रेक्टल प्रोलैप्स के लिए अल्टेमीयर पेरिनेल प्रोक्टोसिग्मोइडेक्टोमी

पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स तब होता है जब मलाशय गुदा नहर में और गुदा स्फिंक्टर से परे होता है। यह प्रति 100,000 लोगों में 2.5 में होने का अनुमान है, और आमतौर पर महिलाओं को प्रभावित करता है, विशेष रूप से अन्य श्रोणि तल विकारों वाली बुजुर्ग महिलाओं को। रेक्टल प्रोलैप्स के लिए एकमात्र निश्चित उपचार सर्जरी है। इस मामले में, हम पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स के साथ एक 80 वर्षीय महिला को पेश करते हैं, जिसने अल्टेमीयर प्रोक्टोसिग्मोइडेक्टोमी से गुजरना पड़ा। निरर्थक मलाशय को वितरित किया जाता है और फिर एक ट्रांसनल दृष्टिकोण के माध्यम से उत्पादित किया जाता है, और समीपस्थ बृहदान्त्र को मलाशय के बाहर के छोर पर झुका दिया जाता है।

पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स एक दुर्बल स्थिति है जो मुख्य रूप से महिलाओं को प्रभावित करती है और तब होती है जब मलाशय गुदा नहर में और गुदा स्फिंक्टर से परे होता है। सामान्य आबादी में पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स की व्यापकता प्रति 100,000 लोगों पर 2.5 अनुमानित है, लेकिन यह रिपोर्ट की तुलना में अधिक आम हो सकता है, खासकर अन्य श्रोणि तल विकारों वाले उम्र बढ़ने वाले व्यक्तियों में। ^{1, 2} बुजुर्ग रोगी अक्सर मलाशय के दर्द, उभार की भावनाओं, मलाशय और श्रोणि दबाव और असंयम से परेशान होते हैं; युवा रोगियों को अनियमित आंत्र की आदतों और अपूर्ण मल निकासी की रिपोर्ट करने की अधिक संभावना है। ³ 

रेक्टल प्रोलैप्स के लिए एकमात्र निश्चित प्रबंधन रणनीति सर्जरी है। पेरिनियल प्रक्रियाओं को शल्य चिकित्सा जोखिम में कमजोर रोगियों को पेश किया जाता है, और संबंधित रुग्णता और मृत्यु दर कम होती है। हम रोगसूचक रेक्टल प्रोलैप्स के साथ एक 80 वर्षीय महिला के मामले को प्रस्तुत करते हैं, जिसने रेक्टल प्रोलैप्स के लिए पेरिनेल ऑपरेशन किया: अल्टेमीयर प्रोक्टोसिग्मोइडेक्टोमी। ³ अनावश्यक मलाशय को वितरित किया जाता है और फिर एक ट्रांसनल दृष्टिकोण के माध्यम से उत्पादित किया जाता है, और समीपस्थ बृहदान्त्र को मलाशय के बाहरी छोर पर झुका दिया जाता है। यह प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण और इंटुबैशन के जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत की जा सकती है।

यह रोगी एक 80 वर्षीय व्हीलचेयर-बाध्य महिला थी, जिसमें हाइड्रोसिफ़लस, मस्तिष्क धमनीविस्फार, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी), हाशिमोटो की बीमारी के कारण हाइपोथायरायडिज्म और न्यूरोजेनिक मूत्राशय के साथ थोराकोलंबर क्षेत्र के स्पाइना बिफिडा का प्राथमिक चिकित्सा इतिहास था। उसने पहली बार 2-3 साल पहले शौच के साथ रेक्टल प्रोलैप्स देखा था, और उसके लक्षणों ने उसे उपचार लेने के लिए प्रेरित किया था। उसने गंभीर असुविधा और एक उभार पर बैठने की भावना की सूचना दी। उसने मलाशय, फेकल असंयम और प्रति मलाशय बलगम निर्वहन की अपूर्ण निकासी का वर्णन किया। उसके सबसे परेशान लक्षण मलाशय दर्द और श्रोणि दबाव थे। उसका शल्य चिकित्सा इतिहास एक बवासीरेक्टोमी और कुल योनि हिस्टेरेक्टॉमी के लिए उल्लेखनीय था। वह लेवोथायरोक्सिन, मैग्नीशियम हाइड्रॉक्साइड और विटामिन की खुराक ले रही थी। उसका कोई प्रासंगिक पारिवारिक इतिहास नहीं था। वह अपने स्पाइना बिफिडा की व्यवस्थित प्रकृति और उसके वक्ष क्षेत्र के साथ इसकी भागीदारी को देखते हुए एक अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) कक्षा 3 थी। उसका बीएमआई 21.48 किलो /

हमारे क्लिनिक परीक्षा के दौरान हमने नोट किया कि स्पाइना बिफिडा के कारण परिक्रमा करने में असमर्थता के बावजूद, वह बहुत आत्मनिर्भर थी और खुद को परीक्षा की मेज पर ले जा सकती थी। उसके जीवन साथी सामान्य सीमा के भीतर थे, और उसके पेट की जांच उल्लेखनीय नहीं थी।

मलाशय की जांच पर, स्फिंक्टर बंद थे और उसका पेरिनियम बरकरार था, और गुदा के चारों ओर बलगम निर्वहन दिखाई दे रहा था। डिजिटल रेक्टल परीक्षा में, उसने आराम से और निचोड़ के साथ रेक्टल टोन को कम कर दिया था। वाल्साल्वा के साथ, उसके पास बाएं पार्श्व स्थिति में रहते हुए 3-4 सेमी परिधीय पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स थे। योनि परीक्षा असाधारण थी जिसमें सहवर्ती योनि प्रोलैप्स के कोई संकेत नहीं थे।

न तो रेडियोलॉजिक इमेजिंग और न ही एनोरेक्टल मैनोमेट्री परीक्षण की आवश्यकता थी, परीक्षा पर रेक्टल प्रोलैप्स के स्पष्ट निष्कर्ष दिए गए थे।

सर्जिकल मरम्मत की अनुपस्थिति में, चिकित्सा चिकित्सा और पैल्विक फ्लोर भौतिक चिकित्सा आंत्र लक्षणों का प्रबंधन करने में मदद कर सकती है, लेकिन अकेले, रेक्टल प्रोलैप्स को उलट नहीं सकती है। यदि रेक्टल प्रोलैप्स की मरम्मत नहीं की जाती है, तो रोगी अक्सर प्रगतिशील फेकल रिसाव और अपूर्ण निकासी के साथ उत्तरोत्तर बिगड़ते शौच की शिथिलता की रिपोर्ट करेंगे। यह सुझाव देने के लिए कुछ सबूत हैं कि सर्जरी के बाद के परिणाम बदतर होते हैं जितनी देरी होती है। ^{4, 5}

सर्जरी रेक्टल प्रोलैप्स के लिए एकमात्र निश्चित प्रबंधन विकल्प है। ऑपरेटिव हस्तक्षेप से पहले, लक्षणों को कम करने के लिए कई कदम उठाए जा सकते हैं और उम्मीद है, पोस्टऑपरेटिव परिणामों में सुधार होगा। आंत्र स्थिरता और आवृत्ति को आहार, फाइबर पूरकता, रेचक, और / या मल नरम करने वालों के साथ अनुकूलित किया जाना चाहिए। साहित्य ब्रिस्टल मल प्रकार 1 और 2 प्रीऑपरेटिव के रोगियों में सर्जरी के बाद उच्च पुनरावृत्ति दर का सुझाव देता है। ^{पेल्विक} फ्लोर फिजिकल थेरेपी और बायोफीडबैक थेरेपी प्रीऑपरेटिव रूप से रेक्टल प्रोलैप्स से जुड़े डिस्सिनर्जिक व्यवहार को संशोधित करने में मदद कर सकती है। ^{7-10 मलाशय} प्रोलैप्स के लिए पैल्विक फ्लोर पुनर्वास के नियमित उपयोग का समर्थन करने के लिए चिकित्सा साक्ष्य की कमी है, लेकिन पैल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स में, यह एक सामान्य साक्ष्य-आधारित अभ्यास है। अंत में, क्योंकि यह आबादी बुजुर्ग होती है, हम रोगियों के पोषण और व्यायाम की स्थिति के प्रीऑपरेटिव अनुकूलन की भी वकालत करते हैं।

मरम्मत या तो पेट या पेरिनेल दृष्टिकोण के माध्यम से की जाती है। यद्यपि 100 से अधिक प्रकार की पेट और पेरिनेल प्रक्रियाएं हैं, लेकिन इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि प्रत्येक व्यक्ति के लिए कौन सा हस्तक्षेप सबसे उपयुक्त है, और किस दृष्टिकोण के आसपास निर्णय लेना सबसे अच्छा है, यह निर्णय एक साझा निर्णय लेने की प्रक्रिया के माध्यम से किया जाता है। ^पेट के दृष्टिकोण को आम तौर पर पेरिनेल दृष्टिकोण की तुलना में अधिक टिकाऊ माना जाता है (पेट की पुनरावृत्ति दर पेरिनेल मरम्मत में लगभग 8-15% बनाम लगभग 20-40%), ^{3, 1214} लेकिन संज्ञाहरण के तहत लंबे समय और समय से जुड़े होते हैं। ^15-18 बहुत कमजोर रोगियों या कई पेट / श्रोणि ऑपरेशन के इतिहास वाले रोगियों के लिए, पेरिनियल दृष्टिकोण अनुकूल पोस्टऑपरेटिव कार्यात्मक परिणामों के साथ एक प्रभावी, सुरक्षित विकल्प प्रदान करते हैं। ^{14, 15, 19} महत्वपूर्ण रूप से, अकेले उम्र को दृष्टिकोण को निर्देशित नहीं करना चाहिए क्योंकि न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों के साथ, यहां तक कि बुजुर्ग रोगी भी पेट की मरम्मत से सुरक्षित रूप से गुजर सकते हैं। ^{17, 20}

हमारे रोगी को 2-3 वर्षों तक रेक्टल प्रोलैप्स था, बिगड़ते लक्षणों के साथ जिसने उसके जीवन की गुणवत्ता को तेजी से प्रभावित किया था। उसे पेल्विक फ्लोर फिजिकल थेरेपी में नामांकित किया गया था, उसने अपने मल स्थिरता को अनुकूलित किया था, लेकिन अभी भी परेशान लक्षण चल रहे थे।  उसकी कमजोरी को देखते हुए उसे पेरिनल ऑपरेशन की पेशकश की गई थी।

रेक्टल प्रोलैप्स के लिए सबसे आम पेरिनेल मरम्मत डेलोर्म म्यूकोसल आस्तीन रिसेक्शन और अल्टेमीयर प्रोक्टोसिग्मोइडेक्टोमी हैं। डेलोर्म की मरम्मत में, प्रोलैप्स मलाशय की सिर्फ म्यूकोसल आस्तीन को बचाया जाता है; यह दृष्टिकोण लघु खंड रेक्टल प्रोलैप्स वाले रोगियों के लिए पसंदीदा है। अल्टेमीयर मरम्मत में, प्रोलैप्स मलाशय को गुदा नहर से बाहर निकाला जाता है, बृहदान्त्र को विभाजित और बचाया जाता है, और एक कोलोरेक्टल / कोलोनल एनास्टोमोसिस बनाया जाता है। ³ हमारे मरीज़ को उसके प्रोलैप्स की लंबाई को देखते हुए अल्टेमीयर सर्जरी से गुजरना पड़ा। लक्ष्य उसके दर्द और एक उभार पर बैठने की अनुभूति को कम करना था, और उसके बाधित शौच के लक्षणों में सुधार करना था।

रेक्टल प्रोलैप्स के लिए पेरिनियल ऑपरेशन कमजोर, बुजुर्ग रोगियों के लिए अच्छी तरह से अनुकूल हैं। पेरिनेल मरम्मत में संज्ञाहरण की बहुत कम अवधि शामिल होती है और इसे रीढ़ की हड्डी या स्थानीय एनेस्थेटिक के तहत किया जा सकता है। पेट के ऑपरेशन के साथ व्यापार-बंद एक उच्च पुनरावृत्ति दर है। कोई वर्तमान निश्चित दिशानिर्देश नहीं हैं जो यह निर्धारित करते हैं कि किन रोगियों को पेरिनेल ऑपरेशन से लाभ होने की सबसे अधिक संभावना है। उन रोगियों के लिए जिनमें निर्णय कम स्पष्ट है, हम एक साझा निर्णय लेने वाले मॉडल का सुझाव देते हैं।

एक अंतिम विचार यह है कि क्या रोगी के पास पहले सिग्मोइड या रेक्टल रिसेक्शन था। इस परिस्थिति में, एक अल्टेमीयर प्रोक्टोसिग्मोइडेक्टोमी⁴ के परिणामस्वरूप आंत्र का एक इस्केमिक खंड हो सकता है और इससे बचा जाना चाहिए। पेरिनेल प्रोलैप्स की मरम्मत के बाद सबसे आम जटिलताओं में मूत्र पथ के संक्रमण या प्रतिधारण, एनास्टोमोटिक रक्तस्राव, श्रोणि फोड़ा और एनास्टोमोटिक रिसाव शामिल हैं, हालांकि समग्र रुग्णता दर कम है। ^{3, 21}

यह एक 80 वर्षीय महिला का मामला है, जिसने पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स के इलाज के लिए पेरिनेल प्रोक्टेक्टोमी से गुजरना पड़ा।

रोगी को पैरों के बीच सर्जन और सहायक के साथ लिथोटॉमी स्थिति में रखा गया था। एक लोन स्टार (कूपरसर्जिकल®, सीटी) रिट्रैक्टर का उपयोग गुदा को लगातार बनाने और डेंटेट लाइन को प्रकट करने के लिए किया गया था। बैबॉक फोर्स के साथ कोमल कर्षण ने रेक्टल प्रोलैप्स की पूरी सीमा को उजागर करने में मदद की। मलाशय को डेंटेट लाइन के समीप लगभग 2-4 सेमी समीपस्थ डिस्टल रिसेक्शन मार्जिन को चिह्नित करने के लिए परिधीय रूप से स्कोर किया गया था। एपिनेफ्रीन के साथ स्थानीय संज्ञाहरण को इंजेक्ट किया गया था, और इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग मलाशय की पूरी मोटाई को विभाजित करने के लिए किया गया था जब तक कि मेसेंटरी की पहचान नहीं की गई थी। मेसेंटरी को तब एक ऊर्जा उपकरण के साथ विभाजित किया गया था। डगलस की थैली को पेट की गुहा तक पहुंचने और यह सुनिश्चित करने के लिए खोला गया था कि श्रोणि में सिग्मोइड बृहदान्त्र के कोई अनावश्यक लूप नहीं हैं। यह सटीक मूल्यांकन के लिए अनुमति देता है कि सबसे समीपस्थ शोधन मार्जिन क्या होना चाहिए; समीपस्थ मार्जिन आदर्श रूप से एक डायवर्टीकुला-मुक्त खंड है जो अनावश्यक अतिरेक के बिना तनाव मुक्त एनास्टोमोसिस की अनुमति देता है।

रिसेक्शन को पूरा करने से पहले, हमने बाधित 2-0 पीडीएस सीवन के साथ पेल्विक फ्लोर की मांसपेशियों को कसने के लिए एक पश्चवर्ती लेवेटोरप्लास्टी का प्रदर्शन किया। डगलस की थैली बंद थी। हमने एनास्टोमोसिस के लिए तैयारी की। समीपस्थ मार्जिन को विभाजित किया गया था, और जैसा कि इसे विभाजित किया गया था, चार चतुर्थांशों में चार शोषक रहने वाले सीवन रखे गए थे। यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि ये समीपस्थ बृहदान्त्र और डिस्टल मलाशय दोनों के लिए पूर्ण मोटाई वाले काटने हैं। इसके बाद, हस्तक्षेप करने वाले बाइसेक्टिंग सीवन रखे गए थे। सीवन को एक मंचित परिधीय तरीके से रखने से समीपस्थ आंत्र और डिस्टल मलाशय के ल्यूमिनल कैलिबर में किसी भी अंतर को प्रबंधित करने में मदद मिलती है। आंत्र दीवार के दो सिरों को जोड़ने के लिए अतिरिक्त सीवन लगाए गए थे। म्यूकोसा की निरंतरता में किसी भी अंतराल को अतिरिक्त सीवन के साथ बंद कर दिया गया था। अंत में, सभी सीवन को बांध दिया गया था, और मलाशय कम हो गया था। इस मामले में मलाशय की लंबाई लगभग 8-9 सेमी थी। कुल ऑपरेशन का समय 89 मिनट था।

उन्हें तीन दिन के अस्पताल में रहने के बाद छुट्टी दे दी गई थी, क्योंकि परिवहन के समन्वय में चुनौतियां थीं, जो पेरिनेल रेक्टल प्रोलैप्स मरम्मत के बाद हमारे संस्थागत औसत से थोड़ा लंबा था। उसे किसी भी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का अनुभव नहीं हुआ। अपने 4 सप्ताह के पोस्ट-ऑप दौरे पर, वह अच्छी तरह से ठीक हो रही थी। उसने बताया कि दर्द और उभार की भावनाएं हल हो गई थीं। हालांकि उसके फेकल असंयम में कोई बदलाव नहीं हुआ था, लेकिन उसने निकासी में सुधार की सूचना दी। उसने 7 के रोगी ग्लोबल इंप्रेशन ऑफ चेंज स्कोर की सूचना दी ("एक बहुत बेहतर और काफी सुधार जिसने सभी अंतर बनाए हैं")।

पेरिनेल प्रोक्टेक्टोमी के एक महीने बाद, लगातार फेकल दुर्घटनाएं अप्रत्याशित नहीं हैं। हमने उनसे प्रीऑपरेटिव रूप से चर्चा की थी कि उनके लंबे समय से चले आ रहे प्रोलैप्स और बेसलाइन असंयम के कारण, उन्हें पोस्टऑपरेटिव रूप से कुछ चल रहा असंयम हो सकता है। रेक्टल प्रोलैप्स सर्जरी में रोगियों के साथ अपेक्षा सेटिंग महत्वपूर्ण है, और प्रीऑपरेटिव रूप से उसके साथ हमारी चर्चा आंशिक रूप से समझा सकती है कि लगातार फेकल असंयम के बावजूद उसका पीजीआईसी स्कोर अत्यधिक सकारात्मक क्यों है।

एक बार जब उसका एनास्टोमोसिस ठीक हो गया, तो उसने पैल्विक फ्लोर व्यायाम फिर से शुरू किया, और हम उसकी प्रगति का पालन करना जारी रखते हैं क्योंकि पोस्टऑपरेटिव आंत्र समारोह का मूल्यांकन 3 महीने के बाद सबसे अच्छा मापा जाता है।

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का इस्तेमाल नहीं किया गया था।

रेक्टल प्रोलैप्स परेशान लक्षण पैदा कर सकता है और रोगी के जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है। जबकि पेट के मलाशय प्रोलैप्स मरम्मत ऑपरेशन यकीनन अधिक टिकाऊ होते हैं, पेरिनेल ऑपरेशन बुजुर्ग, कमजोर रोगियों में सुरक्षित रूप से किए जा सकते हैं और जीवन की गुणवत्ता में रोगसूचक राहत और मापनीय सुधार प्रदान कर सकते हैं। हम रोगी संतुष्टि प्राप्त करने के लिए साझा निर्णय लेने और यथार्थवादी अपेक्षाओं की वकालत करते हैं।

लेखकों के पास कोई खुलासा नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और छवियां ऑनलाइन प्रकाशित की जाएंगी।