Altemeier Proctossigmoidectomia Perineal para Prolapso Retal

O prolapso retal de espessura total ocorre quando o reto invagina no canal anal e além dos esfíncteres anais. Estima-se que ocorra em 2,5 por 100.000 pessoas e afeta mais comumente mulheres, particularmente mulheres idosas com outros distúrbios do assoalho pélvico. O único tratamento definitivo para o prolapso retal é a cirurgia. Neste caso, apresentamos uma mulher de 80 anos com prolapso retal de espessura total que foi submetida à proctossigmoidectomia de Altemeier. O reto redundante é entregue e, em seguida, excisado por meio de uma abordagem transanal, e o cólon proximal é suturado à extremidade distal do reto.

O prolapso retal de espessura total é uma condição debilitante que afeta principalmente as mulheres e ocorre quando o reto invagina no canal anal e além dos esfíncteres anais. A prevalência de prolapso retal de espessura total na população em geral é estimada em 2.5 por 100.000 pessoas, mas pode ser mais comum do que o relatado, especialmente em indivíduos idosos com outros distúrbios do assoalho pélvico. ^{1, 2} Pacientes idosos são frequentemente incomodados por dor retal, sensação de protuberância, pressão retal e pélvica e incontinência; Pacientes mais jovens são mais propensos a relatar hábitos intestinais irregulares e evacuação incompleta das fezes. ³ 

A única estratégia de tratamento definitiva para o prolapso retal é a cirurgia. Os procedimentos perineais são oferecidos a pacientes frágeis com risco cirúrgico aumentado, e a morbidade e mortalidade associadas são baixas. Apresentamos o caso de uma mulher de 80 anos com prolapso retal sintomático que foi submetida a uma operação perineal para prolapso retal: a proctossigmoidectomia de Altemeier. ³ O reto redundante é entregue e depois excisado por meio de uma abordagem transanal, e o cólon proximal é suturado à extremidade distal do reto. Este procedimento pode ser realizado sob anestesia regional para indivíduos com risco de anestesia geral e intubação.

Esta paciente era uma mulher de 80 anos de idade, cadeirante, com história médica primária de espinha bífida da região toracolombar com hidrocefalia, aneurisma cerebral, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), hipotireoidismo devido à doença de Hashimoto e bexiga neurogênica. Ela notou pela primeira vez o prolapso retal com a defecação há 2 a 3 anos, e seus sintomas progrediram, levando-a a procurar tratamento. Ela relatou desconforto severo e a sensação de sentar em uma protuberância. Ela descreveu evacuação incompleta de fezes, incontinência fecal e secreção de muco por reto. Seus sintomas mais incômodos foram dor retal e pressão pélvica. Sua história cirúrgica foi notável por uma hemorroidectomia e uma histerectomia vaginal total. Ela estava tomando levotiroxina, hidróxido de magnésio e suplementos vitamínicos. Ela não tinha história familiar relevante. Ela era uma classe 3 da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), dada a natureza sistemática de sua espinha bífida e seu envolvimento com sua região torácica. Seu IMC era de 21,48 kg/m².

Durante nosso exame clínico, notamos que, apesar de sua incapacidade de deambular devido à espinha bífida, ela era muito autossuficiente e podia se mover para a mesa de exame. Seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais e seu exame abdominal não era digno de nota.

No exame retal, os esfíncteres estavam fechados e seu períneo estava intacto, e havia secreção de muco visível ao redor do ânus. Ao toque retal, apresentava diminuição do tônus retal em repouso e com contração. Com Valsalva, ela teve 3–4 cm de prolapso retal circunferencial de espessura total enquanto estava em posição lateral esquerda. O exame vaginal não apresentou nada digno de nota, sem sinais de prolapso vaginal concomitante.

Não foram necessários exames de imagem radiológica nem de manometria anorretal, dados os achados claros de prolapso retal no exame.

Na ausência de reparo cirúrgico, a terapia médica e a fisioterapia do assoalho pélvico podem ajudar a controlar os sintomas intestinais, mas sozinhas não podem reverter o prolapso retal. Se o prolapso retal não for reparado, os pacientes geralmente relatam agravamento progressivo da disfunção defecatória com vazamento fecal progressivo e evacuação incompleta. Há algumas evidências que sugerem que os resultados após a cirurgia são piores quanto mais tempo a cirurgia é adiada. ^{4, 5}

A cirurgia é a única opção de tratamento definitiva para o prolapso retal. Antes da intervenção cirúrgica, várias etapas podem ser tomadas para mitigar os sintomas e, esperançosamente, melhorar os resultados pós-operatórios. A consistência e a frequência intestinal devem ser otimizadas com dieta, suplementação de fibras, laxantes e/ou amolecedores de fezes. A literatura sugere maiores taxas de recorrência após a cirurgia em pacientes com fezes de Bristol tipos 1 e 2 no pré-operatório. ⁶ A fisioterapia do assoalho pélvico e a terapia de biofeedback no pré-operatório podem ajudar a modificar os comportamentos dissinérgicos associados ao prolapso retal. ^7-10 Faltam evidências médicas para apoiar o uso rotineiro da reabilitação do assoalho pélvico para prolapso retal, mas no prolapso de órgãos pélvicos, essa é uma prática comum baseada em evidências. Finalmente, como essa população tende a ser idosa, também defendemos a otimização pré-operatória do estado nutricional e de exercício dos pacientes.

O reparo é feito por meio de uma abordagem abdominal ou perineal. Embora existam mais de 100 tipos de procedimentos abdominais e perineais, não há consenso sobre qual intervenção é mais adequada para cada indivíduo, e a decisão sobre qual abordagem adotar é melhor tomada por meio de um processo de tomada de decisão compartilhado. ¹¹ As abordagens abdominais são geralmente consideradas mais duráveis do que as abordagens perineais (taxas de recorrência abdominal em torno de 8–15% versus cerca de 20–40% em reparos perineais), ^{3, 1214} mas estão associadas a tempos operatórios mais longos e tempo sob anestesia. ^15-18 Para pacientes muito frágeis ou com história de múltiplas operações abdominais/pélvicas, as abordagens perineais oferecem uma opção eficaz e segura com resultados funcionais pós-operatórios favoráveis. ^{14, 15, 19} É importante ressaltar que a idade por si só não deve ditar a abordagem, pois com técnicas minimamente invasivas, mesmo pacientes idosos podem ser submetidos a reparos abdominais com segurança. ^{17, 20}

Nossa paciente teve prolapso retal por 2 a 3 anos, com piora dos sintomas que afetaram cada vez mais sua qualidade de vida. Ela havia sido inscrita em fisioterapia do assoalho pélvico, havia otimizado a consistência das fezes, mas ainda apresentava sintomas incômodos contínuos.  Uma operação perineal foi oferecida a ela devido à sua fragilidade.

Os reparos perineais mais comuns para prolapso retal são a ressecção da manga da mucosa de Delorme e a proctossigmoidectomia de Altemeier. No reparo de Delorme, apenas a manga mucosa do reto prolapsado é ressecada; Essa abordagem é favorecida para pacientes com prolapso retal de segmento curto. ³ No reparo de Altemeier, o reto prolapsado é retirado do canal anal, o cólon é dividido e ressecado e uma anastomose colorretal/coloanal é criada. ³ Nossa paciente foi submetida a um procedimento de Altemeier devido à duração de seu prolapso. Os objetivos eram aliviar sua dor e a sensação de sentar em uma protuberância e melhorar seus sintomas de defecação obstruída.

As operações perineais para prolapso retal são adequadas para pacientes idosos e frágeis. Os reparos perineais envolvem um período muito mais curto de anestesia e podem ser feitos sob anestesia espinhal ou local. A desvantagem com operações abdominais é uma taxa de recorrência mais alta. Não há diretrizes definitivas atuais que determinem quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar de operações perineais.4 Para os muito frágeis ou clinicamente complexos, a decisão pode ser clara; Para pacientes em que a decisão é menos clara, sugerimos um modelo de tomada de decisão compartilhada.

Uma consideração final é se o paciente teve uma ressecção sigmóide ou retal anterior. Nessa circunstância, uma proctossigmoidectomia de Altemeier⁴ pode resultar em um segmento isquêmico do intestino e deve ser evitada. As complicações mais comuns após o reparo do prolapso perineal incluem infecções ou retenção do trato urinário, sangramento anastomótico, abscesso pélvico e vazamento anastomótico, embora a taxa de morbidade geral seja baixa. ^{3, 21}

É o caso de uma mulher de 80 anos que foi submetida a uma proctectomia perineal para tratar prolapso retal de espessura total.

O paciente foi colocado em posição de litotomia com o cirurgião e o assistente entre as pernas. Um afastador Lone Starr (CooperSurgical®, CT) foi usado para everter o ânus e revelar a linha dentada. A tração suave com pinça Babcock ajudou a expor toda a extensão do prolapso retal. O reto foi pontuado circunferencialmente para marcar a margem de ressecção distal cerca de 2 a 4 cm proximal à linha dentada. A anestesia local com epinefrina foi injetada e o eletrocautério foi usado para dividir toda a espessura do reto até que o mesentério fosse identificado. O mesentério foi então dividido com um dispositivo de energia. A bolsa de Douglas foi aberta para acessar a cavidade abdominal e garantir que não haja alças redundantes de cólon sigmóide na pelve. Isso permite uma avaliação precisa de qual deve ser a margem de ressecção mais proximal; A margem proximal é idealmente um segmento livre de divertículos que permite uma anastomose livre de tensão sem redundância desnecessária.

Antes de completar a ressecção, realizamos uma elevadorplastia posterior para apertar os músculos do assoalho pélvico com pontos interrompidos de PDS 2-0. A bolsa de Douglas estava fechada. Em seguida, nos preparamos para a anastomose. A margem proximal foi dividida e, à medida que foi dividida, quatro pontos de permanência absorvíveis foram colocados nos quatro quadrantes. É importante garantir que essas mordidas sejam de espessura total no cólon proximal e no reto distal. Em seguida, foram colocadas suturas bisseccionantes intermediárias. Colocar as suturas de maneira circunferencial em etapas ajuda a gerenciar qualquer diferença no calibre luminal do intestino proximal e do reto distal. Suturas adicionais entre as suturas foram colocadas para garantir que as duas extremidades da parede intestinal fossem justapostas. Quaisquer lacunas na continuidade da mucosa foram fechadas com suturas adicionais. Finalmente, todas as suturas foram amarradas e o reto foi reduzido. O comprimento do reto ressecado neste caso foi de aproximadamente 8–9 cm. O tempo operatório total foi de 89 minutos.

Ela recebeu alta após uma internação de três dias devido a desafios na coordenação do transporte, que foi um pouco mais longa do que nossa média institucional após o reparo do prolapso retal perineal. Ela não apresentou complicações pós-operatórias. Em sua visita pós-operatória de 4 semanas, ela estava se recuperando bem. Ela relatou que os sentimentos de dor e abaulamento haviam se resolvido. Embora não tenha havido mudança em sua incontinência fecal, ela relatou melhora na evacuação. Ela relatou uma pontuação de 7 na Impressão Global de Mudança do Paciente ("Muito melhor e uma melhora considerável que fez toda a diferença").

Um mês após a proctectomia perineal, acidentes fecais persistentes não são inesperados. Discutimos com ela no pré-operatório que, por causa de seu prolapso de longa data e incontinência basal, ela pode ter alguma incontinência contínua no pós-operatório. O estabelecimento de expectativas com os pacientes é importante na cirurgia de prolapso retal, e nossas discussões com ela no pré-operatório podem explicar parcialmente por que sua pontuação PGIC é esmagadoramente positiva, apesar da incontinência fecal persistente.

Depois que sua anastomose cicatrizou, ela retomou os exercícios do assoalho pélvico e continuamos a acompanhar seu progresso, pois uma avaliação da função intestinal pós-operatória é melhor medida após 3 meses.

Nenhum equipamento especial foi usado neste caso.

O prolapso retal pode causar sintomas incômodos e afetar negativamente a qualidade de vida do paciente. Embora as operações de reparo do prolapso retal abdominal sejam indiscutivelmente mais duráveis, as operações perineais podem ser realizadas com segurança em pacientes idosos e frágeis e fornecer alívio sintomático e melhora mensurável na qualidade de vida. Defendemos a tomada de decisão compartilhada e expectativas realistas para alcançar a satisfação do paciente.

Os autores não têm divulgações.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.