Rektal Prolapsus için Altemeier Perineal Proktosigmoidektomi

Tam kalınlıkta rektal prolapsus, rektum anal kanala ve anal sfinkterlerin ötesine girdiğinde meydana gelir. 100.000 kişide 2,5 oranında meydana geldiği tahmin edilmektedir ve en sık kadınları, özellikle diğer pelvik taban bozuklukları olan yaşlı kadınları etkiler. Rektal prolapsusun tek kesin tedavisi cerrahidir. Bu olguda, Altemeier proktosigmoidektomi yapılan ve tam kat rektal prolapsusu olan 80 yaşında bir kadın hasta sunulmaktadır. Yedekli rektum verilir ve daha sonra transanal bir yaklaşımla eksize edilir ve proksimal kolon rektumun distal ucuna dikilir.

Tam kalınlıkta rektal prolapsus, öncelikle kadınları etkileyen ve rektum anal kanala ve anal sfinkterlerin ötesine girdiğinde ortaya çıkan zayıflatıcı bir durumdur. Genel popülasyonda tam kalınlıkta rektal prolapsus prevalansı 100.000 kişide 2,5 olarak tahmin edilmektedir, ancak özellikle diğer pelvik taban bozuklukları olan yaşlanan bireylerde bildirilenden daha yaygın olabilir. ^{1, 2} Yaşlı hastalar sıklıkla rektal ağrı, şişkinlik hissi, rektal ve pelvik basınç ve idrar kaçırmadan rahatsız olurlar; Daha genç hastaların düzensiz bağırsak alışkanlıkları ve eksik dışkı tahliyesi bildirme olasılığı daha yüksektir. ³ 

Rektal prolapsus için tek kesin tedavi stratejisi cerrahidir. Perineal prosedürler artmış cerrahi risk altındaki kırılgan hastalara sunulmaktadır ve ilişkili morbidite ve mortalite düşüktür. Semptomatik rektal prolapsusu olan ve rektal prolapsus nedeniyle perineal operasyon geçiren 80 yaşında bir kadın hastayı sunuyoruz: Altemeier proktosigmoidektomi. ³ Yedekli rektum verilir ve daha sonra transanal bir yaklaşımla eksize edilir ve proksimal kolon rektumun distal ucuna dikilir. Bu işlem genel anestezi ve entübasyon riski olan bireylerde bölgesel anestezi altında yapılabilir.

Bu hasta, hidrosefali, beyin anevrizması, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), Hashimoto hastalığına bağlı hipotiroidi ve nörojenik mesane ile birlikte torakolomber bölgenin spina bifida primer tıbbi öyküsü olan 80 yaşında tekerlekli sandalyeye bağlı bir kadındı. İlk olarak 2-3 yıl önce dışkılama ile rektal prolapsusu fark etti ve semptomları ilerledi ve onu tedavi aramaya sevk etti. Şiddetli rahatsızlık ve bir çıkıntı üzerinde oturma hissi bildirdi. Dışkının eksik boşaltılması, dışkı inkontinansı ve rektum başına mukus akıntısı tanımladı. En rahatsız edici semptomları rektal ağrı ve pelvik basınçtı. Hastanın cerrahi öyküsü hemoroidektomi ve total vajinal histerektomi açısından dikkat çekiciydi. Levotiroksin, magnezyum hidroksit ve vitamin takviyeleri alıyordu. İlgili bir aile öyküsü yoktu. Spina bifidasının sistematik doğası ve torasik bölgesi ile ilgisi göz önüne alındığında Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) sınıf 3 idi. VKİ'si 21.48 kg/^m2 idi.

Klinik muayenemiz sırasında spina bifida nedeniyle ayaktan yürüyememesine rağmen kendi kendine yetebildiğini ve muayene masasına kendini taşıyabildiğini fark ettik. Vital değerleri normal sınırlardaydı ve karın muayenesinde herhangi bir bulguya rastlanmadı.

Rektal muayenede sfinkterler kapalı ve perinesi sağlamdı ve anüs çevresinde gözle görülür mukus akıntısı mevcuttu. Dijital rektal muayenede, istirahatte ve sıkma ile rektal tonusunda azalma vardı. Valsalva ile sol lateral pozisyonda iken 3-4 cm çevresel tam kalınlıkta rektal prolapsus vardı. Vajinal muayenede herhangi bir bulgu saptanmadı ve eşlik eden vajinal prolapsus belirtisi yoktu.

Muayenede rektal prolapsusun net bulguları göz önüne alındığında ne radyolojik görüntüleme ne de anorektal manometri testi gerekmedi.

Cerrahi onarımın yokluğunda, tıbbi tedavi ve pelvik taban fizik tedavisi bağırsak semptomlarını yönetmeye yardımcı olabilir, ancak tek başına rektal prolapsusu tersine çeviremez. Rektal prolapsus tamir edilmezse, hastalar genellikle ilerleyici dışkı kaçağı ve eksik tahliye ile giderek kötüleşen dışkılama disfonksiyonu bildireceklerdir. Ameliyat sonrası sonuçların, ameliyat ne kadar uzun süre gecikirse o kadar kötü olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır. ^{4, 5}

Rektal prolapsus için tek kesin tedavi seçeneği cerrahidir. Operatif müdahaleden önce, semptomları hafifletmek ve umarım postoperatif sonuçları iyileştirmek için birkaç adım atılabilir. Bağırsak kıvamı ve sıklığı diyet, lif takviyesi, müshiller ve/veya dışkı yumuşatıcılar ile optimize edilmelidir. Literatür, preoperatif Bristol Dışkı tip 1 ve 2 olan hastalarda ameliyat sonrası nüks oranlarının daha yüksek olduğunu göstermektedir. ⁶ Ameliyat öncesi pelvik taban fizik tedavisi ve biofeedback tedavisi, rektal prolapsus ile ilişkili dissinerjik davranışları değiştirmeye yardımcı olabilir. ^7-10 Rektal prolapsus için pelvik taban rehabilitasyonunun rutin kullanımını destekleyen tıbbi kanıtlar eksiktir, ancak pelvik organ prolapsusunda bu yaygın kanıta dayalı bir uygulamadır. Son olarak, bu popülasyon yaşlı olma eğiliminde olduğundan, hastaların beslenme ve egzersiz durumlarının ameliyat öncesi optimizasyonunu da savunuyoruz.

Onarım, abdominal veya perineal bir yaklaşımla yapılır. 100'den fazla abdominal ve perineal prosedür türü olmasına rağmen, her birey için hangi müdahalenin en uygun olduğu konusunda bir fikir birliği yoktur ve hangi yaklaşımın alınacağına dair karar en iyi şekilde ortak bir karar verme süreci ile verilir. ¹¹ Abdominal yaklaşımların genellikle perineal yaklaşımlardan daha dayanıklı olduğu düşünülmektedir (abdominal nüks oranları perineal onarımlarda yaklaşık %20-40'a karşılık %8-15 civarındadır), ^{3, 1214} ancak daha uzun ameliyat süreleri ve anestezi altında kalma süresi ile ilişkilidir. ^15-18 Çok kırılgan hastalar veya birden fazla abdominal/pelvik operasyon öyküsü olan hastalar için perineal yaklaşımlar, ameliyat sonrası olumlu fonksiyonel sonuçları olan etkili, güvenli bir seçenek sunar. ^{14, 15, 19} Daha da önemlisi, minimal invaziv tekniklerde olduğu gibi yaş tek başına yaklaşımı dikte etmemelidir, yaşlı hastalar bile güvenli bir şekilde karın onarımı geçirebilir. ^{17, 20}

Hastamızda 2-3 yıldır rektal prolapsus vardı ve semptomlar giderek kötüleşti ve yaşam kalitesini giderek daha fazla etkiledi. Pelvik taban fizik tedavisine kaydolmuştu, dışkı kıvamını optimize etmişti, ancak hala rahatsız edici semptomlar yaşıyordu.  Kırılganlığı göz önüne alındığında ona perineal bir operasyon teklif edildi.

Rektal prolapsus için en sık görülen perineal onarımlar Delorme mukozal sleeve rezeksiyonu ve Altemeier proktosigmoidektomidir. Delorme onarımında, prolapsus rektumun sadece mukozal manşonu rezeke edilir; Bu yaklaşım kısa segment rektal prolapsusu olan hastalar için tercih edilir. ³ Altemeier tamirinde, sarkmış rektum anal kanaldan dışarı çekilir, kolon bölünerek rezeke edilir ve kolorektal/koloanal anastomoz oluşturulur. ³ Hastamıza sarkma süresi göz önüne alındığında Altemeier işlemi uygulandı. Amaç, ağrısını ve bir çıkıntı üzerinde oturma hissini hafifletmek ve tıkalı dışkılama semptomlarını iyileştirmekti.

Rektal prolapsus için perineal operasyonlar zayıf, yaşlı hastalar için çok uygundur. Perine onarımları çok daha kısa bir anestezi süresi içerir ve spinal veya lokal anestezi altında yapılabilir. Abdominal ameliyatlarla değiş tokuş, daha yüksek bir nüks oranıdır. Hangi hastaların perineal operasyonlardan fayda görme olasılığının en yüksek olduğunu belirleyen mevcut kesin kılavuzlar yoktur.4 Çok zayıf veya tıbbi olarak karmaşık olanlar için karar açık olabilir; Kararın daha az net olduğu hastalar için ortak bir karar verme modeli öneriyoruz.

Son bir husus, hastanın daha önce sigmoid veya rektal rezeksiyon geçirip geçirmediğidir. Bu durumda, Altemeier proktosigmoidektomi⁴ , iskemik bir bağırsak segmentine neden olabilir ve bundan kaçınılmalıdır. Perineal prolapsus onarımı sonrası en sık görülen komplikasyonlar genel morbidite oranı düşük olmasına rağmen idrar yolu enfeksiyonları veya retansiyonu, anastomoz kanaması, pelvik apse ve anastomoz sızıntısıdır. ^{3, 21}

Bu, tam kalınlıkta rektal prolapsusu tedavi etmek için perineal proktektomi geçiren 80 yaşında bir kadının durumudur.

Hasta, cerrah ve asistan bacak arasına gelecek şekilde litotomi pozisyonuna getirildi. Anüsü evert etmek ve dentat çizgiyi ortaya çıkarmak için bir Lone Starr (CooperSurgical®, CT) ekartörü kullanıldı. Babcock forseps ile hafif çekiş, rektal prolapsusun tam kapsamını ortaya çıkarmaya yardımcı oldu. Rektum, dentat çizginin yaklaşık 2-4 cm proksimalinde distal rezeksiyon sınırını işaretlemek için çevresel olarak skorlandı. Epinefrin ile lokal anestezi enjekte edildi ve mezenter tanımlanana kadar rektumun tam kalınlığını bölmek için elektrokoter kullanıldı. Mezenter daha sonra bir enerji cihazı ile bölündü. Douglas'ın kesesi karın boşluğuna erişmek ve pelviste gereksiz sigmoid kolon halkaları olmadığından emin olmak için açıldı. Bu, en proksimal rezeksiyon sınırının ne olması gerektiğinin doğru bir şekilde değerlendirilmesine izin verir; Proksimal kenar ideal olarak, gereksiz fazlalık olmadan gerilimsiz bir anastomoza izin veren divertikülsüz bir segmenttir.

Rezeksiyonu tamamlamadan önce, kesintili 2-0 PDS sütürlerle pelvik taban kaslarını sıkılaştırmak için posterior levatorplasti uyguladık. Douglas'ın kesesi kapatıldı. Daha sonra anastomoz için hazırlandık. Proksimal sınır bölündü ve bölündükçe dört kadrana dört adet emilebilir kalış sütürü yerleştirildi. Bunların hem proksimal kolon hem de distal rektum için tam kalınlıkta ısırıklar olduğundan emin olmak önemlidir. Daha sonra araya giren ikiye bölen dikişler yerleştirildi. Sütürlerin aşamalı bir çevresel şekilde yerleştirilmesi, proksimal bağırsağın ve distal rektumun lümen kalibresindeki herhangi bir farklılığın yönetilmesine yardımcı olur. Barsak duvarının iki ucunun yan yana olduğundan emin olmak için aralarına ek dikişler yerleştirildi. Mukozanın devamlılığındaki boşluklar ek dikişlerle kapatıldı. Son olarak dikişlerin tamamı bağlandı ve rektum küçültüldü. Bu durumda rezeke edilen rektumun uzunluğu yaklaşık 8-9 cm idi. Toplam ameliyat süresi 89 dakika idi.

Perineal rektal prolapsus onarımı sonrası kurum ortalamamızdan biraz daha uzun olan transportu koordine etmedeki zorluklar nedeniyle üç günlük bir hastanede kalış süresinin ardından taburcu edildi. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon yaşamadı. Ameliyat sonrası 4 haftalık ziyaretinde iyi bir şekilde iyileşiyordu. Ağrı ve şişkinlik duygularının düzeldiğini bildirdi. Dışkı inkontinansında herhangi bir değişiklik olmamasına rağmen, tahliyenin iyileştiğini bildirdi. Hasta Küresel Değişim İzlenim puanı 7 olarak bildirildi ("Çok daha iyi ve tüm farkı yaratan önemli bir gelişme").

Perineal proktektomiden bir ay sonra, kalıcı dışkı kazaları beklenmedik bir durum değildir. Kendisiyle ameliyat öncesi uzun süredir devam eden prolapsusu ve başlangıç tipi idrar kaçırması nedeniyle ameliyat sonrası da devam eden bir idrar kaçırma sorunu olabileceğini tartışmıştık. Rektal prolapsus cerrahisinde hastalarla beklenti belirleme önemlidir ve ameliyat öncesi kendisiyle yaptığımız görüşmeler, kalıcı dışkı inkontinansına rağmen PGIC skorunun neden ezici bir çoğunlukla pozitif olduğunu kısmen açıklayabilir.

Anastomozu iyileştikten sonra pelvik taban egzersizlerine devam etti ve postoperatif bağırsak fonksiyonunun değerlendirilmesi en iyi 3 ay sonra ölçüldüğü için ilerlemesini takip etmeye devam ediyoruz.

Bu durumda özel bir ekipman kullanılmamıştır.

Rektal prolapsus rahatsız edici semptomlara neden olabilir ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Abdominal rektal prolapsus onarım ameliyatları tartışmasız daha dayanıklı olmakla birlikte, perineal operasyonlar yaşlı, kırılgan hastalarda güvenle uygulanabilir ve semptomatik rahatlama ve yaşam kalitesinde ölçülebilir iyileşme sağlar. Hasta memnuniyetini sağlamak için ortak karar vermeyi ve gerçekçi beklentileri savunuyoruz.

Yazarların herhangi bir açıklaması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.