Proctosigmoidectomía perineal Altemeier para el prolapso rectal

CAPÍTULO 1

El prolapso rectal ocurre cuando el recto se extiende más allá de los músculos anales. Estamos demostrando una proctectomía perineal, o procedimiento de Altemeier, para el prolapso rectal, con el paciente en posición de litotomía. El recto se prolapsa fuera del ano. El canal anal se expone con un retractor, y la línea dentada se identifica a lo largo del canal anal. El recto prolapsado se marca aproximadamente 2-4 cm por encima de la línea dentada. La epinefrina se inyecta para la hemostasia. La disección se toma a través de todas las capas de la pared rectal. La pared rectal anterior se visualiza con el suministro de sangre mesentérica a cada lado. El borde rectal está evertido, y las uniones mesentéricas laterales se dividen cerca de la pared intestinal para entregar más del recto fuera del ano. La bolsa filmy de Douglas se abre para entrar en la cavidad abdominal y palpar el colon sigmoide. Cuando no hay más bucles redundantes de colon sigmoide, podemos identificar una ubicación para la transección. Antes de transectar el recto, se realiza una elevadoria para estrechar los músculos del suelo pélvico. Se cree que esto ayuda con el control intestinal postoperatorio y la durabilidad del procedimiento. La bolsa de Douglas se cierra y el recto prolapsado se divide. Las suturas se colocan desde el recto proximal hasta el distal en las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 en punto. Las suturas intermedias se colocan circunferencialmente hasta que no haya espacios dentro de la anastomosis. Marcaine se inyecta al final del procedimiento como un bloqueo pudendo para la anestesia postoperatoria.

Hola, soy la Dra. Brooke Gurland, y soy especialista en suelo colorrectal y pélvico, y veo a muchos pacientes con prolapso rectal. Este caso es una paciente que tuvo un gran prolapso rectal, y se someterá a una reparación perineal para el prolapso rectal. Entonces, esencialmente, hay dos enfoques principales cuando se trata del prolapso rectal, ya sea un enfoque abdominal o un enfoque perineal. Y el enfoque que elegimos se basa en las características del paciente, las características del prolapso, así como algunas otras características. En este paciente específico, ella es frágil, está limitada a una silla de ruedas, tiene algunas otras limitaciones. No puedo recordar su edad de improviso, pero tiene más de 70 años, aunque la edad en sí misma no es realmente un criterio para elegir un enfoque perineal. En mi opinión, un criterio se basa más en la fragilidad. En el enfoque perineal, eso significa que voy a extraer el recto del perineo o del área rectal, y tengo dos formas principales de hacerlo. Una es eliminar todo el grosor del recto. La otra es eliminar el revestimiento interno, o la mucosa. Uno se llama Altemeier, el otro se llama Delorme. Según el tamaño del prolapso, voy a elegir uno frente al otro. En este caso específico, el prolapso es bastante grande, y ella recibirá un Altemeier, lo que significa que cortaré a través del segmento prolapsado, eliminaré el prolapso y luego suturaré un extremo del recto, o a veces incluso el colon sigmoide, hasta el extremo distal del recto. Y eso es esencialmente una anastomosis coloanal, por lo que es una anastomosis muy distal. Parece extraño hacer una conexión muy baja, especialmente en un paciente frágil, pero en general, las tasas de complicaciones son bastante bajas y bien toleradas por los pacientes. Este es el caso de una mujer de 80 años que se queja de incontinencia fecal y una sensación de presión o abultamiento del recto. Ella reporta mucho dolor en el área. En realidad, está en silla de ruedas, y está constantemente sentada en lo que siente que es un bulto, que en realidad es el recto que se está colapsando. Esto es realmente lo que la motiva, es el dolor asociado con eso. Ha estado presente durante aproximadamente 2-3 años. Ella tiene múltiples condiciones médicas, que la ponen en un alto riesgo, más de como un ASA III, una categoría de alto riesgo para la cirugía. Y después de una evaluación y un hallazgo en los hallazgos del examen físico consistentes con el prolapso rectal, se está sometiendo a reparación. Entonces, el trabajo preoperatorio para las personas con prolapso rectal es un poco controvertido, en el sentido de que si vemos el prolapso, que el paciente puede demostrar en el examen en la oficina, a veces tienen una foto de teléfono celular, algún tipo de selfie, una vez que sé que tienen el prolapso, ¿necesito hacer una evaluación adicional? Por lo tanto, las recomendaciones dicen que es la elección del distribuidor, o la elección del cirujano, para el caso. Y la prueba que podría considerarse sería algo llamado manometría anorrectal, donde verificamos las pruebas de presión, también la sensación rectal y la función. Y otra prueba sería un tipo específico de resonancia magnética o defecografía fluoroscópica. Esas son pruebas de imagen. Las pruebas pueden ayudarnos a darnos alguna información sobre la función del esfínter anal. Y así, en alguien con incontinencia fecal, podrían tener un esfínter debilitado y eso nos daría información básica sobre la sensación y la función. Y luego los estudios de imágenes pueden ayudar a mostrar si hay prolapso vaginal adicional, o una hernia de callejón sin salida, o algunos otros hallazgos, hallazgos del piso pélvico. Específicamente, en pacientes muy frágiles, no obtengo imágenes adicionales. Esto es muy difícil para el paciente. Es difícil para ellos moverse. A veces tienen problemas de cuidador. Por lo tanto, si hay un paciente frágil, como en este caso específico, no necesito pruebas adicionales. Sin embargo, cuando hago los casos abdominales más grandes, y hay prolapso multicompartimental, esa podría ser una historia diferente, y potencialmente podría cambiar de opinión.

CAPÍTULO 2

Muy bien, solo por una consideración sobre por qué elegimos este posicionamiento: en realidad puedo hacer esta operación en la posición prona o en la posición de litotomía, pero en este caso específico, ella tenía algunos problemas de cuello y hubo algunas otras cosas que la hicieron frágil que nos hicieron querer optar por hacerlo en la posición de litotomía en lugar de una posición prona. Ya sabes, realmente vamos caso por caso, paciente por paciente, en cuanto a lo que va a ser mejor para ellos. Será en posición de litotomía, y luego nos sentaremos entre las piernas para hacer la operación.

Así que este es su examen antes del procedimiento, y ahora voy a entregar el prolapso. Y este es su prolapso rectal de espesor completo, y eso es lo que eliminaremos.

Me gusta exponerme primero, así que voy a usar este retractor Lone Star. Y el retractor Lone Star expondrá la línea dentada. Déjame ver si puedo hacerlo de esta manera. ¿Puedo tener la mesa un poco arriba, por favor? Eso es fantástico, gracias. Muy bien, ¿y puedo conseguir una bandeja para este caso? ¿Puedo conseguir una bandeja para mi regazo? Muy bien, y luego me prepararía el Marcaine con epi o simplemente un poco de epi, fenilefrina. Lo uso para ayudar con la hemostasia porque el recto es altamente vascular, y por lo tanto, inyectamos para ayudar con la hemostasia. Muy bien, y entonces, ¿puedo tener un Debakey, por favor? Ni nada. Sí, Allis está bien. Quiero esto.

Bien, solo para ver, mira la anatomía, esta es la línea dentada, este diferencial aquí mismo. Una vez más, eso está expuesto, la línea dentada. Y ahora voy a entregar el prolapso, que ustedes ya han visto. Y ahora voy a usar esto, prefiero un Babcock, si puedo tenerlo. Es un poco más suave, si tienes uno. Solo toma un Babcock para sostener eso. Y mi primera incisión, ¿en qué tienes el Bovie? 30/30. 30/30. Bien, entonces podrías ponerlo en 45/60. Entonces, probablemente voy a ir a algún lugar por aquí. Esto es de unos 2 cm. Me gusta dejarme una pequeña cornisa. Voy a dar todas las vueltas, voy a marcar eso, y luego voy a poner local allí. Entonces, solo voy a anotar esto, así que puedo ver, y luego pondremos el local. Así que puedes tomar el local en tu mano, ve a agarrar el local. Bien. Y luego, pon un poco de mesa, por favor. ¿Quieres levantar la mesa? Sí, por favor. Bien. Genial. Y tomaré otro Babcock, por favor.

Muy bien, así que vas a dar ese local en esa línea. Entonces, vas a seguir mi línea, y esto es para la hemostasia. Entonces, vas a dirigirlo de esta manera. Lo siento si yo - está bien. Sí, adelante. E inyecte todo el camino y simplemente use la longitud de su aguja. ¿Sabes lo que quiero decir con eso? Sí, está bien, genial. Entonces sal y ahora ve a tu próximo lugar. Por lo tanto, ayuda con la hemostasia. Adelante, voy a conseguir, sí. Puedes cambiar tu ángulo de tu cuerpo. Ahí lo tienes, bonito. Ajá. Bien, avanza tu aguja, avanza tu aguja. Avance su aguja para seguir esa línea. Sigue adelante, sigue adelante. Vale, fantástico. Ahora ven aquí. En realidad, bajemos por aquí. Así que sigues... ¿Ves esa línea allí? Por lo tanto, mido entre 2,5 y 5 cm. Ese va a ser mi otro - Y luego me reuniré aquí, esta última parte. Creo que estamos bien. Creo que lo entendiste. Voy a aguantar así.

CAPÍTULO 3

Bien, y puedes ver dónde está prolapsado y está crónicamente irritado. ¿Puedes tomar la succión para que no obtengamos ... Entonces, esto puede ser bastante sangriento, solo para que todos lo sepan. No, no, no, solo lo digo por ellos. No es para ti, estás bien. Sí, estás bien. Tú estás bien, ella está bien, todo está bien. Entonces, voy a cruzar hasta que vea la grasa, a lo largo de esto ... Estoy tratando de hacer este tipo de corte claro: ¿puedes mover esta parte del Bovie? Sí, ¿este cable? Entonces, estoy pasando por las capas. Está bastante engrosado aquí. Siga recto hasta que vea el recto en el otro lado. Bien, y estoy a punto de llegar a eso. ¿Ves esta grasa aquí? Eso va a ser, así que todas estas son capas de la pared rectal, y no sé si podrían decirlo, fui como un tiro recto hasta el final. ¿Bien? Porque lo que voy a hacer es ir al recto. Está bien, y no quiero llegar al mesenterio o al otro, esto va a ser mesenterio aquí. Bien. Bien. Bien. Vamos a limpiar esto. Este es el mesenterio del recto en el otro - cuando digo el otro lado, me refiero al interior. Creo que en realidad ayuda ir más rápido frente a más lento porque es simplemente, sí, eso es exactamente correcto. Como, solo tengo que esperar hasta que pueda evert todo el recto. Veamos, acabo de ver algo sangrando. Sí. Tal vez puedas agarrar un DeBakey y ver si puedes agarrarlo. Eso se ve bastante bien. Lo tenemos, creo. ¿Quieres agarrarlo? Adelante. Puedes agarrarlo, y luego te agarraré. Vamos a, sí. Lo tienes. ¿Entiendo? Bien. Está bien, genial. Bien. ¿Puedes ajustar nuestra luz para que podamos ver? ¿Y luego succionar aquí? Bien. Prefiero pasar por el recto. Sí, voy a pasar por aquí. Bien. En última instancia, voy a evert toda esta parte del recto, pero necesito - ¿puedes sostener esto un poco así? Déjame tomar un... Esto siempre es lo difícil, solo tengo que conectar los puntos aquí mismo. No sé si puedes ver eso. Ahí es donde me queda esto. Una vez que hago esta parte... Realmente no tengo luz aquí, pero yo ... Bien. Tomaré esto.

CAPÍTULO 4

Bien, está bien, puedes tomar la LigaSure ahora. Bien, así que ahora, esto es - voy a evitar, así que veo todo el borde rectal y voy a tomar este mesenterio que está contra la pared intestinal con la LigaSure. Así que algo así, por lo general duplico. Sí. Uh-huh, está bien. Y luego tuve un poco de sangrado aquí. Sí, está bien. Voy a hacer que tomes esto. ¿Puedo tener una almohadilla de regazo seca, por favor? Gracias. Bien.

Bien, y luego limpiaremos. Bien, así que vas a tomar la vuelta, vas a tomar la LigaSure. Está bien, y te voy a hacer pequeñas ventanas. Bien, puedes tomar la LigaSure aquí. Sí. Lo tienes. Ahí lo tienes, bonito. Adelante, doble zumbido eso, y luego lo dejaremos. Está bien, adelante, corta. Muy buen trabajo. Bien, bien. Muy bien, así que veamos. Muy bien, ¿puedo tener un poco de Trendelenburg, por favor? Bien. Bien. Está bien, eso es bueno por ahora. ¿Puedes tomar la LigaSure y ponerla aquí? ¿Dónde está mi dedo? Ajá. Bien, te voy a posicionar. Genial, ahora zumba eso. Está bien, córtalo, muy bien. Muy bien, así que veamos. Todavía tengo una pequeña banda aquí. Y un poco más de Trendelenburg, por favor. Tengo una banda aquí mismo. Bien, eso es bueno, gracias. Mi luz realmente no es genial aquí. Simplemente, estoy atado aquí. Bien. Bien, voy a hacer que tomes la LigaSure aquí. Mm-hmm. ¿Justo aquí? Mm-hmm. Genial, de acuerdo. Y ahora, así que el recto es, así que esta es la grasa que nos va a meter en la bolsa de Douglas. Así que vamos a abrir aquí. Y esto nos llevará al peritoneo y a la bolsa de Douglas. Vas a abrir esta banda aquí mismo, eh-eh. Sí. Mm-hmm. Muy agradable. Bien, así que veamos. Así que queremos entrar, así que veamos qué puedo mostrarles aquí. Aquí está el recto. Voy a dejar esto incluso un poco más. Así que toma tu LigaSure aquí. Quiero darles una especie de buena vista, porque el recto estaba everted, y ahora que nos hemos encontrado, este es nuestro distal - donde nuestro - simplemente, adelante, zumban aquí. Adelante, vamos a ver, está bien. Así que para que podamos entrar, vamos a entrar en la cavidad abdominal. Todavía no hemos llegado a ese punto. Lo que voy a rehacer, hacer ahora es reposicionar estos ganchos. Muy bien, y voy a hacer eso porque esta va a ser nuestra anastomosis distal, así que me gusta reposicionarlas. Y, sí. Veamos. A veces me dejo un poco más de longitud en el extremo distal, porque se retraen. Tengo uno aquí. No queremos pegarnos con estos ganchos. Son agudos. Bien, sequemos un poco las cosas. Parece bastante seco, ¿estás de acuerdo con eso? Sécalo. ¿Ves lo que quise decir sobre ir rápido? ¿Me gustaría ir rápido al frente porque puede ser sangriento? Creo que estamos bastante bien ahora.

CAPÍTULO 5

Muy bien, tan anterior, posterior, esto nos meterá en la cavidad. ¿Podemos deshacernos de lo pequeño, el Trendelenberg? Así que mira, quiero que todos puedan ver aquí mismo. Esto aquí - el - lo siento, inverso-T, sí. Esto aquí nos llevará a la cavidad abdominal. Así que mira, te voy a mostrar, ¿Puedes deshacerte de esto? Me gustan demasiados de ellos aquí. Solo aléjate un poco, gracias. Bien, entonces esto es recto anterior. Esto aquí va a ser una bolsa de Douglas. Así que entremos en eso. Vamos a abrirlo. ¿Puedo tener un Kelly o algo así? Sí. Está bien. ¿Puedes sostener eso así? Está bien, tomaré otro. Está bien, haré esto. Bien, así que esto lo vas a ver, esto nos mete en... Bien, este es el peritoneo anterior, y ahora estamos dentro de la cavidad abdominal. Y esto realmente nos va a mostrar como si cualquier sigmoide o si algo está en bucle. Así que este es un muy buen ejemplo de eso, de entrar en la cavidad abdominal. Bien, puedes relajarte ahora, puedes dejarlo caer. Bien, y vamos a despejar: vas a tomar la LigaSure. Y voy a trabajar lentamente alrededor del recto y abrazo el recto porque todo esto está saliendo. Así que vas a trabajar lentamente hasta aquí. Déjame hacerte una mejor ventana. Y luego... Está bien, adelante. Uh-huh, adelante, un doble zumbido. Está bien, buen trabajo. Veamos, de acuerdo.

CAPÍTULO 6

Entonces, lo que vamos a querer, ya sabes, algunas de las consideraciones van a ser, ¿cuánto tomamos? ¿Sabes? Y eso realmente depende del individuo, así que esta es la parte que fue prolapsada. Pero, ¿cuánto de esto, qué tan alto tenemos que llegar? Y una de las técnicas: decimos que queremos entrar en el peritoneo y queremos ver si hay un bucle flexible de sigmoide. Parece un tiro bastante directo. No me siento - oh, tal vez, tal vez un poco aquí. No quiero, así que puedo sentir que hay algunos divertículos. No quiero estar encendido, no quiero hacer una conexión a los divertículos. Así que estoy pensando si podría llegar a algún lugar hasta aquí. Así que voy a seguir trabajando, tomando pequeños trozos de mesenterio. Y vamos a hacer eso con esto aquí. Está bien, adelante. Déjame, sí. Adelante, doble quema eso. Bien. Para mí, la técnica es abrazar la pared intestinal. Puedes venir en la otra dirección. A veces eso ayudará. Y luego sigo trabajando lentamente y haciéndote pequeñas ventanas y abrazándome justo en la pared intestinal. Está bien. Así que voy a ir a algún lugar por aquí. Esto es tomar un poco de la bolsa. Adelante, puedes hacerte cargo aquí. Bien, bien, está bien. Necesito estar arriba aquí porque puedes ver, me desgarré un poco del recto allí, pero está bien. Voy a decir que, basándome en esto, voy a estar en algún lugar aquí mismo donde va a estar mi anastomosis óptima. Bien, entonces, veamos. Bien, voy a hacer que te dividas aquí. Ajá. Muy bien. Está bien, esta pared intestinal se ve bien aquí. Esto se ve bien aquí. Y de nuevo, no siento nada... ¿Puedo salir más con ella? Entonces, en la cirugía, para que una conexión sea saludable, no quieres ninguna tensión. ¿Derecha? Quieres un buen suministro de sangre y técnica. Esas son las cosas de las que hablamos. Por lo tanto, no quiero que esto se someta a ninguna tensión. Por otro lado, me gustaría, tampoco quiero que se repita. Bien, entonces esto me parece bien. Estoy tratando de decidir si puedo conseguir más, como si pareciera que podría haber algo aquí, pero no quiero anastomosarme a un tic. Sí, entonces, ¿qué tal si decimos que nuestro lugar está allí, que vamos a hacer algo allí, y he despejado la pared trasera aquí? Eso me parece bastante bien. Todo esto se ve bien, y creo que esto podría ser lo mejor que voy a hacer. ¿Puedes sostenerme esto? Tomemos un - tomemos esto así. Voy a quitar esto de la pared intestinal un poco. Vamos a terminar cerrando un poco de esto. Bien. Entonces, algo como esto, tal vez. Te quitaré esto por un segundo. Solo toma un poco de eso. Está bien, está bien. Creo, y luego lo que haré es cerrar la bolsa de Douglas, debería volver a meterlo. Bien, y veamos y veamos lo que tenemos aquí. Bien. Así que lo que estoy haciendo es mirar todo el camino. Esta va a ser nuestra distal. Puedes soltar esto. Muy bien, este es nuestro final próximo aquí, solo estoy tratando de decidir si quiero ver si puedo obtener un poco más. Sabes, siempre hay, no lo creo. Creo que tiene que ser, creo que tiene, oh, tal vez un poco sin ser ese tic, ¿verdad? Tal vez podamos obtener un poco cuando salgamos de esta manera. Bien.

CAPÍTULO 7

Entonces, está bien. Esto es, así que estoy bastante contento con mi extensión de disección. Lo que vamos a hacer ahora es algo llamado levatorplastia posterior, donde vamos a tensar - encontrar los músculos, y apretar un poco más atrás. Entonces, ¿puedo tener un - déjame ver qué tipo de retractor necesito? Es un ángulo maleable o un ángulo, ¿sabes lo que estoy diciendo? Como, o un más profundo, no eso, no un ángulo recto. Necesito algo un poco más profundo. Sí. Eso, eso, aquello, lo tomaré. Eso funcionará. Muy bien, y vamos a usar PDS para ello, así que voy a usar PDS 2-0 para la levatorplastia. Sí. Solo voy a liberar un poco aquí. Entonces, el recto está debajo de mis dedos, solo voy a liberar un poco de esto. Bien. Muy bien, y tengo que tomar un poco de esto en esta dirección. Sí, porque estoy trabajando un poco en la oscuridad. Toma un poco de eso. Por suerte para mí, voy a tomar eso de ti un poco. ¿Y puedo tener otro de estos retractores? Está bien, genial. Muy bien, así que voy a poner, así que los elevadores van a estar aquí, elevadores posteriores, y voy a poner un PDS para apretarlos un poco. Muy bien, bien. Muy bien. Tomaré el PDS, por favor. Bien. Está bien, y voy a venir arriba. ¿Cómo está esa luz allí? No es perfecto, pero está bien. Este es el segmento prolapsado, y de nuevo, oh, reajustemos nuestra aguja. Sí, mi luz es horrible, ahora estoy completamente en la oscuridad. Sí, está bien. Voy a tomar un chasquido, y luego voy a hacer otro de estos. Puedes cortar, romper esto y, está bien, poner otro broche al final aquí, encajar allí para que no salga adelante. Uh-huh, gracias. Una vez más, me voy a encontrar. Sí. Muchas gracias. Realmente debería dejar caer el tuyo. Porque fui detrás de él en lugar de delante, lo que normalmente - ¿podrías dejar esto? ¿Éste? Está bien, genial. Está bien, corta esto. Así que esa es mi levatorplastia. Así que fui a los elevadores superiores. No voy ancho, pero yo, está bien. Esto se empuja. Voy a atar esto en su lugar. Está bien, adelante. Puedes cortar eso. Está bien, bien. Genial, y luego puedes tomar tus tijeras y simplemente empujar este poco de grasa para que pudiéramos, sí. De esa manera podemos ver - Sí, agradable. Bien. Está bien, corta eso. Está bien, genial. Bien, tomaremos un poco de riego.

CAPÍTULO 8

Solo voy a limpiar, así que no es tan desordenado. Muy bien, hasta ahora, hemos hecho la levatorplastia posterior. A continuación, vamos a cerrar el. vamos a cerrar ese peritoneo anterior. Y luego estaremos listos para diseccionar el espécimen. Está bien, está bien. Entonces, voy a, está bien. Voy a tomar, vamos a deshacernos de esto aquí. Deja esto un poco, ¿qué tal eso? Así que me gusta prepararme para que, ¿puedo tener un Allis, por favor? Me gusta prepararme para poder ver todo el grosor. Así que ves principalmente mucosa allí, pero realmente quiero el grosor completo del recto. ¿Puedo tener otro Allis, por favor? Bien. Así que voy a sostener el - este va a ser mi final distal. Muy bien, y lo que voy a hacer aquí es dejar caer algo de esto, para que no me moleste y entre en mi... No tengo que hacer mucho de esto, pero solo para que no esté en mi camino cuando vaya a, está bien. Muy bien, y teóricamente, podríamos hacer también otra levatorplastia, pero no necesito demasiada levatorplastia. Bien. Ese es este fin aquí. Este va a ser nuestro próximo. Y luego esta es esta bolsa de Douglas. Voy a liberar esto un poco más, así que... Bien, así que voy a cerrar esto y empujar esto de nuevo. Y luego aquí es donde voy a transecto aquí, y este va a ser el extremo distal, y este es el extremo proximal. ¿Puedo tener un Vicryl 3-0 o un Vicryl 2-0, algo para cerrar el... No importa. Solo una especie de... Gracias. Voy a estar operando como zurdo hoy. Muy bien, así que algo como esto, estoy cerrando esto. Esto es lo que te metió en la cavidad abdominal. Muy bien, y lo hago más como un tipo de trato una y otra vez, como si cerraras ... No es súper ... Simplemente mantén eso así por un segundo. Sí, si pudieras sostener eso, sería genial. Te diré lo que haremos. Sí. Voy a cerrarlo casi como un... oh, algo así. Yo empujo eso. ¿Así que vas circunferencialmente? Sí, estoy cerrando este espacio y voy a empujar esto de nuevo. Bien. Puedes cortar eso. Bien, y eso, vamos a retroceder allí. Muy bien, y vamos a decir que aquí es donde estamos transectando, devolviéndoles eso.

CAPÍTULO 9

Bien, a continuación, está bien, aquí está, hemos elegido, cuánto prolapso queremos resecar. Hemos hecho nuestra levatorplastia posterior. Hemos cerrado la bolsa de Douglas, y ahora estoy listo para elegir mi lugar, como dónde exactamente quiero hacer mi - la parte que voy a transeccionar en el recto, y lo que voy a hacer es hacer un transecto, y luego voy a poner las suturas para mantenerlas en su lugar en el 12, 3, 6 y 9 en punto. Y tengo esto, ya sabes, solo una preferencia. Eso es lo que yo llamaría esta es mi preferencia, que los haga en un color. Y hago las que intervienen en otro color. Y aquí puedes ver toda la pared rectal, ¿verdad? Como, de nuevo, esto es mucosa. Y luego esto es a través, esto es una especie de capa submucosa, y se puede ver la capa muscular, y cuando transectamos, vamos a querer, o cuando la cosemos junta, queremos un bocado de espesor completo de esto. Está bien, entonces ... ¿Todos los que siguen? Tienes una buena vista, ¿estás bien? Está bien, genial. Bien, así que voy a sacar este bucle de aquí y me voy a encontrar con la mitad de eso. Gracias. Así que veo un poco de sangrado, lo que me hace feliz, ¿verdad? Porque el sangrado es un buen suministro de sangre. Muy bien. Bien, así que vamos a abrir... Así que esto se ve bien y rosa en el interior aquí. Y esta va a ser nuestra mordida de las 12 en punto. Entonces, ¿estamos teñidos o sin teñir para estos cuatro? Vamos a tener cuatro, estos van a ser 2-0, ¿qué? Tengo ambos. Entonces, ¿son swages o son pops? No importa, solo házmelo saber. Bien, déjame hacer lo sin teñir para las esquinas. Sí. Mm-hmm, y zurdo. ¿Y necesitarás tres más de estos? Sí, por favor. Creo que puedo sacar dos de cada uno, no estoy seguro. De acuerdo, puedes dejar ir lo que estás sosteniendo. Puedes quitártelo. Simplemente se lo estoy mostrando a todo el mundo. Está bien, y no necesito, así que voy a ir en esta posición de las 12 en punto. Realmente no necesito una tonelada de mucosa. Solo quiero asegurarme de conseguirlo. Y pueden ver que a veces tomo un poco más de longitud en ese extremo distal porque puede retraerse. Muy bien, y puedes ver que es un poco friable debido al prolapso, y ahora quiero un buen bocado en el recto anterior. Y de nuevo, no necesito una tonelada de mucosa, pero sí quiero, quiero algo. Muy bien, voy a romper estos. No voy a empatar. Tengo todo listo, y luego ato más tarde. Así que obtendremos dos de cada uno. Así que pones un broche en ambos extremos y luego cortas, ¿de acuerdo? Y eso va a subir aquí. Muy bien. Así que quiero la distancia reducida a la mitad aquí, y pueden ver, vamos a necesitar tomar un poco más de este mesenterio, posiblemente. Muy bien, tomaré esa puntada de vuelta. Por favor, ponga un broche al final. Bien, y entonces voy a ir en esta dirección. Una vez más, no necesito mucha mucosa, pero quiero un buen bocado de la pared rectal. Así que es espesor completo a espesor completo. Bien, y ahora voy a - sí. Así que aquí también puedes ver las capas de la pared rectal aquí desde el exterior, ¿verdad? Al interior y obtener algo de la mucosa. Y de nuevo, no necesito un gran bocado de la mucosa. Bien, ¿estoy encerrado aquí? No queremos, sí, no, estoy bien. Bien. Bien, así que rompe esto. Bien. Bien, eso está aquí. Está bien, está bien. Tomaré otra puntada, por favor. Mismo tipo de puntada, cargada como un zurdo. Y vamos a necesitar tomar un poco de esto. Bien, digamos ... Me aseguré de obtener el grosor completo, y ... Quiero asegurarme de que obtengamos todo el grosor de la pared. Está bien, está bien. Rompe eso. Bien, y eso va a ir en esta dirección, ¿verdad? Ahí es donde eso está alineado. Muy bien, así que ahora vamos a quitar el resto. Está bien. Así que ahora ... Así que todavía tenemos mesenterio aquí que vamos a tener que tomar, pero voy a quitarme eso con la LigaSure. Bien, hagamos algo como esto. Bien, tomemos la LigaSure. Voy a tomar eso de ti si puedo, gracias. Sí, mm-hmm. Bien, y voy a abrazar el extremo distal porque el extremo distal es el lado de la muestra. Tal vez un poco más aquí solo porque es un... Bien. Muy bien. Y esto es, tengo que quitarme esto aquí. Sí, ¿ves cómo te acaban de dejar en el mesenterio aquí? Está bien, y lo cual está bien, como yo quería eso. Eso fue genial porque entonces podría haber despejado más antes, pero ahora sé que tengo mucho de mi segmento distal, o mi segmento proximal. Va a ser un poco, creo que tenemos un poco más de la pared intestinal que podemos tomar aquí. Mm-hmm. Está bien. Muy bien, aquí está el espécimen. Te voy a dar eso. Sé que en realidad también Maddie lo necesita. Tal vez, Katie, le hagas saber que está fuera. Bien. Este es este fin, de acuerdo. Esto se ve bien. Está bien, y encaja muy bien. De acuerdo, tomaré eso, otra puntada, otra de esas puntadas blancas. En realidad, antes de que me des eso, déjame simplemente regar. De acuerdo, todo eso se ve bien. No veo ningún sangrado. Estoy contento con eso. Siempre lo comprueba. DeBakeys para mí.

CAPÍTULO 10

Fantástico. Bien, y ahora quiero el grosor completo de la rect- aquí. Muy bien. Muy bien. Bien. Y luego esto, es un poco desordenado aquí, y aquí hay un poco de mucosa. Bien, va a venir allí para cumplir con eso. Bien. Así que puedes hacer, vamos a hacer la mitad. Puedes tomar un poco más de la mitad, así que es fácil. Está bien, corta. Bien, entonces lo que hago a continuación, así que ahora, estoy en todos los cuadrantes. Como, y de nuevo, no me preocupaba que se retractara porque eso implicaría para mí que tenía demasiada tensión, pero me gusta configurarlo y ver exactamente dónde está. Y luego, lo que hago a continuación, entonces haré la mitad, la mitad en todas partes porque habrá una discrepancia luminal. Asegurémonos de que nada esté sangrando aquí. ¿Ves algo? No creo. No. Creo que está bien. Creo que es solo desde los bordes. Bien, entonces voy a la mitad, hago la mitad. Como si luego dividiera todo. Bien, tomaré ahora los pops y el otro color. Así que voy a ir a la mitad en cada uno de esos cuadrantes y luego voy a empezar a coser. Entonces, también vas a tomar el siguiente set. Así que solo vas a tener un fuego rápido configurado para mí. Muy bien. Bien, y entonces tal vez puedas ajustar nuestra luz. Así que voy a decir a medio camino entre estos dos. Muy bien. Y quiero asegurarme de que tengo todo el grosor. Eso es lo que me importa, eso se ve bastante bien. Mira eso, tal vez incluso lo tome un poco. Sí, ¿así que porque ves la capa muscular allí? Eso me da todo el grosor. Así que de nuevo, estoy dividiendo de nuevo. Está bien, está bien. Y luego vas a terminar, entonces voy a tomar este final. De acuerdo, y quiero un poco más ancho en el lado de la pared intestinal. Necesito un poco menos de mucosa porque quiero un buen bocado de la submucosa para una anastomosis encantadora. Está bien, y luego los vas a romper. Tomaré la siguiente puntada, por favor. Bien, y luego lo vas a poner en la dirección, ¿ves cómo va entre estos dos? Genial, sí. Y luego, y sé que estoy totalmente alineado en mi pared intestinal. Bien. Muy bien, y creo que lo que haré es inclinar esto un poco raro, como lo hice aquí. Así que esto está a medio camino entre aquí. Quiero asegurarme de tener un buen bocado. No sé por qué sucedió eso. No puedo explicar eso a todos, pero sucede. Bien. Y ahora hagamos esto. Podemos mantener eso de esta manera, y quiero poder ver. Sí, así que mira, tengo un buen bocado de la pared intestinal. Mira que esa es la pared intestinal, pero también quiero un poco de mucosa. Muy bien, bien. Está bien, chasquido. Póngalo entre los dos. Tomaré la siguiente puntada. Sí, perfecto. Bien. Muy bien, veo que vamos a tener algo de luminal, pero debería ser bastante bueno. De acuerdo, mantén eso de esta manera un poco. Vayamos a la mitad, otra vez. Oh, ¿dónde está la mitad? ¿Como tal vez aquí mismo? De acuerdo, asegúrate de que me den un buen bocado. No me gusta entrar y salir del intestino para ser honesto, pero creo que estoy bien aquí. Bien, bien. Muy bien. Chasquido, siguiente puntada. Póngalo en ese ángulo. Bien. Sí. Bien, y vayamos en esta dirección. Muy bien, así que la mitad debería estar en algún lugar tal vez por aquí, pero quiero asegurarme de que realmente me den un buen bocado. Sí, ahí vamos. Estoy satisfecho con eso. Quiero ver... Ahora eso va - pertenece aquí. Así que la pared intestinal ... Sí. Estará aquí, está bien. Vamos a romper esto. Bien. Bien, ahora lo que voy a hacer es atar mis 12, 3, 6 y 9 en punto. Voy a empatar... Así que voy a empatar, está bien, así que esto irá en esta dirección, digamos. Voy a atar estos. Correcto, y vas a cortar uno y luego dejar uno largo. Así es como sé que ese es mi pequeño mensaje para mí mismo que tengo... Está bien, así que toma uno, corta uno. Entonces, tal vez rompa este, corte este. Sé que cuando tengo uno, sí, rompe ese. Sí. Genial, bien. ¿Y ahora cortar este? Vale, fantástico. Lo haremos. Voy a hacer todo eso, y luego voy a trabajar mi camino. Muy bien, y vamos a querer empujar eso. Bien, ¿ves cómo vamos a tener que inventar algo de eso? Está bien, chasquido. Está bien, y corta. Muy bien. De acuerdo, podemos... Está bien, buen trabajo. Bien, y luego haré este. Así que ahora se trata de alinear todo. Chasquear. Está bien, y corta. Así que tal vez lo que haré es comenzar a trabajar en esto, voy a comenzar con este porque este para mí es la mayor discrepancia luminal. Voy a tomar puntos de sutura, por favor, y solo voy a romper, no voy a atar en este momento. Bien, entonces los vas a tomar porque quiero poder ver, ¿ves cómo tengo esto aquí? Muy bien. Bien, tengo un buen bocado allí, y quiero tomar un buen bocado aquí, así que vas a romper esto. Realmente, otra opción habría sido hacerlo por la mitad y por la mitad de nuevo. Está bien, rompe ese. ¿Solo este lado o ambos? Solo rompe ambos, lo siento. Está bien, genial. ¿Qué tal si lo hago así? Bien. Muy bien, aquí es donde realmente quiero, esto es un poco raro en este extremo, pero ... Así que para mí, como cuando tengo muchas cosas que están desatadas y muchas abrazaderas, tiene el potencial de volverse retorcido y molesto, pero quiero poder ver ambos extremos. Entonces, solo depende, de esta manera, puedo ver que estás, si aflojas este, para que no sea tan apretado ... Bien. Vas a necesitar, sí, absolutamente. Solo tira de eso hasta el final por ti, sí. Debería ser bastante bueno. Muy bien. De acuerdo, todo esto me parece bastante bueno. Esto se ve bastante bien desde una discrepancia luminal. Bien, así que toma esto. Está bien, tomaré una puntada, por favor. Entonces, en algún momento, es bueno ... Veamos. Así que todo esto está alineado, está bien. Soy yo... Sí, eso va, así que los romperemos todos. La próxima, por favor. Bien. De acuerdo, ¿podemos conseguirlo? No lo quiero tan apretado, así que puedo ver en el interior. Aflojemos eso un poco. Solo aguanta eso, simplemente, o no puedes realmente, no creo. Sí, solo mantenlo de esa manera solo para que pueda entrar allí. Sí, exactamente. ¿Qué? Había empezado a empeorarlo por un segundo. Sí, lo fuiste, está bien. Pero tienes buenas intenciones, así que eso cuenta. Bien. Muy bien, eso se ve bien. Se ve bien. Así que ahora tenemos este lado. Muy bien. Eso se ve bien. Bien. Esto es solo para, ya sabes, como si realmente estuviera alineado, pero es bueno - veamos si puedes, sí, aflojarlo un poco. Como aquí hay un extremo, y ahora puedo ver que tengo el otro extremo así. ¿Puedes, qué? Oh. No quiero estos puntos en mi camino aquí, está bien. Y luego, ¿puedes aflojar esto un poco? Quita algo de la tensión de eso, así que... Sí, exactamente. Porque entonces podemos, sí. Adelante, rompe eso. Está bien, y simplemente, no queremos que se tuerza, como, torcido. Por lo tanto, trate de volver a ponerlos en el orden sin ninguna tensión allí. Sí, así que voy a poner ese aquí y poner eso aquí. Y en algún momento, creo que queremos este aquí, en todo caso. Bien. Muy bien, próxima puntada. Sí, definitivamente necesitaremos más. Probablemente necesitarás al menos dos paquetes más. Bien. Todo bien. Bien, y aquí puedes ver todo el grosor aquí. Muy bien. Voy a querer entrar. Siento que podría hacerlo un poco mejor y usar la curva de mi mano. Un poco mejor en eso, sí. Está bien, rompe eso. Bien, otra puntada, por favor. Y entonces quiero, oh, pero quieres eso de esta manera, ya que lo alineé muy bien en este último, debería poder - oh, mira, mira, esto podría ser un tic. ¿Ves ahí? Realmente, no hay mucho que pueda hacer al respecto. Mira esto, como yo ... Pero usted quiere tratar de no crear una anastomosis a un divertículo. ¿Porque es más débil? Sí, sí. Ya nos hemos comprometido. Ciertamente no lo hicimos a propósito, pero eso es lo que ese pequeño divot allí mismo. Voy a ver qué puedo hacer para intentar... Veamos. Muy bien. Otra puntada, por favor. Está bien, baja. La verdad es que, una vez que está allí, ciertamente no teníamos la intención de eso, pero no estoy seguro de poder hacer algo más al respecto en este momento. Bien. Voy a atar esto. Voy a tomar otra puntada, por favor. Puedes cortar este, pero puedo ver, ya puedo ver que quiero una puntada entre aquí, estos dos. ¿Ves eso? Puntada, por favor. Muy bien, está bien, así que comenzaremos a atar y luego volveremos. Puedes más o menos, voy a trabajar de nuevo al revés. Así que probablemente querré que intervenga. Mira cómo, está bien, tomaré otra puntada, por favor. Espera, antes de que lo cortes, voy a poner otro aquí. De acuerdo, puedes cortar ambos. Puedes conseguirlos un poco más largos, sí. Sí. Ajá. Hola, eso fue un poco ratty. Bien. Ahora déjame ver antes de que hagas eso, si quiero poner algo en el medio ... Voy a tomar otra puntada, por favor. ¿Quieres atar este? Seguro. Adelante, atas este. Bien, genial, voy a cortar ambos. Está bien, toma esa. Voy a cortar eso en un minuto, espera. ¿Puedes tomar tu DeBakey y empujar este pañuelo un poco? Sí. Muy bien. Está bien, puedes sacarlo. Vamos a hacer otro bocado allí. Otra puntada allí. Muy bien, tomaré otra puntada, por favor. Espera. Lo que haremos aquí: ver si puedes empujar esto hacia abajo. Voy a cortar estos, y luego decidiremos más tarde, si queremos ... Está bien, adelante y corta eso. ¿Puedo tener algo de riego, por favor? De acuerdo, mantén eso de esa manera. Así que sería bueno si pudiéramos empujar ese tejido un poco. No corte este todavía. Usemos esto para retraernos por un segundo. Permítanme tener esa. Bien, entonces puedes cortar ambos. Me hace pensar que necesitamos algo aquí. Una puntada más, por favor. Está bien, puedes atar este. Mm-hmm. ¿Tienes las tijeras? Muy bien, tienes las tijeras. Está bien, genial. Muy bien, veamos qué tenemos aquí. Ah, este tic me vuelve un poco loco, pero tienen ese dicho de que "obtienes lo que obtienes y no te enojas". Quiero decir, no habría puesto eso a propósito allí. Así que sería bueno empujar eso un poco, pero es posible que tengamos que hacerlo con otra puntada. Así que toma, mira si puedes empujar, mira cómo si pudiéramos empujar esto así, qué bueno sería eso o lo atas y lo empujaré. ¿Qué tal eso? Lo he empujado y tú atas este. Y luego tomaré otra puntada en un minuto. Bien. Está bien, genial. Muy bien, tomaré otra puntada, por favor. Ajá. Un poco lejos. De acuerdo, así sería, eso está un poco lejos de mi opinión, pero es un trato hecho. Así que lo que sería bueno es, no quiero esto por aquí. De acuerdo, en realidad puedes cortar este, así que no está en nuestro camino. Sí. De acuerdo, y si pudieras empujar ese pañuelo, sí, sería genial si pudiéramos, está bien. No creo que eso sea exactamente qué, dónde, que lo empujas, pero esa es la idea. ¿Presioné demasiado? Ah, no sé cómo explicarlo, pero tal vez no fuiste tú. Vamos a desenganchar estos. Está bien, tomaré otra puntada, por favor. Bien, así que mira cómo ellos - está bien, ata este, por favor. Está bien, genial. Muy bien. Preparémonos para los próximos puntos. Prepárelos, está bien. Quiero seguir trabajando en esa misma dirección. Entonces, eche un vistazo. Lo que me encantaría que sucediera con esto es que cuando lo ata, empujo este tejido un poco así, si eso es posible. Bien, está bien, algo así funcionará. Bien. Idea digna. Bien, configura el siguiente para que me lo entregue. ¿Entiendes lo que quiero decir con eso? El siguiente de estos. Vale, perfecto. Algo así como empujar eso un poco. Configure el siguiente y todo. De acuerdo, voy a tomar otra puntada, por favor. Mira, voy a ir entre ellos. con la siguiente puntada. Fantástico. Una parte de mí piensa que debería entrar en todo ese tic. Tal vez debería, sí, y luego borrarlo. Muy molesto para mí, el tic. Aquí tienes. Adelante. Corta aquí también. ¿Puedo tener otra puntada, por favor? Bien. Voy a ir más allá, este tic y cerrarlo. Te voy a devolver esto, gracias. Bien, adiós tic. Voy a atar este. Bien, otra puntada, por favor. De nada. Me encanta ser un jugador de equipo. Permítanme devolverlo. No creo. Voy a tomar uno más de vez en cuando y luego voy a ir hasta el final, como, vamos a cortar todo esto, y luego voy a mirar todo el camino. Bien, así que vamos a cortar estos. Y luego lo que me queda es que lo he dejado en los cuatro cuadrantes, los que están sin teñir. Bien, así que tomemos un poco de riego, y ahora tienes una especie de buen sentido, lo tengo everted, tanto el proximal como el distal. Solo un par de cosas como que haría como pequeñas notas de las cosas es que siempre verifico la hemostasia durante el caso, como si no hubiera sangrado activo y eso era muy importante porque el recto puede sangrar y puede sangrar más tarde. Así que no queremos que sangre más tarde. Y eso es algo que tienes que tener en cuenta. No es que suceda comúnmente, pero ciertamente sucede. Y definitivamente les doy a estas lindas damas, algo de heparina subq o algún tipo de profilaxis de TVP, especialmente aquellas que no son tan móviles porque son un riesgo de coágulos. Bien, ahora voy a pasar y decir: "¿Tengo alguna brecha?" Muy bien, así que no me gusta eso aquí, así que voy a tomar otra puntada. Bien. Y entonces es posible que necesites otro, no sé cuántos te quedan, pero tú, sí, probablemente necesitarás otro paquete. Lo siento. Aquí tienes. Esta es una especie de mi último chequeo para ver, y vuelvo a dar la vuelta y me aseguro de no tener ningún hueco. Y las brechas serían porque tienes discrepancia luminal entre esa gran dilatación - miremos y veamos. Sí, mira, hago algo así, haz algo aquí. Todo esto se ve bien. Está bien, está bien. Tomaré otra puntada. Está bien, corta. Todo bien. ¿Vamos a ver algo más? Creo que está bien. Esto está bien. Es un poco raro aquí, pero lo tenemos, creo. Veamos cómo has llegado hasta aquí. Se ve bien. Trato de conseguir, está bien, estoy bastante contento con eso. Así que lo que vamos a hacer a continuación es deshacerme de todos los ganchos. Muy bien, vamos a darle Marcaine al final, así que queremos tener mucho cuidado de no hacernos daño. Y luego vamos a empujar las cosas de nuevo, y antes de que lo corte, para que tenga acceso, si pueden ayudarme a hacerme lucir fuerte aquí, se lo agradecería. Bien, llegué a una especie de - sí. Sí, está bien, me siento mejor. Tampoco es fácil para ti. Bien, ahí lo tienes. ¿Me? Vaya, demasiado fuerte. Bien, vamos a pasar por eso. Está bien, y en realidad incluso puedo tomar esos colores. No quiero que nos enganchemos. Tienes que tener cuidado cuando te devuelvo estos ganchos, porque en realidad son afilados, y te voy a devolver esto también. Bien. Y ahora vamos a, voy a empujarlo de nuevo, para que tengan una idea de cómo se ve de nuevo. ¿Muy bien? Y luego tengo los pequeños ganchos si quisiera sacarlo por cualquier motivo. Muy bien, y puedes ver, y luego a veces también miro por dentro. Pero creo que para ella, puedes ver que esta conexión en realidad es de unos 2 cm de altura. Muy bien, y todo eso se ve bien. ¿Hay algo sangrando? Tomemos ese riego de nuevo. Está bien, puedes cortar estos cuatro. Estoy muy contento con esto. Sí, eso entra. Bien. Y luego, sí. Y luego, entonces la anastomosis es de unos 2 cm. Todo se mete muy bien. Y luego tomaré ese pequeño y muy estrecho alcance del ano si puedo, si tengo algo, el realmente estrecho, y luego también tomaremos el. también tomaré el local. Sí, así que echa un vistazo rápido aquí. Bien, de nuevo, realmente no me gusta perder demasiado tiempo con esto porque no quiero, oh, no tengo luz. Como, está bien. Entonces, ¿podemos tener un poco de luz que puedas dirigir aquí? No veo nada sangrando. Estoy contento con eso. Y puedes tener una idea. Si puedes poner la luz solo para el - sí. He encendido anoscopios, pero no creo que sea necesario en este caso. No voy a conectarlos.

CAPÍTULO 11

Muy bien, voy a tomar esto como un bloque pudendo. Le voy a dar, sí. Le voy a dar 0.25% de Marcaine. Así que voy a encontrar su columna isquiática. Voy a ser medial. Voy a aspirar y luego voy a desplegarme. Puedo dárselo, ¿son con o sin epi? Con. Con epi. Está bien, y puedo darle 0 ya le di 10. Le voy a dar un total de 30. Le estoy dando un Marcaine con algo de epi. Tengo otros 10 cc de eso. Está bien, genial. Así que solo queremos que sepas que estamos terminando. Le estamos dando los bloques. Así que vas a hacer lo mismo en el otro lado. Bien, vas a encontrar la columna isquiática y vas a ir medial. Entonces, me gusta lavar - sí. Columna isquiática, vaya medial. Y ahora, uh-huh. Adelante, buen trabajo. Bien, medial - imagínate dónde está el nervio - está bien, baja y luego - sí, aspira. Bien, está bien. Y luego avanzarás y luego lo desplegarás para que des el 10 completo. Muy bien, así que imaginas el nervio pudendo saliendo del canal de Alcock. Bien, y luego hacia el recto, ¿verdad? Está bien, puedes venir, solo ten cuidado, como, sí, no quieres lastimar la aguja. Está bien, puedes venir, puedes avanzar un poco, desplegarte. No sé, tú y yo somos un poco ásperos con esa aguja, parece, pero, está bien. Bien. Es una aguja pequeña, así que será un poco difícil. Muy bien. Bien, en lo que respecta al postoperatorio, mantendrá su catéter durante la noche y luego saldrá mañana. A veces, algunas de mis simpáticas damas tienen que auto-cateterismo, pero a veces eso es difícil para ellas, pero otras veces no tienen ningún problema y orinan solas. Ella recibirá una dieta más tarde, y luego el alta dependerá de cuándo esté lista. Ella tiene un par de otras condiciones médicas, pero si se siente bien, podré enviarla mañana. Eso es todo.

CAPÍTULO 12

Así que esto es distal porque este es el recto que estaba fuera. Y esta es la parte interior proximal, más parecida a lo normal. Bien, así que aquí. Y entonces, si tomas una foto, esto es, ya sabes, como si fuera muy variable. Así que esto es de unos 8 cm, lo mejor estoy adivinando. Así que sí, esta es la cantidad que se prolapsó, y esta es la más proximal.

CAPÍTULO 13

Yo diría que dos aspectos o dos pensamientos que tengo en mi mente es que la cantidad de prolapso que saco es completamente variable. Realmente no tengo idea hasta que llego allí ¿cuánto me van a entregar o cuánto me va a entregar el paciente? Entonces, en este caso específico, ella tenía, voy a decir, ojos a unos 4 cm. de prolapso. Y luego el segmento en sí mide unos 8 o 9 cm. Y esencialmente estoy arriba, estoy poniendo mi mano en la cavidad abdominal. Así que estoy pasando por el peritoneo que les mostré, a través de esa bolsa de Douglas. Y estoy buscando ver si siento alguno, si siento que se enrolló dentro del área pélvica inferior, lo cual no hice. Y luego entregué todo lo que pude, lo que sentí con seguridad, porque de nuevo, no puedo hacer nada con tensión. No puedo crear una anastomosis que sane si hay alguna tensión. Así que nuestro espécimen era de 8,5 a 9 cm. Se retrae un poco cuando sale. En cuanto a la ruptura de los pasos operativos, uno es la exposición. Para eso uso la Estrella Solitaria. Hay retractación. Saco el prolapso. Luego marco o anoto dónde voy a crear esa disección inicial, que va a atravesar la capa mucosa hasta el nivel de espesor total del recto hasta que vea la grasa del mesenterio en el otro lado. Y lo hago bastante rápido porque es sangriento y quiero superar eso para poder tener el control, y luego voy a desenredar completamente el recto, así que estoy en la superficie posterior de él. Y lo hago todo el camino, y de nuevo, podría haber sido un 1, 2, 3, pero así es como lo hago. Y luego encuentro que el mesenterio es el suministro de sangre en el lado del recto, y hago pequeñas ventanas y uso el LigaSure para poder cruzarlo, y eso me entrega más recto. En este caso, viste claramente la bolsa de Douglas y el peritoneo. Realmente pudimos obtener una buena demostración. Corté y abrí y eso me metió en la cavidad abdominal. También hice algo llamado levatorplastia. Eso significaba que iba detrás del recto y apretaba esos músculos. Se cree que eso ayuda en algunos casos con el control, con el control intestinal después. Y así, cuando está disponible para mí, lo hago. Cuando no lo es, no lo hago. Cerré la bolsa de Douglas y la volví a meter. Y luego creé mi anastomosis, que hice en la técnica de crear las 4 suturas sin teñir de las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 en punto. Luego fui a la mitad de cada vez y luego cosí completamente, y como pudieron ver, usé mucho Vicryl y traté de deshacerme de cualquier brecha, de modo que eso fuera una especie de anastomosis sellada, o una conexión entre los extremos proximal y distal del intestino. En cuanto a la atención postoperatoria, ella irá al piso. Ella tiene un catéter que está en su lugar. Ese catéter saldrá por la mañana. No es raro, especialmente en las mujeres mayores que tienen prolapso rectal para tener un poco de retención. Estaré atento a eso. Pero lo más probable es que el catéter se salga. Ella recibirá una dieta. Si se siente bien mañana, y todos sus números son buenos, y puede irse, anticipo que se vaya a casa, y tengo una conversación sobre irse a casa antes de hacer la operación. ¿Quién te ayuda en casa? ¿Cómo se verá? ¿Tienen soporte? Si se siente bien, se irá a casa. Otra cosa sobre este caso específico es que se podía ver: busqué divertículo. Vi un divertículo, aún más arriba, más proximal, pero elegí no anastomosar allí. Pero cuando corté la pared intestinal, en realidad se pudo ver un divertículo en el interior. Ese fue ese pequeño tipo de apertura. Y eso realmente me molestó. Y la forma en que finalmente lidié con eso es que simplemente suturé eso, lo incorporé a mi anastomosis en algunas mordeduras futuras. Simplemente, no lo necesitaba allí.