Altemeier Perineale Proktosigmoidektomie bei Rektumprolaps

KAPITEL 1

Rektumprolaps tritt auf, wenn sich das Rektum über die Analmuskulatur hinaus erstreckt. Wir demonstrieren eine perineale Proktektomie oder Altemeier-Verfahren für Rektumprolaps mit dem Patienten in Lithotomieposition. Das Rektum ist aus dem Anus herausgefallen. Der Analkanal wird mit einem Retraktor freigelegt und die Zahnlinie entlang des Analkanals identifiziert. Das vorgefallene Rektum wird etwa 2–4 cm über der Zahnlinie geritzt. Epinephrin wird zur Hämostase injiziert. Die Dissektion erfolgt durch alle Schichten der Rektalwand. Die vordere Rektalwand wird mit der mesenterialen Blutversorgung auf beiden Seiten visualisiert. Der rektale Rand ist evertiert und die lateralen mesenterialen Anhänge sind nahe der Darmwand geteilt, um mehr Rektum aus dem Anus zu liefern. Der Filmbeutel von Douglas wird geöffnet, um in die Bauchhöhle einzudringen und den Sigma zu ertasten. Wenn es keine redundanten Schleifen des Sigmas mehr gibt, können wir einen Ort für die Durchtrennung identifizieren. Vor der Transektion des Enddarms wird eine Levatorplastik durchgeführt, um die Beckenbodenmuskulatur zu verengen. Es wird angenommen, dass dies bei der postoperativen Darmkontrolle und der Haltbarkeit des Verfahrens hilft. Der Beutel von Douglas wird geschlossen und das vorgefallene Rektum geteilt. Die Nähte werden vom proximalen zum distalen Rektum in den Positionen 12, 3, 6 und 9 Uhr platziert. Zwischenliegende Nähte werden umlaufend platziert, bis keine Lücken mehr in der Anastomose vorhanden sind. Marcain wird am Ende des Verfahrens als Pudendusblock für die postoperative Anästhesie injiziert.

Hallo, ich bin Dr. Brooke Gurland, und ich bin Spezialist für Kolorektal- und Beckenboden, und ich sehe viele Patienten mit Rektumprolaps. Dieser Fall ist eine Patientin, die einen großen Rektumprolaps hatte, und sie wird sich einer perinealen Reparatur für Rektumprolaps unterziehen. Im Wesentlichen gibt es also zwei Hauptansätze, wenn es um einen Rektumprolaps geht, entweder einen abdominalen Ansatz oder einen perinealen Ansatz. Und der Ansatz, den wir wählen, basiert auf Patientenmerkmalen, Prolapsmerkmalen sowie einigen anderen Merkmalen. Bei dieser speziellen Patientin ist sie gebrechlich, ist auf einen Rollstuhl beschränkt, hat einige andere Einschränkungen. Ich kann mich nicht an ihr Alter erinnern, ist aber über 70, obwohl das Alter an sich wirklich kein Kriterium für die Wahl eines perinealen Ansatzes ist. Meiner Meinung nach basiert ein Kriterium eher auf Gebrechlichkeit. Im perinealen Ansatz bedeutet das, dass ich das Rektum aus dem Perineum oder aus dem rektalen Bereich entfernen werde, und ich habe zwei Hauptmöglichkeiten, dies zu tun. Eine besteht darin, die volle Dicke des Rektums zu entfernen. Die andere besteht darin, die innere Auskleidung oder die Schleimhaut zu entfernen. Einer heißt Altemeier, der andere Delorme. Basierend auf der Größe des Prolaps werde ich das eine gegen das andere wählen. In diesem speziellen Fall ist der Prolaps ziemlich groß, und sie wird einen Altemeier bekommen, was bedeutet, dass ich über das vorgefallene Segment schneide, den Prolaps entferne und dann ein Ende des Rektums oder manchmal sogar das Sigma an das distale Ende des Rektums nähe. Und das ist im Wesentlichen eine kolorale Anastomose, also ist es eine sehr distale Anastomose. Es scheint seltsam, eine sehr niedrige Verbindung herzustellen, besonders bei einem gebrechlichen Patienten, aber insgesamt sind die Komplikationsraten ziemlich niedrig und werden von den Patienten gut vertragen. Dies ist ein Fall einer 80-jährigen Frau, die über Stuhlinkontinenz und ein Druckgefühl oder eine Wölbung aus dem Rektum klagt. Sie berichtet von vielen Schmerzen in der Gegend. Sie ist eigentlich an den Rollstuhl gebunden und sitzt ständig auf dem, was sie für eine Beule hält, die eigentlich das Rektum ist, das herausfällt. Das ist es wirklich, was sie motiviert, ist der Schmerz, der damit verbunden ist. Es ist seit etwa 2-3 Jahren vorhanden. Sie hat mehrere Erkrankungen, die sie einem hohen Risiko aussetzen, eher wie eine ASA III, eine Hochrisikokategorie für eine Operation. Und nach einer Bewertung und Feststellung der körperlichen Untersuchungsergebnisse, die mit einem Rektumprolaps übereinstimmen, wird sie repariert. Die präoperative Aufarbeitung für Personen mit Rektumprolaps ist also ein wenig umstritten, in dem Sinne, dass, wenn wir den Prolaps sehen, den entweder der Patient bei der Untersuchung im Büro zeigen kann, manchmal haben sie ein Handybild, eine Art Selfie, sobald ich weiß, dass sie den Prolaps haben, muss ich weitere Untersuchungen durchführen? Empfehlungen sagen also, dass es die Wahl des Händlers oder des Chirurgen ist. Und die Prüfung, die in Betracht gezogen werden könnte, wäre etwas, das anorektale Manometrie genannt wird, wo wir Drucktests, auch rektale Empfindung und Funktion überprüfen. Und ein weiterer Test wäre eine bestimmte Art von MRT oder fluoroskopischer Defäkografie. Das sind bildgebende Tests. Die Tests können uns helfen, einige Informationen über die Funktion des Analschließmuskels zu erhalten. Und so könnten sie bei jemandem mit Stuhlinkontinenz einen geschwächten Schließmuskel haben, und das würde uns einige grundlegende Informationen über Empfindung und Funktion geben. Und dann können die bildgebenden Studien helfen, zu zeigen, ob es entweder einen zusätzlichen vaginalen Prolaps oder eine Sackgassenhernie oder einige andere Befunde, Beckenbodenbefunde gibt. Insbesondere bei sehr gebrechlichen Patienten erhalte ich keine zusätzliche Bildgebung. Dies ist für den Patienten sehr schwierig. Es ist schwer für sie, sich fortzubewegen. Manchmal haben sie Probleme mit der Pflegekraft. Wenn es also einen gebrechlichen Patienten gibt, wie in diesem speziellen Fall, benötige ich keine zusätzlichen Tests. Wenn ich jedoch die größeren Bauchfälle mache und es einen Multikompartiment-Prolaps gibt, könnte das eine andere Geschichte sein, und ich könnte möglicherweise meine Meinung ändern.

KAPITEL 2

In Ordnung, also nur aus einer Überlegung, warum wir diese Positionierung gewählt haben: Ich kann diese Operation tatsächlich in Bauchlage oder in der Lithotomieposition durchführen, aber in diesem speziellen Fall hatte sie einige Nackenprobleme und es gab einige andere Dinge, die sie gebrechlich machten, die uns dazu brachten, es in der Lithotomieposition im Gegensatz zu einer Bauchlage zu tun. Wissen Sie, wir gehen wirklich von Fall zu Fall, Patient für Patient, was für sie am besten ist. Es wird in Lithotomieposition sein, und dann werden wir zwischen den Beinen sitzen, um die Operation durchzuführen.

Das ist also ihre Prüfung vor dem Eingriff, und jetzt werde ich den Prolaps abgeben. Und das ist ihr Rektumprolaps in voller Dicke, und das werden wir entfernen.

Ich mag es, mich zuerst selbst zu belichten, und deshalb werde ich diesen Lone Star-Retraktor verwenden. Und der Lone Star-Retraktor wird die Zahnlinie freilegen. Mal sehen, ob ich das so machen kann. Kann ich den Tisch bitte ein wenig aufstellen? Das ist fantastisch, danke. In Ordnung, und kann ich ein Tablett für diesen Fall bekommen? Kann ich ein Tablett für meinen Schoß bekommen? In Ordnung, und dann würde ich für mich das Marcain mit epi oder nur ein wenig epi, Phenylephrin, vorbereiten. Ich benutze das, um bei der Hämostase zu helfen, weil das Rektum stark vaskulär ist, und so injizieren wir, um bei der Hämostase zu helfen. In Ordnung, und dann kann ich bitte einen Debakey haben? Oder irgendetwas. Ja, Allis geht es gut. Ich will das.

Okay, also nur um zu sehen, schauen Sie sich die Anatomie an, das ist die Zahnlinie, dieses Differential genau hier. Auch das ist freigelegt, die Zahnlinie. Und jetzt werde ich den Prolaps ausliefern, den ihr schon gesehen habt. Und jetzt werde ich das einfach benutzen - ich bevorzuge einen Babcock, wenn ich ihn haben kann. Es ist ein wenig sanfter, wenn Sie einen haben. Nimm einfach einen Babcock, um das zu halten. Und mein erster Schnitt, worauf hast du die Bovie? 30/30. 30/30. Okay, Sie könnten es auf 45/60 setzen. Also, ich werde wahrscheinlich irgendwo hier hingehen. Diese ist ca. 2 cm. Ich lasse mir gerne einen kleinen Felsvorsprung. Ich werde den ganzen Weg herumgehen, ich werde das markieren, und dann werde ich Lokales dort einfügen. Also, ich werde das einfach treffen, damit ich einfach sehen kann, und dann setzen wir das Lokale. So können Sie das Lokale in die Hand nehmen, das Lokale schnappen. Großartig. Und dann, Tisch nur ein bisschen, bitte. Sie wollen den Tisch oben? Ja bitte. Okay. Das ist geil. Und ich nehme noch einen Babcock, bitte.

In Ordnung, also werden Sie dieses Lokale in diese Linie geben. Also, Sie werden meiner Linie folgen, und das ist für die Hämostase. Also wirst du es irgendwie auf diese Weise lenken. Tut mir leid, wenn ich - okay. Ja, nur zu. Und injizieren Sie den ganzen Weg herum und verwenden Sie einfach die Länge Ihrer Nadel. Weißt du, was ich damit meine? Ja, okay, großartig. Dann komm raus und geh jetzt zu deinem nächsten Ort. Also, es hilft bei der Hämostase. Nur zu, ich werde - yep. Sie können Ihren Körperwinkel ändern. Da gehst du, schön. Ja. Gut, bevorschiebe deine Nadel, bewege deine Nadel. Schieben Sie Ihre Nadel vor, um dieser Linie zu folgen. Mach weiter, mach weiter. Okay, fantastisch. Jetzt kommen Sie hierher. Eigentlich kommen wir auf diese Weise. Sie folgen also... Sehen Sie diese Zeile dort? Also, ich bin ungefähr irgendwo zwischen 2,5-5 cm. Das wird mein anderes sein - Und dann treffe ich mich hier, dieses letzte Stück. Ich denke, wir sind okay. Ich denke, du hast es verstanden. Ich werde so halten.

KAPITEL 3

Okay, und Sie können sehen, wo dies herausgefallen ist und es chronisch gereizt ist. Können Sie den Sog nehmen, damit wir nicht... Also, das kann ziemlich blutig sein, nur um alle wissen zu lassen. Nein, nein, nein, ich sage es nur für sie. Es ist nichts für dich, es geht dir gut. Ja, es geht dir gut. Es geht dir gut, ihr geht es gut, alles ist in Ordnung. Also, ich werde rübergehen, bis ich das Fett sehe - entlang dieses ... Ich versuche, diese Art von klarem Schnitt zu machen - können Sie diesen Teil der Bovie bewegen? Ja, diese Schnur? Also gehe ich durch die Schichten. Es ist ziemlich dick hier. Gehe geradeaus, bis ich das Rektum auf der anderen Seite sehe. Okay, und ich komme gleich dazu. Sehen Sie dieses Fett hier? Das wird sein - das sind also alles rektale Wandschichten, und ich weiß nicht, ob Sie es sagen könnten, ich ging wie ein gerader Schuss den ganzen Weg durch. Okay? Denn was ich tun werde, ist, dass ich das Rektum everten. Okay, und ich möchte nicht zum Mesenterium oder zum anderen kommen - das wird Mesenterium hier drüben sein. Okay. Okay. Okay. Lassen Sie uns das bereinigen. Dies ist das Mesenterium des Rektums auf der anderen Seite - wenn ich die andere Seite sage, meine ich das Innere. Ich finde, es hilft tatsächlich, schneller gegen langsamer zu gehen, weil es einfach - ja, das ist genau richtig. Zum Beispiel muss ich nur warten, bis ich das ganze Rektum ablegen kann. Mal sehen, ich habe gerade etwas Bluten gesehen. ja. Vielleicht kannst du dir einen DeBakey schnappen und sehen, ob du ihn greifen kannst. Das sieht ziemlich gut aus. Wir haben es verstanden, denke ich. Du willst es dir schnappen? Sie machen weiter. Du kannst es dir schnappen, und dann schnappe ich dich. Wir werden, ja. Du hast es. Ich habe es? Okay. Okay, großartig. Okay. Können Sie unser Licht so einstellen, dass wir sehen können? Und dann Sog hier? Okay. Ich würde lieber durch das Rektal kommen. Ja, ich werde hier durchkommen. Okay. Ich werde letztendlich diesen ganzen Teil des Rektums veredeln, aber ich muss - können Sie das ein bisschen so halten? Lassen Sie mich einen... Das ist immer das Schwierige - ich muss nur die Punkte hier verbinden. Ich weiß nicht, ob Sie das irgendwie sehen können. Da habe ich das übrig. Sobald ich diesen Teil gemacht habe... Ich habe wirklich kein Licht hier drin, aber ich... Okay. Ich nehme das.

KAPITEL 4

Okay, in Ordnung, du kannst den LigaSure jetzt nehmen. Okay, jetzt ist das - ich werde umkehren, also sehe ich den ganzen Rektalrand und ich werde dieses Mesenterium, das an der Darmwand liegt, mit dem LigaSure nehmen. Also so etwas, ich verdopple normalerweise. Ja. Uh-huh, okay. Und dann habe ich hier ein bisschen geblutet. Ja, in Ordnung. Ich werde dich das nehmen lassen. Kann ich bitte ein trockenes Lappad haben? Danke. Großartig.

Okay, und dann räumen wir auf. Okay, du wirst die Runde nehmen - du wirst die LigaSure nehmen. Okay, und ich werde dir kleine Fenster machen. Okay, du kannst die LigaSure hier nehmen. Ja. Du hast es. Da gehst du, schön. Mach weiter, verdoppeln Sie das, und dann lassen wir es fallen. Okay, mach weiter, schneide. Sehr schöne Arbeit. Okay, gut. In Ordnung, also mal sehen. In Ordnung, kann ich bitte ein wenig Trendelenburg haben? Großartig. Okay. Okay, das ist gut fürs Erste. Kannst du den LigaSure nehmen und ihn hier platzieren? Wo ist mein Finger? Ja. Okay, ich werde dich positionieren. Super, jetzt summen Sie das. Okay, schneiden Sie es, sehr schön. In Ordnung, also mal sehen. Ich habe immer noch eine kleine Band hier. Und ein bisschen mehr Trendelenburg, bitte. Ich habe hier eine Band. Okay, das ist gut, danke. Mein Licht ist hier wirklich nicht großartig. Nur, ich bin hier angebunden. Okay. Okay, ich werde dich hier die LigaSure nehmen lassen. Mm-hmm. Genau hier? Mm-hmm. Großartig, in Ordnung. Und jetzt, so ist das Rektum - das ist also das Fett, das uns in den Beutel von Douglas bringen wird. Also werden wir uns hier öffnen. Und das wird uns in das Peritoneum und den Beutel von Douglas bringen. Du wirst diese Band hier eröffnen, uh-huh. Ja. Mm-hmm. Sehr schön. Okay, mal sehen. Also wollen wir einsteigen, also mal sehen, was ich euch hier zeigen kann. Hier ist das Rektum. Ich werde das noch ein bisschen mehr herunterlassen. Also nimm dein LigaSure hier. Ich möchte Ihnen eine Art gute Sicht geben, denn das Rektum wurde evertiert, und jetzt sind wir rübergekommen, das ist unser distal - wo unsere - einfach weiter, du brummst hier. Nur zu, mal sehen, alles klar. Also, damit wir hineinkommen - wir werden in die Bauchhöhle gelangen. So weit sind wir noch nicht. Was ich jetzt wiederholen werde, ist, dass ich diese Haken neu positionieren werde. In Ordnung, und ich werde das tun, weil dies unsere distale Anastomose sein wird, also positioniere ich diese gerne neu. Und, ja. Mal sehen. Manchmal lasse ich mir am distalen Ende etwas mehr Länge, weil sie sich zurückziehen. Ich habe hier einen. Wir wollen uns nicht an diese Haken halten. Sie sind scharf. Okay, lass uns die Dinge ein wenig abtrocknen. Sieht ziemlich trocken aus, du bist damit einverstanden? Trocknen Sie es ab. Verstehen Sie, was ich damit meinte, schnell zu sein? Als würde ich gerne schnell nach vorne fahren, weil es blutig sein kann? Ich denke, wir sind jetzt ziemlich gut.

KAPITEL 5

In Ordnung, also anterior, posterior, das wird uns in den Hohlraum bringen. Können wir das Kleine loswerden - den Trendelenberg? Sehen Sie, ich möchte, dass jeder hier sehen kann. Dies hier - das - sorry, reverse-T, ja. Dies hier wird uns in die Bauchhöhle bringen. Also schau, ich werde dir zeigen, kannst du das loswerden? Ich mag zu viel von ihnen hier. Verschieben Sie das einfach ein wenig weg, danke. Okay, das ist also das vordere Rektum. Das hier wird ein Beutel von Douglas sein. Also lasst uns einfach darauf eingehen. Lass es uns einfach öffnen. Kann ich einen Kelly oder so etwas haben? Ja. Das ist in Ordnung. Können Sie das so halten? Okay, ich nehme noch einen. Okay, ich mache das einfach. Okay, das werden Sie sehen, das bringt uns in... Okay, das ist das vordere Peritoneum, und jetzt sind wir in der Bauchhöhle. Und das wird uns wirklich zeigen, ob irgendein Sigmoid oder ob irgendetwas geloopt wird. Das ist also ein wirklich gutes Beispiel dafür, wie man in die Bauchhöhle gelangt. Okay, du kannst das jetzt entspannen, du kannst das einfach fallen lassen. Okay, und wir werden klären - Sie werden die LigaSure nehmen. Und ich werde nur langsam um das Rektum herum arbeiten und ich umarme das Rektum, weil das alles herauskommt. Sie werden sich also langsam hierher arbeiten. Lassen Sie mich Sie zu einem besseren Fenster machen. Und dann wirst du... Okay, nur zu. Uh-huh, nur zu, ein doppeltes Summen. Okay, gute Arbeit. Mal sehen, alles klar.

KAPITEL 6

Also, was wir wollen - wissen Sie, einige der Überlegungen werden sein, wie viel nehmen wir? Weißt du? Und das hängt wirklich vom Individuum ab, also ist dies der Teil, der herausgefallen ist. Aber wie viel davon - wie hoch müssen wir gehen? Und eine der Techniken - wir sagen, wir wollen in das Peritoneum und wir wollen sehen, ob es eine Floppy-Schleife von Sigmoid gibt. Es scheint ein ziemlich gerader Schuss zu sein. Ich fühle mich nicht - oh, vielleicht, vielleicht ein bisschen hier. Ich will nicht - also kann ich irgendwie fühlen, dass es Divertikel gibt. Ich will nicht eingeschaltet sein, ich will keine Verbindung zu Divertikeln herstellen. Also überlege ich, ob ich irgendwo bis hierher kommen könnte? Also werde ich irgendwie weiterarbeiten und kleine Stücke Mesenterium nehmen. Und das werden wir hier tun. Okay, nur zu. Lass mich, ja. Nur zu, verbrenne das doppelt. Großartig. Für mich besteht die Technik darin, die Darmwand zu umarmen. Sie können in die andere Richtung kommen. Manchmal hilft das. Und dann arbeite ich mich langsam weiter und mache dir kleine Fenster und umarme mich direkt an der Darmwand. Das ist okay. Also komme ich irgendwo hierher. Dies nimmt ein wenig von dem Beutel. Nur zu, Sie können hier übernehmen. Okay, gut, in Ordnung. Ich muss hier oben sein, weil Sie sehen konnten, ich habe dort ein wenig vom Rektum gerissen, aber das ist in Ordnung. Ich werde sagen, dass ich auf dieser Grundlage irgendwo sein werde, wo meine optimale Anastomose sein wird. Okay, mal sehen. Okay, ich werde dich hier teilen lassen. Ja. Alles klar. Okay, diese Darmwand sieht hier okay aus. Das sieht hier gut aus. Und wieder fühle ich nichts... Kann ich noch mehr auf sie loswerden? In der Chirurgie, damit eine Verbindung gesund ist, wollen Sie keine Spannung. Rechts? Sie wollen eine gute Blutversorgung und Technik. Das sind die Dinge, über die wir sprechen. Ich möchte also nicht, dass dies unter irgendeiner Spannung steht. Auf der anderen Seite würde ich gerne, ich möchte auch nicht, dass sie sich wiederholt. Okay, das sieht für mich gut aus. Ich versuche zu entscheiden, ob ich noch mehr bekommen kann, als ob es sich anfühlt, als ob hier etwas sein könnte, aber ich möchte nicht zu einem Tic anastomosieren. Ja, also wie wäre es, wenn wir sagen, dass unser Platz da ist, dass wir dort etwas tun werden, und ich habe hier die Rückwand geräumt. Das sieht für mich ziemlich gut aus. Das sieht alles okay aus, und ich denke, das könnte das Beste sein, was ich tun werde. Können Sie mir das vorhalten? Nehmen wir einfach ein - nehmen wir das so. Ich werde das ein wenig von der Darmwand nehmen. Wir werden am Ende ein wenig davon schließen. Okay. Also - so etwas in der Art, vielleicht. Ich nehme dir das für eine Sekunde ab. Nehmen Sie einfach ein bisschen davon. Okay, alles klar. Ich denke, und was ich dann tun werde, ist, dass ich den Beutel von Douglas schließe, sollte das wieder hineinschieben. Okay, und schauen wir mal, was wir hier haben. Okay. Was ich also tue, ist, dass ich mich den ganzen Weg umschaue. Das wird unser Distal sein. Sie können dies nach unten fallen lassen. In Ordnung, das ist unser proximales Ende hier, ich versuche nur zu entscheiden, ob ich sehen will, ob ich ein bisschen mehr bekommen kann. Weißt du, es gibt immer - ich glaube nicht. Ich denke, dass es irgendwie sein muss, ich denke, es hat - oh, vielleicht ein bisschen, ohne so Tic zu sein, oder? Vielleicht können wir ein bisschen bekommen, wenn wir so herauskommen. Okay.

KAPITEL 7

Also, alles klar. Das ist - also bin ich ziemlich zufrieden mit meinem Ausmaß der Zerlegung. Was wir jetzt tun werden, ist eine sogenannte posteriore Levatorplastik, bei der wir uns straffen - die Muskeln finden und uns ein wenig nach hinten straffen. So kann ich einen haben - lass mich sehen, welche Art von Retraktor ich brauche. Es ist entweder ein formbarer oder ein - Winkel, weißt du, was ich sage? Wie, oder ein tiefer, nicht das, kein rechter Winkel. Ich brauche etwas Tieferes. Ja. Das, das, das, ich nehme das. Das wird funktionieren. In Ordnung, und wir werden PDS dafür verwenden, also werde ich 2-0 PDS für die Levatorplastik verwenden. ja. Ich werde hier nur ein wenig befreien. Also, das Rektum ist unter meinen Fingern, ich werde nur ein wenig davon befreien. Okay. In Ordnung, und ich muss ein wenig davon in diese Richtung nehmen. Ja, weil ich ein bisschen im Dunkeln arbeite. Nimm ein bisschen davon. Zum Glück werde ich dir das ein wenig abnehmen. Und kann ich noch einen dieser Retraktoren haben? Okay, großartig. In Ordnung, also werde ich - also werden die Levatoren hier drüben sein, hintere Levatoren, und ich werde eine PDS setzen, um diese ein wenig zu straffen. In Ordnung, gut. Alles klar. Ich nehme bitte die PDS. Großartig. Okay, und ich komme nach oben. Wie ist das Licht da drin? Nicht perfekt, aber okay. Dies ist das vorgefallene Segment, und wieder - oh, lassen Sie uns unsere Nadel neu justieren. Ja, mein Licht ist schrecklich, jetzt bin ich völlig im Dunkeln. Ja, in Ordnung. Ich werde einen Schnappschuss machen, und dann werde ich noch einen davon machen. Sie können schneiden, schnappen und, okay, einen weiteren Schnappschuss auf das Ende hier setzen, dort einrasten, damit ich nicht durchziehe. Uh-huh, danke. Wieder werde ich rüberkommen. ja. Vielen Dank. Ich sollte deine wirklich fallen lassen. Weil ich dahinter ging und nicht davor, was ich normalerweise - könntest du das fallen lassen? Das? Okay, großartig. Okay, schneiden Sie das ab. Das ist also meine Levatorplastik. Also ging ich zu oberen Levatoren. Ich gehe nicht weit, aber ich - in Ordnung. Das wird eingeschoben. Ich werde das an Ort und Stelle binden. Okay, nur zu. Sie können das schneiden. Okay, schön. Großartig, und dann kannst du deine Schere nehmen und einfach dieses bisschen Fett hineinschieben, damit wir es können - ja. So können wir sehen - Ja, schön. Okay. Okay, schneiden Sie das. Okay, großartig. Okay, wir nehmen ein wenig Bewässerung.

KAPITEL 8

Ich werde nur aufräumen, also ist es nicht ganz so chaotisch. In Ordnung, bis jetzt haben wir die posteriore Levatorplastik durchgeführt. Als nächstes werden wir das vordere Peritoneum schließen. Und dann sind wir bereit, das Exemplar zu sezieren. In Ordnung, okay. Also, ich werde es tun, okay. Ich werde nehmen, lass uns das hier loswerden. Lassen Sie das ein wenig fallen, wie wäre es damit? Also stelle ich mich gerne so ein, dass - kann ich bitte eine Allis haben? Ich mag es, mich so einzurichten, dass ich die volle Dicke sehen kann. Sie sehen dort also hauptsächlich Schleimhaut, aber ich möchte wirklich die volle Dicke des Rektums. Kann ich bitte noch eine Allis haben? Okay. Also werde ich das halten - das wird mein distales Ende sein. In Ordnung, und was ich hier tun werde, ist, dass ich etwas davon fallen lassen werde, damit es mich nicht nervt und in meine ... Ich muss nicht viel davon tun, aber nur, damit es mir nicht im Weg steht, wenn ich zu - okay. In Ordnung, und theoretisch könnten wir auch eine weitere Levatorplastik machen, aber ich brauche nicht zu viel Levatorplastik. Okay. Das ist dieses Ende hier. Dies wird unsere Nähe sein. Und dann ist das dieser Beutel von Douglas. Ich werde das nur ein bisschen mehr befreien, also ... Okay, also werde ich das schließen und wieder hineinschieben. Und dann werde ich hier transektieren, und das wird das distale Ende sein, und das ist das proximale Ende. Kann ich ein 3-0 Vicryl oder ein 2-0 Vicryl haben, etwas, um die... Spielt keine Rolle. Nur irgendwie... Danke. Ich werde heute als Linker agieren. In Ordnung, also so etwas, ich schließe das einfach ab. Dies ist, was Sie in die Bauchhöhle gebracht hat. In Ordnung, und ich mache es einfach eher wie eine Art Over-and-Over-Deal, so wie Sie schließen würden ... Es ist nicht super... Ich halte das einfach für eine Sekunde so. Ja, wenn Sie das durchhalten könnten, wäre das großartig. Ich sage Ihnen, was wir tun werden. Ja. Ich werde es einfach schließen, fast wie ein - oh, so etwas. Ich verdränge das. Sie gehen also irgendwie umlaufend? Ja, ich schließe diesen Raum irgendwie ab und werde ihn wieder hineinschieben. Okay. Sie können das schneiden. Okay, und das, wir werden da irgendwie zurückdrängen. In Ordnung, und wir werden sagen, dass dies der Ort ist, an dem wir transektieren und Ihnen das zurückgeben.

KAPITEL 9

Okay, also als nächstes - in Ordnung, also hier ist - wir haben es getan - wir haben gewählt, wie viel Prolaps wir resezieren wollen. Wir haben unsere hintere Levatorplastik durchgeführt. Wir haben den Beutel von Douglas geschlossen, und jetzt bin ich bereit, meinen Platz zu wählen, wie wo genau ich meinen machen möchte - der Teil, den ich auf dem Rektum transektieren werde, und was ich tun werde, ist, dass ich transektieren werde, und dann werde ich die Nähte setzen, um sie an der 12 zu halten, 3, 6 und 9 Uhr. Und ich habe das, wissen Sie, nur eine Präferenz. Das würde ich als meine Präferenz bezeichnen, dass ich das in einer Farbe mache. Und ich mache die dazwischenliegenden in einer anderen Farbe. Und hier können Sie die ganze Rektalwand sehen, richtig? Wie, also wieder, das ist Schleimhaut. Und dann ist das durch, das ist eine Art submukösale Schicht, und Sie können die Muskelschicht sehen, und wenn wir transektieren, werden wir wollen - oder wenn wir es zusammennähen, wollen wir einen Bissen in voller Dicke davon. Okay, also... Alle folgen? Du hast eine gute Aussicht, bist du okay? Okay, großartig. Okay, ich werde diese Schleife hier rausholen und ich werde auf die Hälfte davon stoßen. Vielen Dank. Ich sehe also ein bisschen Blutungen, was mich glücklich macht, oder? Denn Blutungen sind eine gute Blutversorgung. Alles klar. Okay, also werden wir eröffnen ... Das sieht hier innen schön rosa aus. Und das wird unser 12-Uhr-Biss. Machen wir also gefärbt oder ungefärbt für diese vier? Wir werden vier haben - das werden 2:0 sein, was? Ich habe beides. Sind es also Swages oder Pops? Es spielt keine Rolle, lass es mich wissen. Okay, lass mich das Uneded für die Ecken machen. Ja. Mm-hmm und links. Und Sie brauchen noch drei davon? Ja bitte. Ich denke, ich kann zwei von jedem bekommen, nicht sicher. Okay, du kannst loslassen, was du hältst. Sie können es abnehmen. Ich zeige es einfach jedem. Okay, und ich brauche es nicht - also werde ich in diese 12-Uhr-Position gehen. Ich brauche nicht wirklich eine Tonne Schleimhaut. Ich möchte nur sicherstellen, dass ich es bekomme. Und Sie können sehen, dass ich manchmal etwas mehr Länge an diesem distalen Ende nehme, weil es sich zurückziehen kann. In Ordnung, und Sie können sehen, dass es wegen des Prolaps ein bisschen brüchig ist, und jetzt möchte ich einen schönen Biss auf das vordere Rektum. Und nochmals, ich brauche keine Tonne Schleimhaut, aber ich will - ich will welche. In Ordnung, ich werde diese schnappen. Ich werde nicht binden. Ich bekomme alles eingerichtet, und dann binde ich später. Also bekommen wir zwei von jedem. Also setzt man einen Schnappschuss an beide Enden und schneidet dann, okay? Und das wird hier hoch gehen. Alles klar. Ich möchte also so ziemlich die halbierte Distanz hier, und Sie können sehen, wir werden vielleicht ein bisschen mehr von diesem Mesenterium nehmen müssen. In Ordnung, ich nehme diesen Stich zurück. Bitte setzen Sie einen Schnappschuss auf das Ende. Okay, und so werde ich in diese Richtung kommen. Auch hier brauche ich nicht viel Schleimhaut, aber ich möchte einen schönen Biss von der Rektalwand. Es ist also volle Dicke zu voller Dicke. Okay, und jetzt werde ich - ja. Hier sieht man also auch die rektalen Wandschichten von außen, oder? Nach innen und etwas von der Schleimhaut bekommen. Und wieder brauche ich keinen großen Bissen der Schleimhaut. Okay, bin ich hier überhaupt eingesperrt? Wir wollen nicht - ja, nein, ich bin gut. Okay. Okay, also schnappen Sie das. Okay. Okay, das ist hier. Okay, alles klar. Ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Gleiche Art von Stich, geladen wie ein Lefty. Und wir werden ein wenig davon nehmen müssen. Okay, sagen wir... Ich stellte sicher, dass ich die volle Dicke bekam, und... Ich möchte sicherstellen, dass wir die volle Dicke der Wand erhalten. Okay, alles klar. Schnappen Sie das. Okay, und das wird in diese Richtung gehen, oder? Das ist der Punkt, an dem sich das aneinanderreiht. In Ordnung, also nehmen wir jetzt den Rest ab. Okay. So... Wir haben hier also immer noch Mesenterien, die wir nehmen müssen, aber ich werde das mit dem LigaSure entfernen. Okay, also lasst uns etwas machen, das so ist. Okay, nehmen wir die LigaSure. Ich werde das von dir nehmen, wenn ich kann, danke. Ja, mm-hmm. Okay, und ich werde das distale Ende umarmen, weil das distale Ende die Probenseite ist. Vielleicht ein bisschen mehr hier, nur weil es ein... Okay. Alles klar. Und das ist, ich muss das hier abnehmen. Ja, also siehst du, wie du hier einfach auf dem Mesenterium gelassen wirst? Okay, und das ist in Ordnung, wie ich das wollte. Das war großartig, denn dann hätte ich vorher mehr klären können, aber jetzt weiß ich, dass ich viel von meinem distalen Segment oder meinem proximalen Segment habe. Es wird ein bisschen werden - ich denke, wir haben ein bisschen mehr von der Darmwand, die wir hier nehmen können. Mm-hmm. Okay. In Ordnung, hier ist das Exemplar. Ich werde dir das geben. Ich weiß, dass eigentlich auch Maddie es braucht. Vielleicht, Katie, lässt du sie wissen, dass es raus ist. Okay. Das ist dieses Ende, in Ordnung. Das sieht gut aus. Okay, und es passt großartig. Okay, ich nehme das, einen weiteren Stich, noch einen dieser weißen Stiche. Bevor Sie mir das geben, lassen Sie mich nur bewässern. Okay, das sieht alles gut aus. Ich sehe keine Blutungen. Damit bin ich zufrieden. Ich überprüfe immer. DeBakeys zu mir.

KAPITEL 10

Fantastisch. Okay, und jetzt möchte ich die volle Dicke des Rechtecks - hier. Alles klar. Alles klar. Okay. Und dann das - ist ein bisschen chaotisch hier, und hier ist ein bisschen Schleimhaut. Okay, es wird dort hochkommen, um das zu erfüllen. Okay. Sie können also tun, wir werden die Hälfte machen. Sie können etwas mehr als die Hälfte nehmen, also ist es einfach. Okay, Schnitt. Okay, also was ich als nächstes mache - jetzt bin ich in allen Quadranten eingestellt. Wie, und wieder war ich nicht besorgt, dass es sich zurückziehen würde, weil das für mich nur bedeuten würde, dass ich zu viel Spannung hatte, aber ich mag es, es einzurichten und genau zu sehen, wo das ist. Und dann, was ich als nächstes mache, dann mache ich halb, halb überall sonst, weil es eine luminale Diskrepanz geben wird. Lassen Sie uns sicherstellen, dass hier nichts blutet. Sehen Sie etwas? Ich glaube nicht. Nein. Ich denke, es ist okay. Ich denke, es ist nur von den Rändern. Okay, dann gehe ich halb, ich mache die Hälfte herum. Als würde ich dann alles halbieren. Okay, ich nehme jetzt die Pops und die andere Farbe. Also gehe ich in jedem dieser Quadranten zur Hälfte und fange dann an zu nähen. Sie werden also auch das nächste Set schnappen. Sie werden also nur ein Schnellfeuer für mich einrichten. Alles klar. Okay, und dann können Sie vielleicht unser Licht einstellen. Also werde ich sagen, auf halbem Weg zwischen diesen beiden. Alles klar. Und ich möchte sicherstellen, dass ich die volle Dicke habe. Das ist es, was mir wichtig ist, das sieht ziemlich gut aus. Sehen Sie das, vielleicht nehme ich es sogar ein bisschen. Ja, also weil du dort die Muskelschicht siehst? Das gibt mir die volle Dicke. Also wieder halbiere ich wieder. In Ordnung, okay. Und dann wirst du enden - dann werde ich dieses Ende nehmen. Okay, und ich möchte ein bisschen breiter auf der - auf der Darmwandseite. Ich brauche etwas weniger Schleimhaut, weil ich einen schönen Bissen der Submukosa für eine schöne Anastomose möchte. Okay, und dann wirst du sie schnappen. Ich nehme den nächsten Stich, bitte. Okay, und dann wirst du es in die Richtung bringen, sehen, wie es zwischen diesen beiden geht? Großartig, ja. Und dann, und ich weiß, dass ich meine Darmwand total aufgereiht habe. Okay. In Ordnung, und ich denke, was ich tun werde, ist, dass ich das ein wenig rattig anwinkeln werde, wie ich das hier gemacht habe. Das ist also auf halbem Weg dazwischen. Ich möchte sicherstellen, dass ich einen schönen Bissen habe. Ich weiß nicht, warum das passiert ist. Ich kann das nicht jedem erklären, aber es passiert. Okay. Und jetzt lasst uns das tun. Wir können das irgendwie so halten, und ich möchte sehen können. Ja, also sehen Sie, ich habe einen schönen Biss von der Darmwand. Sehen Sie, das ist die Darmwand, aber ich möchte auch ein bisschen Schleimhaut. In Ordnung, gut. Okay, schnapp. Setzen Sie es zwischen die beiden. Ich nehme den nächsten Stich. Ja, perfekt. Okay. In Ordnung, ich sehe, wir werden einige Luminal haben, aber es sollte ziemlich gut sein. Okay, halten Sie das ein bisschen so. Lass uns wieder die Hälfte gehen. Oh, wo ist die Hälfte? Wie vielleicht genau hier? Okay, achte darauf, dass ich einen schönen Bissen bekomme. Ich mag es nicht, in den Darm hinein und wieder heraus zu gehen, um ehrlich zu sein, aber ich denke, ich bin hier okay. Okay, gut. Alles klar. Schnappschuss, nächster Stich. Setzen Sie es in diesen Winkel. Okay. Ja. Okay, und lasst uns in diese Richtung gehen. In Ordnung, also sollte die Hälfte vielleicht irgendwo hier sein, aber ich möchte sicherstellen, dass ich wirklich einen schönen Bissen bekomme. Ja, los geht's. Damit bin ich zufrieden. Ich möchte sehen... Jetzt geht das - gehört hierher. Also die Darmwand... ja. Es wird hier vorbei sein, okay. Lassen Sie uns das schnappen. Okay. Okay, jetzt werde ich meine 12, 3, 6 und 9 Uhr binden. Ich werde binden... Also werde ich binden - okay, das wird in diese Richtung gehen, sagen wir. Ich werde diese binden. Richtig, und Sie werden einen schneiden und dann lange lassen. So weiß ich, dass das meine kleine Botschaft an mich selbst ist, die ich habe... Okay, also schnappen Sie einen, schneiden Sie einen. Also, vielleicht schnappen Sie dieses, schneiden Sie dieses. Ich weiß das, wenn ich eine habe - ja, schnappen Sie die. Ja. Großartig, gut. Und jetzt schneiden Sie dieses? Okay, fantastisch. Wir werden das tun. Ich werde einfach all das tun, und dann werde ich mich herumarbeiten. In Ordnung, und wir werden das vorantreiben wollen. Okay, sehen Sie, wie wir uns das ausdenken müssen? Okay, schnapp. Okay, und schneiden. Alles klar. Okay, wir können... Okay, gute Arbeit. Okay, und dann mache ich das. Jetzt geht es darum, alles in eine Reihe zu bringen. Schnappen. Okay, und schneiden. Vielleicht werde ich anfangen, daran zu arbeiten - ich werde mit diesem beginnen, weil dies für mich die größte luminale Diskrepanz ist. Ich werde genäht werden, bitte, und ich werde einfach schnappen, ich werde jetzt nicht binden. Okay, du wirst sie also knipsen, weil ich sehen wollen - siehst du, wie ich das hier habe? Alles klar. Okay, ich habe einen schönen Bissen dort, und ich möchte hier einen schönen Bissen nehmen, also wirst du das schnappen. Wirklich, eine andere Option wäre gewesen, es in der Hälfte und Hälfte noch einmal zu tun. Okay, schnappen Sie das. Nur diese Seite oder beides? Schnappen Sie einfach beide, sorry. Okay, großartig. Wie wäre es, wenn ich es so mache? Okay. In Ordnung, hier möchte ich wirklich - das ist ein wenig rattig an diesem Ende, aber... Für mich, wenn ich viele Dinge habe, die ungebunden sind und viele Klemmen, hat es das Potenzial, ganz verdreht und nervig zu werden, aber ich möchte in der Lage sein, beide Enden zu sehen. Also, es kommt nur darauf an, so kann ich sehen, dass du es bist - wenn du das irgendwie lockerst, also ist es nicht so eng... Okay. Sie werden brauchen - ja, absolut. Ziehen Sie das einfach den ganzen Weg für Sie durch, ja. Sollte ziemlich gut sein. Alles klar. Okay, das sieht für mich alles ziemlich gut aus. Das sieht aus einer luminalen Diskrepanz ziemlich gut aus. Okay, also nimm das. Okay, ich nehme bitte einen Stich. Also, irgendwann ist es schön, ... Mal sehen. Das ist also alles aufgereiht, okay. Ich bin... Ja, das geht - also schnappen wir sie alle. Der nächste, bitte. Okay. Okay, können wir - ich will es nicht ganz so eng, damit ich irgendwie von innen sehen kann. Lassen Sie uns das ein wenig auflockern. Halten Sie das einfach auf, oder Sie können nicht wirklich, denke ich nicht. Ja, halte es einfach so, nur damit ich irgendwie da reinkomme. Ja, genau. Was? Ich hatte angefangen, es für eine Sekunde schlimmer zu machen. Ja, das warst du, es ist okay. Aber du meinst es gut, also zählt das. Okay. In Ordnung, das sieht okay aus. Es sieht okay aus. Jetzt haben wir also diese Seite. Alles klar. Das sieht gut aus. Okay. Das ist nur, weißt du - wie ich wirklich aufgereiht bin, aber es ist schön - mal sehen, ob du kannst - ja, lockern Sie es ein wenig. Als wäre hier ein Ende, und jetzt kann ich irgendwie sehen, dass ich das andere Ende so habe. Können Sie - was? Oh. Ich will diese Stiche hier nicht im Weg haben, okay. Und dann, können Sie diesen ein wenig lockern? Nehmen Sie etwas von der Spannung davon, einfach so... Ja, genau. Denn dann können wir, ja. Nur zu, schnappen Sie das. Okay, und nur, wir wollen es nicht verdreht bekommen. Versuchen Sie also, sie ohne Spannung wieder in die Reihenfolge zu bringen. Ja, also werde ich das hier und hier einfügen. Und irgendwann, denke ich, wollen wir das hier unten, wenn überhaupt. Okay. In Ordnung, nächster Stich. Ja, wir werden definitiv mehr brauchen. Du wirst wahrscheinlich mindestens zwei weitere Packungen benötigen. Okay. Alles klar. Okay, und hier können Sie hier die volle Dicke sehen. Alles klar. Ich werde reinkommen wollen. Ich habe das Gefühl, ich könnte es ein bisschen besser machen und die Kurve meiner Hand benutzen. Ein bisschen ein besserer Biss darauf, ja. Okay, schnappen Sie das. Okay, noch ein Stich, bitte. Und dann will ich - oh, aber du willst das so runter, da ich das schön auf diesem letzten aufgereiht habe, sollte ich in der Lage sein - oh, schau, siehst du, das könnte ein Tic sein. Sehen Sie dort? Ich wirklich, es gibt nicht so viel, was ich dagegen tun kann. Sieh dir das an, wie ich... Aber Sie möchten versuchen, keine Anastomose zu einem Divertikel zu erzeugen. Weil es schwächer ist? Ja, ja. Wir haben uns bereits verpflichtet. Wir haben das sicherlich nicht absichtlich getan, aber das ist es, was dieses kleine Divot genau da ist. Ich werde sehen, was ich tun kann, um zu versuchen... Mal sehen. Alles klar. Noch ein Stich, bitte. Okay, komm runter. Die Wahrheit ist, sobald es da ist, als hätten wir das sicherlich nicht beabsichtigt, aber ich bin mir nicht sicher, ob ich in diesem Moment noch etwas dagegen tun könnte. Okay. Ich werde das verbinden. Ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Sie können diesen schneiden, aber ich kann sehen, ich kann schon sehen, dass ich hier einen Stich haben möchte, diese beiden. Siehst du das? Stich, bitte. In Ordnung, okay, also fangen wir an zu binden und dann wieder zurück. Du kannst einfach irgendwie, ich werde wieder in die andere Richtung arbeiten. Also werde ich wahrscheinlich eingreifen wollen. Sehen Sie, wie - okay, ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Warten Sie, bevor Sie es schneiden, werde ich einfach einen anderen hier platzieren. Okay, Sie können beides schneiden. Sie können sie ein bisschen länger bekommen, ja. Ja. Ja. Hallo, das war ein bisschen schmuddelig. Okay. Nun lass mich mal sehen, bevor du das tust, ob ich irgendetwas dazwischen setzen will... Ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Du willst diesen binden? Sicher. Nur zu, du bindest diesen. Okay, großartig, ich werde beides schneiden. Okay, du nimmst das. Ich werde das in einer Minute schneiden, warte. Kannst du deinen DeBakey nehmen und dieses Gewebe ein wenig hineinschieben? ja. Alles klar. Okay, Sie können es herausnehmen. Wir werden dort noch einen Bissen machen. Ein weiterer Stich dort. In Ordnung, ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Abwarten. Was wir hier tun werden - sehen Sie, ob Sie dies nach unten drücken können. Ich werde diese schneiden, und dann werden wir später entscheiden, wenn Sie wollen... Okay, mach weiter und schneide das. Kann ich bitte etwas Bewässerung haben? Okay, halten Sie das so. Es wäre also schön, wenn wir dieses Gewebe ein wenig hineinschieben könnten. Schneiden Sie diesen noch nicht. Lassen Sie uns dies verwenden, um sich für eine Sekunde zurückzuziehen. Lassen Sie mich das haben. Okay, dann können Sie beide schneiden. Lässt mich denken, dass wir hier eine Kleinigkeit brauchen. Noch ein Stich, bitte. Okay, Sie können diesen binden. Mm-hmm. Haben Sie die Schere? In Ordnung, Sie haben die Schere. Okay, großartig. In Ordnung, mal sehen, was wir hier haben. Ah, dieser Tic macht mich ein wenig verrückt, aber sie haben dieses Sprichwort: "Du bekommst, was du bekommst und du regst dich nicht auf." Ich meine, ich hätte das nicht absichtlich dort richtig gestellt. Es wäre also schön, das ein wenig einzuschieben, aber vielleicht müssen wir das einfach mit einem anderen Stich machen. Also nehmen Sie, sehen Sie, ob Sie schieben könnten, sehen Sie, wie wenn wir das so hineinschieben könnten, wie schön das wäre, oder Sie binden es und ich werde es hineinschieben. Wie wäre es damit? Ich habe es hineingeschoben und du bindest dieses. Und dann nehme ich in einer Minute einen weiteren Stich. Okay. Okay, großartig. In Ordnung, ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Ja. Ein bisschen weit. Okay, so wäre es - das ist ein bisschen weit von meiner Meinung entfernt, aber es ist eine beschlossene Sache. Was es also schön wäre, ist, ich möchte das hier nicht haben. Okay, Sie können diesen tatsächlich schneiden, also ist es uns nicht im Weg. Ja. Okay, und wenn Sie dieses Gewebe irgendwie schieben könnten - Ja, das wäre großartig, wenn wir irgendwie - okay. Ich glaube nicht, dass das genau das ist, wo, wo man es hineinschiebt, aber das ist die Idee. Ich habe zu viel gepusht? Ah, ich weiß nicht, wie ich es erklären soll, aber vielleicht warst du es nicht. Lassen Sie uns diese aushaken. Okay, ich nehme noch einen Stich, bitte. Okay, also sehen Sie, wie sie - okay, binden Sie dieses, bitte. Okay, großartig. Alles klar. Machen wir uns bereit für die nächsten Stiche. Bereiten Sie diese vor, okay. Ich möchte weiter in diese Richtung arbeiten. Also, schauen Sie es sich an. Was ich gerne damit hätte, ist, wenn ich das festbinde, ich schiebe dieses Gewebe ein bisschen so hinein, wenn das möglich ist. Okay, in Ordnung, so etwas wird funktionieren. Okay. Würdige Idee. Okay, richten Sie den nächsten ein, um ihn an mich zu übergeben. Verstehen Sie, was ich damit meine? Der nächste von diesen. Okay, perfekt. Irgendwie schieben Sie das ein wenig ein. Holen Sie sich die nächste Einrichtung und alles. Okay, ich werde einen weiteren Stich machen, bitte. Sehen Sie, ich werde zwischen sie gehen. mit dem nächsten Stich. Fantastisch. Ein Teil von mir denkt, ich sollte einfach auf diesen ganzen Tic eingehen. Vielleicht sollte ich, ja, und es dann irgendwie auslöschen. Sehr nervig für mich, der Tic. Bitte schön. Nur zu. schneiden auch hier. Kann ich bitte einen weiteren Stich machen? Okay. Ich werde irgendwie darüber hinausgehen - diesen Tic und ihn irgendwie schließen. Ich werde dir das zurückgeben, danke. Okay, bye tic. Ich werde diesen binden. Okay, noch ein Stich, bitte. Bitte. Ich liebe es, ein Teamplayer zu sein. Lassen Sie mich das zurückgeben. Ich glaube nicht. Ich werde jetzt noch einen nehmen und dann werde ich den ganzen Weg gehen, wie, wir werden alle schneiden, und dann werde ich mich den ganzen Weg umsehen. Okay, also lass uns diese schneiden. Und was ich dann übrig habe, ist, dass ich in den vier Quadranten geblieben bin, denen, die ungefärbt sind. Okay, nehmen wir ein wenig Bewässerung, und jetzt haben Sie eine Art gutes Gefühl, ich habe es everted, sowohl das proximale als auch das distale. Nur ein paar Dinge, wie ich so kleine Notizen machen würde, ist, dass ich während des Falls immer nach Hämostase suche, als gäbe es keine aktiven Blutungen und das war super wichtig, weil das Rektum bluten kann und es später bluten kann. Wir wollen also nicht, dass es später blutet. Und das ist etwas, worauf Sie achten müssen. Es ist nicht so, dass es häufig vorkommt, aber es passiert sicherlich. Und ich gebe diesen netten Damen definitiv etwas Subq-Heparin oder eine Art DVT-Prophylaxe, besonders diejenigen, die nicht so mobil sind, weil sie ein Gerinnselrisiko darstellen. Okay, jetzt gehe ich durch und sage: "Habe ich irgendwelche Lücken?" In Ordnung, also gefällt mir das hier nicht, also werde ich einen weiteren Stich machen. Okay. Und so brauchst du vielleicht noch ein anderes, ich weiß nicht, wie viele du noch hast, aber du, ja, du wirst wahrscheinlich ein weiteres Paket brauchen. Das tut mir leid. Bitte schön. Das ist sozusagen meine letzte Kontrolle, und ich gehe noch einmal herum und stelle sicher, dass ich keine Lücken habe. Und die Lücken wären, weil Sie eine luminale Diskrepanz zwischen diesem großen erweiterten haben - schauen und sehen. Ja, sehen Sie, ich mache das irgendwie - mach hier eine Kleinigkeit. Das sieht alles gut aus. Okay, alles klar. Ich werde noch einen Stich machen. Okay, Schnitt. Alles klar. Wollen wir noch etwas sehen? Ich denke, das ist okay. Das ist in Ordnung. Es ist ein bisschen rattig hier drin, aber wir haben es verstanden, denke ich. Mal sehen, wie Sie hierher gekommen sind. Sieht gut aus. Ich versuche zu verstehen, okay, ich bin ziemlich glücklich damit. Was wir als nächstes tun werden, ist, dass ich alle Haken loswerde. In Ordnung, wir werden ihr am Ende Marcaine geben, also wollen wir wirklich vorsichtig sein, dass wir uns nicht verletzen. Und dann werden wir die Dinge wieder reinschieben, und bevor ich es schneide, damit ich Zugang habe - wenn Sie mir helfen können, mich hier stark aussehen zu lassen, würde ich es schätzen. Okay, muss irgendwie - yep. Ja, okay, ich fühle mich besser. Es ist auch nicht einfach für dich. Okay, los geht's. Ich? Ups, zu stark. Okay, lass uns das durchziehen. Okay, und eigentlich kann ich diese Farben sogar nehmen. Ich will nicht, dass wir uns einhaken. Du musst vorsichtig sein, wenn ich dir diese Haken zurückgebe, denn sie sind tatsächlich scharf, und ich werde dir das auch zurückgeben. Okay. Und jetzt werden wir es wieder hineinschieben, damit Sie ein Gefühl dafür bekommen, wie es wieder aussieht. Alles klar? Und dann habe ich die kleinen Haken, wenn ich es aus irgendeinem Grund wieder herausziehen wollte. In Ordnung, und man kann es irgendwie sehen, und manchmal schaue ich auch nach innen. Aber ich denke, für sie können Sie sehen, dass diese tatsächliche Verbindung etwa 2 cm hoch ist. In Ordnung, und das sieht alles gut aus. Blutet etwas? Nehmen wir diese Bewässerung noch einmal. Okay, Sie können diese vier schneiden. Ich bin ziemlich glücklich damit. Ja, das geht rein. Okay. Und dann, ja. Und dann, so ist die Anastomose etwa 2 cm. Alles passt gut. Und dann nehme ich dieses kleine, wirklich schmale Anusfernrohr, wenn ich kann, wenn ich etwas habe - das wirklich schmale, und dann nehmen wir auch das - ich nehme auch das lokale. Ja, also schauen Sie einfach mal hier. Okay, nochmal, ich mag es nicht wirklich, zu viel damit herumzuspielen, weil ich nicht will - oh, ich habe kein Licht. Wie, okay. Können wir also ein wenig Licht haben, das Sie hier hineinlenken können? Ich sehe nichts, was blutet. Damit bin ich zufrieden. Und man kann irgendwie ein Gefühl bekommen. Wenn Sie das Licht nur für die - ja. Ich habe angezündete Anoskope, aber ich denke nicht, dass es in diesem Fall notwendig ist. Ich werde diese nicht anschließen.

KAPITEL 11

In Ordnung, ich nehme das für einen Pudendusblock. Ich werde ihr geben, ja. Ich gebe ihr 0,25% Marcain. Also werde ich ihre ischiale Wirbelsäule finden. Ich werde medial gehen. Ich werde aspirieren und dann werde ich auffächern. Ich kann ihr geben - sind das mit oder ohne epi? Mit. Mit epi. Okay, und ich kann ihr 0 geben, ich habe ihr schon 10 gegeben. Ich werde ihr insgesamt 30 geben. Ich gebe ihr ein Marcaine mit etwas Epi darin. Ich habe noch 10 cc davon. Okay, großartig. Wir möchten nur, dass Sie wissen, dass wir fertig sind. Wir geben ihr die Blöcke. Sie werden also dasselbe auf der anderen Seite tun. Okay, Sie werden die ischiale Wirbelsäule finden und Sie werden medial gehen. Dann wasche ich gerne - ja. Ischialwirbelsäule, gehen medial. Und nun, äh-huh. Nur zu, schöne Arbeit. Okay, medial - stellen Sie sich vor, wo der Nerv - okay, komm runter und dann - ja, aspirieren. Gut, okay. Und dann wirst du vorankommen und es dann auffächern, so dass du die vollen 10 gibst. In Ordnung, also stellen Sie sich den Pudendusnerv vor, der aus Alcocks Kanal kommt. Okay, und dann in Richtung Rektum, oder? Okay, du kannst kommen, sei einfach vorsichtig, wie, ja, du willst die Nadel nicht verletzen. Okay, du kannst kommen - du kannst ein wenig vorankommen, auffächern. Ich weiß nicht, du und ich sind ein bisschen grob mit dieser Nadel, es sieht so aus, aber - okay. Okay. Es ist eine kleine Nadel, also wird es ein bisschen hart sein. Alles klar. Okay, was die Post-OP betrifft, wird sie ihren Katheter über Nacht behalten, und dann wird er morgen herauskommen. Manchmal müssen einige meiner netten Damen sich selbst kathetern, aber manchmal ist das schwer für sie, aber manchmal haben sie kein Problem und sie urinieren von selbst. Sie wird später eine Diät bekommen, und dann wird die Entlassung nur davon abhängen, wann sie bereit ist. Sie hat ein paar andere Erkrankungen, aber wenn es ihr gut geht, kann ich sie morgen schicken. Das wars.

KAPITEL 12

Das ist also distal, weil dies das Rektum ist, das heraus war. Und das ist der proximale, eher normale, innere Teil. Okay, also hier. Und wenn Sie also ein Foto machen, ist das, wissen Sie, sehr variabel. Das sind also ungefähr 8 cm, ich schätze am besten. Also ja, das ist die Menge, die herausgefallen ist, und das ist die nähere.

KAPITEL 13

Ich würde sagen, zwei Aspekte oder zwei Gedanken, die ich in meinem Kopf habe, ist einer ist, dass die Menge an Prolaps, die ich herausnehme, völlig variabel ist. Ich habe keine wirkliche Ahnung, bis ich dort ankomme, wie viel mir geliefert wird oder wie viel der Patient mir liefern wird? In diesem speziellen Fall hatte sie, ich werde sagen, einen Prolaps von etwa 4 cm. Und dann ist das Segment selbst etwa 8 oder 9 cm groß. Und im Wesentlichen komme ich nach oben, ich lege meine Hand in die Bauchhöhle. Ich gehe also durch das Peritoneum, das ich Ihnen gezeigt habe, durch diesen Beutel von Douglas. Und ich schaue, ob ich welche fühle, ob ich fühle, dass es im unteren Beckenbereich geschlungen ist, was ich nicht getan habe. Und dann lieferte ich so viel ich konnte, was ich sicher fühlte, denn auch hier kann ich nichts mit Spannung anfangen. Ich kann keine Anastomose erzeugen, die heilt, wenn es irgendeine Spannung gibt. Unser Exemplar war also etwa 8,5 bis 9 cm groß. Es zieht sich ein wenig zurück, wenn es herauskommt. Was die Aufschlüsselung der operativen Schritte betrifft, so ist eine die Exposition. Dafür benutze ich den Lone Star. Es gibt einen Rückzug. Ich ziehe den Prolaps heraus. Ich markiere oder markiere dann, wo ich diese erste Dissektion erstellen werde, die durch die Schleimhautschicht bis durch die volle Dicke des Rektums gehen wird, bis ich das Fett des Mesenteriums auf der anderen Seite sehe. Und ich mache das ziemlich schnell, weil es blutig ist und ich das durchstehen will, damit ich die Kontrolle bekomme, und dann werde ich das Rektum komplett abwenden, entwirren, also bin ich auf der Rückseite davon. Und ich mache das rundherum, und wieder hätte es eine 1, 2, 3 sein können, aber so mache ich es. Und dann finde ich, dass das Mesenterium die Blutversorgung auf der Seite des Rektums ist, und ich mache kleine Fenster und ich benutze die LigaSure, damit ich darauf stoßen kann, und das liefert mir mehr vom Rektum. In diesem Fall haben Sie deutlich den Beutel von Douglas und das Peritoneum gesehen. Wir konnten wirklich eine schöne Demonstration bekommen. Ich schnitt und öffnete mich und das brachte mich in die Bauchhöhle. Ich habe auch etwas gemacht, das Levatorplastik genannt wird. Das bedeutete, dass ich hinter das Rektum ging und diese Muskeln straffte. Das soll in einigen Fällen bei der Kontrolle helfen, bei der Darmkontrolle danach. Und wenn es mir zur Verfügung steht, tue ich es. Wenn nicht, tue ich es nicht. Ich schloss den Beutel von Douglas und schob ihn wieder hinein. Und dann schuf ich meine Anastomose, die ich in der Technik der 4 ungefärbten Nähte der 12-, 3-, 6- und 9-Uhr-Positionen machte. Ich bin dann jedes Mal halb dazwischen gegangen und habe dann komplett herumgenäht, und wie Sie sehen konnten, habe ich viel Vicryl verwendet und versucht, alle Lücken loszuwerden, so dass das eine Art versiegelte Anastomose oder eine Verbindung zwischen den proximalen und den distalen Enden des Darms wäre. Was die postoperative Pflege betrifft, wird sie auf den Boden gehen. Sie hat einen Katheter, der vorhanden ist. Dieser Katheter wird am Morgen herauskommen. Es ist nicht ungewöhnlich, besonders bei älteren Frauen, die einen Rektumprolaps haben, um ein wenig Retention zu haben. Ich werde das im Auge behalten. Aber höchstwahrscheinlich wird der Katheter herauskommen. Sie wird eine Diät bekommen. Wenn es ihr morgen gut geht und alle ihre Zahlen gut sind und sie gehen kann, erwarte ich, dass sie nach Hause geht, und ich habe ein Gespräch darüber, nach Hause zu gehen, bevor ich die Operation überhaupt mache. Wer hilft Ihnen zu Hause? Wie wird das aussehen? Haben Sie Unterstützung? Wenn sie sich gut fühlt, wird sie nach Hause gehen. Eine andere Sache über diesen speziellen Fall ist, dass Sie sehen konnten - ich suchte nach Divertikel. Ich sah ein Divertikel, noch weiter oben, proximaler, aber ich entschied mich, dort nicht zu anastomosieren. Aber als ich auf die Darmwand schnitt, sah man tatsächlich ein Divertikel auf der Innenseite. Das war diese kleine Art von Öffnung. Und das hat mich tatsächlich gestört. Und die Art und Weise, wie ich letztendlich damit umgegangen bin, ist, dass ich das einfach irgendwie genäht habe - ich habe das in einigen zukünftigen Bissen in meine Anastomose integriert. Ich brauchte es dort einfach nicht.