직장 탈출증에 대한 알테마이어 회음부 직장 절제술

전층 직장 탈출증은 직장이 항문관과 항문 괄약근 너머로 침범 할 때 발생합니다. 100,000 명당 2.5 명에서 발생하는 것으로 추정되며 여성, 특히 다른 골반저 장애가있는 노인 여성에게 가장 일반적으로 영향을 미칩니다. 직장 탈출증에 대한 유일한 확실한 치료법은 수술입니다. 이 경우, 우리는 Altemeier proctosigmoidectomythemythemyates를받은 전층 직장 탈출증을 가진 80 세 여성을 제시합니다. 중복 된 직장은 전달 된 다음 transanal 접근을 통해 절제되고 근위 결장은 직장의 말단부까지 봉합됩니다.

전층 직장 탈출증은 주로 여성에게 영향을 미치는 쇠약 상태이며 직장이 항문관과 항문 괄약근 너머로 침범 할 때 발생합니다. 일반 인구에서 전층 직장 탈출증의 유병률은 100,000명당 2.5명으로 추정되지만, 특히 다른 골반저 장애가 있는 노인의 경우 보고된 것보다 더 흔할 수 있습니다. ^{1, 2} 노인 환자는 직장 통증, 팽창감, 직장 및 골반 압력, 요실금으로 자주 괴로워합니다. 젊은 환자는 불규칙한 배변 습관과 불완전한 대변 배출을보고 할 가능성이 더 큽니다. ³ 

직장 탈출증에 대한 유일한 확실한 관리 전략은 수술입니다. 회음부 절차는 수술 위험이 증가한 허약한 환자에게 제공되며 관련 이환율과 사망률은 낮습니다. 우리는 직장 탈출증으로 회음부 수술을받은 증상이있는 직장 탈출증이있는 80 세 여성의 사례를 제시합니다 : Altemeier proctosigmoidectomy. ³ 중복 된 직장은 전달되고 나서 transanal 접근을 통해 절제되고, 근위 결장은 직장의 말단부까지 봉합됩니다. 이 절차는 전신 마취 및 삽관의 위험이있는 개인을 위해 국소 마취하에 수행 할 수 있습니다.

이 환자는 수두증, 뇌동맥류, 위식도 역류 질환(GERD), 하시모토병으로 인한 갑상선 기능 저하증, 신경인성 방광을 동반한 흉요추 척추갈림증의 원발성 병력이 있는 80세 휠체어를 탄 여성이었습니다. 그녀는 2-3 년 전에 배변으로 직장 탈출증을 처음 발견했으며 증상이 진행되어 치료를 받았습니다. 그녀는 심한 불편 함과 돌출부에 앉아있는 느낌을보고했습니다. 그녀는 대변의 불완전한 대피, 대변 실금, 직장당 점액 배출에 대해 설명했습니다. 그녀의 가장 성가신 증상은 직장 통증과 골반 압력이었습니다. 그녀의 수술 병력은 치질 절제술과 전체 질 자궁 적출술로 유명했습니다. 그녀는 레보티록신, 수산화 마그네슘 및 비타민 보충제를 복용하고있었습니다. 그녀는 관련 가족력이 없었습니다. 그녀는 척추갈림증의 체계적인 특성과 흉부 부위와의 관련성을 고려할 때 미국 마취과 학회(ASA) 클래스 3이었습니다. 그녀의 BMI는 21.48kg/^m2였습니다.

우리 클리닉 검사에서 우리는 척추이 분증으로 인해 보행 할 수 없음에도 불구하고 매우 자급 자족했으며 검사 테이블로 이동할 수 있음을 지적했습니다. 그녀의 활력은 정상 범위 내에 있었고 복부 검사는 눈에 띄지 않았습니다.

직장 검사에서 괄약근이 닫히고 회음부가 손상되지 않았으며 항문 주위에 눈에 띄는 점액 분비물이있었습니다. 디지털 직장 검사에서 그녀는 휴식과 압박으로 직장 톤이 감소했습니다. Valsalva와 함께, 그녀는 왼쪽 측면 위치에있는 동안 3-4cm의 원주 전층 직장 탈출증을 가졌습니다. 질 검사는 수반되는 질 탈출의 징후없이 눈에 띄지 않았습니다.

방사선 영상이나 항문 직장 마노메트리 검사는 검사에서 직장 탈출증의 명확한 소견을 감안할 때 필요하지 않았습니다.

외과적 수리가 없는 경우 의료 요법과 골반저 물리 치료는 장 증상을 관리하는 데 도움이 될 수 있지만 혼자서는 직장 탈출을 되돌릴 수 없습니다. 직장 탈출증이 복구되지 않으면 환자는 종종 진행성 대변 누출 및 불완전한 대피로 배변 기능 장애가 점진적으로 악화된다고보고합니다. 수술 후 결과가 수술이 지연되는 시간이 길어질수록 악화된다는 증거가 있습니다. ^{4, 5}

수술은 직장 탈출증에 대한 유일한 최종 관리 옵션입니다. 수술 중재 전에 증상을 완화하고 수술 후 결과를 개선하기 위해 몇 가지 조치를 취할 수 있습니다. 배변의 일관성과 빈도는 식단, 섬유질 보충제, 완하제 및/또는 대변 연화제로 최적화되어야 합니다. 문헌은 수술 전 브리스톨 대변 유형 1 및 2 환자에서 수술 후 재발률이 더 높다는 것을 시사합니다. ⁶ 수술 전 골반저 물리 치료와 바이오피드백 치료는 직장 탈출과 관련된 이신저능 행동을 수정하는 데 도움이 될 수 있다. ^7-10 직장 탈출증에 대한 골반저 재활의 일상적인 사용을 뒷받침하는 의학적 증거는 부족하지만 골반 장기 탈출증에서는 이것이 일반적인 증거 기반 관행입니다. 마지막으로,이 인구는 노인 인 경향이 있기 때문에 우리는 또한 환자의 영양 및 운동 상태의 수술 전 최적화를 옹호합니다.

수리는 복부 또는 회음부 접근을 통해 이루어집니다. 복부 및 회음부 절차에는 100 가지가 넘는 유형이 있지만 각 개인에게 가장 적합한 중재에 대한 합의가 없으며 어떤 접근 방식을 취할지에 대한 결정은 공유 의사 결정 프로세스를 통해 가장 잘 이루어집니다. ¹¹ 복부 접근법은 일반적으로 회음부 접근법 (회음부 수리에서 약 8-15 % 대 약 20-40 %)보다 내구성이 더 강한 것으로 생각되지만 ^{3, 1214} 수술 시간과 마취 후 시간이 길어집니다. ^15-18 매우 허약 한 환자 또는 여러 복부 / 골반 수술의 병력이있는 환자의 경우 회음부 접근법은 유리한 수술 후 기능적 결과와 함께 효과적이고 안전한 옵션을 제공합니다. ^{14, 15, 19} 중요한 것은 최소 침습적 기술과 마찬가지로 연령만으로 접근 방식을 지시해서는 안되며 노인 환자도 안전하게 복부 수리를받을 수 있다는 것입니다. ^{17, 20}

우리 환자는 2-3 년 동안 직장 탈출증을 앓 았으며 증상이 악화되어 삶의 질에 점점 더 영향을 미쳤습니다. 그녀는 골반저 물리 치료에 등록되어 대변의 일관성을 최적화했지만 여전히 성가신 증상이 계속되고있었습니다.  그녀의 약점을 고려하여 회음부 수술이 제안되었습니다.

직장 탈출증에 대한 가장 일반적인 회음부 수리는 Delorme 점막 소매 절제술과 Altemeier proctosigmoidectomy입니다. Delorme 수리에서는 탈출 된 직장의 점막 슬리브 만 절제됩니다. 이 접근법은 짧은 분절 직장 탈출증 환자에게 선호됩니다. ³ Altemeier 수리에서 탈출 된 직장이 항문관에서 빠져 나오고 결장이 분할되고 절제되며 결장 직장 / 대장골 문합이 생성됩니다. ³ 우리 환자는 탈출 기간을 감안할 때 Altemeier 절차를 받았습니다. 목표는 그녀의 통증과 돌출부에 앉아있는 감각을 완화하고 그녀의 막힌 배변 증상을 개선하는 것이 었습니다.

직장 탈출증에 대한 회음부 수술은 허약 한 노인 환자에게 적합합니다. 회음부 수리는 훨씬 짧은 마취 기간을 포함하며 척추 또는 국소 마취하에 수행 할 수 있습니다. 복부 수술과의 절충안은 재발률이 더 높다는 것입니다. 회음부 수술의 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 환자를 지시하는 현재 명확한 지침은 없습니다.4 매우 허약하거나 의학적으로 복잡한 환자의 경우 결정이 명확할 수 있습니다. 결정이 명확하지 않은 환자의 경우 공유 의사 결정 모델을 제안합니다.

마지막 고려 사항은 환자가 이전에 S 자 또는 직장 절제술을 받았는지 여부입니다. 이 상황에서 Altemeier 직장 절제술⁴ 은 장의 허혈성 부분을 초래할 수 있으므로 피해야합니다. 회음부 탈출증 수리 후 가장 흔한 합병증에는 요로 감염 또는 저류, 문합 출혈, 골반 농양 및 문합 누출이 포함되지만 전체 이환율은 낮습니다. ^{3, 21}

이것은 전층 직장 탈출증을 치료하기 위해 회음부 절제술을받은 80 세 여성의 경우입니다.

환자는 다리 사이의 외과 의사와 조수와 함께 쇄석술 위치에 배치되었습니다. Lone Starr (CooperSurgical®, CT) 견인기는 항문을 없애고 치아 라인을 드러내는 데 사용되었습니다. Babcock 겸자를 사용한 부드러운 견인은 직장 탈출증의 전체 범위를 드러내는 데 도움이되었습니다. 직장은 치아 선에 근접한 약 2-4cm의 원위 절제 여백을 표시하기 위해 원주방향으로 점수를 매겼습니다. 에피네프린으로 국소 마취를 주입하고 장간막이 확인 될 때까지 직장의 전체 두께를 나누기 위해 전기 소작을 사용했습니다. 장간막은 에너지 장치로 분할되었습니다. 더글라스의 주머니는 복강에 접근하고 골반에 S 상 결장의 중복 루프가 없는지 확인하기 위해 열렸습니다. 이를 통해 가장 근위 절제 마진이 무엇인지 정확하게 평가할 수 있습니다. 근위 변연은 이상적으로 게실이없는 세그먼트로 불필요한 중복없이 긴장없는 문합을 허용합니다.

절제술을 완료하기 전에 2-0 PDS 봉합사가 중단 된 골반저 근육을 조이기 위해 후방 대상근 성형술을 수행했습니다. 더글라스의 주머니가 닫혔습니다. 우리는 다음으로 문합을 준비했습니다. 근위 마진을 나누고, 분할하면서 4 개의 흡수성 체류 봉합사를 4 개의 사분면에 배치했습니다. 이것이 근위 결장과 원위 직장 모두에 전층 물린 지 확인하는 것이 중요합니다. 다음으로, 중간 이등분 봉합사가 배치되었습니다. 봉합사를 단계적 원주 방식으로 배치하면 근위 장과 원위 직장의 내강 구경의 차이를 관리하는 데 도움이됩니다. 장벽의 두 끝이 나란히 놓이도록 추가 봉합사를 배치했습니다. 점막의 연속성의 모든 간격은 추가 봉합사로 닫혔습니다. 마지막으로 모든 봉합사를 묶고 직장을 축소했습니다. 이 경우 절제 된 직장의 길이는 약 8-9cm입니다. 총 수술 시간은 89 분이었습니다.

그녀는 회음부 직장 탈출 수리 후 우리 기관 평균보다 약간 더 긴 운송 조정 문제로 인해 3 일간의 입원 후 퇴원했습니다. 그녀는 수술 후 합병증을 경험하지 않았습니다. 수술 후 4주간의 방문에서 그녀는 잘 회복되고 있었습니다. 그녀는 고통과 부풀어 오름의 느낌이 해결되었다고보고했습니다. 그녀의 변실금에는 변화가 없었지만 그녀는 대피가 개선되었다고보고했습니다. 그녀는 Patient Global Impression of Change 점수 7 점을보고했습니다 ( "모든 차이를 만든 훨씬 더 나은 상당한 개선").

회음부 절제술 후 한 달이 지나면 지속적인 분변 사고가 예상치 못한 것은 아닙니다. 우리는 그녀의 오랜 탈출증과 기준선 요실금 때문에 수술 후 요실금이 진행될 수 있다고 수술 전에 그녀와 논의했습니다. 환자와의 기대 설정은 직장 탈출 수술에서 중요하며, 수술 전 그녀와의 논의는 지속적인 변실금에도 불구하고 PGIC 점수가 압도적으로 긍정적 인 이유를 부분적으로 설명 할 수 있습니다.

그녀의 문합이 치유되면 골반저 운동을 재개했으며 수술 후 장 기능 평가는 3 개월 후에 가장 잘 측정되므로 진행 상황을 계속 추적합니다.

이 경우 특수 장비가 사용되지 않았습니다.

직장 탈출증은 성가신 증상을 유발하고 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 복부 직장 탈출증 수리 수술은 틀림없이 더 내구성이 있지만 회음부 수술은 노인, 허약 환자에서 안전하게 수행 할 수 있으며 증상 완화 및 삶의 질에 측정 가능한 개선을 제공합니다. 우리는 환자 만족을 달성하기 위해 공유 된 의사 결정과 현실적인 기대를지지합니다.

저자는 공개하지 않습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.