの袋を閉じて、それを戻そうと思います。では、ここに何があるか見てみましょう。大丈夫です。だから私は周りを見渡しています。ここが遠位の病棟です。これを下ろしていいよ。ここが近接端だ。もう少し取れるかどうか決めかねている。いつもそうは思わないけど。ああ、ちょっとだけは、そんな癖にはならなくても、そういう感じでなければならないと思います。こっちに出るときに少し手に入れられるかもしれない。大丈夫です。

第7章

さて、いいですね。だから、自分の解剖の範囲にかなり満足しています。次に行うのは後方レバトルプラスティというもので、筋肉を見つけて後方を少し引き締めます。では、どんなリトラクターが必要なのか見てみます。それは可塑性か、あるいは角度のどちらか、わかるだろ?例えば、もっと深い、そういう意味じゃない、直角じゃない。もう少し深いものが必要なんだ。はい。それ、それ、それもらうよ。それでいいよ。では、この手術にはPDSを使います。レバトルプラスティには2-0PDSを使います。はい。ここで少し空けてみるよ。直腸は指の下にあるので、少しだけ自由にします。大丈夫です。よし、ちょっとこっちに持っていかないと。はい、少し手探りで作業しているので。少し飲んでみて。幸運なことに、それを少しは君から奪うよ。それと、このリトラクターをもう一つもらえますか?よし、いいね。では、レベターはこちら、後方レバターを設置します。そしてPDSを設置して、それらを少し締めます。よし、いいぞ。大丈夫です。PDSをお願いします。すごい。よし、上に行くよ。あそこの光はどう?完璧ではありませんが、まあいいです。ここが脱出した部分で、また針を調整しましょう。はい、私の光はひどいです。今は完全に暗闇の中にいます。はい、わかりました。写真を撮ってから、もう一枚撮るよ。これを切って、パチンと切って、わかった、ここにもう一つスナップをつけて、あそこにパチンと貼って、私が抜けないようにして。うん、ありがとう。また言いますが、私はそうします。はい。どうもありがとうございます。本当に君の分を下ろしたほうがいいな。普段は前ではなく後ろに行ったからだ。これをやめてくれないか?これ。よし、いいね。よし、これを切って。これが私のレバトルプラスティです。そこで上顎レバトル筋に挑戦しました。ワイドには行かないけど、わかったよ。これが押し込まれます。これを結びつけてみます。さあ、どうぞ。それはやめていいよ。よし、いいね。いいね、それからハサミでこの少しの脂肪を押し込んで、そうすれば...そう。そうすれば見える - うん、いいね。大丈夫です。よし、やめろ。よし、いいね。よし、少し灌漑を頼もう。

第8章

ただ片付けるだけなので、あまり散らかりません。さて、これまでに後方レバトル形成術を行った。次に、前腹膜を閉じます。そうすれば標本を解剖する準備が整う。わかった、わかった。だから、私は行くよ、わかった。ここから片付けましょう。これを少し下げてみて、どう?だから、私は自分の準備をしたいんです――アリスをもらえますか?私は全体厚が見えるようにセットアップするのが好きです。主に粘膜が見えるのですが、直腸の全厚が欲しいです。もう一杯アリスをもらえますか?大丈夫です。だから、ここが私の遠位端を押さえます。さて、これから少し下げて、気にならずに入らないように...たくさんやらなくてもいいけど、行くときに邪魔にならないように―わかった。理論的にはもう一度レバトルプラスティもできるけど、あまり多くは必要ない。大丈夫です。こっちが端だ。ここが私たちの近接地点になる。そしてこれがダグラスのポーチです。もう少しだけ自由にするから...よし、これを閉じて、これを戻すよ。そしてここをトランセクトします。ここが遠位端、こちらが近位端です。3-0のヴィクリルか2-0のヴィクリル、何かを閉じるものをもらえますか...かまいません。ただ、なんとなく...ありがとうございます。今日は左利きとしてプレーします。さて、こういうことは、ちょっと片付けるところです。これが腹腔に入った原因です。わかった、でも俺は何度も何度もやるみたいな取引をしてるんだ、まるでクローズするみたいに...すごく...ちょっとそのまま持ってるんだ。はい、もしそれを支えていただけると助かります。こうしよう。そうだな。ちょっと閉じる感じで...ああ、そんな感じで。それを押し出します。つまり、円形に進んでいるということですか?はい、この空間を閉ざして、また戻そうと思います。大丈夫です。それはやめていいよ。では、私たちは少し反撃します。よし、ここで横断する場所だと言い、それを返す。

第9章

では、次は―はい、切除する脱の程度を選びました。後方レベーター形成術も受けました。ダグラスの袋を閉じて、今はどこに挿入するかを決める準備ができています。直腸の切断部分を正確にどこに行い、その後12の位置で縫合を固定します。 3時、6時、9時の方向。そして、ちょっとした好みがあるんです。私の好みは、そう呼ぶのですが、同じ色でやるのが好みです。そして、その間のものは別の色で描いています。だから、ここで直腸壁全体が見えるよね?つまり、これは粘膜です。そしてこれは粘膜下層のようなもので、筋肉層が見えます。横断する際には、これを全層で噛み合わせたいものです。じゃあ...みんなついてきてる?いい眺めだね、大丈夫?よし、いいね。よし、このループをここから出して、その半分くらいに出会うつもりだ。ありがとうございます。だから少し出血しているのがわかって、それが嬉しいですよね?出血は良い血流だからです。大丈夫です。さて、これから開けます...だから、内側はきれいにピンク色に見えるね。そしてこれが12時の食いつきだ。この4つについては、染色するか未染色か?4試合が2-0になるだろう?私は両方持っています。では、彼らはスワージなのか、それともポップなのか?気にしないでください、教えてください。わかった、角の無染色をやらせて。そうですね。うん、左利きも。これをあと3つ必要?はいお願いします。それぞれ2つずつ取れると思いますが、確信はありません。さあ、持っているものを離していいよ。外していいよ。みんなに見せてるだけだよ。わかった、それで、12時の位置で行くよ。粘膜はあまり必要ありません。ちゃんと手に入れたいだけなんだ。そして、時々その遠位端を少し長めに取ることがあります。なぜなら、それが引っ込めることがあるからです。はい、脱出のせいで少し脆くなっているのがわかります。今度は前直腸をしっかり噛みたいです。繰り返しますが、粘膜はたくさん必要ありませんが、少しは欲しいです。よし、これをパチンと切るよ。引き分けはしないよ。すべて準備を終えて、後で結びます。だから、それぞれ2つずつ取ろう。両端にスナップをつけてから切るんだ、いい?そして、それはここに取り付けます。大丈夫です。ですので、ほぼ半分の距離を取りたいのですが、ご覧の通り、この間膜をもう少し取る必要があるかもしれません。わかった、その縫い目は返すよ。その先端にスナップをつけてください。では、この方向に進みます。繰り返しますが、粘膜は多く必要ありませんが、直腸壁をきれいに噛みたいです。つまり、全厚から全厚までです。さて、今から話します。はい。ここで外側から直腸壁の層も見えますよね?内側に行って粘膜を取って。それに、粘膜を大きく噛む必要はない。さて、ここに閉じ込められているのか?私たちは...はい、いいえ、大丈夫です。大丈夫です。じゃあ、これを撮って。大丈夫です。よし、ここだ。わかった、わかった。もう一針縫いますか。同じような縫い目で、左利きのように重い。そして、これの少しだけ取り出す必要があります。じゃあ、仮に...厚さは全部揃えたし...壁の厚さをしっかり作りたいんだ。わかった、わかった。パチンと言って。よし、それはこの方向に進むんだよね?まさにその通りです。よし、これから残りを外す。よし。だから今。。。まだここに腸間膜が残っていて、それを取り除く必要がありますが、LigaSureでそれを外すつもりです。じゃあ、こんな感じのことをしよう。よし、LigaSureを例にしよう。もし可能なら、それをもらいます。ありがとうございます。うん、うん。では、遠位端を抱きしめます。遠位端は標本側だからです。ここにはもう少し多めに、というのも...大丈夫です。大丈夫です。そして、ここを外さなきゃいけないんだ。そうですね、つまりここで腸間膜だけが残されているのがわかりますか?まあ、それでいいんだよ、僕が望んだんだから。それは良かったです。そうすればもっとクリアできたのですが、今は遠位セグメントや近位セグメントから十分にできているとわかっています。もう少し――ここはもう少し腸壁を取れると思います。うんうん。わかった。よし、これが標本だ。それを認めてあげるよ。実はマディもそれを必要としているのは分かっています。もしかしたら、ケイティ、彼女にもう出たって伝えてあげて。大丈夫です。ここがこっちの端だ。これ、いい感じだ。なるほど、そしてとてもよく馴染んでいます。わかった、もう一針、あの白い針をもう一針。実は、それを渡す前にちょっと洗いをさせて。よし、全部問題なさそうだ。出血は見当たらない。それで満足しています。私はいつも確認しています。デベイキーズは私にとってそうです。

第10章

素晴らしい。よし、今度はレクターの全厚をほしい。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。そしてここは少し乱れていて、こちらは少し粘膜です。よし、それに合流するために上がってくる。大丈夫です。だから、半分だけやるよ。半分ちょっとだけ多めでもいいので、簡単です。はい、カット。さて、次に何をするか――今は全てのクォドラントで準備が整った。それに、引っ込めるのは自分が緊張しすぎているだけだと感じるので心配していませんでしたが、どこに緊張があるか確かめるのは好きです。そして次に行うことは、周囲の部分を半分、半分ずつ行う。なぜなら、ルミュナルの不一致が起こるからだ。ここに血が出ていないか確認しよう。何か見える?そうは思いません。いいえ。大丈夫だと思う。私は端から感じているだけだと思います。じゃあ、半分ずつ、半分回る。その後、すべてを真っ二つに分けてしまいます。じゃあ、今はポップともう一つの色をもらうよ。だから、それぞれの区画に半分ずつ塗ってから縫い始めるよ。次のセットもスナップするんだ。だから、彼らを連射で準備させるんだな。大丈夫です。じゃあ、ライトを調整してもらえるかも。ですので、この二つの中間くらいだと言いたいです。大丈夫です。そして、フルスームを確実に使いたいんです。それが私にとって重要なことで、かなり良さそうです。見てみろ、少しは飲むかもしれない。はい、筋肉層が見えるからですか?これで厚みが全てになります。だからまた、私は真っ二つに分かれています。わかった、わかった。そして君は――そしたら僕がこの端を取る。わかりました、腸壁側をもう少し広くしたいです。粘膜を少し減らしたいのは、きれいな吻合のために粘膜下をきれいに噛みたいからです。よし、それから君がそれをスナップするんだ。次の縫い目をお願いします。では、その方向に置いて、この二つの間がどうなるか見てみますか?素晴らしいですね。それから、腸壁は完全に整ってるのは分かっています。大丈夫です。よし、ここでやったことを少し斜めにするよ。これはその中間にあたります。ちゃんと美味しい一口食べたいんだ。なぜそうなったのかはわかりません。みんなに説明はできませんが、そういうことは起こります。大丈夫です。さあ、始めよう。このまま持てるし、見えるようにしたいんだ。そう、だから見て、腸壁にきれいに噛みついてるんだ。あれが腸壁だけど、少し粘膜も欲しいんだ。よし、いいぞ。よし、パチン。その二つの間に挟んでください。次の縫い目は私がやる。そう、完璧です。大丈夫です。よし、ルミナールが入るんだな、でもかなり良いはずだ。じゃあ、これを少しこっちに持ってて。もう一度半分ずつにしよう。ああ、半分はどこ?例えば、ここかもしれませんね?わかった、ちゃんと一口食べさせてくれ。正直、腸の出入りは好きではありませんが、ここでは大丈夫だと思います。ええいいです。大丈夫です。パチン、次のステッチ。その角度に置いて。大丈夫です。そうですね。よし、こっちの方向に来よう。よし、半分はこの辺りくらいだろうけど、ちゃんと美味しい一口が欲しいんだ。そう、それでいい。それには満足しています。見たいんだ...さて、これはこっちに置くべきです。つまり腸壁が...はい。こっちにあるよ、いいか。これを撮ろう。大丈夫です。さて、これから12時、3時、6時、9時の方向を結ぶよ。結ぶよ...では、この方向に結びます。これ、結ぶよ。そう、そして一本切って、もう一本は長く残すんだ。だからこそ、これが私自身への小さなメッセージだとわかるんだ...じゃあ、一枚撮って一枚切る。だから、こっちは折って、こっちを切ってみて。私が1つあるときは―そう、それを撮ってください。そうですね。いいね、いいね。じゃあ、これを切る?うん、素晴らしい。そうしましょう。全部やって、それから順番に進めていくつもりです。よし、これを押し込みたい。さて、その一部を補う必要があるということですね?よし、パチン。はい、カット。大丈夫です。わかった、私たちは...よし、よくやった。じゃあ、これをやるよ。だから今はすべてを揃えることに集中しています。パチン。はい、カット。だから、もしかしたらこれを始めようと思います。私にとって最大のルミネルズの不一致なので、これから始めます。縫うから、今はパチンと鳴らすよ、縛らないから。じゃあ、パチンと撮るんだよね。見てみたいんだよね、ここにあるのがわかる?大丈夫です。よし、ここにきれいにかじったし、ここでもきれいにかじりたいから、これをパチンと切って。本当に、もう一つの選択肢は、もう一度半分に分けてやり直すことだった。よし、それを撮って。こちら側だけですか、それとも両方ですか?両方ともスナップして、ごめん。よし、いいね。そうしたらどう?大丈夫です。よし、ここが本当にやりたいところだ――こっちはちょっとボロボロだけど...だから私にとっては、たくさんのものがほどけていてクランプもたくさんあると、ねじれて面倒になる可能性がありますが、両端が見えるようにしたいんです。だから、こうやって、これを少し緩めて、きつくならないように見えるんです...大丈夫です。必要になるでしょう―はい、間違いなく。そのまま最後まで引き出してあげてください、はい。かなり良いはずです。大丈夫です。うーん、どれも私にはかなり良さそうに見えるよ。ルミナルズの不一致から見るとかなり良いように見えます。じゃあこれを持っていけ。はい、縫ってください。だから、いつかは...えっと。全部揃ってる、わかった?私は。。。そう、これで終わりだ。全部スナップしよう。次の方をお願いします。大丈夫です。じゃあ、あまりきつくはしないで、内側が見えるようにしたいんだ。少し緩めよう。ただそれを掲げてくれ、そうしないと本当に無理だと思う。はい、そのまま持って、少し入り込めるようにしておきます。はい、その通りです。何?一瞬、状況を悪化させ始めていた。そうだね、大丈夫だよ。でも、あなたは善意で言っているので、それはカウントされます。大丈夫です。よし、これで大丈夫そうだ。問題なさそうです。さて、今はこの側です。大丈夫です。いい感じだね。大丈夫です。これは、まあ、本当に準備が整っているような感じで、でも少し緩めてみてほしいですね。例えば、片方の端があって、もう片方の端がああいう感じだとなんとなく見えてくる。できる?何?ああ。この縫い目で邪魔したくないんだ、わかった?それから、これを少し緩めてくれない?その緊張を少し和らげてくれ、ただ...はい、その通りです。そうすれば、私たちもできるのです。さあ、撮ってみて。わかった、それと、ちょっと変な思いをしたくないんだ。だから、張りなく順番に戻すようにしてみてください。はい、だからそれをここに置いて、あれをここに置きます。そしていつかは、もし何かあれば、ここにこの人を下にしたいと思う。大丈夫です。よし、次の縫い目。そうですね、もっと必要です。おそらくあと2パックは必要でしょう。大丈夫です。よし。では、ここに全厚が見えます。大丈夫です。入りたいと思う。もう少し手のカーブを活かせる気がします。もう少し噛みつきがいいね、うん。よし、それを撮って。はい、もう一針お願いします。それで、だから私は―ああ、でも最後の曲にきれいに合わせたので、こっちに下ろしてほしいんですよね。あ、見て、これはチックかもしれません。あそこが見える?正直、それについてはあまり私にできることはない。これを見て、私が...ただし、憩室に吻合を作らないように注意してください。弱いから?そうそう。もう約束はした。決して意図的にやったわけではないが、あの小さな窪みがまさにその原因だ。できる限りのことをしてみます...えっと。大丈夫です。もう一針お願いします。よし、降りてきて。正直なところ、一度そこに入ってしまったら、そんなつもりはなかったけど、今のところこれ以上できることはないと思う。大丈夫です。これ、結ぶよ。もう一針縫います、お願いします。これは切ってもいいけど、ここ2つの間にもう一針目を入れたいって分かるよ。見たか?スティッチ、お願い。よし、じゃあ結び始めて、また戻そう。私は逆の方法でやってみるよ。だから、おそらく何らかの介入が必要になるでしょう。どうなるか見てみて――わかった、もう一針縫うよ。ちょっと待って、切る前にもう一つここに置くよ。はい、両方切っていいですよ。もう少し長く持てるよ、はい。そうですね。うんうん。こんにちは、ちょっとボロボロだったね。大丈夫です。さて、その前にちょっと考えさせてください、もし何か間を置きたいなら...もう一針縫いますか?これ、結びたい?もちろん。さあ、君がこれを結んで。よし、これも両方切るよ。じゃあ、君がそれを取って。すぐにカットします、ちょっと待ってください。デベーキーを使って、この組織を少し押し込んでくれますか?はい。大丈夫です。はい、取り出していいですよ。もう一口食べるよ。もう一針縫った。わかった、もう一針縫うよ。待つ。ここでやることは、これを押し込めるかどうか試してみる。これを切って、後で決めよう、もしよければ...さあ、それを切って。灌漑をいただけますか?はい、そのまま持ってて。だから、その組織を少し押し込めるといいのですが。まだ切らないで。ここで少し引っ込めてみましょう。それをちょうだい。じゃあ、両方切っていいんだね。こっちにちょっとしたものが必要だと思うよ。もう一針、お願いします。よし、これを結んでいいよ。うん。ハサミ持ってる?よし、ハサミは君に持ってる。よし、いいね。よし、何があるか見てみよう。ああ、このチックはちょっとイライラさせるけど、「与えられたものは手に入れるし、怒るな」って言われるんだよね。つまり、わざとそこに置くわけにはいかない。だから少し押し込むのはいいのですが、もう一目でやる必要があるかもしれません。だから、押してみて、こうやって押し込めるか試してみて、どうやって押し込めるか、それともあなたが結んで、私が押し込む。どんなもんだい。押し込んであるから、これを結んでくれ。それからもう一針縫うから。大丈夫です。よし、いいね。わかった、もう一針縫うよ。うんうん。ちょっと遠いね。まあ、それは私の意見とは少し違うかもしれませんが、もう決まりです。だから、こんなのここに置きたくないってこと。よし、これはちょっとカットしていいから、邪魔にならないように。そうですね。はい、もしその組織を少し押してくれたら――はい、それができればとても助かります――はい。正確にはどこに押し込むかは違うと思いますが、それが狙いです。押しすぎた?ああ、説明できないけど、もしかしたら君じゃなかったのかも。これを外そう。わかった、もう一針縫うよ。じゃあ、どうやって...これを結んでくれ。よし、いいね。大丈夫です。次の縫合の準備をしよう。準備しておいて、いい?同じ方向に進み続けたいです。さあ、見てみて。これを結ぶときに、この組織を少し押し込む感じで、できればそうしたいです。わかった、そういうのがうまくいくよ。大丈夫です。価値あるアイデアですね。よし、次の人を私に引き継ぐ準備をしてくれ。私の言いたいことがわかりますか?次の方だ。よし、完璧だ。少し前に押し込んでみて。次のものの準備も整えておきましょう。はい、もう一針縫います。ほら、私はその間に入るつもりです。次の縫い目で。素晴らしい。そのチックについて話すべきだと思う部分もあります。もしかしたら、そうすべきかもしれませんし、それから完全に消し去るべきかもしれません。チックはとても厄介です。さあ行こう。さあ、どうぞ。ここもカット。もう一針縫ってもらえますか?大丈夫です。このチックを超えて、少し閉ざしておこうと思います。これを返すよ、ありがとう。じゃあ、バイ・ティック。これを結ぶよ。はい、もう一針お願いします。どういたしまして。私はチームプレイヤーでいることが大好きです。返すよ。そうは思いません。もう一枚撮って、全部カットして、周りを見渡すんだ。よし、これを切ろう。そして残ったのは、染色されていない4つの象限に残したことです。では、少し灌流をしてみます。これで、近位と遠位の両方を裏返した感覚がわかります。私がメモとして取っておくと、症例中は常に止血がないか確認しています。例えば、活動的な出血がないか確認することがとても重要でした。直腸は出血し、後で出血することもあります。だから後で出血したくありません。それは注意しなければならないことです。頻繁に起こるわけではありませんが、確かに起こることです。そして、特にあまり動けない女性は血栓のリスクがあるため、ヘパリン下注射やDVT予防を確実にしています。では、今度は「何か穴がありますか?」と聞きます。ここは気に入らないから、もう一針縫うよ。大丈夫です。だから、もう一つ必要になるかもしれません。残りがどれだけあるかはわかりませんが、あなたには、はい、おそらくもう一パック必要になるでしょう。そのことはすみません。はいどうぞ。これが最後のチェックで、隙間がないかもう一度確認します。隙間は、その大きな瞳孔の開口間に管道の差があるからです。見てみましょう。そう、私はこういう感じをしています――ここでちょっとしたことをやってみます。すべて順調に見えます。わかった、わかった。もう一針縫います。はい、カット。よし。他に何か見せてくれないか?それでいいと思います。これでいいんだ。ここはちょっとボロボロだけど、うまくいったと思う。どうやってここに来たのか見せてみよう。問題なさそうだ。私は、まあ、それでかなり満足していると思っています。次にやることは、すべてのフックを取り除くことです。さて、最後にマルカインを与えるから、怪我をしないように気をつけたい。それから、私がカットする前に、アクセスできるように、もし私がここで強く見えるように手伝ってもらえたら、ありがたいです。うん、ちょっと...うん。うん、わかった、気分が良くなった。君も簡単じゃない。はい、どうぞ。私?あっ、強すぎる。よし、それを通そう。実は、その色も取れるよ。フックはしたくない。このフックを返すときは気をつけてね。実は鋭いから、これも返すからね。大丈夫です。そして今、これを戻して、どんな感じか感じてもらいます。大丈夫です。そして、何か理由があればまた引き抜くための小さなフックもあります。わかりました、なんとなく見えますし、時々中も見ます。でも彼女の場合、実際の接続は約2cm上にあるのがわかると思います。よし、これで全部良さそうだ。出血はあるか?もう一度灌漑をやろう。よし、この4つを切っていいよ。私はこれにかなり満足しています。はい、それは入ります。大丈夫です。そして、そうだ。そして、吻合は約2cmです。すべてがきれいに収まります。それから、もしできれば、あの小さくてすごく狭い肛門内視鏡も使います。本当に細いものがあれば、それから局所内射も使います。はい、ここでちょっと見てみてください。ええと、また言いますが、あまりいじりたくないんです。なぜなら、火があって...あ、火がないから。まあ、いいか。だから、ここに少し光を当ててもらえますか?出血しているものは見当たらない。それで満足しています。そして、なんとなく感じ取れる。もしライトをつけられるなら、はい。私はライト付きのアノスコープを持っていますが、今回は必要ないと思います。私はそれらを接続しません。

第11章

よし、これを陰部ブロックとして取るよ。私は彼女に、はい、与えます。マルケインを0.25%投与する。だから彼女の坐骨脊椎を探すつもりだ。内側に行きます。吸引してから広がる。投与はできますが、エピネフリン付きですか、それともなしですか?一緒に。エピネフリンを使って。わかった、じゃあ俺はもう10点もあげたからな。合計30ドルをあげるつもりだ。エピネフリン入りのマルカインを投与する。あと10ccあります。よし、いいね。だから、これから締めくくることをお伝えしたいです。彼女にブロックを渡す。だから反対側でも同じことをするんだ。さて、坐骨脊椎を見つけて内側から行きます。それから、洗濯をするのが好きです。そうですね。坐骨脊椎、内側に行け。そして今、うん。さあ、よくやった。よし、内側 - 神経の場所を想像して - さあ、下ろしてから - そう、吸引。よし、わかった。そして進み、さらに広げて10点を全部出します。よし、アルコック管から出る陰部神経を想像してみろ。じゃあ、それから直腸の方へ向かうんだよね?はい、来てもいいですが、注意して、針を傷つけないように気をつけてください。よし、少し進んでいいよ、広がって。わからないな、君と俺はその針の扱いがちょっと乱暴みたいだけど、まあいいよ。大丈夫です。針が小さいから少し硬いよ。大丈夫です。術後のケアについては、カテーテルは一晩中置いて、明日に外す予定です。時々、私の親切な女性の中には自己カテーテルをしなければならない人もいますが、それが難しいこともあります。しかし、問題なく自分で排尿する人もいます。後でダイエットをして、退院は彼女の準備ができた時次第です。他にもいくつか持病がありますが、体調が良ければ明日送れる予定です。それです。

第12章

ここが遠位で、外出した直腸です。そしてこれは近位部、より正常に近い内側の部分です。さて、これです。だから写真を撮ると、これは非常に変動が大きいんです。なので、これは約8cmくらいだと推測しています。はい、これが脱出した量で、こちらがより近接的な部分です。

第13章

私が考えているのは、1つ目は除去する脱出の量が全く異なることです。実際に会うまで、どれくらいの量が自分に届くのか、あるいは患者さんがどれだけ届けてくれるのか、全く分かりません。このケースでは、約4cmの脱が目に見えました。そしてその節自体は約8〜9cmです。基本的には、腹腔の中に手を入れるようなものです。だから、見せた腹膜をダグラスの袋を通して調べている。そして、骨盤下部にループ状に感じるかどうかを確認したいのですが、感じませんでした。そして、できる限り安全に感じることを伝えました。なぜなら、緊張感には何もできないからです。緊張があれば治る吻合を作れません。私たちの標本は、まあ、8.5〜9cmくらいでした。外に出ると少し引っ込む。操作手順の細かい部分としては、一つは曝露です。それが私がローンスターを使う理由です。撤回があります。脱出を抜く。その後、最初の解剖を行う場所をマークまたは刻みます。これは粘膜層を通って直腸の全層レベルを通って、反対側の腸間膜の脂肪が見えるまで進みます。血が出ていて、それを突破してコントロールしたいので、かなり素早くやります。そして直腸を完全に後方の表面に広げて、後ろの表面に置きます。そして私はそれを一周に繰り返します。繰り返しますが、1、2、3だったかもしれませんが、それが私のやり方です。そして腸間膜は直腸の側面にある血流の部分で、小さな窓を作り、LigaSureを使ってそれを見つけ出すと、より多くの直腸が届きます。このケースでは、ダグラスの袋と腹膜がはっきり見えましたね。本当に良いデモンストレーションをできました。切って開いたことで腹腔に入りました。レバトルプラスティという手術も受けました。つまり、直腸の後ろに入り、筋肉を締め付けるということです。これは場合によってはコントロールやその後の腸のコントロールに役立つと考えられています。だから、手に入るときは必ずやります。そうでなければ、私はそうしません。ダグラスの袋を閉じて、それを戻しました。そして吻合を作りました。これは12時、3時、6時、9時の位置に4本の未染色の縫合糸を作る技術で行いました。その後、毎回の中間に入ってから完全に縫い合わせました。ご覧の通り、たくさんのビクリルを使い、隙間をなくすようにしました。そうすることで、近位部と遠位部の結びつきのような密閉された吻合のようなものにしました。術後のケアについては、病棟に行きます。カテーテルは入っています。そのカテーテルは朝に抜く予定です。特に直腸脱のある高齢女性では、少しの残留が見られることは珍しくありません。見守ってるよ。でもおそらくカテーテルは抜けるでしょう。ダイエットをする。もし明日彼女が体調が良くて、すべての数値が良好で、手術を受けられるなら、私は彼女が帰宅することを期待し、手術前に帰宅について話し合います。家では誰が手伝ってくれているの?それはどんな感じになるのでしょうか?サポートはありますか?気分が良ければ、家に帰る。このケースについてもう一つ言えるのは、憩室を探したことです。さらに上位で近位に憩室が見えましたが、そこで吻合しないことにしました。でも腸壁を切ったとき、実際に内側に憩室が見えました。あれがちょっとした開け方だった。それが本当に気になりました。最終的に私が対処した方法は、それを縫合して、今後の咬合の吻合に取り入れることでした。ただ、そこに置く必要はなかったんだ。