Altemeier Proctosigmoïdectomie périnéale pour prolapsus rectal

CHAPITRE 1

Le prolapsus rectal se produit lorsque le rectum s’étend au-delà des muscles anaux. Nous faisons la démonstration d’une proctectomie périnéale, ou procédure Altemeier, pour le prolapsus rectal, avec le patient en position de lithotomie. Le rectum est prolapsus hors de l’anus. Le canal anal est exposé à l’aide d’un écarteur et la ligne dentée est identifiée le long du canal anal. Le rectum prolabé est marqué à environ 2 à 4 cm au-dessus de la ligne dentée. L’épinéphrine est injectée pour l’hémostase. La dissection est pratiquée à travers toutes les couches de la paroi rectale. La paroi rectale antérieure est visualisée avec l’apport sanguin mésentérique de chaque côté. Le bord rectal est renversé et les attaches mésentériques latérales sont divisées près de la paroi intestinale afin d’évacuer une plus grande partie du rectum de l’anus. La poche filmeuse de Douglas est ouverte afin de pénétrer dans la cavité abdominale et palper le côlon sigmoïde. Lorsqu’il n’y a plus de boucles redondantes du côlon sigmoïde, nous pouvons identifier un emplacement pour la transection. Avant de transecter le rectum, une plastie élévatrice est réalisée pour rétrécir les muscles du plancher pelvien. On pense que cela aide au contrôle intestinal postopératoire et à la durabilité de la procédure. La poche de Douglas est fermée et le rectum prolabé est divisé. Les sutures sont placées du rectum proximal au rectum distal dans les positions 12, 3, 6 et 9 heures. Les sutures intermédiaires sont placées circonférentiellement jusqu’à ce qu’il n’y ait plus d’espace dans l’anastomose. Marcaine est injecté à la fin de l’intervention sous forme de bloc pudendal pour l’anesthésie postopératoire.

Bonjour, je suis le Dr Brooke Gurland, et je suis spécialiste du colorectal et du plancher pelvien, et je vois beaucoup de patients atteints de prolapsus rectal. Il s’agit d’une patiente qui avait un gros prolapsus rectal et qui subira une réparation périnéale pour un prolapsus rectal. Il existe donc essentiellement deux approches principales lorsqu’il s’agit d’un prolapsus rectal, soit une approche abdominale, soit une approche périnéale. Et l’approche que nous choisissons est basée sur les caractéristiques du patient, les caractéristiques du prolapsus, ainsi que d’autres caractéristiques. Chez cette patiente spécifique, elle est fragile, est limitée à un fauteuil roulant, a d’autres limitations. Je ne me souviens pas de son âge, mais il a plus de 70 ans, bien que l’âge en soi ne soit pas vraiment un critère de choix d’une approche périnéale. À mon avis, un critère est plus basé sur la fragilité. Dans l’approche périnéale, cela signifie que je vais retirer le rectum du périnée ou de la région rectale, et j’ai deux façons principales de le faire. L’une consiste à enlever toute l’épaisseur du rectum. L’autre consiste à enlever la paroi interne, ou la muqueuse. L’un s’appelle un Altemeier, l’autre s’appelle un Delorme. En fonction de la taille du prolapsus, je vais choisir l’un plutôt que l’autre. Dans ce cas précis, le prolapsus est assez important, et elle aura un Altemeier, ce qui signifie que je vais couper à travers le segment prolabé, enlever le prolapsus, puis suturer une extrémité du rectum, ou parfois même un côlon sigmoïde, à l’extrémité distale du rectum. Et c’est essentiellement une anastomose colo-américaine, donc c’est une anastomose très distale. Il semble étrange de faire une connexion très faible, surtout chez un patient fragile, mais dans l’ensemble, les taux de complications sont assez faibles et bien tolérés par les patients. Il s’agit du cas d’une femme de 80 ans qui se plaint d’incontinence fécale et d’une sensation de pression ou de renflement du rectum. Elle signale beaucoup de douleur dans la région. En fait, elle est en fauteuil roulant et elle est constamment assise sur ce qu’elle ressent comme un renflement, qui est en fait le rectum qui prolapsue. C’est vraiment ce qui la motive, c’est la douleur qui y est associée. Il est présent depuis environ 2 à 3 ans. Elle souffre de plusieurs problèmes de santé, ce qui l’expose à un risque élevé, plutôt qu’à un AAS III, une catégorie à haut risque pour la chirurgie. Et après une évaluation et des résultats d’examen physique compatibles avec un prolapsus rectal, elle subit une réparation. Donc, le bilan préopératoire pour les personnes atteintes de prolapsus rectal est un peu controversé, en ce sens que si nous voyons le prolapsus, que le patient peut démontrer lors de l’examen au cabinet, parfois ils ont une photo de téléphone portable, une sorte de selfie, une fois que je sais qu’ils ont le prolapsus, dois-je faire une évaluation plus approfondie ? Ainsi, les recommandations dis-les que c’est le choix du revendeur, ou le choix du chirurgien, d’ailleurs. Et le test qui pourrait être envisagé serait ce qu’on appelle la manométrie anorectale, où nous vérifions les tests de pression, ainsi que la sensation et la fonction rectales. Et un autre test serait un type spécifique d’IRM ou de défégraphie fluoroscopique. Ce sont des tests d’imagerie. Les tests peuvent nous aider à obtenir des informations sur la fonction du sphincter anal. Ainsi, chez une personne souffrant d’incontinence fécale, elle pourrait avoir un sphincter affaibli, ce qui nous donnerait des informations de base sur la sensation et la fonction. Ensuite, les études d’imagerie peuvent aider à montrer s’il y a un prolapsus vaginal supplémentaire, une hernie en cul-de-sac, ou d’autres résultats, des résultats du plancher pelvien. En particulier, chez les patients très fragiles, je ne reçois pas d’imagerie supplémentaire. C’est très difficile pour le patient. C’est difficile pour eux de se déplacer. Parfois, ils ont des problèmes de soignants. Donc, s’il y a un patient fragile, comme dans ce cas précis, je n’ai pas besoin de tests supplémentaires. Cependant, lorsque je m’occupe des cas abdominaux plus importants et qu’il y a un prolapsus à plusieurs compartiments, cela pourrait être une autre histoire, et je pourrais potentiellement changer d’avis.

CHAPITRE 2

D’accord, juste pour savoir pourquoi nous avons choisi ce positionnement : je peux en fait faire cette opération en position couchée ou en position lithotomie, mais dans ce cas précis, elle avait des problèmes de cou et il y avait d’autres choses qui la rendaient fragile et qui nous donnaient envie de choisir de la faire en position lithotomie plutôt qu’en position couchée. Vous savez, nous allons vraiment au cas par cas, patient par patient, en ce qui concerne ce qui sera le mieux pour eux. Ce sera en position de lithotomie, puis nous nous assiérons entre les jambes pour faire l’opération.

C’est donc son examen avant l’intervention, et maintenant je vais accoucher du prolapsus. Et c’est son prolapsus rectal de pleine épaisseur, et c’est ce que nous allons enlever.

J’aime me donner une exposition en premier, et je vais donc utiliser cet écarteur Lone Star. Et l’écarteur Lone Star exposera la ligne dentée. Voyons si je peux le faire de cette façon. Puis-je mettre la table un peu en place, s’il vous plaît ? C’est fantastique, merci. D’accord, et puis-je obtenir un plateau pour ce cas ? Puis-je obtenir un plateau pour mes genoux ? D’accord, et puis je me préparais le Marcaine avec de l’épi ou juste un peu d’épi, de la phényléphrine. Je l’utilise pour aider à l’hémostase parce que le rectum est très vasculaire, et donc, nous injectons pour aider à l’hémostase. D’accord, et ensuite puis-je avoir un Debakey, s’il vous plaît ? Ou quoi que ce soit. Ouais, Allis va bien. C’est ce que je veux.

D’accord, donc juste pour voir, regardez l’anatomie, c’est la ligne dentée, ce différentiel juste ici. Encore une fois, c’est exposé, la ligne dentée. Et maintenant, je vais vous livrer le prolapsus, que vous avez déjà vu. Et maintenant, je vais juste l’utiliser en quelque sorte - je préfère un Babcock, si je peux l’avoir. C’est un peu plus doux, si vous en avez un. Prenez simplement un Babcock pour tenir ça. Et ma première incision, sur quoi avez-vous le Bovie ? 30/30. 30/30. D’accord, vous pourriez donc le mettre à 45/60. Donc, je vais probablement aller quelque part par ici. C’est environ 2 cm. J’aime me laisser un petit rebord. Je vais faire tout le tour, je vais le marquer, puis je vais y mettre le local. Donc, je vais juste marquer ça, pour que je puisse juste voir, puis nous mettrons le local. Alors vous pouvez prendre le local dans votre main, aller chercher le local. Génial. Et puis, mettez un peu de table à table, s’il vous plaît. Vous voulez mettre la table en haut ? Oui, s’il vous plaît. D’accord. C’est super. Et je prendrai un autre Babcock, s’il vous plaît.

D’accord, donc vous allez donner ce local dans cette ligne. Donc, vous allez en quelque sorte suivre ma ligne partout, et c’est pour l’hémostase. Donc, vous allez en quelque sorte le diriger de cette façon. Désolé si je - d’accord. Oui, allez-y. Et injectez tout autour et utilisez simplement la longueur de votre aiguille. Vous voyez ce que je veux dire par là ? Oui, d’accord, super. Ensuite, sortez et allez maintenant à votre prochain endroit. Donc, cela aide à l’hémostase. Allez-y, je vais obtenir - oui. Vous pouvez changer l’angle de votre corps. Et voilà, sympa. Euh-huh. Bien, avancez votre aiguille, avancez votre aiguille. Avancez votre aiguille pour suivre cette ligne. Continuez, continuez. D’accord, fantastique. Maintenant, venez ici. En fait, descendons par ici. Alors vous suivez... Vous voyez cette ligne là-bas ? Donc, je mesure entre 2,5 et 5 cm. Ça va être mon autre - Et puis je me retrouverai ici, cette dernière partie. Je pense que nous allons bien. Je pense que vous l’avez compris. Je vais tenir comme ça.

CHAPITRE 3

D’accord, et vous pouvez voir où cela se prolonge et où il est chroniquement irrité. Pouvez-vous prendre l’aspiration pour que nous n’obtenions pas... Donc, cela peut être assez sanglant, juste pour que tout le monde le sache. Non, non, non, je le dis juste pour eux. Ce n’est pas pour vous, tout va bien. Oui, vous allez bien. Vous allez bien, elle va bien, tout va bien. Donc, je vais traverser jusqu’à ce que je voie la graisse - le long de ceci... J’essaie de faire ce genre de coupe claire - pouvez-vous déplacer cette partie du Bovie ? Oui, ce cordon ? Donc, je passe en revue les couches. C’est assez épaissi ici. Allez tout droit jusqu’à ce que je voie le rectum de l’autre côté. D’accord, et je suis sur le point d’y arriver. Vous voyez cette graisse ici ? Ce sera - donc ce sont toutes des couches de paroi rectale, et je ne sais pas si vous pouvez le dire, j’y suis allé comme un coup droit tout au long. D’accord? Parce que ce que je vais faire, c’est inverser le rectum. D’accord, et je ne veux pas aborder le mésentère ou l’autre - ce sera du mésentère ici. D’accord. D’accord. D’accord. Nettoyons cela. C’est le mésentère du rectum de l’autre côté - quand je dis l’autre côté, je veux dire l’intérieur. Je trouve que cela aide en fait d’aller plus vite que plus lentement parce que c’est juste - oui, c’est tout à fait vrai. Par exemple, je dois juste attendre jusqu’à ce que je puisse inverser tout le rectum. Voyons, je viens de voir quelque chose qui saigne. oui. Peut-être que vous pouvez prendre un DeBakey et voir si vous pouvez l’attraper. Ça a l’air plutôt bien. Nous l’avons eu, je pense. Vous voulez l’attraper ? Vous allez. Vous pouvez l’attraper, et ensuite je vous attraperai. Nous allons, oui. Compris. J’ai compris? D’accord. D’accord, super. D’accord. Pouvez-vous ajuster notre lumière pour que nous puissions voir ? Et puis l’aspiration ici ? D’accord. Je préfère passer par le rectal. Oui, je vais passer par ici. D’accord. Je vais finir par inverser toute cette partie du rectum, mais j’ai besoin - pouvez-vous tenir cela un peu comme ça ? Permettez-moi de prendre un... C’est toujours le plus difficile - je dois juste relier les points ici. Je ne sais pas si vous pouvez voir ça. C’est là qu’il me reste. Une fois que j’ai fait cette partie... Je n’ai vraiment pas de lumière ici, mais je... D’accord. Je vais prendre ça.

CHAPITRE 4

D’accord, d’accord, vous pouvez prendre le LigaSure maintenant. D’accord, alors maintenant, c’est - je vais inverser, donc je vois tout le bord rectal et je vais prendre ce mésentère qui est contre la paroi intestinale avec le LigaSure. Donc, quelque chose comme ça, je double habituellement. Oui. Euh-huh, d’accord. Et puis j’ai eu un peu de saignement ici. Oui, d’accord. Je vais vous demander de prendre ça. Puis-je avoir un tampon de genoux sec s’il vous plaît ? Merci. Génial.

D’accord, et ensuite nous ferons le ménage. D’accord, donc vous allez prendre le tour - vous allez prendre la LigaSure. D’accord, et je vais vous faire de petites fenêtres. D’accord, vous pouvez prendre le LigaSure ici. Oui. Compris. Et voilà, sympa. Allez-y, appuyez deux fois dessus, puis nous le déposerons vers le bas. D’accord, allez-y, coupez. Très beau travail. D’accord, bien. D’accord, alors voyons voir. D’accord, puis-je prendre un peu de Trendelenburg, s’il vous plaît ? Génial. D’accord. D’accord, c’est bon pour l’instant. Pouvez-vous prendre la LigaSure et la mettre ici ? Où se trouve mon doigt ? Euh-huh. D’accord, je vais vous positionner. Super, maintenant buzz ça. D’accord, coupez-le, très bien. D’accord, alors voyons voir. J’ai toujours un petit groupe ici. Et un peu plus de Trendelenburg, s’il vous plaît. J’ai un groupe ici. D’accord, c’est bien, merci. Ma lumière n’est vraiment pas géniale ici. Juste, je suis attaché ici. D’accord. D’accord, je vais vous faire prendre le LigaSure ici. Mm-hmm. Juste ici ? Mm-hmm. Super, d’accord. Et maintenant, donc le rectum est - donc c’est la graisse qui va nous faire entrer dans la poche de Douglas. Nous allons donc ouvrir ici. Et cela nous fera entrer dans le péritoine et la poche de Douglas. Tu vas ouvrir ce groupe juste ici, uh-huh. Oui. Mm-hmm. Très sympa. D’accord, alors voyons voir. Nous voulons donc entrer, alors voyons ce que je peux vous montrer ici. Voici le rectum. Je vais baisser cela encore un peu plus. Alors prenez votre LigaSure ici. Je veux vous donner une sorte de bonne vue, parce que le rectum a été renversé, et maintenant nous sommes arrivés, c’est notre distal - où notre - juste, allez-y, vous bourdonnez ici. Allez-y, voyons voir, d’accord. Donc, pour que nous puissions entrer - nous allons entrer dans la cavité abdominale. Nous n’en sommes pas encore là. Ce que je vais refaire, faire maintenant, c’est repositionner ces crochets. Très bien, et je vais le faire parce que ce sera notre anastomose distale, donc j’aime les repositionner. Et, oui. Voyons. Parfois, je me laisse un peu plus de longueur à l’extrémité distale, parce qu’ils se rétractent. J’en ai un ici. Nous ne voulons pas nous coller avec ces crochets. Ils sont tranchants. D’accord, séchons un peu les choses. Ça a l’air assez sec, ça vous va ? Séchez-le. Vous voyez ce que je voulais dire par aller vite ? Comme si j’aimerais aller vite à l’avant parce que ça peut être sanglant ? Je pense que nous sommes assez bons maintenant.

CHAPITRE 5

D’accord, donc en avant, en arrière, cela nous fera entrer dans la cavité. Pouvons-nous nous débarrasser du petit - le Trendelenberg ? Alors, voyez, je veux que tout le monde puisse voir ici. C’est ici - le - désolé, le T inversé, oui. Cela nous fera entrer dans la cavité abdominale. Alors, écoutez, je vais vous montrer, pouvez-vous vous débarrasser de cela ? J’en ai trop aimé ici. Éloignez-le un peu, merci. D’accord, il s’agit donc d’un rectum antérieur. Ce sera un sachet de Douglas. Entrons donc dans le vif du sujet. Ouvrons-le. Puis-je avoir un Kelly ou quelque chose comme ça ? Oui. C’est très bien. Pouvez-vous tenir cela comme ça ? D’accord, je vais en prendre un autre. D’accord, je vais juste faire ça. D’accord, donc ça vous allez voir, ça nous met dans... D’accord, c’est le péritoine antérieur, et maintenant nous sommes à l’intérieur de la cavité abdominale. Et cela va vraiment nous montrer si n’importe quel sigmoïde ou si quelque chose est bouclé. C’est donc un très bon exemple de cela, de l’entrée dans la cavité abdominale. D’accord, vous pouvez vous détendre maintenant, vous pouvez simplement le déposer. D’accord, et nous allons dégager - vous allez prendre la LigaSure. Et je vais juste travailler lentement autour du rectum et serrer le rectum dans mes bras parce que tout cela sort. Vous allez donc lentement vous frayer un chemin jusqu’ici. Permettez-moi de vous faire une meilleure fenêtre. Et puis vous allez... D’accord, allez-y. Uh-huh, allez-y, un double buzz. D’accord, bon travail. Voyons voir, d’accord.

CHAPITRE 6

Donc, ce que nous allons vouloir - vous savez, certaines des considérations vont être, combien devons-nous prendre ? Tu sais? Et cela dépend vraiment de l’individu, donc c’est la partie qui a été prolapsue. Mais jusqu’où devons-nous aller ? Et l’une des techniques - nous disons que nous voulons entrer dans le péritoine et nous voulons voir s’il y a une boucle souple de sigmoïde. Cela semble être un tir assez droit. Je ne me sens pas - oh, peut-être, peut-être un peu ici. Je ne veux pas - donc je peux en quelque sorte sentir qu’il y a des diverticules. Je ne veux pas être sur, je ne veux pas faire de connexion à des diverticules. Alors je me demande si je pourrais arriver quelque part jusqu’ici ? Je vais donc continuer à travailler, en prenant de petits morceaux de mésentère. Et c’est ce que nous allons faire ici. D’accord, allez-y. Permettez-moi, oui. Allez-y, brûlez-le deux fois. Génial. Pour moi, la technique consiste à étreindre la paroi intestinale. Vous pouvez venir dans l’autre direction. Parfois, cela aidera. Et puis je continue à me frayer un chemin lentement et à vous faire de petites fenêtres et à vous serrer dans mes bras contre le mur de l’intestin. Ce n’est pas grave. Je vais donc venir quelque part ici. C’est prendre un peu de la pochette. Allez-y, vous pouvez prendre le relais ici. D’accord, bien, d’accord. J’ai besoin d’être au-dessus ici parce que vous pouviez voir, je me suis déchiré un peu le rectum là-bas, mais ce n’est pas grave. Je vais dire que, sur cette base, je vais être quelque part ici, où mon anastomose optimale sera là. D’accord, donc, voyons voir. D’accord, je vais vous demander de diviser ici. Euh-huh. D’accord. D’accord, cette paroi intestinale a l’air bien ici. Cela semble bien ici. Et encore une fois, je ne ressens rien... Puis-je sortir plus longtemps avec elle ? Donc, en chirurgie, pour qu’une connexion soit saine, vous ne voulez pas de tension. Droite? Vous voulez un bon apport sanguin et une bonne technique. C’est ce dont nous parlons. Je ne veux donc pas qu’il y ait de tension. Par contre, j’aimerais, je ne veux pas qu’elle se reproduise non plus. D’accord, cela me semble bien. J’essaie de décider si je peux en obtenir plus, comme si j’avais l’impression qu’il pourrait y avoir quelque chose ici, mais je ne veux pas m’anéstomiser à un tic. Ouais, alors que diriez-vous si nous disions que notre place est là, que nous allons faire quelque chose là-bas, et que j’ai dégagé le mur du fond ici. Cela me semble plutôt bien. Tout cela semble correct, et je pense que c’est peut-être le mieux que je vais faire. Pouvez-vous me le dire ? Prenons simplement un - prenons cela comme ça. Je vais enlever ça un peu de la paroi intestinale. Nous allons finir par clore un peu cela. D’accord. Donc, quelque chose comme ça, peut-être. Je vais vous prendre ça une seconde. Prenez juste un peu de ça. D’accord, d’accord. Je pense, et puis ce que je vais faire, c’est que je vais fermer le sachet de Douglas, je devrais le repousser. D’accord, et regardons et voyons ce que nous avons ici. D’accord. Donc, ce que je fais, c’est que je regarde tout autour. Ce sera notre distal. Vous pouvez le déposer. D’accord, c’est notre extrémité proximale ici, j’essaie juste de décider si je veux voir si je peux en obtenir un peu plus. Vous savez, il y a toujours - je ne pense pas. Je pense que ça doit être en quelque sorte, je pense que c’est - oh, peut-être un peu sans être ce tic, n’est-ce pas ? Peut-être que nous pourrons en avoir un peu plus quand nous sortirons de cette façon. D’accord.

CHAPITRE 7

Donc, d’accord. C’est - donc je suis assez content de mon étendue de dissection. Ce que nous allons faire maintenant, c’est ce qu’on appelle une plastie du releveur postérieur, où nous allons resserrer - trouver les muscles, et resserrer un peu vers l’arrière. Alors, puis-je avoir un - laissez-moi voir de quel type d’écarteur j’ai besoin. C’est soit un angle malléable, soit un angle, vous voyez ce que je veux dire ? Comme, ou plus profond, pas ça, pas un angle droit. J’ai besoin de quelque chose d’un peu plus profond. Oui. Ça, ça, ça, je vais prendre ça. Ça va marcher. D’accord, et nous allons utiliser le PDS pour cela, donc je vais utiliser le PDS 2-0 pour la plastie du releveur. oui. Je vais juste me libérer un peu ici. Donc, le rectum est sous mes doigts, je vais juste en libérer un peu. D’accord. D’accord, et j’ai pu prendre un peu de cela dans cette direction. Oui, parce que je travaille un peu dans le noir. Prenez un peu de ça. Heureusement pour moi, je vais vous prendre ça un peu. Et puis-je avoir un autre de ces écarteurs ? D’accord, super. Très bien, donc je vais mettre - donc les releveurs vont être ici, les releveurs postérieurs, et je vais mettre un PDS pour les resserrer un peu. D’accord, bien. D’accord. Je vais prendre le PDS, s’il vous plaît. Génial. D’accord, et je vais venir au-dessus. Comment cette lumière est-elle là-dedans ? Pas parfait, mais bon. Il s’agit du segment prolabé, et encore une fois - oh, réajustons notre aiguille. Ouais, ma lumière est horrible, maintenant je suis complètement dans le noir. Oui, d’accord. Je vais prendre une photo, puis je vais en faire un autre. Vous pouvez couper, casser ceci et, d’accord, mettre un autre bouton-pression à l’extrémité ici, casser là pour que je ne tire pas. Euh-huh, merci. Encore une fois, je vais tomber. oui. Merci beaucoup. Je devrais vraiment laisser tomber le vôtre. Parce que je suis allé derrière au lieu de devant, ce que je pourrais normalement - pourriez-vous laisser tomber ça ? Ceci? D’accord, super. D’accord, coupez ça. C’est donc ma plastie de releveur. Alors je suis allé à des levators supérieurs. Je ne vais pas trop loin, mais je - d’accord. Cela est poussé. Je vais le mettre en place. D’accord, allez-y. Vous pouvez couper ça. D’accord, c’est sympa. Super, et puis vous pouvez en quelque sorte prendre vos ciseaux et simplement enfoncer ce petit peu de graisse pour que nous puissions - oui. De cette façon, nous pouvons voir - Oui, sympa. D’accord. D’accord, coupez ça. D’accord, super. D’accord, nous allons prendre un peu d’irrigation.

CHAPITRE 8

Je vais juste nettoyer, donc ce n’est pas aussi salissant. D’accord, jusqu’à présent, nous avons fait la releveur postérieur. Ensuite, nous allons fermer le - nous allons fermer ce péritoine antérieur. Et puis nous serons prêts à disséquer le spécimen. D’accord, d’accord. Donc, je vais le faire, d’accord. Je vais prendre, débarrassons-nous de cela ici. Baissez un peu le tableau, qu’en pensez-vous ? J’aime donc m’organiser de manière à ce que - puis-je avoir un Allis, s’il vous plaît ? J’aime m’installer de manière à pouvoir voir toute l’épaisseur. Donc, vous voyez principalement de la muqueuse là-bas, mais je veux vraiment toute l’épaisseur du rectum. Puis-je avoir un autre Allis, s’il vous plaît ? D’accord. Je vais donc tenir le - ce sera mon extrémité distale. D’accord, et ce que je vais faire ici, c’est que je vais en déposer un peu, pour que cela ne m’ennuie pas et que cela n’entre pas dans mon... Je n’ai pas besoin de faire beaucoup de cela, mais juste pour que cela ne me gêne pas quand je vais à - d’accord. D’accord, et théoriquement, nous pourrions aussi faire une autre plastie de levator, mais je n’ai pas besoin de trop de levatorplastie. D’accord. C’est la fin ici. Ce sera notre proximal. Et puis c’est ce sachet de Douglas. Je vais libérer ça juste un peu plus, alors... D’accord, je vais fermer ceci et le repousser. Et puis c’est là que je vais transecter ici, et ce sera l’extrémité distale, et c’est l’extrémité proximale. Puis-je avoir un Vicryl 3-0 ou un Vicryl 2-0, quelque chose pour clore le... Peu importe. Juste un peu... Merci. Je vais opérer en tant que gaucher aujourd’hui. D’accord, donc quelque chose comme ça, je suis juste en train de clore ça. C’est ce qui vous a fait entrer dans la cavité abdominale. D’accord, et je le fais plus comme une sorte d’accord encore et encore, un peu comme si vous concluriez... Ce n’est pas super... Je tiens ça comme ça pendant une seconde. Oui, si vous pouviez tenir le coup, ce serait génial. Je vais vous dire ce que nous allons faire. Oui. Je vais juste le fermer presque comme un - oh, quelque chose comme ça. Je le repousse. Donc, vous allez en quelque sorte circonférentiellement ? Oui, je suis en train de fermer cet espace et je vais le repousser. D’accord. Vous pouvez couper ça. D’accord, et ça, nous allons en quelque sorte repousser là-dedans. Très bien, et nous allons dire que c’est là que nous nous dirigeons, en vous rendant cela.

CHAPITRE 9

D’accord, alors ensuite - d’accord, alors voici - nous avons fait - nous avons choisi la quantité de prolapsus que nous voulons réséquer. Nous avons fait notre releveur postérieur. Nous avons fermé la poche de Douglas, et maintenant je suis prêt à choisir mon endroit, comme l’endroit exact où je veux faire mon - la partie que je vais transecter sur le rectum, et ce que je vais faire, c’est que je vais transecter, puis je vais mettre les sutures pour les maintenir en place au niveau 12, 3, 6 et 9 heures. Et j’ai ça, vous savez, juste une préférence. C’est comme ça que j’appellerais ça ma préférence, que je les fasse en une seule couleur. Et je fais les intervenantes dans une autre couleur. Et donc ici, vous pouvez voir toute la paroi rectale, n’est-ce pas ? Encore une fois, c’est de la muqueuse. Et puis c’est à travers, c’est une sorte de couche sous-muqueuse, et vous pouvez voir la couche musculaire, et lorsque nous transectons, nous allons vouloir - ou lorsque nous l’assemblons, nous voulons une bouchée de toute l’épaisseur de celle-ci. D’accord, alors... Tout le monde suit ? Vous avez une bonne vue, vous allez bien ? D’accord, super. D’accord, je vais donc sortir cette boucle d’ici et je vais tomber sur une sorte de moitié de cela. Merci. Je vois donc un peu de saignement, ce qui me rend heureux, n’est-ce pas ? Parce que le saignement est un bon apport sanguin. D’accord. D’accord, nous allons ouvrir... Donc, cela a l’air beau et rose à l’intérieur ici. Et ce sera notre bouchée de 12 heures. Alors, faisons-nous teint ou non teint pour ces quatre-là ? Nous allons en avoir quatre - ce seront des 2-0, quoi ? J’ai les deux. Alors, sont-ce des sertissages ou des pops ? Peu importe, faites-le moi savoir. D’accord, laissez-moi faire le non teint pour les coins. Oui. Mm-hmm, et gaucher. Et vous aurez besoin de trois autres de ceux-ci ? Oui, s’il vous plaît. Je pense que je peux en tirer deux de chaque, je ne suis pas sûr. D’accord, vous pouvez lâcher ce que vous tenez. Vous pouvez l’enlever. Je suis juste en train de montrer à tout le monde. D’accord, et je n’en ai pas besoin - donc je vais aller dans cette position de 12 heures. Je n’ai pas vraiment besoin d’une tonne de muqueuse. Je veux juste m’assurer que je comprends. Et vous pouvez voir que parfois, je prends un peu plus de longueur sur cette extrémité distale parce qu’elle peut se rétracter. D’accord, et vous pouvez voir que c’est un peu friable à cause du prolapsus, et maintenant je veux une belle morsure sur le rectum antérieur. Et encore une fois, je n’ai pas besoin d’une tonne de muqueuse, mais je veux - j’en veux. Très bien, je vais les prendre en photo. Je ne vais pas faire d’égalité. Je mets tout en place, puis j’attache plus tard. Nous allons donc en obtenir deux de chaque. Alors vous mettez un bouton-pression aux deux extrémités puis vous coupez, d’accord ? Et ça va monter ici. D’accord. Donc, je veux à peu près la distance réduite de moitié ici, et vous pouvez voir, nous allons devoir prendre un peu plus de ce mésentère, peut-être. D’accord, je vais reprendre ce point. S’il vous plaît, mettez un bouton-pression à l’extrémité de celui-ci. D’accord, et donc je vais venir dans cette direction. Encore une fois, je n’ai pas besoin de beaucoup de muqueuse, mais je veux une belle morsure de la paroi rectale. C’est donc de toute l’épaisseur à toute l’épaisseur. D’accord, et maintenant je vais - oui. Donc, ici, vous pouvez également voir les couches de la paroi rectale ici de l’extérieur, n’est-ce pas ? Vers l’intérieur et récupérez une partie de la muqueuse. Et encore une fois, je n’ai pas besoin d’une énorme morsure de la muqueuse. D’accord, suis-je enfermé ici ? Nous ne voulons pas - oui, non, je vais bien. D’accord. D’accord, alors prenez cette photo. D’accord. D’accord, c’est ici. D’accord, d’accord. Je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Même genre de point, chargé comme un gaucher. Et nous allons devoir en prendre un peu. D’accord, alors disons... Je me suis assuré d’obtenir toute l’épaisseur, et... Je veux m’assurer que nous obtenons toute l’épaisseur du mur. D’accord, d’accord. Prenez cette photo. D’accord, et ça va aller dans cette direction, non ? C’est là que ça se passe. D’accord, alors maintenant, nous allons enlever le reste. D’accord. Alors maintenant... Nous avons donc toujours du mésentère ici que nous allons devoir prendre, mais je vais l’enlever avec la LigaSure. D’accord, alors faisons quelque chose comme ça. D’accord, prenons la LigaSure. Je vais vous prendre ça si je peux, merci. Ouais, mm-hmm. D’accord, et je vais serrer l’extrémité distale parce que l’extrémité distale est le côté de l’échantillon. Peut-être un peu plus ici simplement parce que c’est un... D’accord. D’accord. Et c’est, je dois enlever ça ici. Oui, donc vous voyez comment vous êtes juste laissé sur le mésentère ici ? D’accord, et ce qui est bien, comme si je le voulais. C’était génial parce qu’à l’époque, j’aurais pu en effacer plus avant, mais maintenant je sais que j’en ai beaucoup de mon segment distal ou de mon segment proximal. Ça va devenir un peu - je pense que nous avons un peu plus de paroi intestinale que nous pouvons prendre ici. Mm-hmm. D’accord. Très bien, voici le spécimen. Je vais vous le donner. Je sais qu’en fait, Maddie en a aussi besoin. Peut-être, Katie, lui ferez-vous savoir que c’est sorti. D’accord. C’est cette fin, d’accord. Ça a l’air bien. D’accord, et ça s’intègre très bien. D’accord, je vais prendre ça, un autre point, un autre de ces points blancs. En fait, avant que vous ne me donniez cela, permettez-moi d’irriguer. D’accord, tout semble bien. Je ne vois pas de saignement. J’en suis content. Je vérifie toujours. DeBakeys pour moi.

CHAPITRE 10

Fantastique. D’accord, et maintenant je veux toute l’épaisseur du rect- ici. D’accord. D’accord. D’accord. Et puis c’est un peu désordonné ici, et voici un peu de muqueuse. D’accord, il va venir là-haut pour répondre à cela. D’accord. Donc, vous pouvez faire, nous allons en faire la moitié. Vous pouvez prendre un peu plus de la moitié, donc c’est facile. D’accord, coupez. D’accord, alors ce que je fais ensuite - alors maintenant, je suis dans tous les quadrants. Comme, et encore une fois, je n’avais pas peur qu’il se rétracte parce que cela impliquerait simplement pour moi que j’avais trop de tension, mais j’aime le mettre en place et voir exactement où c’est. Et puis, ce que je fais ensuite, je le ferai moitié, moitié partout ailleurs parce qu’il va y avoir un écart luminal. Assurons-nous qu’il n’y a rien de saignant ici. Voyez-vous quelque chose ? Je ne pense pas. Non. Je pense que ce n’est pas grave. Je pense que c’est juste à partir des bords. D’accord, alors j’y vais à moitié, je fais la moitié du tour. Comme si je coupais tout en deux. D’accord, je vais maintenant prendre les pops et l’autre couleur. Je vais donc aller à moitié dans chacun de ces quadrants, puis je commencerai à coudre. Donc, vous allez également prendre la photo de la prochaine série. Donc, vous allez juste avoir ces tirs rapides mis en place pour moi. D’accord. D’accord, et alors peut-être que vous pouvez ajuster notre lumière. Je vais donc dire à mi-chemin entre les deux. D’accord. Et je veux m’assurer que j’ai toute l’épaisseur. C’est ce qui compte pour moi, ça a l’air plutôt bien. Voyez ça, peut-être que je vais même le prendre un peu. Oui, donc parce que vous voyez la couche musculaire là-bas ? Cela me donne toute l’épaisseur. Encore une fois, je coupe à nouveau. D’accord, d’accord. Et puis vous allez finir - alors je vais prendre cette fin. D’accord, et je veux un peu plus large du côté de la paroi intestinale. J’ai besoin d’un peu moins de muqueuse parce que je veux une belle morsure de la sous-muqueuse pour une belle anastomose. D’accord, puis vous allez les prendre en photo. Je vais prendre le point suivant, s’il vous plaît. D’accord, et ensuite vous allez le mettre dans la direction, voir comment ça se passe entre les deux ? Super, oui. Et puis, et puis, je sais que je suis totalement aligné dans ma paroi intestinale. D’accord. D’accord, et je pense que ce que je vais faire, c’est que je vais m’incliner un peu sur la façon dont j’ai fait cela ici. C’est donc à mi-chemin entre les deux. Je veux m’assurer d’avoir une bonne bouchée. Je ne sais pas pourquoi c’est arrivé. Je ne peux pas l’expliquer à tout le monde, mais ça arrive. D’accord. Et maintenant, remontons à la surface. Nous pouvons en quelque sorte le considérer de cette façon, et je veux être capable de voir. Ouais, alors voyez, j’ai une belle morsure de la paroi intestinale. Vous voyez, c’est la paroi intestinale, mais je veux aussi un peu de muqueuse. D’accord, bien. D’accord, snap. Mettez-le entre les deux. Je vais prendre le point suivant. Oui, parfait. D’accord. D’accord, je vois que nous allons avoir un peu de luminal, mais ça devrait être assez bon. D’accord, tenez un peu comme ça. Allons-y à moitié, encore une fois. Oh, où est la moitié ? Comme peut-être juste ici ? D’accord, assure-toi que j’obtiens une bonne bouchée. Pour être honnête, je n’aime pas entrer et sortir de l’intestin, mais je pense que je vais bien ici. D’accord, bien. D’accord. Bouton-pression, maille suivante. Mettez-le dans cet angle. D’accord. Oui. D’accord, et venons-en dans cette direction. D’accord, donc la moitié devrait être quelque part peut-être par ici, mais je veux m’assurer que j’obtiens vraiment une bonne bouchée. Oui, nous y voilà. J’en suis ravi. Je veux voir... Maintenant, cela va - appartient ici. Donc, la paroi intestinale... oui. Ce sera par ici, d’accord. Prenons une photo. D’accord. D’accord, alors maintenant ce que je vais faire, c’est attacher mes 12, 3, 6 et 9 heures. Je vais nouer... Je vais donc faire un lien - d’accord, donc cela ira dans cette direction, disons. Je vais les attacher. D’accord, et vous allez en couper un puis en laisser un longtemps. C’est ainsi que je sais que c’est le petit message que je me suis dit... D’accord, alors prenez-en un, coupez-en un. Alors, peut-être casser celui-ci, couper celui-ci. Je sais que quand j’en ai un, oui, c’est celui-là. Oui. Super, bien. Et maintenant, coupez celui-ci ? D’accord, fantastique. C’est ce que nous ferons. Je vais juste faire tout cela, puis je vais me frayer un chemin. D’accord, et nous allons vouloir l’intégrer. D’accord, alors voyez comment nous allons devoir rattraper une partie de cela ? D’accord, snap. D’accord, et coupez. D’accord. D’accord, nous pouvons... D’accord, bon travail. D’accord, et puis je ferai celui-ci. Il s’agit donc maintenant de tout aligner. Casser. D’accord, et coupez. Alors peut-être que ce que je vais faire, c’est commencer à travailler cela - je vais commencer par celui-ci parce que celui-ci est pour moi le plus grand écart luminal. Je vais prendre des mailles, s’il vous plaît, et je vais juste craquer, je ne vais pas attacher tout de suite. D’accord, donc vous allez les prendre en photo parce que je veux pouvoir voir - vous voyez comment j’ai ça ici ? D’accord. D’accord, j’ai une bonne bouchée là-bas, et je veux prendre une bonne bouchée ici, donc vous allez prendre ça. Vraiment, une autre option aurait été de le refaire en moitié-moitié. D’accord, prenez celui-là. Juste de ce côté ou les deux ? Il suffit de les casser tous les deux, désolé. D’accord, super. Et si je le faisais comme ça ? D’accord. D’accord, c’est là que je veux vraiment - c’est un peu miteux de ce côté-ci, mais... Donc, pour moi, quand j’ai beaucoup de choses qui sont déliées et beaucoup de pinces, cela peut devenir tout sinueux et ennuyeux, mais je veux pouvoir voir les deux extrémités. Donc, ça dépend, comme ça, je peux voir que vous êtes - si vous desserrez un peu celui-ci, pour qu’il ne soit pas si serré... D’accord. Vous allez avoir besoin - oui, absolument. Il suffit de le tirer jusqu’au bout pour vous, oui. Ça devrait être plutôt bien. D’accord. D’accord, tout cela me semble plutôt bien. Cela semble plutôt bien d’après une divergence luminale. D’accord, alors prenez ça. D’accord, je vais prendre un point s’il vous plaît. Donc, à un moment donné, c’est sympa de... Voyons. Donc, tout est aligné, d’accord. Je suis... Oui, ça vaut - donc nous allons tous les prendre. La prochaine, s’il vous plaît. D’accord. D’accord, pouvons-nous obtenir - je ne veux pas que ce soit aussi serré, donc je peux en quelque sorte voir à l’intérieur. Relâchons un peu cela. Attendez ça, juste, ou vous ne pouvez pas vraiment, je ne pense pas. Ouais, juste le tenir comme ça juste pour que je puisse en quelque sorte y entrer. Exactement. Quoi? J’avais commencé à aggraver la situation pendant une seconde. Oui, vous l’étiez, ce n’est pas grave. Mais vous avez de bonnes intentions, donc cela compte. D’accord. D’accord, ça a l’air bien. Ça a l’air correct. Alors maintenant, nous avons ce côté. D’accord. Ça a l’air bien. D’accord. C’est juste pour, vous savez - comme si je suis vraiment aligné, mais c’est bien de - voyons si vous pouvez - oui, desserrer un peu. Comme si c’était une extrémité, et maintenant je peux en quelque sorte voir que j’ai l’autre extrémité comme ça. Pouvez-vous - quoi ? Oh. Je ne veux pas de ces points de suture sur mon chemin ici, d’accord. Et puis, pouvez-vous desserrer un peu celui-ci ? Enlevez un peu de tension à ce sujet, juste comme... Exactement. Parce qu’alors nous le pouvons, oui. Allez-y, prenez ça. D’accord, et juste, nous ne voulons pas que ça se tord. Essayez donc de les remettre dans l’ordre sans aucune tension. Oui, donc je vais mettre celui-ci ici et le mettre ici. Et à un moment donné, je pense que nous voulons celui-ci ici, s’il y a quelque chose. D’accord. Très bien, point suivant. Oui, nous aurons certainement besoin de plus. Vous aurez probablement besoin d’au moins deux packs supplémentaires. D’accord. D’accord. D’accord, et donc ici, vous pouvez voir toute l’épaisseur ici. D’accord. Je vais vouloir entrer. J’ai l’impression que je pourrais faire un peu mieux et utiliser la courbe de ma main. Un peu plus mordant là-dessus, oui. D’accord, prenez ça. D’accord, un autre point, s’il vous plaît. Et puis donc je veux - oh, mais vous voulez que cela se passe de cette façon puisque j’ai bien aligné cela sur ce dernier, je devrais être en mesure de - oh, regardez, voyez, cela pourrait être un tic. Vous voyez là-bas ? Vraiment, il n’y a pas grand-chose que je puisse faire à ce sujet. Voyez ça, comme je... Mais vous voulez essayer de ne pas créer d’anastomose à un diverticule. Parce qu’il est plus faible ? Oui, oui. Nous nous sommes déjà engagés. Nous ne l’avons certainement pas fait exprès, mais c’est ce qu’est ce petit divot juste là. Je vais voir ce que je peux faire pour essayer de... Voyons. D’accord. Un autre point, s’il vous plaît. D’accord, descendez. La vérité, c’est qu’une fois qu’il est là, comme si nous n’avions certainement pas l’intention de le faire, mais je ne suis pas sûr que je puisse faire quoi que ce soit de plus à ce sujet en ce moment. D’accord. Je vais lier ça. Je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Vous pouvez couper celui-ci, mais je peux voir, je peux déjà voir que je veux un point entre ici, ces deux-là. Vous voyez ça ? Coudre, s’il vous plaît. D’accord, d’accord, alors nous allons commencer à attacher puis à revenir. Vous pouvez simplement en quelque sorte, je vais travailler dans l’autre sens à nouveau. Donc, je voudrai probablement que quelqu’un intervienne. Voyez comment - d’accord, je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Attendez, avant de le couper, je vais juste en mettre un autre juste ici. D’accord, vous pouvez couper les deux. Vous pouvez les obtenir un peu plus longs, oui. Oui. Euh-huh. Bonjour, c’était un peu miteux. D’accord. Maintenant, laissez-moi juste voir avant que vous ne le fassiez, si je veux mettre quelque chose entre les deux... Je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Vous voulez nouer celui-ci ? Sûr. Allez-y, vous attachez celui-ci. D’accord, super, je vais couper les deux. D’accord, vous prenez celui-là. Je vais couper ça dans une minute, attendez. Pouvez-vous prendre votre DeBakey et enfoncer un peu ce tissu ? oui. D’accord. D’accord, vous pouvez l’enlever. Nous allons y faire une autre bouchée. Un autre point là-bas. D’accord, je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Attendez. Ce que nous allons faire ici - voyez si vous pouvez pousser cela vers le bas. Je vais les couper, et ensuite nous déciderons plus tard, si vous nous voulons... D’accord, allez-y et coupez ça. Puis-je avoir un peu d’irrigation, s’il vous plaît ? D’accord, tenez comme ça. Ce serait donc bien si nous pouvions en quelque sorte enfoncer un peu ce tissu. Ne coupez pas encore celui-ci. Profitons-en pour nous rétracter pendant une seconde. Laissez-moi prendre celui-là. D’accord, vous pouvez donc couper les deux alors. Cela me fait penser que nous avons besoin d’un petit quelque chose ici. Encore un point, s’il vous plaît. D’accord, vous pouvez lier celui-ci. Mm-hmm. Avez-vous les ciseaux ? D’accord, vous avez les ciseaux. D’accord, super. Très bien, voyons ce que nous avons ici. Ah, ce tic me rend un peu fou, mais ils ont ce dicton qui dit que « tu as ce que tu as et tu ne t’énerves pas ». Je veux dire, je n’aurais pas fait exprès de l’avoir mis là. Ce serait donc bien d’enfoncer cela un peu, mais nous devrons peut-être le faire avec un autre point. Alors, prenez, voyez si vous pouvez pousser, voyez comment si nous pourrions pousser cela comme ça, à quel point ce serait bien ou vous l’attachez et je vais l’enfoncer. Qu’en pensez-vous ? Je l’ai enfoncé et vous attachez celui-ci. Et puis je prendrai un autre point dans une minute. D’accord. D’accord, super. D’accord, je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Euh-huh. Un peu loin. D’accord, ce serait le cas - c’est un peu loin de mon opinion, mais c’est une affaire conclue. Donc, ce serait bien, c’est que je ne veux pas de ça ici. D’accord, vous pouvez en fait couper celui-ci, donc ce n’est pas sur notre chemin. Oui. D’accord, et si vous pouviez en quelque sorte pousser ce tissu - Oui, ce serait formidable si nous pouvions en quelque sorte - d’accord. Je ne pense pas que ce soit exactement ce que vous poussez, où, mais c’est l’idée. J’ai trop poussé ? Ah, je ne sais pas comment l’expliquer, mais peut-être que ce n’était pas vous. Décrochons-les. D’accord, je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. D’accord, alors voyez comment ils - d’accord, attachez celui-ci, s’il vous plaît. D’accord, super. D’accord. Préparons-nous pour les prochaines mailles. Préparez-les, d’accord. Je veux continuer à travailler dans la même direction. Alors, jetez-y un coup d’œil. Ce que j’aimerais qu’il se passe avec ça, c’est que lorsque je l’attache, je pousse ce tissu un peu comme ça, si c’est possible. D’accord, d’accord, quelque chose comme ça fonctionnera. D’accord. Idée valable. D’accord, préparez le prochain pour qu’il me le remette. Comprenez-vous ce que je veux dire par là ? Le prochain d’entre eux. D’accord, parfait. Poussez ça un peu. Configurez le prochain et tout. D’accord, je vais prendre un autre point, s’il vous plaît. Tu vois, je vais aller entre eux. avec le point suivant. Fantastique. Une partie de moi pense que je devrais simplement entrer dans tout ce tic. Peut-être que je devrais, oui, et ensuite l’anéantir en quelque sorte. Très ennuyeux pour moi, le tic. Et voilà. Allez-y. couper ici aussi. Puis-je avoir un autre point, s’il vous plaît ? D’accord. Je vais en quelque sorte aller au-delà de ce tic et le clore en quelque sorte. Je vais vous le rendre, merci. D’accord, au revoir tic. Je vais lier celui-ci. D’accord, un autre point, s’il vous plaît. De rien. J’aime avoir l’esprit d’équipe. Permettez-moi de vous le rendre. Je ne pense pas. Je vais en prendre un de plus de temps en temps, puis je vais aller jusqu’au bout, comme, nous allons couper tout cela, puis je regarderai tout autour. D’accord, alors réduisons-les. Et puis ce qu’il me reste, c’est que je suis resté dans les quatre quadrants, ceux qui sont les non teints. D’accord, alors prenons un peu d’irrigation, et maintenant vous avez une sorte de bon sens, je l’ai inversé, à la fois le proximal et le distal. Juste quelques petites choses que je prendrais comme petites notes sur les choses, c’est que je vérifie toujours l’hémostase pendant le cas, comme s’il n’y avait pas de saignement actif et c’était très important parce que le rectum peut saigner et il peut saigner plus tard. Nous ne voulons donc pas qu’il saigne plus tard. Et c’est quelque chose dont vous devez faire attention. Ce n’est pas que cela arrive couramment, mais cela arrive certainement. Et je donne certainement à ces gentilles dames, de l’héparine subq ou une sorte de prophylaxie de la TVP, en particulier celles qui ne sont pas si mobiles parce qu’elles présentent un risque de caillot. D’accord, maintenant je vais passer en revue et dire : « Est-ce que j’ai des lacunes ? » D’accord, donc je n’aime pas ça ici, alors je vais prendre un autre point. D’accord. Et donc vous aurez peut-être besoin d’un autre, je ne sais pas combien il vous en reste, mais vous, oui, vous aurez probablement besoin d’un autre paquet. Désolé. Voilà. C’est en quelque sorte ma dernière vérification à voir, et je fais à nouveau le tour pour m’assurer que je n’ai pas d’espace. Et les écarts seraient dus au fait que vous avez une divergence luminale entre ce grand dilaté - regardons et voyons. Oui, voyez-vous, je fais un peu ceci - faites un petit quelque chose ici. Tout cela semble bien. D’accord, d’accord. Je vais prendre un autre point. D’accord, coupez. D’accord. Voyons autre chose ? Je pense que ce n’est pas grave. Ce n’est pas grave. C’est un peu miteux ici, mais nous l’avons, je pense. Voyons comment vous en êtes arrivé là. Ça a l’air bien. J’essaie de me dire, d’accord, je suis assez content de ça. Donc, ce que nous allons faire ensuite, c’est que je vais me débarrasser de tous les crochets. D’accord, nous allons lui donner de la Marcaine à la fin, donc nous voulons faire très attention à ne pas nous blesser. Et puis nous allons repousser les choses, et avant que je ne le coupe, pour que j’aie accès - si vous pouvez m’aider à me faire paraître fort ici, je l’apprécierais. D’accord, il faut un peu - ouais. Ouais, d’accord, je me sens mieux. Ce n’est pas facile pour vous non plus. D’accord, voilà. Me? Oups, trop fort. D’accord, mettons-les en place. D’accord, et en fait, je peux même prendre ces couleurs. Je ne veux pas qu’on s’accroche. Vous devez faire attention quand je vous rends ces crochets, parce qu’ils sont en fait tranchants, et je vais vous le rendre aussi. D’accord. Et maintenant, nous allons, je vais le repousser, pour que vous ayez une idée de ce à quoi il ressemble. D’accord? Et puis j’ai les petits crochets si je voulais le retirer pour une raison quelconque. D’accord, et vous pouvez en quelque sorte voir, et puis parfois je regarde aussi à l’intérieur. Mais je pense que pour elle, vous pouvez voir que cette connexion est en fait d’environ 2 cm vers le haut. D’accord, et tout semble bon. Y a-t-il quelque chose qui saigne ? Reprenons cette irrigation. D’accord, vous pouvez couper ces quatre-là. Je suis assez content de ça. Oui, ça rentre. D’accord. Et puis, oui. Et puis, l’anastomose est d’environ 2 cm. Tout s’intègre bien. Et puis je prendrai ce petit champ d’analyse très étroit si je peux, si j’ai quelque chose - le très étroit, et puis nous prendrons aussi le - je prendrai aussi le local. Oui, alors jetez un coup d’œil rapide ici. D’accord, encore une fois, je n’aime pas trop m’amuser avec ça parce que je ne veux pas - oh, je n’ai pas de lumière. Comme, d’accord. Pouvons-nous avoir un peu de lumière que vous pouvez diriger ici ? Je ne vois rien qui saigne. J’en suis content. Et vous pouvez en quelque sorte avoir une idée. Si vous pouvez mettre la lumière juste pour le - oui. J’ai éclairé des anoscopes, mais je ne pense pas que ce soit nécessaire dans ce cas. Je ne vais pas les brancher.

CHAPITRE 11

D’accord, je vais prendre ça pour un bloc de pudendal. Je vais lui donner, oui. Je vais lui donner 0,25 % de Marcaine. Je vais donc trouver sa colonne ischiatique. Je vais passer au médian. Je vais aspirer puis je vais m’éventer. Je peux lui donner - est-ce avec ou sans épi ? Avec. Avec epi. D’accord, et je peux lui donner 0, je lui ai déjà donné 10. Je vais lui donner un total de 30. Je lui donne une Marcaine avec un peu d’épi dedans. J’ai encore 10 cc de ça. D’accord, super. Nous voulons donc simplement que vous sachiez que nous sommes en train de conclure. Nous lui donnons les blocs. Vous allez donc faire la même chose de l’autre côté. D’accord, vous allez trouver la colonne ischiatique et vous allez passer à la colonne médiale. Ensuite, j’aime faire la lessive - oui. Colonne ischiatique, aller médial. Et maintenant, uh-huh. Allez-y, beau travail. D’accord, médial - imaginez où le nerf - d’accord, descendez et ensuite - oui, aspirez. Bien, d’accord. Ensuite, vous avancez, puis vous l’étalez pour donner le 10 complet. D’accord, vous imaginez donc le nerf pudendal sortant du canal d’Alcock. D’accord, et puis vers le rectum, n’est-ce pas ? D’accord, vous pouvez venir, faites juste attention, comme, oui, vous ne voulez pas blesser l’aiguille. D’accord, vous pouvez venir - vous pouvez avancer un peu, vous déployer. Je ne sais pas, vous et moi sommes un peu brutaux avec cette aiguille, on dirait, mais - d’accord. D’accord. C’est une petite aiguille, donc ce sera un peu dur. D’accord. D’accord, en ce qui concerne le post-opératoire, elle gardera son cathéter toute la nuit, puis il sortira demain. Parfois, certaines de mes gentilles dames doivent s’auto-cacher, mais parfois c’est difficile pour elles, mais d’autres fois, elles n’ont aucun problème et elles urinent toutes seules. Elle suivra un régime plus tard, puis la sortie dépendra simplement du moment où elle sera prête. Elle a quelques autres problèmes de santé, mais si elle se sent bien, je pourrai l’envoyer demain. Voilà.

CHAPITRE 12

C’est donc distal parce que c’est le rectum qui était sorti. Et c’est la partie intérieure, proximale, qui ressemble plus à la normale. D’accord, alors ici. Et donc si vous prenez une photo, c’est, vous savez, comme si c’était très variable. C’est donc environ 8 cm, je suppose le mieux. Donc oui, c’est la quantité qui a été prolapsue, et c’est la plus proximale.

CHAPITRE 13

Je dirais que deux aspects ou deux pensées que j’ai à l’esprit, c’est que la quantité de prolapsus que j’enlève est complètement variable. Je n’ai pas vraiment la moindre idée jusqu’à ce que j’arrive sur place de la quantité qui va me être livrée, ou de la quantité que le patient va me livrer ? Donc, dans ce cas précis, elle avait, je vais dire, un globe oculaire d’environ 4 cm de prolapsus. Et puis le segment lui-même mesure environ 8 ou 9 cm. Et en gros, je monte au-dessus, je mets ma main dans la cavité abdominale. Je passe donc par le péritoine que je vous ai montré, par cette poche de Douglas. Et je cherche à voir si j’en ressens, si je le sens en boucle dans la région pelvienne inférieure, ce que je n’ai pas fait. Et puis j’ai livré autant que j’ai pu, ce que je ressentais en toute sécurité, parce qu’encore une fois, je ne peux rien faire avec de la tension. Je ne peux pas créer une anastomose qui guérira s’il y a une tension. Notre spécimen mesurait donc environ 8,5 à 9 cm. Il se rétracte un peu quand il sort. En ce qui concerne la rupture des étapes opératoires, l’une d’entre elles est l’exposition. C’est pour cela que j’utilise le Lone Star. Il y a une rétractation. J’enlève le prolapsus. Je marque ensuite l’endroit où je vais créer cette dissection initiale, qui va traverser la couche muqueuse jusqu’au niveau de toute l’épaisseur du rectum jusqu’à ce que je voie la graisse du mésentère de l’autre côté. Et je le fais assez rapidement parce que c’est foutu et je veux passer à travers ça pour pouvoir prendre le contrôle, puis je vais complètement inverser, démêler, le rectum, pour que je sois sur la surface arrière de celui-ci. Et je le fais tout autour, et encore une fois, c’était peut-être un 1, 2, 3, mais c’est comme ça que je le fais. Et puis je découvre que le mésentère est l’apport sanguin sur le côté du rectum, et je fais de petites fenêtres et j’utilise le LigaSure pour pouvoir le trouver, et cela me livre une plus grande partie du rectum. Sur ce cas, vous avez clairement vu la poche de Douglas et le péritoine. Nous avons vraiment pu faire une belle démonstration. J’ai coupé et ouvert et cela m’a fait entrer dans la cavité abdominale. J’ai aussi fait ce qu’on appelle une plastie relevée. Cela signifiait que je suis allé derrière le rectum et que j’ai resserré ces muscles. On pense que cela aide dans certains cas à contrôler, à contrôler les intestins par la suite. Et donc, quand c’est à ma disposition, je le fais. Quand ce n’est pas le cas, je ne le fais pas. J’ai fermé le sachet de Douglas et je l’ai repoussé. Et puis j’ai créé mon anastomose, que j’ai faite dans la technique de création des 4 sutures non teintes des positions 12, 3, 6 et 9 heures. J’ai ensuite fait la moitié du chemin entre les deux à chaque fois, puis j’ai cousu complètement, et comme vous pouvez le voir, j’ai utilisé beaucoup de Vicryl et j’ai essayé de me débarrasser de tous les espaces, de sorte que ce soit une sorte d’anastomose scellée, ou une connexion entre les extrémités proximale et distale de l’intestin. En ce qui concerne les soins postopératoires, elle ira au sol. Elle a un cathéter qui est en place. Ce cathéter sortira le matin. Il n’est pas rare, surtout chez les femmes âgées qui ont un prolapsus rectal, d’avoir un peu de rétention. Je vais garder un œil là-dessus. Mais il est fort probable que le cathéter sortira. Elle suivra un régime. Si elle se sent bien demain, que tous ses chiffres sont bons et qu’elle peut y aller, je m’attends à ce qu’elle rentre à la maison et j’ai une conversation sur le fait de rentrer à la maison avant même de faire l’opération. Qui vous aide à la maison ? À quoi cela va-t-il ressembler ? Avez-vous du soutien ? Si elle se sent bien, elle rentrera chez elle. Une autre chose à propos de ce cas spécifique est que vous pouvez voir - j’ai cherché du diverticule. J’ai vu un diverticule, encore plus haut, plus proximal, mais j’ai choisi de ne pas y faire d’anastomose. Mais quand j’ai coupé la paroi intestinale, vous avez pu voir un diverticule à l’intérieur. C’était cette petite sorte d’ouverture. Et cela m’a vraiment dérangé. Et la façon dont j’ai finalement géré cela, c’est que j’ai en quelque sorte suturé cela - j’ai incorporé cela dans mon anastomose lors de certaines morsures futures. Je n’en avais tout simplement pas besoin là-bas.