रेक्टल प्रोलैप्स के लिए अल्टेमीयर पेरिनेल प्रोक्टोसिग्मोइडेक्टोमी

अध्याय 1

रेक्टल प्रोलैप्स तब होता है जब मलाशय गुदा की मांसपेशियों से परे फैलता है। हम रोगी को लिथोटॉमी स्थिति में रेक्टल प्रोलैप्स के लिए पेरिनेल प्रोक्टेक्टोमी, या अल्टेमीयर प्रक्रिया का प्रदर्शन कर रहे हैं। मलाशय गुदा से बाहर निकल जाता है। गुदा नहर को एक रिट्रैक्टर के साथ उजागर किया जाता है, और गुदा नहर के साथ डेंटेट लाइन की पहचान की जाती है। प्रोलैप्स्ड मलाशय को डेंटेट लाइन से लगभग 2-4 सेमी ऊपर स्कोर किया जाता है। एपिनेफ्रीन को हेमोस्टेसिस के लिए इंजेक्ट किया जाता है। विच्छेदन मलाशय की दीवार की सभी परतों के माध्यम से लिया जाता है। पूर्वकाल मलाशय की दीवार को दोनों तरफ मेसेंटेरिक रक्त की आपूर्ति के साथ देखा जाता है। गुदा किनारे को उल्टा किया जाता है, और गुदा से अधिक मलाशय को वितरित करने के लिए पार्श्व मेसेन्टेरिक संलग्नक को आंत्र दीवार के करीब विभाजित किया जाता है। डगलस की फिल्मी थैली को पेट की गुहा में प्रवेश करने और सिग्मोइड बृहदान्त्र को बंद करने के लिए खोला जाता है। जब सिग्मोइड बृहदान्त्र के कोई और अनावश्यक लूप नहीं होते हैं, तो हम ट्रांससेक्शन के लिए एक स्थान की पहचान कर सकते हैं। मलाशय को सही करने से पहले, पेल्विक फ्लोर की मांसपेशियों को संकीर्ण करने के लिए एक लेवेटोरप्लास्टी की जाती है। यह पोस्टऑपरेटिव आंत्र नियंत्रण और प्रक्रिया स्थायित्व के साथ मदद करने के लिए सोचा जाता है। डगलस की थैली बंद है और प्रोलैप्स मलाशय विभाजित है। सीवन को समीपस्थ से डिस्टल मलाशय तक 12, 3, 6 और 9 बजे की स्थिति में रखा जाता है। एनास्टोमोसिस के भीतर कोई अंतराल नहीं होता है, तब तक हस्तक्षेप करने वाले सीवन को परिधीय रूप से रखा जाता है। मार्केन को प्रक्रिया के अंत में पोस्टऑपरेटिव एनेस्थीसिया के लिए पुडेंडल ब्लॉक के रूप में इंजेक्ट किया जाता है।

ब्रुक गुरलैंड हूं, और मैं कोलोरेक्टल और पेल्विक फ्लोर में एक विशेषज्ञ हूं, और मैं रेक्टल प्रोलैप्स के साथ बहुत सारे रोगियों को देखता हूं। यह मामला एक मरीज है जिसके पास एक बड़ा रेक्टल प्रोलैप्स था, और वह रेक्टल प्रोलैप्स के लिए पेरिनेल मरम्मत से गुजर रहा होगा। इसलिए अनिवार्य रूप से रेक्टल प्रोलैप्स से निपटने के दौरान दो मुख्य दृष्टिकोण हैं, या तो पेट का दृष्टिकोण या पेरिनेल दृष्टिकोण। और हम जो दृष्टिकोण चुनते हैं वह रोगी विशेषताओं, प्रोलैप्स विशेषताओं के साथ-साथ कुछ अन्य विशेषताओं पर आधारित है। इस विशिष्ट रोगी में, वह कमजोर है, व्हीलचेयर तक सीमित है, कुछ अन्य सीमाएं हैं। मुझे उसकी उम्र याद नहीं है, लेकिन 70 से अधिक है, हालांकि उम्र वास्तव में पेरिनेल दृष्टिकोण चुनने के लिए एक मानदंड नहीं है। मेरी राय में, एक मानदंड कमजोरी पर अधिक आधारित है। पेरिनियल दृष्टिकोण में, इसका मतलब है कि मैं पेरिनियम से या मलाशय क्षेत्र से मलाशय को हटा दूंगा, और मेरे पास ऐसा करने के दो मुख्य तरीके हैं। एक मलाशय की पूरी मोटाई को हटाना है। दूसरा आंतरिक अस्तर, या म्यूकोसा को हटाना है। एक को अल्टेमियर कहा जाता है, दूसरे को डेलोर्म कहा जाता है। प्रोलैप्स के आकार के आधार पर, मैं एक बनाम दूसरे को चुनने जा रहा हूं। इस विशिष्ट मामले में, प्रोलैप्स काफी बड़ा है, और उसे अल्टेमियर मिलेगा, जिसका अर्थ है कि मैं प्रोलैप्स खंड को काट दूंगा, प्रोलैप्स को हटा दूंगा, और फिर मलाशय के एक छोर को सीवन करूंगा, या कभी-कभी यह मलाशय के बाहर के छोर तक सिग्मोइड बृहदान्त्र भी होता है। और यह अनिवार्य रूप से एक कोलोनल एनास्टोमोसिस है, इसलिए यह एक बहुत ही डिस्टल एनास्टोमोसिस है। बहुत कम कनेक्शन करना अजीब लगता है, खासकर एक कमजोर रोगी में, लेकिन कुल मिलाकर, जटिलता दर काफी कम है और रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन की जाती है। यह एक 80 वर्षीय महिला का मामला है जो मल असंयम और मलाशय से दबाव या उभार की भावना की शिकायत करती है। वह क्षेत्र में बहुत दर्द की रिपोर्ट करता है। वह वास्तव में व्हीलचेयर से बंधी हुई है, और वह लगातार उस पर बैठी रहती है जो उसे लगता है कि एक उभार है, जो वास्तव में मलाशय है जो बाहर निकल रहा है। यह वास्तव में उसे प्रेरित कर रहा है, इससे जुड़ा दर्द है। यह लगभग 2-3 वर्षों से मौजूद है। उसके पास कई चिकित्सीय स्थितियां हैं, जो उसे उच्च जोखिम में डालती हैं, जैसे एएसए III, सर्जरी के लिए एक उच्च जोखिम श्रेणी। और रेक्टल प्रोलैप्स के अनुरूप शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों पर मूल्यांकन और खोज के बाद, वह मरम्मत के दौर से गुजर रही है। इसलिए रेक्टल प्रोलैप्स वाले व्यक्तियों के लिए प्रीऑपरेटिव वर्कअप थोड़ा विवादास्पद है, इस अर्थ में कि अगर हम प्रोलैप्स देखते हैं, जिसे या तो रोगी कार्यालय में परीक्षा में प्रदर्शित कर सकता है, कभी-कभी उनके पास सेल फोन तस्वीर, किसी प्रकार की सेल्फी होती है, एक बार जब मुझे पता चलता है कि उनके पास प्रोलैप्स है, तो क्या मुझे आगे मूल्यांकन करने की आवश्यकता है? इसलिए, सिफारिशों का कहना है कि यह उस मामले के लिए डीलर की पसंद, या सर्जन की पसंद है। और जिस परीक्षण पर विचार किया जा सकता है, वह एनोरेक्टल मैनोमेट्री नामक कुछ होगा, जहां हम दबाव परीक्षण, मलाशय संवेदना और कार्य की जांच करते हैं। और एक अन्य परीक्षण एमआरआई या फ्लोरोस्कोपिक डिफेकोग्राफी का एक विशिष्ट प्रकार होगा। वे इमेजिंग परीक्षण हैं। परीक्षण हमें गुदा स्फिंक्टर फ़ंक्शन के बारे में कुछ जानकारी देने में मदद कर सकते हैं। और इसलिए, फेकल असंयम वाले किसी व्यक्ति में, उनके पास एक कमजोर स्फिंक्टर हो सकता है और इससे हमें संवेदना और कार्य दोनों पर कुछ आधारभूत जानकारी मिलेगी। और फिर इमेजिंग अध्ययन यह दिखाने में मदद कर सकते हैं कि क्या अतिरिक्त योनि प्रोलैप्स, या कुल-डी-सैक हर्निया, या कुछ अन्य निष्कर्ष, पेल्विक फ्लोर निष्कर्ष हैं। मैं विशेष रूप से, बहुत कमजोर रोगियों में, अतिरिक्त इमेजिंग प्राप्त नहीं करता हूं। यह रोगी के लिए बहुत मुश्किल है। उनके लिए आसपास जाना मुश्किल है। कभी-कभी उन्हें देखभाल करने वाले मुद्दे होते हैं। इसलिए, यदि कोई कमजोर रोगी है, जैसे कि इस विशिष्ट मामले में, मुझे अतिरिक्त परीक्षण की आवश्यकता नहीं है। हालांकि, जब मैं बड़े पेट के मामलों को करता हूं, और मल्टी-कम्पार्टमेंट प्रोलैप्स होता है, तो यह एक अलग कहानी हो सकती है, और मैं संभावित रूप से अपना मन बदल सकता हूं।

अध्याय 2

ठीक है, इसलिए इस बात पर विचार करने से कि हमने इस स्थिति को क्यों चुना: मैं वास्तव में इस ऑपरेशन को प्रवण या लिथोटॉमी स्थिति में कर सकता हूं, लेकिन इस विशिष्ट मामले में, उसके पास कुछ गर्दन की समस्याएं थीं और कुछ अन्य चीजें थीं जो उसे कमजोर बनाती थीं, जिससे हम इसे एक प्रवण स्थिति के विपरीत लिथोटॉमी स्थिति में करने का विकल्प चुनना चाहते थे। आप जानते हैं, हम वास्तव में मामले-दर-मामले, रोगी से रोगी, जहां तक उनके लिए सबसे अच्छा होने जा रहा है। यह लिथोटॉमी स्थिति में होगा, और फिर हम ऑपरेशन करने के लिए पैरों के बीच बैठेंगे।

तो यह प्रक्रिया से पहले उसकी परीक्षा है, और अब मैं प्रोलैप्स देने जा रहा हूं। और यह उसकी पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स है, और यही वह है जिसे हम हटा देंगे।

मुझे पहले खुद को एक्सपोजर देना पसंद है, और इसलिए मैं इस लोन स्टार रिट्रैक्टर का उपयोग करने जा रहा हूं। और लोन स्टार रिट्रैक्टर डेंटेट लाइन को उजागर करेगा। मुझे देखने दें कि क्या मैं इसे इस तरह से कर सकता हूं। कृपया, क्या मैं टेबल को थोड़ा ऊपर रख सकता हूं? यह शानदार है, धन्यवाद। ठीक है, और क्या मुझे इस मामले के लिए एक ट्रे मिल सकती है? क्या मुझे अपनी गोद के लिए एक ट्रे मिल सकती है? ठीक है, और फिर मैं एपि या सिर्फ एक छोटे से एपि, फेनिलफ्राइन के साथ मार्केन के लिए तैयार हो जाऊंगा। मैं हेमोस्टेसिस के साथ मदद करने के लिए इसका उपयोग करता हूं क्योंकि मलाशय अत्यधिक संवहनी है, और इसलिए, हम हेमोस्टेसिस के साथ मदद करने के लिए इंजेक्ट करते हैं। ठीक है, और फिर क्या मुझे देबकी मिल सकता है, कृपया? या कुछ भी। हाँ, एलिस ठीक है. मैं यह चाहता हूं।

ठीक है, तो बस देखने के लिए, शरीर रचना विज्ञान को देखें, यह डेंटेट लाइन है, यह अंतर यहीं है। फिर, यह उजागर हो गया है, डेंटेट लाइन। और अब मैं प्रोलैप्स देने जा रहा हूं, जिसे आप लोगों ने पहले ही देखा है। और अब मैं बस इसका उपयोग करने जा रहा हूं - मैं एक बाबकॉक पसंद करता हूं, अगर मैं इसे कर सकता हूं। यह थोड़ा कोमल है, अगर आपके पास एक है। बस इसे पकड़ने के लिए एक बैबॉक लें। और मेरा पहला चीरा, आपके पास बोवी क्या है? 30/30. 30/30. ठीक है, इसलिए आप इसे 45/60 पर रख सकते हैं। इसलिए, मैं शायद यहां कहीं घूमने जा रहा हूं। यह लगभग 2 सेमी है। मैं खुद को थोड़ा सा छोड़ना पसंद करता हूं। मैं चारों ओर जाने जा रहा हूं, मैं इसे चिह्नित करने जा रहा हूं, और फिर मैं वहां स्थानीय बनाने जा रहा हूं। इसलिए, मैं बस इसे स्कोर करने जा रहा हूं, इसलिए मैं बस देख सकता हूं, और फिर हम स्थानीय डाल देंगे। तो आप स्थानीय को अपने हाथ में ले सकते हैं, स्थानीय को पकड़ सकते हैं। शानदार। और फिर, कृपया थोड़ा सा टेबल अप करें। क्या आप टेबल ऊपर चाहते हैं? हाँ कृपया। ठीक। यह बढ़िया है। और मैं एक और बैबॉक लूंगा, कृपया।

ठीक है, इसलिए आप उस स्थानीय को उस लाइन में देने जा रहे हैं। तो, आप मेरी लाइन का पालन करने जा रहे हैं, और यह हेमोस्टेसिस के लिए है। तो, आप इसे इस तरह से निर्देशित करने जा रहे हैं। क्षमा करें अगर मैं - ठीक है। हाँ, आगे बढ़ो। और चारों ओर सभी तरह से इंजेक्ट करें और बस अपनी सुई की लंबाई का उपयोग करें। क्या आप जानते हैं कि इससे मेरा क्या मतलब है? हाँ, ठीक है, बढ़िया. फिर बाहर आओ और अब अपने अगले स्थान पर जाओ। तो, यह हेमोस्टेसिस के साथ मदद करता है। आगे बढ़ो, मैं प्राप्त करने जा रहा हूँ - हाँ। आप अपने शरीर को बदल सकते हैं। वहां तुम जाओ, अच्छा। उह-हुह। अच्छा है, अपनी सुई को आगे बढ़ाएं, अपनी सुई को आगे बढ़ाएं। उस लाइन का पालन करने के लिए अपनी सुई को आगे बढ़ाएं। चलते रहो, चलते रहो। ठीक है, शानदार. अब यहां आओ। वास्तव में, चलो इस तरह से नीचे आते हैं। तो आप अनुसरण करें ... उस लाइन को वहां देखें? तो, मैं लगभग 2.5-5 सेमी के बीच कहीं भी हूं। यह मेरा दूसरा होने जा रहा है - और फिर मैं यहां मिलूंगा, यह आखिरी बिट। मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। मुझे लगता है कि आपको यह मिल गया। मैं इस तरह पकड़ने जा रहा हूँ।

अध्याय 3

ठीक है, और आप देख सकते हैं कि यह कहां से बाहर निकलता है और यह लंबे समय तक परेशान है। क्या आप सक्शन ले सकते हैं ताकि हमें न मिले... तो, यह बहुत खूनी हो सकता है, बस सभी को बताने के लिए। नहीं, नहीं, नहीं, मैं बस उनके लिए कह रहा हूं। यह आपके लिए नहीं है, आप ठीक हैं। हाँ, तुम ठीक हो. तुम ठीक हो, वह ठीक है, सब कुछ ठीक है। इसलिए, मैं तब तक जाऊंगा जब तक कि मैं वसा नहीं देखता - इसके साथ ... मैं इस तरह का एक स्पष्ट कट बनाने की कोशिश कर रहा हूं - क्या आप बोवी के इस हिस्से को स्थानांतरित कर सकते हैं? हाँ, यह कॉर्ड? इसलिए, मैं परतों के माध्यम से जा रहा हूं। यह यहां काफी मोटा है। सीधे जाओ जब तक कि मैं दूसरी तरफ मलाशय को न देखूं। ठीक है, और मैं उस पर पहुंचने वाला हूं। इस वसा को यहाँ देखें? यह होने जा रहा है - इसलिए ये सभी मलाशय की दीवार परतें हैं, और मुझे नहीं पता कि क्या आप बता सकते हैं, मैं पूरे रास्ते एक सीधे शॉट के रूप में चला गया। ठीक? क्योंकि मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं मलाशय को उल्टा करने जा रहा हूं। ठीक है, और मैं मेसेंटरी या दूसरे पर नहीं जाना चाहता - यह यहां पर मेसेंट्री होने जा रहा है। ठीक। ठीक। ठीक। चलो इसे साफ करते हैं। यह दूसरी तरफ मलाशय का मेसेंटरी है - जब मैं दूसरी तरफ कहता हूं, तो मेरा मतलब अंदर से होता है। मुझे लगता है कि यह वास्तव में तेजी से बनाम धीमा जाने में मदद करता है क्योंकि यह सिर्फ है - हां, यह बिल्कुल सही है। जैसे, मुझे बस तब तक इंतजार करना है जब तक कि मैं पूरे मलाशय को साफ नहीं कर सकता। चलो देखते हैं, मैंने अभी कुछ खून बह रहा था। हाँ। शायद आप एक डीबेकी पकड़ सकते हैं और देख सकते हैं कि क्या आप इसे पकड़ सकते हैं। यह काफी अच्छा लग रहा है। हमें यह मिल गया, मुझे लगता है। क्या आप इसे पकड़ना चाहते हैं? आप आगे बढ़िए। आप इसे पकड़ सकते हैं, और फिर मैं आपको पकड़ लूंगा। हम जा रहे हैं, हाँ। आपको यह मिला। मुझे समझ में आ गया? ठीक। ठीक है, बढ़िया. ठीक। क्या आप हमारे प्रकाश को समायोजित कर सकते हैं ताकि हम देख सकें? और फिर यहां सक्शन? ठीक। मैं मलाशय के माध्यम से जाना पसंद करूंगा। हाँ, मैं यहाँ से आने वाला हूँ। ठीक। मैं अंततः मलाशय के इस पूरे हिस्से को छोड़ने जा रहा हूं, लेकिन मुझे इसकी आवश्यकता है - क्या आप इसे इस तरह से थोड़ा पकड़ सकते हैं? मुझे लेने दो... यह हमेशा कठिन होता है - मुझे बस यहां डॉट्स को जोड़ना है। मुझे नहीं पता कि आप इसे देख सकते हैं या नहीं। यही वह जगह है जहां मेरे पास यह बचा है। एक बार जब मैं इस हिस्से को करता हूं ... मेरे पास वास्तव में यहां कोई प्रकाश नहीं है, लेकिन मैं ... ठीक। मैं इसे ले लूंगा।

अध्याय 4

ठीक है, ठीक है, आप अब लिगाश्योर ले सकते हैं। ठीक है, तो अब, यह है - मैं एवरट करने जा रहा हूं, इसलिए मैं पूरे रेक्टल किनारे को देखता हूं और मैं इस मेसेन्ट्री को लेने जा रहा हूं जो लिगाश्योर के साथ आंत्र दीवार के खिलाफ है। तो कुछ ऐसा ही, मैं आमतौर पर दोगुना करता हूं। हाँ। उह-हुह, ठीक है। और फिर मुझे यहां थोड़ा खून बह गया। हाँ, ठीक है. मैं आपको यह लेने जा रहा हूं। कृपया क्या मुझे एक सूखा लैप पैड मिल सकता है? धन्यवाद। शानदार।

ठीक है, और फिर हम साफ करेंगे। ठीक है, इसलिए आप गोद लेने जा रहे हैं - आप लीगाश्योर लेने जा रहे हैं। ठीक है, और मैं आपको छोटी खिड़कियां बनाने जा रहा हूं। ठीक है, आप यहां लिगाश्योर ले सकते हैं। हाँ। आपको यह मिला। वहां तुम जाओ, अच्छा। आगे बढ़ो, इसे डबल चर्चा करो, और फिर हम इसे नीचे छोड़ देंगे। ठीक है, आगे बढ़ो, काट लो। बहुत अच्छा काम. हाँ अच्छा है। ठीक है, तो चलो देखते हैं। ठीक है, क्या मुझे थोड़ा ट्रेंडलेनबर्ग मिल सकता है, कृपया? शानदार। ठीक। ठीक है, यह अभी के लिए अच्छा है। क्या आप लिगाश्योर ले सकते हैं और इसे यहां रख सकते हैं? मेरी उंगली कहाँ है? उह-हुह। ठीक है, मैं आपको स्थिति में रखने जा रहा हूं। बढ़िया, अब चर्चा है। ठीक है, इसे काट दो, बहुत अच्छा है। ठीक है, तो चलो देखते हैं। मेरे पास अभी भी यहां एक छोटा सा बैंड है। और थोड़ा और ट्रेंडलेनबर्ग, कृपया। मेरे पास यहां एक बैंड है। ठीक है, यह अच्छा है, धन्यवाद। मेरी रोशनी वास्तव में यहां बहुत अच्छी नहीं है। बस, मैं यहाँ झुका हुआ हूँ। ठीक। ठीक है, मैं आपको यहां लीगाश्योर लेने जा रहा हूं। Mm-hmmm। यहीं? एमएम-हम्म। बढ़िया, ठीक है। और अब, इसलिए मलाशय है - इसलिए यह वसा है जो हमें डगलस की थैली में लाने जा रहा है। इसलिए हम यहां खुलने जा रहे हैं। और यह हमें पेरिटोनियम और डगलस की थैली में ले जाएगा। आप इस बैंड को यहीं खोलने जा रहे हैं, उह-हुह। हाँ। Mm-hmm। बहुत अच्छा. ठीक है, तो चलो देखते हैं। तो हम इसमें जाना चाहते हैं, इसलिए देखते हैं कि मैं आपको यहां क्या दिखा सकता हूं। यहाँ मलाशय है. मैं इसे थोड़ा और कम करने जा रहा हूं। तो यहां अपना लिगाश्योर ले लो। मैं आपको एक अच्छा दृश्य देना चाहता हूं, क्योंकि मलाशय उल्टा हो गया था, और अब हम सामने आए हैं, यह हमारा डिस्टल है - जहां हमारा - बस, आगे बढ़ें, आप यहां चर्चा करते हैं। आगे बढ़ो, चलो देखते हैं, ठीक है। तो हमारे लिए प्रवेश करने के लिए - हम पेट की गुहा में जाने जा रहे हैं। हम अभी तक वहां नहीं हैं। मैं अब जो करने जा रहा हूं, वह यह है कि मैं इन हुकों को फिर से स्थापित करने जा रहा हूं। ठीक है, और मैं ऐसा करने जा रहा हूं क्योंकि यह हमारा डिस्टल एनास्टोमोसिस होने जा रहा है, इसलिए मैं उन्हें फिर से स्थापित करना पसंद करता हूं। और, हाँ। चलो देखते हैं। कभी-कभी मैं खुद को डिस्टल छोर पर थोड़ी अधिक लंबाई छोड़ देता हूं, क्योंकि वे पीछे हट जाते हैं। मेरे पास यहां एक है। हम खुद को इन हुकों के साथ नहीं रखना चाहते हैं। वे तेज हैं। ठीक है, चलो चीजों को थोड़ा सुखाते हैं। बहुत सूखा लग रहा है, आप इसके साथ ठीक हैं? इसे सुखा लें। देखें कि तेजी से जाने के बारे में मेरा क्या मतलब था? जैसे कि मैं तेजी से आगे बढ़ना चाहता हूं क्योंकि यह खूनी हो सकता है? मुझे लगता है कि अब हम काफी अच्छे हैं।

अध्याय 5

ठीक है, इसलिए पूर्ववर्ती, पीछे, यह हमें गुहा में ले जाएगा। क्या हम छोटे से छुटकारा पा सकते हैं - ट्रेंडलेनबर्ग? तो देखिए, मैं चाहता हूं कि हर कोई यहां देख सके। यह यहाँ - क्षमा करें, रिवर्स-टी, हाँ। यहां यह हमें पेट की गुहा में ले जाएगा। तो देखो, मैं आपको दिखाने जा रहा हूं, क्या आप इससे छुटकारा पा सकते हैं? मैं उनमें से बहुत कुछ यहां पसंद करता हूं। बस इसे थोड़ा दूर ले जाएं, धन्यवाद। ठीक है, इसलिए यह पूर्ववर्ती मलाशय है। यहां यह डगलस की थैली होने जा रही है। तो चलो बस उस पर आते हैं। चलो बस इसे खोलते हैं। क्या मेरे पास केली या ऐसा कुछ हो सकता है? हाँ। कोई बात नहीं। क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं? ठीक है, मैं एक और ले लूंगा। ठीक है, मैं बस यह करूँगा। ठीक है, तो यह आप देखने जा रहे हैं, यह हमें अंदर ले जाता है ... ठीक है, यह पूर्ववर्ती पेरिटोनियम है, और अब हम पेट की गुहा के अंदर हैं। और यह वास्तव में हमें दिखाने जा रहा है जैसे कि कोई सिग्मोइड या यदि कुछ भी लूप किया गया है। तो यह पेट की गुहा में जाने का वास्तव में एक अच्छा उदाहरण है। ठीक है, आप अब आराम कर सकते हैं, आप बस इसे नीचे गिरा सकते हैं। ठीक है, और हम स्पष्ट करने जा रहे हैं - आप लीगाश्योर लेने जा रहे हैं। और मैं धीरे-धीरे मलाशय के चारों ओर काम करने जा रहा हूं और मैं मलाशय को गले लगाता हूं क्योंकि यह सब बाहर आ रहा है। तो आप धीरे-धीरे यहां अपने तरीके से काम करने जा रहे हैं। मैं आपको एक बेहतर खिड़की बनाता हूं। और फिर आप ... ठीक है, आगे बढ़ो। उह-हुह, आगे बढ़ो, एक दोहरी चर्चा। ठीक है, अच्छा काम है। चलो देखते हैं, ठीक है।

अध्याय 6

तो हम क्या चाहते हैं - आप जानते हैं, कुछ विचार होने जा रहे हैं, हम कितना लेते हैं? तुम्हें मालूम है? और यह वास्तव में व्यक्ति पर निर्भर करता है, इसलिए यह वह हिस्सा है जिसे बाहर निकाला गया था। लेकिन इसमें से कितना - हमें कितनी ऊंचाई पर जाना है? और तकनीकों में से एक - हम कहते हैं कि हम पेरिटोनियम में जाना चाहते हैं और हम यह देखना चाहते हैं कि सिग्मोइड का फ्लॉपी लूप है या नहीं। यह एक बहुत सीधा शॉट की तरह लगता है। मैं महसूस नहीं कर रहा हूं - ओह, शायद, शायद थोड़ा सा यहाँ। मैं नहीं चाहता - इसलिए मैं महसूस कर सकता हूं कि कुछ डायवर्टिकुला है। मैं चालू नहीं होना चाहता, मैं डायवर्टीकुला के लिए कनेक्शन नहीं करना चाहता। तो मैं सोच रहा हूं कि क्या मैं यहां कहीं जा सकता हूं? इसलिए मैं एक तरह से काम करना जारी रखूंगा- मैं काम करना जारी रखूंगा, मेसेंट्री के छोटे-छोटे टुकड़े लूंगा। और हम यहां इसके साथ ऐसा करने जा रहे हैं। ठीक है, आगे बढ़ो। मुझे जाने दो, हाँ। आगे बढ़ो, इसे दोगुना जला दो। शानदार। मेरे लिए, तकनीक आंत्र दीवार को गले लगाना है। आप दूसरी दिशा में जा सकते हैं। कभी-कभी यह मदद करेगा। और फिर मैं बस धीरे-धीरे अपने तरीके से काम करता रहता हूं और आपको छोटी खिड़कियां बनाता हूं और आंत्र दीवार पर गले लगाता हूं। वह ठीक है। इसलिए मैं यहां कहीं आने वाला हूं। यह थैली का थोड़ा सा हिस्सा ले रहा है। आगे बढ़ो, आप यहां ले जा सकते हैं। ठीक है, अच्छा, ठीक है। मुझे यहां ऊपर रहने की जरूरत है क्योंकि आप देख सकते हैं, मैंने वहां मलाशय का थोड़ा सा हिस्सा फाड़ दिया, लेकिन यह ठीक है। मैं यह कहने जा रहा हूं कि, इसके आधार पर, मैं कहीं और होने जा रहा हूं जहां मेरा इष्टतम एनास्टोमोसिस होने जा रहा है। ठीक है, तो चलो देखते हैं। ठीक है, मैं आपको यहां विभाजित करने जा रहा हूं। उह-हुह। बिलकुल ठीक। ठीक है, यह आंत्र दीवार यहां ठीक दिखती है। यह यहां अच्छा लग रहा है। और फिर, मैं कुछ भी महसूस नहीं कर रहा हूं ... क्या मैं अब उस पर काबू पा सकता हूं? इसलिए सर्जरी में, एक कनेक्शन स्वस्थ होने के लिए, आप कोई तनाव नहीं चाहते हैं। दाएँ? आप एक अच्छी रक्त आपूर्ति और तकनीक चाहते हैं। ये ऐसी चीजें हैं जिनके बारे में हम बात करते हैं। इसलिए मैं किसी तनाव में ऐसा नहीं चाहता। दूसरी ओर, मैं चाहूंगा, मैं नहीं चाहता कि वह पुनरावृत्ति करे। ठीक है, इसलिए यह मुझे अच्छा लग रहा है। मैं यह तय करने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या मुझे और कुछ मिल सकता है, जैसे ऐसा लगता है कि यहां कुछ हो सकता है, लेकिन मैं एक टिक को एनास्टोमोज नहीं करना चाहता। हां, तो क्या होगा अगर हम कहते हैं कि हमारा स्थान वहां है, कि हम वहां कुछ करने जा रहे हैं, और मैंने यहां पीछे की दीवार को साफ कर दिया है। यह मुझे बहुत अच्छा लग रहा है। यह सब ठीक लग रहा है, और मुझे लगता है कि यह सबसे अच्छा हो सकता है जो मैं करने जा रहा हूं। क्या आप इसे मेरे लिए पकड़ सकते हैं? चलो बस एक लेते हैं - चलो इसे इस तरह लेते हैं। मैं इसे आंत्र की दीवार से थोड़ा हटाने जा रहा हूं। हम इसे थोड़ा बंद करने जा रहे हैं। ठीक। तो - कुछ इस तरह, शायद। मैं इसे एक सेकंड के लिए आपसे ले लूंगा। बस इसमें से थोड़ा सा ले लो। ठीक है, ठीक है. मुझे लगता है, और फिर मैं जो करूंगा वह यह है कि मैं डगलस की थैली बंद कर दूंगा, इसे वापस अंदर धकेलना चाहिए। ठीक है, और चलो देखते हैं और देखते हैं कि हमारे पास यहां क्या है। ठीक। तो मैं जो कर रहा हूं वह यह है कि मैं चारों ओर देख रहा हूं। यह हमारा दूर का रास्ता होने जा रहा है। आप इसे नीचे गिरा सकते हैं। ठीक है, यह यहां हमारा समीपस्थ छोर है, मैं बस यह तय करने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या मैं यह देखना चाहता हूं कि क्या मुझे थोड़ा और मिल सकता है। आप जानते हैं, हमेशा ऐसा होता है - मुझे ऐसा नहीं लगता है। मुझे लगता है कि यह होना चाहिए, मुझे लगता है कि यह है - ओह, शायद उस टिक के बिना थोड़ा सा, है ना? शायद जब हम इस तरह से बाहर आते हैं तो हम थोड़ा सा प्राप्त कर सकते हैं। ठीक।

अध्याय 7

तो, ठीक है. यह है - इसलिए मैं विच्छेदन की अपनी सीमा से बहुत खुश हूं। अब हम जो करने जा रहे हैं वह पश्चवर्ती लेवेटोरप्लास्टी नामक कुछ है, जहां हम कसने जा रहे हैं - मांसपेशियों को ढूंढें, और थोड़ा पीछे की ओर कसें। तो क्या मेरे पास एक हो सकता है - मुझे देखने दें कि मुझे किस तरह के रिट्रेक्टर की आवश्यकता है। यह या तो एक निंदनीय है, या एक कोण है, क्या आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? जैसे, या गहरा, वह नहीं, एक सही कोण नहीं। मुझे थोड़ी गहराई की जरूरत है। हाँ। वह, वह, वह, मैं इसे ले लूंगा। यह काम करेगा. ठीक है, और हम इसके लिए पीडीएस का उपयोग करने जा रहे हैं, इसलिए मैं लेवेटोरप्लास्टी के लिए 2-0 पीडीएस का उपयोग करने जा रहा हूं। हाँ। मैं बस यहाँ थोड़ा सा मुक्त करने जा रहा हूँ। तो, मलाशय मेरी उंगलियों के नीचे है, मैं बस इसमें से थोड़ा सा मुक्त करने जा रहा हूं। ठीक। ठीक है, और मुझे इस दिशा में थोड़ा सा लेना है। हां, क्योंकि मैं थोड़ा अंधेरे में काम कर रहा हूं। उसमें से थोड़ा सा ले लो। मेरे लिए भाग्यशाली, मैं आपसे थोड़ा सा लेने जा रहा हूं। और क्या मुझे इन रिट्रैक्टर्स में से एक और मिल सकता है? ठीक है, बढ़िया. ठीक है, इसलिए मैं कहने जा रहा हूं - इसलिए लेवेटर्स यहां खत्म होने जा रहे हैं, पश्चवर्ती लेवेटर्स, और मैं उन्हें थोड़ा सख्त करने के लिए एक पीडीएस डालने जा रहा हूं। ठीक है, अच्छा है. बिलकुल ठीक। कृपया, मैं पीडीएस ले लूंगा। शानदार। ठीक है, और मैं ऊपर आने जा रहा हूँ। वहां प्रकाश कैसा है? सही नहीं है, लेकिन ठीक है। यह प्रोलैप्स्ड सेगमेंट है, और फिर से - ओह, चलो अपनी सुई को फिर से तैयार करते हैं। हाँ, मेरी रोशनी भयानक है, अब मैं पूरी तरह से अंधेरे में हूँ। हाँ, ठीक है. मैं एक स्नैप लूंगा, और फिर मैं इनमें से एक और करने जा रहा हूं। आप इसे काट सकते हैं, स्नैप कर सकते हैं और ठीक है, यहां अंत में एक और स्नैप डाल सकते हैं, वहां स्नैप कर सकते हैं ताकि मैं इसे खींच न सकूं। उह-हुह, धन्यवाद। फिर, मैं सामने आने जा रहा हूं। हाँ। बहुत-बहुत धन्यवाद। मुझे वास्तव में तुम्हारा नीचे गिरा देना चाहिए। क्योंकि मैं सामने के बजाय इसके पीछे चला गया, जिसे मैं सामान्य रूप से - क्या आप इसे छोड़ सकते हैं? यहन? ठीक है, बढ़िया. ठीक है, इसे काट दें। तो यह मेरी लेवेटोरप्लास्टी है। इसलिए मैं ऊपरी लेवेटर्स बन गया। मैं चौड़ा नहीं जाता, लेकिन मैं - ठीक है। यह अंदर धकेल दिया जाता है। मैं इसे जगह में बांधने जा रहा हूं। ठीक है, आगे बढ़ो। आप इसमें कटौती कर सकते हैं। ठीक है, अच्छा. बढ़िया, और फिर आप अपनी कैंची ले सकते हैं और बस इस छोटे से वसा को धक्का दे सकते हैं ताकि हम कर सकें - हाँ। इस तरह हम देख सकते हैं - हाँ, अच्छा है। ठीक। ठीक है, इसमें कटौती करें। ठीक है, बढ़िया. ठीक है, हम थोड़ी सिंचाई लेंगे।

अध्याय 8

बस सफाई करने जा रहा है, इसलिए यह उतना गन्दा नहीं है। ठीक है, अब तक, हमने पश्चवर्ती लेवेटोरप्लास्टी की है। इसके बाद, हम इसे बंद करने जा रहे हैं - हम उस पूर्ववर्ती पेरिटोनियम को बंद करने जा रहे हैं। और फिर हम नमूने को विच्छेदित करने के लिए तैयार होंगे। ठीक है, ठीक है। तो, मैं जा रहा हूँ, ठीक है। मैं लूंगा, चलो यहां इससे छुटकारा पाएं। इसे थोड़ा नीचे गिरा दें, इसके बारे में क्या? तो मैं खुद को सेट करना पसंद करता हूं ताकि - क्या मेरे पास एलिस हो सकता है, कृपया? मुझे खुद को सेट करना पसंद है ताकि मैं पूरी मोटाई देख सकूं। तो आप मुख्य रूप से म्यूकोसा देखते हैं, लेकिन मैं वास्तव में मलाशय की पूरी मोटाई चाहता हूं। कृपया, क्या मुझे एक और एलीस मिल सकता है? ठीक। इसलिए मैं इसे पकड़ने जा रहा हूं - यह मेरा दूरस्थ अंत होने जा रहा है। ठीक है, और मैं यहां जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं इसमें से कुछ को नीचे छोड़ने जा रहा हूं, इसलिए यह मुझे परेशान नहीं करता है और मेरे जीवन में प्रवेश नहीं करता है ... मुझे यह सब करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन सिर्फ इसलिए कि जब मैं जाता हूं तो यह मेरे रास्ते में नहीं आता है - ठीक है। ठीक है, और सैद्धांतिक रूप से, हम एक और लेवेटोरप्लास्टी भी कर सकते हैं, लेकिन मुझे बहुत अधिक लेवेटोरप्लास्टी की आवश्यकता नहीं है। ठीक। यही यहां का अंत है। यह हमारा समीपस्थ होने जा रहा है। और फिर यह डगलस की यह थैली है। मैं इसे थोड़ा और मुक्त करने जा रहा हूं, इसलिए ... ठीक है, इसलिए मैं इसे बंद करने जा रहा हूं और इसे वापस अंदर धकेल दूंगा। और फिर यह वह जगह है जहां मैं यहां सही करने जा रहा हूं, और यह डिस्टल छोर होने जा रहा है, और यह समीपस्थ अंत है। क्या मुझे 3-0 विक्रिल या 2-0 विक्रिल मिल सकता है, कुछ बंद करने के लिए ... कोई फर्क नहीं पड़ता। बस एक तरह से ... धन्यवाद। मैं आज एक लेफ्टी के रूप में काम करने जा रहा हूं। ठीक है, तो कुछ इस तरह, मैं बस इसे बंद कर रहा हूं। यह वही है जो आपको पेट की गुहा में ले गया। ठीक है, और मैं इसे एक ओवर-एंड-ओवर प्रकार के सौदे की तरह करता हूं, जैसे आप बंद कर देंगे ... यह सुपर नहीं है ... मैं बस एक सेकंड के लिए इसे ऐसे ही पकड़ लेता हूं। हां, अगर आप इसे पकड़ सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। मैं आपको बताता हूँ कि हम क्या करेंगे। हाँ। मैं बस इसे लगभग एक तरह से बंद करने जा रहा हूं - ओह, कुछ ऐसा ही। मैं इसे बाहर धकेल देता हूं। तो आप परिधीय रूप से जा रहे हैं? हां, मैं इस जगह को बंद करने की तरह हूं और मैं इसे वापस अंदर धकेलने जा रहा हूं। ठीक। आप इसमें कटौती कर सकते हैं। ठीक है, और यह, हम वहां वापस जाने जा रहे हैं। ठीक है, और हम यह कहने जा रहे हैं कि यह वह जगह है जहां हम सही तरीके से काम कर रहे हैं, इसे आपको वापस दे रहे हैं।

अध्याय 9

ठीक है, तो अगला - ठीक है, तो यहां है - हमने किया है - हमने चुना है कि हम कितना प्रोलैप्स निकालना चाहते हैं। हमने अपनी पश्चवर्ती लेवेटोरप्लास्टी की है। हमने डगलस की थैली बंद कर दी है, और अब मैं अपना स्थान चुनने के लिए तैयार हूं, जैसे कि मैं वास्तव में अपना स्थान कहां करना चाहता हूं - वह हिस्सा जो मैं मलाशय पर सही करने जा रहा हूं, और जो मैं करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं सही करने जा रहा हूं, और फिर मैं 12 बजे उन्हें पकड़ने के लिए सीवन लगाने जा रहा हूं, 3, 6 और 9 बजे। और मेरे पास यह है, आप जानते हैं, सिर्फ एक प्राथमिकता है। यही वह है जिसे मैं कहूंगा कि यह मेरी प्राथमिकता है, कि मैं उन्हें एक रंग में करता हूं। और मैं हस्तक्षेप करने वालों को दूसरे रंग में करता हूं। और इसलिए यहां आप पूरी मलाशय की दीवार देख सकते हैं, है ना? जैसे, तो फिर से, यह म्यूकोसा है। और फिर यह एक प्रकार की उप-श्लेष्म परत है, और आप मांसपेशियों की परत को देख सकते हैं, और जब हम सही तरीके से काम करते हैं, तो हम चाहते हैं - या जब हम इसे एक साथ सिलते हैं, तो हम इसका पूर्ण मोटाई वाला काटना चाहते हैं। ठीक है, तो ... हर कोई अनुसरण कर रहा है? आपके पास एक अच्छा दृश्य है, आप ठीक हैं? ठीक है, बढ़िया. ठीक है, इसलिए मैं इस लूप को यहां से बाहर निकालने जा रहा हूं और मैं इसके आधे हिस्से में आने जा रहा हूं। धन्यवाद। तो मुझे थोड़ा सा रक्तस्राव दिखाई देता है, जिससे मुझे खुशी मिलती है, है ना? क्योंकि रक्तस्राव रक्त की अच्छी आपूर्ति है। बिलकुल ठीक। ठीक है, इसलिए हम खोलने जा रहे हैं ... तो यह यहां अंदर से अच्छा और गुलाबी दिखता है। और यह हमारे 12 बजे का काटने वाला है। तो क्या हम इन चारों के लिए रंगे हुए या बिना मरे हुए काम कर रहे हैं? हमारे पास चार होंगे - ये 2-0 होने जा रहे हैं, क्या? मेरे पास दोनों हैं। तो क्या वे मजदूरी कर रहे हैं या वे पॉप हैं? इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, बस मुझे बताएं। ठीक है, मुझे कोनों के लिए अनडेड काम करने दें। हाँ। एमएम-हम्म, और लेफ्टी। और आपको इनमें से तीन और की आवश्यकता होगी? हाँ कृपया। मुझे लगता है कि मैं हर एक में से दो प्राप्त कर सकता हूं, यकीन नहीं है। ठीक है, आप जो पकड़ रहे हैं उसे छोड़ सकते हैं। आप इसे उतार सकते हैं। मैं बस हर किसी को दिखाने की तरह हूं। ठीक है, और मुझे इसकी आवश्यकता नहीं है - इसलिए मैं इस 12 बजे की स्थिति में जा रहा हूं। मुझे वास्तव में म्यूकोसा के एक टन की आवश्यकता नहीं है। मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे यह मिल जाए। और आप देख सकते हैं कि कभी-कभी मैं उस डिस्टल छोर पर थोड़ी अधिक लंबाई लेता हूं क्योंकि यह पीछे हट सकता है। ठीक है, और आप देख सकते हैं कि प्रोलैप्स के कारण यह थोड़ा सा भुरभुरा है, और अब मैं पूर्ववर्ती मलाशय पर एक अच्छा काटना चाहता हूं। और फिर, मुझे म्यूकोसा के एक टन की आवश्यकता नहीं है, लेकिन मैं चाहता हूं - मुझे कुछ चाहिए। ठीक है, मैं इन्हें स्नैप करने जा रहा हूँ। मैं टाई नहीं करने जा रहा हूं। मैं सब कुछ सेट करता हूं, और फिर मैं बाद में बांधता हूं। इसलिए हम हर एक में से दो प्राप्त करेंगे। तो आप दोनों सिरों पर एक स्नैप डालते हैं और फिर काटते हैं, ठीक है? और यह यहाँ ऊपर जाने वाला है। बिलकुल ठीक। इसलिए मैं यहां आधी दूरी चाहता हूं, और आप देख सकते हैं, हमें संभवतः इस मेसेंटरी का थोड़ा और लेने की आवश्यकता होगी। ठीक है, मैं उस सिलाई को वापस ले लूंगा। कृपया इसके अंत में एक स्नैप डालें। ठीक है, और इसलिए मैं इस दिशा में आने जा रहा हूं। फिर, मुझे बहुत अधिक म्यूकोसा की आवश्यकता नहीं है, लेकिन मैं मलाशय की दीवार का एक अच्छा काटना चाहता हूं। तो यह पूर्ण मोटाई से पूर्ण मोटाई है। ठीक है, और अब मैं जा रहा हूं - हाँ। तो यहां आप बाहर से मलाशय की दीवार की परतों को भी देख सकते हैं, है ना? अंदर की ओर और कुछ म्यूकोसा प्राप्त करें। और फिर, मुझे म्यूकोसा के एक बड़े काटने की आवश्यकता नहीं है। ठीक है, क्या मैं यहाँ बंद हूँ? हम नहीं चाहते - हाँ, नहीं, मैं अच्छा हूँ। ठीक। ठीक है, तो इसे स्नैप करें। ठीक। ठीक है, यह यहाँ है. ठीक है, ठीक है. कृपया, मैं एक और सिलाई डलूंगा। एक ही तरह की सिलाई, जिसे बाएं के रूप में लोड किया गया था। और हमें इसमें से थोड़ा सा लेने की आवश्यकता होगी। ठीक है, तो चलो कहते हैं ... मैंने सुनिश्चित किया कि मुझे पूरी मोटाई मिले, और ... मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हमें दीवार की पूरी मोटाई मिले। ठीक है, ठीक है. इसे स्नैप करें। ठीक है, और यह इस दिशा में जा रहा है, है ना? यही वह जगह है जहां यह पंक्तिबद्ध है। ठीक है, तो अब हम बाकी को उतारने जा रहे हैं। ठीक है। तो अब... इसलिए हमारे पास अभी भी यहां मेसेंट्री है जिसे हमें लेने की आवश्यकता है, लेकिन मैं इसे लीगाश्योर के साथ लेने जा रहा हूं। ठीक है, तो चलो कुछ ऐसा करते हैं जो इस तरह है। ठीक है, चलो लिगाश्योर लेते हैं। अगर मैं कर सकता हूं तो मैं आपसे यह लेने जा रहा हूं, धन्यवाद। हाँ, mm-hm. ठीक है, और मैं डिस्टल छोर को गले लगाने जा रहा हूं क्योंकि डिस्टल छोर नमूना पक्ष है। शायद यहां थोड़ा और सिर्फ इसलिए कि यह एक ... ठीक। बिलकुल ठीक। और यह है, मुझे इसे यहां से हटाना होगा। हां, तो आप देखते हैं कि आप यहां मेसेंटरी पर कैसे बचे हैं? ठीक है, और जो ठीक है, जैसे मैं चाहता था। यह बहुत अच्छा था क्योंकि तब मैं पहले और अधिक क्लियर कर सकता था, लेकिन अब मुझे पता है कि मुझे अपने डिस्टल सेगमेंट, या मेरे समीपस्थ सेगमेंट से बहुत कुछ मिला है। यह थोड़ा सा होने जा रहा है - मुझे लगता है कि हमारे पास आंत्र दीवार का थोड़ा और हिस्सा है जिसे हम यहां ले जा सकते हैं। Mm-hmm। ठीक है। ठीक है, यहाँ नमूना है. मैं आपको यह देने जा रहा हूँ। मुझे पता है कि वास्तव में मैडी को भी इसकी आवश्यकता है। शायद, केटी, आप उसे बताएंगे कि यह बाहर है। ठीक। यह अंत है, ठीक है। यह अच्छा लग रहा है. ठीक है, और यह बहुत अच्छा फिट बैठता है। ठीक है, मैं इसे ले लूंगा, एक और सिलाई, उन सफेद टांके में से एक और। वास्तव में, इससे पहले कि आप मुझे यह दें, मुझे सिर्फ सिंचाई करने दें। ठीक है, यह सब अच्छा लग रहा है। मुझे कोई खून नहीं दिख रहा है। मैं इससे खुश हूं। मैं हमेशा जांच करता हूं। मेरे लिए डेबेकीज़।

अध्याय 10

अद्भुत। ठीक है, और अब मैं रेक्ट की पूरी मोटाई चाहता हूं- यहां। बिलकुल ठीक। बिलकुल ठीक। ठीक। और फिर यह - यहां थोड़ा गन्दा है, और यहां थोड़ा सा म्यूकोसा है। ठीक है, यह उस से मिलने के लिए वहां आने वाला है। ठीक। तो आप कर सकते हैं, हम आधा करने जा रहे हैं। आप आधे से थोड़ा अधिक ले सकते हैं, इसलिए यह आसान है। ठीक है, काट दो। ठीक है, तो फिर मैं आगे क्या करता हूं - इसलिए अब, मैं सभी क्वाड्रंट में सेट हूं। जैसे, और फिर, मुझे चिंता नहीं थी कि यह वापस आ जाएगा क्योंकि यह मेरे लिए सिर्फ यह संकेत देगा कि मुझे बहुत अधिक तनाव था, लेकिन मैं इसे सेट करना चाहता हूं और देखता हूं कि यह कहां है। और फिर, मैं आगे क्या करता हूं, फिर मैं आधा, आधा हर जगह करूंगा क्योंकि एक ल्यूमिनल विसंगति होने जा रही है। आइए सुनिश्चित करें कि यहां कुछ भी खून नहीं बह रहा है। क्या आप कुछ देखते हैं? मेरा ऐसा विचार नहीं है। नहीं। मुझे लगता है कि यह ठीक है। मुझे लगता है कि यह सिर्फ किनारों से है। ठीक है, फिर मैं आधा चला जाता हूं, मैं आधा घूमता हूं। जैसे मैं तब सब कुछ विभाजित करता हूं। ठीक है, मैं अब पॉप्स और अन्य रंग ले लूंगा। इसलिए मैं उन क्वाड्रंट में से प्रत्येक में आधा जाने जा रहा हूं और फिर मैं सिलाई शुरू करूंगा। इसलिए, आप अगले सेट को भी स्नैप करने जा रहे हैं। तो आप बस उन्हें मेरे लिए तेजी से आग लगाने जा रहे हैं। बिलकुल ठीक। ठीक है, और फिर शायद आप हमारे प्रकाश को समायोजित कर सकते हैं। इसलिए मैं इन दोनों के बीच आधा रास्ता कहने जा रहा हूं। बिलकुल ठीक। और मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे पूरी मोटाई मिल गई है। यही मेरे लिए मायने रखता है, यह बहुत अच्छा लग रहा है। इसे देखो, शायद मैं इसे थोड़ा सा भी ले लूं। हां, तो क्योंकि आप वहां मांसपेशियों की परत देखते हैं? यह मुझे पूरी मोटाई देता है। तो फिर, मैं फिर से विभाजित कर रहा हूं। ठीक है, ठीक है। और फिर आप समाप्त होने जा रहे हैं - फिर मैं इसे समाप्त करने जा रहा हूं। ठीक है, और मैं आंत्र दीवार की तरफ थोड़ा चौड़ा चाहता हूं। मुझे थोड़ा कम म्यूकोसा की आवश्यकता है क्योंकि मैं एक सुंदर एनास्टोमोसिस के लिए सबम्यूकोसा का एक अच्छा काटना चाहता हूं। ठीक है, और फिर आप उन्हें स्नैप करने जा रहे हैं। कृपया, मैं अगला स्टिच ले लूँगा। ठीक है, और फिर आप इसे दिशा में रखने जा रहे हैं, देखें कि यह इन दोनों के बीच कैसे जाता है? बढ़िया, हाँ. और फिर, और मुझे पता है कि मैं पूरी तरह से अपनी आंत्र दीवार को पंक्तिबद्ध कर रहा हूं। ठीक। ठीक है, और मुझे लगता है कि मैं जो करूंगा वह यह है कि मैं इसे थोड़ा सा एंगल करूंगा, मैंने यहां यह कैसे किया। तो यह यहां बीच में आधा रास्ता है। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मेरे पास एक अच्छा काटने है। मुझे नहीं पता कि ऐसा क्यों हुआ। मैं हर किसी को यह नहीं समझा सकता, लेकिन ऐसा होता है। ठीक। और अब चलो इसे करते हैं। हम इसे इस तरह से पकड़ सकते हैं, और मैं देखने में सक्षम होना चाहता हूं। हाँ, तो देखो, मुझे आंत्र दीवार का एक अच्छा काट मिला है। देखें कि आंत्र की दीवार है, लेकिन मैं थोड़ा सा म्यूकोसा भी चाहता हूं। ठीक है, अच्छा है. ठीक है, स्नैप। इसे दोनों के बीच में रख दें। मैं अगली सिलाई लेता हूँ। हाँ, एकदम सही. ठीक। ठीक है, मुझे लगता है कि हमारे पास कुछ ल्यूमिनल होने जा रहा है, लेकिन यह बहुत अच्छा होना चाहिए। ठीक है, इस तरह से थोड़ा सा पकड़ो। चलो फिर से आधे चलते हैं। आधा कहाँ है? जैसे शायद यहीं? ठीक है, सुनिश्चित करें कि मुझे एक अच्छा काटने मिलता है। ईमानदारी से कहूं तो मुझे आंत के अंदर और बाहर जाना पसंद नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि मैं यहां ठीक हूं। हाँ अच्छा है। बिलकुल ठीक। स्नैप, अगला सिलाई। इसे उस कोण में रखें। ठीक। हाँ। ठीक है, और चलो इस दिशा में आते हैं। ठीक है, तो आधा शायद यहां आसपास होना चाहिए, लेकिन मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे वास्तव में एक अच्छा काटने मिले। हाँ, वहाँ हम जाते हैं। मैं इससे खुश हूं। मैं देखना चाहता हूं ... अब यह चला जाता है - यहां से संबंधित है। तो आंत्र की दीवार ... हाँ। यह यहाँ खत्म हो जाएगा, ठीक है। चलो इसे स्नैप करते हैं। ठीक। ठीक है, तो अब मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं अपने 12, 3, 6 और 9 बजे को बांधने जा रहा हूं। मैं बंधने जा रहा हूँ ... तो मैं टाई करने जा रहा हूं - ठीक है, इसलिए यह इस दिशा में जाएगा, मान लें। मैं इन्हें बांधने जा रहा हूं। ठीक है, और आप एक को काटने जा रहे हैं और फिर एक को लंबा छोड़ देंगे। तो इस तरह मुझे पता है कि यह मेरे लिए मेरा छोटा सा संदेश है जो मेरे पास है ... ठीक है, तो एक को काट लें, एक काट लें। तो, शायद इसे स्नैप करें, इसे काट दें। मुझे पता है कि जब मेरे पास एक है - हाँ, उस एक को स्नैप करें। हाँ। बढ़िया, अच्छा. और अब इसे काट दें? ठीक है, शानदार. हम ऐसा करेंगे। मैं बस उन सभी को करने जा रहा हूं, और फिर मैं अपने तरीके से काम करने जा रहा हूं। ठीक है, और हम इसे आगे बढ़ाना चाहते हैं। ठीक है, तो देखें कि हमें इसमें से कुछ कैसे बनाना होगा? ठीक है, स्नैप। ठीक है, और काट लें। बिलकुल ठीक। ठीक है, हम कर सकते हैं ... ठीक है, अच्छा काम है। ठीक है, और फिर मैं यह करूँगा। तो अब यह सब कुछ अस्तर करने के बारे में है। आकस्मिक। ठीक है, और काट लें। तो शायद मैं जो करूंगा वह यह है कि मैं इस पर काम करना शुरू कर दूंगा - मैं इस पर शुरू करने जा रहा हूं क्योंकि यह मेरे लिए सबसे बड़ी ल्यूमिनल विसंगति है। कृपया, मैं टांके लेने जा रहा हूं, और मैं सिर्फ स्नैप करने जा रहा हूं, मैं अभी टाई नहीं करने जा रहा हूं। ठीक है, इसलिए आप उन्हें स्नैप करने जा रहे हैं क्योंकि मैं देखने में सक्षम होना चाहता हूं - आप देखते हैं कि मुझे यहां यह कैसे मिला है? बिलकुल ठीक। ठीक है, मुझे वहां एक अच्छा काटने मिला है, और मैं यहां एक अच्छा काटना चाहता हूं, इसलिए आप इसे स्नैप करने जा रहे हैं। वास्तव में, एक और विकल्प यह होगा कि इसे फिर से आधा और आधा किया जाए। ठीक है, उस एक को स्नैप करें। बस इस तरफ या दोनों? बस उन दोनों को स्नैप करें, क्षमा करें। ठीक है, बढ़िया. अगर मैं इसे इस तरह से करता हूं तो क्या होगा? ठीक। ठीक है, यह वह जगह है जहां मैं वास्तव में चाहता हूं - यह इस छोर पर थोड़ा सा है, लेकिन ... तो मेरे लिए, जैसे कि जब मेरे पास बहुत सारी चीजें होती हैं जो असंबद्ध होती हैं और बहुत सारे क्लैंप होते हैं, तो इसमें सभी ट्विस्टी और कष्टप्रद होने की क्षमता होती है, लेकिन मैं दोनों छोरों को देखने में सक्षम होना चाहता हूं। तो, यह सिर्फ निर्भर करता है, इस तरह से, मैं देख सकता हूं कि आप हैं - यदि आप इसे ढीला करते हैं, तो यह इतना तंग नहीं है ... ठीक। आपको इसकी आवश्यकता होगी - हाँ, बिल्कुल। बस इसे अपने लिए हर तरह से खींचें, हाँ। बहुत अच्छा होना चाहिए। बिलकुल ठीक। ठीक है, ये सभी मुझे बहुत अच्छे लग रहे हैं। यह एक ल्यूमिनल विसंगति से बहुत अच्छा दिखता है। ठीक है, तो इसे ले लो। ठीक है, कृपया मैं सिलाई लेता हूँ। तो, किसी बिंदु पर, यह अच्छा है ... चलो देखते हैं। तो यह सब लाइन में है, ठीक है। मैं हूँ।।। हाँ, यह जाता है - इसलिए हम उन सभी को स्नैप करेंगे। अगला एक, कृपया। ठीक। ठीक है, क्या हम प्राप्त कर सकते हैं - मैं इसे काफी तंग नहीं चाहता, इसलिए मैं अंदर से देख सकता हूं। चलो इसे थोड़ा ढीला करते हैं। बस इसे पकड़ो, बस, या आप वास्तव में नहीं कर सकते, मुझे नहीं लगता। हां, बस इसे इस तरह पकड़ो ताकि मैं वहां पहुंच सकूं। हाँ, बिल्कुल. क्या? मैंने इसे एक सेकंड के लिए बदतर बनाना शुरू कर दिया था। हाँ, आप थे, यह ठीक है। लेकिन आपका मतलब अच्छा है, इसलिए यह मायने रखता है। ठीक। ठीक है, यह ठीक लग रहा है. यह ठीक लग रहा है. अब हमारे पास यह पक्ष है। बिलकुल ठीक। यह अच्छा लग रहा है. ठीक। यह सिर्फ इसके लिए है, आप जानते हैं - जैसे कि मैं वास्तव में पंक्तिबद्ध हूं, लेकिन यह अच्छा है - चलो देखते हैं कि क्या आप कर सकते हैं - हां, इसे थोड़ा ढीला करें। जैसे यहां एक छोर है, और अब मैं देख सकता हूं कि मुझे दूसरा छोर इस तरह मिला है। क्या आप - क्या? आह। मैं नहीं चाहता कि ये टांके मेरे रास्ते में आएं, ठीक है। और फिर, क्या आप इसे थोड़ा ढीला कर सकते हैं? उसमें से कुछ तनाव को दूर करें, बस इतना ही ... हाँ, बिल्कुल. क्योंकि तब हम कर सकते हैं, हाँ। आगे बढ़ो, इसे स्नैप करो। ठीक है, और बस, हम इसे मोड़ना नहीं चाहते हैं। इसलिए, उन्हें वहां किसी भी तनाव के बिना क्रम में वापस रखने की कोशिश करें। हां, इसलिए मैं इसे यहां रखने जा रहा हूं और इसे यहां रखूंगा। और किसी बिंदु पर, मुझे लगता है कि हम इसे यहां चाहते हैं, अगर कुछ भी हो। ठीक। ठीक है, अगली सिलाई। हाँ, हमें निश्चित रूप से और अधिक की आवश्यकता होगी। आपको शायद कम से कम दो और पैक की आवश्यकता होगी। ठीक। ठीक है. ठीक है, और इसलिए यहां आप यहां पूरी मोटाई देख सकते हैं। बिलकुल ठीक। मैं अंदर आना चाहता हूँ। मुझे लगता है कि मैं थोड़ा बेहतर कर सकता हूं और अपने हाथ के वक्र का उपयोग कर सकता हूं। उस पर थोड़ा बेहतर काटने का एक छोटा सा टुकड़ा, हाँ। ठीक है, इसे स्नैप करें। ठीक है, एक और सिलाई, कृपया। और फिर मैं चाहता हूं - ओह, लेकिन आप इसे इस तरह से चाहते हैं क्योंकि मैंने इसे इस आखिरी पर अच्छी तरह से पंक्तिबद्ध किया था, मुझे सक्षम होना चाहिए - ओह, देखो, देखो, यह एक टिक हो सकता है। वहाँ देखो? मैं वास्तव में, इसके बारे में बहुत कुछ नहीं कर सकता। इसे देखें, जैसे मैं ... लेकिन आप एक डायवर्टीकुलम में एनास्टोमोसिस बनाने की कोशिश नहीं करना चाहते हैं। क्योंकि यह कमजोर है? हाँ हाँ। हम पहले ही प्रतिबद्ध हैं। हमने निश्चित रूप से जानबूझकर ऐसा नहीं किया, लेकिन यही वहां वह छोटा सा टुकड़ा है। मैं देखूंगा कि मैं कोशिश करने के लिए क्या कर सकता हूं ... चलो देखते हैं। बिलकुल ठीक। कृपया, एक और सिलाई। ठीक है, नीचे आओ। सच्चाई यह है, एक बार जब यह वहां होता है, जैसे कि हम निश्चित रूप से इसके लिए इरादा नहीं रखते थे, लेकिन मुझे यकीन नहीं है कि मैं इस समय इसके बारे में कुछ और कर सकता हूं। ठीक। मैं इसे बांधने जा रहा हूं। कृपया, मैं एक और सिलाई लेने जा रहा हूं। आप इसे काट सकते हैं, लेकिन मैं देख सकता हूं, मैं पहले से ही देख सकता हूं कि मुझे यहां, इन दोनों के बीच में एक सिलाई चाहिए। यह देखें? सिलाई, कृपया। ठीक है, ठीक है, इसलिए हम बांधना शुरू कर देंगे और फिर वापस आ जाएंगे। आप बस कर सकते हैं, मैं फिर से दूसरे तरीके से काम करने जा रहा हूं। इसलिए मैं शायद कुछ हस्तक्षेप करना चाहता हूं। देखें कैसे - ठीक है, मैं एक और सिलाई लूंगा, कृपया। रुको, इससे पहले कि आप इसे काट दें, मैं बस एक और को यहां रखने जा रहा हूं। ठीक है, आप इन दोनों को काट सकते हैं। आप उन्हें थोड़ा लंबा कर सकते हैं, हाँ। हाँ। उह-हुह। हैलो, यह थोड़ा अजीब था। ठीक। अब मैं ऐसा करने से पहले बस देखता हूं, अगर मैं बीच में कुछ भी रखना चाहता हूं ... कृपया, मैं एक और सिलाई लेता हूं। क्या आप इसे बांधना चाहते हैं? पक्का। आगे बढ़ो, तुम इसे बांध दो। ठीक है, बढ़िया, मैं इन दोनों में कटौती करने जा रहा हूँ। ठीक है, आप इसे ले लीजिए। मैं इसे एक मिनट में काट दूंगा, रुको। क्या आप अपने डीबेकी और इस ऊतक को थोड़ा सा धक्का दे सकते हैं? हाँ। बिलकुल ठीक। ठीक है, आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। हम वहां एक और काम करने जा रहे हैं। वहां एक और सिलाई। ठीक है, मैं एक और सिलाई लेता हूं, कृपया। रुको। हम यहां क्या करेंगे - देखें कि क्या आप इसे नीचे धकेल सकते हैं। मैं इनमें कटौती करने जा रहा हूं, और फिर हम बाद में फैसला करेंगे, अगर आप चाहते हैं ... ठीक है, आगे बढ़ो और इसमें कटौती करो। कृपया, क्या मुझे सिंचाई मिल सकती है? ठीक है, इसे इस तरह पकड़ो। तो यह अच्छा होगा अगर हम उस ऊतक को थोड़ा सा धक्का दे सकें। इसे अभी तक न काटें। आइए इसे एक सेकंड के लिए वापस लेने के लिए उपयोग करें। मुझे वह एक लेने दीजिए। ठीक है, इसलिए आप उन दोनों को काट सकते हैं। मुझे लगता है कि हमें यहां कुछ चाहिए। कृपया, एक और सिलाई करें। ठीक है, आप इसे बांध सकते हैं। एमएम-हम्म। क्या आपके पास कैंची है? ठीक है, आपके पास कैंची है। ठीक है, बढ़िया. ठीक है, चलो देखते हैं कि हमारे पास यहां क्या है। आह, यह टिक मुझे थोड़ा पौष्टिक बनाता है, लेकिन उनके पास यह कहावत है कि "आपको वह मिलता है जो आपको मिलता है और आप परेशान नहीं होते हैं। मेरा मतलब है, मैंने जानबूझकर इसे वहां नहीं रखा होगा। इसलिए इसे थोड़ा सा धक्का देना अच्छा होगा, लेकिन हमें बस एक और सिलाई के साथ ऐसा करना पड़ सकता है। तो ले लो, देखो कि क्या आप धक्का दे सकते हैं, देखें कि अगर हम इसे इस तरह से आगे बढ़ा सकते हैं, तो यह कितना अच्छा होगा या आप इसे बांध देंगे और मैं इसे अंदर धकेल दूंगा। इसके बारे में कैसा है? मैंने इसे अंदर धकेल दिया है और आप इसे बांध देते हैं। और फिर मैं एक मिनट में एक और सिलाई लूंगा। ठीक। ठीक है, बढ़िया. ठीक है, मैं एक और सिलाई लेता हूं, कृपया। उह-हुह। थोड़ा दूर। ठीक है, तो यह होगा - यह मेरी राय से थोड़ा दूर है, लेकिन यह एक सौदा है। तो यह अच्छा होगा, मैं इसे यहां नहीं चाहता। ठीक है, आप वास्तव में इसे काट सकते हैं, इसलिए यह हमारे रास्ते में नहीं है। हाँ। ठीक है, और अगर आप उस ऊतक को धक्का दे सकते हैं - हाँ, यह बहुत अच्छा होगा अगर हम कर सकते हैं - ठीक है। मुझे नहीं लगता कि यह वास्तव में क्या, कहां, कि आप इसे आगे बढ़ाते हैं, लेकिन यह विचार है। मैंने बहुत ज्यादा धक्का दिया? आह, मुझे नहीं पता कि इसे कैसे समझाया जाए, लेकिन शायद यह आप नहीं थे। चलो इन्हें अनदेखा करते हैं। ठीक है, कृपया, मैं एक और सिलाई लेता हूं। ठीक है, तो देखें कि वे कैसे - ठीक है, इसे बांध दें, कृपया। ठीक है, बढ़िया. बिलकुल ठीक। चलो अगले टांके के लिए तैयार हो जाओ। उन्हें तैयार करो, ठीक है। मैं उसी दिशा में काम करना जारी रखना चाहता हूं। तो, एक नज़र डालें। मैं इसके साथ क्या करना पसंद करूंगा, जब मैं इसे बांधता हूं, तो मैं इस ऊतक को थोड़ा सा धक्का देता हूं, अगर यह संभव है। ठीक है, ठीक है, ऐसा कुछ काम करेगा। ठीक। योग्य विचार. ठीक है, मुझे सौंपने के लिए अगला सेट करें। क्या आप समझते हैं कि इससे मेरा क्या मतलब है? इनमें से अगला एक। ठीक है, सही है. इसे थोड़ा सा धक्का दें। अगला एक सेट अप करें और सब कुछ। ठीक है, मैं एक और सिलाई लेने जा रहा हूं, कृपया। देखिए, मैं उनके बीच में जा रहा हूं। अगली सिलाई के साथ। अद्भुत। मेरा एक हिस्सा सोचता है कि मुझे बस उस पूरे टिक में जाना चाहिए। शायद मुझे चाहिए, हाँ, और फिर इसे नष्ट करना चाहिए। मेरे लिए बहुत कष्टप्रद, टिक। तुम वहाँ जाओ। आगे बढ़ो। यहां भी कटौती करें। कृपया, क्या मैं एक और सिलाई करवा सकता हूं? ठीक। मैं इससे परे जाने जा रहा हूं - इस टिक और एक तरह से इसे बंद करना। मैं इसे आपको वापस देने जा रहा हूं, धन्यवाद। ठीक है, अलविदा। मैं इसे बांधने जा रहा हूं। ठीक है, एक और सिलाई, कृपया। आपका स्वागत है। मुझे टीम का खिलाड़ी बनना पसंद है। मुझे इसे वापस देने दीजिए। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मैं अब एक और लेने जा रहा हूं और फिर मैं सभी तरह से जाने जा रहा हूं, जैसे, हम इन सभी को काट देंगे, और फिर मैं चारों ओर देखूंगा। ठीक है, तो चलो इनमें कटौती करते हैं। और फिर मैंने जो छोड़ा है वह यह है कि मैंने चार चतुर्थांशों में छोड़ दिया है, जो अनचाहे हैं। ठीक है, तो चलो थोड़ी सिंचाई करते हैं, और अब आपको एक अच्छी समझ मिली है, मेरे पास यह है, समीपस्थ और डिस्टल दोनों। बस कुछ चीजें जैसे मैं चीजों के छोटे नोट्स बनाऊंगा, यह है कि मैं हमेशा मामले के दौरान हेमोस्टेसिस की जांच करता हूं, जैसे कि कोई सक्रिय रक्तस्राव नहीं था और यह सुपर महत्वपूर्ण था क्योंकि मलाशय से खून बह सकता है और यह बाद में खून बह सकता है। इसलिए हम नहीं चाहते कि बाद में खून बहे। और यह कुछ ऐसा है जिस पर आपको नजर रखनी होगी। ऐसा नहीं है कि यह आमतौर पर होता है, लेकिन यह निश्चित रूप से होता है। और मैं निश्चित रूप से इन अच्छी महिलाओं को कुछ सबक्यू हेपरिन या कुछ प्रकार के डीवीटी प्रोफिलैक्सिस देता हूं, खासकर वे जो मोबाइल नहीं हैं क्योंकि वे थक्के का खतरा हैं। ठीक है, तो अब मैं जाने जा रहा हूं और कहूंगा, "क्या मेरे पास कोई अंतराल है? ठीक है, इसलिए मुझे यहां यह पसंद नहीं है, इसलिए मैं एक और सिलाई लेने जा रहा हूं। ठीक। और इसलिए आपको दूसरे की आवश्यकता हो सकती है, मुझे नहीं पता कि आपने कितने छोड़ दिए हैं, लेकिन आप, हाँ, आपको शायद एक और पैक की आवश्यकता होगी। उसके लिए माफ़ करना। आपको यहाँ से जाना है। यह देखने के लिए मेरी अंतिम जांच है, और मैं फिर से घूमता हूं और सुनिश्चित करता हूं कि मेरे पास कोई अंतराल न हो। और अंतराल इसलिए होगा क्योंकि आपके पास उस बड़े फैलाव के बीच ल्यूमिनल विसंगति है - चलो देखते हैं और देखते हैं। हाँ, देखो, मैं ऐसा करता हूं - यहां थोड़ा सा करो। यह सब अच्छा लग रहा है. ठीक है, ठीक है. मैं एक और सिलाई लेता हूँ। ठीक है, काट दो। ठीक है. चलो कुछ और देखते हैं? मुझे लगता है कि यह ठीक है। यह ठीक है। यह यहां थोड़ा सा है, लेकिन हमें यह मिल गया, मुझे लगता है। चलो देखते हैं कि आप यहां कैसे पहुंचे हैं। ठीक लग रहा है. मैं इसे पाने की कोशिश करता हूं, ठीक है, मैं इससे बहुत खुश हूं। तो हम आगे क्या करने जा रहे हैं, मैं सभी हुक से छुटकारा पाने जा रहा हूं। ठीक है, हम अंत में उसे मार्केन देने जा रहे हैं, इसलिए हम वास्तव में सावधान रहना चाहते हैं कि हम खुद को चोट न पहुंचाएं। और फिर हम चीजों को वापस धकेलने जा रहे हैं, और इससे पहले कि मैं इसे काटूं, इसलिए मेरे पास पहुंच है - अगर आप मुझे यहां मजबूत दिखने में मदद कर सकते हैं, तो मैं इसकी सराहना करूंगा। ठीक है, ठीक है - हाँ। हाँ, ठीक है, मैं बेहतर महसूस कर रहा हूँ. यह आपके लिए भी आसान नहीं है। ठीक है, वहां तुम जाओ। मुझको? उफ़, बहुत मजबूत। ठीक है, चलो उन्हें डालते हैं। ठीक है, और वास्तव में मैं उन रंगों को भी ले सकता हूं। मैं नहीं चाहता कि हम झुकें। जब मैं आपको ये हुक वापस देता हूं तो आपको सावधान रहना होगा, क्योंकि वे वास्तव में तेज हैं, और मैं आपको यह वापस भी देने जा रहा हूं। ठीक। और अब हम जा रहे हैं, मैं इसे वापस धकेलने जा रहा हूं, ताकि आपको पता चले कि यह वापस कैसा दिखता है। बिलकुल ठीक? और फिर मेरे पास छोटे हुक हैं अगर मैं इसे किसी भी कारण से वापस खींचना चाहता हूं। ठीक है, और आप देख सकते हैं, और फिर कभी-कभी मैं अंदर से भी देखूंगा। लेकिन मुझे लगता है कि उसके लिए, आप देख सकते हैं कि यह वास्तव में कनेक्शन लगभग 2 सेमी ऊपर है। ठीक है, और यह सब अच्छा लग रहा है। क्या कुछ खून बह रहा है? चलो उस सिंचाई को फिर से लेते हैं। ठीक है, आप इन चारों को काट सकते हैं। मैं इससे बहुत खुश हूं। हाँ, यह अंदर जाता है। ठीक। और फिर, हाँ। और फिर, इसलिए एनास्टोमोसिस लगभग 2 सेमी है। सब कुछ अच्छी तरह से चल रहा है। और फिर मैं उस छोटे, वास्तव में संकीर्ण गुदा दायरे को ले लूंगा, अगर मेरे पास कुछ है - वास्तव में संकीर्ण, और फिर हम इसे भी लेंगे - मैं स्थानीय भी लूंगा। हाँ, तो बस यहाँ एक त्वरित नज़र डालें। ठीक है, फिर से, मैं वास्तव में इसके साथ बहुत गड़बड़ करना पसंद नहीं करता क्योंकि मैं नहीं चाहता - ओह, मेरे पास प्रकाश नहीं है। जैसे, ठीक है। तो क्या हमारे पास थोड़ा प्रकाश हो सकता है जिसे आप यहां निर्देशित कर सकते हैं? मुझे कुछ भी खून बहता हुआ नहीं दिख रहा है। मैं इससे खुश हूं। और आप एक तरह से समझ सकते हैं। यदि आप केवल प्रकाश डाल सकते हैं - हाँ। मैंने एनोस्कोप लाइट किए हैं, लेकिन मुझे नहीं लगता कि इस मामले में यह आवश्यक है। मैं उन्हें बंद नहीं करने जा रहा हूं।

अध्याय 11

ठीक है, मैं इसे एक पुडेंडल ब्लॉक के लिए लेने जा रहा हूं। मैं उसे देने जा रहा हूँ, हाँ। मैं उसे 0.25% मार्केन देने जा रहा हूं। इसलिए मैं उसकी रीढ़ की हड्डी को खोजने जा रहा हूं। मैं उपचारात्मक कार्रवाई करने जा रहा हूँ। मैं एस्पिरेटेड होने जा रहा हूं और फिर मैं बाहर निकलने जा रहा हूं। मैं उसे दे सकता हूं - क्या ये एपि के साथ या बिना हैं? के साथ। एपि के साथ। ठीक है, और मैं उसे 0 दे सकता हूं मैंने उसे पहले ही 10 दे दिए हैं। मैं उसे कुल 30 देने जा रहा हूं। मैं उसे एक मार्केन दे रहा हूं जिसमें कुछ एपि है। मेरे पास इसका एक और 10 सीसी है। ठीक है, बढ़िया. तो हम सिर्फ आपको यह बताना चाहते हैं कि हम इसे खत्म कर रहे हैं। हम उसे ब्लॉक दे रहे हैं। तो आप दूसरी तरफ भी वही काम करने जा रहे हैं। ठीक है, आप इस्कियल रीढ़ की हड्डी खोजने जा रहे हैं और आप औसत दर्जे की ओर जा रहे हैं। फिर, मुझे धोना पसंद है - हाँ। रीढ़ की हड्डी, मध्यम दर्जे की हड्डी। और अब, उह-हुह। आगे बढ़ो, अच्छा काम। ठीक है, औसत दर्जे का - कल्पना करें कि तंत्रिका कहां है - ठीक है, नीचे आओ और फिर - हाँ, एस्पिरेट। अच्छा, ठीक है. और फिर आप आगे बढ़ेंगे और फिर इसे पंखे देंगे ताकि आप पूरे 10 दे सकें। ठीक है, इसलिए आप अल्कॉक की नहर से निकलने वाली पुडेंडल तंत्रिका की कल्पना करते हैं। ठीक है, और फिर मलाशय की ओर, है ना? ठीक है, आप आ सकते हैं, बस सावधान रहें, जैसे, हाँ, आप सुई को चोट नहीं पहुंचाना चाहते हैं। ठीक है, आप आ सकते हैं - आप थोड़ा सा आगे बढ़ सकते हैं, बाहर निकल सकते हैं। मुझे नहीं पता, आप और मैं उस सुई के साथ थोड़ा खुरदरे हैं, ऐसा लगता है, लेकिन - ठीक है। ठीक। यह एक छोटी सुई है, इसलिए यह थोड़ा कठिन होगा। बिलकुल ठीक। ठीक है, इसलिए जहां तक पोस्ट-ऑप की बात है, वह रात भर अपना कैथेटर रखेगी, और फिर यह कल बाहर आ जाएगा। कभी-कभी, मेरी कुछ अच्छी महिलाओं को आत्म-कैथ करना पड़ता है, लेकिन कभी-कभी यह उनके लिए कठिन होता है, लेकिन अन्य बार उन्हें कोई समस्या नहीं होती है और वे अपने दम पर पेशाब करते हैं। उसे बाद में आहार मिलेगा, और फिर डिस्चार्ज सिर्फ इस बात पर निर्भर करेगा कि वह कब तैयार है। उसके पास कुछ अन्य चिकित्सा स्थितियां हैं, लेकिन अगर वह ठीक महसूस करती है, तो मैं उसे कल भेज पाऊंगा। बस।

अध्याय 12

तो यह दूर है क्योंकि यह मलाशय है जो बाहर था। और यह समीपस्थ है, सामान्य की तरह, अंदर का हिस्सा। ठीक है, तो यहाँ. और इसलिए यदि आप एक तस्वीर लेते हैं, तो यह है, आप जानते हैं, जैसे कि यह बहुत परिवर्तनशील है। तो यह लगभग 8 सेमी है, मैं सबसे अच्छा अनुमान लगा रहा हूं। तो हाँ, यह वह राशि है जिसे बाहर निकाला गया था, और यह अधिक समीपस्थ है।

अध्याय 13

मैं कहूंगा कि मेरे दिमाग में दो पहलू या दो विचार हैं, एक यह है कि मैं जो प्रोलैप्स निकालता हूं वह पूरी तरह से परिवर्तनशील है। मुझे वास्तव में तब तक कोई अंदाजा नहीं है जब तक कि मैं वहां नहीं पहुंच जाता कि मुझे कितना दिया जाएगा, या रोगी मुझे कितना देने जा रहा है? तो इस विशिष्ट मामले पर, मैं कहने जा रहा हूं कि उसके पास लगभग 4 सेमी की लंबाई थी। और फिर खंड स्वयं लगभग 8 या 9 सेमी है। और अनिवार्य रूप से मैं ऊपर जा रहा हूं, मैं अपना हाथ पेट की गुहा में डाल रहा हूं। इसलिए मैं उस पेरिटोनियम से गुजर रहा हूं जो मैंने आपको दिखाया था, डगलस की उस थैली के माध्यम से। और मैं यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या मुझे कोई महसूस होता है, अगर मुझे लगता है कि यह निचले श्रोणि क्षेत्र के भीतर लूप है, जो मैंने नहीं किया था। और फिर मैंने जितना हो सके उतना दिया, जो मैंने सुरक्षित रूप से महसूस किया, क्योंकि फिर से, मैं तनाव के साथ कुछ भी नहीं कर सकता। मैं एक एनास्टोमोसिस नहीं बना सकता जो कोई तनाव होने पर ठीक हो जाएगा। तो हमारा नमूना 8.5 से 9 सेमी के बारे में था, आप जानते हैं। बाहर आने पर यह थोड़ा पीछे हट जाता है। जहां तक ऑपरेटिव चरणों के टूटने की तरह, एक एक्सपोजर है। यही वह है जिसके लिए मैं लोन स्टार का उपयोग करता हूं। वापसी है। मैं प्रोलैप्स को बाहर निकालता हूं। फिर मैं मार्क या स्कोर करता हूं जहां मैं उस प्रारंभिक विच्छेदन को बनाने जा रहा हूं, जो मलाशय के पूर्ण मोटाई स्तर के माध्यम से म्यूकोसल परत से गुजरने जा रहा है जब तक कि मैं दूसरी तरफ मेसेंटरी की वसा नहीं देखता। और मैं इसे बहुत जल्दी करता हूं क्योंकि यह खूनी है और मैं इससे गुजरना चाहता हूं ताकि मैं नियंत्रण प्राप्त कर सकूं, और फिर मैं मलाशय को पूरी तरह से तोड़ने जा रहा हूं, इसलिए मैं इसकी पिछली सतह पर हूं। और मैं इसे हर तरह से करता हूं, और फिर, यह 1, 2, 3 हो सकता है, लेकिन मैं इसे कैसे करता हूं। और फिर मुझे लगता है कि मेसेंटरी मलाशय के किनारे रक्त की आपूर्ति है, और मैं छोटी खिड़कियां बनाता हूं और मैं लिगाश्योर का उपयोग करता हूं ताकि मैं इसके पार आ सकूं, और यह मुझे मलाशय का अधिक हिस्सा देता है। इस मामले में, आपने स्पष्ट रूप से डगलस की थैली और पेरिटोनियम देखा। हम वास्तव में एक अच्छा प्रदर्शन प्राप्त करने में सक्षम थे। मैंने काटा और खोला और इससे मुझे पेट की गुहा में ले जाया गया। मैंने लेवेटोरप्लास्टी नामक कुछ भी किया। इसका मतलब था कि मैं मलाशय के पीछे चला गया और मैंने उन मांसपेशियों को कस दिया। यह कुछ मामलों में नियंत्रण के साथ मदद करने के लिए सोचा जाता है, बाद में आंत्र नियंत्रण के साथ। और इसलिए जब यह मेरे लिए उपलब्ध होता है, तो मैं इसे करता हूं। जब यह नहीं है, तो मैं नहीं करता। मैंने डगलस की थैली बंद कर दी और उसे वापस अंदर धकेल दिया। और फिर मैंने अपना एनास्टोमोसिस बनाया, जो मैंने 12, 3, 6 और 9 बजे की स्थिति के 4 अनडी सीवन बनाने की तकनीक में किया। फिर मैं हर बार बीच में आधा चला गया और फिर पूरी तरह से घूम गया, और जैसा कि आप देख सकते हैं, मैंने बहुत सारे विक्रिल का उपयोग किया और किसी भी अंतराल से छुटकारा पाने की कोशिश की, ताकि यह एक सील एनास्टोमोसिस की तरह हो, या आंत्र के समीपस्थ और बाहर के सिरों के बीच एक संबंध हो। जहां तक पोस्ट-ऑप देखभाल की बात है, वह फर्श पर जाएगी। उसके पास एक कैथेटर है जो जगह पर है। वह कैथेटर सुबह निकल जाएगा। यह असामान्य नहीं है, खासकर बुजुर्ग महिलाओं में जिनके पास रेक्टल प्रोलैप्स है, उनमें थोड़ा सा प्रतिधारण है। मैं उस पर नजर रखूंगा। लेकिन सबसे अधिक संभावना है कि कैथेटर बाहर आ जाएगा। उसे आहार मिलेगा। अगर वह कल ठीक महसूस करती है, और उसके सभी नंबर अच्छे हैं, और वह जा सकती है, तो मैं उसके घर जाने की उम्मीद करता हूं, और ऑपरेशन करने से पहले मेरे पास घर जाने के बारे में बातचीत होती है। घर पर आपकी मदद कौन कर रहा है? यह कैसा दिखने वाला है? क्या आपके पास समर्थन है? अगर उसे अच्छा लगेगा तो वह घर चली जाएगी। इस विशिष्ट मामले के बारे में एक और बात यह है कि आप देख सकते हैं - मैंने डायवर्टीकुलम की तलाश की। मैंने एक डायवर्टीकुलम देखा, यहां तक कि ऊपर, अधिक समीपस्थ, लेकिन मैंने वहां एनास्टोमोसिस नहीं करने का फैसला किया। लेकिन जब मैं आंत्र की दीवार पर कट गया, तो आपको वास्तव में अंदर से एक डायवर्टीकुलम देखने को मिला। यह उस छोटी सी शुरुआत थी। और यह वास्तव में मुझे परेशान करता था। और जिस तरह से मैंने अंततः इसका सामना किया, वह यह है कि मैंने इसे भविष्य के कुछ काटने में अपने एनास्टोमोसिस में शामिल किया। मुझे बस, मुझे वहां इसकी आवश्यकता नहीं थी।